Webaula - Anemia Ferropriva e o Programa Nacional de Suplementação de Ferro

[Música] meu nome é milene pessoa eu sou professora do departamento de nutrição da escola de enfermagem da universidade federal de minas gerais agradeço antecipadamente o convite para partilhar dessa web aula e o tema de hoje anemia ferropriva eo programa nacional de suplementação de ferro então eu esgotei aqui não coloquei os tópicos que serão abordados nessa aula Nós vamos começar com a definição de 6 falar um pouquinho sobre epidemiologia da anemia ferropriva as perspectivas da carência nutricional como problema de saúde pública estratégias para prevenção e controle evidências acerca da suplementação relevância do programa diante da magnitude

da anemia e suas consequências a adesão ao tratamento nem e algumas considerações finais então a anemia é a condição na qual a Concentração sanguínea de hemoglobina se encontra abaixo dos valores esperados é inferior ao menos dois desvios padrão tornando se insuficiente para atender às necessidades fisiológicas exigidas de acordo com a idade sexo a gestação e altitude né segundo a definição da oms de 2015 ela tem origem multifatorial e pode ser por deficiência de ferro e ou diversos outros micronutrientes por perdas sanguíneas processos infecciosos e Patológicos concomitantes e uso de medicações específicas que impeçam ou prejudica

a absorção de ferro é nenê ferropriva então a gente tem uma redução da concentração de hemoglobina que por sua vez nem causa uma redução da capacidade do sangue em 13 transportar oxigênio para os tecidos que pode combinar com fadiga redução da capacidade física falta de ar é dentre outros dentre outros acometimentos é a anemia Ferropriva também está associada né a como já disse a fadiga ea mais de produtividade na gravidez ela pode resultar em baixo peso ao nascer e prematuridade é pode resultar também em mortalidade materna e perinatal e maus resultados de desenvolvimento motor e

cognitivo em criança sair um pouco mais para frente eu coloquei algumas evidências em relação à questão da stn o desenvolvimento não é deficiência de ferro relacionada ao Neurodesenvolvimento anemia nutricional ela acontece quando há ingestão de nutrientes é insuficiente para atender às demandas de síntese de hemoglobina e diretor os custos é a deficiência de ferro é a causa mais comum né de anemia sendo nutricional ou não né e ela contribui a deficiência de ferro contribui para aproximadamente 50% dos casos de anemia entre mulheres incluindo as gestantes e 42% dos casos em crianças menores de cinco anos

em todo o mundo é Considerando as anemias nutricionais não podemos citar que deficiência de vitamina a vitamina b2 b6 b12 né dentre outras vitaminas com o cd é flato além do cobre podem resultar em anemia devido aos seus papéis específicos na produção de hemoglobina dos eletrólitos o ferro ele é um nutriente essencial para a produção de hemoglobina e produção de hemácias né ea deficiência de ferro ela vai se desenvolver quando a ingestão não atende às necessidades ou Em outras situações de injúrias nec também podem comprometer os estoques de ferro estão o esgotamento do estoque de

ferro do corpo ele compromete o suprimento de ferro para a produção de glóbulos vermelhos e isso acaba culminando na redução da concentração de hemoglobina é e numa situação mais grave é é combina com uma anemia ferropriva o status insuficiente de ferro ele pode ser transferido inteiro intergeracional mente de mãe para filho Os estudos mostram é que recém nascidos de mulheres com anemia ferropriva têm um risco aumentado também de deficiência de ferro e anemia e é um paradoxo importante que a gente não pode deixar de discutir nesse contexto é da deficiência de ferro relacionado à obesidade

é e sabe se atualmente que a deficiência de ferro relacionado à obesidade não acontece somente pela questão das escolhas alimentares inadequados né por um contexto de Alimentação não saudável mas também né por uma regulação hormonal por meio da ept dina então dados de vários países mostram um risco aumentado de deficiência de ferro indivíduos como sobrepeso e obesidade em diversos ciclos da vida é em função da ept dina que está aumentada em dívida soberana indivíduos que são obesos né a hepcidina é um hormônio peptídeo produzido no fígado que é responsável pela homeostase do ferro ea sua

Expressão é aumentado por níveis mais altos de ferro e também em processos inflamatórios a hepcidina ela é responsável pela regulação negativa né do de um é exportador de ferro né de um transportador que o chamado ferroportina 1 e é a essa regulação negativa vai acabar reduzindo então a concentração de ferro plasmático então por isso essa relação entre a obesidade ea deficiência de ferro para além das questões alimentares Além disso não podemos deixar de citar os determinantes sociais da anemia com a pobreza e escolaridade é a pobreza é mostrado em diversos estudos que está relacionada ao

acesso adequado a serviços de saúde como é também a água saneamento e higiene adequados além de práticas alimentares não saudáveis em segurança alimentar e baixa qualidade da dieta que podem estar associados nem levar a um aumento da prevalência de anemia Assim como a baixa escolaridade pode afetar a idade de acesso e de entendimento informações sobre saúde nutrição afetando a qualidade da dieta né e indiretamente então é sustentando que os indivíduos nem se nessa nesse contexto ficando mais suscetíveis ao desenvolvimento de anemia além disso nem a oms 2017 um relatório da oms 2017 coloca como determinantes

comportamentais da minha religião e Cultura né e levando em consideração fatores religiosos como a obtenção de certos alimentos e prática de jejum estão associados a maior prevalência de anemia ea cultura nem padrões alimentares também de alguma forma patrões restritivos padrões específicos ou certas combinações de alimentos ou padrões é que podem afetar a ingestão de ferro e a biodisponibilidade desse nutriente além disso também indivíduos afetados Por emergências humanitárias né como escassez de alimentos em segurança alimentar deficiência de acesso a serviços básicos como já foi dito água saneamento higiene podem ser determinantes para trás para o surgimento

da prevalência de anemia ea gente sabe também que a altitude influencia concentração de mundial obina é uma vez que em altas altitudes elevadas altitudes elas reduzem nem a concentração de Hemoglobina em função da menor disponibilidade de oxigênio a menor necessidade de hemoglobina para transporte de oxigênio no sangue é outros fatores também que devem ser citados seriam fatores né determinantes da anemia por deficiência de ferro na gestação e na primeira infância seria uma alimentação inadequada no período gestacional é o não uso do suplemento que é recomendado neste período no experimento de ferro Complicações nutricionais além de

