Aula de Dietoterapia II do dia 14/01/25

Passada a gente teve semana passada aula de neurodegenerativas aí agora a gente tem hoje de doenças pulmonares na quintafeira a gente vai falar sobre não mentira mentira gente mentira é doenças reumáticas hoje que denas pulmonares na nossa eu demorei a abrir o negócio para lembrar aa errada porque reumáticas é maior então como a gente tem quatro aulas é melhor fazer hoje eh na quinta-feira a gente fala de Doenças pulmonares na semana que vem ainda tem HIV e depois a gente vai ter o caso Clínico tá E vai ser daquele esquema de apresentações e tal a

gente vai ter dois dias para isso aí eh são seis casos então aí vocês vão ter que dividir porque eu lembro que da última vez a gente fez em quatro se eu não me engano foi não foi Acho que foi então a gente vai dividir em seis em seis grupos aí a gente vai ter a prova depois uma Introdução sobre transtornos e os seminários aí a gente finaliza esclarecendo que algumas pessoas me perguntaram se ainda é cas o clínico e tal mas aí no caso a senhora vai passar antes já apresentar na semana que vem

vai passar a semana que vem eu vou passar o caso o caso os casos já estão prontos eu já vou até colocar lá só que vocês separem os grupos e de deixa eu ver como é que ficou aqui prisa ver o plano de ensino Diretinho Pera aí que eu vou mostrar para vocês o o plano já quant mais hoje então doenças reumáticas dia 16 doenças pulmonares aí na terça-feira que vem HIV no dia 23 Ah tá já seria a apresentação pro dia 23 é verdade então eu tenho que colocar essa essa semana eu ponho hoje

porque já tá lá então hoje durante o intervalo se organizem dividam Em seis grupos por favor que aí eu já coloco láo a gente faz o sorteio que uma uma parte que dois grupos vão ser no dia 23 e quatro grupos no dia 28 aí quem for do dia 23 provavelmente vai ser os casos de doenças neurodegenerativas que a gente já viu Então como HIV a gente vai ver só na semana que vem quem ficar com HIV já fica pro dia 28 pra gente organizar assim para não ficar eh muito em cima qu matricular Oi

quantas pessoas são Matriculadas 30 30 cinco grupo de cinco tá aí dia quatro aula de transtornos 6 E1 seminários também coloquei dois dias pra gente ter tranquilidade para discutir o assunto que é um assunto bem complexo a prova de reposição Por enquanto só tem uma pessoa né que é a Ingred Cadê ela el tava aqui eh e a gente finaliza E se tiver alguma pendência dia 18 certo então estamos aí na reta final falta um mês praticamente né pensar Assim que ajuda a gente bom então a gente vai falar de doença seum máticas que também

é um grupo de doenças né um termo que envolve várias doenças de uma forma geral que inclu mais de 200 condições Então a gente vai ver aqui algumas que são mais relevantes em termos de prevalência e também que a gente tem uma influência maior mais intensa do da nutrição né uma forma geral as doenças reumáticas são doenças que atingem o tecido conectivo e o Sistema ostomi tendino ocular ou seja músculos tendões e óculos eh então é bem amplo mas eh São lesões de origem não traumática então a gente vai ter mecanismos fisiopatológicos Associados a autoimunidade

doenças inflamatórias infecciosas eh então a gente exclui aí trauma então paciente sofre um acidente tem uma fratura isso já não entra e são doenças que geralmente tem o curso crônico e Muitas delas não tem cura propriamente dita mas tem controle e e até uma remissão dos sintomas dessas doenças é importante a gente pensar que de uma forma geral as doenças reumáticas elas como elas atingem músculos tores e ossos que são partes do corpo responsáveis pelo desloc pela postura né Pela flexibilidade pela sustentação pela mobilidade então todas essas funções ficam comprometidas então aí a gente tem

né de uma forma de uma forma importante Eh liações relacionadas não só à dor que muitas dessas doenças causam bastante dor por eh alterar e articulações por exemplo né então quando o paciente vai desempenhar algum movimento a presença de dor é muito forte mas também a interfere muito na capacidade de locomoção então a gente acaba T uma influência na qualidade de vida e um impacto socioeconômico muito grande né porque às vezes as pessoas mesmo jovens já não conseguem trabalhar por conta Dessas doenças eh aqui a gente tem a classificação do Sid 10 que antes todas

essas doenças eram agrupadas né em um único grupo que era um grupo de doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo e aqui a gente tinha os subgrupos né artropatias doenças sistêmicas osteopatias e E por aí vai em 2000 20 Não lembro quando mais recente né que foi que a última classificação do Sid Que é o Cid 11 as doenças reumáticas elas foram separadas em em dois grupos Então a gente tem doenças reumáticas que são inclusas no grupo de doenças do sistema imune então aí eles eh priorizaram né a a separação ali De acordo com

a fisiopatologia dessas doenças reumáticas então a gente ficou a gente tem essa divisão em doenças do sistema imune E o restante ficou no grupo do de doenças do sistema músculo ou esquelético ou do tecido conjuntivo Tá então a gente tem esses dois grupos aí relacionados a à classificação mesmo eh relacionado ao diagnóstico de uma forma geral a prevalência de doenças reumáticas é também bastante variável né Eh geralmente eh alguns tipos a gente vai ver alguns tipos específicos alguns tipos são mais prevalentes em pessoas mais velhas Então como por exemplo a osteoporose que é uma doença

reumática Então a gente tem ao longo do Envelhecimento naturalmente uma diminuição da densidade mineral óssea o que aumenta né o risco de complicações gente vai falar disso porém de uma forma geral as doenças reumáticas elas podem acometer qualquer faixa etária Então a gente vai depender muito da da fisiopatologia específica de cada doença então Eh Às vezes a gente pensa a doença reumática só atinge idosos não tem também doenças reumáticas que são prevalentes em pessoas mais jovens Algumas são mais prevalentes em homens e outra em mulheres a gente vai ver isso quando a for falar de

cada uma eh tem também um Reporte de etnia de classe social e econômica de ocupação então algumas profissões em que eh o desgaste de articulações o esforço físico acaba sendo muito grande isso pode gerar um desgaste maior de ossos e articulações Então a gente tem em algumas profissões uma chance maior uma prevalência maior origem geográfica modificações na Composição corporal Muitas delas também estão relacionadas com excesso de peso né a obesidade também tá relacionada ao aumento do do risco de vários an reumáticas e hábitos de vida principalmente né prática de atividade física talismo e etilismo né

então isso também é bastante relevante a gente fez em prevalência em fator de risco de uma forma geral esse grupo de doenças ACOM muitas pessoas milhões de pessoas são são condições bastante prevalentes né E Isso são desses que tem como manifestação Clínica a dor e a incapacidade e a diminuição da qualidade de vida EA entre os principais fos de incapacidade e afastamento do trabalho então a gente tem um peso assim sócioeconômico muito grande dessas doenças também né por acometer pessoas também tamb jovens que estão em idade aí produtiva a fisiopatologia é também multifatorial que envolve

fatores genéticos e fatores ambientais fatores Hormonais e também fatores psíquicos como por exemplo a fibromialgia né que tem uma uma característica muito particular né porque ela não tem um é muito difícil o diagnóstico né diagnóstico da fibromialgia é pela avaliação de pontos de D que acaba sendo muito subjetivo qu a gente não tem um exame Clínico um exame de imagem algo muito específico né e na fibromialgia por exemplo acho que é um o melhor Exemplo né de como fatores Específicos também podem estar relacionados a essas doenças e até outras doenças Às vezes a pessoa quando

tá passando por um período de estresse ela pode ter uma agudização dessas doenças crônicas Então são fatores também que são bastante relevantes a etiologia é também bem complexa porque envolve várias classes a gente tem causas inflamatórias autoimunes algumas degenerativas biomecânicas metabólicas e infecciosas Como eu tinha falado antes então também é bastante variável e os fatores de risco também vão ser eh múltiplos né múltiplos fatores de risco atuando ali pro desenvolvimento daquela doença e específica para cada doença Então aqui tem um quadro que mostra os principais fatores de risco e algumas doenças reumáticas então por exemplo

na Artrite reumatoide a gente tem como fatores ambientais o cigarro a exposição à Sílica a sílica ela vai estimular uma resposta imunológica ali nas articulações né que pode tá envolvida na fisiopatologia e a obesidade e aí aqui outros fatores como polimorfismos então para várias dessas doenças a gente já tem a identificação de gentes que são alterados né que podem estar também envolvidos né nesse nesse desenvolvimento né então aqui idade por exemplo eh esclerose múltipla também exposição à Sílica enfim não vou ficar alendo cada um deles só para ressaltar aqui que a gente tem muitos fatores

de risco específicos que já estão descritos para cada uma dessas doenças e que os os os fatores ambientais eh que são mais comuns são fatores dietéticos sedentarismo exposição solar e alguns outros componentes específicos como a própria cí solventes orgânicos enfim Eh aí a gente vai falar de alguns algumas dessas doenas aqui de forma Separada as manifestações clínicas também de uma forma geral elas incluem eh alteração relacionado né aos músculos óseos e tendões então dificuldade de locomoção dor limitação de movimentos né diminuição de amplitude de movimentos tensão muscular eh depressão também pode estar presente eh e

essa dor ela pode ser articular muscular tendinha quando é nos tendões encía quando são nas ênteses né ou óseo e são eh padrão de dor que pode ser Curta ou longa também dependendo de cada doença específica que a gente vai falar aí só alguns termos que a gente vai usar quando a gente falar de cada uma dessas doenças só pra gente não confundir eh o termo artralgia é um termo geral para descrever dor articular Então à vezes vai falar manifestação quea principal artralgia é dor nas articulações e a artrite embora a gente quando a gente

fala de artrit a gente pensa logo na Doença né Pensa na doença artrite reuma mas o termo artrite isoladamente ele quer dizer uma inflamação nas articulações então presença de sinais inflamatórios né calor fugor eema eh limitação funcional e dor os sintomas inespecíficos também podem estar presente de acordo com a doença né febre perda de peso fadiga e alterações do sono e muitas elas também têm envolvimentos eh Extra Eh ext sistêmicos não ex ext sistêmicos não envolvimentos sistêmicos que são extrusor dizendo que podem acometer os pulmões podem acometer o sistema nervoso e até mesmo o intestino

né também vai ter uma infit maior na alimentação o tratamento dessas doenças seum máticas ela sempre vai envolver uma equipe multidisciplinar né então é importante né que a gente tenha o conhecimento do papel do nutricionista Nesse contexto porque a gente vai ter aí O uso de medicamentos né agentes farmacológicos que são essenciais pro controle dessas doenças mas a gente vai ter também um ponto muito importante que é os atos de vida a alimentação o sono e atividade física são três pilares que são essenciais é muito difícil a gente conseguir controlar algumas doenças reumáticas sem pensar

