Dúvidas Comuns em IC

Fala galera bem-vindos a mais um videocast aqui do cardio papers aqui a gente te ajuda a se atualizar mesmo se você não tiver tempo meu nome é José Roberto sou colaborador aqui da página e hoje eu trago a minha grande amiga grande mesmo porque ela é bem alta brincadeira mas ela tem um coração enorme e não é de chagas Débora tô cheio de piada hoje né acho que na terceira aí acho que eu já já vou ser demitido Débora bfor Então Débora que era a médica da unidade de Emergências do Incor e agora mudou né

o último podcast Você tava ainda felizmente mas infelizmente agora locada numa outra unidade agora a Débora virou assistente da unidade de insuficiência cardíaca primeiramente Meus parabéns aí obrigada Zezão e infelizmente você nos largou no dia a dia mas ganhamos um auxílio na insuficiência cardíaca acabou que a gente continua trabalhando junto né Pacientes muitos em comum e muitos casos para discutir aí isso aí Débora que ela é é formada na Universidade Federal de Pernambuco né com residência de clínica médica lá também cardiologia pel Incor fellow de insuficiência cardíaca e transplante e agora médica da unidade da

insuficiência cardíaca do Sírio e do Incor também né isso aí voando já entregou doutorado também defendeu Dorado a gente até cobriu aí no no no congresso da esc o Cathedral HF boa e é Isso aí Débora bem-vinda Obrigada Zé sempre um prazer uma honra estar aqui discutindo temas que além de muito interessante são bem do dia a dia né bem da nossa prática Clínica é isso acho que hoje a gente vai gravar um episódio bem prático pro pessoal com mini casos clínicos assim que acho que isso o pessoal vê bastante valor e a gente vai

discutir dúvidas comuns que a gente tem no dia a dia que os residentes levantam que a gente tem no dia a dia também na Condução dos casos [Música] Então vou chamar aqui o primeiro GC o primeiro caso Clínico então pra gente dar uma olhada aí debs vamos lá bom primeiro caso Clínico tá aí na tela é o um homem de 58 anos com uma dispineia progressiva a 6 meses com piora nos últimos 15 dias teve duas internações nos últimos dois meses por uma pneumonia Sic relata um ganho de peso uma dispineia Class fonal três edema

de Membro inferior e ortopneia de antecedente ele é tabagista 20 maços ano hipertenso diabético e o eco tem fração de ingestão de 25% com uma hipocinesia em parede anterior e se estendendo né anterior anterior apical e apical pegando toda a parede anteroapical aí do ventrículo esquerdo Beleza então basicamente é um paciente que chega na consulta né ainda em classe funcional 3 bem com gesto aparentemente e que tem essa IC que não tem uma etiologia Conhecida nem investigada e esse é o primeiro ponto daé então quando que a gente acaba investigando a etiologia da IC é

quando a gente tem um Narizinho de porco focinho de porco e realmente é um porco ou a gente acaba investigando para todos os casos como que é a prática disso legal essa é uma é uma pergunta bem pertinente principalmente porque não tem um protocolo né na verdade o que a gente vai fazer em cada caso é avaliar fatores de risco né e avaliar se existe Algo que sugira alguma etiologia específica boa parte dos casos não vai ter assim tão claramente uma alteração segmentar muitos fatores de risco Então a gente vai ter que pensar do ponto

de vista de epidemiologia então quando a gente fala em insuficiência cardíaca com fração inão reduzida a causa mais comum no mundo é cardiopatia isquêmica Então essa possibilidade tem sempre que passar pela nossa cabeça mesmo que o eco seja uma hipocinesia difusa mesmo que seja um Homem de 50 anos que não tem hipertensão nem diabetes Então a gente tem que pensar nessa possibilidade tá e dependendo do tanto de fator de risco ou de alterações ecocardiográficas eletrocardiográficas que o paciente tenha a gente pode ter uma maior ou menor chance de ter esse diagnóstico e pesquisar de forma

mais ou menos invasiva então no caso em questão por exemplo é um paciente que eh tem uma uma hipertensão tem uma diabetes é um homem De 58 anos e ainda tem uma alteração segmentar na parede anterior então sugere que ele pode ter realmente a doença coronariana talvez com infarto prévio aqui acaba que não fala do elétrico mas eu imagino que deva ter talvez uma área inativa anterior né que fala a favor dessa possibilidade de diagnóstica e Acho que o mais importante da gente ir atrás da etiologia não é só de ter um rótulo de uma

etiologia mas principalmente de pensar se existe algum Tratamento específico para essa etiologia e também é o prognóstico associado a cada causa de C acho que seria mas isso sim então só pra gente dar um uma coisa mais palpável então se é um paciente puxar na história se ele tem uma pressão alta muito alta muito elevada não controlada né se tem cagem de sobrecarga de ventrículo esquerdo no Eletro hipertrofia ventricular no Eco se tem lesão de orgão alvo para pensar na meteorologia hipertensiva Eu lembro que A gente pegou na nosso ano da residência um caso que

ele era uma acho que ou um um taca aço ou uma quarta ação de aorta que estava em fila de transplante era quação Quart ação né E aí a gente diagnosticou ele com quarta ação sendo a causa da Hipertensão secundária dele quando ele já tinha uma disfunção ventricular aguardando transplante cardíaco em fila de transplante com balão intra órtico Então isso é muito importante Eh etiologia alcoólica né a gente tem um valor de corte para suspeitar é isso só antes de falar do alcoólico ainda falando do hipertensivo né Lógico vai ter um eletros sugestivo uma história

sugestiva mas lembrar que o paciente que é muito hipertenso ele também tem fator de risco para dac então lembrar de sempre pensar oo avaliar essa possibilidade de forma talvez não invasiva né ou onje eu tomo de coronárias tem gente que prefere prova Funcional mas só lembrar de talvez excluir isso da da jogada né mas em relação a outras causas né a história Clínica traz muita informação então às vezes o paciente conta que dois irmãos morreram o pai morreu a mãe tem um sei lá o tio tem um coração inchado ou alguma coisa assim então você

pensa em algo familiar Às vezes o paciente conta que tem uma história de álcool muito importante né E aí a gente tem que pensar que assim é saber na verdade que Só consumir álcool não é o suficiente para você você ter uma cardiopatia alcoólica né Ela é uma das causas que ela é potencialmente reversível de ser mas que ah você tem que ter uma carga de álcool para poder levar uma disfunção ventricular então Lógico que nada na medicina é Preto no Branco né não vai ser acima disso dá e ser abaixo disso não dá mas

