Sequência rápida de intubação em pediatria: quando indicar? Quais drogas usar?

olá tudo no youtube youtube youtube já passou por essa situação então fica aí que hoje a gente vai falar sobre sequência rápida de intubação em pediátrica lá pessoal muito bem-vindo de volta meu nome é maísa eu sou pediatra especialista em emergências pediátricas e vou falar para vocês um pouquinho hoje sobre sequência rápida de intubação tá para a gente dividir extintor de pedir essa aula em 16 partes ok a gente vai falar um pouquinho da intubação e sim quais são as suas indicações vou falar para vocês dá sequência rápida de intubação vou falar também sobre as

drogas que a gente usa seus efeitos colaterais e as doses um passo-a-passo bem legal com um macetinho para vocês calcular em essas drogas bem rápido e quais são os parâmetros iniciais que a gente pode colocar a ventilação mecânica e essa parte eu vou dividir ela na segunda parte em outro vídeo tá onde eu vou falar da particularidade da sequência rápida em uma criança que seja feita ou confirmação de convite 19 ok então falando um pouquinho da incubação portas aqui aula nada mais é do que você instalar uma via aérea avançada no seu paciente através de

um tubo que vai ser uma interface entre o respirador mecânico ea traqueia então ele é um dispositivo que ele é subglotico verdadeira a traqueia além de saber inserir o tubo a gente precisa tá vendo de carro que eu quando que eu vou indicar um aviário definitiva neste paciente ta são três perguntas principais ele meu paciente ele consegue manter a via aérea pérvia por exemplo é um paciente com trauma o menor que 9 tem uma opção de vias aéreas superiores tá outra pergunta é esse paciente está conseguindo manter a sua ventilação e oxigenação eficaz preservar um

paciente com pneumonia este respiratória tá ou ele é o paciente de potencial gravidade e que se eu entubá-lo agora seria mais seguro por exemplo uma suspeita de couve de 19 né a gente acaba antecipando um pouquinho mais então eles têm essas três perguntas que vão nortear a nossa decisão entre em turma e não enruga a principais indicações de incubação hora traqueal é parada cardio-respiratória insuficiência respiratória progressiva paciente que não consegue manter a guarda aberta ou é o paciente chocado grave ou para procedimentos então assim existem diversas indicações é mas nosso foco nessa aula vai ser

sobre a sequência rápida de intubação que quando eu tenho um paciente que está acordado tá que ele não está no jejum adequado e eu preciso tomar cuidados e medidas específicas para poder entubar esse paciente a sequência rápida ela tem algumas indicações que basicamente as mesmas da educação exceto em pacientes que têm todos muito reduzido vai ter isso comatosos ou pacientes que tenham já que já estejam parada cardiorrespiratória porque ele não tem sentido eu fazia analgesia sedação e bloqueio neuromuscular um paciente que ele já não tá tendo drive respiratório ou faz parada tá não esquecer que

o paciente que não se move que ele não responde não respira não a sky parada cardiorrespiratória ainda bastão ela não é a primeira escolha primeira coisa essa compressões e aérea e a ventilação com bolsa válvula máscara anbu tá aí tu bastão ela não é a vamos dizer assim uma necessidade imediata durante uma reanimação cardio-pulmonar beleza para a gente falar sobre articulação na sequência rápida eu preciso definir duas coisas o que seria uma via aérea difícil porque quando eu vou entubar paciente mesmo que seja na emergência eu preciso prever potenciar situações que fogem do meu controle

então sempre pronto bar a gente tem plano abc a gente tem que definindo as nossas metas e prioridades se caso o seu plano inicial não tiver dado certo então a gente tem a vida é difícil ela vai estar presente por exemplo em pacientes obesos crianças com alguma malformação craniofacial ela pescoço curto a macross ia reta de na tia são sinais em que você pode encontrar uma via aérea difícil tá eu achei minimoni bem legal no manual da usp que chama lemon o que que é esse lemon weli é o look stanley então você vai olhar

e internamente se o seu paciente tem alguma dessas coisas que eu falei que isso pode te prever uma via aérea difícil o e é de evaluate equivalentes então você vai avaliar o seu paciente as crianças maiores e adolescentes será que ela regra do 332 que então três dedos na abertura da boca três dedos entre a distância do momento e da tireóide e 2 cm tá em centímetros 2 cm a distância aí é do yordi até a tireoide beleza então também pode te ajudar aprender uma séria é difícil certas distâncias forem menores do que o 332

