y yo quiero traer algunos pacientes míos de trasplante renal por eso va a ser obtivo si nos dan un lugarcito y si lo podemos congeniar me gustaría compartir eso con ustedes antes daba un teórico pero no lo ponía en el examen porque es bastante más complicado de lo que podemos llegar a informar pero me parece que si lo podemos hacer va a estar interesante para dar Bueno dignat tremia quién tiene ganas de que yo me cache la boca todos hermoso el día Qué ganas de irnos por ahí no bueno doctor última no voy a hacer
el último teórico distinto lo que fue todo el año loem vamos para el sodio nada más bien importante o no importante eso estando la tamb pero estoy voy a matar mucho acá tengo muchos padres de riñón voy a salvar muchas vidas [Música] doctora los que ya les conozco el nombre tod ahora también es triste para mí que recién alura del año empiezo a ver caras y sodio bajo sodio nos preocupa o no nos preocupa Sí sí frecuente o infrecuente frecuente frecuente muy muy frecuente es el trastorno del medio interno más frecuente al que ustedes se
van a encontrar o sea vamos a ver el nivel del sodio Cuánto es el nivel normal del sodio 145 135 a 145 equivalente equivalente por litro y el sodio es el mayor determinante de qué la molaridad de la molaridad plasmática Entonces vamos a empezar a asumir que todas variaciones en el sodio ya sea en más o en menos van a tener un impacto en las molaridad qué otras sustancias que están en concentración normal en la sangre van a tener impacto en la osmolaridad potasio potasio osmolaridad la glucosa Cuánto es el valor normal de la glucosa
menos 126 yo no estoy pidiendo diagnóstico de diabetes estoy pidiendo valor normal de la glucosa valor normal de la glucosa 60 110 Qué bueno Yo estoy pidiendo valor normal de la glosa después veremos si es en ayuna o no es en ayuna de 80 de 70 11 gr por decil entonces Si una persona con diabetes tiene aumentada la glicemia no vamos a hablar que est en cetoacidosis que tenga una glicemia mal controlada viene con 190 de glicemia matinal en ayunas la que ustedes le gusta ese paciente va a tener un aumento de los molaridad Y
qué le va a pasar al sodio Por qué va a bajar no vayamos tan tan estricto Por qué va a bajar para compensar qu empieza eliminar por or Por qué que acá Venimos a que yo les venga a leer el teórico no estamos empecemos a razonar Por qué va a bajar cuando la es alta por qué va a bajar el sodio para equilibrar las molaridad equilibra las molaridad se diluye Ah entonces se diluye entonces un efecto indeseable Contame no sabe Bueno entonces nos reímos después todos Cuando alguien no sabe entonces va a bajar Por qué
Porque va a estar alterado entonces la relación entre la glucosa y el sodio siempre va muy de la mano entonces cada vez que uno va a mirar un laboratorio de un paciente cualquiera y más de un paciente diabético va a mirar la glucosa y va a mirar el sodio porque tener el sodio bajo puede haber est estar indicando que las glicemias no están bien controladas Y qué otra cosa puede haber que cambie la molaridad de una persona y que nos dé una bajada a una hiponatremia el aumento de qué el agua el agua no estoy
hablando de sustancias proteínas no las proteínas no aumentan la molaridad la úa la úa Y entonces ahora nos damos cuenta que cuando el riñón no funciona bien ya sea en forma aguda o Crónica que aumenta el nivel de úrea probablemente y por eso tiene que es la hiponatremia uno de los estamentos que define la enfermedad renal Crónica el paciente tiene un sodio corporal aumentado el paciente no tiene riñón que puede eliminarle el sodio Pero qué pasa también tiene lío porque no puede eliminar el agua el aumento de la úrea diluye ese sodio pero es un
hiponatremia real vamos a ver qué hacemos acá La regulación del volumen del extracelular vamos a tener un Rango estrecho de la Pos molaridad que va desde 280 a 295 m moles de agua por kilo de peso y está dado fundamentalmente por multiplicar la concentración de sodio por dos la glucosa dividido 18 si lo quieren hacer más práctico glucosa dividido 20 más el hidrógeno ureico que es la urea dividido 2.8 en condiciones normales para hacerlo más rápido dividimos tres Cuánto es un sodio normal c no sé 138 138 * 2 cuánto da 270 26 una glucosa
normal dijimos recién 80 80 di 20 4 entonces de 276 má 4 que le da la glucosa 280 y un orea normal 45 lo ponemos un poquitito deshidratado al paciente 45 de tres cuánto da 15 entonces ahí sumamos y tenemos una molaridad normal cualquier cambio en estas dos cosas nos va a impactar directamente pero el mayor y verdadero determinante de la osmolaridad del plasma es el sodio Entonces todos cambios acá que van a impactar en esto son cambios relativos Y no van a dar una hiponatremia real sino una hiponatremia de índole delusional cuando las molaridades
altera las células corporales van a sufrir las consecuencias ya sea por ingreso o salida de agua o sea va a haber edema o deshidratación celular y fundamentalmente qué parénquima va a ser el que más va a sentir los cambios en el sodio cere el cerebro entonces no es un dato menor hay dos clases de solutos intracelulares algunos que no presentan transporte a través de la membrana como las proteínas estructurales y las enzimas y los otros capaces de desplazarse entre el intra y el extracelular como la uria el sodio los aminoácidos y la glucosa cuando la
