En esta clase vamos a estudiar el electrocardiograma un método de diagnóstico que tiene más de 100 aos y sigue siendo totalmente vigente para el diagnóstico y también para evaluar la respuesta al tratamiento en la medicina asistencial día de hoy ademá nos va servir para entender a mejor cóm funciona el corazón El electrocardiograma es el registro gráfico de la actividad Eléctrica del corazón obtenida mediante electrodos ubicados sobre la piel Normalmente se usan 10 electrodos cuatro en los miembros y seis sobre el tórax pero también pueden ser más según necesidad esos electrodos se colocan de manera estandarizada
los de los miembros van el rojo en el brazo derecho el amarillo en el brazo izquierdo el verde en la pierna izquierda el negro en la pierna derecha y después tenemos seis electrodos precordiales que se colocan Sobre el tórax B1 va en el cuarto espacio intercostal a la derecha de la esternón b2 en el cuarto espacio intercostal a la izquierda del esternón b4 en el quinto espacio intercostal en la línea medio clavicular B3 va entre b2 y b4 b6 en el quinto espacio intercostal en la línea medio axilar b5 va entre b4 Y b6 con
esos 10 electrodos registramos 12 derivaciones seis de ellas en el plano frontal y otras seis en el plano Horizontal o precordial o transverso en el plano frontal tenemos tres derivaciones bipolares y tres unipolares Las tres bipolares son D1 d do y de TR D1 define como punto positivo el electrodo que tenemos colocado en el brazo izquierdo y el punto negativo el que está en el brazo derecho d2 define como punto positivo a la pierna izquierda y como negativo el brazo derecho y D3 define como punto positivo a la pierna izquierda y como negativo al Brazo
izquierdo entre estas tres se forma un triángulo que nos permite saber o Ver diferentes puntos de vista de cómo se mueven los vectores de despolarización que se van generando por la actividad eléctrica del corazón Después hay otras tres derivaciones que son unipolares estas son AB a y abf la AB viene de augmented vector o de vector aumentado derecha izquierda o pierna o fut o pie en estas tres se toma como positivo uno de los electrodos que Tuvimos y el negativo es siempre lo mismo que es una reconstrucción electrónica de todos los demás electrodos que forman
una especie de punto neutro en el medio del corazón definido por algunos como el punto central de Wilson o el terminal central de Wilson y el bueno abl es la el positivo es el brazo izquierdo y el negativo es este punto central electrónico a el positivo es el brazo derecho y el negativo es el punto Central el mismo y abf la pierna izquierda sería el positivo y el negativo siempre es este punto central eh terminal central de Wilson las derivaciones precordiales son todas unipolares todas usan como negativo a ese punto electrónico de referencia generado electrónicamente
por el aparato con todos los otros electrodos y aportan el plano transversal o el plano horizontal nos permiten diferenciar adelante de Atrás el plano frontal nos permite diferenciar arriba abajo derecha izquierda el plano precordial también nos permite derecha izquierda no diferencia arriba abajo pero sí diferencia adelante atrás en por eso entre ambos planos podemos tener una idea tridimensional de cómo se están moviendo las corrientes a través del corazón también se pueden agregar más derivaciones en caso de que haga falta por ejemplo un homólogo a B3 pero del Otro lado es un b3r b4r también se
pueden poner por detrás por la espalda etcétera la razón por la que usamos el electrocardiograma y por la que es tan Útil para la práctica médica asistencial el día de hoy es porque el corazón tiene una actividad eléctrica que es fácil de medir desde la superficie corporal de manera indolora rápida accesible y esa actividad eléctrica es una consecuencia de su estructura de Cómo es el corazón en una persona sana normal Es de una manera muy conservada poblacionalmente casi siempre tiene un impulso que arranca en el nodo sinusal ese es el marcapasos arriba al fondo a
la derecha Y desde ahí se transmite a las dos aurículas arrancando por la derecha siguiendo por la izquierda luego de un pequeño retardo en la conducción de la aurícula al ventrículo porque la corriente tarda en llegar en atravesar el anillo fibroso y tiene que pasar a través del nodo aurículo ventricular se Despolarizan los ventrículos empezando siempre por el tabique siguiendo con las paredes libres y por último la base esa actividad eléctrica está muy conservada en la población es algo que Prácticamente todo el mundo tiene igual y cuando hay alguna lesión cardíaca se ve en un
electrocardiograma la diferencia de Cómo ocurre esa actividad eléctrica el Corazón dañado no se repolariza igual no se despolariza igual no responde de la misma manera y Esas diferencias se evidencian desde el electrocardiograma también nos puede ayudar a detectar malformaciones o gente que tiene otro tipo de conducción que estadísticamente ente podemos conocer Cuál es el pronóstico que tienen algunas variantes de ritmos o de registros no tienen ninguna incidencia grave a futuro otras sí y necesitan tratamientos y algo muy útil que tiene es que nos dice en tiempo real lo que Está pasando Eso sirve para por
ejemplo monitorear una cirugía o un procedimiento y también para monitorear la condición de un corazón enfermo Por ejemplo en el caso de una isquemia nosotros podemos ver con el electrocardiograma el territorio que está afectado Y si aplicáramos algún tratamiento y mejorara la situación de Irrigación del corazón también podemos ver las diferencias en tiempo real y las consecuencias de lo que estamos haciendo Es sumamente útil por esa razón este método y lo hace mucho más rápido de lo que lo harían métodos de imágenes uno puede ver la lesión celular reversible isquémica en tiempo real a partir
de la manera en la que funcionan eléctricamente esas células si quisiéramos verlo con algún método de imágenes probablemente no haya nada visible para eso esto lo hace algo extremadamente útil entonces repasemos la actividad Eléctrica cardíaca que es ordenada y secuencial el impulso se origina en el marcapaso fisiológico que es el nodo sinusal el nodo sinusal es el marcapasos porque son células con automatismo y son las que a mayor frecuencia descargan al cargar más rápido que las demás generan un potencial de acción que se conduce por los asos internodales o a través del miocardio por las
