2025 05 23 00 11 Webinar 12 Terapia nutricional enteral e parenteral recording 1 27434581 2eb9 4f

Eh, deixa eu voltar isso aqui. Pronto, já estamos gravando. Vamos iniciar a nossa última aula. Eh, sejam todos muito bem-vindos, muito bem-vindas para quem vai assistir essa última aula da disciplina do futuro. E essa aula, ela foi inicialmente elaborada pela professora Alícia. Ela geralmente vem como professora convidada. Dessa vez ela não pôde e eu vou, né, ela ela gentilmente Cedeu esses slides para que a gente desse continuidade. Lembrando que hoje a gente vai falar um pouquinho sobre dietoterapia interal e parenteral. A gente não vai esgotar o assunto em uma aula. Esse essa é uma aula

mais a título de um conhecimento prévio, introdutório sobre o assunto, sobre o tema. E é importante que vocês tenham em mente que quem vai seguir nessa área, quem vai trabalhar na clínica hospitalar, quem, né, ou paciente homecare que precise Fazer o uso desse tipo de cuidado nutricional, eh, necessita, né, aprofundar os seus conhecimentos, aprofundar o seu em cursos, né, cursos extras, até dependendo da necessidade até uma pós-graduação, isso vai ser muito bem-vindo, porque a gente não consegue esgotar realmente esse assunto aqui. aqui na graduação, ainda mais eh num período, né, num num cronograma, num calendário

um pouco curto, tá bom? Então, vamos lá, vamos falar um Pouquinho sobre o que de fato é a dietoterapia e o que a gente tá falando quando a gente pensa em nutrição interal e parenteral, tá bom? A nutrição interal, por definição, é aquilo que a gente muitas vezes fala que é alimentação por sonda, né? Quando a gente fala: "Ah, fulano já saiu da dieta em eh oral, não está se conseguindo se alimentar em quantidades suficientes e adequadas pela boca ou tem alguma outra complicação que impeça e aí Ele vai ter que se alimentar por sonda."

E aí de um jeito mais simples, mais popular, a gente tá falando de nutrição interal. né? A nutrição interal, ela é basicamente a ingestão de nutrientes, de uma forma que pode ser ou isolada ou combinada com uma composição que pode ser previamente padronizada ou personalizada, tá? Que ela é utilizada, ela é formulada especificamente pro uso de sonda, né? A nutrição interal também pode vir por Via oral como um complemento da alimentação, mas vamos dizer assim de forma tradicional dentro do conceito de da definição, ela é basicamente ela é muito elaborada, bem elaborada pro uso via

sonda. Ela pode ser industrializada ou antigamente a gente falava da produção caseira, né? Eh, e pode tanto substituir totalmente alimentação vioral ou substituir parcialmente eh para complementar a alimentação vioral de pacientes que Estão em risco nutricional, né, especialmente quando a gente fala de pacientes desnutridos ou dependendo da necessidade de uma situação, né, em uma patologia específica, que esse paciente precise desse suporte, tá? Eh, e ela pode acontecer tanto no hospital, regime hospitalar, quanto num ambiente ambulatorial ou domiciliar, quando a gente tem pacientes, né, que precisam desse cuidado e esse cuidado ele é feito em domicílio,

vamos dizer Assim, né? são pacientes que estão recebendo esse tipo de alimentação. Então, a ideia eh da nutrição inteal é que a gente consiga fazer a manutenção do corpo, dos tecidos, dos órgãos, dos sistemas, quando por acaso, de alguma forma a alimentação vioral ela não é possível totalmente ou parcialmente. Então, quem que vai trabalhar com isso, né? quem que é o responsável por eh cuidar da nutrição interal, ir a parenteral, né? Ponto tá Falando especificamente da interal. Nós temos uma equipe multiprofissional, né, que é a equipe de terapia nutricional e ela tem que ser de

forma obrigatória, ela tem que ter pelo menos um médico, né? Um médico, um farmacêutico, um enfermeiro e um nutricionista, tá? E cada um desses profissionais tem que ter eh treinamento específico para essa, né, para condução. No caso, por exemplo, é um enfermeiro quem faz, né, quem Geralmente passa, faz, né, aplicação, você passa a sonda, passa a dieta, o nutricionista faz a prescrição, né, faz os ajustes e a prescrição. E a gente tem o médico também, às vezes a gente tem até um nutrólogo que pode trabalhar em parceria, né? Mas o médico é quem faz a

prescrição da terapia, segundo as normas, né? Eh, e a prescrição dietética, ela é feita pelo nutricionista. O nutricionista quem faz é uma atividade que inclusive tá Prevista e é privativa, né? Que faz essa essa esses cálculos necessários para fazer a adequação, não é mesmo? E a gente tem como um todo equipe ali, dependendo do caso do paciente, dependendo da da clínica, né? Se é um paciente grave, um paciente de UTI ou se é um paciente que tá numa semiintensiva, um paciente na enfermagem, né? A equipe que acompanha, os médicos, os profissionais que estão acompanhando também

vão avaliar também a necessidade Eh de se passar a uma dieta interal durante determinado período de tempo, né? a gente não faz assim da nossa cabeça. E existem alguns tipos de interal. A gente pode ter uma nutrição que ela é em sistema aberto, né, que ela vai requer, ela quer requer uma, vamos dizer assim, uma manipulação, né? você tem que abrir o frasco, colocar em outro frasco, às vezes tem que acertar algum tipo de módulo, adicionar algum nutriente. Então ela é num sistema Aberto. E a gente tem esse esse exemplo aqui que é uma nutrição

interal em sistema fechado, ou seja, ela já vem assim prontinha para uso. Ela é industrializada, ela é estéril e ela já tá num num recipiente que tá devidamente fechadinho e já tem até um, né, uma conexão com equipe específico paraa administração, tá? Eh, a vantagem de você ter uma uma nutrição interal com sistema fechado é o menor risco, né, de manipulação e de eh contaminação, apesar Delas serem dietas mais caras, vamos dizer assim. né? Hoje em dia, pelo pelo menos da última vez que eu tive a oportunidade de visitar, né, pacientes hospitalizados em alta complexidade,

principalmente, né, UTI e semiintensiva, praticamente praticamente todas as dietas eram eram de sistema fechado, tá? E isso facilita bastante no dia a dia e evita diversos tipos de problemas relacionados à manipulação, mas existem essas duas opções, tá? E a gente pode ter situações em que você pode ter até interações entre medicamentos e o tipo de dieta. Você pode ter alguns tipos de incompatibilidade, né, quando você tá eh utilizando algumas medicações líquidas que podem ser diluídas em fórmulas interais. Então, essas incompatibilidades pode ser porque às vezes a medicação ela pode formar algum tipo de gel obstrução

da sonda ou a própria granulação, né? Dependendo do Tipo de medicação que você vai eh vai trabalhar ali. E isso pode acabar atrapalhando, entupindo literalmente aquele caninho, né, a sondinha e você começa a ter alguns tipos de problema. Então, alguns tipos de fármacos que podem causar isso. Tioria, tioridazina, concentrado de clomoropraszina, elixito de sulfato ferroso, eh, guafenesina, charose, né, fenitoína, alguns tipos de medicações específicas, elas podem dar problemas, Né? Obviamente que isso aqui pra gente é só para que a gente tenha uma noção dos fatores que podem atrapalhar. Aí no dia a dia do serviço,

quando você estiver ali na frente, você já vai ter alguma série de medicações em que alguns protocolos em que já se olha, a gente não administra essa medicação com essa sonda porque isso pode dar problema. Então, a gente tem alguns, né, cuidados já nesse sentido e alguns protocolos padrão para evitar esse tipo de Problema. Mas atitude de conhecimento, é importante que vocês entendam que isso pode acontecer. Além desse tipo de alterações, interações, a gente também ter pode ter outros problemas que a gente vai falar um pouquinho mais paraa frente com relação a ao à infusão,

né, dessa dessas dietas. Lembrando que quem regula, quem aplica, né, o nutricionista ele prescreve, faz a prescrição dietética, mas quem vai de fato Efetivamente administrar essa dieta no paciente não é o nutricionista, é o enfermeiro. Então o enfermeiro geralmente cuida bastante dessas possíveis interações entre medicamentos, juntamente com a equipe que tá ali, né, cuidando daquele paciente. vai e inclusive cuidar e de fazer a infusão dessa dieta adequadamente. Por isso que eu falo que a gente falo não, mas o que a gente vê na prática é que a administração de dieta interal e para Interal também

não é um trabalho que o nutricionista faz sozinho, né? Você tem que ter outros profissionais implicados que podem auxiliar. Conforme a gente conversou bastante, quem tava no bate-papo com a nutricionista lá do eh convidada do da disciplina do estágio em nutrição clínica, teve a oportunidade de conversar um pouco da vivência prática. ela fala bastante disso, né, de como às vezes eh a gente precisa ter uma boa relação Com os profissionais da equipe, porque a equipe trabalha junto, especialmente quando a gente tá falando de pacientes graves, pacientes, né, que estão em UTI, em que muitas vezes

estão impossibilitados de se alimentar pela boca, tá? Então, quais são as indicações da dieta interal? Eh, a principal indicação é quando você tem um paciente que é um paciente desnutrido, né, eh, que ele a gente vai precisar, né, de uma alimentação em que Uma nutrição interal que no período superior a 5 a 7 dias ou um paciente que tá bem nutrido, mas ainda pode ter risco de desnutrição e ele não tá conseguindo, eh, vamos dizer assim, comer tudo que ele precisa, vioral, não tem sido suficiente. Então a gente vai precisar de um período de 7

a 9 dias, mas esse paciente é um paciente que tá, por exemplo, com uma disfagia muito grave, ou seja, ele não consegue deglutir os alimentos. Um paciente que tem uma Anorexia, uma caquexia muito grave, um paciente que esteja, esse paciente também tem que tá com a função intestinal boa, normal ou parcialmente preservada, porque ele ainda vai passar por um processo de digestão e absorção desses desses nutrientes. Então esse intestino ele tem que tá funcionando. Pacientes que passaram traumatismos, politrauma, né? um paciente grave, um paciente que sofreu uma queimadura. Quando eu falo politrauma, um paciente Que,

né, se acidentou no trânsito ou foi de vítima de boa violência, então teve que eh quebra de vários membros, fratura de vários membros, fraturas de costela, tá? Tô falando disso. Pacientes com estados hipermetabólicos. Então, queimaduras são estados hipermetabólicos, traumatismos graves, choque séptico, né? Infecção generalizada. São casos hipermetabólicos, por exemplo, né? A infecção grave entra aí cirurgia, Pacientes que estão em coma, né? Que não tem condições de se alimentar, vioral. Eh, um paciente que tá em sedação, paciente crítico, que tá entubado e tá sedado e ele teve um mínimo de estabilidade ali, eh, hemodinâmica, então ele

