CURSO DOR NA APS - Dor neuropática

Boa noite a todos sejam bem-vindos a mais uma aula do curso de dor do GT de dor da Sociedade Brasileira de medicina da família e comunidade Eu me chamo Everton Reis sou médico de família sou um dos moderadores da noite juntamente com a doutora Cecília dalmagro psicóloga que vai a acompanhar a gente na moderação hoje temos a aula de dor neuropática apresentada pelo médico de família e rematologista Dr Marcos Paulo Boa noite Marcos boa noite boa noite conseguem me ouvir ouvindo perfeitamente Marcos tá joia S eu vou fixar você consegu me Eh estamos indos a

tela perfeitamente tá perfeito Então é isso hoje a 11ª aula do curso eh sobre dor neuropática que é um tema um daqueles temas difíceis de você conseguir falar numa emem 20 40 minutos eh Principalmente as coisas relevantes da atenção primária e de modo diferente um modo mais focado na atenção primária Muita coisa a ser falada eh é um tema caro para a dor como um todo na verdade tudo era dividido antigamente entre dor nos receptiva relacionada a ao sistema de percepção do nocivo ou dor relacionada aos nervos que levavam essa essa percepção até os níveis

eh centrais até talvez a percepção de dor no córtex na enfim e isso surgiu eh da dor neuropática que de todas as outras questões que nós conversamos até hoje então e até hoje eh várias Med op ações Ainda tenta ser descobertas e e e várias questões eh discutidas ah então a gente gostaria eh fazer essa esse recorte né esse recorte não nas coisas que a gente já conhece bastante na atenção primária mas a gente vai falar sobre eh relacionado a diabetes a neuropatia diabética eh existem outras questões várias zost por exemplo Hansen por exemplo e

outras questões mais mais mais graves eh menos comunes a gente vai tentar dar uma pincelada principalmente No diagnóstico e nos conceitos como a gente tem feito até agora então Don neuropática se situa aqui na classificação dor crônica da IASP nós falamos já no curso de dor músculo esquelética eh dicefalia dor orofacial de dor visceral e na classificação havia dor neuropática e depois dois grupos que são misto de dor neuropática com as outras dores né E a dor neuropática obviamente tem relação com os nervos o que são os nervos né a Gente fica imaginando que são

só canais que levam a condução elétrica dos impulsos elétricos na verdade são as maiores células um pouco mais longas células do corpo né é um neurônio eh que eh pelo menos os nervos periféricos e os do sistema nervoso central parecido os nervos periféricos são um neurônio que é que é esticado cujo a célula vai sendo esticada até o local onde ela capta as informações e são vários vários grupos dessas ados e são ão eh fios vivos né São fios vivos ã e agrupados quando a gente fala perto do da medula eh onde que a gente

chama de secretário né que que que vê a uma região do corpo e e e vê esses sinais e depois passa para o os departamentos superiores da medula né é onde fica próximo lá é que o gang dorsal é onde fica o núcleo dessa grande dessas grandes células né os núcleos dessas grandes células né aí essa informação vai passar para o secretário e Secretário vai passar adiante para nulos supram medulares e vice-versa a informação chega de novo na no secretária em alguma outra região outra outra células Moras motoras ali representadas ali e a e a

parte da da da da frente dessa dessa que a gente chama da complexo né a raiz nervosa eh faz a parte motora né isso é interessante mostrar que também não é só de de do neurônio em si Eh que que é feito os nervos também existem células Que eh fazem uma uma camada de de isolamento eh sobre esses nervos entre si e ao longo do caminho essas essas aí no caso periférico as células vanan que fazem que permitem essa a que eh fazem uma camada mais grossa né cé eh isolam esse nervo quanto mais eh

maior essa camada de isolamento mais rápido o impulso eh corre no nervo e mas a gente vai conversar que isso aí interessante lá dentro do sistema nervoso central também Existem os Neurônios por assim dizer os principais os os outros eh outras células que que fazem essa essa camada de de isolamento existe uma série de outras células as células da glia né que fazem barreira hemato que são células imunes de dentro do sistema n Central nós falamos sobre neuroinflamação em outras em outras aulas e essa confusão aqui no sistema nvoc Central dor neuropática por definição é

Aquela causada por uma lesão ou doença do sistema nervoso sommato sensorial O que que significa isso bom é a parte do sistema nervoso relacionada a calor dor que são as fibras mais finas eh incluindo dor visceral e tato e posição que são as fibras mais grossas camada de mielina eh é maior e que a velocidade de condução é maior também isso em Oposição a aos nervos relacionados à visão audição cheiro custo equilíbrio que é o sistema nervoso especial Ah que não relacionados à dor ã sistema ah os sintomas e sinais de neuropatia são os sintomas

principalmente os negativos redução de sensibilidade força e de reflexo as despolarizações descargas os choques né principalmente muito comum as Sensações estranhas porque quando eu não consigo por exemplo ouvir uma informação eh da Periferia porque os nervos não estão carreando até a medula a medula começa a aumentar o volume e captar o Ruído de base né eh e aí consegue começa a perceber coisas que não exatamente estão lá as formigamentos na pele uma sensação estranha de queimação eh às vezes é simplesmente por esse começo ainda não é a sensibilização S como a gente tem discutido porque

ainda não há H as cria-se dor cria-se Sensações estranhas parestesias existe sensibilização e muitas das vezes muita sensibilização que realmente as dores ficam maiores o que era estímulo boroso Fica maior e às vezes o que não era para ser um estímulo doloroso acaba se transformando sendo lido como um estilo doloroso isso chama-se alodinia a gente vai conversar sobre esse esse esse nome aqui em outras vezes e alodinia eh é muito característica da neuropatia mas apesar de poder acontecer em outras situações de sensibilização a dor neuropática a segunda I aspe ela é classificada como possível pela

história e aí não servem só questionários eu Tenho que ter uma história compatível com uma doença eh ou lesão neuropática provável se eu tiver o exame físico também compatível né E por exemplo os sinais ao exame físico ou as manobras eh eh confirmam aquela aquela su feita e definitiva se eu tiver Além disso exames complementares mostrando lesão a doença e interessante é que é bem claro isso na na na documento de de classificação da IASP que significa eh definitivo Significa compatível uma lesão aou doença capaz de causar aquela dor não necessariamente aquela é a causa

