CONEXÕES EM REDE EXPLORANDO A REUMATOLOGIA

Então, eh, eu sou reumatologista aqui da unidade centro sul, mas eu também trabalho no hospital das clínicas desde que eu acabei minha residência. Tem mestrado, tem doutorado, mas o mais importante aqui é a vivência que dentro da unidade que me ensina e me ensinou e me ensina muito todos os dias. Que que é reumatologia? Quando eu olho no dicionário, no Marquelles, fala que que é um quadro patológico com sintoma com Sintomatologia dolorosa que afeta músculos, tendões, ossos, eh, e as articulações e os nervos e resultante de processos inflamatórios e degenerativos. é a mesma coisa que

artrodinia. Isso é o que tá escrito lá no Michaelis. Quando eu olho no Aurélio, ele fala assim, eu gosto muito dessa definição, que é o ramo da medicina que se ocupa das doenças não cirúrgicas, ainda que eventualmente possa virar selo, do aparelho locomotor e de outras doenças Do tecido conjuntivo. O que que isso quer dizer? manifestações como eh como uma artrose de joelho, por exemplo, enquanto ela não é cirúrgica, ela pode vir a ser do reumatologista por no controle ágico nas questões eh de cuidados, mas a partir do momento que ela é cirúrgica, ela não

é mais. E é muito difícil precisar os limites dessa especialidade que tem interseção com muitas outras aqui. E eu falo que é com quase todas as outras especialidades da Medicina, com a neurocortopedia, com a Dermato, com a Castro, com a Pneumo, eh com a U, com quase tudo que vocês pensarem, a gente pode ter interseção com a reumatologia. Eu usei para essa aula esses, principalmente esses dois livros. E a gente faz uma avaliação inicial desse paciente com dor articular. Como? Por quê? As queixas osteoarticulares são extremamente comuns na prática clínica. E é muito importante pro

médico Generalista saber diferenciar o que que é uma queixa inflamatória e o que que é uma queixa mecânica não inflamatória. Ele tem que conhecer a propedêutica básica necessária e tem que conhecer os efeitos colaterais das medicações utilizadas para melhor controle dos pacientes que estão sob sua responsabilidade. Como é que a gente faz isso? a gente a a a semiologia do aparelho locomotor se baseia na anamnese, no exame físico. Anamnese, como todas as outras, começa com identificação, aí passa pela queixa principal, história do maleste atual, história prégrresso, história familiar, história social. A anamnese com a identificação,

nome fundamental, como é que você vai se relacionar com a pessoa? sexo. Ah, existem manifestações, existem doenças, condições que são mais prevalentes no sexo feminino, outras no sexo feminino, masculino. Cor no nosso meio. Eu acho que isso é um negócio Extremamente complicado, porque eu costumo dizer que nós somos todos viralatas. Nenhum de nós é branco, nenhum de nós é preto, nenhum de nós a por causa da histórica messigenação que a gente tem. A idade é a mesma coisa que o sexo. Tem condições prevalentes em pessoas jovens, em pessoas de idade, eh, de meia idade e

pessoas mais idosas. A naturalidade tem pouca influência nisso. E aqui esse quadro é um exemplo disso que eu acabei de falar. Por exemplo, um Menino com uma grande articulação inchada, você pode pensar na possibilidade com história familiar positiva de uma hemartrose secundária hemofilia. Não tem diferença de séculos, por exemplo, a febre reumática, mas no adulto jovem a gente pensa se for mulher em lupus, artriteumató, numa pessoa de de meia se for homem a gente pensa em gota. Nos idosos, aí tem uma mais misturado independente de sexo, contra calcinose, polimialgia rebommática, Osteoartrite, osteoporose e as manifestações

secundárias a malignidade. A principal queixa do paciente com re é o que a gente pergunta, né? Sofrimento te traz aqui. E 90 99% das vezes é dor. É tão prevalente que às vezes quando não aqueixa não é dor, eu paro para pensar. E essa dor pode ser descrita como parestesia, como latejamento, como peso, choque, como pontada, como cimbra, como uma torção, como cansaço, como Queimação. Muito importante. A partir do momento que a gente sabe que é dor, a gente pergunta onde, onde dói. Essa dor pode ser difusa, que não tem correlação anatômica que indica órgão

nenhuma, mas é um problema até a princípio mais funcional ou uma dor localizada. A localizada, ela pode ser óssea, muscular, referida, irradiada ou articular propriamente dita. A dor óssea é localizada, muscular bem claro. A dor referida, que que é? Todo mundo deve Lembrar. É uma dor profunda que se projeta à distância e não tem localização muito precisa e é contínua. A gente sabe da dor referida cardíaca que pode ir pro membro superior esquerdo. A dor do fígado e vias biliares, ela pode ir paraa região cervical, assim como uma dor diafragmática à esquerda. O pâncreas pode

ter uma irradiação abdominal, o rim pode ter uma irradiação na região dorsal. Isso aí a gente conhece. A dor Irradi, ela é provocada por irritação direta de um nervo sensitivo ou misto. Ela é ela é sentida no território correspondente à raiz nervosa. E aí a gente tem aquele quadro dos dermátomos. Essa é uma figura tirada do Nett que a gente nunca que é difícil a gente decorar e eu sempre tenho uma colinha dela no meu celular para poder sempre tirar dúvidas. A dor articular propriamente dita, a gente vai dividir pelo número de articulações. Inicialmente um,

a gente chama de monoarticular quando uma articulação acometida. Popseóo articular quando até quatro articulações são acometidas e poliarticular quando cinco ou mais articulações são acometidas. Ela pode ser simétrica, que afeta igual os os dois lados do corpo. Por exemplo, na artriteomatoide, que tem os dois punhos. A simetria na artriteomatoide, ela pode ser tanto lateráero lateral quanto super supero Crânio caudal. Então a gente tem uma simetria, os dois punhos, os dois cotovelos, ou cotovelo, joelho, quadril, ombro, punho, tornozelo, que são semelhantes a gente lembrando que éramos quadrúpedes antigamente, muito antigamente, né? A dor pode ser assimétrica,