parasitoses nem questão é colocada sair como fatores determinantes no parto e nascimento os estudos mostram que o campeonato precoce do cordão umbilical ea ausência de aleitamento ainda na primeira hora de vida também são fatores determinantes para o momento é da chance de anemia ferropriva do risco de anemia ferropriva é na primeira infância Da mesma forma nos primeiros seis meses de vida a ausência de aleitamento materno exclusivo à introdução precoce de alimentos e de outros leites bem com parasitoses e a partir dos seis meses a elevada necessidade de ferro uma demanda elevada uma alimentação complementar inadequada

capacidade gástrica que de alguma forma é reduzida né a baixa ingestão de ferro heme o não uso do suplemento profilático e também as parasitoses podem ser determinantes e Aumentar então risco de anemia ferropriva deste modo né quais seriam os grupos mais vulneráveis anemia então é mais uma vez o documento da oms coloca que os grupos mais vulneráveis seriam os bebês e as crianças menores de dois anos as crianças menores de cinco anos adolescentes e mulheres em idade reprodutiva adolescentes do sexo feminino e os idosos sendo os bebês crianças menores de dois anos mais Vulneráveis em

função de alguns requisitos de ferro e betão de uma demanda de ferro elevado em função da fase de crescimento e desenvolvimento acelerados e dos alimentos complementares típicos dessa faixa etária que podem ter baixo teor de ferro e alto conteúdo de inibidores de absorção desse nutriente além de nessa faixa etária é as crianças estarem mais suscetíveis a uma alimentação mais monótona nem que pode Então combinar com essa carência nutricional e já nas crianças menores de cinco anos é o grupo de maior prevalência de anemia em todo mundo né especialmente pensando nas crianças menores de 2 anos

que tem o maior risco que elas têm velocidade de crescimento maior mas as menores de cinco anos em função também de elevado crescimento desenvolvimento é e possibilidade é tão monótono né que ele que poderia não Suprir as demandas energéticas perdão às demandas é esse nutriente nem desse mineral é adolescentes e as mulheres em idade reprodutiva elas são o grupo mais suscetível em função da perda regular de sangue da menstruação é e isso poderia favorecer a redução dos estoques corporais de ferro além do período de crescimento e desenvolvimento durante a adolescência nem na qual é observa

se vestiram de crescimento então a demanda De ferro assim como na infância ela aumenta e muitas vezes a gravidez acontece também neste período nem e aí além de toda essa questão é fisiológica dessa faixa etária teria também a um novo aumento das necessidades de ferro em função do período gestacional é e os idosos nessa maior parte dos casos com deficiências nutricionais e também inflamação crônica doença renal crônica que podem é e nem favorecer é a ocorrência dessa carência nutricional em Termos de diagnóstico é considerando o diagnóstico populacional é o que mais utiliza nem para o

diagnóstico populacional de anemia é são os níveis séricos de hemoglobina contudo é a hemoglobina não deve ser utilizada de forma isolada para o diagnóstico de anemia uma vez que não é possível identificar o tipo de anemia a partir somente do diagnóstico a partir da hemoglobina então populacionalmente especialmente nos estudos populacionais É ela é realizada é hoje muito utilizada em função da facilidade do custo enfim mas recomenda se sempre a associação é da hemoglobina é desse parâmetro bioquímico com outros parâmetros como por exemplo é ferritina receptor df retina capital da capacidade de saturação de ferro dentre

outros é marcadores bioquímicos que podem ser utilizados essa figura mostra o status de ferro normal considerando então é os estoques O ferro transportado eo ferro funcional utilizado não é pra síntese de moléculas enfim o primeiro estágio em que os estoques de ferro eles estão baixos o segundo estágio que tem uma depressão leve eo terceiro estágio que seria uma deficiência de ferro propriamente dita em que a gente tenta uma depressão dos estoques do ferro né circulante e do ferro é que estaria depositado nos tecidos considerando os aspectos epidemiológicos Nós sabemos que a anemia é o afeta

na minha ferropriva afeta um terço da população mundial e desse um texto é mais de 800 milhões de pessoas sendo mulheres e crianças são acometidos por essa carência nutricional 33% das mulheres em idade reprodutiva globalmente são afetadas por essa carência são cerca de 603 milhões de mulheres é entre 15 e 49 anos considerando as crianças com menos de 5 anos de idade né são 62,3 por cento Desse grupo etário com anemia é 61 62 3% da das pessoas que têm anemia estão é tem menos de 5 anos é em nível global todas as faixas etárias

e de gênero né estima se que a anemia tem diminuído cerca de sete pontos percentuais entre 1990 e 2000 idéias de 40 para 33% em função das estratégias que são utilizadas para enfrentar o enfrentamento dessa carência que serão abordadas mas o final dessa aula considerando o cenário de biológico Brasileiro é de uma complexidade de agravos e doenças que a gente tenha a tripla carga de doenças com aumento né é cada vez maior das doenças crônicas e seus fatores de risco como tabagismo sobrepeso obesidade na atividade física estresse alimentação inadequada nem o aumento expressivo das o

sistema se imagina não concluída de infecções problemas de saúde reprodutiva desnutrição e carências nutricionais é altamente relevante é considerarmos Anemia nesse contexto e abordarmos né aos seus seus aspectos de definição epidemiológicos e principalmente de enfrentamento dados epidemiológicos brasileiros mostram nem o dado mais r recente que se tem publicado é da população brasileira é representativa da população brasileira ao lado da pm idéias de 2006 que mostra que para crianças menores de cinco anos é a média de anemia foi de 20,9 por cento no brasil sendo o sudeste 22,6 por Cento passando de 24 por cento em

crianças menores de dois anos e para mulheres em idade reprodutiva a média no brasil foi de 29,4 por cento na média da prevalência sendo que na região sudeste a prevalência é de anime mulheres em idade fértil foi de 28,5 por cento considerando dados né da américa latina do caribe e dados globais é assim como dados do brasil representados neste gráfico em laranja é a gente percebe que é os dados brasileiros eles são menores Né a prevalência de anemia no brasil é menor do que a prevalência global ea menor do que a prevalência na américa latina

e do caribe mas ainda assim é um problema de saúde pública como eu vou mostrar daqui a pouco é pra todas as mulheres em idade reprodutiva o brasil também tem uma prevalência menor do que a prevalência mundial mas tem uma prevalência maior da américa latina e caribe para as mulheres não gestantes da mesma forma em uma prevalência que é Próximo de 20% e para gestantes né e seriam as mulheres de 15 a 49 anos é a prevalência no brasil é de 32% menor do que a prevalência global mas maior prevalência na américa latina e no

