CURSO DOR NA APS - Medicações para Dor Aguda

A nossa 18ª aula do curso dor de dor na APS Eu sou Caio César Bezerra sou médico de família e comunidade membro do GT em dor da cbmfc e eu vou moderar essa aula junto com o Marcos Paulo que também é médico de família e comunidade também membro de dor do GT emor da sbmfc e essa aula vai ser apresentada pelo Marco tudo Pereira que é médico de família e comunidade também é membro do GT em dor da sbmfc a nossa aula de hoje é sobre Medicações visando dor aguda Então a gente vai começar Então

já o Marco Túlio esteja pronto beleza Caio e aí Marcos prazer estar com vocês em mais uma aula né Já estamos chegando na reta final do curso Já estamos na 18ª aula a gente que tem construído no cotidiano esse eh tem que temos construído no cotidian esse curso né é um motivo de orgulho ver que temos avançado né e e conseguido caminhar nessa nossa tarefa De de sistematizar um pouco do conteúdo do do tema da dor paraa atenção primária e e apresentar para pros nossos colegas né médicos eh e outros trabalhadores da atenção primária eh

né essa aula tem uma característica um pouco diferente porque é uma aula gravada né então a gente eh não vamos ter interação pelo chat do YouTube como costuma ser as outras aulas já teve uma algumas experiências anteriores nesse formato mas peço desculpas a vocês por Isso foi uma questão minha porque tive algumas mudanças de vida e isso fez com que a gente não conseguisse cumprir o cronograma previsto dessa aula acontecer na na semana anterior e teve que ser nesse formato tá só me justificando mas sem mais delongas vamos pro tema que é o que importa

né ninguém tá aqui para ouvir sobre a minha vida vamos conversar um pouco sobre o tratamento farmacológico da dor aguda né foi um desafio construir essa aula né um tema Que a gente lida no cotidiano da atenção primária mas eh tentar sistematizar um pouco as evidências né e o eh e o que se tem de de informação sobre esse tema foi foi um grande desafio e vamos vamos conversar sobre isso aqui nos próximos minutos tá eh não há uma dentro do glossário de terminologia da IASP não não há uma definição sobre o que é dor

aguda né Mas se a gente a partir do próprio site da Da da instituição a gente tem uma definição né mais mais informal sobre doura aguda mas eu quis trazer pra gente eh ter um pouco um parâmetro do que é a definição de dor aguda né uma dor que acontece repentinamente né é uma dor com um sintoma né como um sinal de alerta de alguma doença ou ameaça ao corpo né se a gente pensar no estímulo aceptivo né é uma lesão tecidual uma ou um potencial de lesão né então a dor como um sintoma né

de de de alguma doença ou potencial De doença né causada por lesão cirurgia doença trauma procedimentos médicos Dolorosos e geralmente dura alguns minutos nesse caso a definição deles é menos de se meses né no debate daquela que gente a gente discutiu sobre dor crônica o critério de definição de dor crônica ele é um pouco variável mas Paria entre uma dor que persiste por mais de três ou se meses Talvez isso fosse su corte entre o agudo e o crônico né Eh e uma coisa que que que ele cham Atenção nessa definição é que a dor

geralmente né sendo um sintoma ela geralmente desaparece quando a causa subjacente é tratada ou curada tá a dor como um sintoma é um sintoma de um conjunto de de de problemas muito diversos né Eh e vocês vão perceber ao longo da aula que a gente vai direcionar um pouco os estudos né e e e e e a apresentar para para para dores normalmente de ritmo mecânico né de Dores agudas com essa Característica que tem sido O Grande Debate da eh do nosso curso né não o único né mas tem sido um enfoco principal então a

gente priorizou no nosso olhar para pros quadros de dor né porque poderia ser uma cefaleia né são dois Agudos uma dor secundária alguma infecção uma dor aguda né Mas vocês vão perceber que a gente direcionou um pouco a discussão pro pro para quadros mais relacionados a dor mecânico Tá e isso é um conceito né já Já seguindo a aula acho que esse isso que eu trago nesse slide é um conceito importante assim né de que o tratamento né da da farmacológico da dor aí já entrando no debate de medicamento ele é uma ponte pro tratamento

né o alívio sintomático ele né Principalmente nos quadros de dor mecânica ele permite eh com construiu um cenário vamos falar dessa forma para que se intervenha sobre a causa e e e com isso se se eh Se enfrente o tratament eh o o problema de Uma forma mais efetiva então entender o tratamento farmacológico como ponte né como construção de um cenário né de para que o tratamento mais efetivo aconteça e o tratamento mais efetivo né a gente pensa muito a gente já discutiu muito sobre isso né intervenções como agulhamento dook uso né Eh ou eh

manobras manuais que a gente sempre enfoca muito nos quadros de dor mecânica é uma possibilidade de tratamento mas o o a espera permitida ou Só o alívio sintomático e a e o aposta na possibilidade que o próprio organismo resolva seus os seus problemas também é um caminho é muito comum a gente lidar com o quadro de dour aguda dessa forma né mesmo que elas sejam mecânicas M espaciais a gente não necessariamente intervém a partir de procedimentos que é um uma coisa que a gente tem reforçado muit só um alivo sintomático da dor permite né e

num segundo momento o próprio corpo Eh também atue né E por outros caminhos ele construi soluções para pros problemas que produziram aquele sintoma certo então isso é um ponto fundamental para para que a gente tem como como orientação o tratamento farmacológico como ponte tá isso é um segundo elemento muito importante pra gente ter como como parâmetro da da da discussão de hoje assim né a escada analgésica da UMS a escada analgésica de D da UMS construída né num cenário em que se ap Eh O que que é importante que a gente entenda sobre a escada

analgésica da da UMS ela foi construída muito orientada pro tratamento da dor oncológica do tratamento de cuidados paliativos e ela tinha muito como enfoque encorajar os médicos a a fazer o uso mais mais apropriado e mais intensivo de opioides para um alívio eh sintomático daquelas dores associadas às às neoplasias assim e ela foi né é Uma escada né que que que progride né à medida que o alívio dos sintomas não acontece eh então uma coisa importante pra gente é isso ela foi direcionada para isso cuidad paliativ e dor oncológicas só que ela se tornou um

certo referencial para tratamento da dor de maneira geral isso é um eh isso tem um conjunto de problemáticas porque ela não é necessariamente o parâmetro mais adequado para outros perfis de dor como Que a gente vai se enfocar na aula de hoje e ela produziu um outro grande problema né ess um foco muito grande um certo encorajamento que os médicos usem mais opioides ela né não é a única culpa obviamente mas ela ao sistematizar e ao encorajar esses médicos Ela acabou produzindo cenários como cenários de alguns países como os Estados Unidos da das epidemias de

opioide do uso excessivo de opioides em dores crônicas não oncológicas né E mesmo Quad dores Agudas que tem um conjunto de complicações que eu imagino que que muitos de vocês já saibam assim né não é enfoque de hoje mas é uma coisa que queria chamar atenção a escada analgésica do MS não é o parâmetro mais adequado para esse cenário que a gente tá tá conversando agora tá vamos olhar um proc para essas dores a partir e e pro tratamento farmacológico orientado por alguns casos clínicos acho que eles vão nos ajudar a sistematizar um pouco Esse

essa questão primeiro caso Clínico Rogério 34 anos trabalhador da construção civil chega a unidade de saúde solicitando uma consulta e que chando de dor intensa na coluna lombar caso muito comum que a gente atende na atenção primária né Eh você o atende sem muito espera né né e ele entra no consultório com muita dificuldade deambulando lentamente com a mão nas costas e Face de dor te conta que ontem eh estava realizando um concerto no Encanamento em casa quando começou a sentir uma dor na região lombar que progressivamente foi piorando eh não conseguiu escrevi errado ele

