Estudos Avançados de Neuroimagem por Ressonância Magnética | GE HealthCare Brasil

[Música] Opa Então vamos lá pessoal mais uma vez boa noite nosso tema hoje é estudos avançados de neuroimagem o ressonância magnética como professor é um assunto muito extenso e Brincadeiras à parte ali realmente era uma apresentação de 120 slides que foi reduzindo reduzindo e eu tenho uma dor muito grande no coração de tirar slides de apresentações tão completas mas nós temos um tempo limitado aqui hoje nas redes sociais então a gente como a nossa marca em todas as lives A ideia é apresentar realmente o conceito dessas dessas aplicações clínicas e daí aquelas dicas que nos

salvam no dia a dia né a dúvida na hora de fazer o exame já ajustar um protocolo por conta de um detalhe de um paciente ou outro de uma variação anatômica e etc a gente vai falar um pouquinho sobre isso algumas coisas eu vou falar um pouquinho mais rápido que não não seja relevantes mas que foge um pouquinho dessa nossa e outras eu vou dar uma ênfase Beleza então só mais uma vez aí o nosso aviso sobre a produção dos conteúdos adicionalização deles bom Romero sempre faz aí a minha apresentação então eu sou William Cordeiro

sou hoje o Clínica education Líder para ressonância da América Latina Já estou na já há 8 anos e sou aí tecnólogo em radiologia desde 2007 nossa agenda de hoje nós vamos tentar falar de ressonância funcional espectroscopia a SL perfusão T2 estrela permeabilidade Tá bom você mais delongas vamos começar vamos começar aí com a ressonância magnética funcional que é uma das práticas pouco vistas dentro de uma rotina Clínica mas que eventualmente médicos perguntam se é possível realizar esse estudo em equipamentos disponíveis no mercado e aí eu vou mostrar para vocês que praticamente todo e qualquer equipamento

a gente consegue fazer um estudo de ressonância funcional básico tá bom qualquer ideia da ressonância funcional é induzir uma mudança de sinal de ressonância dependendo de algum estímulo Então a gente vai aplicar o paciente alguns estímulos motores visuais cognitivos vai depender ter uma H Menor de possibilidades e aí a gente vai observar uma variação desse sinal uma mudança do comportamento sinal de ressonância por conta de uma alteração fisiológica causada por esse estímulo tá bom geralmente indicações mais simples são avaliações tumores cereais e má formações musculares e epilepsia mas existe aí uma gama gigantesca de indicações

na área da psiquiatra da psiquiatria outras patologias e síndromes tá basicamente O que que a gente precisa entender com essa ativação com essa com esse fenômeno da ressonância funcional nós temos então aqui um comparativo de uma de um paciente ou de um vaso em resting ou seja em repouso e um vaso sobre ativação que que acontece de diferente de um para o outro então aqui eu tenho um fluxo normal um equilíbrio aí do nível de deox hemoglobina um equilíbrio do meu CBV do meu volume sanguíneo cerebral e o sinal T2 estrelas normal quando eu tenho

um aumento do fluxo por conta desse estímulo que a gente vai fazer eu vou ter uma diminuição da derrota sem hemoglobina logo eu vou ter um aumento do meu CBV em um aumento do sinal T2 estrela e a hora que eu tenho aí essa diferença de sinal de comportamento através de uma sequência muito específica a gente vai conseguir observar essas variações e gerar uma imagem posteriormente tá muito se fala sobre contraste Gold sequência boat a técnica bold a minha máquina faz bold eu quero fazer um Bold O que que é o Bolt tá então o

blog axisination level depende é a diferença de contraste entre o estado de repouso e a ativação e é basicamente causada aí pela diferença da presença de dióxido e de oximoglobina tá então outra vez o que que vai acontecer a gente tem um vaso normalmente a gente está falando aí de pequenos vasos capilares né que é o vaso em repouso quando a gente aplica aí uma ativação um estímulo esse vaso tende a ter uma contribuição maior do fluxo sanguíneo logo eu vou ter uma contribuição maior de O2 uma diminuição da deox hemoglobina e com isso um

aumento do meu sinal ter dois estrelas e aí paralelo a isso com aquisição de imagem rápida como a sequência sensível avaliações de sucessibilidade de sinal até dois estrelas eu vou conseguir ver aí uma diferença de sinal tá uma sequência básica que a gente encontra nas máquinas é essa tá uma coisa que a gente pode usar aí para realizar motor simples para visual se a gente tiver algum recurso estímulo cognitivo basicamente uma sequência que vai respeitar aí um TR em torno de 3000 tá com o tempo de época de 35 mil segundos e um tempo total

que a gente vai ajustar de acordo com a quantidade de fases de cinco minutos e 12 para que a gente tenha aí cinco minutos de aquisição entre fases com repouso e fases com ativação quando a gente fala em Paradigma é justamente esse mecanismo essa dinâmica do exame o exame ora o paciente vai ter que ficar em repouso hora ele vai ter que ficar fazendo algum tipo de ativação então quando a gente pensa em ativação motora por exemplo a gente faz movimentos de pinças aleatório com uma mão com a mão direita depois com a mão esquerda

o paciente ele pode começar os primeiros 30 segundos da sequência fazendo essa ativação e depois ficando em repouso mais 30 segundos e a gente vai repetir isso ao longo de de cinco minutos ou ele pode começar em repouso e depois de 30 segundos iniciar essa ativação o grande uma grande dificuldades logísticas de realizar esse estudo é como eu vou dar o comando para o paciente fazer o movimento da mão se eu utilizo Eu tenho um fone que eu consigo falar com o paciente durante aquisição eu vou estar te vendo ativando outras regiões se eu peço