é um paciente de indicação de dieta inteal porque ele ainda não tem condições de se alimentar pela boca e ele precisa se nutrir porque o risco de desnutrição é muito grande, tá? E quando a gente tem um paciente que, por Exemplo, teve tá tendo um uma crise de uma absorção, né, eh, por conta de algum problema no trato gastrointestinal, então, por exemplo, um paciente que tá com uma crise de alguma da doença de alguma doença inflamatória intestinal, né, uma crise grave, né, e esse paciente tá eh insuficiente, então ele vai precisar desse suporte, né, pelo

menos durante essa crise, para que ele consiga, eh, atingir as suas necessidades e não ter o seu estado Nutricional comprometido. Então, essas são as diversas situações e que nós indicamos o uso, né, de uma terapia nutricional. Existem situações em que a gente tem uma contraindicação. As principais situações de contraindicação de dieta interal geralmente é quando a gente tem uma uma um comprometimento grande do trato gastrointestinal, tá? Então, eu tenho uma disfunção no trato gastrointestinal, eu preciso de um Repouso intestinal. Então, às vezes, esses tempos, eu vi uma um caso de uma de uma moça que

ela tem doença de crom, né? A doença de crom tava muito ativa, muito intensa, com extensões muito grandes, graves, né, de lesões, o intestino tava muito inflamado e ela não podia nem sequer fazer o uso de dieta interal, ela precisava de um repouso intestinal. E aí a equipe optou-se pela via paraal, porque a contraindicação era de dieta interal, né, se dava por conta Desse grau de comprometimento. Então, às vezes, obstrução mecânica intestinal, hemorragia gastrointestinal severa, isquemia gastrointestinal, fístulas também, eh, iloparaítico, ou seja, aquela porção do intestino que não está funcionando adequadamente, vômitos ou um refluxo

gastrofágico muito intenso que o indivíduo não consegue ficar com essa sonda. pode ser uma sonda nasogástrica ou por alguma razão eh essa sonda ela pode acabar saindo, né, tendo se Deslocando, isso pode dar muito problema. Então, geralmente eh quando você precisa de um repouso intestinal com o intestino tá comprometido de alguma forma em que a gente não consegue, ele não consegue trabalhar adequadamente, são situações de contraindicação de dieta interal, né? Quando, por exemplo, a gente vai, esse paciente que vai precisar de nutrição interal período muito pequeno, inferior a 5 dias, né, em menos de uma

semana, Né, ela também não tá indicado, você vai passar uma sonda naquele paciente, fazer todo aquele processo para logo tirar, né? Então também se avalia, dependendo do caso, do que que se está se falando, né? Mas geralmente a gente pensa em contraindicação de dieta integral quando a gente tem uma disfunção muito grande, né, um comprometimento do sistema gastro do trato gastrointestinal. E esse intestino e esse estômago, de alguma maneira não estão funcionando como Deveriam, não conseguem absorver os nutrientes como deveriam ou algum caso muito grave. Então é muito arriscado você fornecer nutrientes e promover esse

processo de digestão, tá? Então a gente e a absorção, então a gente tem que ir pra via para interal nessas situações que é ainda mais delicada, que exige mais cuidados, mas enfim, são as indicações, né? E a gente tem alguns benefícios, né? entre, pensa assim, entre via de dieta, Entre dieta parenteral e uma dieta interal, sempre vai optar-se primeiro e a conforme a situação do paciente pela interal, né? Ela é mais fisiológica. Quando a gente compara com a via oral, a ideal é a via oral, né, gente? Mas na impossibilidade da via oral, a dieta

interal ela é sempre mais fisiológica, ela é mais próxima da alimentação natural. Por quê? Porque primeiro a gente às vezes ela vai ser, né, essa sonda vai chegar direto no Estômago, às vezes ela vai chegar direto no intestino, vai depender da via, tá? E aí o que acontece? A gente consegue li dar eh manipular nutrientes mais complexos. A gente consegue dar proteínas, a gente consegue dar fibras, a gente não precisa quebrar tanto esses nutrientes, né? Na parenteral, por exemplo, a gente precisa dar aminoácidos, a gente dá glicose, a gente não dá, né, os nutrientes, a

gente não dá e o carboidrato para fazer Degradação. A gente precisa já dar tudo hidrolizado, tudo prontinho, todos os módulos de nutrientes. Na interal não. Na interal, a gente tem um um estímulo ao processo de digestão de absorção mais fisiológico pelo intestino, né, estômago, intestino, dependendo do acesso. Ela vai estimular a atividade imunológica do intestino. Então, a gente tá mantendo ali, a gente tá alimentando aquele trato intestinal, a gente tá estimulando a microbiota, a gente Consegue garantir uma um reforço da barreira da mucose intestinal. você aumenta uma proteção dessa barreira e aí você vai evitar

aquilo que a gente chama de translocação bacteriana, que é quando você tem, né, quando você perde as microvelosidades, né, aqueles aquelas microvelosidades do intestino, a gente tem um risco muito grande de uma bactéria que tá ali no trato ir pra corrente sanguínea. E o risco de complicações de infecção generalizada é São muito grandes, né? Quando a gente consegue fazer dar alimento para esse trato intestinal, fornecer esses nutrientes, a gente reforça essa barreira e evita esses processos e piora e complicações, né? Então assim, a dieta ela é mais simples, ela é tem menos um índice menor

de complicações, não significa que ela não tenha, mas ela ainda é melhor do ponto de vista nutricional pro paciente quando a gente Comparar com a parenteral, por exemplo, né? Mas são de elas ela vai ser prescrita conforme a indicação, né? aquilo que a gente que a equipe vai avaliar que é o melhor naquele momento. Então, quais são as principais vias de acesso da nutrição? E o que que a gente leva em consideração quando a gente vai escolher essas vias de acesso, né? A primeira coisa é o tempo em que esse paciente vai ficar com essa

sonda, né? eh quanto Tempo vai ser necessário e os, né, os processos, os possíveis retardos no esvaziamento gástrico. Então, dependendo do que de como esse paciente vai tolerar, depende de como que vai ser, quanto tempo que ele vai passar, né, com essa sonda. Geralmente quando a gente tá falando de um paciente que vai ficar com menos que se semanas, geralmente se indica a sonda nasoal, né, ou nasogástrica, tá? Então essas primeiras aqui, né, a nasogásica e a nasoentérica São as opções mais utilizadas, eh, dependendo do quadro. E se esse paciente ele vai precisar de nutrição

interal por menos de seis semanas. Então, às vezes é um paciente, sei lá, um paciente que eh passou por um processo de um paciente muito grave, um paciente que evoluiu ali eh, de veio de um de uma sedação intensa, um paciente que saiu da sedação, que tá começando a ter uma melhora, ele ainda não consegue se alimentar adequadamente, teve que Fazer às vezes uma gastrostomia, eh, uma traque oostomia, desculpa. E aí esse paciente não consegue degutir nesse momento, mas ele tem uma previsão, né, de evolução pra dieta à medida que ele vai evoluindo aí nessa

tráqueo, voltando a respirar adequadamente. Então, se essa previsão, esse paciente tem um período menor que se semanas e e há uma uma perspectiva de evolução dele, optalmente por essa via nasogástrica então ou nasoentérica. A Nasogás que é aquilo, passa pelo nariz e vem até o estômago, né? Já aentérica, ela passa pelo nariz, passa pelo estômago e vai começar, vai se vai ser posicionada até o início ali do intestino delgado, que é na região de absorção, né? Quando você tem um paciente, por exemplo, que não tem uma perspectiva de melhora no sentido de que é um

paciente que talvez vai precisar de suporte interal durante muito tempo, né? Às vezes é um paciente com uma doença, Uma disfunção motora e então ela ele vai precisar desse suporte. Então indica-se para mais de seis semanas por umas por pelas estomias que a gente fala, gastrostomia ou jejunostomia. Então você vai fazer uma, a sonda vai ser implantada com uma cirurgiazinha ouvindoscópica, né? Vais fazer um orifício ali próximo ao estômago, diretamente no estômago, né, que é o estoma. Ou então pode ser que essa esse orifício também seja no começo do Intestino ali delgado no jejuno especificamente.

E é a gente tem uma jejumos. Então, a indicação vai ser de acordo com o tempo e a o quadro deste paciente, né? A gastrostomia, jejunostomia são para períodos mais prolongados, mais de seis semanas. Na zogás nasentérica, períodos inferiores a seis semanas. E também dependendo do paciente, né? Imagina você ficar com aquela sonda passando pelo seu nariz, aquilo é incômodo. Às vezes depois de um Tempo, se o pero, se o paciente tiver que ficar num período muito prolongado com essa sonda passando pelo nariz, eh causa muito desconforto. Então tudo isso vai ser levado em consideração.