como que é um comprometimento articular que não tem correspondência contralateral. Por exemplo, nas espongiloartites, a gente tem uma oligoartrite assimétrica de Grandes articulações de membros inferiores. Na gota tem a famosa podagra e assim por diante. O quanto dói é muito importante a quantificação disso. Lembrando que a dor é um é um sinal totalmente é o sintoma, né? Não é um sinal que a gente não enxerga dor, é um sinal totalmente particular e individual. Quanto dói ela? A dor pode ser moderada, a dor pode ser leve, a dor pode ser insuportável, a dor pode ser muito

intensa e limitante. Para isso, muitas vezes a gente usa essas essas essas faixinhas, né, que pede pro paciente colocar eh de marcar de zero a 10, sendo que zero é muito é muito leve e a 10 é pior dor que ele já sentiu. e vendo nas carinhas dos bonequinhos que às vezes facilita. Há quanto tempo dói. É muito importante saber se essa dor tem poucos dias, tem meses, como na IJ, se ela começou ontem, daqui a há algumas horas, se ela é insidiosa ou se ela aguda ou se ela é Crônica, se ela é quando

ela é contínua, a gente pensa em algumas circunstâncias. quando ela é intermitente, a gente pensa, por exemplo, em doenças inflamatórias. Eh, eh, uma pergunta que eu faço e eu não sei se tem alguém da básica aí, eh, que a gente sempre pergunta na regulação. Eh, é muito importante, a gente sempre pergunta na regulação eh se o paciente tem rigidez matinal, por que que isso é importante? eh esse Desconforto, essa dificuldade, essa limitação que que existe no na doença inflamatória depois de períodos de repouso, ela infere uma a um processo de atividade. Então, quando a gente

devolve na regulação um paciente, um um um que vocês inseriram perguntando assim: "Qual o tempo de rigidez matinal?", É porque uma rigidez matinal de curta duração, ela não infere um processo inflamatório, ao contrário do que uma Uma rigidez matinal de 40 minutos, 1 hora. E quanto maior esse período, maior a a gente infere um maior processo inflamatório vigente. Eh, como é que a gente pergunta isso? Dói mais de manhã ou de tarde ou de noite? De manhã tá rígido, tá duro? Quanto tempo demora? para amolecer, quanto tempo demora para desempenar essas juntas. Aí isso fica

fácil dessa essa compreensão. É o que eu falei, mais de 30 minutos, sinal de condição inflamatória. Tem que perguntar também os fatores que agravam alivi os sintomas. Uma dor mecânica é uma dor que se intensifica durante o dia com a realização de atividades e ela vai ter uma uma melhora com repouso. É muito interessante perceber que a dor mecânica muitas vezes tem uma limitação, uma rigidez matinal de curta duração. As pessoas contam que eu levanto, eu tô com uma um joelho difícil de andar, mas daí 5 minutos eu tô bem. Essa dor é ela é

vou piorando ao Longo do do dia, vou piorando ao longo das tarefas. Essa é uma dor mecânica. Ao contrário, a dor inflamatória, ela é muito mais intensa de manhã, durante a madrugada pode acontecer e ela melhora ao longo do dia, mas no meio da tarde ela pode piorar também, porque o processo inflamatório ela tem uma degeneração articular e pode levar a uma dor eh mecânica associada. É isso que eu falei, que a dor pode acordar o doente de manhã. Isso tem no Quadrinho, eu não sei se vocês já entraram no protocolo que a gente construiu

paraa indicação dos paraa reumatologia. Esse quadrinho tá lá pra gente tentar diferenciar a doença reumática inflamatória da doença mecânica do com a duração da rigidez matinal, com a percepção de fadiga que as pessoas têm, com a com a a percepção de melhorar ou piorar com atividade do com repouso, o tipo de tumefação e se tem creptação, que é aquele creque da Articulação, se ela é fininha ou se ela é grosseira. Isso aí a gente só vai aprender colocando a mão na articulação, mexendo paraa gente ver as diferenças ao ao longo do tempo a gente vai

ficar craque nisso. É muito outra coisa importante saber se existem sinais constitucionais associados, que são febre, lesões de pele, rachomegalia, se tem emagrecimento, se tem sudorese, se tem dispia, se se a pessoa tá ficando Mais pálida, se tem cardia e com isso e também fazer a revisão de aparelhos e sistemas. Essa revisão ela tem que ser histórica. Ela não, a gente não precisa necessariamente que o paciente diga pra gente que tá com aquilo ali naquele momento. E todas as vezes que eu falo isso, eu me lembro de um paciente que eu atendi no tempo da

minha residência que eu eu isso eu não era nem residente a primeira vez que eu vi esse menino. era interna da pediatria e esse menino Internou com um quadro de inscência renal, fizeram uma biópsia e fal e deram diagnóstico de lupus. Muito bem, começou com tratamento, ele era da tava em cargo da nefrologia. No ano seguinte, eu já era residente. Eu fiz pediatria antes de fazer reumato. Eu era residente da pediatria. Esse menino internou com quadro psicótico. Ele ficou totalmente descontrolado. Aí ia chamar a reumato. Trataram Uns aí no meu R2 de pediatria, esse menino

foi submetido a um transplante renal e teve uma rejeição ao rimp. fizeram um tratamento com metioprednisolono. Ele evoluiu bem do ponto de vista do rim, mas o residente que tava com ele esqueceu de de dar o corticovide e esse menino fez no ano seguinte um derrame pericático que tamponou. Felizmente foi um sábado de tarde, mas deu tudo certo. Então é muito importante, eu tô contando essa história. Ao longo de 3, 4 anos, o paciente manifestou eh apresentou manifestações graves do lupus. Então não precisa ser aqui agora essa revisão de aparelhos e sistemas. O registro tem