para ele ficar visualizando naquele espelhinho que reflete o operador ali a sala de comando quando a máquina fica bem de frente eu vou estar ativando uma outra região visual também então normalmente a gente acaba na rotina clínica que não tá bem equipada com os equipamentos avançados para fazer funcional coloca uma pessoa lá dentro imagem um colega da radiologia combina com paciente olha toda vez que eu tocar na sua perna x você vai mexer A mão toda vez que eu tirar a mão você vai parar de mexer E aí essa sequência vai durar aí cinco minutos

e 12 alternando entre repouso ativação repouso ativação repouso ativação tá depois o que que o algoritmo do sistema vai fazer a gente tem um modelo que a gente espera que aconteça e a gente vai ter aí o comportamento da ativação do paciente horas ele vai ativar hora ele vai entrar em repouso acontece aí uma correlação entre essas duas expectativas o que o modelo do algoritmo tem e o que que realmente aconteceu que acontece aí que a gente chama de fiting do algoritmo E aí através dessa dessa sincronização dessa análise correlativa a gente vai ter uma

área onde eu vou conseguir observar uma um aumento do sinal T2 estrela ou uma distúrbio do sinal do campo de sucedibilidade causada pela ativação a região que vai mostrar esse maior sinal vai ser a região ativada então mão direita mão esquerda visual cognitivo fala e etc Tá bom então aqui um exemplo de um pós-processamento geralmente nós realizamos uma sequência T1 concurso de inversão ou um ter um fleur ou um spgr que tem um excelente relação sinal ruído e um excelente contraste principalmente aí com essa questão estrutural dos giros e sucos cerebrais e aí a gente

faz a fusão de imagem com o resultado gráfico dessa ressonância funcional E se a gente deposita um rolê aqui a gente consegue ver a sincronização a correlação entre o paradigma é o modelo que a gente esperava e o que que o paciente realmente executou bom passando um pouquinho para espectroscopia é uma técnica que já é bem mais comum na rotina Clínica né muitos médicos ainda solicitam espectroscopia para diversas indicações doenças degenerativas tumores doenças síndromes E aí o que é essa espectroscopia espectroscopia basicamente ela é a precursora da ressonância né porque uma parte física da ressonância

que a gente conhece hoje sobre diferença desvio químico capacidade de excitação da água e etc veio da espectroscopia química que é utilizada há muitos anos e que aí foi adaptada para como eu consigo extrair um sinal disso e gerar imagem não somente coleta de dados né então espectroscopia ela é um método para detectar compostos biológicos com a exclusão da água então quando a gente pensa em espectro ou Gama de espectros dentro de uma de uma amostra a gente fala de cérebro por exemplo a gente tem ali o seu maior componente presente é a água e

aí um micro uma micropart de uma porção de água é que é responsável pelos metabólitos então para eu possa ver esses metabólitos aqueles gráficos que representam os principais metabólitos eu preciso executar uma técnica que consegue mensurar isso para mim ao longo de um gráfico mensurar a quantidade e também que tem a capacidade de fazer a exclusão da água porque quando eu tenho componente a contaminação de água nessa aquisição E aí que eu não vou ter um sinal aceitável da de espectroscopia tá então diferente da relação funcional da ressonância convencional não é uma técnica de imagem

anatômica não avaliação de imagem e sim um comportamento químico que a gente vai avaliar ali com uma amostragem que a gente vai fazer tá basicamente O que que a gente tem quando a gente avalia um gráfico de espectroscopia nós temos a posição ou a quantidade aqui a composição desse eixo do gráfico que determina a posição do espectro ou seja qual é o metabólito que está aí então a gente tem ali o na cetil próximo de dois PPM a creatina próximo de três o segundo curso creatina que vem depois aí com quatro partes por milhão e

aí a gente tem esse eixo determinando quem é o metabólito e o a amplitude do meu pico né a altura do meu pico vai determinar a concentração Então na hora que a gente vai fazer análise que o médico vai visualizar o equipamento ele mostra graficamente essa essa curva né esse gráfico Mas ele também mensura o valor presente de cada um dos metabólicos basicamente como técnica hoje em dia nós temos as técnicas de single voxel e de multi voxel tá na multvox nós temos aí a multi-vox ou 2D e multi-vox 3D só que pensando na Gama

de espectro basicamente a gente divide entre TS então eu tenho técnicas de te curto te longo e tsuper longo ou que algumas literaturas falam de terra curto até médio até longo tá então é curto que gira em torno aí de 30 35 milissegundos é a técnica capaz de mostrar todos os metabólitos tá porque é uma técnica que tem muito mais sinal sabemos que quanto manual menor o nosso te mas sinal a gente tem uma aquisição corre ressonância tá o t é longo acaba mostrando metabólitos com comportamento de tela longo então aí a gente vai ver

principalmente em acetilcolina criativa creatina menos e tal e vai ver aí um comportamento que é da inversão do lactato quando a gente tem uma região principalmente aí pós cirúrgica ou pós com áreas de necrose tá E aí a gente tem uma técnica que já não é tão utilizada assim na rotina que é de 288 que é para fazer a reposição do lactato então às vezes ele vem para baixo com 144 para eu ter certeza que ele é lactato mesmo eu faço 288 para ele apontar para a parte positiva tá aqui algumas referências de metabólitos que