uniones Gap que conectan las células a las vecinas y eso es lo que termina provocando la Excitación de todas las vecinas si el nod sinusal no funcionara otras células con automatismo más lentos son las que tomarían el control pero mientras funcione va a ser el nodo sinusal porque es el que lo hace más rápido y como las corrientes se conduce a todas el que más rápido se despolariza a llegar va a terminar comandando Bueno entonces arranca el noo sinusal que está cerca de la desembocadura de la vena caba superior Arriba atrás a la derecha en
la aurícula derecha y Desde allí se transmite por las dos aurículas primero la derecha después la izquierda y la corriente llega al nodo sinusal hay un retardo de tiempo en la corriente viajando por el nodo sinusal por el sistema de gis por kinge y a continuación se despolariza el tabique el tabique se despolariza de izquierda a derecha porque la rama izquierda de las degis conduce más rápido porque tiene menos resistencia Tiene es más ancha y más corta Entonces primero se despolariza la parte izquierda luego la derecha luego continúa la región anteroseptal hacia el vértice y
a continuación las paredes libres la gran masa de células miocárdicas se despolarizan y el orden es del endocardio al epicardio primero el endocardio luego el epicardio cuando ya están despolarizadas las paredes libres se despolariza la última parte que son las bases de los ventrículos ahí Queda totalmente despolarizado del ventrículo en esas células están mayormente en la meseta en la fase dos del potencial de acción más tarde se repolarizar y la repolarización voy spoileando sigue un orden inverso las últimas en despolarizarse las del epicardio son las primeras que se van a repolarizar y las primeras en
despolarizarse siempre riéndome a ventrículo no a células miocárdicas de los ventrículos las primeras eh que se Despolarizar que eran las del endocardio son las últimas que se van a repolarizar el orden este de la repolarización va a serc que habitualmente la onda que resulta de la repolarización la onda t va a tener la misma polaridad que el qrs habitualmente esto es un spoiler Ya lo vamos a ver más adelante el fundamento biofísico detrás del electrocardiograma es que las corrientes iónicas que se generan en el corazón provocan corrientes y cambios en el voltaje en Los tejidos
circundantes y como el cuerpo conduce tamban bien porque somos básicamente agua eso se puede medir con estos electrodos y el electrocardiógrafo que es un voltímetro que registra diferencias de voltaje las escribe sobre un papel que se está moviendo a una velocidad estandarizada para entender las bases celulares físicas de este registro vamos a utilizar el modelo vectorial es uno de muchos modelos que hay es el más usado En dentro de los médicos para entender esto en este modelo lo que vamos a hacer es identificar como vectores a la resultante de la actividad de miles de millones
de células a la actividad eléctrica cuando muchas células están despolarizado en un sentido provocan cambios en el líquido extracelular y cambios en los tejidos circunstantes que nosotros vemos con nuestros electrodos colocados sobre la superficie corporal esos cambios Podemos representarlos como vectores un vector es un ente matemático que se representa como un segmento de recta orientado dentro del espacio euclidiano podemos tenemos definido un plano frontal por ejemplo que tiene arriba abajo a la izquierda y a la derecha y dentro de ese plano vemos la resultante de estas células y la podemos representar como un vector este
vector resultante A lo mejor es la consecuencia o la resultante de un Montón de subvector más chiquitos y a lo mejor muchos de ellos tienen eh características totalmente inversas van al revés o para arriba para abajo pas en algo totalmente distinto pero la resultante la mayor parte estaría haciendo esto el vector tiene tres cualidades tiene una dirección Ese es el ángulo en el que está orientado tiene un sentido que eso indica Para qué lado Mira la cabeza del vector y tiene también un módulo el Módulo es el tamaño lo grande la masa células que serán
la actividad eléctrica del corazón va a ser equiparada con un vector según para la cantidad de eh células que sean cuantas más sean mayor será el módulo eh según Para qué lado está mirando será positivo o negativo y según el ángulo en el espacio en el que esté haciendo eso tendrá su dirección ahora vamos a estudiarlo con más detalle en modelos más simplificados cuando los se despolarizan O repolariza cuando van teniendo cambios a mitad del tejido van a ir generando dipolos los dipolos van a ser la base de nuestros vectores de despolarización Qué es un
dipolo es una carga positiva separado de una negativa cuando las células se despolarizan las cargas positivas que estaban afuera entran y las negativas salen de manera tal que empieza a ver una diferencia de potencial a lo largo de la célula legible des del espacio extracelular Nosotros no vemos lo que hay adentro porque adentro hay una membrana en el medio que aísla pero vemos lo que hay afuera en este caso tenemos una célula que se está despolarizado hubo un estímulo y esta parte se despolarizado normalmente tendría que ser así como de acá no positivo afuera negativo
adentro bueno esta parte cambió porque le llegó el estímulo ese estímulo genera una despolarización que se va transmitiendo a lo largo de la célula bueno esta Realización cuando Está a mitad de la célula va generando en el líquido extracelular un dipolo un dipolo que está del lado de afuera que es donde tenemos nuestro electrodo y nosotros lo vemos según Dónde esté el electrodo de registro va a ser diferente lo que vea el vector de despolarización tiene una cabeza que le va a dar su sentido y ese sentido es definido por convención s por convención e
la cabeza es lo positivo se ve positivo de acá os la comparación con El auto Estas son las luces Entonces si el electrodo explorador ve la cabeza lo va a ver como algo positivo pero si ve la cola está acá atrás lo va a ver como algo negativo Sí o sea vamos a equiparar el electrodo explorador como que fuera una cámara un punto de vista cuando ve la cabeza positiva del vector el sentido deiza para este lado el vector que nosotros construimos es para ese lado nosotros Definimos arbitrariamente y por convención que la cabeza es