a gente vai poder discutir isso mais tarde em termos do nosso eh grande mindset a nossa maneira de pensar em termos de ritmo e Distribuição ã é interessante dividir que a a dor neuropática ela é mal localizada é uma Dora espalhada tipicamente porque se eu lesiono um nervo eu vou eh ter sintomas em toda a região que aquele nervo e Nerva então ela é mal localizada quase por definição e e ela Geralmente se divide entre mecânica quando eu tenho uma um sistema locomotor causando essa lesão e geralmente noturno nas outras ou ou indiferenciado um um

ritmo que a gente não consegue definir muito bem que são as outras neuropatias neuropatia diabética zoster tem caracteristicamente uma piora noturna a gente apesar de não ser inflamatória a gente não saber exatamente dizer é por mas ao longo do Dia ao fim do dia V essa piora e sobre distribuição bom a distribuição pode ser da raiz pode ser de nervos pode ser de nervos menores então por exemplo se eu olhar ali o meu nervo ciático que vem do nome esico né do da isco do osso né esse nervo ele é composto de pedaços das raízes

vindo lá de eh quarta lumbar quinta lumbar primeira Sacra segunda Sacra vocês podem ver tudo isso indo lá por trás para formar o nervo ciático que em si já é a composição de dois nervos Né o o fibular comum e e o femural então se eu posso ter uma lesão do eh da Raiz e todo o dermátomo e miótomo que ela olha teriam sintomas ou só do ático ou só do do do fibular Comum por exemplo dando sintomas distribuições diferentes distribuição é muito muito importante então né eu posso ter uma distribuição em bota ou luva

que significa que vários nervos estão um pouquinho comprometidos e a conjunção geralmente periférica é onde tem mais sintoma então tem nas nas Eh nas mãos como se fosse luva nas nos pés como se fosse uma bota né e e e a distância para mais próximo né geralmente polineuropatias fazem isso por exemplo a a diabética mais comum autoimunes eu tem que fazer o diagnóstico diferencial pode ser um nervo como nós falamos e um nervo só né Eh compressivas vamos falar disso hansing por exemplo Ah dermato E aí no caso radiculopatias geralmente disca Mas a gente pode

ver o Zóster a gente pode falar de outras causas nível medular por exemplo na estenose de canal causando uma compressão medular um pouco mais interna tem outras ah causas menos menos comuns mais mais eh sérias eu tenho que identificar que é um nível medular e outros padrões centrais E aí padrões centrais eh vários Vamos conversar depois pós pós acidente vascular cerebral parkson esclerose múltipla enfim E outra questão interessante que ele sempre comenta é a descrição da dor no caso de uma dor neuropática ela é é bastante importante por conta dessas parestesias e pela possibilidade de

choque né E vn4 já falamos de outras aulas também nos ajuda porque se por acaso não for em queimação choque frio doloroso e não tiver parestesias envolvidas nos dá a chance de de colocar na gaveta a hipótese de dor neuropática outros eh questionários eh de suspensão De dor neuropática eh são validados para português Brasil também ajudam a excluir a hipótese de dor neuropática pelo menos eh eh a princípio né o dn4 é o que a gente realmente usa mais rapidamente e sobre questões várias que a gente poderia eh eleger para falar hoje acho que é

interessante falar daquelas que talvez ah são tanto comuns quanto pelo diagnóstico diferencial e por alguma abordagem eh eh podem ser muito úteis a senhora Leonor de 65 anos Diabética mal controlada vem sendo acompanhada por formigamento ressecamento e perda da sensibilidade na sola dos pés e hoje ela lhe procura por ter caído há duas semanas atrás torcendo um tornozelo e daí para diante vem tropeçando com frequência com medo de cair novamente e ao exame físico você percebe desculpe que a senhora Elon não era Maria ah Maria pros íntimos não consegue fazer a dor flexão dor flexão

é aquela posição De pele de palhaço né a levar o pé para trás eh completamente à direita e a sensibilidade também tá diminuída na canela em toda a metade inferior lateral da canela e os reflexos reflexos parecem mantidos sobre neuropatia diabética marca alternativa falsa cerca de Metade dos casos não tem sintomas a neuropatia em bot luva é a mais comum Mas requer diagnóstico diferencial neuropatia autonômica celente lembra da do sistema nervoso autonômico da aula anterior eh a Neuropatia autonômica aumenta a mortalidade a perda da sensibilidade em pés contraindica caminhada e esforço físico em pés a

acupultura tem evidência científica não tem a perda da sensibilidade de pés contraindica a caminhada esse falso né na verdade eh exercícios físicos também funcionam muito bem em em e são indicados em neuropatias em Dores neuropáticas na verdade Ah o que eu preciso ter é muita atenção eu tenho que Ter um tênis adequado ten que ficar de olho em lesões o paciente tem que ficar muito preocupado com o próprio pé mas realmente 50% dos casos de diabetes de neuropatias diabéticas eh não tem sintomas e a isso é tão importante dar gente testar ver em cada consulta

por isso protocolo de sempre examinar P principalmente ah neuropatia em bota em nuva nós vamos ver eh ligada a polineuropatia é realmente a mais comum mas pode ser inflamatória uma Polineuropatia que começa junto com outros sintomas eu ten que dar uma pesquisada neuropatia autonômica H por exemplo no caso dela ah essa questão com ressecamento pode ser uma dificuldade de sudorese Ah eu posso ter a dificuldade de ter a sudorese fria quando tem um infarto ela realmente aumenta a mortalidade por conta dessas questões de de não ter alguns alarmes de hipoglicemia por exemplo né eu perco

um poucos alarmes e acupultura assim é é Considerada a uma das das opções lembrando do teste monofilamento tem os locais de teste dos pés ele não é um um parâmetro bom para ah para testar se existe ou não a a neuropatia eu teria que ver eh vibração eh no caso de de fibras grossas temperatura se a ponta do metal da do meu do meu ah do meu diapasão enfim se eu tenho uma uma agulha descartável se se eu tenho ah sente percepção da da Ponta da Agulha eh São mais sensíveis mas o teste monofilamento ajuda

ao acompanhamento ã e vocês eh todos conhecem em termos de mononeuropatias mononeuropatias o nervo geralmente pode ser comprimido ranem imunes também mas vamos falar principalmente de compressão não é mais polineuropatias é um um erro só e a neuropatia periférica compressiva mais comum de memos superiores Sem dúvida C do carpo o que que é o c carpo é na palma passagem do nervo mediano nervo Que vai para os três dedos e meio né o Polegar e os 2 e meio dedos seguintes Ah ele pode ser comprimido nessa passagem no túnel do car n ã diabetes por