o n do lemon é de mallampati então quando a gente tem uma lan parte 3 e 4 você já imagina que havia era vai ser mais difícil o três você só vai ver ali a base da úvula e o palato mole e no quadro você aquele com a abertura da cavidade oral da criança você vai ver as óleo e o palato duro tá então você já imagina que vai ser mais difícil entubar esta criança tá o ó é de obstrução então se esta criança tem opção de cesárea superiores te de nossa maior dificuldade corpo estranho

rap do titio clube jamais grave tá e aí você vai ver isso no seu paciente de que forma volta a bater a animação esses pingo é uma cliente que adquire uma postura é de tripé que se a com pescoço estendido tentando respirar melhor só e o ele é de next mobile então é mobilidade do pescoço por exemplo são paciente traz um conceito de trauma você não vai poder mobilizá-los então isso vai dificultar em que o bastão qual é uma criança que tem alguma tumoração cervical alguma coisa que te empresta a extensão do pescoço então isso

também é vai te denotar maior gravidade obviamente que tem algumas algum desses paramos a gente não vou conseguir fazer na emergência por isso que a gente tem que estar sempre preparado para vias alternativas e a minha em cubatão não der certo então falando especificamente da sequência rápida de intubação é aquilo que eu falei eu vou precisar é um paciente que não está em o que tem drive respiratório que está acordado tem um reflexo de tosse então eu vou precisar fazer medicamento para ele para que eu tenha condições mais seguras de fazer entubação orotraqueal tá então

é a gente tem 11 pathos que vão nortear a nossa sequência rápida tá bom então o primeiro passo vai ser sempre uma história eo exame físico rápido a história me faz através daquele mnemônicos tampo em que eu vou falar vou saber da criança os seus familiares sinais e sintomas que tem alguma alergia que faz uso crônico de algum medicamento quando foi a última ingesta de alimentos é o l e cuidou less mill e o edi eventos que desencadearam o que que aconteceu que você tirou essa ficou assim e subitamente nos foi insidioso né que acontecer

nós fazemos a vestido costuma alho para gente ter uma noção das patologias ou do que pode estar levando esse paciente a essa insuficiência respiratória progressiva para a gente poder ter uma noção do desenrolar tiver condição clínica de base né para gente vai poder tratar o importante é ter uma noção do meu paciente ok a segunda fase a segunda parte é a preparação para a gente vai se preparar separar os materiais adequados que eu deixar uma lista aqui para vocês como os materiais tá então não esquecer sempre quando você for reservar o tubo na criança a

gente vóvio a gente vai ser precisei de rl até adolescentes então a várias vai mudar o número do túbulo então a gente tem uma fórmula mais ou menos que a idade em anos / 4 + 4 se o meu é tão bonito ba com tubos em cuff ou idade anos / 4 mais três e meio se eu for entubar o paciente conto com cuff tá a gente pode usar o campo na criança com segurança antes se colocava sem camp porque a criança a sua estreitamento das vias aéreas ele é maior na região subglótica então eu

tinha medo de tomar com campo e por risco de isquemia 19 traqueal mas a gente sabe que se você tiver um com fome tu se você tiver uma boa supervisão da equipe de fisioterapia em relação a esse campo se você deve entrar com câncer melhor para você conseguir 20 lá ok e a página que é um tubo a fixação é criança a gente usa uma regra mais ou menos e três vezes o tamanho do tubo então são sobre uma criança com tubos cinco eu vou fixar na no lábio a 15oc e não esquecer que você

selecionou o número do seu to pensando na idade você sempre tem que ter 05 a menos e 05 a mais então se eu selecionei um dos cinco eu preciso ser a minha exposição 14 e meio e 15 ml ok então se preparar testar o equipamento na hora que você for usar o paciência ver com bruno tá funcionando isso aí admissível não pode acontecer de jeito nenhum ok e para entubar idealmente tem que ser pelo menos três profissionais de saúde um médico que vai ficar responsável pela intubação um outro profissional responsável pelo intimação tá e a