a gente pode ver com a técnica de de 35 E aí a posição deles em parte por milhão Então pode ver que a água ela fica 4.4 partes por milhão e geralmente o nosso gráfico para aqui em quatro então a gente elimina o pico gigantesco que teria ali da água para que ela deixa eu ver esses outros metabólitos aqui nessa região tá E aqui todos os metabólitos ou um exemplo de metabólitos presentes aí cada patologia o médico vai avaliar a correlação entre eles eu tenho aumento de diminuição se a relação se a correlação creatina Colina

aumentou creatinina acetil aumentou diminuiu e etc o que que é importante primeiro pulo do gato prescrição da espectroscopia infelizmente a espectroscopia ela é uma técnica de baixíssima um sinal e aí ela sofre muito interferência de áreas de suscetibilidade mas a gente fosse tentar o cérebro aqui em as zonas de vermelho que não são boas para fazer espectro Olha a área boa saudável para fazer espectro que nós teríamos olhando aqui num plano axial seria essa região nessa região amarela já é uma região mais crítica e essa região de borda cerebral a gente sabe que a parte

mais complexa que tá mais próxima de calota de seios boca órbita e etc tá evite fazer espectros nessa região o que a gente vai ter maior dificuldade mas a gente sabe que a gente fica Mercer da indicação patológica e às vezes até da posição do tumor então Existem algumas espectros aí que é mais complexo tem um resultado tão satisfatório assim dica número 2 posicionamento do Single Vox tá aqui um pedaço da tela de da sequência normalmente o equipamento já traz para a gente um voxel de 8 cm³ que tem aí dois por dois por dois

ou 20 por 20 por 20 milímetros nos seus três eixos é recomendado manter esse tamanho para realizar espectros nós sabemos que em alguns casos a gente precisa diminuir para eliminar contaminação de tecido às vezes contaminado por necrose e etc ou a lesão é muito pequenininha E aí você pode diminuir por mais que não seja recomendado Mas você pode diminuir mas você precisa compensar o sinal dessa sequência aumentando o número de aquisições e é isso é diretamente proporcional já tem uma sequência que tá aí com dois e 12 minutos seu diminui isso para 10 para 10

por 10 eu vou ter que aumentar essa sequência para pelo menos cinco seis minutos tá uma outra dica importante principalmente nas máquinas desde a versão 20 sempre utilizar o screen save ou enable save locais do equipamento tá quando a gente for realizar espectro verificar se nessa flechinha para baixo nessa setinha para baixo que fica ali no gráfico raio X do bar o Enem locais eles está ativo e permite que você faça a seleção dele se ele não tiver permitindo essa eleição se ele tiver cinza você vai nessa setinha branca que fica abaixo do tempo de

Scan clique em preferências vai abrir essa tela e aí você ativa a opção e logo em seguida volta nessa setinha nessa setinha preta e ativa essa opção que que isso vai fazer ele vai fazer um save screen da tela de prescrição de cortes do voxel E aí depois a gente não precisa fazer nenhum tipo de processamento que a máquina já salva a tela a captura de tela para mim aonde eu marquei o boxe tá aqui um exemplo de duas aquisições com Ted de 35 e o te de 144 pode ver que o comportamento das duas

é bem diferente é que eu tenho muito mais informações porque eu tenho mais curto outra dica importante sempre ajustar o scanplane de acordo com a imagem de referência Às vezes o protocolo de fábrica traz ali o meu Scan Blaine em axial e a gente fez um flare um T1 posso contraste que a gente vai usar como referência em oblíquo que a gente angula pelo corpo caloso Então eu preciso mudar na espectro também aquilo para oblico se não algum softwares não entendem a referência tá bom prescreva o voto Somente depois do ajuste de scamplene e depois

da seleção da imagem que você quer utilizar como referência tá evite as regiões de osso ar e etc e se possível se necessário posicionar as bandas de saturação normalmente a gente posicionar até quatro bandas de saturação em diagonal como se fosse um formato diamante depois eu vou mostrar uma foto para vocês tá E sempre realizar o alto para esse cara para verificar os valores de referência o principal valor de referência que a gente verifica lá no widget tá que é uma medida da homogeneidade do voxel que é garantir que essa curva seja o mais estreita

possível que ela seja mais limitada ao metabólito que eu tô tendo querendo avaliar se eu tenho uma curva muito alargada significa que eu tô com muito comprometimento de ruído ali e aí as mensurações não vão ser boas tá pensando em espectro se envolvox é ideal que esse valor fique abaixo de sete hz Ele sempre vai aparecer na parte superior ali abaixo do tempo de Scan ou no rodapé da tela quando a gente tem ali o campo de no log de erro Tá bom então quanto menor de sete aparecer melhor e aqui um exemplo de bandas

em posição de Diamante não coloque paralelo ao boxe tá no multi voxel também ajustar o escanplane utilizar somente o Vil Point inferior independente do plano que você vai marcar eu vou mostrar o que que é esse viu ponte inferior para prescrever os cortes tá ativar o Grid para prescrever corretamente os voxes de análise também coloca a banda Se necessário no caso da 3D utilizar o botão start end para definir a profundidade dessa dessa varredura 3D após salvar a série Auto para Scan e o valor de referência abaixo de 13 Hertz então aqui um exemplo do