exemplo tem tem mais possibilidade é é hipotiroidismo mais possibilidade ou enfim e aí tá o nervo mediano eh interessante a a gente faz os testes né de de percussão dessa dessa região para ver se há o sintoma e eu faço a compressão por conta is tipicamente mecânico uma Posição gera o sintoma né e tardiamente eu posso perder a força a capacidade de por exemplo de eh eh trazer o Polegar para eh pra posição de de adução contra a força ou ter baixa de sensibilidade ao monofilamento são coisas mais tardias e já significam que eu tenho

que fazer eh cirurgia descompressão e talvez outros outros tratamentos sejam piores e algumas coisas interessantes sobre do carpo H qual seria a situação que não é compatível C do carpo que é menos Compatível parestesia na ponta dos primeiros três dedos e me na parte de Palma desses dedos e meio na na no centro da Palma da Mão ou uma dor que na realidade não é nem no território do nervo mediano por exemplo um pouco pro quinto dedo curioso a perda de sensibilidade no centro da Palma não seria eh ah compatível vou explicar porquê Porque a

sensibilidade do nervo da Palma ela sai do nervo mediano antes de passar pel Do mediano passar pela pelo tú do carpo Então essa área do centro ela é eh enervada pelo mediano antes dele atravessar a o túnel significa que se eu tiver uma perda de sensibilidade aqui é porque a compressão não é no túnel do carpo é antes né Essa região a a região amarela é típica de uma compressão pelo tún na passagem do tún do carpo a Branca não interessante que dor não dor eh se você lembra da da anatomia o nervo mediano Ele

tem colaterais que juntam com com o nervo uná então às vezes eu tenho uma região de sensibilização de um nervo para outro por inflamação neurogênica e tal eh que pode ocorrer em toda a região parestesia eh geralmente relacionada ao território do nervo em si inclusive quando eu vejo o eletroneuromiografia que não consegue enxergar dor porque é é um nervo eh mais eh de fibras finas eh lembra que a gente falava sempre na neografia pegando eh fibras mais grossas Ela consegue enxergar a os primeiros três dedos e meio não enxerga tanto onde a pessoa tem L

esses sintomas Extra medianos São relativamente comuns e 1/3 das vezes que eu tenho no no na eletrografia positiva para cim do carpo eu também tenho sintomas no quinto dedo por exemplo que seria no outro nervo nervo unar Lembrando que pode ter e hipersensibilidade dolorosa e e você vê Eu posso ter inclusive do outro lado eh e eu sintomas e eu quando eu faço uma cirurgia de um lado só eu até o outro lado por conta da questão das conexões eh enfim de inflamação neurogênica de sensibilização central relacionada a todo o nervo coisas que nós conversávamos

até aqui sobre compressões do nervo antes lembrar que a o pronador redondo né que é um o músculo que faz esse esse movimento de pronação aqui perto do cotovelo que a gente pode Senti-lo quando faz esse movimento de pronação por baixo dele o nervo mediano já passou eh sobre o flexor como um dos dedos então eu posso posso ter compressões em outros locais relacionados a outros tipos de movimentos que não sejam ah relacionados ao tno do carpo em si posso ter Fisioterapia por exemplo a questão deitar à noite né Principalmente à noite quando cai e

eu tenho sintomas ao longo da noite fico balançando a mão Eu posso tentar eh colocar um apoio à noite para que el não não feche o t do carpo à noite eu posso fazer eh outras outras técnicas de fisioterapia na atensão primária muito muito comum da gente fazer infiltrações de corticoide ã pode não ser necessário o corticoide a gente tem trabalhos mostrando que outras outras injetáveis a gente pode conversar sobre isso depois também funcionaria interessante e talvez a a questão da hidrod delatação seja mais importante Espaço ou cirurgia no caso mais avançado e em membros

inferiores a neuropatia periférica compressiva mais comum é do nervo eh fibular comum né é a neuropatia fibular não é o ciático o nervo BL comum é o que enerva o músculo tibial anterior que por sua vez é o músculo que faz essa dorci flexão do pé O resultado é não conseguir fazer isso é um pé meio caído né que causa tropeços e quedas né e ele o nervo passa justamente abaixo eu vou mostrar agora ah do do Músculo fibular longo próximo a onde ele se insere na fíbula e um ponto gatilho no no fibular longo

depois de por exemplo uma primeira torsão ah pode a virada do pé tá dentro né estirando a parte de fora eh da canela Ah pode causar esse ponto gatilho e todo o problema aqui eh vocês podem ver o fibular longo eh tá em mostra entre lá a cabeça da fíbula e a o malelo eh lá embaixo Aqui é onde o nervo passando aonde o músculo foi retirado e ele se Dividindo logo depois numa parte mais profund uma parte mais profunda desculpa superficial essa essa seta não ficou muito boa ah mais superficial e a outra mais

profunda a a o nervo mais profundo vai dar entre o dedão e o e o segundo dedo do do do pé e a parte superficial é que enerva toda a pele da da canela lateral inferior e bom uma vez que tem ali eu posso agulhar com agulha de acupultura ponto gatilho logo abaixo porque o ponto gatilho é longe de onde Passa o nervo tipo 1 2 cm abaixo Hum E logo depois do eh do nervo passar ele ainda fica por baixo do extensor eh longo dos dedos do pé e a gente também pode fazer esse

tipo de agulhamento tem eh também com a polí cultura eh conhecer a anatomia Mas isso também tira a gente de alguns sufocos eh a resposta é muito boa muito rápida se a gente saber reconhecer pensando um pouco mais proximal né radiculopatia e do radicular qual é a diferença a 2023 Saiu uma definição mais mais acertada disso na IASP que a radiculopatia deve ser aquela com sintomas negativos dor radicular é dor relacionada ao dermátomo miótomo esclerótomo esclerótomo a a segmento da da medula né a região que é lida pelo segmento da medula geralmente por compressão decal

e portanto quando você senta nós falamos sobre isso eh em aulas anteriores quando você senta e aumenta o peso sobre o disco Ah quando você tá em pé ou sentado o peso eh as Coisas em cima do disco pesando sobre o disco são as mesmas em pé sentado mas quando quando você senta Você ainda tem que estabilizar a postura Então você força mais o disco do que quando você tá em pé é uma é uma dica interessante e manobras como laeg que seria esticar a a perna e puxar então ah o nervo ciático que fica