que ser feito, né? perguntar e muitas vezes fica difícil pro paciente saber tudo. Eu acho que uma grande pista é saber o que que ele toma de remédio, se ele sabe quantas vezes que ele já foi internado e porquê. E Isso que eu te f que eu falei para vocês, incluir os sintomas prévios também é muito importante. A história pregressa, faz parte do que que acabei de falar. E todas as medicações têm que ser tem que ser conhecidas, não só porque são dicas do que que o paciente tem, que muitas vezes ele não sabe dizer,

mas também por causa de interações medicamentosas que a gente tem que est sempre atento. A história familiar, ela deve ser Aplicada para cada caso e é muito importante na na as condições de saúde física e mental e causa mortes, incluindo a idade de avós, pais, irmãos e filhos do paciente. a gente tem que pensando na possibilidade de osteoporose, né, a gente sempre registra a presença de fraturas de principalmente de colo de fêmea, porque isso entra num num screening que a gente tem usa que chama frax para saber a a história de fratur de a probabilidade

desse desse Paciente fraturar os diversos fatores de natureza psíquical que exercem influência pro paciente. Isso é uma coisa óbvia. principalmente para todo mundo que lida com o paciente diretamente. A história social tem algumas umas nuances, mas essa questão da educação, da cultura, da religião, elas muitas vezes são importantes porque isso vai interferir na aderência ao tratamento. A questão do apoio familiar é fundamental, né? as Condições de moradia, o paciente e como que você vai imunosuprimir, dando um imunobiológico num paciente que não tem estrutura, uma paciente que nós vimos outro dia, como que ela morava num

numa área de invasão sem acesso a a quase? Como que você mantém uma paciente dessa com descoagulação plena? Isso tudo faz com que a gente pense e que a gente reveja as nossas condutas, né? eh os tipos de personalidade, se o paciente tá ansioso, a a depressão e os Medos, principalmente diante de uma doença crônica, isso pode interferir em tudo. a percepção que ele tem da doença. É muito importante da gente entender, porque isso aí eu vou puxar um pouco do que que eu vou falar na frente, mas um paciente com fibromialgia, por exemplo, ele

eh ele ou ela, né, tem uma uma percepção de que aquilo é muito grave, muito limitante, mas e ele não vai ele vai ter que conviver com aquilo porque é uma condição eh que é tem morbidade, mas Não tem mortalidade. é morbidade no sentido que impacta na qualidade de vida, né? E muitas vezes as doenças, não só as doenças reumáticas, elas são desencadeadas por traumas e por condições psicossociais. E se a gente consegue, começa a perguntar, a gente se depara com isso com muita frequência. E aí a gente vai perguntar onde a gente tem um

quadrinho. Esse Qode vai dar lá na no nosso no nosso protocolo que tá lá no no site de fluxo, No nosso fluxo. E eu acho que ele é muito útil. Ele foi construído com que a gente estudou bastante, a gente procurou muito para que ele ficasse fácil de entender e didático. E aí a gente construiu isso. A gente pergunta onde dói, há quanto tempo dói, o que que piora, o que melhora a dor, se tem rigidez matinal, de quanto tempo, se tem aumento de volume articular, se não tem, se tem sinal constitucional ou não, se

tem História de trauma, outras doenças, se tem história familiar positiva, se há histórico de algumas condições mórbidas específicas. E por que isso? A gente com isso construiu um fluxodrama, né? A gente pergunta dor articular tem d tem rigidez matinal, tem ou não tem, né? Eh, a dor inflamatória, a dor é mecânica, quanto tempo de duração? Se é monoartrite, se é ólegoartrite, se é óleoartrite, mecânica ou crônica, Inflamatória ou inflamatória ou mecânica, né? E aí é isso. Eu acho que esse quadrinho, se vocês tiverem um pouquinho, eu vou voltar aqui, dá para entrar lá no, vocês

podem usar e de entrar direto no site de fluxo que a gente vai acompanhar. Então esse primeiro momento é isso. Então a gente continuando aqui para avaliar esse paciente, a gente usou esses esses livros, os mesmos dois que eu mostrei da Próxima vez. A gente, eu, nós usamos o protocolo do Regula SUS, eu usei o protocolo do Regula SUS, que ele, apesar da gente não usar mais o Regula SUS para nossa regulação, ele muitas vezes é muito útil. Eh, ele tem coisas bem interessantes, o livro da Sociedade Brasileira de Reumatologia e o livro do lado

do do editado pelo pessoal do lado do serviço do Hospital das Clínicas. Esse QR code aí é o é o Qcode no site de fluxos, tá? se vocês quiserem, ele vai Aparecer aqui um monte de vezes. E aí dentro do site, dentro do do do fluxo, fala assim que os pacientes que adultos ou pediátricos que para ser encaminhados pro reumatologista, ele tem que ter uma do uma condição com mais de seis semanas de de duração. É, pacientes sem condição inflamatória, uma vez que a suspeita de doença articular que a suspeita de doença inflamatória articular é

mandatória pro encaminhamento ao reumatologista, não Devem ser encaminhados. Entre as condições que devem ser manejadas na PS e direcionadas para as outras especialidades estão a fibromialgia, as osteoartatrites e a osteopenia. Eh, por que isso? Porque a gente não tem perna. Seria muito bom se a gente desse conta de tudo, mas infelizmente a gente não dá, porque o número de reumatologistas eh não dá conta, né? Eh, o para direcionamento da namnese, a gente sugere o questionamento do quadro, que é Aquele que eu mostrei para vocês, onde dói, há quanto tempo, o que que piora, o que