não conseguiu dormir à noite por conta da dor daí fez uso de dipirona né que ele tinha em casa de 1 g e teve um alívio muito discreto que eh não aliviou muito né Eh eh e aí durante a consulta você pede que ele deite na marca para examiná-lo ele um pouco resistente por conta da dor uma certa uma certa Expectativa de um tratamento farmacológico afirma que não tá conseguindo e ainda em pé conta que a dor é localizada na região lombar Ele nega irradiação e perda de força e membro imperior ele é um cara

hígido nega doenças e uso de medicações recentemente e descreve uma dor de oo em 10 na na na escala Visual na eh da dor eh e aí eu avaliá-lo né Mesmo sem o exame físico a a sua principal hipótese diagnóstica né como um quadro sindrômico Né mas é uma lombalgia mecânica localizada sem sinais de alarme muito sugestiva de uma dorme facial talvez com sensibilização medular você não conseguiu examinar eh e percebe e você percebe nesse momento que não conseguiria realizar qualquer abordagem de ponto de gatilho né E nem mesmo examiná-lo por conta da dor e

de uma certa resistência do do caso Então como é que você conduziria esse caso não sei se ficou muito claro Mas um cara jovem e j do comad lombar intensa que fez uso de analgésico né de uma Dipirona de 1 g com alívio [Música] eh pontual né não teve um alívio significativo da dor e e demanda um aumento do do tratamento farmacológico O que que a gente poderia usar nessa situação né e aí vamos vamos usar alguns referenciais te pensar sobre isso né os dois principais que a gente vai usar nessa aula é o Nosso

guia de brasileiro que a gente tem usado muito aqui que são os capítulos de dor do dun mais do livro do dunc mais recente né e muitos dos Capítulos construídos por nossos colegas mar acho que o c participou dação de alguns Capítulos também Tod dos nossos colegas do GT de dor tem um pouco da sistematização que tem da referência para esse curso e outro é um artigo Da da do Colégio Americano de médicos né ACP que saiu no no anal of intern medicine em 2020 que que vai discutir um pouco o tratamento farmacológico da dor

aguda não dor lombar né Eh que eles fizeram um um um uma revisão eh específica para dor lombar tá essas são as duas principais coisas para esse artigo acho que é interessante chamar atenção eles eles estão focando na dor aguda né sem sem dor lombar assim que parâmetros que eles usam para avaliar a Eficácia desses dos medicamentos nesses casos eh a melhora em Du horas a melhora em três a se dias e a melhora da funcionalidade São esses os parâmetros principais que eles usam para avaliar a eficácia do dos tratamentos nesses casos assim vocês vão

perceber que não que tem alguns medicamentos que a gente comentou um pouco e vai comentar mais principalmente nas próxima na próxima aula como é metp tilina duloxetina né gabapentina pregabalina alguns desses Medicamentos que a gente tem chamado de neuromoduladores eles não aparecem não são medicamentos né a chamar atenção disso a gente vai reforçar na próxima aula não são medicamentos para tratamento da dor aguda né eles são tratamentos eles são medicamentos mais adequados para tratamento de dores crônicas e o tratamento das dor agudas eles passam mais por analgésicos simples analgésicos eh antiinflamatórios e opioides né Esses

são vamos dizer os Grandes grupos além dos relaxantes muscular são os grandes grupos farmacológicos que a gente vai chamar atenção na aula e que e que são os as recomendações dos normalmente desses dessas revisões né A primeira recomendação da da do do artigo é que para para para dores agudas decorrentes de lesões múscul esqueléticas a primeira recomendação el sugerem que inicie o tratamento antiinflamatórios tópicos com semel de mentol como terapia da primeira Linha ele tem boa Ficasse na redução da dor na melhora da funcionalidade tem um baixo risco de efeitos adversos né é o é

o que a que a que a FP recomenda né recomenda também né uma opção de tratamento da dor aguda uso de antiinflamatórios orais ou de analgésico simples né no caso ele chama a atenção da paracetamol né Acho que vocês sabem né mas nós usamos né Muito AD pirona aqui no Brasil mas a de pirona de maneira geral ela é pouco utilizada na Maioria dos países né a gente vai conversa um pouco mais sobre isso eh mais para frente mas grande parte desses materiais que são produzidos norment nos Estados Unidos né muitos dessas dessas revisões elas

não levam em consideração o uso da Dipirona que é banido né nos Estados Unidos então eles consideram como parâmetro do paracetamol então uma outra opção que seria de tratamento seria usar o antiinflamatório oral ou paracetamol para livo das Dores agudas Né sugerem também algumas intervenções porque o artigo tá relacionado a tratamentos não Ecológico né intervenções manuais né com apressão e e o tens como uma possibilidade de tratamento como algum grau de evidência e uma coisa importante né a gente tava falando sobre isso na questão da escada analgésica da dor eles recomendam que não trate os

pacientes com dor aguda com o uso de opioides isso tem você v se vocês verem esses artigos americanos né E europeus tem um enfoque muito grande não usar opioides evitar o máximo uso de opioide principalmente em quadros agul enquadros não oncológicos considerando um cenário que a gente já comentou anteriormente outra aí estamos usando outro referencial de recomendação que é uma síntese da desse do do Capítulo do do dunc né que o Marcos e o e o maon escreveram né que que é uma proposta de uma certa escada terapêutica né Eh uma escada analgésica pros cados

de Doura aguda né uma primeira opção seria o uso de dipirona em dose plena né O paracetamol né Eh não alívio né uma associação com analgésica os ne opioides eh e ou antiinflamatórios né e não ou uma e e uma e um terceira opção seria a associação de analgésicos no opioides a mior relaxantes né então analgésicos analgésicos mais antiinflamatórios ou analgésicos mais relaxantes musculares né e uma última opção né seria uma Último passo seria uma associação de analgésicos com ou antiinflamatórios né com eh opioides fracos como Tramadol codeína preferencialmente o Tramadol eh seria isso um

pouco das recomendações do deste capítulo que tá nos orientando hoje também tá mas pensando no Rogério assim né que a gente poderia usar nesse caso já que ele usou analgésica e não teve o alívio se a gente for pensar nessas nessas as opções que que foram Apresentadas anteriormente uma boa opção seria usar um antiinflamatório né Eh e a gente tá chamando atenção aqui do diclofenac do ibuprofeno que são normalmente os medicamentos mais acessíveis normalmente presentes na Farmácia Básica dos Municípios E aí chamando a atenção desses da desses medicamentos né apresentando um pouco sobre as características

dele assim a gente tá focando mais nesses três pontos na dose Desses medicamentos nas suas precauções e nas contraindicações eh e aí né as doses do Diclofenaco normalmente em torno de 50 mg eh de 8 em 8 horas ou até uma dose um pouco mais aumentada de 75 mg de 12 em 12 horas eh seriam eh é normalmente a dose adequada de uso do do diclofenac já o Ibuprofeno né o tratamento da dor aguda passaria por dos de 400 800 MG a cada 6 8 horas considerando uma dose máxima de 3.2 MG normalmente a gente

usa Eh a gente tem nas unidades de saúde o buprofeno de 300 mg né que tem um efeito mais analgésico menos antiinflamatório poderia ser uma opção também para uso ou talvez uma dose dobrada dele se não houver contraindicação para para para uma associação com anés simples ou como tratamento eh como única opção né então eh isso é um pouco das doses desses dois medicamentos sobre precauções em relação Ao uso eu acho que são eh é um ponto importante pra gente considerar nessa nessa aula a gente se preocupa muito com em relação a a a antiinflamatórios