molaridad plasmática se la concentración de sodio Perdón se reduce por debajo del valor normal reitero de 135 a 140 25 miliequivalentes por litro hablamos de hiponatremia y puede haber distintos tipos de hiponatremia con aumento de la molaridad con osmolaridad normal o cudo hiponatremia y con disminución de la osmolaridad plasmática que esta es la verdadera hiponatremia veamos el primero hay un aumento de las molaridades lo estuvimos hablando recién un paciente con una glicemia mucho más elevada o un paciente que tiene falla renal agudo Crónica el aumento de esas dos sustancias en sangre va a determinar que
el sodio se dil pero que no es real ese esa disminución por ejemplo el estatus de hiper acá ustedes Recién me dijeron proteínas o lípidos vimos que las proteínas y los lípidos no tienen nada que ver en la molaridad plasmática Qué puedo hacer que aumenten los lípidos qué la dieta un trastorno enzimático una situación como el hipotiroidismo que va a tener dislipemia asociada Entonces eso Y qué Comenten las proteínas en la sangre qué mi mieloma múltiple qué más algunas otras disgra sias de las células sanguíneas que son enfermedades Generalmente oncom matol del meloma es una
enfermedad oncohematológica y que va a determinar aumento de las proteínas y entonces este sodio está diluido no porque realmente la molaridad plasmática de ese paciente está aumentado pero va a tener en la sangre un montón de cosas o sustancias que en condiciones normales no tienen que estar Y por último cuando la molaridad plasmática cae es porque verdaderamente el paciente está hiponatremia baja uno siempre tiene que pensar en laos molaridad plasmática de su paciente Entonces sí o sí cuando vemos un paciente con hiponatremia vamos a tener que ver cómo está su urea Y cómo está su
glicemia si no no podemos empezar a pensar cómo encarar la hiponatremia de ese paciente si está normal es una pseudohiponatremia veamos si no hay otra situación agregada sí está aumentada probablemente por un aumento de la eh del azúcar por un aumento de la úrea por el uso de diuréticos osmóticos como el manitol que quedan en el intravascular y acá verdaderamente nos vamos a meter con la molaridad de la hiponatremia que tiene que estar baja y ahí vamos a ver ver cómo está el volumen del extracelular sabemos que el sodio es el mayor determinante del volumen
del extracelular puede estar bajo normal aumentado o alto y ahí vamos a tener que ver si realmente el paciente tiene pérdida de agua y de sodio si el paciente está con una intoxicación acuosa o si el paciente está todo dem matizado y tiene un aumento del agua corporal total entonces vemos primero que el sodio esté bajo descartamos cómo están la úrea Y cómo está la glicemia del paciente consideramos que no tenga alguna proteína en sangre que pueda estar dando algún tipo de trastorno recordando que no influyen losos molaridad Y empezamos a pensar cómo está el
volumen o sea ese paciente tiene aspecto de estar deshidratado o de estar sobrehidratado y ahí vamos a empezar a ver qué hacemos se requieren tres factores para desarrollar hiponatremia por un lado puede ser una ingesta de agua relativamente exagerada eso a veces se ve en algunos trastornos psiquiátricos que cursan con potomanía la potomanía es una ingesta totalmente eh irrefrenable de agua todo el paciente toma toma toma toma agua y se empieza a diluir se ve en algunos trastornos o enfermedades también puede haber una incapacidad de excretar agua libre eso ahí sí nos impacta directamente en
el rión en el segmento dilutor o pérdidas de sodio desproporcionadas a las de agua por ejemplo la diarrea perfecto recuerden que todo lo que sea a nivel digestivo la diarrea de acuerdo al mecanismo lesivo puede hacer que se pierda más sodio que agua más agua que sodio entonces la diarrea puede dar tanto hipo como hipernatremia en algún momento hace muchos años hubo epidemias de cólera el cólera es una enfermedad que se transmite en un bibrón ceral que da un cuadro totalmente lesivo toda la mucosa del enterocito y da unas diarreas con una hiponatremia terrible de
hecho en algunos hospitales les quedan todavía unos asientos que venían como fuesen meno los reductores de inodoro que uno le pone a los chicos cuando les tiene que educar El esfinter Bueno vía eso porque el paciente directamente se cagaba no podía estar Entonces lo tenías hidratado y el paciente perdía agua chorros de agua cuando era una infección grave por cólera con todo lo que implicaba en el medio interno y que uno lo tenía que estar siguiendo atrás el líquido porque el paciente no podía eh controlar y era agua lo que salía por el intestino entonces
la ic ademia la vamos a clasificar en leve moderada o severa de acuerdo a los niveles de sodio menos de 135 m equivalent por litro leve de moderada de 125 a 135 y severa menos de 115 m equivalentes por litro Qué les parece que a lo mejor ya lo leyeron pero hablemos Qué es lo más grave de una hiponatremia el valor absoluto del sodio y qué más [Música] hidratación que puede tener pa sí Y de qué va a depender razonen la no de los molaridad de que va a depender el cambio de las molaridades a
ver quién me no no nos vayamos vean lo que tienen ese es el problema piensan que yo los estoy queriendo con una pregunta difícil y es una pavada lo que quiero que contesten qué la rapz perfecto la rapidez Por qué Porque no llega a compensar si yo les estoy diciendo que el sodio va a depender del estado eh de la molaridad Y eso va a repercutir en el sistema nervioso central y yo les dije recién Un ejemplo muy grave un paciente con una diarrea que literalmente se caga y se se deshidrata en frente de tus