caribe considerando é dados epidemiológicos mundiais publicados em 2011 pelo relatório global de prevalência de anemia da oms a gente percebe que o brasil tem uma prevalência nem na faixa de 20 a 40% Representado é por um tom de rosa um pouco mas em tons de rosa intermediário né sendo que as maiores prevalências são observadas em países da áfrica considerando que a prova a prevalência global uma tendência temporal dessa prevalência global e é os anos de vida porém é perdidos né por incapacidade publicados nos dados do estudo sobre carga global de doenças a gente percebe que

a anemia prevalência De anemia ela tem reduzido ao longo dos anos tanto a anemia é mais leve a anemia de gravidade onde moderada e severa nem todos todos os níveis todos os graus já nem eles têm reduzido ao longo dos anos porém os anos de vida com incapacidade perdidos ele se mantém a gente não tem uma redução dessa incapacidade e sabe-se que a anemia ela tem um potencial de redução de anos de vida porém capacidade maior do que por exemplo depressão do que Doenças respiratórias né então é é um agravo importante é uma carência nutricional

é importante que não pode ser negligenciada que precisa realmente é de estratégias de enfrentamento bastante eficaz para que a gente possa reduzir não só a prevalência mas também essa perda de anos de vida por incapacidade esse gráfico mostra não é também uma prevalência global de anemia por sexo e idade A gente tem aí a linha contínua vermelha são as mulheres no ano de 1990 a linha contínua e azul são os homens no ano vocês 90 a linha pontilhada vermelha são as mulheres em 2013 ea linha pontilhada azul são os homens e 2013 né e aí

no eixo x a gente tem as idades então a gente percebe que as prevalências são mais altas em tanto para homens quanto para mulheres É nas faixas etárias mais jovens nas crianças menores de dois anos e não houve uma redução é importante nessa nesses anos avaliados na de 1990 2013 é considerando as outras faixas etárias a gente observa uma tendência geral uma redução é da prevalência de anemia ao longo dos anos porém né é é essa é a especialmente nas faixas etárias aí dos adultos jovens é aumentando é nas faixas etárias dos idosos como aquele

é aquela figura que Lhe slide e mostrei anteriormente dos grupos mas é onde a prevalência maior dos grupos mais acometidos é esse gráfico mostra as principais causas relacionadas anemia em todas as faixas etárias é um gráfico que também está no relatório da oms de 2017 e em vez de a gente tem representação da zona e minhas da anemia por deficiência de ferro então mais uma vez mostrando aquilo que eu já tinha falado anteriormente que a principal causa da anemia globalmente em Termos de perspectivas da carência nutricional como problema de saúde pública a gente considera que

a prevalência de anemia em um país né em uma localidade ela for inferior a 4,9 por cento na verdade foi inferior a 5% é seria uma prevalência esperada e não seria então considerado um problema de saúde pública entre 5 e 19 9% é um problema de saúde pública leve entre 20 e 39 9% é um problema de saúde pública moderado e acima de 40% é um problema de Saúde pública severo grave para enfrentamento então lema no brasil nós temos algumas estratégias que são recomendadas é uma delas é a suplementação medicamentosa por meio do programa nacional

de suplementação de ferro além disso né a organização mundial de saúde recomenda também a fortificação de alimentos e até mesmo na fortificação de água enfim com é sai de ferro além disso é a mudança e diversificação Do hábito alimentar seriam é estratégias para é prevenção e tratamento dessa carência nutricional sobre o programa nacional de suplementação de ferro será abordado como ela com mais detalhes nem após a minha apresentação é eu vou falar brevemente os objetivos são prevenir a ocorrência de anemia por deficiência de ferro bem como potencializar o pleno desenvolvimento infantil foi um programa instituído

em 2005 cuja conduta né administração de 1 miligrama de ferro Elementar por quilo ou uma gota de ferro alimentar por quilo diariamente até completar 24 meses é teve uma alta uma atualização da conduta ned semanal para diário de acordo com as recomendações oficiais da organização mundial de saúde e da sociedade brasileira de pediatria é e tem recomendações ainda mais atuais da sociedade brasileira de pediatria de 2018 é que recomendam em algumas situações específicas nem como é a Introdução precoce de outros alimentos ou é a introdução de fórmula infantil inferior a 500 ml por dia as

pimentas não seria recomendado a partir de três meses é aqui a gente tem pra suplementação profilática e suplementação não é terapêutica quando seria então para tratamento da deficiência de ferro a é para as crianças menores de dois grandes dois anos deveriam se devem ser administrados 3 miligramas de ferro por Dia por quilo por dia perdão né e essa dose não devemos isso é em ser superior a 60 miligramas por dia existem diversos fatores que interferem na efetividade desses programas de implementação em larga escala é como por exemplo o suprimento eficiente e regular problema de distribuição

dos implementos qualidade dos serviços pré natal o treinamento inadequado ea pouca motivação de Profissionais de saúde responsáveis o conselho aumento inadequado das mães a baixa adesão ao regime de implementação tudo isso pode interferir nessa efetividade dos programas e o que não vai combinar uma redução da prevalência conforme esperado a gente tem algumas causas que seriam individuais né que se por exemplo a falta de conhecimento dos sinais ou sintomas de anemia que muitas vezes nem pode ser silenciosa dependendo do do Grau de depressão alguns efeitos gastrointestinais que são mostrados inclusive edições temáticas diversas né a má

aceitação do gosto é da cor enfim outras características sensoriais desse suplemento e até mesmo um esquecimento falta de motivação para tomar por um longo período uma vez que esse incremento deve ser administrado diariamente além disso é fatores programáticos como falha de abastecimento falha na Orientação falta de suporte educacional e aconselhamento na comunidade também podem é impactar com uma baixa adesão região de implementação em termos de estratégia para cumprir a promoção né do aleitamento materno e alimentação complementar saudável no âmbito do sul da estratégia momento alimenta brasil ela tem como objetivo é qualificar as ações de

promoção proteção e apoio tanto do aleitamento materno quanto à alimentação complementar saudável nem Para as crianças menores de 2 anos aprimorando competências e habilidades dos profissionais de saúde uma vez que a formação de hábitos alimentares saudáveis se dá durante a infância é que é um período que se desenvolve em grande parte das potencialidades humanas então essa estratégia também ela é extremamente importante né no sentido de enfrentar dentro da anemia considerando as recomendações e Evidências né de pra algumas estratégias especialmente aqui mostradas é para a suplementação de ferro é o o documento nem do programa nacional