la positiva está viendo las luces el electrodo ese electrodo va a ser una reflexión positiva y cuando vea la cola la va a ser negativa por ejemplo este está viendo la cola está bien acá ve la cola la va a ser negativa ahora más en detalle esto es una sobres simplificación y de hecho lo que voy a mostrar en este momento no es es Exactamente correcto pero sirve para entender o sea de hecho es bastante incorrecto es una sobras simplificación pero sirve para entender bastante bien Cómo es el electrocardiograma mi experiencia me dice que es
un buen sistema para entenderlo Una vez que se entiende esto es fácil reordenar para un modelo más correcto hagamos de cuenta que tenemos un tejido una célula algo que representamos como esta célula gigante que se encuentra en reposo en Reposo el interior es más negativo el exterior más positivo y a esto lo estamos leyendo con tres electrodos exploradores son estas cosas negras hay uno acá a la izquierda como atrás digamos hay otro que está acá arriba y hay otro que está acá delante y ahora vamos a estimular la célula y ver qué pasa cuando se
va despolarizado arrancó a despolarizarse la carga de acá se metió a la carga positiva y en el líquido Extracelular se formado dipolos esos dipolos tienen un sentido que hacen que este electrodo de registro que está acá está viendo la cola negativa por lo tanto la deflexión que grafica es negativa este que está acá Está viendo La parte positiva entonces la deflexión es positiva y este que está acá también Está viendo La parte positiva por eso la deflexión es positiva seguimos despolarizado la célula cuando se sigue despolarizado es más grande la cantidad De cargas positivas y
negativas que están enfrentadas cuando uno habla de hipolo siempre se refiere a una carga positiva y una negativa pero vamos a hacer una una especie de pacto de fe con este modelo vamos a hacer como que fuera un dipolo más grande porque la cantidad de cargas positivas y negativas enfrentadas son más agarro cuatro y no más porque necesito que en esta especie de dipol grandote que estoy creando que tenga la Misma cantidad de cargas positivas y negativas de los dos lados yo no podría agregar una más acá para hacer mi círculo porque no tengo más
cargas negativas son dos las negativas serán dos las positivas Entonces los diferentes electrodos exploradores van a estar viendo también el lo que defina si está por encima o por debajo O sea si es positivo o negativo va a ser si lo que ven es la cola negativa el menos o la cabeza positiva si ven la cola negativa Es negativo Pero a diferencia con antes como son más las cargas son más las células más grande el dipolo digamos la deflexión va a ser más grande para el lado que sea que lo estoy viendo ahora la despolarización
es todavía más grande este electrodo de registro ve todavía la cola negativa veo un dipolo más grande todavía son más células entonces registra una reflexión todavía más negativa Esto se está moviendo O sea no está todo en el lugar Porque el electrocardiograma registra las cosas sobre un papel que se se mueve como el papel se mueve uno ve el registro que se mueve en realidad el registro es es un voltímetro que mide la diferencia de potencial entre los electrodos que nosotros tenemos puestos entre el de registro y el de referencia que definimos según la derivación
pero tiene un registro gráfico y hay una movimiento en el tiempo porque lo haces escribiendo Sobre un papel que se mueve a una velocidad estandarizada este de acá arriba ahora está medio en la mitad sigue viendo cabeza positiva y negativo sigue siendo un poco más grande pero ya no tanto ya no está tan empinado para arriba y este sí este electrodo sigue viendo algo positivo y lo ve más grande que antes por lo tanto es todavía más positivo ahora se seguirá despolarizado y ahora ya son cuatro de cada lado al menos para este cuatro Negativas
es más negativo lo que ve y este más positivo pero este ya no ya está en dos y dos Ya volvió a un punto anterior este lo está viendo desde acá lo está viendo de costado y de costado desde este ángulo son más o menos 4 y cuat o incluso un poco menos por eso lo que está viendo este electrodo es una deflexión positiva también pero menos positiva que hace un rato y ahora que está todavía más despolarizado este ya está en un empate Ya lo ve en el medio está la mitad negativa la mitad
positiva volvió a la línea base este está viendo un enorme dipolo negativo una masa enorme de células todo lo negativo le toca a él por eso ve muy negativo y este está viendo todo muy positivo por eso ve muy positivo seguimos a medida que esto progresa ahora este está viendo la cabeza se está viendo la cola negativa lo ve negativo lo que grafica está debajo de la línea base y este lo sigue Viendo negativo Pero menos que hace un rato Es más chico Ahora son cuatro y cuatro no son cco y cco como eran recién
y este también lo ve positivo porque sigue viendo la cabeza pero también más chico Porque son cuatro y cuatro no cinco y cinco y así llegan a ser tres y tres para este es más negativo que antes por eso lo ven más negativo aún pero para este es más chico son tres y tres o sea siempre depende del punto de vista donde Lo miran desde acá son tres y tres antes no eran tres y tres eran dos y dos desde acá son tres y tres y antes eran cuatro y cuatro por eso es positivo porque
siempre ve la cabeza pero menos grande que antes y lo inverso acá Este también lo ve más chico que antes pero negativo porque siempre está viendo la cola lo que Define si está por arriba o por debajo de la línea de base O sea si es positivo o negativo es si lo que veo acá es el signo menos o el signo más este lo Mira desde acá ve el más por eso es positivo este lo mira desde acá ve el menos por eso es negativo y lo que Define el tamaño es la cantidad de de
cargas involucradas cuando son más cargas es más grande cuando son menos cargas es más chico y así sigue y ahora es más chico aún sigue siendo negativo Pero menos y este también lo empieza a ver menos grande ya no son tres y tres son dos y dos y llegamos al una y una que todavía Se ve positivo de acá negativo de acá también se ve negativo de acá pero menos y llegamos al final están todas igual ya no hay dipolo por lo tanto Ninguno de los tres electrodos ve un dipolo de ningún tipo ven todos
menos pero ven todo igual El dipolo o lo que ven el vector se construye cuando hay una diferencia cuando hay un positivo y un negativo y del lado de afuera no cuenta lo que es através de la membrana porque la membrana es un aislante o sea esos Dipolos se ven cuando la corriente se está moviendo no cuando ya se movió y cuando ya llegó en este caso la célula está totalmente despolarizada pero no hay ningún cambio a lo largo de la célula o a lo largo del tejido que esté siendo registrado por los electrodos porque