ojos ese descenso agudo de sodio va a ser un desastre en el sistema nervioso central del paciente a que si es una viejita que no está comiendo tanto que la están hidratando no sé los traumatólogos siempre t con trama con los traumatólogos porque no cuidan nada los traumatólogos con dextrosa no la vieron y la viejita ingresó con un sodio de 137 para operarse de la cadera le hicieron analgésicos que sabemos que le hace mal al riñón de los tijos Sin Control nadie le miró laina la dijeta el otro día estaba 135 y sigió opada porque
Tena sig internada porque ten que la y después estaba en 133 la familia le dice al trat yo le veo más dormida a mi mamá o a alguno de ustedes si tuvo alguna abuela internada Y en realidad lo que la viejita está teniendo es edema cerebral porque se está poniendo hiponatremia en la cara de los médicos que no se dieron cuenta Por eso tuvo tiempo de ponerse lentamente edematizada así tenés un cuadro agudo que te deja así y se te baja el sodio de 145 a 129 a no sé 25 de un ataque se entiende
no solamente el número absoluto sino Cuál es la causa y la velocidad con la que se instala Porque si dijimos que la repercusiones en el sistema nervioso te la regalo si es hiponatremia es aguda Bueno este cuadro más o menos repite lo que dimos antes y vamos acá algunas causas pérdidas de sodio aumento de agua aumento de sodio y agua anivel renal el uso indiscriminado de diuréticos El diurético tiene que tener una indicación precisa A veces decir le ponemos un poquito de furosemida todo insuficiencia cardíaca que anda por la vida no está tan bueno porque
puede dar esta consecuencia cuando se usan diuréticos osmóticos como el manitol en Casos de hipoaldosteronismo algunas nefropatías sobre todo algunas nefritis intersticiales que pierden más cantidad de sodio que de líquidos la diuresis post obstructiva esto sería por ejemplo alguien que viene con un insuficiencia renal aguda por un prostatismo Entonces se le pone la Sonda y hay que tratar de nuevo acuar total ente porque te hace la poliurea compensadora y te puede una hiponatremia y en la fase de recuperación de cualquier necrosis tubular aguda Por qué Magdalena Por qué por qué porque todavía no se puede
me gusta y para qué lado o sea para el lado de cuer bien Qué es lo primero que pierde el riñón la capacidad de concentrar y es lo último que recupera en qué gasta energía en qué gastan energía nuestros riñones todo el día en eliminar el sodio que necesitemos para mantenernos vivos Porque si el sodio que se filtra no reor reimos solamente las dos terceras partes del filtrado y no tuviésemos un túbulo cristal sano me haríamos todo el día y nos iríamos en agua y sal y no podríamos vivir Entonces el riñón gasta energía en
retener el sodio que le hace falta al paciente para o la persona para estar bien otras causas tu digestivas vómitos tubo de drenaje que son aspirativos sona nasogástricas fístulas obstrucciones diarreas profusas cutáneas sudoraciones sobre todo las quemaduras extensas con mucha superficie corporal involucrada aumento de agua en realidad no es que baja el sodio en el cuerpo un paciente que toma agua la polidipsia primaria menor ingesta de de solutos alguno de ustedes potomanía de cerveza Se tomaron muchas cerveza y quedaron hiponatremi nadie no todos Ahora son más de tragos más que de cerveza secreción de antidiurética
secundaria dolores síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética que uno veces lo ve como complicaciones de los te graves de cráneo o los cuadros neurológicos graves déficit de grupo coroides y prismo y la enfermedad renal Crónica Por qué Porque el paciente no puede eliminar el volumen que necesita y también esto es re importante porque hay aumento de sodio de agua y esto lo van a ver siempre insuficiencia cardíaca congestiva síndrome nefrótico y en la cirrosis hepática factores de riesgo el sexo femenino Lamentablemente las mujeres somos menos aptas para responder a la hiponatremia porque nos
fallan algunos mecanismos compensadores en la niñez y también ahí falta en la edad anciana los dos extremos de la vida uno por inmadurez y el otro por agot ento y enlentecimiento de las funciones y también cuando hay hipoxia cerebral asociada O sea la que se asocia a problemas neurológicos per [Música] sé mecanismos adaptativos qué intenta hacer estos son los que fallan cuando la hiponatremia se instala en agudo la disminución de la molaridad plasmática crea un gradiente que favorece la entrada del líquido a la célula por lo tanto la conclusión Qué es edema y edema dónde
a nivel del sistema nervioso el aumento de volumen de la masa encefálica no puede superar el 10% está limitado por la calota nosotros tenemos cualquiera de ustedes se cae se puede no sé romper una rodilla y la rodilla puede edematizan ganas en el sistema nervioso central no porque los huesos del cráneo limitan la expansión del parénquima cerebral y por lo tanto ahí sean malido mecanismo Cómo trata el cuerpo de adaptarse trata de hacer salida de agua al sistema ventricular y de ahí al sistema nervioso les parece que eso es efectivo no es lento es mínimo