E também se a gente tem uma situação de retardo do esvaziamento gástrico, né? Se é um paciente que, por exemplo, o estômago ali tá um pouco difícil para aquele estômago fazer o processo de digestão e esvaziamento adequado para o intestino, opta-se pela liberação dos nutrientes já Diretamente no intestino delgado. Então essa via, né, da entrega dos nutrientes, por exemplo, no caso da entérica ou da gegeninostomia, acontece em função disso, tá? Eh, e aí a gente também tem que pensar quais são as vantagens, né? Quando a gente tem eh numa localização eh aqui tá colocou como

localização gástrica, mas e aqui a gente tem no próximo que tá como localização gástrica. Mas vamos lá, vamos falar Primeiro da localização gástrica e depois da localização que a gente fala eh de de jejuno, intestino delgado, tá? Quando a gente faz uma uma uma via de acesso denteral que vai cair no estômago, que geralmente é a nasogástrica, eh a gente tem como vantagem uma maior tolerância fórmulas variadas. Então você não precisa dar fórmulas tão quebradinhas. Às vezes você Precisa, né, eh, você consegue dar nutrientes mais complexos, vamos dizer assim. Eh, uma fórmula não precisa necessariamente

ser hidrolizada, porque fórmulas hidrolizadas são mais caras. Geralmente o paciente tem uma boa aceitação quando essa fórmula ela tem um número de particulado mais elevado, são hiperosmolares, não tem diarreia, eh permite uma introdução de um volume maior em menor tempo. Então a gente consegue atingir a necessidade calórica Desse paciente eh de uma forma mais rápida. eh a gente consegue, né, eh, fazer o posicionamento da sonda, ele é mais fácil, mais rápido e por um outro lado, a gente pode, como desvantagem sofrer algum tipo de deslocamento em situação, né, quando o paciente torce, tem algum tipo

de náusea, faz vômito, né, essa essa sonda pode se deslocar com mais facilidade e existe o risco de aspiração também, né? Esse risco ele existe em compensação, quando a gente tá Pensando aqui, ela colocou eh da localização gástrica, mas não é, tá gente? Ficou, a gente tá falando da da entérica ali já, né? Ou já no início na porção do intestino, tá? Quais são as vantagens? você tem menos riscos de aspiração e você vai permitir uma uma nutrição interal mesmo quando, por exemplo, o estômago ele está impedido de alguma forma, né, de de ser envolvido

no processo, tá? você não precisa ir para a parenteral, às vezes o estômago tá com Algum tipo de comprometimento, então a gente precisa fornecer o nutriente ali já um pouco mais quebradinho, direto naquele intestino. Então tem uma porção ali que não tá comprometida, a gente consegue trabalhar. Então com essa localização da sonda, já indo na porção inicial do intestino, a gente consegue fazer. Existem situações em que eh há uma desvantagem, sim, a gente tem que tomar mais cuidados com relação ao volume. Esse é um paciente que não vai tolerar volumes muito grandes em tão pouco

tempo. Então a gente não consegue evoluir tão rapidamente na quantidade, né, na nas necessidades calóricas desse paciente. Esse volume tem que ser menor, vai ter um tempo para você eh você tem que fracionar isso melhor. vai ter a gente a a osmolaridade, né? a gente tem que tomar com um certo cuidado no particulado, a gente tem que cuidar disso. Então, as as dietas elas podem Ser dietas normo ou hiposmolares e pode sim também ter algum deslocamento acidental dessa sonda e aí a gente pode ter algum pode ser causa de algum tipo de refluxo gástrico. De

qualquer maneira, existem, né, esses prós e esses contas vantagens e desvantagens. a gente não tem o método perfeito, mas existem, né? E estão aí. E aqui a gente tem um diagrama, né, pra gente entender mais ou menos como que é a como que a gente define bem esse fluxograma, como a gente Define bem a localização, o que que é melhor, que que não é. Então assim, se o trato gastrointestinal tá funcionando, né, ou seja, estômago, intestino, né, a gente não teve nenhuma perfuração, a gente não tem, sei lá, uma fícula, tem alguma coisa muito grave

ali, tá funcionando? Se sim, a gente vai trabalhar com a possibilidade de nutrição interal, certo? A gente vai trabalhar com a nutrição interal mais de seis semanas, né? Se é Mais do que seis semanas, um período eh prolongado, maior que se semanas, então a gente vai trabalhar eh com uma com uma interostomia, né? Ou seja, a gente vai trabalhar com a ostomia, vai fazer um orifício aqui no estômago ou perto do intestino. O que que vai definir a localização, né, de uma jejuno ou uma gastro, gastrostomia, vai dependerse do risco de aspiração, né? Então, se

o paciente não tem risco de aspiração, Gastrostomia. Se é um paciente com risco de aspiração, jejunostomia. Isso define bem. Quando é um paciente que vai precisar de um período de nutrição interal menor que se semanas, a gente vai trabalhar com a sonda naso interal, né? Eh, e aí a gente vai avaliar de novo o risco de aspiração. Se não tem risco de aspiração, sonda nasogásica. Se há um risco elevado de aspiração, sonda nasoduenal, nasogional, cada, né, aquela sonda que vai ser localizada, que vai Descer pelo seu nariz e vai ser localizada ali, né, na porção

inicial do jejuno ou em alguns casos do duodeno, né? Então isso tudo são, né, são situações em que a gente entende que a nutrição interal e a gente define a localização, né, e o tipo, né, de de se vai ser naso, se vai serostomia, enfim. Quando o TGI não está funcionante, trato gastrointestinal está comprometido, né, não dá, é compraindicado, então a gente trabalha com a nutrição parenteral, tá? Eh, como eu disse, quando a gente entra no mundo de dietas e mesmo parenterais, a gente entra num universo à parte, tá? É diferente a maneira como a

gente organiza, faz os cálculos de necessidades. Na verdade, o cálculo de necessidade do paciente vai ser o mesmo, mas a maneira como a gente vai fazer a distribuição dessa necessidade energética, dessa densidade energética, vai variar, né? Porque a gente tá falando em densidade energética em quilo Por ml, é por volume de dieta que vai ser infusionada nesse paciente, né? Vai ser colocada, vai ser administrada. Então a gente vai fazer uma classificação, ela é mais padronizada mesmo, especialmente quando a gente tá falando de dietas de sistema fechado já industrializadas. Então, a gente tem uma dieta que

ela pode ser normocalórica, que é a que a dieta padrão de 0.9 até 1.2, né, kilocalorias por m. Essa dieta, ela pode Ser hipercalórica, né, com uma alta densidade de 1.3 até 1.5 kcalorias por ml e ela pode ser acentuadamente hipercalórica quando ela está acima de 1.5, né? E a gente também tem, por outro lado, dieta hipocalórica, né, com uma baixa densidade energética entre 0.6 até 0.8 ou acentuadamente hipocalórica, menor que 0.6 kcalorias por m, né? Então a gente vai trabalhar numa outra perspectiva, é outro mundo, né? Muito diferente de quando você tá pegando um

Paciente que tá com uma alimentação vioral. Eh, o que que vai indicar, né, a densidade energética? Eh, vai ser muito, a gente vai depender muito da quantidade de líquido, né, que a gente vai fornecer na dieta para determinar essa densidade calórica e também, obviamente, a necessidade desse paciente em questão, né? Eh, a recomendação total de líquidos para adultos, né, é de 25 a 40 ml por kg Peso ao dia. E para crianças é de 50 a 60 ml, né, de kilogramas por peso ao dia. E esses valores vão ser muito influenciados pelo pela capacidade desse

paciente de tolerar determinado volume, eh, o estado de hidratação, se esse paciente tá com febre, se teve perdas importantes de líquidos por diarreia, vômitos, tem algum tipo de fístula de alto débito, um paciente que passou, né, um paciente um queimado grave e diversas outras Situações em que vão influenciar, né, né? Eh, nessa densidade energética e o volume que a gente vai conseguir e administrar nesse paciente. Além disso, a gente tem aquilo que a gente chama de osmolaridade, que eu já falei um pouquinho antes. Então, que que é a osmolaridade? é o número de partículas que

estão dissolvidas ali naquela solução. Eh, quanto maior o número de partículas, maior os molaridade daquele daquela solução que vai ser, né, em Funcionário. Então, no estômago, né, eh, uma dieta que é que tem osmolaridade elevada, ou seja, que tem muitas partículas, vão reduzir alguns movimentos do estômago, os movimentos literalmente de propulção, né? e vai causar uma certa dificuldade de esvaziamento gástrico, tá? Eh, e no duodeno e no jejuno, já nas porções iniciais alinestino delgado, uma dieta hiperosmolar vai aumentar ainda mais o peristaltismo ali, tá? E vai ativar Aquilo que a gente chama de propução da

dieta. Em algumas situações, dependendo do quadro do paciente, da tolerância desse paciente, você vai acelerar muito trânsito intestinal e você vai ter uma diarreia, né? O paciente pode ter diarreia. Nem todo paciente vai evoluir assim, mas é algo que tem que ser observado. E esse tipo de diarreia vai ser uma diarreia osmótica, porque a gente tem um aumento de concentração de material articulado literalmente no lume Intestinal, vai puxar a água, né? e você vai ter uma diarreia ali. Então isso é algo que tem que ser muito bem controlado. Por isso que a gente, quando a

gente vai começar a fazer infusão de uma dieta inteal, a gente começa devagar, né, para avaliar o quanto esse paciente tá tolerando. Então a gente também classifica essas dietas de acordo à quantidade desses componentes aí, né, desse nível articulado, que são os componentes hidrolizados, carboidratos Simples, minerais, os eletrólitos, as proteínas hidrolizadas, tudo isso vai aumentar a osmolaridade da dieta. Lembra? A gente tá, a gente tem que tomar cuidado porque essa via não é a via, apesar dela ser a mais próxima da via oral fisiológica, né? ela não é não é totalmente fisiológica, então alguns desequilíbrios