em geral você precisa além de ter uma predisposição genética porque tem muita gente que bebe bastante e não Tem nada você tem que beber assim em média eh para homens 90 g de álcool dia e mulheres 60 g de álcool dia você pensar uma dose de destilado tem em torno de 14 G Então seria seis doses de destilado para homem e quatro né quatro ou cinco doses de destilado para mulher então é é é bastante bebida assim isso por um intervalo de pelo menos uns 5 anos então você pensar é aqueles pacientes que chegam dizendo

que tom uma garrafa de cachaça por dia que bebe há Muito tempo Lógico que se você tem uma predisposição genética ou às vezes você tem uma cardiopatia dilatada de etiologia genética começa a beber isso pode ser um fator a mais que pode causar injúria ou piorar a disfunção ventricular mas pensando exclusiv ente no álcool como etiologia teria que ser uma pessoa que realmente bebe com a frequência e com a quantidade bem significativa assim eu lembro que eu acho que eu peguei algum caso que tinha Uma mutação acho que na titina alguma coisa assim que predisponente

ele bebia bastante na pandemia ele acabou bebendo mais ele até desenvolveu um verni naquela ocasião E aí depois evolui como H carpati alcoólica e aí a gente acabou dosando o teste genético dele e viu que tinha uma mutação na argetina que propicia isso essa esse tipo de altera isso aí eh então hipertensivo alcoólico doença coronariana no Brasil Chagas né Chagas é muito importante né É aí tem que perguntar epidemiologia e obviamente que a gente pode ter outras coisas que vão ajudar na suspeita como um elétrico BRD bdas epidemologia né que arritmia taque arritmias né claro

qualquer causa de C pode levar taque Cardia ventricular mas Chagas habitualmente é uma doença com muita arritmia ventricular né e bloquei os atrioventriculares então no Brasil você pega um jovem com bavt você tem que Pensar Claro se for muito jovem pode ser um bavt congênito mas assim 40 anos bavt você tem que pensar em Chagas como uma possibilidade né então o distúrbio de condução como você falou BRD bdas Então são eh características da doença de chagas né que diferenciam um pouco de outras etiologias é E claro o o eco vai dar uma dica se tiver

uma vávulopatia primária né alguma febre reumática o eco não Zão um exame físico né o soprinho eu já psei já pulei uns três Degraus ali na escada para chegar não mas lógico vai trazer essas informações também né pra gente pensar eh e tem uns casos assim que que são mais difíceis né a gente vai ter as causas mais comuns que são essas ou miocardite prévia também mas existem doenças mais raras né então por exemplo a gente pegou no f um caso de um jovem que no contexto de um covid grave abriu um se aguda então

na nossa cabeça miocardite miocardite foi para dobuta balão passou ecmo e biopsi Aí quando biopsi era uma hemocromatose nossa e aí quando a gente foi cavocar um pouco mais né foi perguntar ele tinha acabado de abrir um diabetes de início recente aí tinha uhum a gente assim pegar um paciente com diabetes e a coisa mais comum do mundo né mas só obri M que talvez às vezes outras doenças que aparecem junto podem ser uma doença sistêmica né então é não é o mais comum mas lembrar dessa possibilidade de doenças menos comuns né E você até

comentou também como miocardite acaba também sendo um outro diagnóstico que a gente acaba vendo a ressonância ajuda bastante nisso né é só assim é lógico 30% das da eh miocardiopatias dilatadas sem etiologia acabam sendo por por miocard miocard né você excluindo isquêmica excluindo causas mais óbvias aquelas que não t etiologia um bom ptu é de miocardite prévia mas a gente tem que ter tomar cuidado um pouco quando a gente vê um Paciente sem história de evento agudo que que pode acontecer e que tem um Realce tardio Na ressonância então a gente pega um monte de

caso assim que tem um Realce tardio mesocárdio linear aí tá no cabeçalho miocardite prévia na verdade qualquer cardiopatia dilatada pode dar algum real se ardio né especialmente esses mais mesocárdio caris para tentar ver se tem algo que realmente sugira esse diagnóstico eu até tinha pensado da gente discuti do stits E tudo mas acho que não vai valer a pena acho que vale a pena até comentar uma outra coisa que e se vamos supor esse caso até para só só comentar aqui que é o stits para quem não sabe o stits é um é um estudo

estendido de 10 anos que pegou pacientes que tinha uma dacre arterial e viu se valeria a pena revascularizados e eles ex tinha uma fração de ingestão reduzida e viu-se que depois de 10 anos você tem algum benefício tem uma subanálise do panza Que acaba tendo un benefício maior em pacientes que eram mais graves fração menor igual 27 triarterial proximal diâmetro ventricular maior né Maior Que 79 mas isso daí fica até para um outro papo mas depois que a gente vai descarta que é coronariano seja que uma anjo tomo de coronária ou cat enfim descartou os

as causas quando a gente chega e fica lá no hashtag miocardiopatia dilatada idiopática qual que seria um passo bom pra gente tentar Esmiuçar ainda mais isso daí e o paciente não sabe se tem história familiar mas eventualmente possa ter até que que a gente poderia fazer D só só isso que você falou né de de histório familiar é uma coisa muito importante de perguntar é que no ambulatório toda vez eu falo pergunta de novo porque às vezes alguém não perguntou Perguntou de qualquer jeito na primeira consulta o paciente não lembra depois ele faz e vira

e mexe chega alguém dizendo ah não Aí ele viu na verdade que tem um ti tem um primo tem um irmão e aí vai achando várias pessoas na família né mas mesmo que não tenha ninguém na família vale a pena considerar se disponível o teste genético eh o painel genético de cardiomiopatias né com a ideia de ver se você encontra alguma variante que seja patogênica ou provavelmente patogênica mas no sentido de eh você rastrear a família né então se você tem um um indivíduo que tem uma mutação patogênica E tem filhos vale a pena rastrear

os filhos né parentes de primeiro grau e também em questão prog lógica né então por exemplo tem uma mutação que é a da lamina que é uma mutação que num contexto de cardiomiopatia ela tá muito associada à morte súbita Então já indica quando o paciente tem disfunção ventricular um CDI por exemplo eh de forma mais embasada do que uma cardiopatia dilatada qualquer outra que não tenha um fator de risco a mais Entendeu Então dependendo do que você encontra isso pode até mudar a sua conduta Ou pelo menos o seu segmento ou o que você espera