que melhora, se tem rigidez matinal. E todas as vezes que vocês receberem uma resposta eh um uma solicitação de esclarecimento da regulação com essas perguntas, lembrem-se de que é muito importante pra gente essa determinação para que a gente faça uma consulta, uma consulta, um um encaminhamento, uma regulação direito, porque às vezes a gente pega umas coisas que a gente tá Perd perdendo o espaço do especialista com coisas que deixando para trás, pacientes que estão graves, pacientes que precisam de imunospressão, pacientes que precisam de de um direcionamento diferente, porque ele foi encaminhado e de uma maneira

incorreta, né? Aí aquele mesmo quadrinho que eu já mostrei para vocês e aquele fluxograma que eu já comecei a mostrar, né? E aí o que que a gente, o que que nós vamos fazer agora? Nós vamos Brincar. E agora eu quero que vocês todos participem, por favor. Eh, uma mulher 65 anos, parda, ela vem na consulta da com que alguém quer falar comigo? Não. Ela vem à consulta com uma dor intensa muito limitante em mãos. Aí a gente pergunta para ela onde que dói. Aí ela aponta as interfalas destais e a primeira carp metacarpo de

ambas as mãos além dos joelhos. Tem quanto tempo que dói? Tem 6 meses. O Que que piora essa dor? E o que que melhora essa dor? Ela piora com a com arrumar a casa, com lavar roupa, melhora com repouso. Tem rigidez matinal? Tem, mas é uma rigidez matinal de 15 minutos. Tem aumento de volume? Tem com calor local. Tem sinal constitucional associado? Tem febre? Tem rast? Tem bifaendomalia? Tem emagrecimento. Alguma outra coisa. Não machucou, teve trauma. Não tem alguma comorbidade? Tem pertensão diabetes. Na história familiar Tem alguma doença sugestiva de de doença reumáticoinflamatória? Não. Não

tem. Há sinais extraarticulares? Não. Não tem. Há história de psorias, de doença inflamatória intestinal, de uveite? Não. Nada disso. Tem uma dor lombar inflamatória também não. Tem história de gota? Também não. Então nós temos uma dor matinal. que tem uma uma dor articular que tem uma rigidez menor que 30 minutos. Então ela vai ser uma dor, >> eles estão respondendo aqui mecânica. Hã, eh, e ela tem uma duração de mais de seis semanas, ou seja, >> gostaria também, colocaram aqui, gostariam de destacar também a importância da contrare referência do especialista para nós da APS para

podermos dar seguimento ao tratamento do usuário, foi comentado aqui. >> E eu concordo totalmente, isso é verdade. Aí o o Eon falou aqui, o Wellington falou aqui que daí quando já Fizemos tudo que se pode pelo paciente com fibromialgia, o que faz >> a fibromialgia? Nós vamos conversar daqui a pouco. >> Nós vamos conversar ainda, né? >> Aí o Rogério falou falou: "Dor de artrite reumatoide". >> Que que tem a dor de artrite reumatoide? >> Acho que deve ser a dor que você tá citando. Não, >> a hipótese talvez. >> Não, essa é uma dor

mecânica. Olha só, >> é uma dor mecânica. Ela não é uma dor inflamatória. >> Aí a Bruna colocou que esse caso sugere uma artrose. >> Muito bem, Bruno, né? Então eu tenho uma dor mecânica, crônica. Ela ela é oligoarticular porque eu tenho cinco, não, aliás, eu ela é poliarticular, né? Porque eu tenho eh duas as todas as interfalicas destais tem o joelho e tem metacarpofalangiano, a primeira carpo metacarpo. Então ela Vai ser uma uma dor poliarticular. E aí dentro do nosso fluxograma tá lá escrito osteoartrite, né? Aí essa mesma paciente que ela tem uma dor

crônica não inflamatória poliarticular, foram pedidos. tinha ao exame físico, ela tava eh eupineica, não tinha nada, uma hipertensão talvez não bem tão bem controlada, mas saturando bem, frequência OK, não tinha artrite, mas ela tinha e tinha um discreto aumento de volume com Consistência óssea nas interfalicas destais e proximais de ambas as mãos, com dor a compressão da primeira carpa falangeana bilateralmente com e além disso creptações grossas ao que a Bruna sabe o que que ela que ela acertou, né? Mas foram pedidos alguns exames dessa paciente. Ela tinha uma VHS de 30 com valor de referência

que tava lá escrito de 20, uma PCR de três, valor de referência de cinco, que é o valor nosso da prefeitura. Mas alguém e alguém pediu Também um fator reumatoide que veio 16 com valor de referência de 14 e um fã que veio positivo, nuclear pontilhado fino desso. E aí que que nós vamos fazer? Como que nós vamos interpretar esses exames? Alguém sabe me dizer? >> Eh, a Adriana Kelly tinha falado que a artrite normalmente não acomete interfalogena distis. >> Muito bem. Exatamente. Perfeito. >> Também falou que geralmente roupa, né, as articulações, >> as destais,

né? Aí o Ivin falou que fracionaria o fã, >> hã, >> no centro de saúde Pompeia, não sei quem é, falou que o fã pode ser positivo em ausência de doença. >> Exatamente. Então nós vamos ver isso. E essa VHS alta, que que nós vamos que tá alta aí, como é que a gente interpreta isso? >> Eu acho que isso seria um marcador inflamatório, né, falar falando pra Gente que tem alguma coisa inflamado aí. >> É só que é mais ou menos isso. Por quê? A gente leva a VHS a sério mesmo quando ela tá

muito alta, acima de 100, que aí a gente vai pensar assim: será que tem uma, será que tem uma doença neoplásica? Será que isso é uma infecção grave? Será que é uma doença do tecido conjuntivo ativo, uma arterite célula gigante? Aí a gente sabe, né? que a gente funçando, escarafchando, a gente descobre que o que a gente sabe que o Que o VHS é um marcador indireto de atividade inflamatória, que ele aumenta quando aumento de proteína de fase aguda, em particular o fibrinogênio, e ele é e é responsável por 70% do fenômeno de de hermosedimentação