que que é ligar a grade para ajustar os votos de análise então cada quadradinho desse que eu quero analisar depois tem que ficar inteiro se eu deixar essa linha azul do Vox eu cortando aqui na metade depois eu não consigo analisar e se Necessário colocar até quatro bandas em formato de diamante o que que é prescreva só no rio Point inferior à direita houve o ponte do axial é aqui embaixo a gente quando abre a tela de prescrição a gente vê desse jeito né então sempre prescreva aqui coloca o fler tem algum para os contraste

a sequência que você quiser caso você queira fazer um espectro multi volta seu em coronal por exemplo coloque o Coronel aqui e não no campo verdadeiro dele porque os algoritmos de pós-processamento só reconhece o que tá aqui dentro tá E aí quando eu faço aqui uma técnica 2D multival 2D é que uma técnica multival que são 3D E aí para eu defini essa profundidade dos cortes aqui eu uso o botão está ciente beleza e aí na hora do pós-processamento Hoje em dia a gente usa o redvil para isso a gente vai colocar Roy na região

de interesse e o equipamento vai me mostrar a curva e a mensuração dos metabólitos Podendo também me mostrar os mapas de concentração dos metabólitos ok bom avançando perfusão SL DSC e DCE quando a gente fala dessas três técnicas de perfusão nós estamos falando de técnicas que utilizam o bolo Strike Ou seja a infusão de gadolínio em forma de bolos tá E aí a gente vai ter o DNA de compras que é o DSC e o da anime que contra contra se reconhecimento que é o DC é basicamente efeito de suscetibilidade T2 estrelas imagem por reforço

T1 tá perfusão impermeabilidade cerebral E aí nós temos também a técnica de arterial spinning que é uma técnica que usa um marcador da molécula de água do sangue para ter essa diferença de fluxo cerebral tô falando do SL ele é basicamente uma técnica que é conhecida como uma perfusão sem contraste tá na ge ela é uma t a quem uma técnica pseudo-continos lablin o que a gente tem no mercado técnica contínua é a técnica não contínua segmentada e aí já faz um mix dessas duas técnicas no seu PSD tem uma relação sinal doído muito mais

alta comparado com as outras é uma técnica baseada em festas pineco com componente T1 então por isso a gente não Pode injetar contraste e depois de forma tardia realizar sequência porque a quantificação não vai ser fidedigna beleza principais aplicações isquemia tumores demência degeneração convulsões e etc todo de qualquer patologia onde a mensuração do fluxo cerebral vai trazer algum benefício para o diagnóstico essa técnica pode ser aplicado tá basicamente O que que a técnica faz ela aplica de inversão ou seja uma uma que a gente nós chamamos etiqueta que ele vai marcar a os espinhos do

sangue antes da entrada do cérebro tá E aí a aquisição a técnica faz uma dupla aquisição ela faz uma aquisição de controle aonde ela não leva em consideração essa diferença de sinal pela entrada do sangue e ela faz uma uma aquisição levando em consideração a diferença de sinal causada por esse marcador no fluxo sanguíneo faz uma subtração simples de um pelo outro e aí eu vou ter um sinal um mapa de CBF de fluxo cerebral tá dicas importantes prescrição sempre em axial Estreito a gente nunca faz ela em oblíquo Ok a marcação correta é sempre

um a dois centímetros acima da base do cerebelo região da tonsila ali a gente não deixa o bloco pegando até metade do pescoço porque o pulso lablin ele acontece 2 cm abaixo da prescrição do corte e esse pulso Label ele tem que tem que pegar o mais próximo da transição serve para o cerebral possível ali no fura mi Magno então por isso que na maioria dos casos a gente joga esse bloco um pouquinho mais aqui para cima como ele tá mostrando aqui nessa nessa linha mais espessa para que o pulso labelin caia exatamente nessa transição

do que que é cervical né carótida na região do cervical e cerebral outra coisa super importante como a técnica é um axial Estreito paciente tem que estar bem posicionado se ele tá com rotação lateral por exemplo eu vou ter compressão de uma carótida em relação a outra E aí eu vou ter uma diferença de mensuração de fluxo de um lado e o outro que não é verdadeiro então paciente tem que estar super bem posicionado ai esse paciente vai fazer um SL fez o localizador ficou torto volta lá e arruma que senão seu SL vai ter

problema s tá e outra coisa super importante que é um erro comum que as pessoas cometem é às vezes a gente está fazendo exame sem querer a sequência pós contraste entra e ativa essa Flag de contraste né ele dá a mensagemzinha lá de contraste foi ativo a gente só dá Ok deixa correr e aí na hora que o SL for rodar ele também vai dar uma mensagemzinha só que que a maioria dos operadores infelizmente fazem clica no Ok vê se dá Scan você deu escândalo deu tudo certo e não é bem assim esta mensagem te

avisa que os mapas não serão calculados se foi usado o contraste às vezes não foi usado o contraste mas como a Flag de contraste ativou ela vai reconhecer como se fosse o contraste na hora do ponto do processamento não vai pós processar então cuidado para na hora de rodar a sequência essa Flag de contraste Não ativar beleza são os maiores erros que a gente vê em SL E aí na hora do pós processamento a gente vai usar equipamentos mais antigos o equipamento já me entrega o mapa de de CBF E aí é só depositar o

roe na região de interesse o Roni na região saudável e aí o equipamento vai me mostrar a quantificação Direta do do fluxo cerebral né que é dada em ml a cada 100 gramas o minuto e uma diferença de percentual se a gente colocar aí definir o lado saudável como referência tá então aqui um exemplo tumoral aonde você vê a região que tem um aumento do fluxo e no outro caso foi um exemplo isquêmico onde uma parte do Hemisfério tem uma diminuição do fluxo cerebral tá mais azulzinho beleza outro estudo é o P2 estrela ou dai