de suplementação de ferro mostra que para os públicos nem de crianças de seis a 24 meses gestantes e mulheres no pós parto e no pós aborto devem receber suplementação profiláticas o fla disso fato ferroso sendo para as crianças né como já foi dito miligramas de ferro elementar por quilo diariamente até Completar 24 meses para gestantes 40 miligramas de ferro alimentar e 400 microgramas de ácido fólico diariamente até o final da gestação é e aí lembrando que esse ácido fólico é para a prevenção da anemia nénão não está relacionada à questão de prevenção de defeitos do

tubo neural nesse contexto e mulheres no pós parto e no pós aborto é são recomendados 40 miligramas de ferro alimentar diariamente até o terceiro mês os parto e até o terceiro mês após Aborto é essas condutas estão de acordo com as recomendações da oms e e eu coloquei aqui algumas recomendações evidências mais atuais né do documento do game online de 2016 da oms que coloque exatamente nessa gestão de é suplementação para crianças suplementação diária é por três meses consecutivos em um ano de implementação no caso profilática de crianças de 6 a 23 meses é pra

crianças de 24 a 59 meses a Recomendação seria de 30 miligramas de ferro alimentar diariamente também por três meses consecutivos em um ano onde a prevalência de anemia é em crianças seja superior a 40% do total não seria um problema grave de saúde pública é e para as crianças de 5 a 12 anos de idade também nesse cenário os contextos de problema grave de saúde pública seria recomendada é a suplementação de 30 a 60 miligramas de ferro alimentar diariamente por três Meses consecutivos em um ano algumas evidências né além dessa desse documento da da oms

publicado em 2016 é esse é um documento do lancenet publicado em 2013 que mostra é uma revisão sistemática uma metanálise que mostra o efeito da suplementação diária na saúde das crianças de 4 a 23 meses esse estudo mostrou então um aumento né do dos indicadores hematológicos então da concentração de hemoglobina é do volume celular médio e há uma redução na Prevalência de anemia além dos índices de de avaliação de ferro né ferritina saturação de transferir no receptor de transferir rina é io o ferro sérico perdão é a porta proferirá e trouxe da área né então

todos esses é indicador estão desses índices na verdade é foram em melhorados em função da implementação então aumentou a retina é aumentou a faturação de transferir rina reduzir o receptor de sinais terrina aumentou o irã o ferro sérico perdão é ea reduziu a Deficiência de anemia né além disso também é importante citar aqui nesse slides é os efeitos adversos que são um dos grandes entraves pra suprir o sucesso desses programas de suplementação de ferro e os principais citados aqui com efeito significativo foram o vômito nenhum aumento da do risco de vômito e do risco de

febre em crianças que receberam o suplemento de fé de ferro é considerando evidências é relacionando Os estoques de ferro e o neurodesenvolvimento nem tem duas dois artigos de revisão é dentre tantas outras evidências que foram selecionados para para essa apresentação de hoje é esses artigos mostram é que no sistema nervoso central o ferro ele é um com fator de muitos processos metabólicos e da síntese de neurotransmissores amnésicos além disso ele desempenha uma função importante no desenvolvimento do cérebro desde o pré Natal até a adolescência ea má a barreira é hemato-encefálica ela moldou a concentração de

ferro no cérebro e aí a deficiência de ferro da criança ela teria um impacto negativo tanto da menina milly no gene e nas inapto génese com efeitos negativos nas funções psicomotoras e cognitivas é por isso que é tão importante é a identificação precoce né e o tratamento bem como a profilaxia em relação à deficiência de ferro porque esses Efeitos na cognição tivos eles podem ser irreversíveis dependendo né data do cometimento que é realizado além disso né esses essas evidências mostram o efeito benéfico da suplementação mesmo se não houver anemia né com uma ferro peninha já

é já são observados efeitos benéficos nessas consequências da deficiência de ferro elas são mais prejudiciais porque a deficiência é Precoce então quanto antes essa suplementação por realizada é melhor seria é o que mostra essa evidência essas evidências na verdade todas que foram colocados nessas referências em termos de recomendações e evidências para gestantes a gente tem esse documento é também de 2016 da oms que são recomendações de cuidado pré-natal e a experiência positiva durante a gestação é nessa tabela tem algumas Recomendações específicas para o cuidado pela pré natal que consideram intervenções de técnicas a questão da

suplementação de ferro e ácido fólico bem como outros suplementos nós vamos usar a terra aqui né a apresentação de ferro e ácido fólico então todas as evidências mostram que a suplementação é oral diária tanto de ferro quanto de ácido foi com 30 a 60 miligramas de ferro e 400 microgramas de ácido fólico é recomendado é e ela é Recomendada no sentido de prevenir a anemia materna sexo perder ao baixo peso ao nascer e é nascimento prematuro além disso é uma outra evidência importante que deve ser considerada no caso das gestantes é em relação à segurança

e os benefícios dessa suplementação no pré-natal especificamente aqui em países de baixa renda é trata-se de uma revisão e essa revisão mostra né que só não houve é melhora só não houve uma é o efeito Positivo é em função dessa suplementação de ferro e ácido fólico quando ele como os pesquisadores avaliaram a concentração de hemoglobina é das crianças nos primeiros seis meses né mas para todos os outros indicadores todos os outros desfechos avaliados como concentração de hemoglobina materna é no terreno próximo do tema a partir de 34 semanas concentração de hemoglobina matei na consciência em

seis semanas pós parto né anemia materna no termo é a Anemia severa materna enfim dentre outros é desfechos peso ao nascer baixo peso ao nascer nascimento prematuro enfim todos esses desfechos mostraram é evidências positivas da suplementação é de ferro e ácido fólico em relação às mulheres no pós-parto que é são o grupo que também existe uma recomendação de implementação de um programa nacional nem de suplementação de ferro e cigarini oms também 2016 é mostra né as evidências relacionadas a Essa suplementação é os estudos que foram consultados para a construção né esse nessa de cigarini eles

têm uma baixa qualidade evidência na então é existem evidências mas essas evidências elas têm uma qualidade baixa há muito baixa então considera-se que é nesse nesse contexto a essas mulheres elas devem ter um cenário específico avaliado para a implementação não é óbvio que existem resultados positivos mas a gente não deve deixar de Considerar a qualidade dessas evidências nem tão apresentação oral de ferro né de forma isolada em combinação com ácido fólico ela pode ser fornecida a mulheres é de 6 a 12 semanas após o parto para reduzir o risco de anemia em locais onde a