e de imunoglobulina. E a gente sabe que o VHS é ajustável. Em homens, a gente leva um um a gente pega o VHS e fala assim: "É idade dividido por 2". Na mulher é a idade mais 10/ 2. Por quê? Ele aumenta com a idade e é tipicamente mais elevado Em mulheres. No caso específico, imagina não quer ir. Tá, o a VHS pode aumentar com uma infinidade de coisas, com idade, com sexo, com a tempo de com gestação, porque vai est diluído, na anemia, se tem macrocitose, se tem aumento de fibrinogênio por questões eh óbvias,

né? Por isso que a gente já falou, infecção, inflamação, a obesidade pode aumentar o a VHS, o tabagismo também. E existem condições que diminuem a a VHS. principalmente questões de questões Técnicas e se tem uma leucostose intensa com a quexia, porque aí não vai ter proteína no sangue, né? E fibrinogenemia, e progamaglobulinemia, que são causas que fazem subir a VHS. E aí, como a gente sabe que a VHS ela é ajustável, que como é que nós vamos fazer? Essa paciente a gente é uma mulher, nós temos a idade dividido por mais 10 div por 2.

65 + 10 75/ 2 37,5. Ou seja, para essa pessoa de 60, para essa mulher de 65 anos, a gente admite Uma VHS de até 37,38, ou seja, a VHS tá dentro do valor de referência para ela. E a proteína ser reativa é uma proteína produzida no fígado em resposta a um estímulo de L6 e ela é muito mais sensível que a VHS. Os níveis normais também variam cuidado de sexo e raça. São maiores nos idosos, nas mulheres e nos negros. Existe também uma um ajuste paraa proteína ser reativa. E quando eu li isso, porque

isso eu eu li para preparar Essa aula, eh eu liguei lá para uma para um colega do Pardin e perguntei que ele ele ele é reumatologista e depois fez patologia clínica e hoje trabalha no Pardini com com só com a parte de imunologia, com a parte de doenças inflamatórias. E aí eu perguntei para ele, Fabiobiano, você já viu isso? Já, já vi, mas ninguém usa. Então, nós também não vamos usar nada. Vai considerar os valores da PCR, como eu vou explicar daqui a pouquinho. Eh, a Gente tem que ter muita atenção para comparar PCR de

PCR de lugares diferentes. Por quê? mesmo, às vezes mesmo no mesmo lugar, a gente tem valores de referência que variam muito. Atualmente aqui na PBH o valor é é de 5 e mg por LRO, sendo que até algum tempo era 5 mg por dcl. Mas isso não é porque o valor de referência mudou, não é porque o pessoal do laboratório tinha comido mosca e não tinha lido a bula do do kit. E aí, e uma coisa super legal da PCR é que ela é muito bacana, é muito útil para monitorar infecção. Ela começa a subir

4 a 6 horas depois do início de um processo infeccioso, inflamatório e começa a cair. Então, pacientes graves, por exemplo, neutropênico febril, pacientes com infecções muito graves, você faz uma PCR, tá muito alta, você entra com antibiótico, daí 4, 6 horas você repete essa PCR. Se o valor não tiver não tiver mudado, a gente considera que esse antibiótico talvez Não seja mais indicado. Ou exatamente o contrário, se cai, se já começa a cair, a gente sabe que tá no caminho certo. E ela pode ser, não pode demorar um pouquinho para aparecer. Ela discretamente aentada, valor

menor mesa, valor menor do que 10, com valor de referência de cinco, óbvio, aterosclerose, obesidade, apéo, a resistência periférica, insulina, hipertensão, diabetes, tudo isso Lembrando da inflamação do endotelial no estress metabólico que pode acontecer. A PCR entre 10 e 40 são é vista nas inflamações leves e infecções virais. Acima de 40, a gente pensa infecção grave em quadro séptico. Elas podem tanto a VHS e a PCR podem ser discrepantes. E por quê? Porque a VHS ela é muito mais lenta do que a PCR nessa mudança, porque ela depende da produção de proteína, né, de de

fibrinogêno, de imunoglobulina. E por e a a e a PCR não, ela é um estímulo e ela é muito mais rápida, como eu acabei de dizer. Aí essa paciente também tinha um fator reumatoóide positivo, um fator reumatóide de 16 com valor de referência de 14. Como é que nós vamos eir o fã positivo aí? Como é que a gente vai interpretar isso? Alguém já me disse que o fã pode ser falso positivo. E o fator reumatoide? Será que pode? O fator reumatoóide é utilizado para estabelecer diagnóstico e Prognóstico de pacientes com artrite reumatoóide. Quanto mais

alto o fator reumatoide, maior a probabilidade dessa evolução ser ruim. Ele tá presente em 26 a 90% dos pacientes com a reumatóide, mas também está positivo em algumas outras condições, no jogo, na doença mote tecido conjuntivo, na crio, no lupus, na dermatomiosite, eh, e infecções crônicas, infecções, eh, doenças infecciosas como hepatite C, eh, hepatite B, tuberculosees, sífiles, em Parasitose. até 90% dos casos paraositos pode cursar com com fator rematóide positivo, baixo, claro, rancenase e outras condições como fibrose, pulmonar, arcoidose que aí e pasmem pessoas com imunizações múltiplas, elas podem ter de 10 a 15% de

fator reumatoide positivo. E indivíduos ígidos também tem podem ter fator reumatoide positivo, especialmente idosos. Em jovens saudáveis até 4% tem. E nos maiores de 60 anos, de 5 a 25% das pessoas acima de 60 anos vai ter um Fator reumatoide positivo. Normalmente esses falsos positivos são em títulos baixos de de um para 40 até 1 para 160. Ele não é, portanto, um teste de rastreio. A gente não deve sair fazendo fator reumatóide sem ter uma probabilidade pré-teste bem estabelecida. E o fã, o fã é a dosagem de um fator antinuclear e ele identifica a presença