daquela variante que foi encontrada então acaba ficando que o teste genético que também acaba entrando na área da insuficiência cardíaca em casos que a gente tem uma miocardiopatia sem uma etiologia muito bem definida né sim sim Maravilha claro que quando você tem familiares positivos Ou você tem uma Miopatia associada ou quando você não tem hipertensão não tem bloqueio de rama esquerdo isso aumenta a sua chance de ter o teste positivo mas tem pacientes que tem bloque de rama esquerdo por exemplo e tem teste positivo Então acho que você tendo disponibilidade é algo a se considerar

legal é uma coisa cada vez mais frequente aí no nosso meio então é isso acho que aqui pessoal a ideia er a gente tentar lembrar que vale a pena tentar investigar a etiologia na maioria Das vezes porque eventualmente Você pode ter alguma coisa a ser feita um tratamento mais específico direcionado para aquela aquela cardiomiopatia eh lembrar que o paciente que é isquêmico a gente tem indicação de revascularização né mas isso aí a gente pode discutir num podcast específico até porque eh São só tem um estudo mesmo grande e também fori 300 400 pacientes de um

cada lado então é uma discussão boa para isso daí dá para chamar do Lima para falar do P aí Acho que ele vai gostar Tá mas só colocando assim falando brevemente desse benefício da revascularização lembrar que é um benefício em 10 anos né então alo que a gente sempre discute que tá todas as diretrizes todos os locais indicam mas coloca para você discutir no hard team né porque por exemplo você pega um paciente que ele tem indicação ele tem lesão indide proximal ele tem dac arterial tem disfunção importante mas ele tem um euroscore de 12%

exato Então talvez não vale a pena você colocar o paciente 85 anos será que ele vai ter tempo de se beneficiar desses 10 anos à ve até tem menos mas o risco cirúrgico é muito alto então o paciente vai ter um benefício Potencial em 10 anos mas um risco imediato muito alto e às vezes é melhor você deixar ele tratamento Clínico né muitas vezes na verdade ex e até assim não é porque uma dact arterial né às vezes ele tem uma dact arterial mas é tudo porção médio Para distal Ou seja é triarterial Mas isso

não é o que tá justificando o quadro da insuficiência cardíaca Quantas vezes a gente não ia discutir na residência lá tô com o pessoal tô com um paciente na IC e que tem um Cat que tem lesões sei lá tri arteriais ali aí você vai lá vai lá na coronária vai na terra discute falei não não isso aí não justifica é tem uma diagonal uma AVP tipo Marginal é marginal tri aterial tri aterial Mas não é isso que tá Justificando né sim maravilha debs então vamos pro segundo caso aqui então vamos lá pessoal segundo o

GC aqui que é uma mulher de 72 anos uma com fração inão reduzida uma fração de 32% por doenç de chagas e pertence uma drc estágio 3 a um clearance de 48 procura o porque Aim pineia classe sonal 34 nos últimos 5 dias ortopneia pineia paroxística e edema de membros inferiores na admissão pa17 frequência 112 respiratório de 26 saturando 90 tem turgência jugular a45 e A 90º e estor crepitante em terço médio bilateralmente edema de membro inferior três em quatro cruzes e uma epato megalia 4 cm do rebordo costal direito bem perfundida com tempo de

estimento menor do que 3 então aqui parece mais né um paciente que tá quentinho bem perfundido mas quase uma anasarca aqui bem com gesto Então mas perfil B Como que é o manejo aí do dia a dia numa forma geral desses Pacientes Esse é o caso bem bem bem comum em todos os pron socorros né Não só pron socorro cardiológico mas Zupa onde você for é é muito comum ência cardíac é uma das principais causas de internação né então o principal ponto quando a gente tá de frente com paciente com IC descompensada é definir o

perfil hemodinâmico que você já definiu bem porque se parece que não tem muita dúvida né a gente vê que é uma paciente que tem perfusão boa não tem sinais e Sintomas de baixo débito não tem oligúria não tem nuse e vômito eh a extremidade da quente claramente tá bem con gesta então o Inc perfil B que é o primeiro passo seria você definir o que que esse paciente tem né Eh em relação ao tratamento a no pronto socorro que a gente vai criar um alívio sintomático inicialmente e posteriormente otimização terapêutica para um uma tratamento da

IC a longo prazo então a curto prazo O que que a gente faria seria Principalmente Um alívio da congestão com diurético então o Pilar da da terapia no pronto socorro desse paciente é diurético terapia e a gente também deve prescrever vaso dilatador mas aí que a gente vai fazer algumas ponderações agora especialmente no que a gente vê muito no pronto socorro né Um pouquinho rapidinho em relação ao diurético né Às vezes o pessoal a gente vai discutindo mais sobre isso mas nessa parte Inicial diurético EV ou diurético vo não vou nem Comentar da dose Mas

tem alguma diferência tá com certeza EV né porque quando você pensa num paciente que tá descompensado ele tem uma absorção variável da furosemida no trato G testinal Especialmente porque você tem edema de alça Então você não sabe o quanto daquela furosemida tá sendo de fato absorvida então é indicado que você faça uma dose EV e essa dose ela vai depender do quanto que o paciente usa e se ele usa ou não furosemida previamente Né então se ele é virde em tratamento você poderia iniciar até com a dose mais baixa de uma a duas ampolas né

que é 20 a 40 MG EV mas um paciente que já faz uso de furosemida você tem que tentar ver a dose diária que ele faz em casa e fazer o dobro duas vezes e meia o equivalente EV dessa dose diária que ele faz V lembrar que uma ampola é igual um comprimido isso então se ele faz Sei lá dois comprimidos ao dia então você faria quatro ampolas né então seria do é é a Dose é 80 EV seria 40 2 x 40 80 Então seria mais ou menos equivalente isso aí do do 80 seria

quatro ampolas É isso mesmo Doutora oi não é assim que acontece Às vezes na na com a prescrição D Doutora são 10 ampolas de frem mina mesmo é às vezes acontece né acontece você agora me deu você tava fazendo a conta errada parei aqui ass que nem quando às vezes acaba que a equipe de enfermagem doutora tá certo mesmo S são 10 ampolas mesmo gente tem um perfil de Pacientes que já tá com como a já vai comentar mais à frente assim com uma resistência diurética bem importante né então o paciente já tá usando seis

comprimidos por emida em casa então você vai fazer né o dobro disso aí e v então a o paciente vai fazer Nossa mas você vai fazer 10 12 ampolas É isso mesmo 10 ampolas a gente faz realmente mas assim é um perfil de paciente bem bem Ah específico assim mais grave mas de uma forma geral refratário né de uma Forma geral você vai tentar ver a dos que ele usa e fazer o dobro e do equivalente EV e se você não souber a dose que o paciente faz uso aí você vai fazer em torno de