sensação que for e outra pela medicação então geralmente é um médico fisioterapeuta e um profissional da equipe de enfermagem para fazer o procedimento e três pessoas controlada preparem todo meu material uma coisa fundamental é a pré-oxigenação só enquanto você falava as meninas da enfermagem estão preparando as doses das medicações estou aqui a gente precisa receber oxigênio a 100 porcento por 2 a 5 minutos para ele ter uma reserva um olhar para por durante a laringoscopia para ele não ter quedas bruscas de saturação e isso é muito comum a criança sobre a gente tem drive respiratório

se ele consegue respirar sozinho você pode estar uma máscara não reinalante tá ligar e dar êxito super minutos no fluxômetro com a bolsa e ele fica lá dois a cinco minutos e malandras oxigênio do seu paciente ele não tem drive espontânea você pode fazer ventilação com bolsa alvo da marca durante a próxima geração especialmente por pacientes que estão comatosos é com baixo nível se você cordas na bolsa válvula máscara irrita potente não deixou nada de jeito nenhum nem a massa ele tá super agitado tá acordado não deixo você fazer ventilação com o anbu porque a

gente assim como o risco deve fazer regurgitação vômito broncoaspiração porque a ventilação acaba eduardo estômago de 100 desse estômago você pode fazer uma vitamina em dose baixa de um a dois miligramas por quilo só para ele ficar mais calmo até você conseguir para é oxigenar e se preparar para intubação tá então é uma opção para você fazer na pré oxigenação mas ela é sim fundamental para que você tenha mais tempo durante a laringoscopia e diminui o risco de quedas bruscas de saturação e fala no assunto deixei as drogas preparadas a identificadas a gente vai fazer

a pré-medicação aprende estação e faz você tem algumas possibilidade de troca por exemplo atropina atropina ela é uma droga que ela é um anticolinérgico e ela ajuda a aumentar a frequência cardíaca e diminuir as secreções das vias respiratórias até 2015 ela era sempre usada nas intubações e menores de um das crianças menores de um ano e a parte 2015 da american heart fez uma ele mudou protocolo né e ele não indica mais de rotina nos menores de 1 ano então a gente vai usar a propina muito mais quando eu for fazer uso da succinilcolina que

eu bloqueador neuromuscular que faz bradycardia ou quando o meu paciente por exemplo já tem histórias bradycardia com reflexo vagal ou ele já está praticar você pode fazer na tupia ou se eu vou usar ketamina para induzir eu tô com medo da ketamina aumentar muita secreção da via aérea eu posso usar atropina comprei medicação para diminuir a quantidade de secreção da via aérea que pode dificultar sua visualização na hora de entubar beleza então atrofia não se tem mais dose mim ok a gente tem uma dose máxima de 0 5mg que a gente faz as crianças e

um miligrama os adolescentes e do adulto mas não tem mais uma dose mínima mas preconizavam quiser arrumar a dose mínima sobre a literatura recente é com dose mínima não é mais preconizada chama eu a gente tem atropina de pré-medicação outra para medicação que a gente tem que fazer é analgesia porque existem alguns medicamentos sedativos que a gente tem no mercado que a gente usa que eles não são analgésicos então analgesia vai diminuir os efeitos da laringoscopia a porta carros porque a laringoscopia pode fazer a bronca o estágio não pode fazer laringoespasmo aumento da pressão então

essas medicações vão reduzir os potenciais efeitos da laringoscopia direto ok a gente usa de maior rotina o fentanil tá que ele é um ele falou opioide ele é cem vezes mais potente que a morfina a gente tem que tomar muito cuidado com fentanil que ele deve ser feito diluído ele não pode ser feito em bolo e tem que ser tudo lento por que que você faz ele pouco diluído muito rápido você corre o risco de fazer rigidez torácica que é muito grave tá ele vai te obrigar a usar o uso do antagonista dele o antídoto

que ela falou console tá aí você vai e vai tipo vai atrapalhar todas suas sequências então olhei também a sua equipe está fazendo a medicação por conta disso ok as nossas então aqui para e faz um até 45 microgramas que dose no final da hora eu vou ensinar diluições regrinhas bem práticas para vocês não ficarem decorando muito testes números ok é isso outra medicação que a gente pode fazer a lidocaína também que ela é muito usada que nos pacientes com suspeita de traumatismo crânio-encefálico porque ela diminui a pressão intracraniana torna a última essa situações também