nesses três pontos né então o nutricionista aí vai ter um um papel muito importante nesse contexto eh e aqui são um só um quadinho com Modalidades terapêuticas né que geralmente são nas doenças e reumáticas aí depende muito né Tem anticoagulantes medicamentos para analgésicos antiinflamatórios enfim a gente tem várias situações aí que são muito Gerais certo então feita essa introdução de doenças reumáticas a gente agora vai ver algumas doenças específicas né para aprofundar a gente vai ver osteoporose artrite rematoide Lucos eh gota a fibromialgia se não são essas bom a osteoporose é uma doença bem comum

né bem conhecido de todo mundo porque é bem prevalente eh é uma doença sistêmica Que acomete ossos do corpo todo né então quando a gente tem essa degeneração óssea a gente tem eh todos os ossos do corpo são acometidos Mas é claro que aqueles ossos que estão mais sujeitos a atritos sujeitos a a força mecânica eles sofrem Mais lesões então às vezes a gente pensa que a osteoporose ela só acometem esses ossos dos membros né superiores e inferiores mas do tronco também enfim é sistêmica é uma é uma dess sistência que é caracterizada pela deterioração

da arquitetura ó então aqui a gente vê um osso com arquitetura normal e aqui o que seria um osso com osteoporose Então a gente tem uma perda mesmo de massa óssea Então essa arquitetura óssea ela fica mais frágil e com isso aumenta o risco De lesões né que é a principal consequência o principal problema aí da osteoporose né aumento do risco de fraturas eh entre as pessoas acima de é uma doença que acomete que acomete mais pessoas mais velhas então ao longo do envelhecimento naturalmente né fisiologicamente a gente tem uma redução da densidade mineral óssea

então com o avançar da idade há um risco maior de osteoporose e acima de 50 anos um a cada Três mulheres e uma a cada cinco homens Ou seja é uma doença mais prevalente em mulheres porque a gente vai ver que tem um componente hormonal muito importante aí que vai regular isso que vai modular isso né por isso aqui a gente tem aí o risco maior entre mulheres e eh cerca de 10 milhões de pessoas são afetadas no Brasil Então realmente bastante prevalente a gente tem muito contato com isso na clínica né muitas vezes o

o o paciente procura o Nutricionista após o encaminhamento né de algum médico por conta da osteoporose aí a gente vai precisar fazer aí Alguns alguns ajustes só pra gente entender melhor um pouco sobre a fisiopatologia da da osteoporose a gente tem que lembrar aí como é a matriz óssea né como como é formado o osso qualquer Por qual que é a composição desse tecido óseo a matriz extracelular é a maior parte né cerca de 90% é representada por matéria Inorgânica principalmente minerais ósseos e matriz proteica né os minerais eles vão fornecer essa característica de ser

resistente à compressão e e a matriz proteica resistência à tração e também dá uma certa flexibilidade pro osso né se ele fosse muito rígido ele iria quebrar com mais facilidade Então a gente tem tanto minerais cerca de 2/3 e 1/3 de Matriz proteica aí aí a gente já precisa pensar né que para essa composição aqui est adequada ao longo da Vida a gente precisa ter uma ingestão adequada desses minerais que vão compor a matriz óssea assim como da ingestão proteica né para que isso aqui seja formado e esteja adequado eh e uma menor parte cerca

de 10% é composto de células né então às vezes a gente pensa que no osso não tem célula mas sim a gente tem células que são células eh importantíssimas ali paraa manutenção do tecido ósseo o osso ele não é estático ele tá continuamente Sendo remodelado né a gente a gente não forma o osso e ele fica ali a gente vai degradando e formando Matriz ó a gente vai remodelando isso é claro que em uma criança em um recém-nascido essa capacidade de remodelação é muito maior né por isso que a gente fala ah o menino de

5 anos quebrar a fna tudo bem rapidinho ele vai est irrecuperável agora vai no Edo de 80 anos quebrar a fna esse processo de remodelação ele vai ser modificado ao longo da vida mas ele Ainda existe e o que que faz o que que acontece nessa remodelação a gente tem eh algumas células né que são responsáveis por isso tanto células responsáveis pela formação dessa matriz óssea quanto células responsáveis pela degradação dessa Matriz ósea então aqui tá representado eh a matriz ó com o revestimento de células por as células responsáveis e por secretar esses componentes orgânicos

na matris ósea é chamada de Osteoblasto é uma célula importante é é uma célula que vai sintetizar essa matriz óssea e vai eh liberar ali sobre os esses esses componentes inorgânicos certo então ela é uma célula responsável pela formação da matriz óssea quando essa célula ela libera ali os componentes ela fica aprisionada naquela região e ela se modifica se tornando osteócitos Então osteócitos são células maduras são células que antigamente né que previamente eram osteoblastos então Os osteoblastos elas secretam a matriz ó ficam aprisionadas ali naquela Matriz ó e eh se torna osteócitos E essas células

elas são importantes porque elas também ajudam a manter a estrutura da matriz óssea né então mesmo quando elas são maduras que elas já não estão mais secretando tanto componente elas são células estruturais importantes também por outro lado a gente tem uma célula chamada de osteoclast que é uma célula que é grande É é uma célula eh multinucleada que ela vai secretar componentes enzimas que vão digerir a matriz ósea então ela vai passando ao longo da Matriz ó vai secretando esses componentes eh e isso vai dissolvendo ali a matriz ó então isso vai acontecendo aí eh

continuamente aí a modulação da atividade de osteo clá de osteoblastos vai determinar se a gente tá tendo uma formação óssea ou uma degeneração então então quando a atividade de osteo Clássicos fica maior aí a gente vai ter uma uma predominância de degradação né E quando o osteo glast tá agindo de forma mais intensa a gente vai ter uma formação certo então lembrar que esse é um processo dinâmico que vai sendo eh realizado né ao longo da vida e a atividade dessa células principalmente de osteoblastos né são as as células formadoras elas são muito muito ativas

são células muto ativas nas primeiras décadas de vida então a gente pode ver Isso por esse gráfico aqui em que tá representado a densidade mineral óssea e o tempo então nessa primeira fase até os 35 30 35 anos mais ou menos a gente tá na fase de ganho de de aumento de densidade e a gente alcança esse pico ali mais ou menos aqui tá 30 mas a gente sabe que até entre 35 até 40 anos porque aqui a a gente tem o platô a gente vai aumentando de forma eh gradativa a gente alcança o platô

entre Eli 35 40 anos e a partir disso eh ocorre essa redução Então é natural é esperado que a gente tenha essa diminuição da densidade mineral óssea pela redução da atividade das células eh formadoras né que são os osteoblastos então o importante de o esse aqui é o mesmo gráfico né mostrando Esse aumento esse pico e essa redução eh mais com a diferença entre eh gêneros né então a gente tem aqui Esse aumento sendo maior em homens por questões hormonais Então os homens fisiologicamente eles vão atingir um Pico de de densidade mineral ósea maior que

as mulheres né Por conta dessas questões hormonais e a redução que acontece a partir dos 40 anos também vai ser menos intensa né nas mulheres esse processo ele é muito acelerado aqui por conta da menopausa Então a gente tem mudanças hormonais principalmente no estrogênio o estrogênio é uma célula que vai modular diretamente a atividade de osteoblastos E osteoclastos então a gente tem uma Redução das das células formadoras também por questões hormonais Então a gente vai ter uma queda muito maior em mulheres né após a menopausa e a partir de um determinado tempo né 70 anos

60 anos também essa velocidade de redução ela vai diminuindo né dá uma uma a taxa de declínio acaba sendo menor certo então assim o que que a gente pode pensar nesse contexto que é importante que a gente tenha ao longo da vida o consumo adequado de proteínas de cálcio De fósforo de vitamina D eh para que a gente consiga atingir o máximo de de massa óssea para que a gente consiga chegar nesse pico e esse pico é também determinado por fatores genéticos né então tem algumas algumas pessoas que são naturalmente né tem um uma uma

facilidade maior outras não tem essa essa questão genética mas questões eh ambientais e comportamentais então a prática de atividade física ao longo da vida vai fazer com que a gente atinja Esse pico de forma eh digamos assim a gente atinge o nosso maior potencial eh e alimentação também e quando a gente chega aqui esses hábitos de vida também vão determinar quanto tempo a gente vai ficar aqui no pico né então se é uma pessoa sedentária que não tem uma injeção alimentar adequada mais rápido ela vai começar a declinar né então é importante que a gente

pense em termos de prevenção da osteoporose e medidas que vão durante a Vida toda né Não adianta só a gente chegar aqui quando a pessoa começar a reduzir a começa a usar suplemento e aquela daquele desespero para tentar eh interromper isso né então são medidas aí importantes ao longo eh da vida toda em termos de classificação a osteoporose é dividida em primária e secundária a primária é dividida em dois subtipos que é o tipo um e o tipo dois a primária tipo um é aquela específica após a menopausa que é caracterizado por Uma rápida perda

de massa óssea como a gente pode ver n gráfico aqui por conta das alterações hormonais a Tipo dois é a semil que acontece né em idosos por conta dessa redução da da formação óssea Então a gente tem uma diminuição da atividade de osteoblastos ao longo da vida e também pela redução da atividade física pela própria limitação funcional ali que o idoso pode ter então esses dois fatores acabam gerando também uma diminuição Maior a secundária é uma osteoporose secundária há outra condição como por exemplo desordens nutricionais né então Eh nesse caso aqui ela pode se manifestar

em até pessoas mais jovens que mulheres que não estão na menopausa ainda e tal por conta de insuficiência eh da ingestão de cálcio de vitamina D e de proteínas também mas principalmente cálcio e vitamina D processos inflamatórios tipo doenças inflamatórias crônicas elas vão gerar eh Também uma o estado inflamatório crônico de uma forma geral também vai fazer com que a atividade dos osteoclasto seja maior então a gente acaba Tendo também esse fator de risco e na atividade física a atividade física é um estímulo importante pra atividade de osteoblastos alterações endócrinas dudos gastrointestinais que podem comprometer

também a absorção de nutrientes e uso de alguns medicamentos então pessoas que fazem uso de glicocorticoide de forma Crônica eh eles eh também TM um risco maior Então até tem na recomendação de de pessoas que fazem uso desses desses medicamentos por período superior a 3 meses que façam de forma mais frequente avaliação da densidade mineral ossa certo bom então tendo visto um pouco da fisiopatologia a gente já sabe os fatores de risco né para essa doença que é a idade o sex menino a raça caucasiana também a gente tem fatores aí relacionados à raça menopausa

história Familiar de osteoporose e fratura tá aí relacionado diretamente com fatores genéticos que são fatores não modificáveis né que a gente precisa investigar ver se estão presentes naquele paciente mas que a gente não consegue atuar mas a gente tem muitos fatores modificáveis também que são importantes então na nossa anamnese é importante que a gente avalie sempre né a ingestão de cálcio e de vitamina D pacientes que TM baixo peso também a Desnutrição é um fator de risco para osteoporose também o tabagismo o uso de bebidas alcoólicas e o sedentarismo então o nosso foco aí de

intervenção vai ser aqui nesse grupo de fatores modificáveis certo a osteoporos ela tem uma evolução muito silenciosa né ao longo da vida você vai tendo essas alterações a gente vai tendo essa diminuição da densidade mineral óia e não sentimos nada a princípio então e por muito tempo é uma Doença silenciosa muitas vezes ela se manifesta eh quando o paciente já tem alguma fratura por situações que normalmente não causariam fraturas Às vezes bate a mão em algum lugar e aquilo já causa fraturas microfraturas né Então aí isso sim vai causar dor aí o paciente vai procurar