1 MG por kg se ele já usar né ele faz eu uso mas eu não sei quanto você faz em torno de 1 MG por kg 1 MG E5 por kg pode ser adequado Mas o mais importante do que a dose que você vai fazer é você avaliar se ele vai ter resposta à dose que você tá fazendo né então assim o jeito mais eh eh talvez Óbvio de você Verê se ele vai responder e ver se ele vai urinar então o ideal é que nas primeiras 6 horas ele urine 100 a 150 ml hora

né então 600 1 l em 6 horas seria o ideal mas tem formas mais precoces da gente avaliar se ele tá tendo uma natriurese adequada e uma delas seria o sódio urinário né cada vez mais a gente tem estudo tem um estudo chama push ahf que avaliou você usar o sóo urinário guiando a natriurese né para ver se você tá tendo natriurese Adequada Uhum E você usar o sóo urinário mostrou realmente o melhor natriurese nos pacientes com is descompensada então você pode fazer essa dosagem com du horas você fez a furosemida primeira urina lá com

du horas você já mede se o sóo urinário ele for acima de 70 ele tá tendo uma natureza adequada se ele for menor que 70 ou 50 você vai ter que fazer uma dose maior de femida que habitualmente a gente faz o dobro da dose perfeito Então seria e a natures é Justamente porque o sódio carreia a água e aí acaba tendo uma natur eu sei que ele tá urinando água livre junto também maravilha deé então lembrar que é isso pessoal às vezes pessoal tem muito medo de dar furosemida né ah mas a pressão dele

tá isso é bem importante a furosemida no paciente hiperbolico não baixa pressão não baixa pressão isso aí é uma mensagem tem que ficar bem clara furosemida não baixa a pressão do paciente hiperbolico Pode e deve fazer corte vai dar um corte isso daí um shorts do YouTube e em relação também Ah ele tem uma função renal com uma creatinina de 1.8 do estô comendo de de fazer furosemida paciente tá uma pipa hiper volêmico né também não tem medo porque se o tanque tá cheio não tem problema de você fazer furosemida no paciente que tem uma

doença renal crônica como ela que tem um clinice de 48 e nem no paciente que tá hipervolemica porque tá com uma pressão Mais limítrofe não é só que não tem problema é que vai ajudar na verdade né porque quando você pega esse paciente né que tá com uma pressão venosa de forma geral muito elevada que que acontece você diminui a perfusão renal você vai ter a a diferença de pressão entre a artéria renal e a veia renal ela ela vai diminuir né porque a pressão venosa tá muito alta isso vai diminuir a perfusão renal e

piora a função renal e última análise né a Oria creatinina sobe e a Diurese reduz quando você diminui essa congestão Então você vai dar o diurético de ala de fato você vai melhorar a perfusão renal e você vai melhorar a função renal Então apesar de você esperar nos primeiros um dois talvez até três dias uma leve aumento da creatinina isso não se traduz em piora da função renal e se o paciente ele tá melhorando clinicamente nos próximos dias a creatina vai cair então você tem que ter um calma e é não deixar de fazer o

Diurético porque a cria tá alterada pelo amor de Deus se o paciente tiver realmente uma pipa como você falou né que é o caso dessa paciente do do do casinho que a gente tá discutindo realmente a furosemida vai ser benéfica então e de forma alguma deixar de fazer ou ou suspender ou reduzir porque a cretina subiu no segundo dia ou porque a A cretina de dois não sei se eu vou dar muita furosemida aí que você vai dar mesmo porque quando o paciente tem uma Disfunção renal ele vai ter um Limiar diurético mais alto né

ele vai precisar de uma dose maior de diurético para fazer efeito né e eu comento com os residentes então assim confia no seu exame físico e confia no pocos se você e você trata o que você tá vendo Então se você tá vendo que ele tá com o gesto trate não é o bnp que é alto que é por conta disso que eu vou deixar um diurético ou vou deixar de deixar trata o que você tá vendo e confia no se exame Físico no Pocus tem tem casos que não são tão fáceis assim né mas

esse por exemplo tá bem claramente hiper volêmico então acho que não tem muita dúvida e vaso dilatador D aí isso que é uma coisa pra gente discutir né até trocar uma ideia assim porque eh na diretriz não sei se você vai mostrar aí mas ah ele orienta assim né perfil B dá Vas latador e é cobrar uhum eh a gente tem algumas ponderações quanto a isso a gente tem que dar mesmo Vaz dilatador mas Frequentemente esse paciente que tá chegando descompensado ele tem algo por trás descompensado né então é bem frequente o paciente não tá

tão Evidente assim quando você vê tem uma pneumonia tem uma infecção por trás eh algo que pudesse levar ele a uma piora hemodinâmica se ele tá claramente estável termodinamicamente não tem infecção não tem nada você tem que dar Vas lotador mesmo então o que que a gente acaba fazendo né no dia a dia a Gente faz a furosemida faz uns exames faz um raio x dá uma geral não tem assim nada que pareça pior uma infecção abdômen agudo nada que chame atenção aí a gente D Vas lotador vo né aí acho que não teria problema

pelo contrário seria benéfico até dá tempo de ver a função renal se tá com potássio alto se tem alguma coisa que contraindica osara cobrar por exemplo Então acho que você dá o di o vaso latador vo é importante mas não causa um alívio tão imediato Quanto você dá fosem DV na chegada né tô dizendo que não tem que dar Vas latador pelo amor de Deus é justamente para aliviar pós carg na hora que ele chega assim o alívio ele é dado pelo diurético de alça aí depois você vai otimizar outras coisas é diferente por exemplo