com o efeito os efeitos G gastrointestinais gástricos né Principalmente né Eh gastrite associado ao uso de antiinflamatório úlceras Associados a ao uso de antiinflamatório é uma preocupação correta e também por os riscos renais associados ao uso de antiinflamatórios que não que são Importantes né E que devem ser eh considerados Principalmente quando há o paciente já já tem possui uma doença renal crônica né Principalmente com clinos de creatinina mais baixos e quando faz uso de de medicamentos antihipertensivos que tem uma ação renal também como oscos BR os diuréticos assim esses S aumenta o risco de dano

renal mas um elemento que a que eu queria reforçar aqui é o risco cardiovascular dos do dos Antiinflamatórios né o risco de complicações cardiovasculares de doenças cardiovasculares né a partir do uso de antiinflamatório de descompensações de deficiência cardía de risco de pacientes eh de reinfarto em pacientes com com iam prévio né Isso é um elemento muito importante que a gente tem que ter como como referência pro uso de antiinflamatório o risco cardiovascular associado a ele e algumas contraindicações né que estão já Relacionadas a essas precauções que a gente tem além da hipersensibilidade ao uso do

remédio né são parâmetros que a gente pode tem que considerar uma outra opção que a gente poderia ter pro pro Rogério seria usar um relaxante muscular né já que ele tava usando analgésico o que a gente usa muito no nosso dia a dia é a ciclobenzaprina né E aí eu Trago essa questão a ciclobenzaprina funciona funciona realmente assim quando a gente vai ler alguns artigos né ela isso isso Nos deixa até com algumas dúvidas existe uma revisão sistemática inclusive já foi apresentado na aula que eu dei sobre dor lombar localizada eh que é da mesma

né do mesmo grupo de revisões que a que a CP fez né E que mostra que a ciclobenzaprina ela tem uma eficácia eh no alívio da dor lombar aguda né em comparação ao Placebo né então ela poderia ser uma opção de tratamento para para PR dor lombar aguda né ela ela é Superior aou Placebo tem um efeito PR dor lombar aguda mas quando a gente vai ver outros estudos nos deixa até um pouco na dúvidas da dessa opção da ciclom mesina como um tratamento possível né Tem uma revisão antiga da Coca inclusive uma revisão pequena

né com dois estudos apenas com 79 participantes até difícil tomar tirar algumas conclusões e mais direcionado pro tratamento da D facial que é um negócio que a gente sempre considera os Relaxantes musculares como opção pro tratamento da D facial e essa revisão né até pela insuficiência de estudos ela ela não consegue comprovar o benefício da cicl mes aprina nesses casos né Tem um outro artigo recente saiu no jama né um artigo interessante que eles comparam né que seria o uso de eh de um antiinflamatório associado a algum outro medicamento para alívio da dor aguda né

Naproxeno com ciclobenzaprina ou na o o Naproxeno né o Antiinflamatório com com opioide mais mais mas o paracetamol e eles perceberam que o o Naproxeno isoladamente ou associado a esses remédios não há diferença em relação a ao a ao efeito para o tratamento da da dor da dor lombar aguda assim então Eh fica uma questão realmente da da eficácia significativa da ciclom aprina como opção terapêutica pro alívio da dor aguda assim né Ela é uma opção como o o o capítulo dun coloca como uma opção ali Talvez tessi Ária com uma possibilidade normalmente associada a

algum analgésico antiinflamatório com uma possibilidade de al livo de tratamento mas poderiam ser as opções pro tratamento do Rogério né eh e aí falando um pouco da ciclom mesapratos a dose da ciclom esprin almente entre 10 a 30 mg eh a ciclobenzaprina é um análogo de tricíclico né então ela tem um eh efeitos colaterais efeitos adversos Né e precauções eh compatíveis com o os tricíclicos né então ela tem uma alta carga anticolinérgica né e e consequentemente tem interações com outros medicamentos anticolinérgicas é um medicamento sedativo depressor sistema nerv Central é uma preocupação que a gente

tem que ter em relação a a a isso né associado a outros medicamentos sedativos né ou em pacientes idosos né que tem um conjunto de problemas usar medicamentos que tem carga Anticolinérgica que são sedativos né Então são são precauções e eh e e perfis de pacientes que a gente deve evitar o uso desses medicamentos né além de outros efeitos associados ao perfil do dos triciclos como o risco né a contraindicação em pacientes com glaucoma de de ângulo fechado né com história de retenção urinário já que ele tem um efeito de retenção urinária e tem uma

contraindicação para pacientes cardiopatas é uma coisa que a gente Considera pouco né no no uso do da ciclom aprina né paciente pós iam pacientes com arritmia de Sub condução aom afina principalmente em doses mais altas né Ela é contraindicada nesse perfil de paciente [Música] Eh vamos seguindo outro caso né Eh perdão o o o senhor Sérgio né que é um que é um um paciente 65 anos aposentado ex bancário e pertence controlado né e Faz uso de analapril 10 mg né tem outras comobidades um idoso jovem né e e e hipertenso controlado como uma dose

baixa de de de de anti hipertensivo né e e chega a consulta que chão de dor no ombro H dois dias e também fazendo atividades em casa né Tava colocou no fim de semana ele resolveu arrumar as coisas em casa botou 10 prateleiras E aí começou a ter um pouquinho de dor no ombro né Aí você o examinando atendendo Ele percebeu que a Dor tem ritmo mecânico né que piora com ação do ombro irradia pra região posterior do braço né até o cotovelo ao no exame físico né você percebe que ele tem um ponto gatilho

na musculatura do su espinhoso e sugere a ele Como tratamento ou agulhamento do ponto gatilho ele não topa de jeito nenhum porque ele tem pavor de agulha ele te conta inclusive que desma duas vezes tomando vacinas da covid pede e te pergunta se não tem um remedinho para Tratar esse essa situação né Se a gente for pensar né um idoso né sem grandes comobidades pert controlado mas faz uso de eca né É uma questão que a gente tem que considerar pro uso antiinflamatórios como a gente já comentou anteriormente e aqui outras opções terapêuticas que a

gente poderia usar pro pro senhor Sérgio né Acho que no caso dele uma opção terapêutica bastante adequada seria os analgésicos simples né como de pirona né ou Paracetamol né E aí comentando um pouco sobre a dipirona né Eh normalmente uso né de 500 a 1 MG né um a né comprimidos são normalmente de 500 mg ou de 1 MG então o uso de tno de um a dois comprimidos de 6 6 horas é a dose padrão do né de 500 a 1 a 1 G né a dose de 6 6 horas é a dose padrão

da Dipirona né e as principais precauções que a dipirona pequeno risco de hipotensão a grande história da granulosos da pancitopenia eh Ele tem uma certa interação com a s no uso Agudo ali que o ideal é que você evite uma associação do do da de piron juntamente com a ess né que se post um pouco o uso das duas medicações né Ele é contraindicado em menores de 3 meses né nas discussões há uma contraindicação para gestantes apesar de não ter estudos muito claros de danos da da pirona em gestantes mas alos estudos de segurança da

da dipirona para para gestantes além de pessoas com Hipersensibilidade é medicamento uma outra opção pro seu sgio seria o uso de paracetamol né medicamento também muito clássico no no uso no dia a dia né E a sua dose padrão é de 500 a 1 g de paracetamol também de 6 6 horas uma doses e e e tempo de uso muito par iguais é de pirona né com uma dose máxima de 4 G dia 4000 MG dia para calções associadas a dipirona são coisas finalmente a gente leva em consideração principalmente associado a a a doença Hepática

aguda né já já que a a o paracetamol tem um risco de dano hepático porém né pacientes com ineficiência renal grave com Cris abaixo de 30 eles aumentam o risco né pela pela né depuração né do Pró paramol de dano hepático né uma circulação do do medicamento no corpo e aumenta o risco de de dano hepático nesses casos usar doses menores com intervalos mais longos pode ser a melhor opção além disso a gente sempre pensar em pacientes que Fazem uso problemático de alco alcoolistas né de longa data que já podem ter danos hepáticos significativos e