anemia é um problema de saúde pública contudo essa é uma recomendação condicional de cigarini em função da baixa qualidade evidência de novo né voltando aqui para as estratégias de prevenção e controle a gente está Abordando de forma específica que é com maior afinco ao programa nacional de suplementação de ferro né as por meio da experimentação medicamentosa mas a gente não pode deixar de citar as estratégias baseadas em alimentos na educação alimentar e nutricional como uma estratégia para o enfrentamento da anemia ferropriva e nesse contexto é importante pensar na diversificação alimentar eo aumento da biodisponibilidade Clientes

o fortalecimento do nome do aleitamento materno e da alimentação complementar infantil saudável além disso nenhuma outra estratégia recomendada seria fortificação de alimentos em termos de biodisponibilidade né a gente deve ressaltar que carne peixes e aves elas são fontes ricas de ferro disponível as fontes vegetais de ferro elas são geralmente menos biodisponíveis então incluir intensificadores como ácidos Orgânicos cíclicos como ácido ascórbico vitamina c pode melhorar a absorção de ferro desses alimentos que havia saltar também que é fonte de ferro heme aumentam também a biodisponibilidade absorção do ferro não m é então seria interessante mesclar esses alimentos

na mesma refeição além de do status de ferro no organismo também ser responsável é pelo aumento da absorção desse nutriente então em situações que a gente tem uma deficiência de pressão Desses estoques de fé o organismo ele tem uma otimização para a absorção de desse desse nutriente é em termos de biodisponibilidade também vale ressaltar que método de processamento de alimentos como imersão na fermentação geminação tratamento térmico é bem como o processamento mecânico podem melhorar a biodisponibilidade absorção podem ser técnicas utilizadas pela indústria é considerando é a fortificação alimentar por exemplo é e além disso né

quando se Pretende melhorar a biodisponibilidade absorção do ferro a gente deve evitar a combinação de inibidores conhecido como chá café com as refeições consideram aproveitamento materno na alimentação infantil é a gente não pode deixar de citar que os bebês devem ser regulamentada a gente recomenda amamentação exclusiva durante os primeiros seis meses de vida para alcançar um crescimento de ao desenvolvimento da saúde e Consequentemente também uma prevenção é de anemia ferropriva uma vez que é a concentração de ferro no leite é baixa mas é um carro altamente biodisponível depois de seis meses de idade os bebês

vão receber o alimento na alimentação complementar é idealmente variada segura né e com alimentos fontes de ferro continuando recomendando-se o aleitamento materno até os dois anos de vida ou mais e é lembrando que bebês com Baixo peso ao nascer eles vão precisar de uma fonte externa de ferro antes dos seis meses de idade essa suplementação ela tem um esquema diferenciado para esses bebês é com baixo peso ao nascer em termos de fortificação de alimentos é uma das abordagens mais econômicas e sustentáveis para melhorar o estado nutricional das populações especialmente quando se pensa em um alimento

de é de ampla abrangência e de consumo é amplo mas um alimento saudável nem a gente não Pode deixar de ressaltar isso porque é não se pode pensar num alimento por exemplo é processado e se inclui a ligação de fortificação não é pressionar o consumo desse alimento em geral fortificação ideal de alimentos deveria ser com alimentos é minimamente processados né mas ela tem como objetivo é melhorar o estado nutricional de grande parte da população nem quando alimentos amplamente distribuídos e consumidos são selecionados como veículo De comunicação ea gente tem né no brasil o exemplo da

fortificação da farinha de trigo e milho não é com ferro e ácido fólico é existem várias outras experiências documentados na literatura de fortificação de alimentos é e até mesmo de água é um exemplo de fortificação de alimentos nem disponível na literatura é o arroz é também podemos citar né a questão da biofortificação que é um processo pelo qual a qualidade Nutricional das culturas alimentares é melhorada através de práticas agronômicas que poderia também ser uma estratégia utilizada para a fortificação desses alimentos é importante a gente também falar da relevância de programas de suplementação esse artigo de

revisão mostra é a evidência né das implicações de um programa é de distribuição de ferro e ácido fólico na comunidade e esse estudo mostra néon uma redução na prevalência de anemia e um sucesso Moderado né a com os trabalhadores com el os participantes mesmo desse estudo é ea gente é deve considerar né que nesse contexto é de sucesso do programa em fins de avaliação desses programas é a adesão ao tratamento é um importante entrave né porque esses sites ferrosos eles geralmente têm uma adesão mais baixa em função dos diversos sintomas é dos efeitos colaterais que

são observados em 35 a 55 por cento das pessoas que recebem esse tipo de scud de Suplemento é esses efeitos seriam náuseas vômitos gosto metálico pirozzi dispepsia plenitude gástrica nem outro comportamento abdominal diarréia constipação enfim então esses efeitos colaterais eles acabam sendo importante é entrave para a adesão e nesse contexto a dose ideal acaba se tornando a dose tolerada pelo paciente então muitas vezes também tratamento ele não surtiu o efeito esperado nem em Função da é subir dosagem né é cabeça altar que o sulfato ferroso ele ainda é o composto de escolha pelo ministério da

saúde para os programas de suplementação no sul é porém é ele a gente percebe o potencial abandono do tratamento da profilaxia tanto em função da adesão mas em função também é da falta de conhecimento às vezes de profissionais do programa né como também é dos próprios participantes do dos responsáveis é das crianças pelas Crianças ou pelas mulheres enfim é considerando ainda né a perspectiva de adesão ao tratamento ou adesão à suplementação é tem o estudo é realizado em viçosa é que mostra a problemática da adesão na prevenção da anemia ferropriva e e esse estudo ressalta

que os motivos mais freqüentes foi o estudo publicado em 2013 ele mostra que os motivos mais freqüentes né que comprometem a adesão ao tratamento são ausência de orientação E apoio do serviço de saúde né e há os grupos né demonstraram pouco conhecimento acerca da anemia então os autores ressaltam que existe necessidade de mais informação por meio de atividades de promoção e educação em saúde incluindo estratégias participativas acompanhamento dos profissionais de saúde é além da avaliação da percepção dos indivíduos envolvidos na implementação para tentar melhorar essa adesão é bom pra finalizar Né algumas considerações é a