de alto anticorpos. A ponto, ele identifica autoanticorpos. Esses autoanticorpos podem ser citoplasmáticos Ou pode ser nucleares ou associados que estão associados ao processo de replicação. Ele não é um um anticorpo isolado, é um é um alto anticorpo que pode ser o monte. E o resultado dele é expresso de duas formas. Ele, eu tenho uma quantificação que a ou que vai ser o título que vocês vão ver lá quando quando vem um resultado de fã, um para 80, um para 160, um para 320, um para 640. Atualmente é muito raro um laboratório Soltar um que é

acima de 640. E o padrão de fluorescência. Esse padrão de fluorescência é muito importante. É o que o técnico, a pessoa que tá lendo a lâmina, isso é um de RP do 2, que é a técnica mais usada, ele enxerga, ele pode ver esses pontinhos, ele chama de pontilhado, pode ver tudo verdinho, liso, aí ele vai chamar de homogêneo. Aí ele pode ver um nucléulo positivo, pode ver um centrômero, pode ver só na voltinha, chama periférico. Por que que Isso é importante? por não, só antes de falar isso, ele só é positivo acima de 1%

60. Esses fãs de 1% para 80 a gente não valoriza com facilidade, não. Ele é positivo em 5% da população adulta ígida. E assim como o fatoride, a positividade aumenta com a idade. A prevalência de doenças associadas ao fano da população é de 1%. Portanto, cada um, quatro entre cinco pacientes terão terão exame falso Positivo para doença reumática. E a gente quando tá pensando em lucros a gente só solicita fã quando as probabilidade pré-teste é real. se tem uma animia molistica, se tem pleurite, se tem Renault, alteração cutânea, síndrome nefrítica, nefrótica, se tem artrite. E

aí a gente pensa, a gente não sai fazendo fã ator direito. Ele assim como fator reumatoita positivo e inúmeras circunstâncias, né, entre doenças reumáticas, doenças infecciosas, Doenças limpoliferativas, síndropaneoplásica, na doença inflamatória intestinal, na fibrose pulmonar intesticial. E a gente tem eh eh tem que tá sempre atento a isso, porque quando você tem um faz um fã, a paciente vem com diagnóstico de 1 para 80 e alguém fala para ela, normalmente a mulher, né, que isso pode ser lupus, isso ela tá tarjada pro resto da vida, porque ela vai us ela vai vestir essa Camisa e

difícil vai ser tirar essa essa tarja dela. E por que que eu quando a gente fala que a o padrão de fluorescência é importante? existe eh isso aí, esse QR code é desse site do ANA Patterns, que é um um uma publicação, né, da do internacional que vai nos mostrar eh existe aqui a pesquisa por código, você, eu não sei se vocês já prestaram atenção, mas no não quando tem o resultado de fã, fala assim: nuclear homogêneo 1 para 320 AC1 E nuclear pontilhado, fino, denso, AC2 e o título. Eh, esse AC2 ou esse AC1

a gente vai julgar aqui nesse site e ele vai ajudar a gente direcionar não só no fracionamento, mas como também nas doenças que a gente vai pesquisar, né? Então, no caso específico, aquela paciente, ups, ela tinha um fã positivo AC4 pontado fino. Ah, não, esse aqui é um AC4 Pontilhado fino. No caso dela, ela era um AC2, um 1 um para 80 pontilhado fino denso, que aí quando a gente que é a maior frequência dos maior do maior eh o que é mais comum da gente observar, né, nesses fãs pedidos sem um uma probabilidade pré-teste

e ele é como é comumente encontrado em pessoas aparentemente saudáveis e não está associado a nenhuma doença autoimune sistêmica. Ou seja, assim como fator reumatoide, o Fã não é um teste de rastreio. E aí a gente volta para essa paciente. Fator reumatoóide falso positivo, fã falso positivo. E aí, que que a gente vai fazer com, qual que é o próximo exame que a gente vai pedir para essa paciente? Ou já deveria ter pedido >> a radiografia X. >> Brilhante. Muito bem. Nós vamos pedir raio X. Você sabe, vocês sabem quais são as incidências que a

gente tem que Pedir? Acho que a APíqua. >> Não, mas você sabe as as incidências articulares todas? Por quê? Nós facilitamos a vida suas. A gente colocou lá no no site de fluxo. Quando você vai pedir um site de margem, você tem dúvida, entra lá no site de fluxo. Se você vai pedir pé e mão, você pede PA e oblíqua. Sempre bilateral dos membros, AP e perfil do ombro, AP em rotação externa e interna direita e esquerda. O co femural AP e Batracato sacrilíaca feg coluna torácica AP e perfil coluna lombar com prepar e perfil

localizado L5 S1. Se tiver dúvida corre lá no site de fluxo que tá fácil, né? Então nós vamos pedir uma radiografia de mão dessa pessoa. A radiografia de mão em Puio tinha a redução de espaço com esclerose de borda e erosão interfalangiano distal bilateralmente. Olha que bonito que era a mão dessa paciente. Cheia de osteórto, Redução de espaço interfalica proximal, interfalântica distal. Olha aqui a primeira caretacalana dela que tinha acabado, né? Então tinha redução de espaço articular, formação de osteófito. Qual que é o diagnóstico dessa paciente? artrite. Exatamente. E aí aqui eu usei eu coloquei

isso do regula SUS, né? Porque a gente, a conduta deles tá muito tranquila, tá muito legal e eu acho que vale a pena. É Um ótimo instrumento de consulta e de orientação. Aí ele fala eh ostartrite de bão, preferir tratamento tópico num manejo inicial, capsça no antiinflamatório esteroide, usar órteses para imobilização, eh, exercício realizado em casa. Essa coisa de apertar a esponja é importante, mas é muito importante também a os movimentos de extensão dos dos das mãos. Medicação só um minutinho. Alguém falou que o Centro de saúde não recebe laudo de radiografia, né? >> Aham.