e e tem que ter um cuidado a mais com o uso do paracetamol e uma questão interessante também da gente ter como precaução é a interação do paracetamol interação significativa do paracetamol com a isone asida né que é um um dos medicamentos é um dos dos antibióticos no tratamento da tuberculose as contraindicações já são na na na Doença hepática grave e pacientes com hipersensibilidade ao caso ao ao quadro né comentando um pouco mais sobre essas essas medicações principalmente sobre a dipirona eh chama atenção aqui né que a de pirona né parte apesar de banida em

em grande parte em algum em muitos país né e pouco utilizada ela é a queridinha dos brasileiros e dos alemães né Eh é o an é o analg mais usado no Brasil né a de pirona E também o mais usado na Alemanha né a de pirona é alemã né é uma É um medicamento que foi construído pela Bayer uma Indústria Farmacêutica alemã e e e é a mais usada nesses nesses países né ela tem alguns países que se usa muito Espanha alguns outros países latino-americanos mas ah ela não é tão difundida no mundo normalmente se

usa como analgésico simples se usa normalmente para estal em out pais né Eh outras questões né Eh que a gente pode eh chamar atenção aqui é eh São Dois artigos da COC que que eu ia mostrar é que se os os né se comparando antiinflamatórios com com analgésico simples no tratamento das as injúrias teciduais né das lesões teciduais mais agudas né esse essa revisão da C mostra que não há diferença de Os dois são são medicamentos que T eficácia semelhantes e que poderiam ser usados em situações agudas assim né Eh tem outra revisão que eles

eles mostram né esse otc são medicamentos de venda Livre né se esses analgésicos de venda livre né E aí eles incluem conjuntos de analgésicos sejam an inflamatórios analgésicos se eles têm eficácia no tratamento da dor aguda né e de maneira geral um conjunto de medicamentos antiinflamatórios eles fazem napen pare am medicamentos que tem que são associações dessas dessas substâncias de maneira geral essas Esses medicamentos eles têm uma eficácia para Li da dor agudas um mais outros menos mas de Maneira geral com uma eficácia bastante significativa acima de 50 70% tá e aqui a história da

granula stose né da da Dipirona isso né é sempre uma questão de um Pânico de um risco do né que chama atenção do do uso da de pirona isso fez com que ela deixasse de ser usada em diversos países quando a gente vai ver os olhar pros dados mais objetivos absolutos esse risco é muito eh é muito pequeno muito pouco significativo e que não justifica que se evite usar essas Medicações eh no dia no nosso dia a dia assim ela é uma medicação segura não a agr enostose é um efeito adverso grave descrito né né

mas ele é bastante raro e e eu trouxe essa essa essa descrição do do capítulo do livro para para para que a gente tenha uma dimensão absoluta né Eh do que é que é esse risco na gritos por de pirona é Rara no Brasil menos de 0,17 casos a cada milhão de usuários ao ano por exemplo se os 12 Milhões de moradores da cidade de São Paulo usassem de pirona em um ano esperaríamos dois casos se a gente for pensar em em e outros medicamentos e outras coisas que a gente usa no dia a dia

e os riscos Associados a isso há um conjunto de outras intervenções muito mais né Muito com muito mais potencial de dano do que a granul citose na na Dipirona então reforçando né Dipirona é um medicamento seguro é um medicamento que é usado no Nosso dia a dia que não tem nenhum problema de continuar sendo usado né Eh e uma uma questão né nesse caso considerando aquela aquela aquela referência lá da revisão da da da ACP não poderia ser um antinflamatório tópico já que né no caso do do Rogério né já que era uma dor em

ombro né era uma opção também né ele tem uma certa restrição uso de antiinflamatórios pelo uso de analapril mas P antiinflamatório tópico de uso local poderia ser uma boa Opção para para que se usasse No caso dele também um diclofenac tópico né ele tem um um efeito interessante tem uma significativamente uma menor absorção sistêmica isso reduz muito os os riscos de efeitos adversos inclusive quando a gente procura né sobre eh como a gente apresentou dos outros medicamentos até sobre os antiinflamatórios tópicos há pouca descrição sobre contraindicações eh né e de maneira geral as precauções os

efeitos adversos associados ao Medicamento são bastante raros pelo menos há poucos estudos sobre isso e de maneira as reações adversas elas são mais relacionadas a efeitos locais dermatológicos né Eh associados ao uso do remédio então a eh e de maneira geral se usa né três a quatro vezes por dia né Essa essas medicações o mais clássico que a gente usa é o é o de clofenac tópico né e e até alívio da da dor para irmos finalizando o último caso Né já com outro perfil sor Raimundo anos aposentado pert a diabético com drc G3 B

A2 né já um quadro mais avançado de doença renal crônica com existência cardíaca com fração deção reduzida né que foi secundária ao infarto prévio há 3S anos chegou a ser internado inclusive no último ano por descompensação da existência cardíaca mas atualmente tá com esse eh com quadro compensado né apenas com despin é os grandes esforços e vem a consulta né Depois de ter Passado retorna a consulta com a dor intensa em região cervical de ritmo mecânico istio no tocolo né ele tinha sido avaliado há dois dias atrás diagnosticado com tocolo foi prescrito de piron 1

g de 6 6 horas além de comprar essa quente né ele volta informando que não melhorou muito essa dor que ainda tá muito incomodado e que se não tem um se não dá para aumentar o remédio pra dor que opções que a gente teria nesse caso né que que a gente Pensaria já tá com uma dose eh alta plena de antiinflamatório de de dipirona com alívio parcial é um paciente que tem um conjunto de fatores de risco eh um conjunto de comorbidades que restringem né ou que contraindica o uso de antiinflamatório que opções que a

gente poderia usar nesse caso né um idoso né tem algumas questões associadas ao uso de relaxamentos musculares também que opções que a gente poderia usar Nesses casos Será que a gente poderia usar opioides nesse caso opioides eh fracos De toda forma né Vamos pensar tá sobre isso mas comentando sobre ele já como uma possibilidade que nos viria a mente num paciente como esse né uma das opções seria codeína né a dose da codeína de 7 me a 30 mg né um comprimido que você pode usar de quatro em quatro até de 6 6 horas eh

e uma preocupação importante né do precauções do uso da codeína é uma Importância do ajuste da dose que seria o caso do do seu Raimundo né pros casos de doença renal crônica e em pacientes com ência hepáticas também que tem que ter uma eh uma precaução de usar em doses mais baixas além das complicações associadas ao uso de opioides dependência risco de poten fotostática uso concomitante com outros medicamentos sedativos além das contraindicações associadas aos di opioides né Eh pacientes com obstrução intestinal Pacientes com hipersensibilidade com depressão respiratória são são parâmetros que que são importantes pra

gente considerar no uso de opioides uma outra opção seria o Tramadol né que a gente usa muito no cotidiano obviamente Há outras opções mas est chamando a atenção dos medicamentos que a gente mais comummente usa suas doses né de 50 mg 1 a dois comprit de seis em seis ou na opção retarde também e as precauções e as contraindicações são muito Semelhantes ao a a da codeína né eles T características diferentes por exemplo o Tramadol ele tem um efeito eh serotoninérgico do eh noradrenérgico né ele seria tem uma um certo Dual atípico ele ele então

ele tem um risco aumentado de síndrome serotonin égo associado ao seu uso né Principalmente associado a a outros medicamentos serotoninérgicos como antidepressivos então é uma é uma atenção que a gente tem que ter Associado ao uso do Tramadol fora questões de dependência de sedação de Poção toral eh deve ser evitar o uso né de formulações de liberação prolongada em paciente com hepática grave além das contraindicações que são semelhantes ao que a gente já comentou para acodem eh aqui só eh dois artigos muito interessantes né que estão nas referências eh pro sobre o uso de Tramadol

né que Compara a a segurança do do Tramadol com de outros opioides eh eu acho que né não vou me aprofundar nisso mas acho que vale a pena ser uma referência também para vocês vocês darem uma olhada eles estão aqui como como os títulos e e e e e estão nas referências também tá certo Acho que era isso que eu queria apresentar aqui estão as referências bibliográficas né que vocês podem ler pelo QR Code inclusive desses artigos Que a gente cita e de outros que nos referenciaram nessa nessa apresentação é isso muito obrigado muito bom