o médico e aí tu vai ter esse esse diagnóstico mas é é uma doença silenciosa então por isso que é importante também que Siga essa recomendação de a partir se eu não me Engano de 40 eu vou até mostrar de 40 45 anos a gente passa a de citometria de forma periódica né para poder detectar de forma mais precoce essas alterações e as manifestações clínicas elas em geral surgem quando o paciente tem uma fratura que aí tem a dor presente e tal e os locais mais comuns é vértebra o antebraço e o feno eh Quando

essas microfraturas ou grandes fraturas né mas é mais comum microfraturas começam a aparecer o paciente passa a ter dor Crônica então isso isso acaba limitando muito também a atividade física enfim a redução da estatura que ocorre fisiologicamente também ao longo do envelhecimento é acelerada em pessoas com osteoporose também então a gente tem essa essa velocidade de declínio da estatura mais rápida Então sempre que a gente tiver fazendo eh avaliação de pacientes com osteoporose é importante que a gente faça a aferição da estatura de uma forma mais frequente né porque às Vezes a gente vai mede

uma vez e não mede mais e também levando as limitações aí da avaliação antropométrica no id e essa redução da estatura de forma mais acelerada ela também vai tá relacionado a uma pior eh qualidade de vida por perda de independência né bom alguma dúvida tá aqui conhecem pessoas com osteoporose Com certeza né É bem com o diagnóstico sempre deve considerar história Clínica Eh história familiar também sem sempre perguntar né se tem e parentes e se tem familiares e próximos com com diagnóstico ou com histórico de fraturas avaliação dos fatores de risco então ingestão de cálcio

ingestão de vitamina D fatores de risco como atividade física também deve ser investigado e e para confirmação do diagnóstico é sempre necessário a rometria óssea tá que é o exame que vai fazer essa avalia ação aí da densidade Mineral Ox e aqui a gente tem uma tabelinha de classificação densitométrica de acordo com a OMS né então a gente tem eh normal acima de um osteopenia entre 1.1 e 2.5 Ah desculpa gente abaixo de 1.1 e acima de 2.5 tem um gráfico coloquei tirei eh pensem em uma faixa de normalidade de densitometria ó parecido com essa

aqui tentar tirei vou tentar Explicar por essa aqui eh é como se fosse a gente tivesse uma faixa aqui de normalidade que representa a variabilidade individual ali entre as pessoas né E então quando a gente tem alterações acima ou abaixo desse desvio padrão é considerado alterado aí quando vamos pensar então em uma redução para trabalho né Eh a gente tem primeiro uma faixa que seria de osteopenia a osteopenia é uma redução eh mais leve da dessa densidade mineral Óssea e abaixo disso a gente já teria a faixa de osteoporose então a osteoporose geralmente ela acontece

quando essa diminuição da densidade mineral óssea ela se torna tão intensa a ponto da pessoa ter fraturas então aqui a gente tem essa essa classificação e considerado osteoporose estabelecida ou osteoporose grave quando essa alteração tá relacionada à fratura então tem a a diminuição da faixa da densidade mineral Ósea e a pessoa já teve frats tá então qual é indicação falei 40 não mas é 65 ah Quais são as indicações de realização da den densitometria né então mulheres com 65 anos ou mais devem fazer esse exame de Ina homens com 70 anos ou mais mulheres na

pós-menopausa com menos de 65 anos eh por isso que eu lembrei do 45 eu fiquei pensando nas mulheres na posse denossa adultos com fratura prévia por fragilidade adultos com doenas que seof um apdo de massa óssea então muitas Doenças inflamatórias crônicas elas estão associadas a essa perda mais rápida de ensidade mineral óssea aul com indicação de medicação então o uso de glicocorticoides por exemplo a longo prazo também indica essa necessidade de realização da densitometria eh pacientes para quais sejam consideradas intervenções farmacológicas então quando o paciente ele começa a fazer o uso dos medicamentos é necessário

fazer a Densitometria também para acompanhamento e para monitorar a eficácia do medicamento tá eh e mesmo pessoas que não estejam realizando esse tratamento mas é importante é o acompanhamento aí para indicação de tratamento certo bom não a gente que vai fazer o diagnóstico da da osteoporose né então geralmente a gente vai já receber os pacientes com esse diagnóstico para fazer as intervenções né Lembrando que a intervenção Nutricional ela faz parte da intervenção multimodal aí que é necessária pro tratamento completo integral da osteoporose aí a gente vai pensar todos esses aspectos né estado nutricional e e

adequação de alguns e nutrientes aí começando com as proteínas aí aqui eu coloquei aquela recomendação Geral de proteínas que a gente tem né adulto 0.8 A1 idosos a partir de 1 a 1.2 eh se o idoso pratica atividade física entre 1.2 e 1.5 então Idosos ativos vão necessitar de uma quantidade de proteínas maior eh na presença de doenças agudas também ou crônicas né independente e do a gente tem essa necessidade maior e na presença de desnutrição a gente pode chegar até dois diria até 2.5 aqui dependemos com uma situação grave e crônica Então a gente

tem essa essa faixa muito variável e que a gente vai ter que eh avaliar ali realmente de acordo com cada caso Clínico tá e importantíssimo a Gente que a gente faça essa adequação pelo menos mínima da quantidade de proteínas também para prevenir também essa diminuição da da densidade mineral ósea e também da diminuição da massa muscular né que a gente sabe que geralmente acompanha aí a a redução da da densidade mineral ósea porque são fatores muito relacionados né in naatividade física diminuição de nutrientes então geralmente quando a gente tem é muito comum a gente ter

a Sarcopenia associada a osteoporose Então isso é importante então a gente sempre tem que fazer adequação de proteínas não há recomendação de suplementar proteínas acima desses valores só porque a pessoa tem osteoporose Então chega um adulto lá com estado nutricional normal aí a gente h 1.5 de proteína não tem essa recomendação tá a recomendação é adequar para esse padrão que é considerado Normal pode falará é mais ou menos isso que eu perguntar nesse caso aí por exemplo o meu todos esses pacientes aí tem osteoporose não essa aqui é a recomendação padrão geral que a gente

vai seguir não tem recomendação específica para osteoporose de proteínas Hum então no caso nesse doenças crônicas ou agudas eu já consideraria que seria osteoporose não aqui seriam outras doenças essa aqui é aquela referência Geral que nós temos então por exemplo doenças crônicas eh compensar em uma doença inflamatória crônica ele vai ter uma necessidade maior entendeu e eu tô dizendo aqui que a gente não tem necessidade de eh suplementação de proteínas só por conta da osteoporose não tem uma relação a gente não consegue melhorar a a densidade mineral óssea somente com a suplementação proteica não é

uma intervenção que vai ter uma efetividade para aumentar a densidade Mineral ó o que a gente precisa garantir é essa essa quantidade que é padrão mesmo até pra pessoa ter uma qualidade muscular conseguir fazer uma atividade física né ter aí a condição de manter uma vida ativa aí vai depender muito assim geralmente quando ainda mais a tá tratando pacientes idosos muitas vezes ele não vai vir com uma coisa só ele não vai chegar Ah só tem osteoporose Então a gente vai ter que ver se tem outras Condições que requerem um ajuste na proteína tá por

is eu coloquei essa aqui é a recomendação geral não temos nenhuma diretriz com recomendação protea o perfil lipídico D mesma coisa a gente não tem uma recomendação específica de lipídeos para pacientes com osteoporose né a gente não tem recomendação eh específica o que a gente sabe é que os lipídeos eles influenciam sim no metabolismo e na saúde óseo Então Aqui tem até alguns mecanismos pelos quais isso aconte então por exemplo eh os os lipidos eles podem interferir na absorção e expressão de cálcio então refeições muito Gordurosas po de forma crônica também podem eh gerar uma

uma redução ao longo do tempo na absorção de cálcio por exemplo eh os lipídeos eles também são importantes paraa formação de hormônios que são hormônios que vão modular a função ós Então indiretamente a gente Tem essa importância de lipí né Eh um outro exemplo os lipídios estão são necessários paraa formação de eicosanoides que são importantes pro metabolismo ótico então assim sempre uma função de de maneira indireta Tá mesmo que a gente não tenha uma uma recomendação direta para lipidos a gente sabe que a a composição adequada de lipidos da dieta ela vai influenciar indiretamente no

metabolismo óo na formação e função de osteoclastos e Osteoclastos na na sinalização Então tudo isso é importante aí a gente vai voltar também pro que é padrão porque já é conhecido que é principalmente redução de gordura saturada e adequação de poliinsaturada a gordura saturada novamente né Ela é inflamatória ela ativa LS KB ela ativa um monte de vias inflamatórias que eh os Poli insaturados principalmente o ômega-3 vai ter esse efeito antiinflamatório então todos esses processos inflamatórios crônicos Indiretamente vão influenciar no metabolismo ósseo então é uma adequação geral também não há necessidade de suplementar a gente

não tem recomendação de suplementação de nenhum componente aí relacionado a lipí bom eh em relação ao cálcio Eh aí a gente tem uma importância maior porque o cálcio ele tá aí ele importante pra formação óssea né e 99% do cálculo do corpo tá na forma de hidroxiapatita que tá nos ó identes então a maior parte do Do cálcio tá nos ossos identes e na verdade Eh esses esses minerais eles servem como um tampão né porque a gente tem uma concentração de cálcio no sangue que é necessária pra contração para eh canais de ônibus forma metabolismo

né é importante então essa faixa ela precisa tá contínua ela ela precisa estar continuando ela ela precisa est constante é importante que a gente mantenha a quantidade adequada ali pra Gente Man ter arritmias até parada cardíaca e outras coisas né então é necessário que a o o que o que o que o cálcio na corrente sanguínea ele esteja eh constante e os ossos funcionam meio que como um um sistema tampão então quando a gente tem uma diminuição de cálcio na corrente sanguínea a gente já tem um estímulo para degradação óssea Para que ocorra a liberação

desse cálcio que tá nos ossos pra corrente sanguínea Então se isso vai acontecendo de forma Crônica você cronicamente vai ter um estímulo pra degradação ó então por isso que a baixa ingestão de cálcio a longo prazo ela também contribui pra diminuição daidade mineral ossa porque a gente vai ativando o osteoclastos o osteoclasto tipo retira o cálcio dos ossos e joga pra corrente sanguínea para manter os níveis constantes e isso cronicamente Ali vai né exindo os nossos estoques digamos assim eh o cálcio ele tem uma função Importante na na atividade dos osteoclastos desculpa osteoblastos são células

formadoras né eles estimula a formação dessas células formadoras e lembrando aí só do metabolismo do cálcio né que é influenciado pela vitamina D então a vitamina D vai estimular a absorção de cálcio no intestino então não não adianta a gente adequar a quantidade de cálcio sem ajustar a vitamina B porque a gente vai fornecer cálcio e o paciente não vai absorver de Forma adequada Então sempre que a gente for fazer isso a gente tem que associar com a adequação da vitamina D aí Aqui tem uma tabelinha de recomendação de cálcio recomendado de acordo com a