>> Eh, >> aliás, não é só não é só o centro de saúde, né? >> É. E aí eu até tô sugerindo, né? Hoje a gente temúde da UFMG, né? Que tem radiologistas também, então talvez fosse interessante fazer essa discussão lá, né? até às vezes pra nossa até, né, do telematizamento, não sei. Aí eu >> não, eu sempre peço, eu estou, eu eu tenho pedido para que vocês na dúvida manda pra gente no no nosso >> matriceamento. É, eu vou mandar carro para os nossos matriciamentos. E aí, é, eu tenho pedido e muitas vezes tem

dado certo, porque vocês colocam a foto ou então coloca assim, tá no o o o portal que tá, a gente olha e dá resposta para vocês, porque nós temos eh na regulação somos duas reumatologistas e um colega que adora reumatologia. E qual aí a Gente não é difícil fazer isso. A gente vai colocar aqui no chat, gente, o lugar da do matriciamento, tá? E aí tem o de reumatologia para vocês verem, porque aí manda o e-mail para lá. >> Aí manda direto e manda com o link pra gente achar essa foto, pra gente achar essa

imagem e ajudar vocês, que nossa função é essa. E aí tá a orientação de tratamento de osteartrite de mão, usar o antiinflamatório o menor período possível, principalmente porque são Pessoas mais mais idosas. Eh, analgésico comum, a vontade do loxetina pode ser usada. E a essa questão glicosamina contraina, usar ou não usar é um tem gente que acha que é muito bom a o paciente, né? porque já tomou a condroitina, ela pode tá melhorar a dor, só a dor, não a evolução da do da condição em até 30% dos pacientes. Ele pode ser um desses beneficiários

infiltração com corticovide, pode, pode ser, mas isso aí Tem que mandar no é é uma coisa que o ortopedista faz. Costicódio sistêmico ele não deve ser usado. Antidrepestivo também parece que não tem pouca efetividade, assim como pregabalina e gabentil, né? Alguma pergunta com relação aoartrite de mão? >> Eh, centro de saúde via leonina perguntou se existem evidências para uso do arpadol. >> Não. É ótimo pro bolso, Aliás, é péssimo pro bolso, que aquilo é caro, né? Alguma coisa. Mas então tá, estamos pra frente. E aí aquela coisa que eu falei que vocês o pessoal tem

a gente tem que estar muito atento pro efeito colateral, né? Antiinflamatório tem inúmeros efeitos colaterais. Ele pode dar reação febril, ele pode dar disto de coagulação, pode dar vasculite, arritmia. Então, sempre é muito importante diante de um paciente as eh com qualquer manifestações são a gente Perguntar o que que ele usa de remédio paraa gente afastar que o a medicação seja eh é aquilo que tá tá causando. Eh, existem alguns aplicativos, muitos sites que nos ajudam sem que a gente tenha que recorrer a bula de remédio em último caso. sempre é uma é uma possibilidade.

O caso dois é uma também uma mulher de 65 anos, tarda, que ela tá com com também com uma dor intensa limitante nas mãos. É exatamente a mesma coisa que a outra. Só que aí a gente vai perguntar Para ela e ela fala assim: "Onde que dói?" Nas interfalicas proximais, nas metarfalangianas de ambas as mãos. Tem quanto tempo? Seis meses, igualzinho a o que que faz piorar? pior horrores de manhã com repouso e vai melhorar com movimentos leves. Eh, tem rigidez matinal de quanto tempo? Tem uma rigidez matinal e pós repouso de mais ou menos

1 hora. Tem aumento de volume articular? Sim, com calor local. Tem sinal constitucional? Uma fadiga intensa. Tem História de trauma? Não. Tem comorbidade. Ela também, como a outra lá, tinha hipertensão, tem hipertensão, diabetes. Tem doença de algum, história da família de alguma coisa? Não tem sinal, sintoma extraarticular. Ela tem no prontuário, revendo lá uma anemia normeta e uma elevação de provas de atividade inflamatória. Tem histórico deorias, de no inflamatório intestinal, de veite, alguma outra coisa? Não tem nada. E aí Nós vamos lá. É uma dor articular com retidez matinal de mais de 30 minutos, com

mais de 6 semanas de duração. Aí a gente entende que ela é crônica e então vai ser uma dor inflamatória crônica de muitas articulações, né? Mais que cinco. Aí a gente tem que pensar isso é artrite hematóide, artrite psoriásica, é uma doença de concultivo, isso é uma arbovirose, a gente não sabe, né? Teoricamente isso é uma doença do reumatologista. E aí, que que nós vamos fazer com essa paciente? Nós vamos examinar primeiro, né? Sempre estado geral preservado, uma mais uma paridez cutânea mucosa discreta. Ela pressão OK, saturando bem, não tem dispneia, mas ela tem uma

dor como a compressão com o aumento de volume da temperatura de interfalangiano proximal, de metacarfalando, de punha e joelho, não tem hiperemia local e ela tem uma limitação da flexão dos ambos dos dedos das mãos. E aí, que que nós Vamos fazer? Olha a mãozinha dela. >> Tem artrite reumatoide. >> Artrite reumatoide. A a solicitaria os exames, né? Fator reumatoide para >> Olha só a o aumento de volume, especialmente desse p esquerdo, né? interfalas interfalicas proximais aqui. Aqui metacarpa, até que essa aqui não tem muita não. E aí a gente pediu isso, ela tem uma

anemia com uma microstose, uma anemia elétrica com Microstose, uma VHS de 100, uma PCR de 24, um fator reumatoide alto e um fã negativo. Aí a gente já sabe que a gente tem que ver o fã de acordo com a idade delas. E a gente já sabe também que que é a mesma idade da da paciente anterior, que a gente aceita um VHS de até 37,5 38 para ela. Ela tem uma VHS de 60, ou seja, a VHS dela tá de fato aumentada, assim como a PCR, né? Lembra lá daquele quadrinho? PCR até de 10