podem acontecer, né? Então essa dieta ela pode ser isotônica, né? Eh, ISO não significa que é igual no sentido de não é nem hiper nem ipo. Então ela vai varar entre 300 a 350 ml, né? Dos valores de osmolaridade. Ela pode ser hipotônica quanto é menor de 300. e eh levemente hipertônica, entre 350 até 550, hipertônica, 550 até 750 e muito hipertônica, acentuadamente acima, né, valores de 750 de osmolaridade. É importante isso, obviamente que na prática, conforme as pessoas que vão atuar vão ter mais Cuidados com relação a isso, vai se aprofundar um pouco melhor,

né? Mas a gente sabe o seguinte, quanto maior a osmolaridade, maior o risco, né, de você, desse paciente, dependendo da maneira como você evoluir, né, o volume dessa, dessa dieta, esse paciente pode acabar tendo uma diarreia. Isso não é tão interessante assim, né? A gente tem que tomar cuidado. Então, eh, existem algumas classificações específicas quanto à Complexidade desses nutrientes, né? Então, quanto que eu vou dar de nutriente inteiro no ponto de vista que esse paciente ainda consiga fazer a quebra mais fisiológica e absorver esses nutrientes, ou quanto eu vou ter que dar de nutriente mais

quebradinho, vamos dizer assim, para que ele não tenha tanto trabalho assim. Então isso vai depender de acordo, né, quando a gente pensa em dieta interal, a gente tem que ver quais são os distúbios metabólicos Que esse paciente tem, se ele tem ou não, né? Se ele tem, a gente tem que fazer uma adaptação, ela tem que ser uma dieta especializada. Então, às vezes é um paciente diabético, às vezes é um paciente renal, eh tem que ter cuidados com relação a isso, sim, né? né? Então a gente tem que observar se esse paciente não tem nenhum

outro de submetabólico, né? Ou pode acontecer também desse paciente ser um paciente que ele precisa de uma Dieta específica, por exemplo, quando ele é um paciente hipercatabólico, então ele precisa de uma dieta hiperproteica, hiper eh hipercalórica, então ela tem que ser, ela entra aqui na especializada. às vezes não não é um paciente que tá num quadro que tem essa essa esse grau de especialização, então a gente vai trabalhar com uma dieta interal convencional padrão, né? E aí a grande pergunta é: esse paciente consegue ingerir, absorver esses Nutrientes intactos? Se sim, é uma dieta polimérica. senão

é uma dieta hidrolizada, preferencialmente hidrolizada ou com formação com módulos, né, em que a gente agrega nutrientes, agrego aminoácidos, agrego glicose, né, agrego algumas vitaminas e eletrólitos, né, a gente tem que muitas vezes fazer esse manejo nesse sentido, tá? Então tudo isso, como vocês estão percebendo, são muitas coisas para avaliar. Por isso Que eu falo porque quando a pessoa vai trabalhar com dieta interal e parateral, muitas vezes ela acaba se especializando muito nisso, porque é um universo à parte, tá? Eh, existem diversos métodos de administração. Às vezes essa administração ela pode vir de forma intermitente

ou contínua, tá? Então, quando a gente faz uma administração intermitente, né, pacientes que eh conseguem proteger as vias respiratórias, não tem nenhum Distúrbio neurológico, enfim, eh a gente consegue, né, a gente consegue manejar isso melhor, né? ela é mais similar à nutrição oral, não fica correndo ali o tempo todo. Eh, não necessariamente você precisa de uma bomba de infusão, né? Pode, você consegue fazer por bolo, administrar administração via seringa, né, de 100 até 300 ml de na dieta. Pode vir por uma administração, por gotajamento gravitacional, pode também Trabalhar com uma bomba de infusão, né? Enfim,

é uma uma administração diferente, né? Tem menos custo, dá mais estabilidade, né? Dá um pouquinho mais de mobilidade pro paciente, que ele não fica o tempo todo com uma dieta ali, né? Pendurada ali na sonda, enfim. Mas existe um um risco elevado de aspiração, né? Uma intolerância ao volume. Às vezes aquele volume que é colocado daquela vez não cai muito bem. Às vezes pode causar um pouco de distensão gástrica. Enfim, Tem tudo isso. E quando a gente tem uma administração contínua, geralmente se faz por bomba de infusão, né? Eh, paciente que não consegue, que não

tolera bem uma administração intermitente em bolo, um paciente que tá com ventilador, né? Então, o paciente que não tá respirando sozinho, ele precisa da respiração artificial, tá com, né, um ventilador ali, uma respiração mecânica, eh, que precisa paciente em estado crítico, né? é um Paciente que o paciente que tá em estado crítico muitas vezes, como eu já disse, é um paciente que ele às vezes ele passa um período de dias até sem nenhum tipo de administração de dieta, porque o quadro dele é tão crítico que ele, né, ele a hemodinâmica dele, ele não consegue sustentar

eh eh pressão arterial, ele não consegue sozinho, ele precisa de medicação, vasoprecina, noradrenalina. Então ele é um paciente que nem tem Indicação de dieta, para vocês terem uma ideia, né? Passado o primeiro momento em que esse paciente tem um mínimo de estabilização, inicia-se uma administração de nutrição interal e essa interal você vai querer, você vai precisar de uma infusão mais lenta, mais precisa e aí a gente pode trabalhar com essa bomba de infusão contínua, né? Então, eh, vai ser um gotejamento, vai administrar, né, de 25 até 125 ml por hora por 24 horas. Pode ser

no jejun, no Odeno ou no próprio estômago, vai depender, né? Ela é contínua mesmo. Às vezes a gente tem situações em que ela pode ser cíclica, né? Você vai utilizar uma bomba de de ministração de infusão para ministrar essa dieta de ministrar de 25 até 125 ml por hora por 6 a 8 horas, né? depois 6 horas para irrigação de sonda interal com água potável e assim vai acontecendo. São pacientes em situações mais delicadas, vamos dizer assim, eh menor curso, menor menor Risco, na verdade, de aspiração, menor risco de distensão abdominal, mas precisa de uma

bomba de fusão, então é um custo maior. em todos os hospitais, né, dependendo do tipo de hospital que a gente tá falando, a gente tem acesso a essa bomba de infusão e limita a mobilidade do paciente. Mas dependendo do caso, o paciente tá muito grave, ele não tá em mobilidade mesmo, ele tá acamado ali, né? ele não consegue, ele não vai conseguir sair para lá e para Cá, para lá e para cá com aquela, né, com aquela dieta ali, eh, bombeando o tempo todo. Então, geralmente são pacientes, eh, de quadros bem delicados, paciente muito crítico,

se trabalha com essa via de administração contínua. Claro que tudo vai ser avaliado, cada quadro vai ser individualizado pela própria equipe, né? Eh, e aí a gente tem algumas possíveis complicações, né, da nutrição interal. Quais são as complicações de uma nutrição interal? Como eu disse, ela é um pouco mais próxima da fisiológica, mas ela não é igual à alimentação da vi oral. Então, a gente pode ter alterações gastrointestinais, dependendo do volume, né? O paciente tem baixa tolerância, pode ter uma distensão abdominal, cólica, flatulência, pode ter uma diarreia ou contrário, uma constipação, né? Nusea, vômito, refluxo.

Eh, a gente pode ter alterações metabólicas, né? O paciente pode fazer Uma hipoglicemia, uma hiperglicemia, pode estar desidratado ou hiperhidratado, vai se avaliando, por isso vai se colhendo exames, né? vai se avaliando todos os dias desse paciente. Alterações eletrolíticas, né? Eh, alterações de função hepática, a gente pode ter alterações, eh, alterações mecânicas mesmo pela passagem da sonda. Então, o paciente pode ter uma sinusite, roquidão, esofagite, uma Estenose. A sonda pode obstruir, pode migrar, sair. Paciente pode arrancar a sonda, né? né? Já vi paciente que arrancou cinco vezes a sonda no mesmo dia e aí paciente

estava muito agitado, muito ansioso, arrancou a sonda cinco vezes ao dia. A equipe de de de enfermagem já tava, né, irritadíssima. Deixa eu tentar tirar isso aqui, gente. Espera só um pouquinho que tá dando problema. Equipe muito irritada, o paciente mesmo pode ficar Irritada, né? Eh, então, erosão nasal, abesso, pode, existem risco de alguns tipos de infecção por contaminação no preparo, quando a gente tá falando de dietas interais com sistema aberto, né, ou mesmo na própria administração da fórmula, mas especialmente, né, sistema aberto, então uma gasto interoccolatórios, quando a gente fala de uma aspiração pulmonar,

né, eh, é uma pneumonia infecciosa que pode acontecer e psicológicas, né? Porque muitas vezes Dependendo do paciente, se o paciente já tá, né? é um paciente que não tá mais sedado, não tá em como, o paciente já tá consciente, ela já começa a ter uma falta do estímulo ao paladar, ele começa a sentir fome, ele tem a necessidade de comer, tem uma monotomia, monotonia alimentar, a inatividade, a insociabilidade, porque a alimentação, né, via oral, ela é um aspecto muito importante, não só fisiológico, biológico, mas social e também do do Comportamento alimentar, né? Aí paciente pode

ficar mais ansioso, mais depressivo, mais incomodado, mais irritado, inclusive tentando arrancar essa sombra. Então são complicações e dificuldades que podem acontecer, apesar delas serem, né, da da nutrição interal, ela ser fundamental eh na recuperação de estado nutricional de pacientes graves, pacientes críticos ou mesmo pacientes crônicos, né, com alterações, eh, Doenças neurológicas, alterações de mobilidade, declínio cognitivo, são importantes, né, nesse cuidado, nesse manejo nutricional aí. Mas existem limitações, né? Como eu disse, na nutrição a prescrição dietética, ela é feita pelo nutricionista e ela é todo um universo à parte, né? A gente vai fazer o cálculo

das estimativas. Eh, lembrando que a terapia nutricional, ela vai fornecer de 50 a 65% das necessidades energéticas do paciente durante a primeira semana de hospitalização, né? Eh, mas ela não oferece muitas vezes toda a, né, toda a necessidade energética daquele paciente, né? É isso. A dieta interal faz a dieta interal ela tem algumas limitações, especialmente porque a gente não pode, a gente não vai conseguir em volume alcançar tudo que o paciente precisa num primeiro momento, mas ela traz benefícios clínicos, né? Então, por que Que a gente trabalha dentro desse valor, né, de 50, no mínimo