faixa etária né então 31 a 50 anos 1 homem de 5 70 anos 1000 milg por dia aí mulheres a partir de 50 anos a gente já tem uma necessidade maior eh que é de 10000 MG por dia então a gente vai ter que fazer a adequação dessa ingestão de Calo certo eh a a a suplementação de Cácio ela não é prioritária né então é preferencial que a gente oferte esse cálcio por via alimentar porque a gente tem uma absorção mais fisiológica E além disso os alimentos que são fontes de cálcio também são fontes geralmente

de proteínas de vitamina D então é muito mais adequado e fisiologicamente né melhor pra gente obter o cálcio a partir dos alimentos e Parece difícil bater cálcio mas não é difícil a gente consegue tranquilamente aí com os alimentos que a gente geralmente consome eh atingir essa ingestão de cálcio mas quando a gente vai suplementar né mesmo pensando em um paciente com osteoporose Quando que a gente vai fazer essa suplementação quando o consumo alimentar foi insuficiente de forma crônica então a gente precisa fazer uma anamnesia alimentar bem feita detalhada para Investigar a injeção habitual de cálcio

eh então sem a gente perceber que a dieta é insuficiente em cálcio a gente precisa suplementar e e E se o paciente fazer uso de corticosteroide porque aí a gente realmente vai ter uma necessidade maior né Por Conta do fator de risco que é o uso do medicamento aí a gente vai utilizar a dose de suplementação de 500 a 10000 aí também vai depender de cada pessoa então quando é no caso de osteopenia ou osteoporose sem lesão a Gente ainda fica em 500 a 1000 em casos mais graves em que a densidade mineral ósea é

maior ou caso de pessoas que já tiveram fraturas ou porque tem muitos fatores de risco juntos aí a gente já vai pros limites superiores tá a gente vai ter que fazer essa suplementação eh tomar bastante cuidado com superdosagens é muito comum a superdosagem em pacientes com osteoporose né porque hoje em dia virou uma moda suplementar tudo né ainda mais em pacientes que já tem Alguma patologia então aí que aí que ocorre essas essa suplementação mesmo eh a ingestão de cálcio via alimentos e suplementos não deve passar 2000 MG por dia porque a partir desses valores

a gente começa a ter uma quantidade de cálcio muito grande uma absorção muito grande e esse cálcio vai se depositar em outros locais que não nos ossos então a gente começa a ter calcificação vascular e que também vai estar relacionado a risco de doenças cardiovasculares de Doença renal de doenças cardíacas mesmo de doenças do sistema nervoso então o excesso de cálcio no corpo também é prejudicial porque esse cálcio começa a se depositar onde não deveria e essa calcificação é um fator importante para doenças cardiovasculares então tomar bastante cuidado com a questão da suplementação certo então

para determinar aqui também essa dose a gente precisa saber qual que a ingestão da pessoa porque aí a gente só complementa Certo nunca passar 2000 MG por dia então não é simples só pegar uma dosagem padrão de cálcio e e suplementar e e e como é feita essa suplementação né a gente pode usar carbonato de cálcio ou citrato de cálcio o carbonato de cálcio tem uma maior biodisponibilidade então ele absorvido melhor e ele tem 40% de cálcio elementar na na fórmula né porque quando a gente for considerar essa quantidade de 2.000 a gente tá pensando

em cálcio elementar Não é 2000 a suplementação toda entendeu então aqui a gente precisa saber que 1000 100 mg de carbonato de cálcio vai ter 40 MG de cálcio entendeu a gente sempre tem que fazer essa Contagem Entendeu cara porque o carbonato de cálcio tem 40% de cálcio entendeu na fórmula 40% é cálcio então quando a gente for fazer essa conta aqui de 2000 a gente precisa considerar não e o peso total da suplementação mas quanto de fato quanto de cálcio que tem ali então Vamos vamos pensar o paciente tá recebendo aqui e 200 vou

vou pegar 100 para ficar fácil o cálculo 100 mg de carbonato de cálcio vão vamos supor que ele vai ingerir um comprimido e esse comprimido tem 100 mg qu de cálcio de fato tem ali só vai ter 40 certo porque é 40% então a gente só vai a gente vai considerar para esse cálculo aqui o só os 40 MG Tá então não Não confundo eh o carbonato de cálcio ele precisa do Meio ácido para ser solubilizado então ele deve ser ingerido com as refeições aqui tá essa dosagem porque geralmente é a formulação comercial mais utilizada

com o o comprimido a drá de50 ele precisa de meio asa para ser solubilizado então é recomendado a ingestão nas refeições porém ele tem efeitos colaterais que que tá relacionado principalmente a constipação muita gente não tolera ele porque Prende muito o intestino então aí a gente Precisa saber se a pessoa vai tolerar ou não e esse tipo se ele não tolerar a gente pode utilizar o citrato de cálcio é uma possibilidade ele tem uma menor biodisponibilidade ele tem um teor menor de cálcio na formulação mas ele é indicado nos casos de acloridria por exemplo nos

casos em que ocorre diminuição da produção de ácido clorido porque ele não precisa a de meio ácido para ser absorvido para Ser solubilizado e e eles reduzem os os riscos de cálculos renais por conta do citrato o citrato acaba diminuindo né solubilizando ali os componentes dos culas e e é dose fracionada tá então a gente fracionar a dose Total pelo menos duas vezes por dia então assim e bem frequentemente a gente vai ter que fazer a suplementação de cálcio mas ela tem Ser feito com cautela o que a gente vê é super dosagens de cálcio

e isso ao longo do ao longo da vida né com o consumo crônico isso pode trazer problemas graves a vitamina D também um outro nutriente essencial aí que a gente vai ter que ajustar o paciente com osteoporose né só que lembrando né que a gente tem a obtenção pela conversão pela luz solar então a gente converte paraa vitamina B3 e temos o aporte dietético e para fazer a formativa a gente precisa Da hidroxilação no fígado e a hidroxilação renal então só lembrando que pessoas que tem doenças hepáticas e t doenças renais Essa hidroxilação ela pode

estar reduzida e por isso que osteoporose é um uma complicação dessas doenças né porque a gente acaba tendo uma uma concentração baixa da 125 de hidróxido vitamina D que é a vitamina com as duas hidroxilações na forma ativa a avaliação da vitamina D pelo exame Laboratorial a gente vai ter que fazer Em todo mundo né Então sempre que tem suspeit de deficiên de vitamina D principalmente em população de risco então acaba se o paciente chega pra gente com com esse diagnóstico na maioria dos casos ele já vai trazer o exame mas se ele não tiver

a gente tem que solicitar tá é importante que a gente faa avaliação da da vitamina D Laboratorial pra gente decidir também qual é idade qual é o esquema dessa suplementação Eh e esse aqui é a classificação tá na população geral a deficiência é considerada abaixo de 20 eh entre 20 e 29 é insuficiente para indivíduos com risco de osteoporose então a gente precisa manter pelo menos a partir de 30 mas assim 30 ainda tá no limite inferior Então eu acho que a gente tem que colocar como meta a com osteoporose ou em risco de osteoporose

pelo menos 40 50 porque 30 já é já é baixo né você tá ali no limite então Tomar bastante cuidado assim na interpretação desses exames porque muitas vezes a gente olha a faixa tá dentro da normalidade mas tá nos limites inferiores aí a gente acaba considerando normal mas eu acho que é mais prudente quando a gente tem valores assim maiores mais prudente a gente pensar ali em uma faixa mais intermediária porque a gente vai ter mais segurança que aquilo ali vai est adequado para aquele paciente e vamos ter que suplementar Também se os níveis de

vitamina B estiverem baixos tá então se se o se a concentração plasmática indicar a deficiência a gente suplementa se o consumo alimentar for insuficiente e em mulheres pós menopausa também a gente tem essa necessidade de suplementação pelo risco de uras a recomendação é de suplementação de 800 unidades internacionais e pacientes que já tem o diagnóstico de osteoporose e que fazem a terapia de proteção óssea Que é a partir de medicamentos então ess nesses pacientes que já fazem já fazem esse tratamento a gente deve eh suplementar entre 400 e 800 tá a suplementação pode ser com

erg calciferol ou col calciferol que eles são bioequivalentes a pessoa não tiver nenhuma alteração aí eh hepática aí renal a gente pode fazer atenção com superdosagens também que é acaba sendo bastante comum superdosagem de vitamina D doses acima De 5.000 são associados ao risco de aumento de quedas fraturas e pioras funcionais além de ter o risco de hipercalcemia lembra que a vitamina D vai estimular a absorção de cálcio então quando a gente suplementa a vitamina D demais também a acaba aumentando concentração de cálcio concentração célica e isso pode gerar aquele problema lá das das calcificações

e também dos do risco de cálculos né cálculos à base de cálculos cálculos renais hipercalcemia Aumento da de cálcio na corrente sanguínea e hipercalciúria aumento de cálcio na urina certo então tomar bastante cuidado aí com os excessos também aí e eh usar essas referências para para limite tá outros minerais e vitaminas são importantes também pro metabolismo óo que participam como cofatores de enzimas né que estão envolvidas ali na formação na no remodelamento ócio magnésio zinco ferro potásio sódio vitamina A Eh e k e c são os principais né que são fatores em são nutrientes que

interferem de uma forma mais direta mas a gente também não tem recomendação de suplementação acima dos valores normais então recomendação de acordo com as grz também mais uma vez aí é uma evidência científica que vai muito contra o que a gente vê na prática né de suplementação de multivitamínicos aí de uma forma geral para pacientes com osteoporose a gente não tem evid científica para isso E em todos os casos o estímulo a atividade física né De acordo com a capacidade funcional de cada pessoa porque atividade física vai ser essencial ali para manter esse estímulo para

formação ó e reduzir o a atividade de osteop eh e a prevenção da osteoporose ela deve abranger todas as fases da vida né então no início aqui n nas primeiras décadas de vida o objetivo é u o ganho de massa Óssea e também de massa muscular a gente pode pensar de forma similar e atingir o maior pico possível eh nas fases aqui intermediárias a prevenção para prolongar esse período de estabilização o máximo possível também manutenção de atividade física ingestão dietética e Minimizar as taxas de perdas Porque por mais que a gente tenha uma perda na

no período pós menopausa e ao longo do crescimento A gente não necessariamente Vai vai chegar nessa faixa de fragilidade então é importante que a gente atinja o potencial para que mesmo com essa deterioração que é normal a gente não chegue nesse risco né então Isso é perfeitamente normal não é porque é uma alteração fisiológica que a pessoa vai chegar nesse nesse nesse nível né Aí eu pergunto vocês que estão chegando não nem estão chegando aqui ão dessa parte aqui ainda estão otimizando são otimizando pic de massa muscular e ó Pergunta que a cara não otimizando