Túlio obrigado pela aula eh deu para aprender bastante coisa né inclusive bastante coisa nova aí e eu queria fazer um comentário na verdade da gente começar as perguntas e que eu não sei se ficou ficou claro como não era muito claro para mim também mas quando a gente tá tratando de dor aguda Eh pode ser pode ser essencial a gente reavaliar a pessoa né então é bastante comum que a gente recebe o caso de dor aguda e que e é bem importante que a gente não deixe essa pessoa aqui de casa que a gente acha

que podem dar um pouco mais de trabalho para resolver a gente veja essa pessoa de novo e depois de a gente Us usar o medicamento que a gente escolher é bem importante a gente avaliar se esse medicamento não funcionou ou se de Repente ele melhorou e a dor voltou depois de um tempo que pode ser um erro bastante frequente né a gente a pessoa diz ah não funcionou mas não funcionou porque a dor voltou ou ele funcionou e e entendeu E e a dor e a dor voltou depois então acho que é uma eh queria

deixar essa esse ponto pessoal que eu uma coisa que eu aprendi depois de um tempo né Então eu acho que vale super a pena a gente sempre tentar quantificar se qualificar se esse medicamento funcionou Bem ou não para aquela pessoa naquele momento Marcos Paulo quer fazer algum comentário Não realmente também eh Poxa Ótima aula acho que a ideia geral né de de estarmos vendo as variantes né os tipos de casos diferentes eh eu acho que é só um comentário interessante eu acho que é essas essas duplas né ah a gente sempre gentee pensa assim a

Poxa de pirona e paracetamol né mas quando usar um quando usar o outro paracetamol pode ser utilizado de 8 em 8 Horas ou ele tem que ser utilizado de seis em seis que é um grande problema né Eh na eh de piruna ser utilizar de seis em seis ou de quatro em quatro às vezes ã ela ter esse efeito curto e tem que ser sido lembrado né isso eh é um problema no dia a dia né como é que a pessoa lembra de se em 6 horas como é que se faz isso isso né Eh

se o paracetamol ele tem duas prescrições né de 500 até dois comprimidos de 6 E6 e é de 750 de 8 8 horas né ah às vezes a Gente tem acesso aos dois ao comprimento grande né E pequeno ã Então eu queria acho que uma uma uma um dado interessante outra é a questão dos eh relaes musculares realmente assim puxa nós não temos nenhum relaciono muscular na realidade na farmácia da da atenção primária e uma série de relaxantes musculares na farmácia até preços razoáveis Ah como é que a gente escolhe seente cicl aprina eh é

o mais utilizado né Mas Que que classe estranha é essa de relaxantes musculares que que que tem uma série de de de possibilidades e como é que a gente escolhe a codeína e Tramadol né Eh nem dos Às vezes a gente tem um os dois Às vezes a gente tem um só e às vezes tem nenhum dos dois é é mas é receita Branca então eh não tem nem a receita amarela Eh que que não que nem todos os os colegas eh T prescrição de opioides mais fortes Então sendo a receita Branca ah Branco especial

é mais fácil de aquisição né mas quando é que eu uso um quando é que uso o outro se é que existe eh se é tão importância da diferença eh o Túlio você você chamou atenção de alguns artigos eh falando um pouco do do Tramadol né Eh recentes né em relação a isso então acho que essas duplinhas né para salomó vers de pirona ah relaxantes musculares aí mais que dupla né H codeína versus Tramadol ah são Interessante os antiinflamatórios tipo a Diclofenaco e buprofeno né ah Quais são as as grandes questões assim de diferença depois

você pudesse falar um pouco mais sobre sei lá rapidinho assim para para relembrar Ah porque eu acho que a gente a gente tem dois né para para utilizar pelo menos esses dois a gente tem que saber escolher eh mas realmente eh Muito obrigado pela aula T Valeu como sempre já já comentando então né Eh primeiro um comentário do sobre o que o Caio colocou eu acho que uma coisa interessante cai eu acho que são acho que dois conceitos que você você traz num comentário assim da reavaliação do paciente primeiro é isso assim né sempre reavaliar

o paciente é uma coisa que a gente sempre reforça assim né a intervenção ela requer sempre uma reavaliação no curto prazo né isso dentro da nossa agenda das nossas possibilidades mas sempre reavaliar no No no curto prazo e e eu acho que uma coisa interessante que você coloca eh e eu acho que você reforça isso que eu coloquei um pouco na aula é o al é o o tratamento farmacológico da dor como como ponte assim né então ele vai ter um alívio sintomático daquilo ali esse alívio sintomático pode ser definitivo né assim às vezes né

alguma questão que produzir a d ela se resolveu por si só ou ela pode permitir que a gente ao reavaliar o Paciente tenha outros tipos de intervenção né Eu acho que isso é importante se a gente pensar numa lógica de organização da gestão do cuidado né acho que isso é fundamental assim pra gente né Marcos eu queria te pedir para para refazer um pouco você falou de uma comparação entre parece mal de pirona desculpa tá tá no sim parce tomal de pirona iboprofeno declofenaco ah caras prodol e uma série de outros relaxantes musculares se é

que existe Alguma diferença H Tramadol e e e e o codeína né que é o o TX e tal pessoal costuma ah ter acesso também em conta e também é é por receita Branca especial assim quando que eu escolho rapidamente assim se pudesse dar uma uma uma geral assim de quando que eu escolho um quando escolho outro eh o param você comparou de assim puxa 500 mg de 6 em6 mas existe a Formulação de 750 ela não é boa de ser utilizado ela ela tem alguma vantagem em relação a de 6 horas enfim e as

outras e as outras duplinhas né quando que eu escolhi um escolh outro se você pudesse dar uma visão geral aí pra gente posso assim olha Eh em relação a isso assim eu acho que tem algumas alguns critérios que que a gente pode utilizar assim né uma é perfis de efeitos colaterais ass né como quando Usar um quando usar outro isso é um é um é um parâmetro que a gente pode pode pode considerar no no uso dessas medicações assim né Eh considerando isso né Inclusive a dose é uma é um parâmetro né a menor dose

eficaz é sempre a uma a o tratamento ideal assim né então o que você tá comentando um pouco de 500 750 né a gente tentando que que a menor dose efic seja um um fo feito considerando perfil de efeitos colaterais por exemplo Pacientes com com algumas alguns quadros crônicos renais hepáticos né foi a gente chamou atenção doses menores e mais espaçadas às vees pode ser o o uso mais adequado em pacientes com menos comorbidades né com menos risco de efeitos adversos com menos precauções às vezes e dependendo da intensidade da dor às vezes doses mais

elevadas pode ser uma possibilidade os artigos de maneira geral quando a gente olha né eu eu chamei atenção que tem pouca coisa sobre Ti pirona né Eh mas os artigos de maneira geral eles eles fazem pesquisa né claro eu mostrei ali por exemplo na proxeno né numa Associação com com elá com a ciclobenzaprina ou ou ou uso de opioides pare T mal mas de maneira geral quando a gente vê algumas revisões de maneira geral eles eles usam grandes grupos mesc particulares antiinflamatórios eh analgésicos simples né que aí não costuma ser paramol eh eh mil relaxantes