por trás que nasce de L5 S1 S2 então todas as três raízes são puxadas ao mesmo tempo aquela que chá né ela tem uma um dermátomo que fica eh doloroso Bom então tem uma dor radicular isso são os testes usuais nós falamos sobre isso posso ter até então a a o que que eu faço quando tenho realmente uma herne de disco e enfim Há alguma coisa fazend ambulatori bom até que há não existe trabalhos e grandes mostrando a gente gostaria que tivessem que a gente testasse isso mais mas Ah enfim geralmente quando ocorre um uma

o disco sai há uma contração muscular em torno nosse defensiva que trava o disco ah Naquela posição muito comumente vários colegas eh sim tem essa experiência da gente tratar a musculatura quadrado eh lombar por exemplo e bloque par espinoso agulhamento e e a os sintomas melhorarem muito interessante em gestantes por exemplo que eu teria várias dificuldades em cirurgia ou ou medicações e tal e se por acaso for um disco por exemplo eh saindo para trás e comprimindo eh ou a Calde equina né em alguns lugares talvez a própria medula Hã o sintoma que vai Acontecer

é a claudicação monogênica eu não vou conseguir a normal definida Indo pros dois membros inferiores e comora quando eu faço ao contrário ao invés de ir paraa frente e o disco vai para trás que é uma das coisas que pioram numa hérnia comum eh quando eh na verdade ir pra frente até me ajuda quando eu vou para trás é que eu tenho sintomas por exemplo ao levantar da cadeira se por acaso eu não fui antes pra frente antes de levantar Porque se eu não fui antes paraa frente tem que fazer a flexão e depois estender

e no estender eu eu sinto a a os sintomas né eu tenho que tentar ir pra frente e subir direto sem fazer a flexo extensão por quê Porque quando eu eh essa essa hérnia Central mais comum ou deslizamento de vértebra que vão reduzindo passagem ah do canal né reduzindo o espaço do canal a parte de trás da da da do canal é feito por uma membrana é o ligamento Amarelo que pode Estar eh mais eh duro n ao longo do tempo e quando eu faço extensão ele vai ele faz uma barriga pra frente e aí

piora a situação lá e e surgem os sintomas bem aí você vê aqui na na na ressonância há uma alteração inclusive da da do sinal da medula eh também com posição e e talvez me reduzindo a tensão do do dos músculos em torno da coluna possa ter uma uma vantagem é uma parte dos casos não Precisa de cirurgia se você é porque o corpo se acomoda a cirurgia não é o ideal Ah porque eu sou obrigado é a cirurgia é larga e difícil eh se eu puder é a última escolha se puder clinicamente eh melhorar

os sintomas o corpo se adapta mesmo tendo uma estenose Então não é eh cirúrgico como primeira escolha acho que essa é é é a primeira a a principal eh notícia outras dores eh neuropáticas centrais Sem centrar dor pós AVC relacion da par esclerose múltipla talvez a gente possa eh comentar medicações neuropáticas não são aquelas que geralmente funcionam paraa dor Nossa stiva e tricíclicos eh as dores que a gente usa para dor crônica os céos que a gente usa para dor crônica são aqueles também geralmente usados para dor neuropática ah os tricíclicos em alguns algumas vezes

não são considerados como primeira Opção para eh neuropatia diabética porque conta de bom ah neuropatia diabética tem uma série de questões em termos cardiovasculares oscos em doses mais altos por exemplo não podem ser utiliz um infarto o próximo infarto não deveria ser utilizados por causar arritmia Mas eles geralmente pensa em doses muito baixas então ter ter esse cuidado com relação a tricíclico as doses baixas já são eh importantes para dessensibilização eh os duais H infelizmente a gente não tem duais no no no no o Sistema Único de Saúde ainda né e os os gabapentinoides a

gente tem a gabapentina como eh medicação especial no no na atenção primária né e existem opioides atípicos né o Tramadol ã ã existem a naut Rexon em baixa dose que a gente pode comentar depois são são apostas para dores neuropáticas também como são para dor crônica melatonina inclusive ambroxol né Que nós conhecemos para eh como eh mucolítico Mas ele Também é utilizado em algumas situações de dor neuropática e tem sido questionado bom até quanto a gente não poderia utilizá-lo né como é que ficou a dona Eleonor ah Dona Eleonor tinha um ponto gatilho importante em

fibular longo foi inativado e realmente a sensibilidade melhorou na hora e a força também e ela foi então a orientada a calor úmido automassagem e exercício de alongamento e fortalecimento eh para o pé e você Revê pulsos temperaturas condições da pele calos eh se por acaso tem eh intertrigos se por acaso Ah enfim como é que estamos eh trato do pé ah os cuidados com pé diabético e reforça os orientações para diabetes aproveitando que ela tava tão preocupada com com o caso dela com perda de força aí pior AB súbita eh do quadro eh neuropático

nesses últimos dias que se passaram né Então essas coisas são importantes para o nosso vínculo Isso aí são as referências bibliográficas e o próximo tema é do relacionado a câncer prossigamos aí boa noite obrigado Marcos excelente aula como sempre boa noite Cecília noite vamos esperar aqui no chat pessoal mandar as perguntas ainda não mandaram nenhumas Enquanto isso a gente vai batendo papo cois bater papo bastante Coisa enquanto o pessoal vai vendo as perguntas aqui Marcos achei interessante que você falou na sua aula né que na dor receptiva e tal a gente pode usar mas na

dor neuropática não V vão ajudar tanto né acho conceito um conceito bem interessante uhum sim isso era é uma coisa que a gente bate bastante né na na atenção primária em todos os consensos né e Inclusive a questão do opioide né Assim como da a dor crônica os opioides foram Testados tem revisão cocr e foram testados eles são ruins na dor neuropática como são ruins em dor cânico em geral e e e talvez só os os os opioides atípicos ã que talvez tenham e um bom melhor resultado e e precisam ser ser estudados melhor também

né então acho que cabe também a nós ah tanto a ajudar nas nas grandes pesquisas em termos de atenção primária nós temos pacientes diferentes da atenção ter Seara dos grandes centros E então a Gente poderia estar fazendo esses trabalhos em termos de medicamentosos e também pensando nas outras coisas né em todos os tratamentos eh principalmente no diagnóstico diferencial e porque tem as questões outras uma coisa é outras que que não sejam só tratar a dor em si eu tenho que pensar em ver porque que que tá causando a dor e e ver se eu consigo