em que sentido otimizando em termos de alimentação e de atividade física 50% pode pode ser N pode né quer dar um intervalo 15 minutos 40 aí a gente não termina ho grça po passada eh a gente teve sem passar da aula de Neurodegenerativas aí agora a gente tem hoje de doenças pulmonares na quinta-feira a gente vai falar sobre não mentira mentira gente mentira é doenças reumáticas hoje e doenças pulmonares na nossa demorei a abrir o negócio para lembrar que a rola errada porque dessas reumáticas é maior então como a gente tem quatro aulas é melhor

fazer hoje e na quinta-feira a gente fala de doenças pulmonares na semana que vem ainda tem HIV e depois a gente vai ter o caso Clínico tá E vai ser daquele esquema de apresentações e tal a gente vai ter dois dias para isso aí e são seis casos então aí vocês vão ter que dividir porque eu lembro que da última vez a gente fez em quatro se eu não me engano foi não foi Acho que foi então a gente vai dividir em seis em seis grupos aí a gente vai ter a prova depois uma introdução

sobre transtornos E o seminário aí a gente finaliza tô Esclarecendo que algumas pessoas me perguntaram se ainda é eec o clínico e tal mas aí no caso a senhora vai passar antes já apresentar na semana que vem ou você vai passar a semana que vem vou passar o caso o caso os casos já estão prontos eu já vou até colocar lá peço só que vocês separem os grupos e de quant deixa eu ver como é que ficou aqui precisa ver porque ess são vai apresentar vai apresentar Pera aí que eu vou mostrar para vocês o

o Plano Bon já hoje então doenças reumáticas dia 16 doenças pulmonares aí na terça-feira que vem HIV no dia 23 Ah tá já seria a apresentação dia 23 é verdade então eu tenho que colocar ess essa semana eu pon hoje porque já tá lá então hoje durante o intervalo se organizem div seis grupos por favor porque aí eu já coloco lá aí isso aí a gente faz o sorteio que uma uma par que dois grupos vão ser no dia 23 e quatro grupos no dia 28 aí quem for do dia 23 provavelmente vai ser os

casos de doenças neurodegenerativas que a gente já viu Então como HIV a gente vai ver só na semana que vem quem ficar com HIV já fica pro dia 28 pra gente organizar assim para não ficar eh muito em cima Mat Oi quantas pessoas são matriculas 30 30 divid por C grupo de cinco tá aí dia 4 aula de transtornos 6 e 11 seminários também Coloquei dois dias pra gente ter tranquilidade para discutir o assunto que é um assunto bem complexo a prova de reposição Por enquanto só tem uma pessoa né que é íd Cadê ela

tava aqui eh e a gente finaliza E se tiver alguma pendência dia 18 certo então estamos aí na reta final falta um mês praticamente né pensar assim que ajuda a gente bom então a gente vai falar de doença seum máticas que também é um grupo de doenças né um Termo que envolve várias doenças de uma forma geral que inclui mais de 200 condições Então a gente vai ver aqui algumas que são mais relevantes em termos de prevalência e também que a gente tem uma influência maior for mais intensa do da nutrição né de uma forma

geral as doenças reumáticas são doenças que atingem o tecido conectivo e o sistema óo tendino Popular ou seja músculos tendões e ófis eh então é bem amplo mas eh São lesões De origem não traumática então a gente vai ter mecanismos fisiopatológicos Associados a autoimunidade doenças inflamatórias infecciosas eh então a gente descui aí traumas então Eh paciente sofre um acidente tem um uma fratura isso já não entra e são doenças que geralmente tem o curso crônico e Muitas delas não t cura propriamente deita mas tem um controle eh e até uma remissão dos sintomas dessas doenças

é Importante a gente pensar que de uma forma geral as doenças reumáticas elas como elas atingem músculos sem dores e osss que são é partes do corpo responsáveis pelo deslocamento pela postura né Pela flexibilidade pela sustentação pela mobilidade então todas essas funções ficam comprometidas então aí a gente tem né de uma forma de uma forma importante eh limitações relacionadas não só à dor que muitas dessas doenças causam Bastante dor por eh alterar eh articulações por exemplo né então quando o paciente vai desempenhar algum movimento a presença de dor é muito forte mas também também a

interfere muito na capacidade de locomoção então a gente acaba tendo influência na qualidade de vida e o impacto socioeconômico muito grande né porque às vezes as pessoas mesmo jovens já não conseguem trabalhar por conta dessas doenças Eh aqui a gente tem a classificação do Sid 10 que antes todas essas doenças eram agrupadas né em um único grupo que era um grupo de doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo e aqui a gente tinha os subgrupos né artropatias doenças sistêmicas ortop patias e por aí vai em 2000 20 Não lembro quando mais recente né que

foi aqui a última classificação do Cid que é o Cid 11 as doenças reumáticas Elas foram separadas em em dois grupos Então a gente tem doenças reumáticas que são inclusas no grupo de doenças do sistema imune então aí eles eh priorizaram né a a separação ali De acordo com a fisiopatologia dessas doenças reumáticas então a gente ficou a gente tem essa divisão em do sistema imune E o restante ficou no grupo do de doenças do sistema músculo esquelético ou do tecido conjuntivo tá então a gente tem esses dois grupos aí relacionados a À classificação mesmo

eh relacionado ao diagnóstico de uma forma geral a prevalência de doenças reumáticas é também bastante variável né Eh geral ente e alguns tipos a gente vai ver alguns tipos específicos alguns tipos são mais prevalentes em pessoas mais velhas Então como por exemplo a osteoporose que é uma doença reumática Então a gente tem ao longo do envelhecimento naturalmente uma diminuição da densidade mineral óssea o Que aumenta né o risco de complicações a gente vai falar disso porém de uma forma geral as doenças romáticas elas podem acometer qualquer faixa etária então aí vai depender muito da da

fisiopatologia específica de cada doença então às vezes a gente pensa a doença reumática só atinge idosos não tem também doenças reumáticas que são prevalentes em pessoas mais jores algumas são mais prevalentes em homens e outra em mulheres a gente vai ver Isso falar de cada uma eh tem também um Reporte de etnia de classe social e econômica de ocupação então algumas profissões em que eh o desgaste de articulações o esforço físico acaba sendo muito grande isso pode gerar um desgaste maior de ossos e e articulações Então a gente tem em algumas profissões um uma chance

maior uma prevalência maior origem geográfica modificações na composição corporal Muitas delas também estão relacionadas com excesso de peso Né a obesidade também está relacionada ao aumento do do risco de vários anum máticas e hábitos de vida principalmente né prática de atividade física trabal ISO e ativismo né então isso também é bastante relevante a gente pensa em prevalência em fator de risco de uma forma geral esse grupo de doenças comete muitas pessoas milhões de pessoas são são condições bastante prevalentes né E isso são desses que tem como manifestação Clínica a dor e a Incapacidade e a

diminuição da qualidade de vida e você entre os principais fatos de incapacidade e afastamento do trabalho então a gente tem um peso assim sóo econômico muito grande dessas doenças também né por acometer pessoas também jovens que estão em idade aí produtiva a fisiopatologia é também multifatorial que envolve fatores genéticos e fatores ambientais fatores hormonais e também fatores específicos como por exemplo a fibromialgia né que Tem uma uma característica muito particular né porque ela não tem eh muito difícil o diagnóstico né diagnóstico da fibromialgia é pela avaliação de pontos de too que acaba sendo muito subjetivo

qu a gente não tem um exame Clínico exame de imagem algo muito específico né e na fibromialgia por exemplo acho que é um é o melhor Exemplo né de como fator específicos também podem estar relacionados a essas doenças e até outras doenças Às vezes a Pessoa quando tá passando por um período de estresse ela pode ter uma agudização dessas doenças crônicas Então são fatores também são bastante relevantes a etiologia é também bem complexa porque envolve várias classes a gente tem causas inflamatórias autoimunes algumas degenerativas biomecânicas metabólicas e infecciosas como eu tinha falado antes então também

é bastante variável e os fatores de risco também vão ser eh múltiplos né Múltiplos fatores de risco atuando ali pro desenvolvimento daquela doença e esp para cada doença Então aqui tem um quadro que mostra os principais fatores de risco e algumas doenças reumáticas então por exemplo na Artrite reumatoide a gente tem como fatores ambientais o cigarro a exposição à Cília a Cília ela vai estimular uma resposta imunológica ali nas articulações né que pode tá envolvida na fisiopatologia e a obesidade aí aqui outros fatores como Polimorfismos então para várias dessas doenças a gente já tem a

identificação de genes que são alterados né que podem estar também envolvidos nesse nesse desenvolvimento né então aqui idade por exemplo eh esclerose múltipla também exposição AC sílica enfim não vou ficar além do cada um deles só para ressaltar aqui que a gente tem muitos fatores de risco específicos que já estão descritos para cada uma dessas doenças e que os os os fatores ambientais que eh que são Mais comuns são fatores dietéticos sedentarismo exposição solar e alguns outros componentes específicos como a própria cí solventes orgânicos enfim Eh aí a gente vai falar de alguns algumas dessas

doenas aqui de forma separada as manifestações clínicas também de uma forma geral elas incluem eh alteração relacionado né aos músculos ócios e tores então dificuldade de locomoção dor limitação de movimentos né diminuição de amplitude de movimentos Tensão muscular e depressão também pode estar presente E e essa dor ela pode ser articular muscular tendinha quando noos tendões ía quando estão nas ênteses né ou ó e são padrão de dor que pode ser curta ou longa também dependendo de cada doença específica que a gente vai falar aí só alguns os termos que a gente vai usar quando

a gente falar de cada uma dessas doenças só pra gente não confundir eh o termo Artralgia é um termo geral para descrever dor articular então ver vai tá lá manifestação cría principal artralgia é dor nas articulações e a artrite embora a gente quando a gente fala de Artrite a gente pensa logo na doença né Pando na doença artrite reumatóide mas o termo artrite isoladamente ele quer dizer uma inflamação nas articulações então presença de sinais inflamatórios né calor fugor edema eh limitação funcional Eid os sintomas inespecíficos também podem estar presentees de acordo com a doença né

febre eh perda de peso fadiga e alterações do sono e Muitas delas também têm envolvimentos eh Extra eh ext sistêmicos não ex ext sistêmicos não envolvimento sistêmicos que são extrusor dizendo que podem acometer os pulmões podem acometer o sistema nervoso e até mesmo o intestino né também vai ter uma infância maior na alimentação o tratamento dessas doenças Reumáticas elas sempre vai envolver uma equipe multidisciplinar né então é importante né que a gente tenha o conhecimento do papel do nutricionista Nesse contexto porque a gente vai ter aí o uso de medicamentos né agentes farmacológicos que são

essenciais pro controle dessas doenças mas a gente vai ter também um ponto muito importante que é os hábitos de vida a alimentação o sono e a atividade física são três pilares que são essenciais é muito Difícil a gente conseguir controlar algumas doenças reumáticas sem pensar nesses três pontos né então o nutricionista aí vai ter um um papel muito importante nesse contexto eh e aqui são um um só um quadrinho com modalidades terapêuticas né que geralmente são aplicadas nas doenças Eh reumáticas aí depende muito né Tem anticoagulantes e medicamentos para analgésicos antiinflamatórios enfim a gente tem

várias situações aí que são Muito Gerais certo então feita essa introdução de doenças somáticas a gente agora vai ver algumas doenças específicas né para a gente vai ver osteoporose Artrite reumatoide Lucos e gota a fibromialgia são essas bom a osteoporose é uma doença bem comum né bem conhecida de todo mundo porque é bem prevalente e é uma doença sistêmica Que acomete ossos do corpo todo né então quando a gente tem essa Geração óssea a gente tem eh todos os ossos do corpo são acometidos Mas é claro que aqueles ossos que são mais eh sujeitos a

atritos sujeitos a a força mecânica eles sofrem mais lesões então às vezes a gente pensa que a osteoporose ela só acometem esses ossos dos membros né Eh superiores e inferiores mas do tronco também enfim é sistêmica é uma é uma dessas sistêmica que que é caracterizada pela deterioração da arquitetura ó então aqui A gente vê o osso com arquitetura normal e aqui o que seria um osso com osteoporose Então a gente tem uma perda mesmo de massa óssea Então essa arquitetura óssea ela fica mais frágil e com isso aumenta o risco de lesões né que