el líquido que drena por todo el sistema ventricular Entonces no vas a poder hacerte cargo de un edema cerebral y hacerlo salir por ahí y por otro lado la aparición de estos osmolitos cerebrales glicina taurina cretina que son aminoácidos que tienden a salir de las células pero tardan 48 horas Entonces si teníamos la grave que es liponat tremia en aguda si esto tarda dos días no tenés tiempo de compensar en esto habría algunos factores involucrados con las hormonas femeninas que dirían que las mujeres somos un poco menos aptas para generar esos mecanismos adaptativos y por
lo tanto más sensibles a la hiponatremia esto es un poquito lo que les dije recién edema cerebral Y eso que nos va a dar eso es grave Por qué siempre me dicen lo más grave nuse qué más que deje de hablar un viejo que deja haar as uno ex la dando síntomas queene que tiene cerebral qué otra cosa puede dar aumento de la aumento de la p muy bien y [Música] eso mucha presón la cabeza todo lo que sea generar alguna alteración de la conciencia incluso puede repercutir en todo lo que es la masa cerebral
bien ese sí puede evolucionar al coma cuando tenés aumento de la presión intracraneana que depende de la presión de perfusión y el grado de expansión del parenquima si hay algo que está comprometido te va a aumentar la presión intracraneana y ahí vas a tener todas las consecuencias de eso la hiponatremia también puede ser una situación asintomática sí puede que uno no tenga no tenga demasiados síntomas pero Cuanto más rápido se haga es que es más grave s capaz que eso que yo les comenté al principio los viejitos internados que al principio uno los ve está
más quietito que s yo está internado está dolorido y en realidad Está hiponatremia demasiado salvo que se prolonga en el tiempo o lo que uno a veces espera la encefalopatía metabólica que es esto lo que da la hiponatremia se manifiesta Generalmente cuando la anatem es menor de 125 miliequivalentes y puede dar como ustedes dijeron ir náuseas vómitos mareos cefaleas o violencias e incluso puede llevar a la epilepsia al coma y a la muerte se define como el cuadro cefalea náuseas y vómitos secundario el aumento de la presión intracraneana que acompaña el edema cerebral puede llegar
a las convulsiones y al paro respiratorio como dije antes más graves en niños y en mujeres ahí tenemos dos tomografías la de la izquierda esto es el sistema ventricular no los ventrículos y ahí se puede drenar la de la izquierda una tomografía normal fíjense Cómo está la de la derecha están borradas las circunvoluciones del sistema nervioso central por el edema casi colapsado ese sistema ventricular están tan hinchadas las neuronas que ese sistema ventricular que tendría que servir para sacar el líquido está colapsado Y probablemente este paciente esté para atrás con la clínica Así que esa
es la repercusión directa de El la bajada del sodio verdadero lo más importante de hiponatremia es prevenirla porque es uno de los trastornos más frecuentes del medio interno al que se van a encontrar tanto en pacientes ambulatorios y mucho más internados entonces hay que tratar de evitar los fluidos hipotónicos o sea tratar de no hidratar con dextros sal c como a veces se ve o si quieren hidratar con dextros sal c en rasar con clorudo sodio hipertónico porque el cuerpo es agua y sal en la proporción que requiera pero no es solamente agua sí se
a empezar Esto sí quiero que lo que lo sigan conmigo después los de bien cómo vamos a calcular el déficit de sodio haciendo 06 por peso en kilogramos por una diferencia entre el sodio deseado y el sodio real el sodio deseado nunca le vamos a poner 145 le vamos a poner el inferior Entonces habitualmente el sodio deseado es 135 entonces hemos 135 - 128 ahí tenés 7 y después hacés 7 por peso por 06 y te da la cantidad de 1000 equivalentes que le tenés que reponer a ese paciente a lo largo del día habitualmente
se va a pasar la mitad de ese déficit en las primeras 12 horas con controles analíticos Qué significa con ionogram frecuentes y el restante en las 24 48 horas más tarde ahí hay alguna forma de cómo uno puede administrar sodio al paciente Pero fundamentalmente y esto lo tomo en el parcial y lo tomo en el final es sodio deseado menos sodio real por cer se por peso corporal Así que en kilos Así que eso es una cosa por qué habrá que reponerlo lento sobrecarga sobrecarga de dice sobrec lo puedo tomar un poquito pero por qué
tengo que reponer [Música] Bueno si yo tengo una neurona que está super edematizada está grandota y al lado de esa neurona porque todo toda la vida se mantiene con un vaso sanguíneo que lleve el sodio ese sodio está abajo entonces el agua del intravascular se fue a la neurona y está edematizada si yo rápidamente suo laid de ese vaso sanguíneo de todos los vasos sanguíneos que están en el cerebro alta esta neurona que está hinchada chup el agua va a chupar entonces a ustedes les parece que un paciente que está teniendo clínica neurológica porque tiene
sus neuronas edematizadas se lo solucionamos rápido que eso no le va a dar algún tipo de consecuencia Claro que se lo da entonces la corrección de la hiponatremia tiene que ser lenta es preferible que el sodio aumente de a 1 2 mil equivalentes en el primer día pero que empiece a aumentar y no llevar a un sodio de 100 17 y un paciente que te quedó peor que como lo tenías al principio sí crónicamente podés restringir el en agua en algunos casos Por qué a qué me refería que si uno corrige rápidamente la hiponatremia puede