é bem recomendada nos pacientes com suspeita de covide vamos falar sobre isso no próximo vídeo então ela é uma droga segura em que a gente faz 1 a 2 mg por quilo por dose beleza não esquecer que a lidocaína e doses elevadas e repetidas pode fazer episódios convulsivos três compulsiva tá mas só em doses mais elevadas você quiser nosso padrão não é comum é frequente ela não tem a impotência por igual sentra new tem tá então se você tem um paciente com ele hemodinamicamente instável a lidocaína preferida ao invés do fentanil ok outra pré-medicação que

a gente pode fazer é o lutador muscular vou coronio tá se você usar mais ou menos dez porcento da dose preconizada que seria fizeram miligramas tranquilo ele vai ajudar ele vai diminuir a de fasciculação que a succinilcolina pode virar fazer isso é um paciente muito agitado difícil de parar oxigenar ele é o último também beleza o sexto passo vai ser a medicação esqui que vai ter a sedação o que a gente mais usa aqui no brasil são os benzodiazepínicos principalmente midazolam tá a gente usa numa dose fizeram um até 04 05 miligramas por quilo acordou

o ok ele não é analgésico ele apenas aplicativo então eu preciso ter feito ou centuriões ou rainha previamente tá bom e tem ele é muito bom mas em algum efeitos colaterais como queda da pressão arterial que pode dificultar se você tiver um paciente que estiver hemodinamicamente instável então ele tem as suas as suas particularidades para exemplo recém-nascido a gente não vai usar porque tem associação de aumento de risco de hemorragia intracraniana tá bom mas ele é um medicamento assim bastante usado para ser feito com cautela ele é seguro beleza ele tem também o seu antagonista

que é o flumazenil e se caso você quiser em excesso eu passei de carga dinamicamente estável você pode tentar fazer ele também ou intoxicação eles é você pode usar o celular dele beleza outra medicação você pode usar dos barbitúricos é o tio pental ele é o urso também praça da são também não era algesico elevação de usado em pacientes com suspeita de traumatismo intracraniano ou qualquer alteração que aumenta a pressão intracraniana porque ele diminui a pressão de perfusão cerebral então ele é seguro nessas situações bastante usado tá mas assim como o midazolam e o fentanil

a gente tem que tomar cuidado porque ele também é uma medicação que pode causar hipotensão ele pode fazer também depressão e o cardíaca e infecção respiratória laringos pago então a gente tem que ficar atento a esses possíveis efeitos colaterais outra medicação bastante usada é a ketamina ela é um sedativo dissociativo ele também tem efeito anestésico tá bom e é é bem mais segura não tem alteração com o paciente que for por exemplo é estiverem potência ela não faz alterações cardiovasculares tanto quanto os outros medicamentos tá não foi comprovado que ela aumenta a pressão intracraniana então

eu posso usar sim e vitamina em patologia do sistema nervoso central que aumente a pressão um trauma uma meningite algumas faltam nesse sentido ela também tem eh ela também tem alguns problemas por exemplo ela aumenta a secreção da via aérea então a pode dificultar na hora de você entrar aí você vai estar com as com dinheiro aspiração você aspira ou se você preferir pode usar atropina como prêmio e dedicação para diminuir isso daí mas ela é uma droga bem segura tá ela tem alguns efeitos colaterais também aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial mas

aí você vai e monitorizando o seu em até doze por cento das crianças podem ter a sintomas é um ciclo depois de ativos do tipo alucinações tá então ela tem esses efeitos neuropsiquiátricos vamos dizer assim que são mais comuns um adulto mas na criança a gente pode ser também e um efeito bem legal daquele tá meninas é que ela também é broncodilatador então se eu for aí no bar por exemplo um paciente com asma aguda grave ela é a medicação de escolha droga que se usa bastante mais os estados unidos do que aqui no brasil