é a principal consequência o principal problema aí da osteoporos né aumento do risco de fraturas eh entre as pessoas acima de é é uma doença que acomete que acomete mais pessoas mais velhas então ao longo do Envelhecimento naturalmente né fisiologicamente a gente tem uma redução da densidade mineral óssea então com o avançar da idade há um risco maior de ó osteoporose e acima de 50 anos um a cada três mulheres e uma a cada cinco homens Ou seja é uma doença mais prevalente em mulheres porque a gente vai ver que tem um componente hormonal muito

importante aí que vai regular isso vai modular isso né por isso que a gente tem aí o risco maior entre mulheres e eh cerca de 10 Milhões de pessoas são afetadas no Brasil então é realmente bastante prevalente a gente tem muito contato com isso na clínica né muitas vezes o o o paciente procura o nutricionista após o encaminhamento né de algum médico por conta da osteoporose aí a gente vai precisar fazer aí Alguns alguns ajustes só só pra gente entender melhor um pouco sobre a fisiopatologia da da osteoporose a gente tem que lembrar aí Como

é a matriz óssea né como como é formado o osso qual qual que é a composição desse tecido ósseo a matriz extracelular é a maior parte né cerca de 90% é representada por matéria inorgânica principalmente minerais óseos e matriz proteica né os minerais eles vão for ser essa característica de ser resistente à compressão e a matriz proteica resistência à tração e também dá uma certa flexibilidade pro osso né se ele fosse muito rígido ele iria se se Quebrar com mais facilidade Então a gente tem tanto minerais cerca de 2/3 e 1/3 de Matriz proteica aí

aí a gente já precisa pensar né que para essa composição aqui está adequada ao longo da vida a gente precisa ter uma ingestão adequada desses minerais que vão compor a matriz ó assim como da ingestão proteica né para que isso aqui seja formado e seja adequado e e uma menor Parte cerca de 10% é composto de células né então às vezes a gente pensa que no osso não tem célula mas sim a gente tem células que são células e importantíssimas ali pra manutenção do tecido ósseo o osso ele não é estático ele tá continuamente sendo

remodelado né a gente a gente não forma o osso ele fica ali a gente vai degradando e formando Matriz ó a gente vai remodelando isso é claro que em uma criança e um recém-nascido essa Capacidade de remodelação é muito maior né por isso que a gente fala ah o menino de 5 anos quebrar a perna tudo bem rapidinho ele vai est ir recuperado agora vai no de 80 anos quebrar a perna esse processo de remodelação ele vai ser modificado ao longo da vida mas ele ainda existe e o que que faz o que que acontece

nessa remodelação a gente tem eh algumas células né que são responsáveis por isso tanto células responsáveis pela formação dessa matriz Óssea quanto células responsáveis pela degradação dessa Matriz ósea então aqui tá representado eh a matriz ó com o revestimento de células possim as células responsáveis eh por secretar esses componentes orgânicos na matriz ósea é chamada de osteoblasto é uma célula importante é uma é uma célula que vai Izar essa matriz óssea e vai eh liberar ali sobre os esses esses componentes inorgânicos certo então ela É uma cela responsável pela formação da matriz óssea quando essa

célula ela libera ali os componentes ela fica aprisionada naquela região e ela se modifica se tornando osteócitos Então osteócitos são células maduras são células que antes né que previamente eram osteoblastos então os osteoblastos elas secretam a matriz ó e ficam aprisionadas ali naquela Matriz ó e se torna osteócitos E essas células elas são importantes porque elas também Ajudam a manter a estrutura da matriz óssea né então mesmo quando elas são maduras que elas já não estão mais secretando tanto componente elas são células estruturais importantes também por outro lado a gente tem uma célula chamada de

ost láo que é uma célula que é grande é é uma célula eh multinucleada que ela vai secretar componentes enzimas que vão digerir a matriz óssea então ela vai passando ao longo da matriz óssea vai secretando Esses componentes eh e isso vai dissolvendo ali a matriz ósea então isso vai acontecendo aí eh continuamente aí a modulação da atividade de osteoclastos e osteoblastos vai determinar se a gente tá tendo uma formação óssea ou uma degeneração então quando a atividade de osso clos fica maior aí a gente vai ter uma uma predominância de degradação né E quando

o seu Glass tá agindo de forma mais intensa a gente vai ter uma formação Certo então lembrar que esse é um processo dinâmico que vai sendo eh realizado né ao longo da vida e a atividade dessas células principalmente de osteoblastos né são as as células formadoras elas são muito muito ativas são células muito ativas nas primeiras décadas de vida então a gente pode ver isso por esse gráfico aqui em que tá representado a a densidade mineral óssea e o tempo então nessa primeira fase até os 35 30 35 anos mais ou menos a gente Tá

na fase de ganho de de aumento de densidade e a gente alcança esse pico ali mais ou menos aqui tá 30 mas a gente sabe aqui até entre 35 até 40 anos porque aqui a gente tem um platô a gente vai aumentando forma eh gradativa a gente alcança o platô entre ali 35 e 40 anos e a partir disso eh ocorre essa redução então é natural é esperado que a gente tenha essa diminuição da densidade mineral óssea pela redução da atividade da células eh formadoras né que são os Osteoblastos então o importante de se o

esse aqui é o mesmo gráfico né mostrando Esse aumento esse pico e essa redução eh mais com a diferença entre eh gêneros né então a gente tem aqui Esse aumento sendo maior em homens por questões hormonais Então os homens fisiologicamente eles vão atingir um pico de de densidade mineral ósea maior que as mulheres né Por conta dessas questões hormonais e a redução que acontece a partir dos 40 anos também vai Ser menos intensa né nas mulheres esse processo ele é muito acelerado aqui por conta da menopausa Então a gente tem mudanças hormonais principalmente no estrogênio

o estrogênio é uma célula que vai modular diretamente a atividade de osteoblastos E osteoclastos então a gente tem uma redução das das células formadoras também por questões hormonais Então a gente vai ter uma queda muito mais maior em mulheres né após a menopausa e a Partir de um determinado tempo né 70 anos 60 anos também essa velocidade de redução ela vai diminuindo né dá uma uma a taxa de declínio acaba sendo menor certo então assim o que que a gente pode pensar nesse contexto que é importante que a gente tenha ao longo da vida o

consumo adequado de proteínas de cálcio de fósforo de vitamina D eh para que a gente consiga atingir o máximo de de massa óssea para que a gente consiga chegar nesse pico eh esse pico é também Determinado por fatores genéticos né então tem algumas algumas pessoas que são naturalmente né tem um uma uma facilidade maior outras não tem essa essa questão genética mas questões eh ambientais e comportamentais então a prática de atividade física ao longo da vida vai fazer com que a gente atinja esse pico de forma eh digamos assim a gente atinge o nosso maior

potencial e e alimentação também e quando a gente chega aqui esses hábitos De vida também vão determinar quanto tempo a gente vai ficar aqui no pico né então se é uma pessoa sedentária que não tem uma injeção alimentar adequada mais rápido ela vai começar a declinar né então é importante que a gente pense em termos de prevenção da osteoporose em medidas que vão durante a vida toda né Não adianta só a gente chegar aqui quando a pessoa começar a reduzir Aí começar a usar suplemento e aquela aquele desespero para tentar Eh interromper isso né então

são medidas aí importantes ao longo e da vida toda em termos de classificação a osteoporose é dividida em primária e secundária a primária é dividida em dois subtipos que é o tipo um e o tipo dois a primária tipo um é aquela específica após a menopausa que é caracterizado por uma rápida perda de massa óssea como a gente pode ver nesse gráfico aqui por conta das alterações hormonais a Tipo dois é ail que acontece né em idosos por Conta dessa redução da da formação ó Então a gente tem uma diminuição da atividade de osteoblastos ao

longo da vida e também pela redução da atividade física pela própria limitação funcional ali que o idoso pode ter então esses dois fatores acabam gerando também uma diminuição maior a secundária é uma osteoporose secundária a outra condição como por exemplo desordens nutricionais né então Eh nesse caso aqui ela pode se Manifestar em até pessoas mais jovens que mulheres que não estão na menopausa ainda e tal por conta de insuficiência eh da ingestão de cálcio de vitamina D e de proteínas também mas principalmente cálcio e vitamina D processos inflam atrios tipo doenças inflamatórias crônicas elas vão

gerar e também uma o estado inflamatório crônico de uma forma geral também vai fazer com que a atividade dos osteoclasts seja maior então a gente acaba Tendo também Esse fator de risco e na atividade física a atividade física é um estímulo importante para atividade de osteoblastos alterações endócrinas dudos gastrointestinais que podem comprometer também a absorção de nutrientes e e uso de alguns medicamentos então pessoas que fazem uso de glicocorticoides de forma crônica eh eles eh também tem um risco maior Então até tem na recomendação de de pessoas que fazem uso desses desses medicamentos por período

superior h 3 Meses que façam de forma mais frequente avaliação da densidade mineral ósea certo bom então tendo visto um pouco da fisiopatologia a gente já sabe os fatores de risco né para essa doença que é a idade o sexo feminino a raça caucasiana também a gente tem fatores a relacionados à raça menopausa história familiar de osteoporose e fratura tá aí relacionado diretamente com fatores genéticos que são fatores não modificáveis né que a gente precisa Investigar ver se estão presentes naquele paciente mas que a gente não consegue atuar mas a gente tem muitos fatores modificáveis

também que são importantes então na nossa área amnes é importante que a gente avalie sempre né a ingestão de cálcio e de vitamina D pacientes que T baixo peso também a desnutrição é um fator de risco para osteoporose também o tabagismo o uso de bebidas alcoólicas e o sedentaris então o nosso foco aí de intervenção vai ser Aqui nesse grupo de fatores modificados certo a osteoporose ela tem ção muito silenciosa né ao longo da vida você vai tendo essas alterações a gente vai tendo essa diminuição da densidade mineral óio e não sentimos nada a princípio