aparecer esto síndrome de mielinolisis pontina Qué les parece Qué es pontino A qué le suena puente y Qué es el puente en el sistema nervioso central y de sí no la protuberancia Y qué hay en la protuberancia centro respiratorio qué más el centro cardiovascular Entonces fíjense el cuadro es casi peor que el que nos llevó el paciente hipon atren disartria disfagia paraplejía o trple gía convulsiones de supor y coma Por qué porquees si corregimos rápido el edema lo deshidratamos rápidamente la neurona deshidratada está back to Back Con qué con el vaso sanguíneo Y qué puede
dar también por qué no piensan si yo tengo un montón de neuronas edematizadas o sea están con más líquido del que debería al lado pasan los capilares y los vasos sanguíneos que primero tenían una baja concentración de sodio y yo me equivoqué y se la llevé a normal Entonces el agua que primero salió del vascular y fue al interior de la neurona hace esto se va para acá aparte de que esa neurona se deshidrate en agudo Qué puedo hacer con los vasos sanguíneos traccionar y también tener algún grado de hemorragia que también lo vemos en
hipernatremia Secundaria entonces por eso la conclusión es que el sodio plasmático no debe ascender a más de 10 mil equivalentes el primer día de tratamiento y 18 recién al segundo día sí entonces la hiponatremia se corrige se corrige lento porque si no síndrome de mielinolisis pontina se rompe mielino lisis lisis es ruptura ruptura de la mielina en un centro álgido como es la protuberancia donde está el centro respiratorio cardiovascular ahí pasa el vago Hay un montón de cosas que pueden hacer que el paciente nosotros solitos empeoramos su situación de acá nos vamos al otro lado
hipernatremia aumento de la concentración de sodio por encima de 150 miliequivalentes por litro fundamentalmente ahí Perdón está mal escrito gastroenteritis también puede dar gastroenteritis sobre todo aquellas que dan cuadros de diarreas que que pierden más cantidad de agua que de sal aumenta y fundamentalmente lo más común son las mamaderas mal preparadas Aunque parezca una pavada a la noche cuando uno tiene que preparar una mamadera que está cansado que la curó todo el día y que el bebé quiere comer le metiste tres cucharadas más de polvo de las que tenía quec porque tenía que ser cuatro
le mandaste cinco eso hace una cosa osmótica el bebé se te deshidrata hace así y se pone hipernatrémica y sino también lo que te dicen cuando vas al mat no tomes agua del mar por qué Porque te aumenta el sodio y porque es salada en adultos [Música] hiperalerta el daño tubular agudo soluciones de diálisis mal preparadas los que ya fueron a las salas de diálisis vieron que tiene que haber un un sodio de un bicarbonato y uno puede regular con la máquina qué nivel de sodio le da Bueno si alguien se equivoca y en vez
de ponerle 138 de sodio le pone 142 el paciente agarra sodio y se pone hipernatrémica Y por supuesto hipertenso diabetes insípida central deshidratación por hipertermia severa fiebre altísima y sostenida o este Bueno pero si un paciente tiene un paro cardíaco tiene la suerte que lo resucite le pusieron bicarbonato de sodio más está pernat trmico y yo lo agradezco pero bueno la administración excesiva de bicarbonato de sodio después de un paro cardíaco síntomas generales También acá qué le va a pasar a las neuronas deshidratadas es lo contrario al otro por qué porque acá la hos molaridad
del intravascular va a chupar líquido desde la neurona hacia ahí entonces a veces también puede haber grados variables y que no tenga tanta clínica pero la clínica es bastante parecida pero fundamentalmente el paciente si está sano qué va a tener Entonces el paciente va a tener sed entonces puede estar deshidratado signo del pliegue y grados variables de alteraciones neurológicas fundamentalmente causadas por la deshidratación el cuadro inicial anorexia irritabilidad inquietud debilidad vómitos y en los neonatos taquipnea y fiebre y mayor a 160 ya le talgo si no se corrige Perdón conduce a la contracción del cerebro
con rupturas vasculares y esta Sid hemorragias importantísima eh Porque es tanta la deshidratación que se tracciona los vasos y se lastima corrección un poquito lo mismo acá déficit de agua es igual a al al sodio plasmático dividido 140 - 1 por el peso en kilogramos por 05 Sí entonces uno con eso Calcula cómo le tiene que dar el agua el agua que le falta a esos pacientes se puede dar con agua destilada o casi podemos usar la deosa con minic concentraciones de sodio Entonces le vamos bajando también lentamente la eh concentración de sodio en el
caso de que ninguna de estas cosas de resultado la diálisis también puede ser una forma de bajar el sodio de los pacientes y No necesariamente en pacientes que tengan que tengan insuficiencia renal y la ingesta de agua libre si el paciente tiene nivel de conciencia para hacerlo sí preguntas no nada bueno potasio qu va a pasar si el sodio era el mayor determinante el extravascular el potasio el Y entonces cuál es la concentración normal de potasio en sangre 3,5 4,5 milal por l fundamentalmente el potasio en dónde va a repercutir mulac músculo esquelético y músculo