está todo igual como no hay dipolo no hay vector Y ninguno ve nada y todos están de vuelta en su línea basal como cuando empezaban que estaba todo en reposo Pero también todo Igual el registro está totalmente estandarizado tanto en sensibilidad como en velocidad a la que circula el papel que determina tiempo como en la ubicación de los electrodos el papel circula a 25 5 mm por segundo y la escala de voltaje es de manera tal que cada 10 mm es 1 mv el registro se hace sobre un papel milimetrado que está separado en cuadrados
grandes cada cuadrado grande tiene cinco cuadrados chicos por lado y cuadrados chiquitos Con estos valores cada cuadrado grande representa 0,2 segundos o 200 milisegundos y 0,5 mv y cada cuadrado chico representa 0,1 mv en el orden ordenadas y 0,04 segundos o sea 40 milisegundos de acá va a salir el registro que vamos a ver recordando que lo que vamos a registrar siempre es la resultante de la actividad de muchas células no es actividad de células individuales son una masa de células que Entendemos Como esos vectores de despolarización y los vect también están representando siempre la
posición de la onda de despolarización no el movimiento el papel se mueve vamos viendo cómo cambia la posición de la onda y la las distintas cualidades de la misma y en función de eso podemos construir una idea de movimiento pero el vector que lo que está representando es la posición no el movimiento y siempre es la resultante de la actividad de Muchas células las diferentes derivaciones van a ser diferentes puntos de vista de lo que está pasando al definir distinto electrodo de referencia y de registro vamos a estar viendo por ahí los fenómenos eléctricos de
distintos ángulos y de algún ángulo podrá ser una deflexión positiva lo que se registra de otro negativa de algún lado quizá vea dos o tres cosas diferentes del otro una sola en general siempre que el electrodo De explorador esté viendo la cabeza va a ser una infección positiva cuando vea la cola va a ser nea y si lo ve de costado según có sea la cantidad de células y demás podrá no ver nada O podrá ser isodifásica entonces las diferentes derivaciones van a ser como diferentes puntos de vista de fenómenos eléctricos y las mismas ondas
o los mismos vectores de despolarización podrán ser vistos como una onda positiva desde algún lado o como una onda Negativa desde otro o como dos ondas o como tres por ejemplo no sé acá tenemos en la derivación de un que está viendo desde los 0 grados desde bien a la izquierda la el en este registro la onda p es claramente positiva el qrs Parece ser una única onda positiva y en cambio Si lo vemos desde este lado que es de la otra punto la onda p es negativa y el qrs es una QR grande bastante
diferente lo mismo pasa con la polaridad de la onda t no es que están viendo diferentes Cosas están viendo el mismo fenómeno desde distinto punto de vista y de algún lado podrá haber una onda de otro lado podrán ser dos ondas de otro lado podrán ser tres ondas por ejemplo acá en d2 claramente tenemos qrs y en cambio en abr parece que es un QR eh lo mismo que nave F parecería ser una RS y son los mismos fenómenos los que se están viendo es el mismo eh vector de despolarización pero desde algún punto de
vista por ahí dos ondas Son fusionadas en una sola mása ancha o viceversa lo mismo pasa en el plan precordial son distintos puntos de vista desde los que vemos la misma actividad eléctrica los mismos grandes vectores de despolarización desde ciertos ángulos podrán reflejarse como una onda positiva en otros como una onda negativa en otros varias ondas incluso positivas o negativas por ahí se suman en una única con una polaridad en función de de dónde lo estemos leyendo Estas son las ondas del electrocardiograma normal vistas como se suelen ver desde la derivación d2 en una persona
normal fisiológica promedio hay ondas y segmentos is eléctricos la primera onda es la onda p la onda p representa la despolarización de ambas aurículas el nodo sinusal probablemente se despolarizantes la células del nodo son muy poquitas muy chiquitas no se ven en el electrocardiograma pero la onda p es la Despolarización de la masa de ambas aurículas luego hay un segmento isoeléctrico el segmento PR ese segmento implica el tiempo de conducción desde el nodo AB y todo el sistema de gisp kinge hasta que llega a la despolarización de los ventrículos en esta derivada derivación en la
que estamos viendo esta la despolarización de los ventrículos es el complejo qrs que tiene esas tres ondas una onda q se llama q una primer deflexión negativa se llama r a Cualquier deflexión positiva si hay varias será r r prima etcétera y se llama onda s a cualquier onda negativa después de algo por ejemplo si hay una positiva y una negativa será RS Eh bueno el qrs Entonces es la despolarización de los ventrículos de todos los ventrículos que pueden tener como en este caso tres ondas que representan los tres vectores de despolarización que vamos a
ver en breve pero por ahí en otro ángulo se vean dos o incluso una sola onda luego Del qrs viene el segmento St que es un segmento eléctrico estamos en el medio de la despolarización de los ventrículos y no hay ningún vector resultante de la actividad eléctrica notorio se debe a que la inmensa mayoría de las células están en la meseta y no hay ninguna gran despolarización y a continuación viene la onda t la onda t es la repolarización de los ventrículos la onda t suele tener la misma polaridad que el qrc eso se debe
a que el el miocardio se repolariza Al revés de lo que se desp polarizó esto sería la despolarización se da de endocardio a epicardio y la repolarización se hace al revés se hace de epicardio a endocardio O sea que las primeras células en despolarizarse en la pared del ventrículo son las últimas que se van a repolarizar al menos en lo que hace a endocardio epicardio Eh Esto va a determinar que la despolarización vio la cabeza del vector positiva como iba creciendo hasta que desaparecía y la Repolarización va a volver a ver la misma cabeza positiva
porque las células eh que se van a repolarizar último son las primeras que se despolarizar o sea el sentido de los vectores de despolarización y repolarización va a ser el mismo por esa razón en general la onda t tiene la misma polaridad que el complejo qrs También tenemos intervalos los intervalos son ondas y segmentos isoeléctricos el intervalo PR es la onda p más el segmento PR el intervalo qt es El qrs más la onda t y el segmento St y también podemos describir un intervalo rr que es de una r desde el pico a pico