então Eh por muito tempo é uma doença silenciosa muitas vezes ela se manifesta eh quando o paciente já tem alguma fratura por situações que normalmente não causariam fraturas Às vezes bate a mão em algum Lugar e aquilo já causa fraturas microfraturas né então aí sim vai causar ador aí o paciente vai procurar o médico e aí que vai ter esse esse diagnóstico mas eh é uma doença silenciosa então por isso que é importante também que Siga essa recomendação de a partir se eu não me engano de 40 eu vou até mostrar de 40 45 anos

a gente passa a densitometria de forma periódica né para poder detectar de forma mais precoce essas alterações Eh as manifestações clínicas elas em geral surgem quando o paciente tem uma fratura que aí tem a dor presente e tal e os locais mais comuns é vértebra o antebraço e o feno eh Quando essas microfraturas ou grandes fraturas né mas é mais comum microfraturas começam a aparecer o paciente passa a ter dor crônica então isso isso acaba limitando muito também a atividade física enfim a redução da estatura que ocorre fisiologicamente Também ao longo do envelhecimento é acelerada

em pessoas com osteoporose também então a gente tem essa essa velocidade de declínio da estatura mais rápido então sempre que a gente tiver fazendo eh avaliação de pacientes com osteoporose é importante que a gente faça a aferição da estatura de uma forma mais frequente né porque às vezes a gente vai mede uma vez e não mede mais e também levando as limitações aí da avaliação antropométrica no Idor e essa redução da estatura de forma mais acelerada ela também vai estar relacionada a uma pior eh qualidade de vida por perda de independência né bom alguma dúvida

tá aqui conhecem pessoas com osteoporose Com certeza né É bem com o diagnóstico sempre deve considerar Clínica eh história familiar também sempre perguntar né se tem eh parentes Eh tem familiares eh próximos com com diagnóstico ou com histórico de fraturas avaliação dos fatores de risco então ingestão de cálcio ingestão de vitamina D fatores de risco como atividade física também deve ser investigado eh e pra confirmação do diagnóstico é sempre necess a densitometria ó tá que é o exame que vai fazer essa avaliação aí da densidade mineral ó e aqui a gente tem uma tabelinha de

classificação Densitométrica de acordo com a OMS né então a gente tem eh normal acima de 1 osteopenia entre 1.1 e 2.5 Ah desculpa gente abaixo de 1.1 e acima de 2.5 tem gráfico coloquei tirei eh pensem em uma faixa de normalidade de densitometria ó parecido com essa aqui tentar tirei vou tentar explicar por essa aqui e é como se fosse a gente tivesse uma faixa aqui de normalidade que representa a Variabilidade individual ali entre as pessoas né Eh então quando a gente tem alterações acima ou abaixo desse desvio padrão é considerado alterado aí quando vamos

pensar então em uma redução para para baixo né Eh a gente tem primeiro uma faixa que seria de osteopenia a osteopenia é uma redução eh mais leve da dessa densidade mineral óssea e abaixo disso a gente já teria a faixa de osteoporose então a osteoporose Geralmente ela acontece quando essa diminuição da densidade mineral óssea ela se torna tão intensa a ponto da pessoa ter fraturas então aqui a gente tem essa essa classificação e considerado osteoporose estabelecida ou osteoporose grave quando essa alteração tá relacionada à fratura então tem a a diminuição da fro da densidade mineral

ósea e a pessoa já teve fraturas tá então qual é a indicação falei 40 no mais 65 a Quais são as indicações de Realização da densitometria né então mulheres com 65 anos ou mais devem fazer esse exame de rotina homens com 70 anos ou mais mulheres na pós-menopausa com menos de 65 anos eh por isso que eu lembrei do 45 eu fiquei pensando nas mulheres na pós menopausa adultos com fratura prévia por fragilidade adultos com doenas que senso apdo de massa óssea então muitas doenças inflamatórias crônicas elas estão Associadas a essa perda mais rápida de

ensidade da óssea adulo com indicação de medicação então o uso de glicocorticoides por exemplo a longo prazo também indica essa necessidade de realização da densitometria eh pacientes para quais sejam consideradas intervenções farmacológicas então quando o paciente ele começa a fazer o uso dos medicamentos é necessário fazer a densitometria também Para acompanhamento e para monitorar a eficácia do medicamento tá eh e mesmo pessoas não estejam realizando esse tratamento mas é importante é o acompanhamento aí para indicação de tratamento certo bom não a gente que vai fazer o diagnóstico da da osteoporose né então geralmente a gente

vai já receber os pacientes com esse diagnóstico para fazer as intervenções né Lembrando que a intervenção nutricional ela faz parte da intervenção Multimodal aí que é necessária pro tratamento completo integral da osteoporose aí a gente vai pensar em todos esses aspectos né estado nutricional e e adequação de alguns eh nutrientes aí começando com as proteínas aí aqui eu coloquei aquela recomendação Geral de proteínas que a gente tem né adulto 0.8 a 1 idosos a partir de 1 a 1.2 eh se o idoso pratica atividade física entre 1.2 e 1.5 então o idoso ativos vão necessitar

de uma Quantidade de proteínas maior eh na presença de doenças agudas também ou crônicas né independente e do a gente tem essa necessidade maior e na presença de desnutrição a gente pode chegar até dois e diria até 2.5 aqui dependendo for uma situação grave e crônica Então a gente tem essa essa faixa muito variável e que a gente vai ter que eh avaliar ali realmente de acordo com é caso Clínico tá eh importantíssimo a gente que a gente faça essa adequação Pelo menos mínima da quantidade de proteínas também para prevenir também essa diminuição da da

densidade mineral óssea e também da diminuição da massa muscular né que a gente sabe que geralmente acompanha aí a a redução da da densidade mineral óssea porque são fatores muito relacionados né e na atividade física diminuição de nutrientes então geralmente quando a gente tem tem é muito comum a gente ter a sarcopenia associada à osteoporose Então isso é importante então a gente sempre tem que fazer a adequação de proteínas não há recomendação de suplementar proteínas acima desses valores só porque a pessoa tem osteoporose Então chega um adulto lá com estado nutricional normal aí a gente

a 1.5 de proteína não tem essa recomendação tá a recomendação é adequar para esse padrão é considerado normal pode falar flábio é mais ou menos isso que i eu perguntar nesse caso aí por Exemplo o meu todos esses pacientes aí tem osteoporose não essa aqui é a recomendação padrão geral que a gente vai seguir não tem recomendação específica para osteoporose de proteínas Hum então no caso Ness doenças crônicas ou agudas eu já consideraria que seria a osteoporose não aqui seriam outras doenças essa aqui é aquela referência geral que nós temos então por exemplo doenças crônicas

e compensar uma doença inflamatória crônica ele vai ter uma Necessidade maior entendeu e eu tô dizendo aqui que a gente não tem necessidade de eh suplementação de proteínas só por conta da óssea porose não tem uma relação a gente não consegue melhorar a a densidade mineral óssea somente com a suplementação proteica não é uma intervenção que vai ter uma efetividade para aumentar tá a densidade mineral ó o que a gente precisa garantir é essa essa quantidade que é padrão mesmo até para pessoa ter uma qualidade Muscular conseguir fazer uma atividade física né ter aí a

condição de manter uma vida ativa aí vai depender muito assim geralmente quando a ainda mais gente tá tratando pacientes idosos muitas vezes ele não vai vir com uma coisa só ele não vai chegar Ah só tem osteoporose Então a gente vai ter que ver se tem outras condições que requerem um ajuste na proteína tá por isso eu coloquei essa aqui é a recomendação Geral não temos nenhuma diretriz com recomendação proteica o perfil lipídico da mesma coisa a gente não tem e uma recomendação específica de lipídeos para pacientes com osteoporose né a gente não tem recomendação

eh específica o que a gente sabe é que os lipídios eles influenciam sim no metabolismo e na saúde ó Então aqui tem até alguns mecanismos pelos quais isso acontece então por exemplo eh os os lipidos eles podem Interferir na absorção e expressão de cálcio então refeições muito Gordurosas pode de forma crônica também podem eh gerar uma uma redução ao longo do tempo na absorção de cálcio por exemplo eh os lipídios eles também são importantes paraa formação de hormônios que são hormônios que vão modular a função ó Então indiretamente a gente tem essa importância de lipídeos

né Eh um outro exemplo os lipídeos estão são necessários paraa formação de Eicosanoides que são importantes pro metabolismo ótico então assim sempre uma função de de maneira indireta Tá mesmo que a gente não tenha uma uma recomendação direta para lipídios a gente sabe que a a composição adequada de lipidos da dieta ela vai influenciar indiretamente no metabolismo ó na formação e função de osteoclastos e osteoclastos na sinalização Então tudo isso é importante aí a gente vai voltar também pro que é padrão porque já é Conhecido que é principalmente redução de gordura saturada e adequação de

Poli insaturada a gordura saturada novamente né Ela é inflamatória ela ativa nsb ela ativa um monte de vias inflamatórias e e os Poli insaturados principalmente ômega3 vai ter esse efeito eito anti-inflamatório então todos esses processos inflamatórios crônicos eles indiretamente vão influenciar no metabolismo óo então é uma adequação geral também não há Necessidade de suplementar a gente não tem recomendação de suplementação de nenhum componente aí relacionado a alipo bom e em relação ao cálcio Eh aí a gente tem uma importância maior porque o cálcio ele tá aí ele importante pra formação óssea né e 99% do

o cálculo do corpo tá na forma de hidroxiapatita que tá nos ossos e dentes então maior parte do do cálculo tá nos ossos e dentes e na verdade Eh esses esses minerais eles servem como Um tampão né porque a gente tem a concentração de cálcio no sangue que é necessária para contração para eh canais de ônibus por eh metabolismo né é importante então essa faixa ela precisa est contínua ela ela ela precisa tá contínua ela ela precisa est constante é importante que a gente mantenha a quantidade adequada ali pra gente não ter arritmias até parada

cardíaca e outras coisas né então é necessário que a o o que o que o que o cálcio na Corrente sanguínea ele esteja eh constante e os ossos funcionam meio que como um um sistema tampão então quando a gente tem uma diminuição de cálcio na corrente sanguínea a gente já tem um estímulo para degradar óssea Para que ocorra a liberação desse cálcio que tá nos óseos paraa corrente sanguínea Então se isso vai acontecendo de forma crônica você cronicamente vai ter um estímulo paraa degradação óssea então por isso que abaixa a injeção de cálcio a longo

Prazo ela também contribui pra diminuição da deidade mineral ossa porque a gente vai ativando osteoclastos o osteoclasto tipo retira o cálcio dos ossos e joga pra corrente angia para manter os níveis constantes e isso cronicamente Ali vai né exaurindo os nossos estoques digamos assim eh o cálcio ele tem uma função importante na na atividade dos osteoclasts desculpa osteoblastos são células formadoras né estimula a Formação dessas células formadoras e lembrando aí só do metabolismo do cálcio né que é influenciado pela vitamina D então a vitamina D vai estimular a absorção de cálcio no intestino então não

adianta a gente adequar quantidade de cálcio sem ajustar a vitamina B porque a gente vai fornecer cálcio e o paciente não vai absorver de forma adequada Então sempre que a gente for fazer isso a gente tem que associar com a adequação da vitamina D aí Aqui tem uma tabelinha de recomendação de cálcio recomendado de acordo com a faixa etária né então 31 a 50 anos 1000 o homem de 51 a 70 anos 1000 que é miligram por dia aí mulheres a partir de 50 anos a gente já tem uma necessidade maior e que é de