cardíaco Entonces vamos a tener manifestaciones sistémicas y manifestaciones cardiológicas bueno como dijimos recién se deen a cambio la polarización de la membrana celular si ustedes recuerdan que la bomba dos sodio potasio atpasa lo que hace es sacar dos sodios hacia el exterior y meter un potasio en eso gasta energía o sea necesita ATP y vamos a tener que la concentración de potasio en el intracelular puede llegar a 150 p equivalente por litro con un promedio de cuatro en el extracelular y fundamentalmente el potasio que uno lo lo va a tener la ingesta la ingesta de
qué Qué tiene potasio banana los cítricos el tomate el té el kiwi la mandarina todo eso tiene potasio también por ejemplo el vino tiene potasio Yo tengo un paciente que tiene unc es terrible a pesar de que se alisa le restringimos todo y la nutri me dice no lo que pasa es que toma vino todos los días y bueno y él hace hiperpotasemia y fundamentalmente se va a eliminar por sudor por orina por eso la hiperpotasemia es una complicación de la enfermedad renal aud de La Crónica y por la materia fetal sí Entonces vamos a
ver qué va a pasar con esto hipopotasemia sería una disminución del nivel del potasio célio Qué les parece que le va a pasar a los pacientes Sí pero antes que eso están débiles están débiles van a tener debilidad muscular Qué más va a pasar calambres qué calambres calambres fasciculaciones que son esos movimientos Así que se pueden dar en los músculos qué más arritmias también o sea mucha repercusión a nivel de todo lo que es la musculatura estriada y a nivel de cardíaco fíjense causas pseudo No esa no la vamos a a dejar la primera bajo
contenido de potasio en la dieta puede ser puede ser alguien que por decisión propia no coma verduras no coma fruta Pero si yo les digo esto Qué tienen que pensar ustedes y ahora sí razonen bajo contenido de potasio comes frutas vos no diabet com come frutas J poquito Bueno ella por ejemplo Podría tener una causa de Hi poota Y si yo le digo bajo contenido de potasio a la dieta acá dos compañeros comen la mayoría levanten la mano los que comemos fruta yo como la mayoría porque una cosa que culturalmente en nuestro país está argada
Qué tienen que pensar tránsito digestivo Bueno me gusta pero no es lo que quiero Ahora lo dejamos para después lo dejamos para después qué tien que pensar Isabela desnutrición y yo diría vamos a pensar en personas Ob más no jóvenes capaz que acá ha alguno alguna más alguna que alguno bueno que AC hay muchos trastorn que per estoy [Música] hablando y anoria que habitualmente van a restringir mucho de alimentación y habitualmente las personas con estos trastornos que son Realmente trastornos psiquiátricos así como también la obsesión por la alimentación sana hoy se define como un trastorno
psiquiátrico Y qué van a finalmente qué consumen las personas con bulimia o con anorexia y qué más muy bien doctora y qué más no qué otra cosa otra cosa [Música] sí y qué más Y diurético entonces si tenemos que están favoreciendo yo les dije primero que el potasio se eliminaba por eses entonces capaz que se van al gimnasio y se transpiran todo pero como se siguen viendo con una imagen corporal que no les gusta toman laxantes y toman diuréticos entonces abusan de la pérdida digestiva y abusan de la pérdida urinaria Entonces lo más comun es
que uno está en una Guardia y que hay una persona joven que no puede caminar y que la están arrastrando Y que cuando ves AC un laboratorio ya lo ves que está con masa muscular disminuida capá que ti un potasio 2.9 y ahí empezas tu interrogatorio probablemente haya inam misión una falta de ingesta voluntaria y aparte abuso de diuréticos y laxantes que ahí vamos a ver que son una de las causas y esto también le puede dar o le puede pasar a un viejito que le pusimos diurético porque tenía un poco de insuficiencia de cardíaca
que vine empezaron a venir los días lindos como ahora el viejito no está haciendo bien la dieta y todo y hace hipopotasemia por eso a veces uno le dice Bueno coma media banana o una banana todos los días y te aseguras que el viejo no te haga un problema o el anciano perdón con un eh problema por el potasio entonces bajo contenido la dieta es raro no sé si es raro para mí no la alcalosis metabólica porque es un mecanismo compensador la estimulación Beta ad enérgica y ahí quién me dice Cuál lo por ejemplo lo
de El As Exacto cuando uno tiene una crisis asmática que vos le vas a dar no sé Salbutamol si la persona no puede responder a su crisas maras y feo tener falta de aire Tac Tac TACA o la llevan una Guardia y le meten no sé 30 gotitas de sal butamol lo vamos a sacar de la insuficiencia respiratoria aguda pero el potasio va a entrar al intracelular y pensemos esa persona alguien hay asmático acá Bueno es feo sentir falta de aire Entonces cuando esa persona capaz que vino vino aguantando un tiempo capaz que empezó a
la noche ahora con el polen y la primavera empiezan los asmáticos a activarse entonces capaz que empezó y estaba ya respirando agitada estaba siendo consciente su respiración y nosotros voluntariamente Vení Vení Vení yo te hago la nebulización le hago la nebulización y le bajé el potasio Qué le van a pasar a los músculos de ella que ya venía fatigada porque tenía insuficiencia respiratoria peor Eh entonces atención porque eso consulta de una guardia de todos los días Eh viene el asmático viene el niñito asmático entonces Enseguida lo nebuliza buen atención si empeora la insuficiencia respiratoria y