50% a 65% das necessidades energéticas para melhorar eh esse paraa proteção dessa barreira intestinal, né, para prevenir esse aumento de permeabilidade intestinal, por exemplo, paciente que que um paciente transportado, eh, melhorar o retorno das funções cognitivas de um paciente, por exemplo, que sofreu algum um trauma na cabeça, melhorar os resultados, né, da Modulação, né, da resposta, resposta imune em um paciente crítico, um paciente grave. Então isso faz muita diferença, né? Já vi, como eu disse, às vezes você pega um paciente crítico, já vi um caso de um paciente que ele ficou uma semana sem nenhum

tipo de infusão de dieta interal, porque ele era um paciente tão grave, tão grave que ele não tinha como fazer infusão de dieta. Se a gente fizesse uma infusão de dieta interal naquele paciente, ele ia ter Estase, né? Porque todo o corpo dele tava funcionando para mantê-lo vivo. Ele tava usando todas as reservas ali e a circulação tava não não, né? não ia chegar adequadamente no trato gastrointestinal para fazer a absorção desses nutrientes, porque aquele corpo era um corpo que tá lutando para manter, né, as funções cardíacas primordiais funcionando ali, né, um corpo que tá

lutando para se manter vivo. Então, nesses pacientes, Enquanto esse paciente crítico, ele não tem condições hemodinâmicas, ele vai ficando sem dieta, né? Ele fica uma semana e a pessoa fala assim: "Ah, ele vive como ele vai viver das reservas." dele. Todas as reservas musculares de gordura estão sendo consumidas ali como fonte de energia primária para garantir a sobrevivência. A partir do momento que esse paciente tem uma janelinha para ele se estabilizar, começa inicia-se, né, eh, a dieta para que a gente consiga Minimamente com uns pequenos volumes evoluindo nesse paciente aí para que ele não entre

numa catexia severa, um grau gravíssimo de desnutrição. Por isso que quando a gente fala paciente que é hospitalizado, paciente que tem situações graves, são pacientes com risco elevado de desnutrição, tá? Por conta muitas vezes do próprio grau, acometimento de determinadas situações de doenças muito graves, né, e situações hipercatabólicas, tá bom? Eh, e aí, eh, a Interal, ela entra nesse lugar, né, de prover um mínimo de energia para esse paciente ter condições ali de se recuperar. Então, a prescrição dietética em passos, né, eh a gente precisa determinar a necessidade energética total desse paciente. Aí a gente

vai estimular, vai usar as fórmulas preditivas que a gente já conhece, tá? E a gente vai definir de acordo com a necessidade desse paciente, a situação em questão se essa dieta vai Ser normocalórica ou hipercalórica, geralmente, né? E aí a gente vai trabalhar de acordo com isso com a densidade energética da fórmula interal, né? A gente fórmula de 1,0, 1.5, 1.2, vai depender do que que a gente tem aí de opções de hipercalóricas e normocalóricas. E aí a gente vai calcular o volume total da dieta interal. para que a gente consiga chegar ao valor da

necessidade energética proposta, né, dentro de uma situação Ideal. Aí para isso, a gente vai fazer o quê? A gente faz uma conta básica. A gente divide o valor energético total pela densidade energética da fórmula interal. Então, um exemplo, um exemplo bem hipotético aqui, simples, tá? Se o valor calórico que esse paciente necessita é de 100 calorias, inclusive é um valor baixo aqui de exemplo, mas enfim, e a fórmula é uma uma densidade normocalórica de 1 kcalia por m, a gente vai dividir 1200 por 1 e vai ter um Resultado de 1200 aqui, que é uma

conta bem simplificada. Então a gente vai ter o resultado de que é 10000 ml para ofar 100 calorias a esse paciente. E aí a gente vai determinar, né, se a dieta vai ser oferecida num ela vai ser administrada de forma intermitente ou contínua. E a partir disso a gente vai determinar esse, né, de quanto em quanto tempo, eh, a gente vai levar para administrar esses 100 ml de dieta, né? se vai ser em 24 horas, em Determinados períodos, qual vai ser o volume de infusão. Então, quando a gente tem uma alimentação intermitente, a administração da

dieta vai ser iniciada com volume baixo, 60 ml até atingir a concentração total de área. E você vai dividir o volume total entre seis a oito infusões. Então, a três, a cada três ou 4 horas, vai depender da aceitação e a necessidade desse paciente, né? Então, exemplo, aqui, o paciente vai receber uma dieta sete vezes ao dia. No primeiro Dia vai ser ofertado 60 ml por horário, totalizando 420 ml no primeiro, no no final do dia, né? Depois a gente vai evoluindo. No segundo dia a gente aumenta para 70 por horário, vai totalizar 490 ml

por dia, assim por diante, até que a gente consiga atingir os 10000 ml que o paciente precisa receber, tá? Eh, quando a infusão é contínua, você tem uma bomba de infusão, já é um pouquinho diferente. Você vai iniciar a administração da dieta de 10 Ml/h, de 10 a 40 ml/h, com aumento de 10 a 20 ml a cada 8 ou 12 horas, conforme a tolerância desse paciente. Então, por exemplo, se no primeiro dia a gente começa ofertando 20 ml por hora e o paciente receber a dieta por 20 horas, a gente vai ter oferecido 400

ml da dieta no primeiro dia e aí você vai evoluindo conforme a tolerância desse paciente até chegar a volume total, tá? Nessa própria bomba, na bomba você, o enfermeiro vai programar, né? Tem tudo lá bonitinho, Taxa de infusão, né? 20 ml por hora, 50, 40 ml por hora. vai depender, né, de como que esse paciente ele vai tolerando. E essa evolução ela é lenta até atingir a capacidade máxima e esse paciente vai evoluindo aí até se porventura ele saia da dieta interal e comece a evoluir junto com a dieta oral, vamos dizer assim, uma situação

de progressão contínua, né? Ah, pensando em prescrição dietética, a gente também tem metas de proteína e quilo? Então aqui a Gente tem alguns exemplos, né, dentro desse universo de dieta interal, como que a gente trabalha em situações clínicas diversas e as recomendações que a gente tem de acordo com o quadro. Então o paciente com eh inscia insuficiência renal, né, depende se ele tá em diálise, ele não dialisa, tá em tratamento conservador. Então a gente tem algumas metas aqui, 35 kcalorias por kilo de peso, 0.6 6 g por kg de proteína de por grama de proteína

por quilo de Peso. A gente tem, por exemplo, situações clínicas estáveis, um paciente idoso, eh, mais de 65 anos, né, ou, por exemplo, um acamado não complicado, um paciente desnutrido, moderado a grave, 40 kcalorias por, né, por quilo de peso, mais uma dieta de proteína de 1.2 g. Então, a gente tem essas, né, esses exemplos aqui de como que a gente trabalha nesse contexto, né, de internação, trabalhando com dietas interais e essa adequação aí, eh, de Acordo com essas necessidades e situações clínicas específicas, tá? Eh, existem também eh algumas fórmulas, né, de que também podem

ser utilizadas por via oral, mas também podem ser administradas como um módulo a mais, juntamente com a dieta interal, né, passando pela mesma sonda. Então, dependendo do que a gente tá trabalhando, por exemplo, a gente pode ter módulos de proteína, módulos de carboidrato, módulos de lipídio, porque A gente às vezes precisa de algum ajuste dentro daquela fórmula padrão. Então, às vezes você tem uma dieta, paciente que precisa de uma dieta hipercalórica, hiperproteica, mas ele ainda precisa de um pouco mais de proteína, ele precisa de uma necessidade um pouco maior do que aquela dieta padrão está

oferecendo. Então eu posso administrar um módulo de proteína mais, tá? Eu posso, inclusive, se esse paciente consegue ao mesmo tempo, né, ter uma ingestão oral, ele já Consegue evoluir nisso. Se não se faz uma administração, a gente pode usar proteína isolada de soro de leite. Um exemplo, e protein é utilizado em ambiente hospitalar, obviamente que é uma proteína específica, né, com uma diluição certa em módulos que podem inclusive passar pela própria sonda. Então, a gente tem módulos de carboidrato autodextrina, quando a gente precisa, né, de de uma necessidade, tem uma necessidade um pouco maior. Módulo