gente sabe que a anemia ela é a anemia ferropriva lá é um paradoxo atualmente né com essa epidemia de obesidade que a gente observa a gente viu que é não só pela questão alimentar mas pelas questões é metabólicas é a anemia ela pode coexistir com a obesidade então o enfrentamento né desses dois problemas nutricionais em conjunto é ele é extremamente importante e alimentação adequada e saudável é sempre um caminho Para o enfrentamento dessas duas nesses dois problemas as duas frentes além disso a gente percebe é às questões dos entraves pra suplementação medicamentosa né e pra

adesão ao tratamento é ea gente sabe que a anemia ela pode ter consequências importantes de severas como perda de anos de vida com incapacidade como défice cognitivo enfim então é as medidas de promoção da alimentação adequada e saudável né Dentre elas o aleitamento materno elas são fundamentais para o enfrentamento dessa deficiência de micronutrientes é ea é importante que essas medidas estejam em consonância com políticas nacionais que têm interface com os determinantes do estado nutricional da população visando na garantia do direito humano à alimentação adequada e saudável e em consonância com as políticas públicas é para

o enfrentamento dessa carência Obrigada meu nome é laís eu sou referência técnica do programa nacional de suplementação de ferro da secretaria de estado de saúde e dando continuidade à professora milene disse a gente vai falar especificamente sobre a gestão do programa tanto no estado quanto no município ele foi instituído pela portaria número 730 de 2005 e atualizado pela portaria número 1977 de 2014 e é uma das Estratégias da política nacional de alimentação e nutrição para o combate da deficiência de ferro no brasil a suplementação de ferro e ácido fólico durante a gestação é recomendada como

parte do cuidado do pré-natal para reduzir o risco do peso beijo baixo peso ao nascer da criança anemia e deficiência de ferro na gestante o público alvo do programa nacional de suplementação de ferro com a professora milene disse essam crianças de seis a 24 Meses onde a suplementação deve ser realizada em um miligrama por quilo de peso ao dia e essa suplementação deve ser realizada diariamente e no momento a apresentação do suplemento na renome é a solução oral de 25 miligramas por ml de ferro alimentar no caso das gestantes é utilizado a suplementação de 40

miligramas de ferro alimentar e 400 microgramas de ácido fólico também diariamente para a suplementação de ferro Utiliza-se comprimido de 40 miligramas de ferro elementar e no caso do ácido fólico uma solução oral 0,2 miligramas por ml de ácido foi no caso das poetas é realizado somente a suplementação de ferro em 40 miligramas de ferro também diariamente com o comprimido de 40 miligramas deve se ter atenção alguns casos especiais no caso de crianças que já tenham anemia diagnosticada o tratamento ele deve ser Prescrito pelo profissional de saúde responsável no caso de crianças pré termo que nasceram

com menos de 37 semanas estacionais ou nascida com baixo peso menos de dois quilos e meio deve seguir a recomendação da sociedade brasileira de pediatria que a professora me mostrou que a última é referente ao ano de 2018 em crianças de aleitamento materno exclusivo a orientação é que elas só devem receber o suplemento a partir do sexto mês de Vida e se ela não estiver em aleitamento materno exclusivo a suplementação ela pode ser feita a partir dos quatro meses em crianças que apresentam doenças que cursam por acúmulo de ferro no caso de doença falciforme talassemia

ou hemocromatose deve acompanhar individualmente cada uma dessas crianças e deve se avaliar a viabilidade do uso do suplemento no caso de gestantes deve ser realizada a suplementação com ácido fólico no Período pré concepção nesse caso vai ser para prevenir a doença do tubo neural e durante toda a gestação para a prevenção da anemia a pré concepção o ideal é que essa suplementação seja realizada no mínimo 30 dias antes da data que se planeja engravidar pra ter esse efeito de prevenção de doenças do tubo neural em caen mulheres e até o terceiro mês por uma esposa

abel horto ou parto deve realizar a Suplementação com o sulfato ferroso e em casos de anemia diagnosticada é a mesma recomendação das crianças o tratamento prescrito pelo profissional de saúde responsável avaliando o caso individualmente em 2013 o programa foi revisado ea aquisição dos suplementos ela ficou a cargo dos municípios essa aquisição dos suplementos ela deve ser realizada juntamente com planejamento do componente básico da Assistência farmacêutica ea gente tem a portaria número 1555 de 30 de julho de 2013 que fala no seu artigo 9º que os estados e os municípios eles são responsáveis pela seleção programação

aquisição e armazenamento o controle do estoque todos os prazos de validade a distribuição dispensação dos medicamentos e dos insumos do componente básico da assistência farmacêutica e nesse componente básico da assistência farmacêutica está incluído o sulfato Ferroso e o ácido fólico do programa nacional de suplementação de ferro nessa mesma portaria ainda cita que o estado ele pode pactuar na respectiva cib a aquisição de forma centralizada desses medicamentos insumos através de ato estadual de registro de preço e isso é o que o estado de minas gerais possibilita através dessa espécie farmacêutica no estado a nível estadual existem

algumas competências que a secretaria de estado de saúde e as Regionais têm em relação ao programa nacional de suplementação de feio então ela deve definir uma área técnica responsável para coordenar o programa de preferência é aquela que é responsável pelas ações de alimentação e nutrição estimular e apoiar os municípios na implantação e implementação e navegação desse programa divulgação das mãos jornais e supervisão dos municípios quanto à implantação e à operacionalização acompanhar e monitorar A situação dos municípios quanto ao nível de implantação ea cobertura populacional deve também capacitar os coordenadores municipais para essa operacionalização do programa

de acordo com as orientações que estão previstas no manual operacional deve se avaliar o desempenho e o impacto do programa a nível estadual e regional e apurar as denúncias de irregularidades na condução do programa mediante a realização de visitas técnicas e auditoria Nesses laid a gente resumiu o processo de trabalho municipal então desde o início que o município tem que fazer para implementar o programa nacional de suplementação de ferro inicialmente ele deve constituir uma equipe essa equipe deve ser contei participante da área de alimentação e nutrição da saúde da mulher e da criança e da

assistência farmacêutica da atenção primária e outras áreas que o município Julgar necessário ele deve além de construir essa equipe definir uma referência técnica para cuidar do programa a nível municipal e essa da mesma forma que a recomendação do estado é que essa referência técnica seja a mesma da que já cuida das além das ações de alimentação e nutrição no município a mesma recomendação após isso é essa equipe deve definir a operacionalização do programa então desde uma vai realizar o planejamento Desde o planejamento a aquisição desse suplemento captação do público alvo como que vai ser feita