Lógico né paciente chegan é demago de pulmão aí é outro cenário né que a gente vai ter que vatar EV aí diferença tá com paciente na mão você liga o vilat ev V se a pressão cair você desliga então Fica mais fácil mas quanto a vasor vo acho que vale a pena a gente olhar com mais cautela né que que você acha você Ah não acho que é isso acho que e obviamente também tem casos e casos né Às vezes o paciente esse caso aqui táa com uma pressão 117 que era uma pressão adequada até

mas eventualmente tá até um pouco com a pressão mais alta 13 14 chega até com uma pressão de 15 por exemplo você vai ficar mais fácil mas obviamente que descartar um quadro Infeccioso é é muito importante e a gente sempre comenta isso justamente porque você vai dar um vaso dilatador se Daqui a algumas horas pelo quadro infeccioso ele fosse cair a resistência vascular periférica fosse ficar hipotenso você só antecipou isso daí E você vai deixar o paciente hipotenso hipoperfusão renal vai ter que ligar uma nora enfim a ideia aqui não é assustar vocês com a

relação ao vaso dilatador é só para vocês realmente tirar uma História adequada fazer um exame físico ao direito pedir uns exames né laboratoriais PCR ajuda bastante aí e radiografia de tórax urina eventualmente para procurar algum foco infeccioso descompensado não havendo nada não tem por você reconciliar né e é só realmente um outro ponto eu falei uma palavra que é importante reconciliar direto muitas vezes a gente pega casos que e o paciente relata que tá usando enalapril ah Quanto ah 20 Mas aí o cara Não tá usando a paciente não tá usando o vaso dilatador dela

E aí você acaba reconciliando o que deveria tá na prescrição e o paciente na verdade não estava usando E aí é diferente você por exemplo um paciente que esqueceu de tomar a dose que era Du horas atrás do enalapril de 20 MG duas vezes Beleza você pode reconciliar se ele tiver tomando até mas paciente que tava virgem de tratamento que fala não usa os remédios tal e não usa Nunca reconcilia Na dose full Vamos começar com dose baixa e vamos e vamos progredindo aos pouquinhos tá e senão isso daí realmente o paciente às vezes sente

faz hipotensão precisa ligar na hora outro dia teve um caso desse que a gente acabou ligando na hora né a paciente falava que usava quatro ou cinco glasses gente hipertensivos reconciliaram e aí obviamente não usava nada e aí enfermaria de hipertensão exato então V latador é isso falando de reconciliar Não sei se você ia falar disso mas acho que é importante só lembrar que assim eh o paciente que tá em ser perfil B né descompensado não é o melhor momento da gente começar o Beta bloqueador né assim na vigência da descompensação cardíaca então ele chega

lá C torana até terço médio super congesto ele vai ter que sair de alta com beta bloqueador Mas você não vai dar naquele momento só que é diferente do paciente que vem usando o Beta bloqueador Então se o paciente ele Está usando o Beta bloqueador e ele interna em perfil b e tá estável dinamicamente então assumindo que ele não tá céptico não tem nenhuma outra questão a mais é só realmente aí ser descompensada a perfil b o Beta bloqueador ele tem que ser mantido Então na verdade é maléfico a gente suspender o Beta bloqueador né

isso leva uma pior aguda de função ventricular e isso em três meses está associado a uma menor taxa de prescrição do betabloqueador Então é uma medicação que a gente tem estudo tem um que chama bonvin que mostrou que é seguro você manter o betabloqueador na IC perfil b então não é dobuta não é o paciente chocado na IC perfil b e isso tá associado a eh uma maior taxa de betabloqueador a longo prazo que é algo que a gente sabe que tá associado a melhor prognóstico então não suspendeu o Beta bloqueador salvo algum motivo muito

específico assim perfeito até porque depois que a gente acaba pode Pode ter rbot né da també maravilha então e aqui eu queria trazer só tem uma revista que eu recomendo sempre pro pessoal dar uma olhada que se chama ABC Heart failure que é uma revista do departamento do dake de insuficiência cardíaca da sociedade brasileira que eu acho que tem artigos muito bons e esse aqui é um eles eu adoro esse esqueminha é muito prático assim até pro cara que tá internado ou para ambulatorialmente quando você Quiser começar Então pessoal joga aqui na tela o slide

que tá separado aqui por favor então esse daí é um é um é um artigo de revisão que ele sugere Qual que é o fenótipo do paciente qual medicação da IC que você vai começar primeiro então óbvio que um paciente que ele tá com uma pressão mais limítrofe digamos assim eh hipotenso eu vou preferir um beta Block mais seletivo para começar Talvez não vou começar tanto com vaso dilatador vou dar Preferência para por exemplo um bisoprolol enfim que que você tem para comentar desse quadro aí D é eu acho quem não tá vendo é uma

tabela bem legal aí vale a pena vocês olharem no YouTube depois é é um um um esquem Zinho que eu acho que ajuda muito a nortear né porque a gente sempre fica na dúvida quando vê aquela lista assim de ah os quatro pilares tenho que prescrever todos esses remédios para ser tudo bem Mas qual que eu começo né qual que seria mais Adequado aí tem algumas publicações sugerindo começar com Bet bloqueador outras começar com Y2 mas esse esqueminha aí já que não tem evidência mostrando que é melhor começar com a ou com B esse aí

mostra justamente o que é mais sensato eu acho que seria você avaliar paciente a paciente então se você pega um paciente que tá super com gesto provavelmente vai ser mais interessante para ele começar yt2 espiraquitona talvez até o Vas dilatador Né logo de cara e depois da o Beta bloqueador que seria o caso que a gente tá discutindo é diferente de um paciente como o Zé falou que tá com pa mais limito fita aqui cárdico e tá seco aparentemente ou não tão hiperbolico Talvez ele seja mais interessante você começar o Beta bloqueador d o ins

lt2 que tem pouca interferência hemodinâmica e depois da spiractona e e Vas latador então ele mostra mais uma um Norte de com base em comorbidades e no estado Clínico do paciente que que você vai começar mas a ideia é que você dê as quatro principais classes medicamentosas em todos os pacientes antes da alta né O ideal seria isso e a mesmo que não esteja em dose otimizada antes da alta né perfeito e aí acho que vale a pena tentar individualizar e e entender se o paciente ele tá com margem de pressão começa com algum vasodilatador

como o inra ou ieca por exemplo Esse é o mais tranquilo né Acho que o que vale a pena A gente reforçar aqui é o paciente que ele tá taquicárdico con gesto hipertenso que aí fica mais fácil e se tiver hipotenso começar com betabloqueador mais seletivo acho que é isso acho que se tiver hipervolemica hipertenso vaso dilatador vai bem para começar sim se ele tá mais limítrofe Talvez um beta Block mais seletivo aí se não tiver nenhuma sinal de congestão ou hipotensão grave e só lembrar que esses pacientes assim com fração gão muito reduzida né