é o nome da tu também é um sedativo tá ele não tem açúcar são com depressão miocárdica nem em alterações cardiovasculares ele é uma zona segura a gente só tem que tomar cuidado nos pacientes com choque séptico sepse grave porque ele vai alterar a o metabolismo do cortisol tá bom e pode piorar o seu paciente com choque séptico que você pode administrar por exemplo ou etomidato ok os tempos aqui preconizados e temos que ficar atento aos efeitos colaterais ele já falou das medicações analgésicas e sedativas a gente tem também a medicações que estão bloqueadores neuromusculares

vou falar para vocês como experiência própria tá eu tinha muito medo de fazer um bloqueador porque eu não tinha tanta experiência e aí se caso ayto bastão não desse certo eu tinha medo do que fazer porque eu paciência tá bloqueado em apneia tá e o dia em que eu aprendi e que eu tomei coragem para usar lutador muscular a minha vida mudou as informações estão sem dúvida é muito mais fáceis tá bom tá escrito nos protocolos né gente é porque para fazer ok a gente só tem que tomar cuidado com os bloqueadores daquelas crianças assim

que você e estavam tendo ela ainda mais estável é um seus drive respiratório então se você tá prendendo com um paciente com obstrução de vias aéreas superiores em que a posição em que ele toma ea forma como ele respira está o mantendo estavam você pode optar por título até da analgesia não necessariamente fazer o locador de muscular e tentar entubá-lo nestas situações ok e ovos de preferência quem vai tomar vai ser um médico mais experiente do seu serviço tirando essas situações a gente vai fazer locadora muscular para quase todo mundo beleza elas são drogas seguras

o que a gente tem mais comum são o a succinilcolina é a mais usada nos estados unidos e horroroso assim você não colina realmente cartão despacito lisante então ela tem essa alteração como efeito colateral tá mas é uma droga segura que tem uma ação mais curta do que o corpo olho a gente pode fazer a outra opção que é um procurou olho né e a gente tem uma dose média aí 06 ao ponto 2 mg por que o por dose ela tem lá tão pouco mais prolongada mas não tem esse efeito colateral da despacito lização

como a succinilcolina tem são seguras também e deve ser feitas nas sequências rápida relação aos efeitos colaterais horroroso é bem mais seguro e ele tem o uma antagonista né o reversor dele que eu tô falando comercial gente sugamadex ok que é o reversor dele ao contrário da succinilcolina que tem bastante é efeitos colaterais e eu não devo usar ela se for paciente que teve um trauma muscular é porque pode fazer rabdomiólise hipercalemia então preciso tomar cuidado que a succinilcolina tem e mais efeitos colaterais do que horror por olho tá bom mas são drogas são questões

que vocês vão achar em diversas protocolos para se fazer então pronto já foi história já sabe nem isso sinto já preparei todo meu material já pré oxigênio ei já preparei a pré medicações já fiz já fiz as medicações de redação já fiz o bloqueador neuromuscular agora eu vou entubar eu preciso saber selecionar a lâmina eo cabo adequado né que vai falar no meu preparo vou colocar essa tabela aqui para vocês já chega um print aí tá essa tabela foi distribuída no congresso de emergências pediátricas que é um lugar que não recomendo muito que eu eu

prometi gosto muito esse ano vai ser o rio final hã né então tem essa tabelinha aqui vocês podem achar uma disponível na internet também ok então selecionou a lâmina c o correto você vai fazer a laringoscopia certo a mão delicada independente de você desta destro ou canhoto você sempre vai segurar o cabo do laringoscópio com a mão esquerda e a introdução do tubo com a mão direita então quando você introduz você vai rebater a língua do paciente para a sua esquerda e você vai procurar as lojas do paciente se você tiver usando lâmina reta lâmina

reta na recomendado para crianças até menores de 4 anos porque essas crianças têm a plot dela mais horizontalizada e mais mole entendeu escola me na reta você pinta epiglote e levante-se logo abaixo vai estar as cordas vocais certo é tudo levantar não é fazer movimento de báscula a gente não quer quebrar os dentes que ninguém ok lá assim essas maiores de 4 anos a epiglote dela já é mais ver é mais first então você pode usar lâminas curvas e aí você vai introduzir a ponta da sua lâmina na valec lula e agora que você levanta

a epiglote sai na frente ela sai junto e você consegue ver aí as cordas vocais para ir ser em outubro o tubo a gente não coloca naquele buraco no meio do laringo tá que vale é para você visualizar a gente coloca o tuco na lateral bem nas rimas lateral da boca e você deve ver o tubo tentar e inserir até hoje a gente vai estudos ele tem uma faixa preta bem na sua conta e aí você usa essa faixa preta de limite até onde você vai introduzir esse tudo beleza eu sei que parece simples até