Né eles normalmente Colocam um grande grupo também então de maneira geral as revisões elas nos nos dão parâmetros assim mais Gerais em relação às medicações assim isso eh então né esses grandes estudos né de revisões sistemática elas elas nos orientam a partir dos grandes grupos de tratamento então acaba não não nos permitindo uma diferenciação muito específica Entre esses casos entre os medicamentos assim eu ent tem chamar Atenção do do dos medicamentos que a gente mais utiliz de maneira geral é o que a gente tem na farmácia né é o que não tem algum perfil de

efeito adverso associado e algumas outras coisas que eu já comentei inclusive sobre de pirona né os colegas nossos do curso de extensão estão participando aqui né e comentando algumas questões pra gente aqui no chat né na gravação da aula vou chamar a atenção de de uma de um comentário do Nosso colega Tácio que tá aqui que ele até chama a atenção de que há um estudo brasileiro recente 2019 que sou sobre eh o uso de analgésico na gestação e que mostra que a dipirona é segura eh pro pro uso na gestação né de maneira geral

é é o que eu comentei assim tem os estudos inclusive o que se tem de mais segurança é esse é esse estudo brasileiro assim foi uma revisão de de casos né de de gestantes com uso e mostrou realmente que não tem um aumento De risco né de de de complicações materna infantis no uso da Dipirona mas ela ela é muito ela é interpretada ainda como uma não há uma certa segurança né não há uma uma segurança definitiva sobre efic n de piron mas a né esse esse estudo brasileiro mais recente né que sa no jornal

brasileiro de de dor né em inglês né pelo que ele comentou de 2019 ele realmente nos dá um pouco mais de segurança sobre sobre o uso da Dipirona Na gestação e temos outra outra pergunta também acho que vem do Tácio eh de pergunta sobre o que a gente pode dizer sobre os implasticos medicinais né os medicamentos tópicos tipo salompas e nessas situações especialmente assim de torcolo eu ia ter pedir a ajuda de vocês em relação a isso eu sei que você são eh mas essas medicações eu eu eh eu não tenho tanta prática assim mas

se eu não me engano salompas e outros Implas como esse eles têm antiform mató tópicos né Eh no na sua formulação e seria uma o o efeito do desse desse desse tipo de medicamento né desse tipo de de produto ele ele El ele poderia ser interpretado como efeito dos antiinflamatórios tópicos nesses casos então [Música] Eh se eu não estou enganado né mas eu queria até ouvir vocês em relação a isso se é se eu estou correto a gente Interpretaria a sua a sua eficácia dentro do que a gente apresentou na aula como um efeito do

dos antiinflamatórios tópicos que é uma ótima opção para para casa de dor aguda né a gente tem a gente tem pelo que eu já vi a gente tem alguns medicamentos eh Edão medicamentos né que a gente tá aplicando de maneira tópica né então tem alguns com que podem ser com antiinflamatório mesmo né isso a gente já sabe que funciona né assim para vários tipos de dores e tem outros que Não tem antiinflamatório mas que tem que tem outras substâncias que podem dessensibilizar né então por exemplo é bem comum que tenha aquelas substâncias refrescantes né ou

que o que provoca uma sensação de ardor que podem provocar uma dessensibilização daquela dor Então acho que se justifica né Eh aqueles temos bem antigos né que já faziam isso e que que depois foram estudados né então acho que a gente justifica eh ação desses medicamentos Através disso né ou que Eles podem ser antiinflamatórios mesmo né propriamente dito ou que eles podem ter um efeito local aí de de dessensibilização O que é bem útil também né se é bem é um recurso bem interessante a gente a gente poder utilizar né medicamento tópico é eu acho

interessante também porque existe a questão de fazer por exemplo uso tópico gatria em cima do joelho que é muito superficial muito próximo né existe trabalhos mostrando e existem ah ou para Lesões De traumas e tal que a grande maioria assim fora lombalgia que e são quais são os tecidos moles não lombalgia né dores relacionadas a tecidos moles não lombalgia e E aí a gente pode colocar até tópicos eh seria uma opção a gente não tem tanto trabalho para outras formulações é interessante a gente realmente não tem trabalho sobre salompas por exemplo especificamente ah são são

formulações Eh que que talvez até pudessem ser Desdobradas né O que que na verdade na formulação eh auxilia mais mas mentol e outras substâncias mas eh pelo menos a gente tem uma noção de que sendo tópico e não tendo uma reação alérgica como não tem muita função à distância né E mesmo o o antiinflamatório Pode não ter uma penetração tão boa Mas sendo tópico e tendo alguma a função é próxima principalmente se estiver relacionada também a ardor mentol e tal Ah que brigue né pela pela Portal da dor né Eh ou duas informações chegando a

medur ao mesmo tempo uma inibe a outra geralmente a tátil inibe a a a de dor mas se não for tão importante então isso dá um dá como você continuar movendo E aí daqui a pouco você tá continuando eh melhorando a dor né Vamos ter que conversar então Eh Pelo menos não vai fazer mal né não é tão barato hoje em dia né já foi mais barato mas eu acho que tem que Seme ser revisto né o corpo tem uma capacidade a maior Parte das Dores agudas elas melhoram De toda forma né assim partea melhor

sozinho porque o corpo é muito bom nisso né mas se eu puder pelo menos tirar o sofrimento até lá eu posso até enxugar esses dias de dor e enfim facilitar talvez reequilíbrio do corpo e outra pergunta que a gente tem é se vale a a gente escalonar e os antiinflamatórios né Dentro os próprios antiinflamatórios tipo você tá usando ipren clofenac e a você não resolve você Muda para meloxican por exemplo ou um celib se vale a pena a gente fazer esse escalonamento assim dentro dessa classe vocês quiserem me ajudar nessa eu não tenho nenhuma problema

é de pedir assim mas o que eu de maneira geral o que a gente lê nas revisões né eu tenho muito mais prática com us os antiinflamatórios de postinho assim mas o que você tem nas revisões são dos grandes grupos assim como antiinflamatórios né e não se pelo Menos não se se discute nas nos grandes estudos diferenças entre esses antiinflamatórios mas queria ouvir vocês também para me ajudarem a responder o colega em relação a isso então assim né da do meu ponto de vista né Eu acho que não faria sentido esse escalonamento já que né

os medicamentos a classe de antiinflamatória tem efeitos parecidos Assim entre entre os medicamentos acho que é importante também destacar a questão da eh que é Efetivo né para dor assim então é é bastante comum assim que que a gente passe melhore a dor né então não deve subestimar né os antiinflamatórios assim no control de doador mas eh pensar no perfil de segurança né então eh ah Teoricamente pode escalonar Teoricamente você pode escalonar mas você tem que pensar na segurança aquilo né então Eh se se é uma pessoa que veio e aí usou três dias de

antinflamatório numa does adequada mas usou só os três dias você Tem uma margem para usar né um um um pouco mais ali de tempo né mas se é uma pessoa que fala que já tá tomando CCO se dias aí você já pensa duas vezes ou se é uma pessoa que tem alguma alguma doença renal que tem alguma outra doença associada que possa eh levar a gente ter um pouco mais de cuidado com antiinflamatório então daí a gente provavelmente não vai poder fazer mas o que eu acho que a gente pode talvez usar de recurso é

trocar via de administração Né então uma pessoa que tá tomando oral passar por um pro antiinflamatório tópico que aí você tem um um tempo mais seguro de utilizar então eu vejo dessa maneira que talvez trocar via de administração eh possa ser uma maneira de de você alcançar um resultado melhor de maneira segura não sei o que que o Marcos Paulo pensa sobre é Ah eu acho que quando a gente eh tema escalonar ah em geral porque não tá Funcionando primeiro né então a gente passar do do Oral pro tópico em geral não não não tem

tanta tanta vantagem se o tópico se o se orá não tá funcionando é claro que eu posso a tem associar O tópico mais vezes eu posso associar O tópico com ah algumas algumas combinações que dão aquele ardor né que tem um componente aí de de mentol e enfim e pode ser Enfim uma vantagem né eu aumento a concentração de enfim é local mas não Aumenta a concentração sistêmica Isso é uma boa ideia a ah mas ah geralmente a pessoa assim poxa não funcionou então a Claro a Tem que rever Por que não funcionou antes de

tentar mas trocar dentro da mesma classe é possível não chamaria de escalonar porque dá a impressão de que ibuprofen e diclofenac são menos eficazes do que os mais os outros por exemplo o cib eox Na verdade o cib a diferença do cib é porque ele ele faz menos mal ao Estômago e essa é a grande diferença entre os cox do seletivos ou preferenciais né e os umef iis né não seletivos de cox do que é a o antiinflamatório isso é uma coisa interessante da gente falar a gente fala de cox 1 cox 2á mas antiinflamatório