name is controlst Ok é a técnica que nós oficialmente chamamos de perfusão cerebral tá que é uma técnica baseada em uma sequência T2 estrelas aonde a gente vai medir e avaliar o fluxo que irriga o cérebro Então vai ser uma avaliação muito mais vascular do que parenquimatosa eu vou estar medindo ali se os vasos estão em maior volume se tá passando maior volume de sangue naquela região se tá passando um fluxo mais alto naquela região se o tempo médio de passagem ali é maior ou menor de acordo com aumento ou diminuição do de vasos ou

se o tempo para alcançar o pico máximo é tomar aumentado ou diminuído de acordo com a quantidade maior ou menor de vasos tá então basicamente a técnica me mostra esse efeito dissociabilidade porque é uma sequência baseada em ter dois estrelas que é altamente sensível distorções do campo magnético o gadolinho ele tem a propriedade de encurtar o tempo T1 e T2 dos tecidos quando a gente fala de uma sequência T2 que encurta o tempo T2 a gente vai ter essa artefato que é essa projeção Mais Escura né E aí a gente vai fazer uma análise através

de voz e mensurar isso em formato de curva Então essa curva que a gente projeta no nosso processamento é ela que traz os dados para mim de volume cerebral de tempo para o pico tempo médio de trânsito e outros dados Tá ok então os quatro mapas que eu comentei principais são esses CBF o CBV ou mtt e o timer e existe algumas regrinhas que eu vou passar bem rapidamente nas mais importantes aqui de como garantir que a sua perfusão tenha dois estrelas seja de boa qualidade tá A primeira coisa é definir a dose do contraste

geralmente esse contraste vai ser definido a dose pelas indicações da bula ou pelo requisito médico não necessita muito gadolínio para fazer a perfusão 10 ml 12 ml 15 ml para um contraste de meio mal é o suficiente tá a ingestão tem que ser em bolos quanto mais rápido melhor então 4 ml por segundo 5 ml por segundo 6 ml por segundo 7 ml por segundo vai depender do calibre do acesso que foi feito e sempre como infusão de solução Salina de soro após tá eu tenho dois tipos de contraste que pode ser utilizado uma sequência

baseada em Gradiente Eco e spineco isso vai possibilitar uma redução de artefatos ou maior sensibilidade de acordo com o caso tá a mais comum é a Gradiente piá porque ela é mais sensível pacientes que já fizeram algum procedimento cirúrgico que a religião de interesse de análise tem muito artefato de sucessibilidade por conta da intervenção cirúrgica aí é recomendado utilizar o spinningco vai requerer uma do maior de contraste para a gente conseguir ver essa distorção do Campo Tá até na casa de 40 a 60 milissegundos o TR Deve ser não deve ser maior do que 1.5

a gente sabe que ele funciona bem entre 1.6 a cada fase do funciona bem entre 1.5 e 2 segundos por fase até dois segundos Tá OK mas quanto mais curto melhor beleza tempo de duração da sequência na casa de 90 segundos a 120 segundos a gente tá falando uma sequência aí que pode durar de um minuto e meio a dois não tem problema ah William mas lá na minha clínica sequência tá com um minuto e 12 e aí me ensinaram que eu espero 12 segundos e depois injeto Tá certo tá certo você pode colocar um

período maior para você ter uma segurança maior desse estado de Equilíbrio inicial para a formação do platô Inicial e depois injetar mas com um minuto e 12 tá suficiente a gente vai avaliar aí o comportamento de destruição da sensibilidade aqui por conta do tem então meu pé não pode ser nem alto demais nem baixo demais é um erro que a gente vê às vezes na sequências sobre a técnica como eu já falei eu tenho Gradiente tenho a Spin Eco uma sequência padrão que a gente vai ver é essa tá então preferencialmente que esse meu TR

seja até 1.500 Lembrando que ele pode chegar até 2.000 se você precisar fazer muito corte mas nunca acima de 2000 tá outra coisa importante que gera muito erro é o número de aquisições ou que alguns outros fabricantes chamam de concatenação tá os pacotes de aquisição não adianta eu ter um TR de meu 1300 se eu adquirindo duas aquisições ou seja para eu adquirir os meus 16 cortes eu tô tendo que adquirir duas vezes 1300 duas vezes 1300 vai me dar 2.600 E aí na hora da análise se eu vou ter algum problema tá então meu

TR tem que ser o mais curto possível para cobrir todos os cortes que eu quero fazer em uma única aquisição muita atenção com isso e depois que você ajustou isso direitinho É só colocar o número de Fases desejado para arrumar o tempo um minuto e meio um minuto e 12 um minuto e 15 um minuto e 20 qualquer coisa acima de um minuto e 10 já tá bem bem-vindo um minuto e 30 é o mais recomendado pelo artigo tá isso é uma curva ótima aonde a gente tem aí a o fenômeno de estado de Equilíbrio

que a gente chama né que a diferença de sinal por conta do Cross Talk de um TR então curto entre a primeira fase e a segunda fase aí a gente vai ter um platô de Equilíbrio vai chegar o contraste e vai passar e depois a gente vai ter um platô tardio Isso é uma curva ótima erros que acontecem Ah tem que injetar junto manda a sequência o contraste junto a gente não tem platô de como eu posso dizer de repouso Inicial aqui tá de controle Inicial ou manda a sequência esqueço de injetar acontecer algum problema