mejora la oscula Por qué Porque le podemos estar haciendo nosotros y aterogénico una hipopotasemia Por qué Porque la estimulación bet enérgica sobre los agonistas bet enérgico hace entrar el potasio al interior Y entonces y me adelanto si esto hace entrar el potasio al interior para qué nos va a servir la estimulación Beta del enérgica para una hiota muy bien entonces capaz que esto lo usamos para el tratamiento bueno las parálisis periódicas en neurología Hay un montón de enfermedades para la hiper palpo que dan esto y que tienen base genéticas que son muy raras y son
del especialista per uno lo dice también puede haber hipopotasemia cuando Eh hay algunas enfermedades oncohematológicas con gran proliferación celular pero esas habitualmente dan hiperpotasemia por algunas intoxicaciones y también cuando hay intoxicación digital si diest tibulo cutáneo en exceso puede hacer perder potasio y podemos dividir con tensión arterial normal o con hipertensión vómito diurético y todo y ya algo que vimos los trastornos tubulares que aclaro para que nadie eclosione ni se enloquezca no los tomo en el parcial y no los tomo en el final pero Considero que un alumno de cuarto año de Medicina tiene que
saber lo que es un bter un lid y tener en cuenta esas cosas pero no tomo eso con hipertens en el len sin actividad y en algunas otras situaciones entonces podemos definir los mecanismos cuando hay alteraciones en la captación de potasio falta la ingesta cuando hay una redistribución del potasio que habitualmente es intracelular cuando hay pérdidas extra renales del potasio cuando hay pérdidas renales Eh entonces por transpiración por la materia fecal o por el riñón se puede perder el potasio en condiciones normales y en condiciones patológicas síntomas de algún grado de intolerancia a la bujosa
algún grado de hilo una cierta detención de la actividad intestinal puede haber arritmias hipotensión ortostática vaso dilatación una redistribución del flujo eh glomerular Un aumento de la producción de amonio aumento de la reabsorción de cloruro de sodio y parálisis debilidad muscular e incluso rabdomiólisis fundamentalmente hay un aumento del PR disminución del est como uno de los parámetros iniciales en el el electrocardiograma que uno lo tiene que corroborar con el ionograma del paciente Recuerden que ahora para pedir sodio potasio se pide ionograma sérico Sí para el tratamiento hay que evitar las soluciones de glucosa Por qué
Porque la glucosa de la bomba más potasio adentro Exacto la glucosa intenta entrar al músculo y ella arrastra entonces si vos querés mejorar la hipopotasemia no le vas a darle tenés que dar solución fisiológica corregir la acidosis siempre es mejor oral que endovenoso pero a veces el el valor o el paciente no te lo permite y si hay alcalosis reemplazar el déficit de sodio y potasio con sales de clorura el potasio endovenoso cuando hay hilio paralítico intoleran oral o si la hipopotasemia es severa y sobre todo cuando hay repercusión cardiológica no más de 40 miliequivalentes
por litro de suero porque fundamentalmente el potasio la avena da fevi Entonces si uno sabe que su paciente tiene un acemia grave y tiene que reponer potasio no lo puedo hacer por vena periférica y hay que hacer un acceso venoso central Sí es muy irritativo sobre las venas no te deja más que esa cantidad Así que si uno tiene un hipopotasico venoso central que si el paciente tiene una hipopotasemia cevera está internado y lo más probable es que tenga una vía central hiperpotasemia Qué sería lo contrario me dicen una causa de hiperpotasemia aporte excesivo que
sería que se comió 2 kg de mandarina sí por qué no qué más estoy yo [Música] AC mucho vino bueno puede ser pero si tenés un rión que lo puede orinar y que puede hacer Furia mucho vino No mucho vino insuficiencia renal Entonces qué mu bien una transfusión qué otra cosa quemados todo lo que sea rabdomiólisis cutura muscular o los cánceres con alta proliferación por qué como están tan activos tan malos tan malignos que no solamente producen todas esas células anómalas sino que las van produciendo y las van rompiendo entonces la ruptura del intracelular hace
saer potasio qué otra cosa los torniquetes cuando uno te sacan la sangre en medio glutis el que te saque y te mete un torniquete así capaz que te da un poquito de potasio más alto si es sano a los 2 minutos lo estás Pero eso también puede ser y cuál es la mayor repercusión del potasio en el corazón queridos porque la arritmia por la hiperpotasemia es grave y este tema lo amo lo amo ahora lo amo en el final O sea no le estoy diciendo Pero nadie puede a probar nefrología si ese día tengo ganas
de tomar potasio si no sabe esto así que bueno tómenlo como una como una muestra de hiperemia mu ex tremolada cuando hay una leucocitosis concomitante citosis externa lo que decíamos del torniquete cuando hay como dijeron un aporte excesivo de potasio oral endovenoso pero si hay buen riñón se hace pis y no pasa nada pero bueno si hay insuficiencia renal no cuando hay disminución de la eliminación renal insuficiencia renal aguda o Crónica fármacos que interfieren en la liberación o secreción de la aldosterona como los y cabar 2 que tienen su contraindicación en grados avanzados de enfermedad
renal por esta repercusión en el potasio cuando hay difunciones tubulares cuando hay paso del potasio al extracelular siempre al potasio así como al sodio lo íbamos a comparar con las molaridad y el volumen al potasio con el mecanismo de ácido base o sea con qué pH está ese paciente porque uno va a esperar potasio alto en la acidosis metabólica y potasio bajo en la alcalosis porque es un mecanismo compensador esto importantísimo las lisis celulares las parálisis y algunos fármacos que nos puedan Ay me está bajando la presión Perdón bueno qu el papelón de cerme redonda