eh con todas las ondas y segmentos isoeléctricos que puedan involucrar Supongo que ya se habrán dado cuenta que Me resisto a dividir en muchas partes los videos pero entiendo que pueden neces neitar dividirlo Bueno creo que este es un buen momento son justo 30 minutos de video la pausen y seguimos con las energías renovadas Vamos a estudiar Cómo se lee desde el electrocardiograma y se piensa desde el modelo vectorial la secuencia de despolarización del tejido cardíaco normal Las aurículas arrancan a despolarizarse desde el nodo sinusal que ya 500,000 veces dijimos que es el marcapasos del
corazón el nodo sinusal son unas células pequeñitas es una pequeña estructura que tiene más o menos 3 por 5 mm de tamaño que se localiza en la confluencia de la vena cava superior Con la orejuela derecha y la pared lateral de la aurícula derecha tiene células pequeñas chiquititas tienen 3 a 5 micrómetros y las otras células auriculares son más grandes las de ahí al lado n más tienen 10 15 micrómetros pero después hay células que tienen tipo 100 micrómetros mucho más grandes son muy chiquitas las células del nodo sinusal y tien una frecuencia de descarga
espontánea alta de entre 60 y 100 latidos por minuto que es más rápida Que cualquier otro marcapasos potencial por eso es el marcapasos hay otras células alrededor que los rodean que tienen frecuencia más lenta tipo 15 latidos por minuto y también sabemos que las células del nodo aurículo ventricular al igual que las fibras de hisp kinge y también ciertas estructuras especializadas en general en las aurículas alrededor del seno coronal ario y en los tractos internodales hay otras tantas células que también tienen Automatismo pero a frecuencias mucho más lentas que estas bueno la corriente viaja desde
el nodo sinusal hasta el nodo AB pasando se dice tradicionalmente por las Los Ases internodales que son tres hay uno anterior uno medio y uno posterior y también por el As de bachman que sería como un tracto interauricular anterior el tema es que las aurículas se despolarizan las dos juntas y esto de Los Ases internodales está discutido se los nombro de Ñoño que soy para que lo Hayan escuchado pero en realidad no es tan importante porque hay quienes dicen que no existen la verdad es que las diferentes células están acopladas eléctricamente entre sí por uniones
Gap y se despolarizan las dos aurículas pero lo que es claro es que se hacen una serie de vectores de despolarización que se leen desde nuestras derivaciones como sub vectores acá estamos viendo por ejemplo desde D1 un vector con estas características desde d2 un vector con Estas características y desde D3 uno así y uno puede construir un vector resultante de todo esto que si le sumamos los precordial lo podemos hacer tridimensional y el vector de despolarización de las aurículas tiene un sentido que va de arriba hacia abajo desde la derecha hacia la izquierda y de
atrás hacia adante y en función de las diferentes derivaciones lo vamos a ver como positivo o negativo según de donde sea esto siempre refi viéndome a la Actividad normal en una aurícula que se está despolarizado a partir del estímulo del nodo sinusal a continuación vamos a analizar la despolarización ventricular que es la que da origen al complejo qrs la despolarización de los ventrículos suele entenderse en un modelo de tres vectores al menos ese es el que yo voy a describir Hoy hay un primer vector de despolarización ventricular son vectores secuenciales Esto es lo primero que
se despolariza que representa la despolarización del tabique y esto ocurre siempre desde izquierda a derecha porque la rama izquierda de las de jis conducía más rápido porque es más corta y más ancha y también va desde atrás hacia delante claramente después si va de arriba abajo o eso es más variable en función de la posición del corazón no es tan notorio Ese es Entonces el primer vector de despolarización ventricular el segundo Vector son las paredes libres Este es el vector principal y en general cuando se calcula el eje de despolarización cardíaco en realidad lo que
estamos calculando es el eje de este vector es el de mayor magnitud Bueno este vector siempre va de arriba hacia abajo y siempre va de derecha a izquierda y después es un poco más variable si va de adelante Atrás o no es tan notorio en general es adelante atrás pero también puede ser atrás adelante en algún caso No es tan notorio esto y por último tenemos el tercer vector el tercer vector representa la despolarización de las bases de los ventrículos las bases que en el corazón Son como el plano valvular es donde están las desembocaduras
de los grandes vasos ese hay que imaginarse un corazón en posición anatómica Bueno este vector de despa de las bases va al igual que el primero de izquierda a derecha y en general va de adelante a atrás y de Abajo arriba y es de menor magnitud que el segundo los vectores pueden ser vistos de diferentes ángulos como deflexiones u ondas positivas o negativas Y eso es lo que va a dar origen a Cómo se llama la onda que se ve desde cada derivación como ya les comenté hace un rato cualquier onda positiva se llama r
y si hay varias son r r prima pueden describirse como minúsculas o mayúsculas según si son grandes o chicas después llamamos q a Cualquier onda negativa y llamamos eh s a cualquier onda negativa que viene después de algo corrijo un poco esto y no quiero volver a grabar esto completo q es cualquier onda negativa precedida de nada una primera onda negativa se llama q si hay algo Antes la onda negativa se va a llamar s Por ejemplo si hay una positiva yy una negativa después como aparece acá eso se llama RS el nombre la q
siempre tiene que empezar si empieza con negativa empieza con q si Empezó con positiva después cualquier negativa que haya va a ser ese ya no hay más q o sea se llama q a a una onda negativa No precedida por nada a una primer onda negativa y lo importante a lo que voy es que los mismos vectores de despolarización desde una derivada desde una derivación ya estoy empezando a decir cualquier cosa eh Y no lo corrijo porque se hizo tarde bueno como les decía los vectores de despolarización desde una derivación el mismo vector Puede verse