no vaso no acesso etc e aí eu vou ter uma análise muito tardia eu não vou ter o efeito tardio para analisar tá bom Então essas são as curvas que a gente quer fugir injetou precoce demais injetou demais o que a gente vai ver basicamente é esse comportamento aonde a gente pode ter algum vaso com obstrução que vai diminuir a velocidade da passagem desse sangue nesses capilares com isso eu vou acabar tendo um tempo médio de trânsito maior o tempo de pico maior um volume provavelmente que pode ser nesse caso vai ser menor porque eu

tô tendo uma obstrução aqui que não deixa passar tanto sangue e eu vou ter um fluxo menor tá então aqui por exemplo é o que acontece em casos de isquemia em casos de tumores por conta da neogeogênese a gente vai ter aquela proliferação de vasos de capilares com isso o fluxo de entrada vai ser muito maior vai passar muito mais sangue porque tem muito mais vaso então o volume vai ser maior fluxo vai ser maior o time o tempo para o pico máximo vai ser muito mais curto e o tempo médio de trânsito também vai

ser muito mais curto Então vai depender da indicação da patologia que tá cometendo o paciente para a gente entender o comportamento dos gráficos ali dos mapas tá tenho três softwares para análise brainstet a gvf o aif e o estandarte é o mais antigo e muito por vezes muito mais conhecido por médicos aonde a gente precisa colocar um roi mostrar para máquina no ajuste aonde é o início da passagem do contraste e o fim e através dessa ajuste ele vai me mostrar o negativo em rendimento integral e o Max slogan de crise tá o gvf já

é uma um algoritmo que pós processa que gera os mapas automaticamente através de um Fit Gama que que é o nome que é o canoamente do algoritmo Gama que faz uma correlação entre o que se esperava do paciente de um comportamento de perfusão e o que realmente aconteceu e aí ele gera e essa esses quatro mapas CBF aqui outra vez mostrando da onde sai cada um cvv volume total de sangue debaixo da curva o tempo médio de trânsito time e o CPF é a razão entre a integral de sinal E aí a gente tem um

brainsteds que é o mais comum hoje em dia que faz uma marcação de função de entrada arterial cerebral e através dessa diferença de sinal com a marcação dos vasos é que ele gera os mapas para a gente também tá aqui um exemplo de um caso isquêmico aonde a gente está vendo mapa de mtt mostrando um tempo médio de trânsito maior nessa região acometida porque é uma região isquêmica passa menos sangue tá e no gráfico a gente consegue ver isso também Olha como a curva azul é mais alongada comparada com a área saudável que o contraste

chega mais rápido passa mais rápido e volta mais rápido e aqui um caso com moral onde a gente vai ver um pouquinho diferente a gente vai ver que chega mais rápido o contraste naquela região é o tempo tem um pico muito mais curto e muito maior também e vou ter um volume total de sangue aqui muito maior do que nessa região vai mostrar essa região mais vermelha o meu mapa de CPF vai mostrar a região mais vermelha porque tem um fluxo maior e o meu tempo médio de trânsito Porque neste caso a gente tem um

comportamento de entrada e não tem de saída rápida também é alto tá então esses são os detalhes da perfusão T2 estrelas perfusão T1 ou conhecido também como permeabilidade que é o nome que a gente deve usar corretamente tá é o que nós chamamos aí de dyname que controlasting ou seja uma imagem por reforço de sinal T1 tá uma técnica que também precisa do da injeção de gadolínio em bolos para a gente ver o comportamento vascular e a resposta do tecido em relação a essa passagem do gadolino basicamente O que que a gente quer estudar com

essa técnica aquilo que todo mundo fala de efeito achou que que é isso quando nós temos um vaso ou uma célula mais nesse caso a gente fala muito mais da parte vascular e consequentemente a gente vai ter essa resposta celular também quando a gente tem um vaso e esse vaso ou essa região onde esse vaso está está cometida de algum processo inflamatório alguma acometimento patológico esse ra que aumenta a sua capacidade de permeabilidade Ou seja é como se o vaso aumentasse os poros dele permitindo que células de dentro da circulação sanguínea saiam para um estetício

para fazer as correções necessárias e células que não serão utilizadas nesse processo ou que precisam ser excretadas voltem para a circulação para depois ser excretada pelo organismo Então esse é o mecanismo de washin e o asfalte e quando a gente faz a técnica de permeabilidade Eu agora não tô querendo avaliar se eu tenho muitos ou poucos vasos eu tô avaliando se aqueles vasos que estão ali estão permeando ou não se eu tenho ali um momento patológico ativo ou não então por isso que é uma técnica onde eu vou avaliar o comportamento vascular que vai me

refletir aí um momento de sinal no parênquima na maioria das vezes tá quando a gente fala em quebra de barreira tá E principalmente em perfusão T2 estrelas é isso que a gente está fazendo porque quando a gente homogeneiza o campo quando a gente faz aquela famosa predose a gente tá passando o gadolinho em toda região cerebral fazendo que com que agora eu tenho uma contaminação de gadolínio mas que eu já também promovo essa diferença essa diminuição de sinal por conta do efeito de permeabilidade para que isso não impacte nos meus mapas O que que a