De lipídio, geralmente ácidos gráos essenciais, triglicerides de cadeia média, né, dependendo da situação, né, da da indicação clínica desse paciente, paciente que às vezes eh tem algumas restrições com relação à gordura, paciente que precisa de outros tipos de de de gorduras para serem fusionadas. Então, a gente pode trabalhar módulos de fibra solúvel em pó, né? Quando é um paciente que precisa de mais fibra, um paciente às vezes que tá constipado, eh, Ele vai precisar, né, de algumas, dependendo do perfil dessa fibra, ou um paciente que tá com uma diarreia, ou às vezes a gente pode

trabalhar com módulos de alguns aminoácidos específicos, um exemplo, né, glutamina, mas não vai para todo mundo. Depende da justificativa clínica. a gente tem esses módulos e mesmo módulos de outros nutrientes, de micronutrientes também, né? Não só carboidratos, proteínas, aminoácidos e fibras. Então, às vezes a gente tem que Fazer uma suplementação, né, de eh específico de ferro, a gente tem que fazer uma correção de eletrólitos, isso também é feito ali, tá? E aí a gente vai avançar um pouquinho mais com relação à nutrição parenteral, né? Até aqui a gente falou bastante da nutrição interal, que é

a primeira via, vamos dizer assim, a que se pensa primeiro quando a gente tá eh, alguém fez uma pergunta aqui, por bomba de infusão, é mais Seguro, assim, é mais caro ela, mas é, vamos dizer assim, que ela tem um controle melhor, especialmente se a gente tá falando por eh ser uma uma uma infusão contínua, tá? Isso não significa que por gotejamento ou, né, em bolo não possa acontecer adequadamente, mas quando você tem, né, uma coisinha, se você olhar lá, você programa direitinho, é, eh, evita erros, tá? a gente tem mais segurança mesmo na Aplicação,

mais vamos assim, como eu posso dizer, acho que a palavra é mais padronização na administração, né? Então, porque às vezes você vai colocar em injetar ali em bolo, às vezes vai depender da destreza e da habilidade daquela pessoa, né? Às vezes o gotejamento também tem isso, a infus, a bomba de fusão, ela é sempre mais legal, né? vamos dizer assim, dependendo do ambiente, né, do local que você tem disponível, ela é melhor, ela é melhor, Ela ajuda a ter esse controle melhor, sabe? Então, hoje em dia a gente tem ver muito mais bomba de infusão

por aí mesmo, bomba de infusão de medicamento, né? É muito melhor controlado do que só você fazer aquela administração ali, gotejamento gravitacional, enfim, ou fazer aplicação, tá? Mas isso também vai depender da habilidade da administração, dos cuidados, né, do monitoramento, da da tolerância, da aceitabilidade do paciente. Tá bom? É bom a gente ter isso Em mente. Bom, quando a gente pensa em nutrição parenteral, a gente tem que lembrar que a justificativa clínica, né, de uma nutrição parenteral, que é muito mais delicada, vamos dizer assim, é quando a gente não tem um trato digestivo operante ali,

né, um trato da intestinal que esteja possível, esteja passível de ser utilizado e fazer o trabalho dele, que é digerir e absorver os nutrientes. Então, eh, a nutrição parental, ela vai entrar Aí para fornecer todos os elementos, né, os nutrientes separadamente, né, eh, para atender essas necessidades nutricionais desse indivíduo quando a gente não tem a via digestiva ali. Então, quando o paciente, ela pode ser total, né, quando um paciente vai se alimentar exclusivamente, é nutrido exclusivamente pela via parenteral ou ela pode ser complementar, como quando você tem alguma via, né, tem ainda consegue Utilizar algum

componente da via digestiva. Enfim, são duas situações. Isso é avaliado clinicamente pela equipe, certo? O que que é a via parenteral? Basicamente você vai fazer eh administração de nutrientes já, né? E aí a gente tá falando já degradados, né? A gente tá falando de aminoácidos, de glicose, enfim, tudo ali previamente eh hidrolizado já módulos, né? Eh, por via endovenosa, certo? E isso pode vir por um acesso central, venoso central ali ou Eh periférico. Essa via vai depender bastante aí da análise da equipe. Aí do mesmo jeito que a gente tem uma equipe multiprofissional para administração

de dietas interais, a gente tem a mesma coisa para parenteral, né? Então a gente precisa de um médico, minimamente, um médico, um farmacêutico, enfermeiro e nutricionista. Quem administra ainda é um enfermeiro, né? equipe de enfermagem que vai fazer essa administração. Quem vai fazer a prescrição dietética é o Nutricionista, mas quem faz a prescrição, indicação inicial e é justificativa é o médico, né? Então, eh, aqui a gente de novo, né, tem que lembrar que nossas atribuições, né, a gente tem que avaliar tanto qualitativamente como quantitativamente as necessidades nutrientes, né, desse paciente, conforme uma avaliação nutricional bem

feita previamente, né, a gente tem que a gente tem que identificar eh o risco de Deficiência nutricional desse paciente, a evolução desse esse paciente até a alta e a gente que vai determinar essas necessidades de acordo com essa avaliação do estado dele. E a gente também tem que acompanhar essa evolução desse paciente, né, eh, de terapia nutricional, independentemente da via de administração. Então, não importa se é via oral, interal ou parinteral, a nossa função é a mesma, não é? Então, eh, esse é um trabalho que a Gente não faz sozinho, mas nós temos as nossas

atribuições. Por isso, a gente tem, eh, eh, como eu já falei isso em outras situações, a gente tem que garantir o o registro em pontuário de todas as informações relacionadas à evolução nutricional desse paciente. Isso tem que tá muito bem registrado. a gente tem que tá sempre eh garantindo a nossa educação continuada nesse nesse ness Principalmente quando a gente tá falando de nutrição interal paraal, mas oral também, né? Garantir também o treinamento da equipe, né? Toda equipe multiprofissional que tá trabalhando ali, ela precisa tá bem alinhada dos protocolos, né? Então, os colaboradores têm que est

muito bem eh cientes das suas funções, cientes de quais são os procedimentos básicos para evitar riscos ao paciente, né, e riscos também no processo da manipulação. Então, tudo Isso eh faz parte também das nossas atribuições aqui. Eh, quando a gente pensa numa via parental, a gente tá pensando assim, né, um acesso venoso central, você tem funcionando nutrientes. Então, pensa nisso. risco de contaminação é sempre muito alto, né? A gente indica dieta parenteral, como eu já falei, situações em que a nutrição interal tá contraindicada, né? Pelo menos 7 dias esse indivíduo tem que ficar, porque você

tem que fazer um Acesso central aqui, né? ou um acesso periférico, acesso venoso. Paciente tá com uma disfunção intestinal muito grave, uma colite ulcerativa, doença de clon em alta atividade, muito muito grave, então precisa de repouso. Paciente que, né, eh, paciente que tá desnutrido, uma desnutrição muito grave e precisa fazer passar por algum tipo de cirurgia, né? Então, se faz uma terapia nutricional pré-operatória 7 a 10 dias antes com parenteral, eh, enfim, Situações diversas do trato gastrointestinal, né? Síndrome intestino curto, com uma absorção, enfim, situações também em que a via interal não for suficiente, uma

situação de desnutrição moderada ou grave. E se a oferta por via interal não der conta, a gente pode trabalhar também com a parenteral. Eh, como eu disse, eh, a gente também pode ter situações em que indivíduos pacientes, né, prematuro, de baixo peso, prematuro, com uma formação Congênita do sistema digestório, né, e diarreia crônica intensa. Então, a gente precisa modular nutrientes e fazer a infusão direta. paciente com uma pancreatite muito grave, uma diarreia muito grave, pacientes catabólicos, que o intestino não possa ser eh demandado por 5 a 7 dias. Enfim, existem situações diversas de indicação de

dieta parenteral. Eh, quando a gente pensa em dieta parenteral, especialmente no acesso periférico, né? Eh, a gente não Tá falando acesso venoso central, a gente também precisa tomar cuidado. Eh, você tem que ver se esse paciente, por exemplo, tem veias periféricas adequadas. Às vezes esse paciente ele não consegue, né, um acesso central que também implica em mais riscos de contaminação, né? Às vezes o paciente é um paciente com uma indicação definitiva para uma nutrição parenteral central. Então não Vão fazer um acesso periférico. Pacientes, enfim, que tem uma necessidade grande de nutrientes, de eletrólitos, pacientes que

t uma restrição de fluidos, eh, né, enfim, são situações de contraindicação, paciente com alergia a ovos e emoções lipídicas intravenosas. Então, a gente faz a contraindicação do acesso da via periférica e se opta por fazer uma via central, uma administração de via central, assim como outras medicações, Né, que pode, né, paciente às vezes, por exemplo, precisa fazer eh aplicação de antibióticos de uso hospitalar. Dependendo do tipo de antibiótico, vai ser acesso de antibiótico via central, tá? Isso pode acontecer. eh, e outras medicações, tá? Então, existem complicações com relação à dieta parenteral diversos, né, que ela

é muito menos fisiológica do que a interal, porque os nutrientes vão entrar direto na sua corrente sanguínea, não Vão entrar no seu estômago para depois pro seu intestino e aí o intestino faz o trabalho, né? Então a gente tem uma série de alterações, né? A gente pode ter embolismo gasoso, embolização de catéter, trombose venosa, catéter pode ocluir, né? Pode ter flebite, pneumotóx, enfim, gente, eh alterações metabólicas, né? A gente pode ter paciente pode ter hipohiperglicemia, alterações de da de cálcio, hipercalcemia, alterações de Sódio, hiponatremia, hipernatremia, hipognesemia, né, aumento de magnésio, disfunções de eletrólitos, fosfato, né,

enfim, alterações estetos hepáticas, acúmulo daquela areinha, o barro biliar, produção excessiva de CO2, deficiências gesto dos gráos essenciais, desajustes hormonais, até síndrome de realimentação. Então, existem diversas alterações, complicações que podem acontecer e alterações infecciosas, né? Infecção primária de corrente sanguínea pelo próprio acesso, né, venoso, aí infecção do ósseo, enfim, alterações, né, da além das próprias febbites. Então, existe risco, né, não existe, não é um procedimento isento de eh de possíveis implicações infecciosas, tá? Isso pode acontecer. Então assim, a gente vai sempre resgatar algum desses conceitos básicos, que é TGI tá funcionante, trato gastrointestinal tá funcionando?