é um termo meio ruim né porque ele não combate qualquer inflamação né Eh e não é só eles que existem combatendo a inflamação tão pouco né existem outros remédios que Combatem alguns tipos de inflamação até mais melhor do que os antiinflamatórios e da de lição eh inibidores de de determinadas enzimas né a ciclooxigenase né E que é um passo importante em boa parte das inflamações mas mas enfim não é o único passo importante não é o todo da inflamação e existe algumas enzimas diferentes algumas são mais ativadas em inflamações eh novas e outras que são

parte do diadia do nosso corpo que é a tal da da Da cox 2 né que são aquelas mais ativadas em inflamação cox1 são ativadas também em outras questões nossas e por isso e por exemplo na proteção do estômago Então o que não é seletivo vai também dar mais problema no estômago mas curiosamente é mais problema no estômago mas não é melhor em em várias outras coisas né então risco cardiovascular não é eh se eu se eu tenho um cox dois seletivo eu tenho menos problema de estômago mas eu tenho o mesmo risco Cardiovascular Então

eu tenho a mesma preocupação de não dar se eu tenho um paciente infarto por exemplo ele não pode tomar inflamatório ponto porque ele vai descompensado do infarto eh se ele tiver uma ência renal ele vai descompensar infuência eh renal Às vezes a gente tem senhores que tão eh piorando pouco a pouco da pressão e a gente não pergunta se ele tá utilizando antiinflamatório por exemplo para controlar aqui ali a dor nas costas e E Aí ser cxi ibuprofeno em dose alta eh Porque existe Ibuprofeno num dose mais baixa que é mais analgésico faz menos Ma

est também é menos antiinflamatório né iboprofeno eh dois comprimidos de 300 de 88 horas ele é eh tão ruim pro estômago Quanto qualquer outro eh não seletivo né Ele é um não seletivo né se ele tiver em dose plena né então interessante dose baixa ele faz menos mal oo estômago em dose plena dois Comprimidos de oito em oito ele vai fazer tão mal o estômago quanto eh qualquer dos antigos Ah diclofenac parece ser preferencial de cox2 interessante eu não tinha esse conceito inicialmente cada vez mais a gente tem estabelecer esse conceito Que bom porque a

gente tem isso para para fornecer os mais antigos né e mas enfim eh em termos de estômago eh mas de novo né renal eh out outros riscos continuam eh sendo importantes então el assim puxa eu vou Fazer um um Qual que é o melhor o mais mais mais forte né Eh eh o sublingual o sublingual existe hoje antiinflamatório sublingual até interessante dizer isso que não é analgésico sublingual né o citol de trometamina de tor outras né eu tô comentando aqui para para lembrar dos nomes porque nem Tod esses nomes citol de trometamina não é uma

coisa fácil de dizer duas vezes rápido né Eh mas a gente não puxa vida eu fico Tomando ali quando tem analgésico mas é como se não fosse antiinflamatório tá contando né Ele é antiinflamatório ele não pode ser utilizado na suspeita de infarto ele parência cardíaca pode descompensar sucia cardíaca pode aumentar a pressão ao longo do tempo pode enfim eh dano renal enfim como a gente como qualquer outro inflamatório e às vezes sem ver né porque a pressão é sem sintoma né Eh ele aumenta sem sintoma boa parte das vezes Aenta divagar e aumenta sem sintoma

então a gente tá na realidade se prejudicando sem perceber e essa é a grande questão e associar inflamatórias então zona né porque eu acho que não não eu tomo o diclofenaco mas não funciona eu coloco associações né o aquelas conjunções que a gente não sabe se an inflamatório eh porque vem junto com um monte de coisa anti relatório mais 1 relaxante mais cafeína mais né a gente tem alguns alguns nomes clássicos né Ah enfim não sei se se seria legal e citar mas ah mas enfim eu acho que e ter saber e aí eu não

não melhorou então eu associo o sublingual mas é inflamatório também mas eu associo o não mas buprofeno eprofeno é é é é bobo não mas espera aí você tá somando com a quantidade de inflamatória que você já tá tomando para né para porque você tá somando é como se eles não fosse a mesma família né Eu acho que isso é importante de De de comentar né Agora se a qual é a a o escalonamento tá definido em Literatura que um seja melhor isso é muito individual inclusive tanto é que você às vezes tem uma questão

tipicamente inflamatória que poderia responder ah a gente falou aqui por exemplo espondiloartropatia espondilo artrite em outros em outras aulas que ele responde melhor a antiinflamatório Mas puxa Às vezes você troca de um antinflamatório para outro tem uma Adaptação melhor né ah ou mesmo um M artrite que você faz inflamatório que você não funciona tão bem com um você não quer utilizar corticoide por qualquer motivo eh mesmo em dose baixa e você muda para um outro antiinflamatório não funcionou o tópico você tem que fazer um oral mas faz por pouco período mas poxa não quer ficar

insistindo num an inflamatório com nome Você pode trocar por um eh por um outro que a pessoa se adapte melhor para que mant em Curto para responder rápido em curto período para que a gente possa tirar então isso existe mas acho que é muito individual a gente não sabe quem que vai responder ao que né então seria minha minha que eu acho interessante de comentar tem uma outra pergunta eu vou vamos antecipar aí eh Túlio eh a mesma coisa com relação a a a um pouco mesma coisa em relação a opioides né então a gente

tá lá na codeína no Tramadol e de repente quando é que eu subo para Oxicodona por exemplo que também é uma medicação eh de branco especial pelo menos nas doses mais baixas e mas cara mas mas enfim quando é que eu deveria eh subir ou e ou quando não quando tem alguma diferença como é que é essa situação com oxicodona pode comentar alguma coisa foi também do Tácio eu fiquei sobre isso assim e eu fiquei pensando né se há se assim se faz Sentido pensar de usar essas medicações nesse cenário que a gente apresenta assim

né de dores agudas na atenção primária né assim não é um quadro oncológico né você não tá lidando com algum perfil de paciente muito específico ali né de algum paciente cuidados paliativos em em alguma questão muito específica ali que pode ser né uma atribuição de nós como médico de família né mas pensando nesses quadros mais comuns da atenção primária Faria sentido escalonar para um opioide né mais potente né nesses casos assim né de maneira geral né seja por intervenções não farmacológicas seja por pelo uso dessas medicações que a gente tem sugerido né em emem por

curto período de tempo se espera-se que se tenha um resultado assim né e foi muito que aconteceu no né nessa na vamos dizer nessa epidemia de opioides né que é assim que se usa o termo nesse cenário americano assim né De de um uso meio desordenado desses opioides de mais alta potência nesses nesses casos né usando um pouco esse esses parâmetros de um certo estímulo de uso de opioides para alívio da dor e de um uso meio desordenado dessa desse de uso de opioides em situações onde que outras intervenções com medicamentos mais simples vou chamar

dessa forma né mas do que a gente apresentou aqui e e com intervenções não comacol nóg seria Mais que suficiente assim não sei se eu respondi assim mas me parece que não de maneira geral né talvez pudesse haver alguma exceção muito específica assim mas não é uma boa opção né inclusive se recomenda não usar inclusive analgésicos de ou pior de baixa potência né Eh na imensa maioria dos casos assim a gente até Pondera aqui algumas situações pontuais onde há contraindicações específicas por exemplo de Antiinflamatórios mas para usar opiodes de al potência me parece que não