abordar o que tá causando dei o exemplo aqui nas compressivas por exemplo né eu não eh se Eu tenho uma uma questão por exemplo uma artrite de punho e e eu tenho uma uma assim o carpo por conta de uma artrite de punho eu eu vou tentar tratar essa artrite né não eh existem eh discussões que a gente deveria fazer eh medicações para dor neuropática compressiva não compressiva a gente suprime né eu tenho que saber o que que eu vou eh ter que aumentar a dose no diabetes por conta que a polineuropatia diabética tá piorando

e e Eu tenho que tentar controlar o diabetes e tentar tratar a dos neuropática da polineuropatia e o que não é da polineuropatia e que é uma sí do carpo uma cí do Tarso que é semelhante lá embaixo no pé eh porque é mecânica então Eh eu tenho que est de Atento que que o tratamento é outro que pode ser bem mais simples né ou de repente ela tá abrindo uma outra coisa tem direito de ter diabetes tá abrindo um jogr e tá tendo a a a polineuropatia por outro motivo E E aí às vezes

eu tiver dúvida eu posso fazer uma como nós falamos na aula de Artrite Então acho que é importante a gente est eh nem não não é rápido e também eu tenho que pensar o que pode estar por trás eh rápido no sentido ah trato com qualquer analgésico vou aumentando o número de analgésico não tem uma lógica e eu tenho que pensar no que tá por trás é um olho no gato e outro no peixe né Eh Surgiu uma pergunta aqui ô o Marcos a o Juan Jesus ele perguntando um pouco mais sobre o mecanismo de

ação dessas medicações que você citou Principalmente O O do duais qual seria o racional do uso deles na dor neuropática ó Joia Joia na verdade ah os opioides serotonina noradrenalina ã E no caso dos tricíclicos né também são de também são são duais e agem em outros aspectos né ah os duais são duais Puros noradrenalina serotonina eles ah essas Ah esses eh asas substâncias são utilizadas por pelo no nosso sistema inibitório descendente que nós conversamos desde a primeira aula né do cérebro falando pro pra medula lá olha parou eu já ouvi né é o nosso

eh natural Sistema de Controle de dor então Então essas medicações elas agem a nível eh Central Ah estimulando teu sistema natural de Controle de dor eh talvez em resumo seria assim então eles funcionam tanto em dor crônica quanto em dor neuropática já que neuropática funciona muito também em sensibilização né Mesmo quando eu perco a a minha vamos usar os meus estímulos por exemplo eu tô tendo uma uma lesão periférica e E aí a medula tá enxergando p a medula tenta captar mais a própria lesão causa sensibilização dos outros causa inflamação neurogênica e existe toda uma

Reação do corpo que que acaba culminando insensibilização então a a as medicações que ajudam a dessensibilizar São motriz também na T neuropática Em geral os opioides em princípio também participariam disso mas parecem que eles são esgotados antes num processo de de sensibilização do corpo acho que a gente conversou um pouquinho sobre eh isso em outras ocasiões senão é interessante comentar eh em fibromialgia por exemplo toda vez Que foi estudado Ah parece que o nível de opioide na mendula É tá muito mais alto nas pessoas que TM fibromialgia do que nos controles mostrando que eh e

por isso efeitos colaterais são muito rápidos com opioid colocar um pouco mais de opioide já gera efeito colateral não ganha tanto eu tenho efeito placebo muito mais ativo relacionado a ao o opioide ó então Eh o opioide não funciona tão bem na neuropática como não funciona tão bem Na dor crônica por conta disso talvez a gente tenha esgotado eh seja o primeiro a esgotar e a gente ainda possa estimular o nosso S controle de dor em outros pontos vocês eh gostariam de puxar alguma outra coisa também podemos estar conversando sobre outros aspectos né sim eu

queria fazer uma pergunta tava até comentando agora aqui com Everton mas eu achei melhor vamos falar diretamente né Eh qu fal um pouco mais sobre condições Secundárias a dor neuropática você mencionou aí o jogr né com uma condição reumatológica eh de repente seria interessante né Eh poder falar mais de outras condições que pudessem eh derivar eh da dor neuropática como por exemplo a fibromialgia é isso interessante eh fid mialgia né como a gente tá conversando é síndrome né Eh então ela pode derivar quer dizer ela é um grau de sensibilização tal que você começa a

ter comprometimento de outros sistemas fora Da dor Paralelos à dor ligados à dor então eu tem uma Ah eu posso começar a ter essa sensibilização por uma dor neuropática ou posso ter eh essa sensibilização vindo de Dores outras Ahã o jog também não seria um uma situação que ele pode gerar uma artrite ou pode gerar outras por exemplo pode gerar a neurite e polineuropatia relacionada a j como qualquer outra ah doença inflamatória sistêmica pode Causar polineuropatia em geral eu dei exemplos porque a mesma faixa etária que eh diabetes né a faixa etária Ah enfim adulto

eh quase idoso idoso jovem idosos idosos então ã então poderia ser um diagnóstico diferencial em alguns casos então a a existem outras Claro várias né a gente tem hansing por exemplo que é que tipicamente uma doença infecciosa muito comum em algumas áreas do Brasil muito comum não tão comum em outras mas muito Comum em algumas áreas e que o bacilo né Eh age Justamente na na na nos nervos periféricos e começa a fazer mon neuropatias né eh e você percebe as as lesões de pele relacionadas e na onde tem a a mácula você não não

eh não tem sensibilidade e E você tem Às vezes as outras mon neuropatias e e e a e a coisa vai evoluindo dependendo do tipo de rança então ah o tratamento também varia de acordo com o tipo de rança mas eu ten que ficar atento né casos especiais a Zoster né que é a reagudização da do do vírus varicela zoster que é o vírus da catapora em criança né e que em idosos em pacientes que cai a imunidade eles Acorda ele tava eh dormente no no nos nervos centrais ele faz na raiz né ele começa

a Gerar vesículas de catapora ao longo de uma determinada Regi eh de dermátomo né em relacionada a à raiz relacionada e geralmente uma só ou poucas né no Mundo suprimido faz mais e aí você identifica Puxa vida eu tenho ten que tratar rápido e aquela área que que foi reinflama pelo vírus pode causar ter neuropatia pós herpética né pós herpis ó ahps que varicela é da família herps ã então eh tem que tratar rápido e depois eu ten que tratar como dor neuropática se por acaso prossegue aí a pergunta já me perguntaram isso Ok para