positivo o sea r o negativo o sea s o q y o puede ser que dos vectores estén fusionados en uno solo el nombre de la onda no va a representar el vector que sea el vector es una cosa que ocurre en las ondas de desalación del corazón pero según de dónde lo veo se puede llamar r o q o s y puede estar uno solo que fusiona a todos porque estoy medio de acostado y a uno lo veo bien y los otros no tanto están sumados ahí o sea lo que va a determinar el
nombre que Tenga la onda en cada una de las derivaciones va a ser si es positiva o si es negativa pero no se va a corresponder los nombres de las ondas necesariamente con los vectores de despolarización acá en este esquema que viene del creo que del vallés de Luna si no me equivoco pareciera como que sí una onda q es esta onda r son los tres vectores que representan cada uno una onda esto puede ocurrir por ejemplo en d2 habitualmente se ven tres vectores Pero en B1 precordial en general no son tres vectores y eh
Por ahí en D3 tampoco por ejemplo Depende cómo los vaya viendo yo a cada un uno de ellos eh van a tener diferente nombre o sea insisto las ondas No necesariamente correspondan a los vectores según de donde yo lo vea y el mismo vector visto des diferentes derivaciones puede corresponder a una onda diferente o puede incluso haber dos vectores fusionadas en una única onda Perdón que insista y con tantos pfos Pero esto es un concepto importante que quiero recalcar y con respecto a la onda T como les contaba la despolarización tiene un sentido lo primero
que se despolariza es el endocardio Entonces se genera un dipolo que desde el electrodo explorador de afuera ve la cabeza positiva y se ve positiva y en la repolarización ocurre al revés que el estaban todos negativos no el primero que se repolariza en la repolarización se ve de vuelta positivo Acá porque vuelven a serer las caras positivas para afuera el primero que se repolariza es el último que se tanto una vez más el electrodo de referencia está viendo la cabeza positiva es como que el auto vino para delante y se retira en marcha atrás pero
siempre el electrodo explorador está viendo las luces blancas del auto por lo tanto lo ve positivo lo que cambia es la cantidad de células que sean en cuestión el tamaño De la onda pero en ambos casos se va viendo positivo por eso en general el qrs y la onda t tienen la misma polaridad ahora que ya estudiamos Qué es el electrocardiograma entendemos Cómo es que lee la actividad eléctrica del corazón y vimos también el la secuencia de despolarización normal y cuáles son los vectores que podemos describir en la actividad eléctrica normal del corazón vamos a
analizar qué es lo que tenemos Que ver en el registro electrocardiográfico aclaro que esto es recontar resumido y es a nivel fisiología materia básica y vamos a pensar siempre en un electrocardiograma normal ya habrá tiempo en la carrera para complicarlo con otras cosas así como general en el registro uno ve ciertas cosas y es muy recomendable siempre verlas en un orden metódico que sea siempre el mismo para no olvidar ninguna porque uno se puede olvidar y Puede pasar por alto algo importante el orden que habitualmente se usa O al menos el que a mí me
enseñaron en su momento arranca viendo el ritmo después la frecuencia continuación el eje eléctrico y después analizando las diferentes ondas e intervalos y en particular onda p intervalo PR complejo qrs e intervalo qt vamos a ver eso arrancamos con el ritmo Qué es el ritmo se refiere a dónde se origina el impulso que se conduce por el Miocardio y lo normal es que el ritmo sea sinusal si el ritmo es sinusal significa que se originó en el nodo sinusal la onda p que es la despolarización auricular tiene tiene que ser originada en el nodo sinusal
que está arriba A la derecha y atrás esto implica que esa onda p no puede ir para arriba porque ya se está originando de arriba la despolarización tiene que ir de arriba a abajo y tiene que ir también de derecha a izquierda por lo tanto la Onda p que tenga tiene que ser positiva en D1 que lo mira desde la izquierda o sea todo lo que va de derecha a izquierda va a ser positivo en D1 y tiene que ser positiva en abf que lo mira desde abajo abf va ve desde abajo y va a
ser positivo en abf todo lo que vaya de arriba para abajo Obviamente si es positivo en D1 y en abf va a ser positivo seguramente en d2 es imposible que sea negativo en d2 siempre se dice que tiene que ser positivo en D1 d2 y Abf pero en realidad decir el d2 es un poco una redundancia y mencionarlo así al oloro podría implicar de fondo que no terminamos de entender lo que significa Porque si es positivo en D1 y en avf obviamente va a ser positivo en d2 y es imposible que no lo sea siempre
también tiene que ser negativo en abr es un hecho que tiene que ser negativo en abr y la actividad ventricular tiene que ser captura de esa onda P O sea el qrs que venga después tiene que tener una Morfología y una relación temporal que sea una consecuencia de eso con estas tres características uno puede afirmar que hay un un ritmo sinusal por ejemplo qué ritmo tiene esto vemos acá una onda p de un positiva O sea que esto es algo que va de derecha a izquierda nos fijamos en abf la onda p también es positiva
va de arriba a abajo podría ser no sinusal avr negativo bien y vemos que siempre después de la onda p con la misma diferencia de tiempo Aparece un complejo qrs que tiene además una morfología normal habitual podemos afirmar que esto tiene ritmo sinusal y este si diamos hay un onda p que es positiva en D1 bien Podría ser sinusal vamos a ver abf o Oh abf tiene negativo O sea que esta despolarización no va de arriba para abajo de abajo va de abajo para arriba y en abr Cómo es abr Uf parece casi isodifásica medio
raro no qué es esto es ritmo sinusal y no porque no está ha no está Cumpliendo Con los principios que dijimos recién Este es un ritmo que se está originando en la aurícula el el qrs es captura de eso pero no arranca en el nodo sinusal el nodo sinusal está arriba no puede ir de abajo para arriba si se origina el nodo sinusal esto es un ritmo auricular bajo algunas otras células con automatismo están dando origen a este ritmo es una variante no tiene sentido discutir las causas ni las consecuencias de esto pero me alcanza
con haber visto Esta polaridad para decir que esto no es un ritmo sinusal lo siguiente que calculamos es la frecuencia cardíaca como el papel milimetrado va a una velocidad estandarizada uno puede calcular la frecuencia cardíaca contando la cantidad de cuadraditos que hay entre los dos eventos idénticos del registro por ejemplo entre los dos picos de despolarización ventricular uno calcula la distancia y puede hacerlo con dos Grandes métodos contando la cantidad de cuadrados grandes o chicos puede ser 300 dividido el número de cuadrados grandes si hay un qrs por cada cuadrado grande es 300 si hay