ciência fez criou uma sequência para mensurar isso tanto uma sequência quanto algoritmos de análise Tá bom então a permeabilidade é a utilização de imagem ou de uma técnica para aproveitar aquilo que nós chamavamos de realização de predose ou de quebra de barreira tá existem aí softwares que fazem análise disso e basicamente qual que é inovação dessa técnica é poder fazer análise quantificativa quantitativa do mapa de catrans tá que que é o mapa de cá atrás é a constante de transferência do espaço intravascular para o Extra vascular o Extra celular ou seja é o achim E

aí eu tenho um mapa de k e p que é o contrário é a taxa de transferência do Extra vascular o Extra celular para o intravascular que é o should eu quero ver se tá permeando e se tá voltando nesses dois mapas e tem outros mapas disponíveis o volume Total Extra celular aqui alguns mapas que podem ser gerados principalmente com o software que nós chamamos de genéquio a técnica é uma técnica baseada em uma sequência ponderada em T1 nós utilizamos na maioria das vezes técnicas gradientes ponderada em t1fr por ser mais rápido se a gente

está falando uma técnica de avaliação temporal eu preciso que essa que essa que essa sequência seja rápida e que as fases entre elas sejam muito rápido então a recomendação é que a resolução temporal seja preferencialmente abaixo de 10 segundos tá bom E aí a gente faz toda um ajuste de parâmetros para que isso aconteça então aqui um exemplo de uma técnica que está utilizando um 3DS tá com alteração do clique para ter uma maior comportamento T1 matrizes baixíssimas porque a resolução espacial não tá me interessando aqui múltiplas fases aonde me interessa fazer com que cada

fase tenha um tempo menor do que 10 segundos na hora da análise eu posso Posso processar no eimaristandation ou não ser que eu posso processamento de mama né muita gente conhece a máquina Se eu depositar um roe num vaso ela vai me mostrar o tempo antes da chegada do contraste o pico máximo do contraste e a passagem dele dentro de um vaso tá E aí eu só preciso falar para máquina Olha o meu pré e Hansen é da fase 1 até a 7 a máquina te mostra a linha branca aqui e o meu pós em

Resident é desse pico maior até o final e na hora que eu coloco para computar ele gera os mapas positivos integral e etc quando eu penso para me dar o mapa de cá atrás e é um algoritmo que está exclusivamente nas estações de trabalho ele faz isso automático eu carrego esse só essa sequência lá dentro ele gera todos os mapas para mim então Aqui nós temos o Caeté o katrans já funcionado aqui mas eu tenho ele separado o Max slope o volume essa celular e ao GC e o ser tá Então essa é a permeabilidade

sempre sempre vai ser realizada antes da perfusão com uma dose de contraste menor que varia aí no mercado entre dois a cinco ml tá os médicos optam uma dose não muito maior do que 5 ml Até porque não precisa tá bom por fim tratografia que também é uma técnica bastante enigmática na rotina Clínica tem muitos serviços que fazem bastante serviços que fornecem muitas estudos para para centros de cirurgia cerebral mas que também Hoje começou a ser disseminada para outras áreas do corpo as neurografias de plexo sacral de músculo esquelético para cotovelo para apoio para joelho

a gente tem feito essa técnica bastante também tá então basicamente pensa ela principalmente no conceito cerebral é uma técnica que eu vou utilizar para visualizar a trajetória da substância branca no cérebro tá que trajetória É essa a trajetória das moléculas da água dentro da substância Branca cerebral tá a gente vai ver ali que existe uma se vocês pesquisarem também que existe aí uma predileção ou umas estruturas dentro do parênquima cerebral da rede de substância branca que são os tractos que funcionam como duplos anisiotrópicos que levam essa água em direções específicas quando a gente pensa em

direções específicas em ressonância a gente tá falando sentido ap sentido RL sentido si e a gente vai mensurar justamente isso com a técnica a direção que a água está movimentada em relação aos nossos três eixos do Gradiente tá basicamente a gente sabe aí sobre movimento browniano da técnica de fusão a técnica de difusão nada mais é do que uma análise do movimento browniano que é o movimento da molécula da água elas em um meio específico às vezes esse movimento pode ser livre às vezes esse movimento pode ser restrito por conta de um momento celular uma

proliferação patológica tumoral isquêmica e etc tá então isso é o que nós chamamos de movimento paraoliano análiseotrópica Ou seja eu estou observando a movimentação da água independente da direção que ela está movimentando mas existe um outro momento um outro modelo físico que é um modelo anísiotrópico aonde eu levo em consideração a direção do movimento molecular da água basicamente se a gente olhar para substância Branca a gente vai ver esse comportamento canais ductos que nós chamamos de tracto que vão conduzir aí essa molécula da água que vão fazer com que a água tem um caminho pré-definido

a seguir E aí por conta de alguma patologia um tumor um pré-cirúrgico pós-cirúrgico ou um trauma um isquemia esse trato pode ser destruído alterado etc e a traquiografia vai servir para analisar justamente isso quando a gente pensa em difusão e toda a sua complexidade da da física a difusão ela faz o modelo a nível próprio que me mostra isotrópico Então ela adquire o sinal no eixo Z no eixo X no eixo Y não eixo X combina essas três imagens e me apresenta uma imagem isotrópica que é a famosa imagem do b1000 que a gente sabe

que a substância Branca normalmente tem é mais escurinha porque eu tive uma movimentação da molécula da água eu conseguia citar e depois anular esse sinal e quando tem uma restrição que a molécula não mexeu em alguma direção eu vou ter o hiper sinal na imagem isotrófica mas essa imagem que vocês estão vendo aqui separada isso é o comportamento a nível trópico Observe que na ressubstância branca de acordo com cada codificação do Gradiente Eu tenho um hiper sinal em direção diferente Beleza então a técnica meio que ela já acontece intrinsecamente na difusão mas a gente despreza

esse esse fenômeno para a gente avaliar realmente a análise de tratografia a gente usa um pulso especial que é um pulso que nós chamamos de curso tensor sensorial tá então quando a gente olha uma imagem a nível trópica Ela é completamente inversa do que a gente está acostumado com imagens ao trópica a imagem de fusão porque aqui eu tô vendo a região de substância branca com hiper sinal o que eu medir a anisotropia daí eu mensurei a anisioterapia daí e áreas aonde eu não mensurei porque tem comportamento mais isotrópico ficou com baixo sinal na difusão