espinhos ajudaria ou não isso não tem trabalho mostrando né h tá aí acho que a gente Precisa eh em fase aguta e tal Será que funcionaria sim ou não não tem trabalho m eh depende da gente então existem a esclerose múltipla né que não tem nada a ver com a esclerosado né Ah Puxa eh não tem nada a ver com memória perda de memória nada a ver com com com Alzheimer eh são também uma doença inflamatória de que você eh de de na substância Branca Então você tem várias pequenas lesões centrais nervoso Central e aí

você vai pode acumulando pode ir eh fazer e voltar a regredir e ter em outro local Mas na nossa população não é tão comum ã é considerada comum em Europa América do Norte eh na nossa população não teria eh teria um dois a cada três equipes e de 4000 pacientes 3.000 adultos então existem outras né Existem várias outras que a gente poderia Conversar aqui relacionada a glúten e Ah Puxa vida ah a doença celíaca pode ter neuropatia pode né mas aí eu tenho relacionada a a a intolerância ao glutem tratando melhoraria né posso melhorar Então

eu acho que tem vários hã vários outras doenças que a gente não falou aqui mas que poderíamos conversar a escolha dessas que nós falamos aqui era justamente pelo diagnóstico diferencial e porque talvez outras como os zó ter a própria a diabetes à tem manuais a respeito né a gente tem isso bem bem bem fechado e a gente tá falando com com um grupo que que trabalha na atenção primária né e Conhece essas questões algumas outras coisas talvez sejam menos falados sejam práticos ainda E aí foram a escolha hoje Marcos a Isabela noivo fez uma pergunta

aqui sobre intervenção Ela perguntou o que que pode ser feito em caso de refratariedade no caso da neuralgia Herpética né após as tentativas de uso de gabapentinoides aplicação de toxina botulínica laser ela tá citando o caso de um paciente dela refratário que não responde a nenhuma das medidas tanto isoladas quanto combinadas que ela já instituiu que que você teria dizer sobre isso eh ela essa esse paciente ela chegou a comentar se era é um só eh ou mais de um dermátomo ou se é é uma paciente idosa Eh Ou se era Imunossuprimida chegou acho que

será que a gente consegue ter essa informação com ela porque eu acho que em situações assim eh que são refratárias a tudo realmente ã eu acho que a gente vai est na na mesma situação que a literatura toda está né existem pacientes em dor neuropática que são refratários a tudo que a gente conhece por isso que são testados outras coisas né mas a gente também não tem isso não sabe dizer qual Seria a próxima a próxima bom caminho eh nós hoje eh falamos muito de eh eh canabidiol e e canabinoides a gente fala muito de

outras citei algumas né a possibilidades que são para dor crônica também noxon embaixa doose e citei aí a melatonina que mas são são apostas existem vários outros o sem número de de inclusive biológicos estão sendo testados eh para casos eh excepcionais assim né E e aí realmente eh discutir com com os colegas eh locais Que possam est porque aí realmente estão pensando num num apoio eh Universitário de Grande centro para pensarmos juntos se é que não tem na realidade alguma coisa que é Nossa responsabilidade mas abaixo se não uma questão de de a sensibilização fazer

eh ah dessensibilizar enquanto a gente puder por exemplo como bloquei par espinhoso por exemplo se por acaso tiver algum ah por eh algum ponto gatilho que possa ser eh um estimulante para aquela região Esteja somando a a dor neuropática residual né da da da da da pós herpética Que aí passa a ser uma uma responsabilidade Nossa se eu tiver realmente casos existem E aí talvez eu realmente precisa dividir com com outros colegas tem de coisa aí que deve aparecer nos próximos anos mas infelizmente a gente não teve nada que que que tenha enfim se destacado

né o o caso dela tá um pouco um pouco resumido mas talvez ela pode tentar uma Rotação de medicações também né se não respu gabapentina talvez Responda pra gabalina ou duloxetina talvez vale a pena o teste se for possível né É provavelmente como na como ocorre também na diabetes Ahã a primeira linha você começar com aquilo que tenha menos efeito colateral existe alguns tipos de se eu tiver mais queimação se eu tiver mais choque se eu tiver mais Ahã eu posso tentar iniciar com um ou Outro mesmo isso tem sido um pouco questionado mas os

fenótipos né clássicos Mas é uma uma uma ideia boa mas de toda forma o que não se eu tentei de uma maneira e não não foi suficiente a gente vai associar né a outra medicação a gente vai associar medicação tópica né ah a gente eh vai associar tudo né assim vai vai associar em sequência e eu acho que ela tá comentando depois que já associamos tudo tratamento local e dois Ah pelo menos dois o por exemplo Dual E tricíclico então aí eu acho que temos que pensar nas em outras opções a diabetes também é assim

começa como um único dependendo de né de qual seja padrão e você associa associa acultura a eletroc cultura enfim outros dessensibilizador né acupultura E E G E você falou do canab diid são bem interessantes realmente para esses casos mais difíceis né É canide também não não a Revisões sistemáticas também não tá sedimentado a gente também não sabe exatamente qual é o paciente é que que responderia mais ou não eh já seguindo em frente Marcos eh o Marco Túlio Pereira comentou aqui que foi comentado em aula passada que a infiltração para C T do caro talvez

nem seja necessário de corticoid que o efeito seria associado a outros fatores Ele gostaria que você comentasse sobre isso Eh que tem chamado a atenção né ah que a infiltração de T do carpo como também outras infiltrações que a gente achava que era por conta do corticoide por exemplo subacromial ah própria infiltração de joelho tem trabalhos mostrando que você infiltrando com só com lidocaína e às vezes até nem nem com lidocaína né só fazendo a a expansão no t do carpo especificamente tem trabalho mostrando se fizer glicose Hip tônica existe um trabalho isolado isso tá

começando ser pensar o que que na verdade faz o o o efeito tem um lado de que no turno do carpo diferente do joelho por exemplo que eu tô entrando no joelho que é umaárea eh enfim entra Ah capsular super Nobre super se eu tiver uma infecção lá dentro por exemplo se eu tiver alguma eu não entro numa numa é uma área eh sagrado né a gente brinca né Eh eu entro com absolutamente todos os e entro Se eu precisar né E aí Eu eu eu pessoalmente se eu tiver que entrar eu vou entrar e

vou fazer filtração do cortic por em princípio é o que comparativamente ainda eh teria mais resultado se bem que é com muita também quando que eu vou entrar só em casos e e e com opções antes do do do CT cod em outras situações do carpo por exemplo quer dizer e alguns colegas até em termos do do do joelho eh talvez outras coisas sejam melhores inclusive por exemplo não tem corticoid na terena Primária em locares afastados e às vezes não tem acesso dependendo de onde você está na atenção primária ah populações eh ribeirinhas indígenas À