Eh n necessariamente hipertenso né às vezes ele tem pressão 12x 8 pra gente já tá excelente né já pode entrar nesse grupinho do hipertenso que você pode dar um um um Bas latador mais de cara diferente daquele paciente que tem 9 por 6 9 por5 que você vai tentar dar mas você vai mais devagar né isso e lembrar né pessoal que a gente acaba priorizando para começar o quarteto mesmo tá então em algum momento a gente vai chegar e começar todas as medicações uma dica que A gente sempre com paciente que tá com a pressão

9x 6 não tolera a margem para você progredir v dilatação é sempre aquela coisa Ah não deixa de tomar o Beta Block junto com o ieca por exemplo ou com o brá toma um com intervalo de Du horas toma o outro ou então se você tá tomando por exemplo um Car Vil que tem um efeito Alfa que vai ter um efeito na de de nos vasos né então vai ter um efeito vaso dilatador trocar para um Beta mais seletivo tipo bisoprolol ou succinato de metoprolol bom sei acho que é isso então bora pro terceiro casinho

que esse aqui vai ser o nosso último nessa primeira parte aí então Débora vamos lá pessoal terceiro caso aqui homem de 64 anos uma IC isquêmica fração de 25% com infarto há 2 anos três internações no último ano vem encaminhado do ambulatório por uma oligúria hiporexia e procura o Pronto Socorro né ficou uma cartinha uma Despine clonal 34 algo sonolento frequência de 115 sinus pressão 88 por 65 saturando 90% em ar ambiente tec de 5 a 6 segundos tempo de enchimento turgência jugular extor crepitante bibasal abdômen acído edema de parede e edema de membro inferior

quatro em quatro Cruzes E aí esse daqui já tá meio quadrado aqui né D é esse aí também é tão ruim que tá fácil né assim Acho que diferente do outro caso e esse paciente tem alguns sinais também de Congestão mas principalmente de hipoperfusão né então você for olhar é um paciente que vem oligúrico né Eh com com nusa hiporexia eh tem uma pressão de pulso reduzida que é uma alteração que sugere um débito cardíaco reduzido Então quando você pega a sistólica menos a diastólica e divide pela sistólica e isso é menor que 0,25 isso

sugere uma uma um débito cardíaco reduzido né Além disso ele tem uns clássicos né extremidades frias que chama atenção eh Então é um paciente que tá com sinal de baixo débito além dos sinais de congestão então quando a gente classifica no perfil hemodinâmico seria um paciente em perfil C que aí já é um pouco mais eh eh não dá para dizer que é difícil mas e mais tem que ter mais cuidado no tratamento né porque vai ter algumas nuances que a gente vai ter que ver e é um grupo de pacientes que assim esse que

tá bem Óbvio a gente às vezes até consegue começar a tratar já na Chegada né chegou assim a gente já põe na sala de emergência já pensa em dar um inotrópico diurético enfim mas alguns pacientes que tão meio borderlines o o perfil Laboratorial ajuda muito a gente a a a pensar se é mais para um perfil B ou mais para um perfil C né B barc é a gente pega muito paciente que a gente classifica como perfil B barc né que é o paciente tá com gesto me limítrofe perfusão limítrofe pa limítrofe você tá na

dúvida se esse é o bazal dele ou se Na verdade ele tá hipo perfundido e eh com a piora mais aguda então o laboratório ajuda muito né tinha laboratório desse paciente ou Zé tem sim como esse é um perfil B barc vamos lá pessoal traz a segunda parte na verdade é o GC aqui pessoal a segunda parte esse boa então foi coletado magazo vi um pegar de 735 Bic de 20 lactato arterial de 18 que dá 2 mmol mais ou menos aproximadamente Aí naquele limite ali né que o lactato a gente depois Discute também função

renult tinha uma prévia que era 1.6 AC creat foi para 3,2 aed 58 foi para 210 Bil Rubin de total de 2.8 as custas de direta 1.9 TJ TGP me trocados 60 e 55 respectivamente fosfatas 210 e Gama 390 também bastante elevados e agora ele tá tendo um hepatite também aqui Débora precisa pedir tração de abdômen aí vamos começar aqui primeiro pelo pelos exames Gerais aí que que você tem para falar a nossa isso é bem bem comum essa essa dúvida ou Essa ou levantar essa bola de se tem algo hepático junto né claro até

pode ter mas num contexto de cho cardiogênico e c perfil c e e você tem um acometimento multissistêmico né então você vê que a função renal ela vai piorar a gente sabe que a síndrome cardiorrenal ela se dá principalmente por congestão mas em casos de débito muito reduzido o baixo débito também contribui para uma piora da função renal eh e o fígado ele também sofre Repercussões da insuficiência cardíaca Então quando você pensa num paciente apenas com congestão sem baixo débito você vai ter uma uma um padrão de colestase porque você tem os canalículos biliares ali

perto das vênulas assim que estão bem congestas né Você tem uma certa compressão do canaliculo biliar Então você vai ter aumento de fosfatase aumento de Gama GT isso é super comum né todos os pacientes com gesto quase tem aumento de fosfatase Gama GT e até pode Ter aumento de bilirrubina também mas a partir do momento que você tem isquemia de hepatócito Então você tem um choque ou um baixo débito tipo esse assim que não tá francamente chocado mas tá é com sinais de po perfusão né ah você pode ter lesão do hepatos e a partir

daí aumento de transaminase então uma dica que a gente usa dos exames de laboratório para sugerir que tenha também baixo débito associado É Esse aumento de transaminase que pode ser Discreto assim como esse duas três vezes mas casos graves de Franco Choque cardiogênico pode chegar 3 4 5 10.000 de transaminas então eh eh o fígado ele é muito sensível ao débito cardíaco né então quando você tem períodos de baixo débito você tem aumento de transaminase e consequentemente com lesão de hepatos você tem aumento Bil rubina também então a gente teve um caso recente no no