falando ou não né mas é uma questão de prática e sem dúvidas eu pretendo estiver bem saudável bem bloqueado você não vai ter tantas dificuldades esse caso tenha passa tá no seu plano b o que pode ser situações do tipo você não me ligou mas você consegue 20 lá então você vai continuar ventilando seu paciente com o anbu se recompõe a peça ajuda troca a lâmina às vezes essa lâmina tá pequena você pega uma maior ou ao contrário tem uma lâmina menor tá cadê você coloca e ela você não tem nada então você vem voltando

devagarzinho e aí bigode puff caio a sua frente você tiver com lâmina festas entrou nos pega ela levanta que as cordas vocais não estarão logo abaixo tá pode ter que você precisa fazer uma pressão cricoide não para você para gente ir broncoaspiração porque a gente não usa mais para isso mas como a criança tem a glote muito anteriorizado pode ser que você se você tiver um grandes é uma experiência você mesmo com seu tempo consegue com a mão que você segura o cabo do aí você consegue fazer uma é uma mensagem que alguém está te

ajudando fazer a pressão cricoide para você ok então tem essa situação de uma muito bem mas eu consigo mente lá e de asfaltam que você não em cuba e vocês não consegue 20 lá o seu paciente não mantém saturação no huambo então você pode usar positivos de emergência estão salvadores de vida como por exemplo máscara laríngea ela é muito útil nessas situações ela não vai ficar com paciente para sempre mas é você para você ter feito de estabilizá-lo e programar ou havia é cirúrgica ou chamar um anestesia então colega de mais experiência para tentar então

você tem essas duas situações ok mais importante organização acalma a gente tá mais calma a gente transmitir essa calma para toda equipe e o procedimento vai fluir melhor que e esse paciente ele já deve estar monitorizado desde o começo da a fox mateus último monitor cardíaco preferência capnografia né e a seleção do co2 exalado aferindo a pressão então ele vai estar todos já monitorizado e aí você vai confirmar se o seu tubo estava não está na traqueia do paciente você tem as emissões diretas do tipo capilar o grafia quando você tem está dois a lado

pode ser colorimétrica pode grande pulso ok você pode ver também sinais indiretos como o vapor que está no tubo ausculta os dois campos pulmonares aqui na região infrapatelar que é onde é o mais periférica ver se tá simétrico ausculta e que gastro isso tudo vai te ajudar além de que a gente espera que a oximetria de pulso melhores após a intubação não esquecer que o oxi mas ele tem um delay mais ou menos de 10 segundos então é porque você entrou boa e você também tomou se você conecta logo no youtube e tá usando que

dia imediatas é tô trocando vai subir você que ela demora um pouquinho ok então a gente tem essa forma e o raio histórico também que deve ser pedido após a extração do paciente para confirmar a posição uma coisa importante assim você tá com o paciente com pneumonia por exemplo lembro na esquerda com derrame pleural e você optou por intubação a esse paciente quando você for auscultar o filamento lado esquerdo vai estar diminuído porque a patologia de base deles vem da esquerda no quando a gente ir introduz muito tudo isso ficar seletivo ele tenta descer e

scar seletivo para o lado direito porque onde o seu bronca mais verticalizadas muito cuidado porque senão vai ficar tracionando tudo e ela escutando achando que ele tá coletivo e aí você pode acabar estudando paciente a ideia inicial é muito importante para você saber qual que é patologia de base qualquer um exame respiratório dessa criança antes do procedimento beleza então já confirmei onde que o meu tudo tá tá em privado você tá bem a gente vai agora estabilizar o paciente porque não é assim tumor já vai embora eu tenho que estar militares paciente você tá precisando

de alguma droga mais ativa como que ele tá hemodinâmica por que vocês concordam comigo quando você a copa a ventilação mecânica ou com o anbu você tá dando pressão positiva essa pressão positiva motoras ela diminui um pouco retorno venoso então se o seu paciente tiver chocado é de extrema importância que você já tem efeito volume para eles antes de você entubá-lo porque pode acontecer dele e até uma parada cardíaca ou pior da hemodinâmica na hora que você ventila compra estão positiva por os cuidados oque é