10000 MG por dia então a gente vai ter que fazer a adequação dessa ingestão de cálcio certo eh a a a suplementação de cálcio ela não é prioritária né então é preferencial Que a gente oferte esse cálcio por via alimentar porque a gente tem uma absorção mais fisiológica E além disso os alimentos que são fontes de cálcio também são fontes geralmente de proteínas de vitamina D então é muito mais adequado e fisiologicamente né melhor pra gente obter o cálcio a partir dos alimentos e parece difícil bater cálcio mas não é difícil a gente consegue tranquilamente

aí com os alimentos que a gente Geralmente consome e atingir essa injeção de calo mas quando a gente vai suplementar né mesmo pensando em um paciente com osteoporose Quando que a gente vai fazer essa suplementação quando o consumo alimentar foi insuficiente de forma crônica então a gente precisa fazer uma anamnesia alimentar bem feita detalhada para investigar a ingestão habitual de cálcio e então se a gente perceber que a dieta é suficiente em cálcio a gente precisa Suplementar eh E se o paciente fazer uso de corticosteroide porque aí a gente realmente vai ter uma necessidade maior

né Por Conta do fator de risco que é o uso do medicamento aí a gente vai utilizar a dose de suplementação de 500 a 1200 aí também vai depender de cada pessoa então quando é no caso de osteopenia ou osteoporose sem lesão a gente ainda fica em 500 a 1000 em casos mais graves em que a densidade mineral Ósea é maior ou caso de pessoas que já tiveram fraturas ou que tem muitos fatores de risco juntos aí a gente já vai pros limites superiores tá a gente vai ter que fazer essa suplementação eh tomar bastante

cuidado com superdosagens é muito comum a super doade em pacientes com osteoporose né porque hoje em dia virou uma moda suplementar tudo né ainda mais em pacientes que já tem alguma patologia então aí que aí que ocorre essas essas Suplement ação mesmo e a ingestão de cálcio via alimentos e suplementos não deve passar 2000 MG por dia porque a partir desses valores a gente começa a ter uma quantidade de cálcio muito grande uma absorção muito grande e esse cálcio vai se depositar em outros locais que não nos ossos então a gente começa a ter calcificação

vascular e que também vai est relacionado a risco de doenças cardiovasculares de doença de doenças cardíacas mesmo de doenças do sistema Nervoso então o excesso de cálcio no corpo também é prejudicial porque esse Cácio começa a se depositar onde não deveria e essa calcificação é um fator importante para doenças cardiovasculares então tomar bastante cuidado com a questão da suplementação certo então para determinar aqui também essa dose a gente precisa saber qual que a ingestão da pessoa porque aí a gente só complementa certo nunca Pass 2000 MG por dia então não é simples só Pegar uma

dosagem padrão de cálcio e e suplementar e e e como é feito essa suplementação né a gente pode usar carbonato de Cácio ou citrato de cálcio o carbonato de cálcio tem uma maior biodisponibilidade então ele absorvido melhor e ele tem 40% de cálcio elementar na na fórmula né porque quando a gente for considerar essa quantidade de 2.000 a gente tá pensando em cálcio elementar não é 2000 a suplementação toda entendeu Então aqui a gente precisa saber que 1000 ép 100 mg de carbonato de cálcio vai ter 40 MG de cálcio entendeu então a gente sempre

tem que fazer essa Contagem entendeu Você fão com cara não porque o carbonato de cálcio tem 40% de cálcio entendeu na fórmula 40% é cálcio então quando a gente for fazer essa conta aqui de 2000 a gente precisa considerar não eh o peso total da suplementação mas quanto de fato quanto de cálcio que tem ali então vamos vamos pensar o paciente Tá recebendo aqui eh 200 vou vou pegar 100 para ficar fácil o cálculo 100 mg de carbonato de cálcio ele vamos vamos supor que ele vai ingerir um comprimido e esse comprimido tem 100 mg

quanto de cálcio de fato tem ali só vai ter 40 certo porque é 40% então a gente só vai a gente vai considerar para esse cálculo aqui o sols 40 MG Tá então não não confunda eh o carbonato de cálcio ele precisa do Meio ácido para ser solubilizado então Ele deve ser ingerido com a refeições aqui tá essa dosagem porque geralmente é a formulação comercial mais utilizada com o o comprimido A drag de 1 250 ele precisa de meio asa para ser solubilizado então é recomendado a ingestão nas refeições porém ele tem efeitos colaterais que

que tá relacionados principalmente a cipação muita gente não tolera ele porque Prende muito o intestino então aí a gente Precisa saber se a pessoa vai tolerar ou não eh esse tipo se ele não tolerar a gente pode utilizar o citrato de cálcio é uma possibilidade ele tem uma menor biodisponibilidade ele tem um teor menor de cálcio na formulação mas ele é indicado nos casos de a acloridria por exemplo nos casos em que ocorre diminuição da produção de ácido clorido porque ele não precisa aí de meio ácido para ser absorvido para Ser solubil eh e eles

reduzem os os riscos de cálculos renais por conta do citrato o citrato acaba diminuindo né solubilizando ali os componentes dos cálculos e e é dose fracionada tá então a gente fracionar a dose Total pelo menos duas vezes por dia então assim bem frequente a gente vai ter que fazer a suplementação de cálcio Mas ela tem que Ser feito com cautela o que a gente vê é super dosagens de cálcio e isso ao longo ao longo da vida né com o consumo crônico isso pode trazer problemas graves a vitamina D também um outro nutriente essencial aí

que a gente vai ter que ajustar no paciente com osteoporose né só que lembrando né que a gente tem a obtenção pela conversão pela luz solar então a gente converte para vitamina B3 e temos o aporte dietético e para fazer a formativa a Gente precisa da hidroxilação no fígado e a hidroxilação renal então só lembrando que pessoas que TM doenças hepáticas e TM doenças renais Essa hidroxilação ela pode estar reduzida e por isso que osteoporose é um uma complicação dessas doenças né porque a gente acaba tendo uma uma concentração baixa da 125 de hidróxido de

cin D que é a vitamina com as duas hidroxilações na formativa a avaliação da vitamina D pelo Exame laboratório Laboratorial a gente vai ter que fazer em todo mundo né Então sempre que tem suspeita de deficiência de vitamina D principalmente em população de risco então acaba se o paciente chega pra gente com com esse diagnóstico na maioria dos casos ele já vai trazer o exame mas se ele não tiver a gente tem que solicitar tá é importante que a gente faça avaliação da da vitamina D Laboratorial pra gente decidir também Qual é a quantidade qual

É o esquema dessa suplementação eh e esse aqui é a classificação tá e na população geral a deficiência é considerada abaixo de 20 eh entre 20 e 29 é insuficiente para indivíduos com risco de osteoporose então a gente precisa manter pelo menos a partir de 30 mas assim 30 ainda para o limite inferior Então eu acho que a gente tem que colocar como meta em pacientes com osteoporose ou em risco de osteoporose pelo menos 40 50 porque 30 Já é já é baixo né você tá ali no limite então tomar bastante cuidado assim na interpretação

desses exames porque muitas vezes a gente olha a faixa tá dentro da normalidade mas tá nos limites inferiores aí a gente acaba considerando normal mas tem eu acho que é mais prudente quando a gente tem valores faixas assim maiores é mais prudente a gente pensar ali em uma faixa mais intermediária que a gente vai ter mais segurança que aquilo ali vai tá adequado Para aquele paciente e vamos ter que suplementar também se os níveis de vitamina D tiverem baixos tá então se se o se a concentração plasmática indicar a deficiência de suplementa se o consumo

alimentar for insuficiente eh em mulheres Poss menopausa também a gente tem essa necessidade de suplementação pelo risco de fraturas a recomendação é de suplementação de 00 unidades internacionais e pacientes Que já tem o diagnóstico de osteoporose e que fazem a terapia de proteção óssea que é a partir de medicamentos então ess nesses pacientes que já fazem já fazem esse tratamento a gente deve suplementar entre 400 e 800 tá a suplementação pode ser com er cal o alcol calciferol que eles são bioequivalentes se a pessoa não tiver nenhuma alteração aí eh hepática aí renal a gente

pode fazer atenção com superdosagens também Que é acaba sendo bastante comum superdosagem de vitamina D doses acima de 5.000 são associadas ao risco de aumento de quedas fraturas e pioras funcionais além de ter o risco de hipercalcemia lembra que a vitamina D vai vai estimular a absorção de cálcio então quando a gente suplementa a vitamina D demais também a gente acaba aumentando concentração de cálcio concentração célica isso pode gerar aquele problema lá das das calcificações E também dos do risco de cálculos né cálculos a base de cálcios cálcios renais hipercalcemia aumento da de cálcio na

corrente sanguínea e hipercalciúria aumento de cálcio na urina certo então tomava bastante cuidado aí com os excessos tambémm aí eh usar essas referências para para limite tá outros minerais e vitaminas são importantes também pro metabolismo óo que participam como cofatores de enzimas Né que estão envolvidas ali na formação na no remodelamento óo magnésio zinco ferro potásio sódio vitamina A eh e e k e c são os principais né que são for fatores enfim são nutrientes que interferem de uma forma mais direta mas a gente também não tem recomendação de suplementação acima dos valores normais então

recomendação de acordo com as Gris também mais uma vez aí é uma evidência científica que vai muito contra o que a gente vê na prática né de suplementação De multivitamínicos aí de uma forma geral para pacientes com osteoporose a gente não tem evidência científica para isso e em todos os casos o estímulo atividade física né De acordo com a capacidade funcional de cada pessoa porque a atividade física vai ser essencial ali para manter esse estímulo paraa formação ósea e reduzir o a atividade de osteop eh e a prevenção da osteoporose ela deve Abranger todas as

fases da vida né então isso aqui nas nas primeiras décadas de vida o objetivo é otimizar o ganho de massa óssea e também de massa muscular a gente pode pensar de forma similar e atingir o maior pico possível eh nas fases aqui intermediárias a prevenção para prolongar esse período de estabilização o máximo possível também manutenção de atividade física ingestão dietética e Minimizar as taxas de pdas Porque por mais que a gente tenha uma Chega na no período pós menopausa e ao longo do envelhecimento a gente não necessariamente vai vai chegar nessa faixa de fragilidade então

é importante que a gente atinja o potencial para que mesmo com essa deterioração que é normal a gente não chegue nesse risco né então Isso é perfeitamente normal não é porque é uma alteração fisiológica que a pessoa vai chegar nesse nesse nesse nível né Aí eu pergunto vocês que estão chegando não Nem estão chegando aqui ão dessa parte aqui ainda estão otimizando são otimizando de massa muscular e óia pergunta que l a cara de não otimizando em que sentido otimizando em termos de alimentação e de atividade física 50% pode ser se pode ser se né

pode n D um intervalo 15 minutos 40 aí a gente não termina hoje B novo