na UTI que a Bil rubina chegou a 8 n meio fora da curva esse aí a gente fez Ultrassom fez tudo mas no fim era do do choque mesmo sabe Então eu peguei um caso que era só congestão no fim a gente Chamas aminase não de Bil rubina Bil rubina de 14 16 assim paciente não era francamente não é a regra né Lógico quando sobe muito assim aí você vai atrás de outras causas e lógico Sei lá o paciente tem a gente pegou no no ambulatório um IC compensado transaminase alta mas aí veio os exames

hepatite C então assim caus lógico tem outras causas que aument examinas né mas eu tô falando num contexto que o paciente não tinha essas alterações né chega com a dúvida se você tem baixo débito ou não e tem esse aumento is sugere que seja e baixo débito né ex aumentos discretos para moderados no contexto de hipoperfusão barra muita congestão é e é óbvio né não precisa sair disparando exames aí mas acho que acompanhar a curva e avaliar Melhora sim Débora e o Lactato hein é esse aí é é bem capcioso né porque a o paciente

que ele é crônico né tipo esse aqui ele tem Há dois anos já diagnóstico já vem internando então o paciente que ele já tem uma uma doença crônica instalada ele provavelmente já vive num certo regime de baixo débito crônico que a microcirculação se adapta né então Eh esses pacientes eles têm uma extração de oxigênio muito Ávida na periferia e eles só vão aumentar o lactato quando realmente chega num nível Muito extremo de baixo débito para o organismo dele né para o bazal que ele tá habituado é exato E aí quando você colhe uma saturação venosa

desse paciente ela tá super reduzida uma central né Por quê Porque extraiu tudo da periferia então quando o lactato começa a subir já acaba sendo um estágio um pouco mais avançado desse choque mas vários pacientes que estão nesse baixo débito Zinho limítrofe assim tem um lactato normal isso é super comum a Gente vê os suang Gans ambulatoriais lá do ambulatório pré-transplante né índice cardíaco de 1,5 Nossa e o cara lá norm e o cara Lando andando é eles meio que se adapta nesse índice cardíaco mais baixo né E aí quando isso descompensa levando a disfunções

orgânicas mais agudas aí acaba que a gente tem que internar realmente Enfim acho que a mensagem aqui que quando eu coloquei esse lactato aí era mais pra gente que é uma coisa que eu já vi você lá reforçando toda vez Pregando no deserto ali lactato normal não descarta e se perf descarta boa isso aí ficou um bom um bom resumo né não descarta lógico corrobora se vier alto acho que já facilita tudo que você tá querendo fazer mas se vi um lactato normal e é esse paciente frio pressão pinçada transaminas aumentada oligúrico é um perfil

C né mesmo com lactato normal exato a clínica é soberana nisso isso então ele acaba funcionando como um discriminador se Viesse alto mas vindo normal num contexto de outras disfunções desse jeito fica muito claro então aí pessoal fica a dica aí não depender apenas do lactato tá bom e agora aí a gente tá naquele ponto né e tem muita gente que fica com medo de ligar inotrópico com uma pressão abaixo de 90 de sistólica Ai meu Deus junta essa com a da furosemida E aí a gente vai aí vai chegar aquela pessoa que vai querer

ter aquela dúvida e agora será que eu tenho Que ligar uma nora Adrenalina por uma cabeça de pressão para ligar dobutamina ou não Então qual que é o a prática do dia a dia e por que o pessoal tem esse medo da dobutamina Débora Nossa Senhora não mas isso é muito difundido mesmo é porque assim farmacologicamente a dobutamina em base doses baixas ela tem um leve efeito Vas latador mas é muito leve assim quando você pensa no paciente que ele tá em Fran com baixo débito o o efeito de melhora da contratilidade né e De

melhora do volume sistólico melhora do débito isso vai suplantar aquela leve Vas lata sistêmica assim mesmo que o paciente seja meio potência ou meio limítrofe e a pressão até melhora né então a gente liga dobutamina no pressão 75 ele melhora ele não precisa de nor adrenalina né Lógico ser um paciente com c do 6 4 de pa Às vezes você não sabe o que que tá acontecendo se é sepsi junto você liga uma anora junto and obuta se foros só cardiogênico provavelmente essa Nora vai sair rápido né ou deveria sair pelo menos é deveria sair

você tem que se empenhar para ela sair mas esse paciente com pressão que tá Hi potênci mas assim 7 por5 8 por5 a a dobutamina sozinha ela já é mais do que suficiente assim normalmente né você dá e o paciente melhora melhora a pressão melhora perfusão E aí você vai se guiar por macro e micro hemodinâmica se o paciente tá tendo resposta adequada ou não né perfeito então isso também é Outro mito aí junto com o dafos mida a gente não precisa é rotineiramente ligar uma dobutamina com um vaso pressor é se você liga uma

nora né para uma IC crônica sem infecção ou sem outra condição inflamatória associada habitualmente Esse é um paciente que tem resistência periférica muito alta né então é um paciente que na verdade para ele é melhor dar vaso latador do que dar vasopressor então você liga uma nora com a pressão 8x se lá e liga dob ess anora Tá atrapalhando na verdade né porque você tá aumentando Mais ainda para carga e piorando o desempenho ventricular Então tem que ter eh eh essa sensibilidade de na história e no exame físico tentar diferenciar se é só entre aspas

né um IC perfil C ou se tem outra coisa associada se for uma IC crônica agudizada provavelmente não vai precisar de nor adrenalina sim e aí você comentou que provavelmente talvez precise de algum vaso dilatador né nesse caso então A gente poderia considerar Talvez um nitrop puciato por exemplo um vaso dilatador passar uma pi E se ele não tiver infectado se for uma progressão de doença um quadro já mais arrastado tentar vaso dilatá-los hemodinâmicos muito benéficos na na IC né então além dela diminuir a pós-carga né ela vai diminuir a tensão ventricular diminuir o consumo

de oxigênio isso acaba sendo melhor do ponto de vista de função ventricular do que você D Inotrópico que aumenta o consumo de O2 que aumenta o o a tensão dentro do ventrículo Então quando você tem estudos é tudo observacional né Mas comparando inotrópico com Vas latador quem usa Vas latador vive mais do que quem usa inotrópico talvez porque seja um paciente menos grave mas talvez porque seja melhor mesmo não sabemos exatamente mas eh O porém do Vas vaso dilatador é que esses pacientes têm pressão muito limítrofe né então dá um meinho mesmo de Você ligar