é o contrário a substância Branca geralmente fica muito mais escura com sinal e a região cinzenta fica com um isocinal mas presente E aí através de algoritmo matemático de codificação geográfica nós temos aí vários modelos aonde ele vai conseguir correlacionar a diferença de movimento de movimentação no eixo x y e z jogar nisso no modelo matemático que vai permitir montar a exemplificações gráficas disso tanto em cores em 2D vários mapas mapas de f a o mapa de orientação colorida que é um mapa que me indica que os traptos que navegam Antero posterior vão ser representados

em verde o superiores e inferiores no na cor azul e os laterais da direita para esquerda ou vice-versa na cor vermelha e aí eu posso também exemplificar isso Em um formato 3D e apresentar isso em reconstruções alguns artigos trazem aí algumas recomendações ótimas para dti é claro quando a gente fala de recomendações ótimas para dti técnicas mais avançadas a gente sabe que o três teslas tem uma predileção mas nosso mercado é composto de mais de 70% de um e-mail e o e-mail dá para fazer também então aqui esse artigo Por exemplo fala que é ideal

que meu Vox eu seja um isotrópico de dois por dois por dois hoje em dia na rotina Clínica a gente tem bons resultados adquirindo um três por dois por dois três por três por três e alguns casos até 4mm de espessura Mas eu sempre prefiro manter aí pelo menos três milímetros de espessura e um pixel size de dois por dois na fase na frequência para ter uma melhor reconstrução na aba de difusão diferente do que a gente está acostumado a ver de todas as direções Slice 3 em 1 e tetra a gente vai ter um

pouco especial pensou que aí com esse pulso pensou eu vou conseguir determinar quantas direções diferentes eu quero tentar codificar E aí o artigo fala que recomendação e no mínimo 30 direções como um mínimo seis imagens T2 ou 6 imagens b0 adquiridas com b1000 Então essa é uma configuração super ótima para uma traquiografia Lembrando que por exemplo essa aqui é de um três teslas que tem Hyper Band por exemplo se eu pegar um equipamento mais básico de um e-mail Tesla que não tem essa técnica do Hyper Band uma sequência como essa aqui vai durar próximo dos

seus 9 10 minutos então aí a gente ameniza um pouquinho fazendo 30 direções com seis número de seis imagens T2 adquiridas total de corte que vai gerar ali na casa dos seus 60 cortes com 3 mm tá para que essa sequência fiquem em torno aí do seu 5 6 minutos e muitas vezes estão aqui mostrando a diferença com hyperband sem hyperband o que como essa sequência ficaria E aí depois que a gente executa a sequência a gente entra nas telas de pós-processamento e a ideia justamente isso poder exemplificar para o médico solicitante Em um formato

3D o como que uma lesão um tumor ou uma intervenção cirúrgica tá mudando a direção dos meus tractos então aqui um exemplo do código espinhal essa tumoração aqui tá causando um desvio muito grande isso aqui serve para mostrar o porquê Provavelmente o paciente já pode estar apresentando alguns sintomas alguns comportamentos por conta dessa dessa compressão aqui dessa distorção e também serve para ele entender até onde ele pode fazer a intervenção cirúrgica sem danificar o trato ou infelizmente por conta da intervenção cirúrgica ele pede isso para ele pós ver se ele danificou o tracto ou não

tá Isso é só alguns exemplos de de como é a utilização da traquetografia no dia a dia tá bom aqui outras informações por exemplo aqui só mostrando um artigo que é bem interessante que tá até em espanhol que é como se fosse um atlas da traqueografia onde ele traz nomes de cada tracto formas de marcação aonde fazer o contorno e como isso vai aparecer então recomendo essa leitura para quem tem interesse em aprender mais sobre plaquitografia que outros exemplos tá então pode ver que um isolado segmentado aqui e aí hoje em dia no redview a

gente consegue fazer inúmeras reformatações fazer fusão de imagem 2D com 3D Então esse outro caso aqui ó segmentamos em VR o tumor fizemos a trato e jogamos aqui a imagem 2D para ter uma melhor apresentação gráfica o que muitos chamam de firula a gente pode chamar como diferencial no mercado beleza aqui um outro exemplo tá numa super série aí adquirida em 5 minutos e 54 com 60 direções e é isso apesar do 1 milhão de slides como Professor Homero comentou no início chegamos ao fim da apresentação no tempo pré-determinado aí como nós combinamos A ideia

é passar o detalhe importante para amanhã na hora que eu tiver na máquina eu já saber como resolver um problema não cair em ciladas não cair em pegadinhas poder aprender e ajudar o próximo a realizar Esses exames que nós podemos chamar aí de estudos avançados em neuroimagem por ressonância beleza