vezes você não tem esse acesso talvez tem acesso a uma boa ah fazer um um procedimento que seja eh eh asséptico e talvez ve uma glicose hipertônica se isso realmente funcionar então talvez seja uma uma uma possibilidade né só mas eu acho que isso Não é para agora eu acho que é uma coisa para acompanhar para tá vendo né para para fazer só lidocaína lembrando que quando fizer lidocaína eu vou passar um tempo sem conseguir eh Enfim vou piorar o sintoma né porque eu coloquei lidocaína bloqueio o o nervo sensitivo né mas depois vai passar

e aí a gente vê o quanto tempo tem de de efeito eu acho que essas coisas a gente tem que acompanhar porque fazem parte da atenção primária é bom saber mas aí se você vai Fazer qu Qual é a sua situação para você escolher uma ou outra e cabe pensar Marcos eh voltando ao caso da da dinopatia herpética que ele perguntou aqui a a Isabela completou o caso ela disz que é apenas um dermátomo o idoso 65 anos não imunossuprimido e que fizeram rotação de medica ação mas ainda assim tem Picos intensos de dor uhum

e e só completando também uma outra Adriane bácio fez uma pergunta interessante aqui talvez a gente pode até ampliar ela um Pouco então ela perguntou ainda sobre neuralgia pós herpética entrou com medicação Teve boa resposta quando pensar em em desmamar medicação acho que isso vale a pena pensar em no âo das Dores neuropáticas paciente chegou eu indiquei ele pro ele tem um vai ser indicado para atenção secundária fazer o tratamento da doença reumatológica ou cirúrgico que seja a gente fez a a medicação para segurar até lá o paciente respondeu bem Será que vale a pena

Desmamar ou é melhor deixar a medicação quietinha lá que que você acha no caso da da Neurologia p herpética e nos casos em geral Eu acho que a gente vai sempre utilizar é controlar controlar durante um tempo tentar voltar à atividade eh daquele membro atividade física Lembrando que atividade movimento é um estímulo importante para eh des sensibilizar sempre foi a gente fala isso desde a primeira aula então a gente se a gente Consegue dessensibilizar o suficiente para manter o membro ativo e reduzir a medicação e tentar sentir né Eu acho que a gente pode tirar

e vendo eu acho que vai ser sempre assim se eu tenho bem estabelecida qual é a causa já tratei o que eu que era possível da causa agora Sobrou um pouco da da sequela eu posso conseguir controlar a sensibilização e a dor Qual é a dose mínima que eu consigo manter para reduzir efeitos colaterais e tal bom então assim assim que tiver Controlado talvez por um tempinho já vou tentar retirar né E porque eu vou estar utilizando outras outras outras maneiras o próprio corpo acaba des sensibilizando se ele conseguir adaptar a tendência é que ele

faz como colocar debaixo do tapete como ele faz sempre né ele vai eh neurom modulando ele vai eh eh fazendo com que as coisas que ele que ele achou que já não são tão Fora do Comum ele vai tentando não dar mensagens de de de emergência pro pro cérebro a Midura faz isso né Nós Temos conversado sobre isso então ah talvez um dois né Talvez um mês já começa a tentar retirar é caso é caso vai tateando né Tá tiendo exatamente hã vamos aguardar aqui ver se tem mais perguntas tiverem perguntas pessoal pode jogando no

chat que a gente vai respondendo tá até a gente tem mais ainda al uns uns cinco minutinhos Dá para responder mais algumas perguntas se Alguém tiver eu te falei a complementação do caso que a Isabela noivo mandou né sim que a gente já já deu as orientações possíveis é eu tinha algumas coisas que que acho que talvez valesse apena comentar geralmente assim as pessoas dizem do nervo ciático né como sendo a a principal neuropatia compressiva Pelo menos tem a noção de que fosse na verdade não é né Eh H por conta do Músculo piriforme que

podia Ah comprimi-lo porque o nervo ciático passa ali próximo a ao músculo piriforme mas a maior parte das vezes são outros às vezes é dom faal do próprio periforme você agulha o p gatilho que é uma agulha de aquacultura né agulha de aquacultura ela tocando no nervo ela despolariza o nervo se por acaso ela tocar num nervo ela despolariza o nervo mas em geral não não não fere o nervo né ela empurra despolariza mas não causa uma lesão Então por isso em situações que eu tenho um ponto do gatilho próximo Possivelmente próximo de um Nero

eu tenho que utilizar a agulha de aquicultura mas eu se desativar o ponto gatio sumiu a dor né e não tem a dor características neuropáticas propriamente dito é e e não é para para aquela local do nervo para onde vai o nervo ciático como a gente comentou vai paraa perna inteira que não seja a parte do do femural né femural que é a parte Da frente anterior e para dentro né Eh todo o resto da perna eh vem do ciático ou de Ramos dele então dificilmente eu ten esse tipo de distribuição ou uma lesão do

próprio ciático eu tenho geralmente algumas coisas mais localizadas em glúteo e e Coxa posterior e são tipicamente do próprio piriforme então a pessoa tem essa noção de porque se atalia por muito tempo e agora a própria ASP colocou uma determinação de que Poxa Tentemos não utilizar né ah significava não dor dev idual ciático significava no dicionário médico dor abaixo do joelho qualquer dor irradiada abaixo do joelho era o nome de ciatalgia ciatalgia deveria significar do relacionado ciático mas ah não era então isso causava um problema todo mundo pensa que é por causa do meu ciático

e geralmente a pessoa tá pensando quando você faz estica o o Nervo ciático na manobra de laeg na realidade você quer utilizá-lo para puxar as raízes então não nem o ciático em se por acaso Claro toda a região do ciático eh doer é o problema do ciático mas geralmente é uma das raízes geralmente L5 ou S1 por razões óbvias Ahã uma P à vez é um disco e não existe disco entre S1 e S2 causando uma quer dizer uma distribuição S2 né então a a comento ess essas coisas para e eh não é o ciático

em si apesar de ciatalgia era Um term hum gente vai querer evitar até uma coisa que a gente comenta muito no GT né Marcos que nem tudo que radia herne né Nem tudo que radia R tem tem os sintomas específicos da dor neuropática que que você falou que é choque formigamento mas o que acho vai depente revisar só rapidinho isso antes da última pergunta aqui da Isabela sim ah isso é uma coisa interessante a coisa que mais dá queimação em termos de frequência é Dorme facial não é dor eh pática por quê porque tem muito