uno cada dos 150 si hay uno cada 3 100 etcétera como se ve acá esta es la diferencia eh la cantidad de cuadrados grandes eh que separan dos picos de dos r y si no método más preciso 10000 dividido la cantidad de cuadrados chicos recordemos que cada cuadrado grande tiene cinco Cuadrados chicos también da Exactamente lo mismo y eh De esta manera Uno pue calcular fácilmente la frecuencia y Qué pasa si el ritmo es irregular si es como en este caso Acá hay ritmo sinusal también ven La Onda p no hay onda p es como
un Serrucho base esto es una fibrilación auricular no tiene onda p y es claramente irregular si se fijan la distancia entre los diferentes RS son todos distintos son es un ritmo irregular si uno toma el pulso Ya se va a dar cuenta que está totalmente arrítmico bueno Cómo hago para calcular la frecuencia en este caso lo que hago es una tira de 6 segundos una manera bastante fácil cuento 30 cuadrados grandes y eso son 6 segundos cuento la cantidad de complejos qrs que ahí y le multiplico por 10 y ahí voy a tener la frecuencia
siempre la frecuencia es latidos por minuto por eso tengo que terminar de sacar la cuenta de cuánto sabría en un minuto es más fácil Que contar un minuto completo que tampoco voy a tener esa tira acá y lo hago en este caso eh con el d2 largo acá esto es un registro como habitualmente se hace se deja un registro más largo que en general es un d2 es la desde la derivación d2 que es la más normalita la más típica la que solemos poner como ejemplo en todo el siguiente paso es la determinación del eje
eléctrico el eje en el plano frontal y se refiere al eje De despolarización de las paredes libres de los ventrículos el vector más grande que hay en algún caso pora está fusionado algún otro lo que nos va a importar es el vector más grande que haya de registro de despolarización ventricular el eje de eso y lo que vamos a hacer para esto es utilizar eh el Triángulo de einthoven a partir del cual se proyecta un diagrama ex axial con las seis derivaciones del plano frontal cada una orientada en un plano en el espacio Desde el
que está viendo la actividad eléctrica y en función del valor que tenga y cada una vamos a determinar Cuál es el eje se animan a hacerlo parece muy complicado no está tanto les presento al diagrama exxal Esto es algo que hay que memorizar básicamente no hay otra manera de acceder a él que aprendiéndolo de memoria y tiene representadas las diferentes derivaciones del plano frontal y el ángulo desde el que ven las Cosas que algo sea positivo o negativo en una de ellas se refiere exactamente a este gráfico de este gráfico hay que memorizar primero que
se llama exxal porque son seis ejes 1 2 3 4 5 6 desp son los mismos del otro lado y cada una de ellas tiene graficado como una orientación que Define Cuál es el lado positivo el cero es el punto central después si se acerca hacia la cabeza de cada una de ellas va a ser positivo si está del otro lado va a ser negativo y Desde cada una de ellas uno puede trazar 180 gr que van a ser positivos por ejemplo en D1 va a ser positiva cualquier actividad que ocurra del lado derecho de
y en abf va a ser positiva cualquier actividad que ocurra del lado de abajo cualquier vector de desolación que vaya de arriba a abajo siempre va a ser positivo en abf cualquier vector de despolarización que vaya de derecha a izquierda va a ser positivo en D1 Después cada uno de estos tienen siempre 180 gr de tolerancia que lo van a ver como positivo y ahí recordemos dónde están de uno en cer después los de los bipolares están separadas de a 60 0 60 120 después abl es -130 abr -150 y abf 90 gr con estas
seis eh derivaciones construimos el plano frontal y podemos saber con una precisión de 30 gr en qué dirección está yendo cualquier vector que querramos ahora vamos a ver cómo lo Hacemos el primer paso para definir el eje de cualquier onda que veamos en el electrocardiograma es identificar en qué cuadrante está y para eso lo más conveniente es Buscar dos derivaciones perpendiculares entre sí que ya me dividen en cuatro cuadrantes todo y ya me van a orientar si es arriba abajo derecha o izquierda y me separan el cuadrante en cuestión para eso solemos usar D1 y
abf D1 como ya dijimos va a haber Positiva cualquier cosa que vaya de derecha a izquierda y abf va a ver positiva cualquier cosa que vaya de arriba para abajo si la onda que buscamos es positiva en D1 y en abf significa que está en este cuadrante porque va de derecha a izquierda y de arriba para abajo si fuera negativo en D1 Tendría que ir de izquierda a derecha tendría que estar de este lado y si fuera negativo en abf Tendría que ir de abajo para arriba tendría que estar por Acá en ese tipo de
cosas nos vamos a basar para determinar el eje de orientación de cualquier despolarización que haya otra cosa que puede ser muy útil para calcular el eje es recordar las perpendiculares que se pueden recordar con la regla memotec flor acordándose que f1 L2 r3 es flor por el orden flr refine que abf es perpendicular con D1 como acá vemos abf es perpendicular con D1 abl es perpendicular con d2 abl es Perpendicular con d2 y abr es perpendicular con D3 abr es perar con D3 recordemos que un electrodo que ve de costado a lo que pasa suele
ver a la onda como isodifásica isodifásica significa que tiene una fase negativa y una positiva más o menos igual de grandes es como que en lugar no es mayormente ni positivo ni negativo es las dos cosas como lo veía el electrodo lateral que vimos en nuestro modelo de célula que se despolariza con los Dipolos Bueno eso es el que ve de costado es isod fásico si llegamos a ver por ejemplo que en d2 es isodifásica podría estar en a positivo o negativo no depende Eso es lo que me va a terminar diciendo si está en
-30 o en + 150 por ejemplo Ah ver les digo otro ejemplo supongamos que es ISO fásico en D3 en D3 es ISO de fásico eso significa que está en avr está en el ángulo este puede estar en -50 o en + 30 tanto si fuera de este lado como de este lado de3 lo vería Positivo después yo me fijo para ver el ángulo definitivo si es positivo o negativo en avr si es negativo estaría en -150 si es positivo va a estar en + 30 Bueno entonces practiquemos calculando el eje de este registro acá