a dispensação quem vai fazer o registro nos sistemas oficiais todo esse processo deve ser definido antes de começar a implementação programa no município deve ser feito o cadastro dos profissionais no sistema é gestor porque a gente tem um sistema de micronutrientes módulo ferro que fica dentro do gestor e os profissionais responsáveis pelo programa devem ser Cadastrados nesse sistema então o cadastro é feito pelo pela pessoa que possui o perfil de gestor da atenção básica tem o gestor do programa e os profissionais técnicos do programa então ele pode cadastrar quantos técnicos for necessário para a inserção

dos dados no sistema após isso ele deve levantar o público alvo do município dele como que vai ser captado esse público-alvo adquiriu suplementos e nessa etapa importante A interface tanto da atenção primária quanto a equipe da assistência farmacêutica para fazer uma aquisição mais assertiva acompanhar a distribuição e aí lembrando que a dispensação dos meus suplementos ela deve ser realizada no fígado afi assim como pedido feito pelo prouni nível estadual e o aceite todo o processo em relação ao suplemento é realizado dentro do cigarro que é o sistema de informação de gestão da atenção farmacêutica deve

monitorar a Execução do programa na atenção primária e aí entra a execução de entrega do suplemento e aí posteriormente registro no sistema de micronutrientes modo feio deve-se realizar ações de educação alimentar e nutricional essas ações devem ser feitas intersetorialmente de acordo com a realidade local do município dando ênfase mais a promoção da alimentação adequada e saudável e uma ênfase no consumo de alimentos fontes de Ferro e ácido fólico deve ser feito o acompanhamento monitoramento da execução do programa avaliar todo o processo todo esse processo desde a constituição da equipe e da referência técnica e após

isso deve ser realizado um plano de ação para a correção de possíveis falhas na identificação de melhorias nesse processo e esse processo é um processo que é contínuo deve ser e de se efetuado verificando todas essas etapas e onde o Munícipe pode melhorar o programa nacional de suplementação de ferro ele compõe o temaki através de algumas perguntas sobre a disponibilidade do suplemento tanto de sulfato ferroso quanto de ácido fólico na unidade de saúde então no programa de do temaki constitui algumas perguntas que o município vai responder se ele tem sulfato ferroso em quantidade suficiente se

ele tem um ácido fólico em quantidade suficiente e Oak no caso palmitato de retinol que seria voltado ao programa nacional de vitaminar para quem para o município que participa desse programa já que ele não é universal assim como o programa de suplementação de ferro e como eu disse aí em 2013 esse programa de suplementação de ferro foi revisto ea aquisição do suplemento passou a ser sobre responsabilidade do município e tem duas formas que o município pode adquirir é suplemento na primeira forma Ele pode adquirir o processo licitatório próprio nesse caso o município tem que fazer

todo o processo de licitação e aí ele vai ter que ter atenção porque no estado já tem uma ata de registro de preço estadual então se o município optar por fazer a aquisição por processo licitatório próprio os itens que estão homologados na ata de registro de preço estadual o município só poderá adquirir em um mata De preço municipal se for com o preço inferior do que aqui tem um estado no caso dos itens que não estão homologados na ata de registro de preço estadual aí o município pode adquirir através do menor preço que foi obtido

no processo licitatório próprio ea outra forma de aquisição do suplemento é através da ata de registro de preço estadual para aquisição através da ata de registro de Preço estadual o município inicialmente tem que incluir todos os suplementos que são do programa nacional de suplementação de ferro no planejamento municipal anual que é feito dentro do cigarro e divulgado pela assistência farmacêutica e geralmente no primeiro semestre do ano e nesse ano a gente tem um planejamento vigente que foi realizado no início do ano que vai ser válido para a próxima ata de registro de preço estadual e

aí durante a abertura Do ciclo de abastecimento de medicamentos básicos o município vai entrar no siafi realizar o pedido ou emissão de autorização de compra e seguir os trâmites estipulado pela assistência a farmacêutica então depois que ele realiza esse pedido dentro do cigarro afi em todas as etapas de empenho emissão da autorização de fornecimento para o recebimento e pagamento desse isso pra mim no momento a gente não tem uma ata vigente de Registro de preço estadual até que estava vigente ela venceu no mês passado em agosto ea próxima está aguardando homologação em processo de homologação

por isso que o cronograma que estava previsto para a execução dos próximos ciclos de abastecimento ele está em atraso 8º ciclo estava previsto para 26 de 18 até 49 e ele está em atraso mas está previsto ainda para este mês de setembro quanto ao registro das informações O a suplementação de ferro e ácido fólico no caso do ferro deve ser registrado na caderneta de saúde da criança e na do ácido fólico registrado na caderneta de saúde da gestante às dispensações o pedido de todo o processo relacionado ao medicamento deve ser feito dentro do cigarro que

é o sistema oficial da assistência farmacêutica que aqui no estado de minas gerais e todo a suplementação deve ser realizada dentro Do sistema de micro nutrientes dentro do sistema de micronutrientes a gente tem a parte que é para registro de informações de crianças que foram suplementados com os fatos ferroso que essas de seis a 24 meses onde o município vai colocar qual mês que foi realizar essa implementação e com a quantidade de crianças que foram implementadas naquele mês a mesma coisa acontece com a gestante isso o município entra e vai registrar qual mês e qual

qual tipo de suplemento é porque no caso Da gestante tem o sulfato ferroso e o ácido fólico e vai informar a quantidade de gestante que foi suplementada naquele mês alguns pontos importantes acerca do registro da informação dentro do sistema de micronutrientes então a recomendação do ministério da saúde é suplementar o público alvo durante todos os meses então você suplemento às crianças gestantes desde que ela esteja dentro Daquela faixa etária durante todos os meses então por isso os municípios devem registrar no sistema micronutrientes os dados de suplementação durante todos os meses mesmo que esse dado seja

zerado e o registro das despensas ações como eu já disse deve ser feito sempre dentro do cigarro a cobertura do município ela só vai ser calculada uma vez que o ministério recomenda que a sua implementação seja Feita todos os meses para os municípios que preencheram todos os dados de suplementação de crianças de resultados em todos os meses do ano nessa tela eu só coloquei os municípios que ainda não possuem cadastro no sistema de micronutrientes então são até o momento 242 e aí essa lista vai ser enviada para todas as regionais de saúde que posteriormente encaminharam