então o ideal se for um paciente como esse que a pressão é 9x 6 e 9x 7 é você ter uma linha arterial invasiva para você titular melhor essa essa medicação e ver se o paciente realmente é esse perfil que você acredita que ele é da Resistência vascular sistêmica alta e que vai responder ao vaso dilatador porque às vezes você se engana né Às vezes você começa e o paciente dá uma chocada porque ele tem outra coisa por trás que Você ainda não descobriu né então o ideal é que você tenha ele mais na mão

com uma API Então isso acaba dificultando um pouco de cara no Inc perfil C numa porta de pronto de Socorro você dá nipride né que aí você tá naquele cal de PR Socorro a sala de emergência cheia você mal pegou o acesso Central E aí você já vai dar um ni prisão com pressão asiva é meio meio difícil a logística mas já na UTI né que a gente pega esses pacientes na UTI era Quase a rotina chegavam e ser passa P prid né que aí a gente já tem um controle maior começa a ter uma

monitorização maior então é algo que é bem favorável hemodinamicamente nesses pacientes mas tem essa limitação aí de logística deente né perfeito eh e até no CAT direito quando a gente faz esse Cat direito nos pacientes eles melhoram muito o débito cardíaco né A gente fica até com medo com os valores que eles usam lá é Nossa essa semana a gente viu um lá que tava e 8 microg k prid Nossa era tipo sei lá 300 ml hora ex aí você Nossa eu não faço isso nem na UTI e o cara vai embora pra casa depois

de 3 horas exatamente mas isso melhora muito o débito cardíaco e a gente consegue vaso dilatar bem então A ideia é é isso a gente tentar tratar a causa que descompensou esse paciente e dá diurético para ele claro né ele tem sinais de hipervolemia não é por conta Dessa pressão que eu não vou dar não é por conta dessa frequência cardíaca também que eu não vou dar inotrópico dobutamina vai melhorar a frequência cardíaca dele ele tá com uma frequência alta até para tentar garantir algum débito cardíaco então não tenho medo de dar diurético de dar

dobutamina e de vaso dilatar esse aqui é um cara que a gente não vai ficar à vontade de vas vo né Pois é é você não sabe exatamente o que que tá acontecendo né ainda e uma Pressão Mais limítrofe também não é um cara pra gente um cara pra gente mais na mão úrico tem que ser tudo EV e Med para ter resposta rápida e você vê a sua resposta nas próximas horas né pela disfunção renal consideração da Ah eu vou dar hidralazina hoje amanhã eu vejo se funcionou tipo não tem isso isso é um

paciente que você tem que reavaliar cada hora Du horas ficar vendo ele constantemente e só AD inotrópicos é só lembrando que assim não precisa ser Necessariamente dobutamina o inotrópico sempre mas ele é o mais barato e mais amplamente disponível e tem a vantagem de como eu falei não baixar a pressão né E você tem o milrinone que é o inibidor da fós de esterase que ele tem um efeito vasodilatador sistêmico e pulmonar Então dependendo do perfil do paciente que tem a pressão melhor que tem um hp ele pode ser mais interessante mas ele é menos

disponível não é todo hospital todo pronto socorro que tem ele demora um Pouco mais para agir e para quando você diminuir a dose para poder passar o efeito né e ele tem que ter cuidado também com função renal então ele acaba sendo um pouquinho mais chatinho de manejo comparado com a dobutamina mas Funciona igual assim então você só tem que tomar cuidado com hipotensão então um paciente que tá muito hipotenso talvez não seja uma boa ideia seja melhor dobutamina mesmo mas um paciente com pressão normal 97 107 você poderia Considerar também o meu rinon como

uma possibilidade legal lembrar de ajustar pela função renal também acho que é isso então né da dessa parte aí do perfil C Ach paciente evoluiu bem aí Aos seus cuidados é e na verdade acho que até foi um erro meu né Eu esqueci de mostrar aqui só agora aproveitar para mostrar não tinha tabelinha mesmo ah pessoal só mostra aqui rapidinho aqui para ilustrar aqui finalzinho Anes tarde do que nunca né Mas aqui tem de acordo com a diretriz brasileira de 2018 como que a gente vai manejar de acordo com os valores lembrar que esses valores

são arbitrários tá isso aí é uma diretriz não é porque tá com 84 dis histórica que você vai tomar uma conduta exatamente por conta disso é isso aí é bem acho que ele é interessante para nortear como toda diretriz dá uma ideia geral né mas você tá com 84 por 62 de pressão frio esse paciente eh você não vai dar na hora D Lina né que tá ali ó free com gesto com P abaixo de 85 aí ele coloca comores você não vai dar né então você tem que olhar com calma Qual é o seu

paciente se tá muito abaixo desse valor e você vai precisar dar uma nor adrenalina ou se não né mas isso é mais um Norte assim Acho que se você fizer desse jeito aí Você erra menos do que assim se você não tiver tanta eh vivência com esses casos né é uma coisa mais populacional assim para população médica errar menos aí Assim como uma CLS por exemplo acho que nossa ideia é justamente discutir eh O que que a gente pode fazer melhor ainda né refinar mais o perfil do paciente como que a gente pode refinar mais

a nossa terapia com droga vasoativa para melhores desfechos né eu tenho certeza que você vai estar na próxima diretriz e você vai batalhar bom mas é isso pessoal Débora a gente fica por aqui porque a gente ainda vai discutir ainda sobre congestão Refratária que é um assunto preferido muito quente exato que que a gente vai fazer o paciente já tá lá internado há três qu dias tomando dose de diurético não melhora inclusive ele piora e ele tá muito com gesto não consegue urinar Então como que a gente pode pode tratar essas congestões refratárias e pegar

um caso difícil de ser avançada uma discussão de avaliação pré-transplante dispositivos não dispositivos de assistência dispositivos como mitraclip Terapia de ressincronização Então a gente vai discutir isso tudo ainda com a Débora mas só pros alunos do nosso curso de consultório que vai ficar na nossa segunda parte da discussão Débora obrigado pela participação Obrigada Zé sempre um prazer adoro discutir esses casos aí com você até porque a gente vive isso junto lá né é isso então pessoal se vocês quiserem saber mais sobre congestão refratária e pegar uma avançada grave fiquem ligados que isso Aí vai est

tudo no nosso curso de consultório na nossa aula do curso de consultório o lentini é um dos nossos ouvintes aí então o lentini um abraço também exato mas talvez ele só ouça ele é aluno do curso então ele não vai ser abraço aí mas é isso galera Valeu Débora obrigado eele abraço [Música]