tenemos un registro electrocardiográfico Y tenemos nuestro diagrama ex axial y nuestras perpendiculares para machetear noos teníamos que tratar de identificarlo en cuadrantes había que buscar D1 y abf por ejemplo miramos abf En abf el qrs el vector de despolarización principal es casi isodifásica pero podríamos decir que es mayormente positivo que sea positivo nos divide en arriba y abajo es positivo todo lo que esté desde 0 a 180 lo que está entre 0 y 180 gr para abf se ve positivo y lo que está entre 180 y 0 el otro lado todo el negativo para abf
se ve negativo Según esto nos está ubicando el registro del lado de inferior de estos ángulos o sea Podría estar según abf entre 0 y 180 pero cerca del ISO fásico probablemente cerca de este eje seguimos viendo D1 D1 nos divide al diagrama en derecha e izquierda en D1 va a ser positiva cualquier cosa que se dé desde su perpendicular para arriba o sea un vector que se mueva en los -60 en los -30 entre -90 y 90 a 60 un vector de 85 gr o de -85 gr se ve positivo en D1 y se
ve negativo todo lo que esté por acá atrás D1 es positivo por lo tanto esto Está del lado derecho como abf también es positivo esto nos está ubicando el eje entre los 0 y los 90 gr de modo tal que podemos descartar el eje ventricular no va a estar en todo lo que acá está pintado oscuro va a estar entre 0 y 90 porque D1 es positivo y abf también lo es abf es poco positivo si solamente a simple vista podría pensar que es casi ISO difásico y si me basara en eso a lo mejor
el eje es en D1 o cercano a D1 o sea yo si solo a Ojo podría determinar Que probablemente esté entre 0 y 30 porque es bastante isod fásico abf y de dos es positivo si de dos es positivo implica que está de este lado pero vamos a seguir como seguiríamos normalmente supongamos que no lo sea esto que no hay sud fásica Entonces qué hago y me tengo que fijar en las dos derivaciones que están inmediatamente por fuera de esto serían abl y D3 Entonces nos fijamos a para a la el cuadrante es este rojo
abl va a ha Ver positiva cualquier cosa que esté de este lado del círculo o sea un eje de despolarización que está en -90 se ve como positivo al igual que uno de + 30 pero uno que está en 90 se ve negativo nosotros ya sabemos que estaba entre 0 y 90 lo que nos ayuda ver abl cómo es abl a es francamente es positivo también cercano al ISO fásico pero más positivo como es positivo no puede estar entre 60 y 90 Porque si estuviera acá a tendría que ser negativo Entonces ya viendo abl Nos
queda que tiene que estar entre 0 y 60 entonces veamos la siguiente perpendicular que sería de TR cómo es de TR D3 es negativo acá vemos Que D3 D3 es positivo para cualquier cosa que está entre 30 y - 150 o sea 30 60 90 120 150 180 todo eso es positivo en D3 y todo lo que está del otro lado es negativo bueno D3 es negativo por lo tanto sabemos que no puede estar entre 30 y 60 Porque si estuviera entre 30 y 60 de3 sería posit Y de3 es mayormente negativo con esto hemos
determinado que el eje finalmente tiene que estar entre 0 y 30 que es más o menos lo mismo que dije al principio que es casi perpendicular a abf o sea prácticamente en D1 como nos indicaba la flor abf la perpendicular D1 y casi casi perpendicular de esta seguramente entre 0 y 30 más cercano a 0 con esta precisión sobra para determinar el eje a a la altura de o al nivel de cualquier médico clínico o generalista que Haya después de haber determinado el ritmo calculado la frecuencia y el eje de despolarización ventricular principal vamos a
ver las diferentes ondas e intervalos en esto voy a ser muy esquemático muy rápido no me interesa que recuerden los valores normales de esto pero sí quiero a esta altura me conformo con que sepan que todas estas ondas intervalos tienen valores normales y la alteración de ellos puede implicar muchas cosas patológicas que son de Gran Utilidad diagnóstica Pero insisto no es el objetivo de esta materia ni de esta clase analizar nada de esto Hay muchísimas variantes por ejemplo con respecto a la onda p tiene una máxima amplitud de 2,5 mv y una máxima duración de
100 msos qué podría pasar si esto variara Bueno si la onda p es grande podría implicar que la aurícula es grande por ejemplo que hay una hipertrofia de las aurículas y puede ser la derecha que es la primera parte o la Izquierda que es la segunda no quiero que sepan esto simplemente les doy un ejemplo de Por qué es importante prestar atención a esto En el caso de una hipertrofia auricular que podría ser en el caso de un corazón ensanchado agrandado O también por ahí un EPOC o hay diferentes casos de agrandamiento de la aurícula
derecha o izquierda o la que fuera es posible que la onda p sea más grande o que sea más picuda si están las dos agrandadas o que incluso sea Difásica si eh está más agrandada una aurícula que la otra no importa no viene al caso el entendimiento puntual de esto es más insisto no se detengan en esto dedíquense a lo anterior todo esto lo voy a decir de manera muy esquemática Pero estos serían los valores normales para una onda p y también muy básicamente voy a decir lo que sigue el intervalo PR tiene que durar
entre 120 y 200 Milisegundos puede prolongarse en caso de bloqueos aurículos ventriculares puede ser más corto en caso de vías accesorias de conducción Pero de todos modos no nos importa en este momento eso y con respecto al qrs como ya dijimos una onda q es cualquier primer onda negativa no precedida por otra onda una r es cualquier onda positiva y una onda s es cualquier onda negativa precedida por otra positiva y acá tenemos diferentes dibujitos como pueden Ser distintos tipos de qrs con respecto al intervalo qt también esto cambia el valor normal 440 milisegundos cambia
en función de la frecuencia cardíaca y se suele calcular el intervalo qt corregido que se hace con esta cuenta midiendo calculando la frecuencia cardíaca la raíz cuadrada de rr en segundos eh se divide el qt que uno haya medido para calcular si es mayor o menor lo normal es que cuando aumenta la frecuencia cardíaca en el Caso de taquicardia el intervalo qt sea más corto esa para saber si hay una normalidad o no se calcula corregido de todos modos insisto Esto no es algo que tengamos que aprender ni evaluar este año y así llegamos al
final de esta clase Espero que les Sirva y que sea una base dentro del largo camino que tienen todos en la vida para seguir aprendiendo este método que espero que lo que dije sirva como base para que se pueda construir después