Sim. Se sim, não existe Nenhuma contraindicação. É nutrição interal sem pescar, né? Agora, se TGI não está funcionando por algum motivo, ele não pode ser acessado, não pode. A gente não pode trabalhar com essa fórmula mais fisiológica, a gente tem que entrar com uma dieta parenteral especializada, né? quando o caso clínico do paciente justifique, né, obviamente essa nutrição. Então, se essa nutrição parenteral, ela vai durar menos que duas semanas ou mais que duas semanas, vai Depender, né, se ela vai ser menor que duas semanas, né, às vezes a gente pode trabalhar com uma nutrição parental

de acesso central ou pode ser que não. a gente vai trabalhar com uma nutrição parental de acesso periférico, né? Na central a gente pode ter soluções mais hiperosmolares. Na periférica a gente não vai conseguir trabalhar com soluções hiperosmolares, com mais material particular. Então isso também tem as limitações, porque a gente pode ter Desequilíbrios e complicações que a gente já conversou. Claro que isso no dia a dia é mais discutido, as equipes sempre vão discutindo de acordo eh com a o quadro clínico desse paciente, né? O que que é melhor nessa situação. Sim, Priscila, cada via

vai depender do caso do paciente, de como eh ele tá naquele momento, o que que a equipe, né, multidisciplinar de cuidado vai avaliar como melhor. Não é uma decisão que um único profissional faz sozinho, tá? Eh, quando a gente trabalha com terapia nutricional, a gente entende que sozinho a gente não faz nada. Em outras áreas também, mas aqui, mais do que nunca é fundamental essa essa integração dessa equipe, tá? E aí, como eu disse, a prescrição dietética também é nossa, né? Então, a gente vai definir a necessidade calórica, como eu disse aqui, a gente tem

um mundo um pouco à parte, né? Eh, a gente vai trabalhar com aporte Calórico de 20 a 30 kcalorias por dia, por kilograma, né, dia. Vai, vai depender de acordo com as condições desse paciente. Então, se o paciente tá em um agravo numa fase aguda, trabalhamos com 20 a 25, né, quilcalorias por kilogram de peso ao dia. Se tá em fase de remissão, se o paciente pode trabalhar com 25 a 30 kcalorias, ausência de uma enfermidade grave ou uma síndrome de realimentação, a gente pode trabalhar com valores um Pouquinho maiores, de 25 a 35 kcalorias

por kg de peso ao dia. Pacientes com obesidade também tem recomendações específicas, né, de 12 a 20 kcalorias ou 22 a 25 kcalorias kg por kilo de peso ao dia com base no peso ideal, tá? Então aqui a gente tem algumas cuidados estimativas de necessidade calóricas mais específicos, né? Eh, para evitar complicações metabólicas, né? alterações de glicemia, disfunções hidroeletrolíticas ali, eh a gente Disfunções de eletrólitos, né, a gente não inicia com 100% do alvo energético, especialmente alguns pacientes diabéticos, pacientes que passaram por um jejum muito prolongado, pacientes críticos, pacientes que tem um desnutrido que pode

correr o risco de síndrome de realimentação. A oferta vai ser gradativa, a gente não dá 100%, a gente não faz mais, não vai fazer mais que 50% nas 48 horas, né? As primeiras 48 horas e vai evoluindo aos poucos, Vai, né? Evoluindo em 24, 48 horas se não tiver nenhuma alteração eletrolítica. Então é um paciente que precisa ser monitorado, né? né? Ele tem que estar sendo olhado o tempo inteiro. Eh, pera aí, gente, que deu uma falhada aqui para mim, mas apareceu para vocês. De modo geral, a gente também trabalha com estimativas proteicas, né? Pode

variar de 10 a 20% desse vet, dessa necessidade, dessa, desse valor energético total que vai ser ofertado. O ASPEN explica, né, ele tem eh são diretrizes específicas, né, paraa dieta interal. e parenteral. Eh, vai recomendar, no caso da parenteral, com o paciente é um paciente estável, a gente trabalha com 0.8 até 1.5 g por kg de peso ao dia. Vai depender do acometimento e da necessidade dele, da situação, da patologia em si. e um paciente em estado crítico, né? Eh, como eu disse, instabilidade hemodinâmica, um paciente Com politum, um paciente com seps, infecção generalizada, um

paciente hipercatabólico, a gente trabalha com valores mais elevados, né? De daqui da de 1 até 2.5 g por kg de peso, mas geralmente são concentrações mais elevadas de proteína, né? paraa gente dar conta aí minimamente desse estado hipercatabólico aí no qual esse paciente tá degradando o músculo tempo inteiro, né? Eh, não é incomum a gente ver um paciente que Entra num quadro, entra com peso paciente eutrófico, ele entra com peso em duas, três, duas semanas de internação no quadro gravíssimo. Você vê esse paciente, você tá fazendo exame físico, ele tá aqui, ó, né? No exame

físico desse paciente, você não precisa nem tocar, só de olhar você já vem encovado, né? Você vê ali a perda de massa de gordura, porque são doenças extremamente, né, sãoos quadros muito graves que demandam muito desse corpo. Nas fórmulas parenterais, a gente pode, a gente trabalha com aminoácidos, né? a gente não vai dar a proteína inteira porque, lembra, a gente vai entregar isso na corrente sanguínea, então a gente tem que entrar já na fórmula mais elementar possível, que são os aminoácidos. E aí a gente trabalha com concentrações, né? Os aminoácidos vão trabalhar, vão, a gente

tem fórmulas de concentração de 5 a 15% de aminoácido, mais comum é concentração de 10%, né? E cada grama de aminoácido vai oferecer um aporte calórico de 4 kcalorias. Então, as contas são completamente diferentes, né? A gente tá trabalhando da forma mais elementar ali daquele nutriente. A mesma coisa são os carboidratos. Os carboidratos ainda são as principais fontes de energia na nutrição parenteral. E a gente tá falando de glicose, né? A principal fonte de dietas parenterais. A glicose monoidratada vai oferecer um aporte de 3,4 kcalorias por gama, a glicose anidra de 3,85 kcalorias por g.

A gente pode trabalhar com um vet, né, de 45 a 60%, né, recomendado a que dá mais ou menos de cerca de 3 a 5 g por kg de peso ao dia. Trabalha-se com máximo de até 7 g para não ter complicações metabólicas, né? você eleva demais a lecemia desse paciente, alterar alguma coisa com relação ao metabolismo hepático ou um Aumento do trabalho ventilatório, se esse é um paciente que precisa, né, eh, às vezes de suporte ventilatório ou mesmo para não exacerbar, né, eh, esse quadro. Eh, e também se trabalha com fórmulas de 5 a

10% de concentração quando a gente tem acesso periférico. E para acesso central a gente pode trabalhar com concentrações maiores, 25, 35, 50 até 70%. O mais comum é que 50%, né, das necessidades calóricas totais sejam provenientes de carboidrato. No Caso, especificamente, tá falando de glicose, tá? Eh, e a gente também tem lipídios, as principais fontes, né, de de são fontes de áos grassos essenciais e são fundamentais para uma resposta inflamatória imunológica adequada, né? Então, além disso, alguns pacientes muito graves também podem ter uma preferência de via metabólica eh da utilização de de lipídios, dependendo do

quadro, né, ao invés de carboidratos. Então a gente Precisa dar uma porte adequada. Geralmente em dieta parenteral a gente vai ter lipídio em forma de emulção, tá? São emoções lipídicas com concentrações de 10% ou 20%. Tá? A concentração de 20% deve ser geralmente se orienta como preferida, né? para ter um menor acúmulo de colesterol, lipoproteínas de de baixa densidade, mas enfim, a gente tem esse tipo de de concentração disponível nesses módulos. E a necessidade nutricional aqui que a gente vai Calcular vai variar de 0.5 até 2,5 g por kg de peso ao dia, sendo mais

comum um valor entre 1 a 2 g por kg de peso, né? Ou então trabalhar com 20 a 35% do vet total. Em pacientes graves, muito graves, a recomendação máxima é de 1 g, né? Agora, quando a gente tá falando um paciente, por exemplo, né, que existe algum risco cardiovascular, que a gente tem que trabalhar nesse cuidado de prevenção de doença cardiovascular, recomendação diária de menos de 30% do Vet, né, de gorduras. Mas, né, ainda assim a gente tem que fornecer adequadamente e fazer essas continhas, né? São continentes do que a gente faz quando a

gente tá fazendo cálculo numa dieta geral, né, dieta padrão oral ou mesmo numa dieta interal, por exemplo, né? Quando a gente pensa de vitaminas, minerais e eletrólitos, geralmente, na maior parte das situações, você vai estar de acordo com as necessidades das DRIs, tá? E os Hospitais eles vão ter ampolas paraa composição padrão desses nutrientes. Então, cálcio, magnésio, fósforo, sódio, potássio, né? Então, vai depender aí eh dependendo do do que o paciente apresenta, né? Eh, se paciente tem um alto consumo proteico, pode precisar mais de caos, paciente que teve uma perda muito grande, perdas gastrointestinais, algum

tipo de medicação, a gente vai precisar de um Pouco mais de magnésio, mas a gente tem algumas necessidades diárias aqui, né? só de paciente com diarreia, vômitos, então ele pode ter um distúrbio de eletrólitos, mesma coisa, potássio. Então isso tudo tem que ser avaliado e fornecido diariamente. Então como a gente pode perceber dá muito mais trabalho, inclusive, né, você fazer uma prescrição parenteral, porque você tem que dar todas essas esses nutrientes, vitaminas, minerais, eletrólitos Separadamente, né? E aí como que a gente calcula? a gente calcula o volume da bolsa de acordo com a quantidade do