mais dormir faceado que torer pática no volume é mais frequente ser quer dizer ah queimação choque frio doloroso queimação por exemplo é porque é noci plástica porque é uma sensibilização do sistema nervoso não é uma lesão ou Doença é um hiper funcionamento o hiper funcionamento a gente chama de hoje em dia de nosso plástico eh o foi adaptação do sistema nervoso periférico Central né Eh tá aumentando o volume da da leitura e e mudando a chamando de dor aquilo que em princípio er era um não doloroso a gente pode depois conversar por que acontece isso

mas o fato que nos plástico por exemplo doral ecial mais comum então agora para exclusão se não for queimação choque doloroso e não tiver parestesias eu posso pelo dn4 ele não vai fechar quatro pontos no dn4 em princípio posso excluir e e os os Questionários são melhores para excluir os questionários de suspeição são melhores para para excluir do que para eh do que para indicar né porque eles não eles são feitos todos antes inclusive da da da mudança da definição de dor neuropática que não era eh lesão doença ou disfunção antigamente era isso né disfunção

incluía NS plástica eh em 2016 creio para cá houve uma uma separação não é só doença ou ou Lesão E aí bom então os questionários que antes eram feitos e a grande maioria dos dos questionários que nós usamos hoje em dia traduzimos depois mas Eles nasceram antes da mudança de de de definição então eles incluem Nossa plástica junta eu não consigo separar eu consigo separar de notiva e eu consigo separar nos grandes centros na APS nem sei se é tão bom alguns trabalhos tentaram fazer mostraram que bom talvez nem seja mas pelo menos eles servem

para Não é nosso eh né não é neuropático se não for eh positivo nos questionários funciona melhor assim entendi mas fale essa conclusão pode falar pode falar não então tem essa tem mais uma pergunta da Isabela noivo ela ele ela te pergunta se você tem experiência com o uso de endoc cabides e com a neuropatia pós herpética na sua prática é não tem alguns colegas do grupo tem né Eu gostaria que alguém pudesse estar aqui mas de toda forma a gente vai falar eh no curso de dor vai Ter inclusive uma aula separada só uma

aula exra só para falar por exemplo sobre eh eh canaves na nossa prática e como é que poderia ser isso quais são as perspectivas futuras e tal hoje também eu não falei muito de de medicações porque a gente vai falar de Medica sabe eu acho que a gente vai ter essas aulas para para para conversar um pouquinho melhor sobre essas coisas a ideia toda do curso nessas primeiras fase é diagnóstico diferencial conceitos pensar Eu eu não tô falando ainda dos grandes dos efeitos colaterais de qual é a melhor droga quando eu tenho por exemplo uma

Ah nefropatia uma doença renal né ou ou então se eu tiver uma ah interações eu eu não conversei nada sobre isso tô pensando em conceitos Gerais que eu acho que a PS deveria saber do enfim o ocs precisa saber comoção o enfermeiro o odonto todo a gente possa conversar junto uma uma só linguagem na PS as medicações eu acho que cabem por uma uma Situação um pouco depois e a gente poder mais mais mais afum nela fica aí o spoiler pros próximos capítulos né Marcos convite pessoal vai ter várias aulas sobre medicação sobre canab no

edital a gente tá jogando um pouco para depois isso esse curso de dota bem completo e é gratuito que ess sensacional né Eu acho que pra gente fechar eu acho que vai a pena um comentário aqui para até para dar uma atenção paraa Isabela que fez vários Questionamentos e aproveitar a presença da Cecília a atenção primária ela tem um foco ampliado eu acho que dá para entender que esse paciente tá sofrendo por causa dessa neuropatia já foi tentado várias coisas é um paciente que com certeza precisa ser referenciado para atenção secundária mas o paciente nunca

deixa de ser nosso eh tenho colegas com uma experiência muito interessante com carabid para dor crônica com lidocaína tópica etc mas é Tudo isso feito em conjunto com a atenção secundária o paciente sempre vai ter nosso Ah mas será que eu não tenho nada que eu posso fazer na atenção primária tem Claro que tem ess paciente está sofrendo como é que tá o enfrentamento dele como Marx relatou Como é que tá a a questão de reabilitação e a Cecília como psicóloga pode até falar pra gente o trabalho psicólogo nessa nesses casos de dor crônica é

muito importante né CeC Bastante importante né pensar fazendo trabalho conjunto com a atenção secundária né o Marcos falou bastante de D nociplástica falou de sensibilização central e a gente sabe que eh é bem mais prevalente nesse paciente né bem importante investigar Observar se ele tá mais ansioso por conta da dor se ele tá deprimido em função das limitações né que a dor tá produzindo nele então assim realmente tem que ser feita uma avaliação Ampla né vasta do que tá Acontecendo de fato com ele por que que esse tratamento não tá melhorando o que que mais

que pode estar sensibilizando ele né Quanto mais tempo ele tá convivendo com a dor quanto mais incapacitado ele tá mais perguntas tem que ser feitas para esse paciente né isso aí n esse eu Grand do o grande trunfo da ps né a gente tem um olhar do paciente como um todo né Uhum acho que a gente pode encerrar né Marcos sim eu acho que temos a na parte é porque aí realmente existiria como a gente discutir mas para ir paraa parte medicamentosa E para isso como a gente falou da questão da como temos falado sempre

né questão de que existe uma série de outros fatores que vão retroalimentar a a sensibilização e de fato tem uma uma questão orgânica envolvida Essa sensibilização é real concreta né Eh e como até no s no carpo que eu comentei né que ela pode sensibilizar até a medula o outro lado né e e de fato e quando você trata pode melhorar Tudo de Volta então à Não é ah coisas da da cabeça né eh essas coisas estão interligadas do Sono a à questões familiares eu preciso tratar o todo que é a nossa responsabilidade e tdo

que a gente conseguir eh ficar atento com relação aos avanços em sobre qual medicação se encaixa mais em qual Perfil de paciente né que eu acho que é o que que é é o caminho que a literatura tá seguindo queridos acho que então 96 queria agradecer a todos Paula Marcos Parabéns continuamos e continuemos né vamos dar vamos dar sequência Obrigado pessoal Muito obrigado pela presença parab Parabéns Marcos excelente aula como sempre obrigado Cecília por ter abrado a gente com a sua presença Muito obrigado Sociedade Brasileira de Medicina da Família pela oportunidade Boa noite a todos

boa noite a todos e muito obrigada Y