para os municípios para providenciar o cadastro do sistema de Micronutrientes lembrando que o sistema de micro nutrientes ele possui um módulo ferro e o módulo de do programa nacional de vitaminas a e o modo no trechos dos municípios que fazem parte desses dois programas que não são de adesão universal e uma vez que o município não está cadastrado nesse sistema ele deixou de abastecer as informações referentes a esses três programas os relatórios do sistema de micro nutrientes são públicos e qualquer Pessoa pode acessar o quantitativo de crianças ou gestantes que foram suplementados por município no

estado ou no brasil se ele desejar esse relatório fica disponível dentro que o sistema de micro nutrientes mais no acesso público pra para que a informação seja politizada quanto à execução do programa nacional de suplementação de ferro no ano passado em 2018 a gente fez um levantamento e o Percentual de municípios com registros de dados nos fez três públicos em dois 18 em minas gerais ficou em apenas 2,1 por cento isso equivale a 18 municípios a gente só tem 18 municípios que entraram no sistema de micronutrientes e inseriram dados de suplementação dos três públicos aí

vai entrar a criança gestante e puérperas em todos os meses de 2008 que a recomendação oficial esse mapa e os próximos refere se à Cobertura de suplementação de sulfato ferroso em crianças gestantes e o do ácido fólico em gestante o município não está classificado na cor amarelo mais claro os municípios que não registraram as informações no amarelo mais escuro os municípios que registraram dados parciais então eles não entram o cálculo de cobertura do estado os municípios em laranjado que são os municípios que registraram as informações completas em Todos os meses porém eles ficaram abaixo da

cobertura média estadual que no caso de crianças de seis e 24 meses foi 19.36 por cento em marrom a gente observa os municípios com cobertura acima da média estadual para crianças a suplementação de crianças de seis a 24 meses nesse outro mapa a gente já consegue observar a cobertura de suplementação de ácido fólico em gestantes o município também estão nas mesmas Cores os municípios que não registraram informações amarelo escuro os municípios que registraram dados parciais alaranjada os municípios com cobertura média abaixo da média que no caso de ácido fólico em gestante foi 16.19 por cento

a cobertura estado de minas gerais e municípios com cobertura acima da média que são os coloridos da cor marrom e nesse ultimo mapa a gente consegue observar a cobertura de suplementação disso o fato Ferroso em gestante e aí a gente consegue perceber que nesses três mapas o número de municípios que não registraram informações é muito superior aos que registrarem filme informações sejam as informações parciais ou completas e isso é um fato preocupante porque uma vez que a suplementação de ferro ela já está no brasil desde 2005 e é uma ação que espera se esperava se

que já estivesse na rotina do serviço de atenção primária Então o seu município tem que executar são e registrais informação dos sistemas oficiais e neste gráfico a gente consegue observar o percentual dos municípios que solicitaram suplementos através das atas de registro de preço estadual no ano passado então no estado de minas gerais a gente só tem 8% do estado que isso porque realizou a solicitação dos planetas e esse gafe no no ano de 2018 e solicitaram os três suplementos necessários para a Realização do programa que é o sulfato ferroso pra criança o sulfato ferroso comprimido

ea solução oral de ácido fólico 02 nem ligamos então como desafios do programa nacional de suplementação de ferro a gente tem como aumentar a cobertura desse programa uma vez que esse programa é um programa nacional de importância grandiosa para combater a anemia previne a anemia a falta de conhecimento ea Conscientização da população quanto à importância da suplementação e as consequências da anemia a capacitação dos profissionais os responsáveis pela execução do programa uma vez que o estado de minas gerais possui 853 municípios então às vezes fiquei pode ficar um pouco difícil de realizar essa capacitação a

todos os profissionais de saúde a rotatividade dos profissionais de saúde na atenção primária ea Resistência de alguns médicos ao proposto pela pelo programa nacional de suplementação de ferro o que não é justificado uma vez que a professora milene já nos apresentou diversas evidências científicas que o recomendado pelo programa nacional de suplementação de ferro está em consonância com o recomendado por órgãos mundiais diante da magnitude da anemia que é o programa a deficiência nutricional de maior magnitude no mundo deve se ter atenção a Na implementação deste programa uma vez que é um programa de muita importância

para a prevenção da anemia e todos todas as ações do programa de nacional do programa nacional de suplementação de ferro ela deve ser realizado conjuntamente com as ações de alimentação de educação alimentar e nutricional uma vez que essas ações também vai poder a população e fazer com que ela não tenha anemia Então nós devemos direcionar as nossas os nossos esforços para aumentar a cobertura desse programa implementar e no estado de minas gerais é isso muito obrigada é bom segundo a recomendação mais atual da sociedade brasileira de pediatria é essa profilaxia ela deve ser realizada a

partir do terceiro mês se a criança estiver em uso de forma infantil num volume inferior a 500 ml dia Bom é o diagnóstico populacional é a gente pode utilizar é o a função capilar né e por meio da hemoglobina com o hemoglobinômetro portátil que o irmão kill a gente pode utilizar também é hemograma né mas sempre associando como eu tinha falado é os outros marcadores né do status de ferro como faith china é a dosagem de proteína c reativa porque num processo de infecção a gente tem um aumento da selic tinha então a gente Pode

ter uma mascaramento de uma de uma roupinha por exemplo é capaz de saturação é marcador de saturação transferrina né então eu sempre há o básico mesmo né a concentração de hemoglobina é populacionalmente normalmente a gente faz por meio de amor que eu individualmente é feito por meio do pé do hemograma né mas sempre associando com outros marcadores para identificar se é uma anemia por deficiência de ferro Efe sem dúvida desde que o tratamento seja realizado adequadamente é nesse caso porque a recomendação é do ministério da saúde é que o município realiza a infecção dos dados

em todos os meses uma vez que a suplementação deve ser realizado em todos os meses para aquela pessoa e se o município não insere dados todos os meses ele não entra para o cálculo de cobertura nem do estado e nem do próprio município uma Vez que a gente tem que calcular todos os meses e fazer uma média daquela cobertura durante o ano todo então não prejuízo não tem prejuízo além disso né pra que o município não não têm a cobertura calculada mas a recomendação é que em si esses dados porque uma vez que o município

faça a ação e não registra não tem como ele provar que essa ação está sendo feita então a recomendação inserida durante todos os meses do nome [Música] Tchau [Música]