volume de proteínas, solução de aminoácidos, solução de glicose, a solução, no caso, emulsão lipídica, tudo isso vai ter um volume geral dessa bolsa parenteral que vai ser administrada no paciente, né? Então, ao invés de você ter, né, como a gente tem no caso de da dieta interal, que às vezes você tem ali um frasco já fechado, padrão, Praticamente com tudo aquilo que o paciente precisa, aqui não, né? Você tem volumes específicos, soluções específicas de nutrientes já hidrolizados. Então, né, a conversa é um pouco diferente, conforme vocês podem perceber aqui, né, a gente calcula, faz esse

esse cálculo separadamente. Então, por exemplo, se eu sei que esse paciente ele precisa, né, a gente tem um cálculo aqui de 1 g de proteína por kg de peso ao dia E a gente tem uma solução de aminoácidos disponível a 10%, né? Então eu tenho que fazer o cálculo do volume de proteínas que essas, né, que esse que esse paciente vai precisar. Vamos supor que esse paciente é um paciente que tem 80 kg aqui, tá? Então, para facilitar as contas, são 80 g de proteína ao dia, certo? E esse volume que ele tem é um

volume de aminoácidos, né, de a 10%. Então, a gente vai ter um total ali de 800 ml de solução de aminoácidos a 10% Para poder ter a quantidade exata de aminoácidos que esse paciente precisa, né, nesse momento. Eh, a mesma coisa para carboidratos, no caso, a gente tá falando de glicose, né? Então, a gente tem uma quantidade de glicose que esse paciente vai precisar de 4 g por dia, né, por kilo de peso. Se eu multiplico aqui por 80 kg, eu tenho 325 320 g ao dia. Se eu tenho uma solução a 50%, né? Então

eu, o que que significa na prática? que nas daquelas 100 ml de Solução eu vou ter 50 g de glicose. Se eu preciso de 320 g de glicose, eu vou fazer essa regrinha de três aqui, como a gente já tem feito nas outras, vou precisar de 640 ml de solução de glicose 50%. E por último, eu tenho aqui, por exemplo, o volume de da da emulsão de lipídios, né? Eu tenho uma emulção a 20% e eu tenho uma necessidade de 1 g por kg de peso, que dá total de 80 g por de ao dia

de lipídios desse volume. Se a minha solução é a 20%, significa que a cada 100 ml de solução eu tenho 20 g de lipídios. Se eu preciso de 80 g, eu vou precisar de 400 ml de emulção lipídica 20%. No volume total da minha bolsa, eu vou somar o volume de proteínas, de, no caso, de aminoácidos, de glicose e de emulção lipídica. E eu tenho um volume total de 1840 ml, né, que vai ser distribuído de acordo com eh a via de administração e a e o volume, né, que vai ser feito de forma pode

ser feito padronizado ou pode ser individualizado. Na verdade, se, né, se a gente a gente vai ter uma velocidade de infusão, assim como é feito, por exemplo, na interal. Então, eh, o que que a gente vai fazer para você calcular essa velocidade de infusão? Você vai dividir o volume total pelas horas administradas de acordo com o método de administração que se tem disponível. Então, por exemplo, quando a gente tem uma administração contínua, né, eh, a gente não tá falando de necessariamente uma bomba de infusão, Mas, enfim, pode ser também como se fosse uma bomba de

infusão de medicamentos, tá? ou gotejamento, enfim, a gente vai ter 1840 ml, que é o volume total que a gente já calculou previamente. Se contínu ao longo de 24 horas, eu vou ter uma administração, né, uma velocidade de 76,66 ml/h na bomba de fusão, a gente consegue fazer isso, administrar e fazer, né, essa essa administração. no caso, quem faz isso é a enfermagem, mas A gente tem que determinar isso direitinho, né? Então, eh, é bem é parecido, algumas coisas são parecidas com a dieta interal, mas, né, a gente tem algumas peculiaridades e a gente às

vezes não consegue, não vai conseguir no primeiro dia ofertar tudo que esse paciente precisa, a gente vai ter que ofertar metade, né? Então, a gente tem que fazer ajustes de cálculos e a progressão também conforme a tolerabilidade, né, conforme esse Paciente vai evoluindo, sem alguns eh efeitos adversos. Aí existem essas bolsas que já são prontas, com fórmulas padronizadas, um pouco parecido com o que a gente tem na dieta que já tem esses macronutrientes, uma quantidade pré-definida. Mas muito, em muitos casos a gente tem situações em que a gente tem essas bolsas separadamente que vão ser

fusionadas, tá? Quando a gente trabalha com fórmula padronizada, sempre existe menos erro de prescrição, pode ser mais Seguro para manipulação, né, locais, centros de saúde, hospitais, dependendo do local que você tem, que você tem um pouco mais de dificuldade de manipulação, você não consegue armazenar, fazer o armazenamento adequado desses dessas bolsas, desses nutrientes, né? Então, às vezes a gente é mais fácil, mas, por exemplo, você não consegue adicionar, né? você não tem vitaminas, outros elementos ali que vão ter que ser prescritos à parte, não tem Jeito, né? Geralmente vai trabalhar só com macros. Eh, quando

você tem essas bolsas separadas, você consegue fazer uma administração mais individualizada, mais personalizada. Então, tudo vai uma questão de disponibilidade. O que que tem ali no sistema, o que que tá disponível, custo também é levado em consideração e a capacidade de administração, armazenamento adequado, né? Tudo isso vai ser implicado, tá gente? Então assim, para escreveru Nutrição paraal, o paciente tem que ser monitorado, né? Não dá para deixar ele, não que a interal também não tenha esses cuidados, mas você precisa ter mais cuidados. É um paciente que precisa ser avaliado, né? Ele tem que ter um

exame clínico completo. Isso a equipe que cuida também é responsável. Como é que tá esse paciente? Estado geral, pele, mucosas, como é que tá a hidratação, a perfusão, pulso, respiração, acesso venoso, se esse paciente tem edema, se Não tem, como é que estão esses acessos, né? Tem alguma ponto de pus? Teve infecção? Não teve isso tudo tem que ser cuidado, tá gente? Controle dos sinais vitais. Se não é um paciente que é monitorado, não é um paciente que tá na UTI ou na semiintensiva, que é um paciente que tem um monitoramento constante, mas é um

paciente que precisa ter um controle maior, peso desse desse paciente dentro do possível, balanço hídrico, tem que ter um controle Laboratorial. Então é um paciente que demanda bastante monitoramento, né? porque os riscos de eh, vamos dizer assim, desequilíbrios, né, tanto hidroeletrolíticos, eh principalmente eletrólitos, de risco de hiper hipoglicemia. Então, trabalhar com dieta parenteral é sempre mais delicado e existe um ajuste fino ainda maior do que a nutrição interal, né, de riscos muito grandes, tá? Então assim, eh, fechamos aqui hoje. Essa aula Foi uma aula introdutória, como vocês podem perceber, pelo grau e o nível de

sofisticação que muitas vezes a gente precisa nos cuidados com relação a ao manejo desses pacientes. Deixa eu só encerrar aqui o compartilhamento, gente, senão não consigo eh finalizar. Então, a gente tem um nível de sofisticação muito grande, um nível um monitoramento muito maior, existem mais riscos e complicações implicadas nisso. Eh, então por isso, por essas e outras, né, que sempre se avalia muito bem o risco e o benefício desse paciente receber uma nutrição parenteral, mas existem diversas situações em que a nutrição parenteral, ela vai ser indicada e vai salvar a vida daquele paciente, né, durante

aquele determinado período, mas ela precisa de um monitoramento, especialmente quando a gente tá falando, né, na infusão desse paciente, né, na administração, nos nos Efeitos colaterais. nos ajustes que precisam ser feitos, riscos de contaminação do acesso venoso central. Então, imagina infecciona acesso, infecção primária mesmo, a própria manipulação desse acesso. Então tudo isso tá implicado. Mas como vocês percebem, né, é todo um mundo à parte que quem quer trabalhar com isso, né, vai se dedicar muito integralmente. E às vezes você pode ter um paciente com dieta interal, por exemplo, que não Necessariamente tá no ambiente hospitalar.

Paciente com uso de dieta interal pode ser um idoso que tá numa ILP, né? Um idoso que precisa desse suporte nutricional. Paciente que evoluiu, por exemplo, uma doença de Alzheimer, né? O paciente eh um Alzheimer avançado, agravado, com disfagia, então ele precisa desse suporte nutricional. Então, a gente pode ter o paciente home care, o paciente que precisa desses Ajustes. Então, existem diversas situações clínicas em que essa terapia nutricional, ela vai ser muito bem-vinda e muito eh muito necessária, né, pelo suporte à vida daquele paciente e manutenção no seu estado nutricional. Então, essa aqui foi uma

aula mais introdutória para que vocês consigam se familiarizar pelo assunto e quem sabe assim instigados, quem gostar, quem achar esse universo interessante, acabe se aprofundando posteriormente, tá bom? E hoje eu vou encerrar por aqui a nossa disciplina, né? Eh, nossa disciplina acho que foi a última aula. E eu queria agradecer vocês, né, os alunos que vieram, que estão sempre aqui participando, né? Hoje a gente tem muitos alunos, muitos assim, né? Temos nove alunos, são 9:10 da noite. Eh, queria agradecer a participação de todos vocês ao longo desse semestre. Espero que eh tenha sido uma experiência

boa Para todos vocês nessa disciplina. Espero que possa ter contribuído e nos vemos no semestre que vem, tá bom? Lorinete? Se você me mandou e-mail, você me mandou e-mail hoje porque eu não vi nenhum e-mail seu ainda, tá? Você já você me mandou hoje porque hoje de manhã eu não vi nada, tá? Eh, muito obrigada. Obrigada, Vanessa. Obrigada Andreia Tamires, Silvana, pessoal que já mandou recado Aqui. Obrigada mesmo. Até semestre que vem. Tchau. Tchau, gente. Boa noite. Bom descanso. Não recebi Lourinete.