Bueno vamos acá escuchen conmigo parestesia debilidad parálisis paro respiratorio pero vamos acá ondas altas y picudas y del PR pérdida de la onda p ensanchamiento del complejo qrs perdón el qrs converge sobre esa onda p lleva la cación ventricular y al paro Card entonces empecemos a pensar ondas picudas se ensancha el PR se ensancha el qrs y el qrs empieza a caer en la onda atrás y Qué significa ustedes para tener una actividad cardíaca normal es aurícula ventrículo aurículo a ventrículo si la onda PR que empieza la despolarización de la aurícula se empieza a ensanchar
en el tiempo el qrs se ensancha se encuentran Entonces si la despolarización de la aurícula Cae por la del ventrículo Qué le pasa a ese corazón se fibrila y fibrilación ventricular Qué es doctores par cardíaco entonces atención cuando estén en una Guardia o en una internación y vean que el potasio de sus pacientes está elevado porque se les puede morir allá de anos Cómo la vamos a tratar nos vamos a acordar de todo lo que dijimos que causaba la hipopotasemia vamos a tratar de Tenemos muchos objetivos Cuando tenemos hiperpotasemia por un lado tenemos que evitar
que el corazón se altere Entonces qué Vamos a hacer le vamos a hacer gluconato de calcio endovenoso la ampolla de 10 ML se administra en forma endovenosa actúa rápidamente a los 5 o 10 minutos y fundamentalmente antagoniza el efecto cardíaco de la hiperpotasemia en el corazón o sea evita una despolarización adelantada y acelerada para evitar que eso que la p y perdón que el aurículo y el ventrículo coincidan en el tiempo y que el corazón se fibril Sí después vamos a tener tratar de desplazar el potasio al interior de la célula que es su hábitat
habitual o sea lo tenemos que hacer entrar Entonces le podemos dar una agonista Beta de enérgico le podemos nebulizar con Salbutamol pero si el paciente está Ya fibrilado a punto del paro a quién se le ocurre ponerle una nebulización con Bueno entonces eso va a depender de como está Yo por ejemplo la sala de diálisis Cuando veo que los remiseros me dicen doctora o le dice no puede entrar caminar los míos tampoco entran así o piden la silla de Rueda porque tienen el potasio capaz que en siete eso se lo bancan más y yo entre
que preparan la máquina de diálisis para dializar lo que es lo que necesit le podemos nebulizar con sal gutam transloc el potasio del extra al intracelular y Tratamos de evitar los problemas Pero la pregunta es estamos sacándole el potasio al paciente no lo estamos sacando del lugar en donde no tiene que estar como decía antes el compañero la mezcla de insulina con glucosa por qué porque vos le das una carga de glucosa con insulina para favorecer la entrada de la glucosa al interior celular y el potasio por arrastre entra que es lo que hacen los
deportistas que tienen que comer una alta carga de hidratos para poder mantener sobre todo el estatus muscular profe Pero eso sería igual que el salut lo único que haces ahí está estás traslocando el potasio de un lado para otro pero no lo estás sacando pero por lo menos lo sacas del lugar en donde pueda irritar porque a vos lo que te importa a vos no te importa si el paciente se fascicula te dice me corre electricidad me duele no te importa Bueno ya va aar ves lo que queres es que no te haga la arritmia
por otro lado bicarbonato de sodio se una acidosis eh concomitante pero fíjense actúan todos a los 30 o 60 minutos y tiene una duración de se u 8 horas O sea no es una acción inmediata lo primero que hacemos Es el gluconato de calcio para evitar el efecto en el corazón quelantes intestinales dijimos que también por vía fecal se podía eliminar potasio así como las personas que toman laxante para eliminar más esto nos da tiempo no esto lo podes hacer de base Por ejemplo si tenés un enfermo renal que todavía no empezó diálisis hay algunos
eh fármacos para bajar el potasio pero salen caro entonces dec bueno tomo un poquitito de laxantes y que lo vaya alargando pero no es lo ideal di diuréticos Sí por qué sobre todo diuréticos de laa Pero esto siempre y cuando queé que el riñón funcione pu si el riñón no funciona el diurético no tiene donde actuar y acá nos queda como alternativa la diálisis de urgencia y si se acuerdan del primer parcial cuando dimos insuficiencia renal aguda una de las indicaciones es la hiperpotasemia con falla renal o no porque a lo mejor hay un paciente
que está debutando sé con una leucemia un linfoma con una hiperactividad que viene con potasio de ocho y una persona joven V le metes un catéter de diálisis lo dializar y después llamas al oncólogo y ven cómo lo cómo le tratan enfermedad de base Pero el punto es ese sí O sea eh primero se hacen los que no no eliminan el potasio primero gluconato de calcio después puedes intentar sacar el potasio del intravascular y llevarlo a al intracelular que es donde tiene que estar pero todo eso te demora y lo vas viendo de acuerdo a
tu paciente Porque si vos tenés un paciente renal crónico no le vas a hacer diurético y no le vas a dar un laxante porque el paciente no da tiempo y después si tiene eh si tiene función r le puedes intentar un diurético de base y si no lo dializa Sí bueno dudas