é uma intervenção que que faça sentido na imensa maioria dos casos né pelo risco associado pela falta de né e pela falta de necessidade mesmo porque não é necessário por outras intervenções mais seguras e eficazes serão suficientes assim para esse per fil de de pacientes que são nosso dia a-dia na atenção primária se a Gente pensa em alguns cenários específicos né pós-trauma né cenários hospitalares ou de cuidados paliativos talvez faça um pouco mais de sentido né tô eh comentando assim de forma genérica mesmo nesse cenário às vezes se considera pouco eficácia de analgésico simples né

E se escalona muito rapidamente para para para opioides né mas é um pouco isso assim e eu eu concordo também mar eu Acho que eu acho que a gente tem que é um recurso interessante né o opioide ali a gente não deve também recriminar né uso mas é um recurso interessante mas que é um recurso seleto assim né é um recurso que a gente deve pensar muito mais para doenças crônicas né ou com expectativa de vida assim porque por causa do perfil mesmo assim né que eventualmente pode provocar uma dependência Então se a gente tá

falando nessa aula de de dor aguda realmente só Se for assim uma dor muito intensa insuportável né e assim aquelas dores assim que realmente não consegue se controlar com outra medicação que é uma pequena exceção né que a gente tá falando em atenção primária então talvez pro nosso contexto de médico de fama de atenção primária seja um recurso que a gente pode considerar Mas não tão frequente né eu entendi esse que você falou eu eu concordo assim com essa com essa Visão eu acho que no momento não temos não temos mais perguntas sei se o

Marcos Paulo quer fazer algum comentário final ou se marco você quiser fazer algum comentário final Oi então eu acho que eh sobre essa questão mesmo da Ox podon né Eh realmente a gente eh hoje a gente tenta e todas essas conversas que a gente teve até o hoje eh São justamente para imaginar que a gente consiga de outras formas tratar a dor mesmo a dor acuda eh Sem utilizar tantas medicações inclusive menos opioide né aliás eh redução de opioide hoje em dia é considerado até como um dos das metas né se você eh por conta

da questão toda da crise opioide que teve nos países ang saxões na realidade não só os Estados Unidos né Ah enfim ah Em geral os os anglos saxões a aia Canadá tiveram passaram pel essa mesma eh epidemia pide porque por causa do quinto sinal Vital que era uma com muito Boa intenção uma campanha com muito boa intenção de eh utilizar Como assim comero frequência cardíaca pressão arterial frequência respiratória né Eh eu também medi a 0 a 10 Como é que tá a sua dor só que a questão é como utilizava-se isso eles eh a gente

i associando a opioide opde mais forte tipo escada analgésica Ah se eu tô uma dor maior eu aumento a dose do opioide e o opioide gerava outras questões eh ao longo prazo eh tanto Acomodação de efeito precisava de doses maiores para ter um efeito ainda melhor e e a o corpo se adaptava e eu precisava de doses maiores eh podia chegar a ponto do opioide fazer dor par clal a gente ter dificuldade de retirar eh né porque quando retira é pior a Dora a pessoa ficava com com menos vontade de fazer que são os efeitos

colaterais também de de opioid em dose alta eh menos eh eh combate a o o prazer que a pessoa tem no convívio social no no fazer Exercícios que é justamente a grande saída da pessoa em casos crônicos estão PR dor crônica eh o opioide não é uma boa droga a gente vai falar sobre isso na na semana que vem semana que vem na próxima aula daqui a duas semanas dor crônica E então a gente gostaria de não de evitar começar né porque eh paraa gente não ter essa questão mas a gente gostaria de evitar eh

a gente pode fazer bloqueio para esposo a gente pode ver se dormir facial e tentar fazer outras Coisas Claro a gente pode fazer isso mas às vezes tem uma agudização na dor crônica né E que às vezes o que eu tive ali não não funcionou o suficiente e eu tenho que ter meu Jogo de Cintura o Tramadol é o é o opioide atualmente é um dos opioides na verdade é ele mais UMS dois TR mais dois um dois que são tem menos poder de de causar e adicção e nesse sentido São mais seguros mas tem

também outros outros eh efeitos colaterais de De opioide inclusive eh eh enjoo e e e tolerância gastrointestinal principalmente idosos eh a gente utiliza mas assim eh se ele for bem tolerado ótimo se ele não for bem tolerado a gente Bom enfim como é que a gente faz a codeína codeína basicamente se transforma em morfina no fígado né Eh eh só que em dose baixa né mantém-se uma dose baixa e e ele e e se por acaso realmente precisar de dose maiores é melhor fazer morfina porque o Efeito é melhor mas é claro eu faço eu

subo eu escalon para um controle durante um tempo enquanto eu investigo enquanto tenho uma resposta senão ten que pensar isso rapidamente Ah para como é que a gente faz para controle se a gente tá com diagnóstico correto porque a gente tem que ser por um tempo curto né E então A ideia é não colocar todos os ovos na mesma cesta que geralmente o que a gente fazia em relação aos óis acho que essa é uma Coisa eh ou por exemplo suona e Tramadol para idosos eh um desses artigos que que que Marco falava eh que

mostrou assim ah vamos dar uma olhada na bibliografia sobre isso né que talvez aitona eh seja mais tolerável porque tem menos enjoo e e e esses malestar nos idosos pode favorecer quedas e tal mas novo eu vou ter que pensar com todos os cuidados com relação a renal né como é que tá o clinice renal idosos né como é que tá a Multi Medica eh as várias medicações Interações medicamentosas que tem idosos então é um peso que a gente tem que sempre levar eh e e acho que são issos né Eu acho que são a

as as as conversas eu acho que a gente tá passando nosso passamos aí um pouco nosso tempo pouco eh Se tiverem alguma outra colocação né Eu acho que foi um bom tempo de de levantar várias bolas né várias questões a gente pode depois eh tá aberto a outras discussões e outros subtemas e a Gente continuaria em princípio essa conversa na semana que vem a respeito de procedimentos e medicações sobre eh dor crônica né quando saímos disso e quia fechar Túlio fazer um resumo fech fechar ou fazer comentários fechar é eu acho que para finalizar assim

eu acho que a gente né além da nesses comentários né seja da da né que vocês trouxeram aí na nas perguntas dos colegas que nos acompanharam aqui nessa gravação acho que a gente conseguiu trazer uma Complementação interessante meu meu fechamento é só agradecer né tanto pessoal que participou que acompanhou a aula pessoal da sbmfc pela pela parceria né e nos ser nosso parceiro nessa construção desse curso e a vocês assim que contribuíram tão tão bem assim e me deixa me deixaram tão mais seguro assim para para apresentar essa aula né Muito bom tá ter a

parceria de vocês estar com vocês na nas aulas então para finalizar É um agradecimento aí a todos esses parceiros né vocês o pessoal que teve aqui junto que são os cursistas né do e a ESP MFC bom muito bom mar tud obrigado pela aula obrigado pela dedicação aí pelo pelo tempo investido pelo tempo de tá aqui obrigado todo mundo Obrigado também Marco Paulo por dividir comigo essa moderação e eu acho que a gente pode encerrando e já deixando o gancho né pra próxima aula como o Marcos Paulo falou Né que vai continuar sobre medicação mas

dessa vez para medicamentos em dor crônica né e acho que a gente levantou várias questões aqui e vai continuar na próxima aula obrigado pela presença de todo mundo que até uma próxima