a 40, uma PCR moderadamente aumentada, a gente vai Pensar num processo inflamatório de fato. E esse fator reumatoide de 64, hoje nós vamos valorizar >> também? Acho que sim, né? A PCR lá que eu te que eu falei. >> E aí a gente a gente vai ver lá no tá aqui, isso é lá do do Regula SUS, no Rio Grande do Sul. Eh, critério de classificação, quantos pontos que ela tem? Ela tem cinco, mais que cinco articulações acometidas, não é isso? A que eu contei Entre 10 e 5 ou ela tem, não, eu coloquei aqui

pequenas articul Ah, que que são as pequenas articulações? Pui, metacarfalangeando, interfalicas proximais de segunda a quinta e metatas falangeando. Então, ela tem entre quatro e 10 pequenas articulações acometidas. Ela tem eh valor, ó, isso aqui ficou ruim, ó. O título valor alto é três vezes valor de referência. Valor de referência é qual? 14. O valor dela é 64. É mais três vezes. Então ela tem Fator reumatódico positivo em altos títulos. As provas de atividade inflamatória PCRVH são alteradas e h uma duração de mais de 6 semanas mais um ponto. Então ela perfaz mais que 6.6

6 3 6 7 8 mais que seis define o diagnóstico a de artrite por esse critério. Então, oi, >> o Lucas tá perguntando se é comum esses pacientes nessa fase não apresentarem leucocitose. >> A leucocitose a gente vai pensar no Processo infeccioso, não esse inflamatório, né? Eles podem ter eusfilia, mas leucostose dificilmente, se tiver coisa pouca. E aí a gente já sabe que essa paciente tem artriteide, ela vai chegar para vocês lá no posto tomando algum desses remédios, corticode. E aí a gente tem que ficar prestar atenção se ela tá evoluindo com hipertensão, se ela

tá imunosuprimida, acre. Eh, eu vi essa semana passada um menino que eu fiquei Com muita dor. Ele é um mocinho de 24 anos agora desde os 17 com uma um quadro poliarticular sobre negativo e desde então tomando 20 mg de predinoma. Ele chegou aqui para mim que eu nunca vi tanta estria na minha vida e pertence diabético. Hum. Assim, muito ruim. Então negócio que a gente tem que ficar atento dos antiinflamatórios, nós já falamos os medicamentos que a gente mais usa, né? metrexato porque é bom, barato e fácil De controlar ele, mas ele pode dar

diarreia, pode depressão pedila óssa é muito incomum, hepatotoxicidade muito raro, é muito mais frequente a intolerância eh com náusea, vômito diarreia, a leonomida que a gente usa e sozinha ou em associação com metrexato, que a gente usa sozinho só quando metrexato o paciente não tolera ou em associação que pode elas são ele é muito relacionada ao metrexato, mas pode dar doença inflamatória intestinal. E uma Outra coisa que é como que a gente observa muitas vezes é neuropatia periférica. O Alace perguntou aqui, Flávio, é como que inicia o metro traxado se o médico clínico pode iniciar

imediat imediatamente num quadro de >> imediatamente nunca. Eu, a gente sempre faz um rastreio básico. Primeiro, uma é uma medicação que pode dar depressão de medula ó, você pode dar hipotoxicidade, você tem que ter um hemograma básico, você tem que ter uma um prova de função Hepática básica. E outra coisa, doente que tem insuficiência renal não pode usar metrexat porque aí sim vai ter uma imuna, uma uma depressão de medula óssea. E no neste ano de 2025 nós perdemos no hospital dois pacientes que tomaram metrexato com insufstência renal e faleceram porque porque fizeram uma plazia

de medula e infectaram e morreram. Então são coisas que a gente não começa direto, sem exame nenhum. Outra coisa que é prudente é sempre Fazer um um rastreio infeccioso de infecções, por exemplo, de hepatite. Hepatite A, por se o paciente não é eh imune a hepatite A e ele tiver hepatite A em uso de metrexata, ele pode ter uma hepatite fulminante, hepatite B é a mesma coisa e fazer um uma uma vacinar esse paciente, né, de hepatite A, se ele não é imune, hepatite B, se ele é imune. É, se ele não é imune, óbvio,

é meningites e hemófilos e COVID a cada 6 meses, porque ele vai ser eh ele vai ser Imunosuprimido, influenza anualmente. Então, a gente, esse paciente tem que ser encaminhado pro CRI e você faz o rastreio para que ele seja encaminhado para essa vacinação. Aí sim. Oi. >> Não, desculpa, pode terminar de falar. Te interrom. Aí sim você vai ter uma segurança mínima na hora de começar esse remédio. >> Eh, eu ia te perguntar em relação a raio X e PPD para todo mundo pensando em TB, né? E foi até uma das perguntas aqui se Convém

rastrear ILTB e outra >> pro fala não pode falar porque a outra depois eu falo >> pro metrexato a gente tem feito isso sim, mas não é obrigatório porque o a a o rastreio da da ILTB é é mandatório principalmente nos imunobiológicos, especialmente no antf. Por quê? Quando você dá antf, ele por algum ele consegue destruir a parede do granuloma e o o bichinho bac lá guardadinho fica solto e reativa a tuberculose. Então é Fundamental. Eu não, normalmente eu peço nos pacientes que eu acho que é de bom tom a gente fazer isso, principalmente porque

tuberculose é prevalente no nosso meio, né? Paraa sulfasina, para cloroquina, não, não necessariamente, mas para metrexatinomida e os imunobiológicos todos, eu acho que é de bom ton. >> Eh, outra coisa, Flávia, o Ivin perguntou se qualquer estágio de DRC não deve ser usado, eu acho. Acredito que é Porque tava falando método flexável e ela pergunta qualquer estágio DRC, >> não. Eh, quando é de o clearance menor que 30, jamais em tempo algum. acima de 30 dá para usar com dose com dose ajustada. Eh, no nos no nos no nos eu não sei se vocês na

básica t acesso ao ao up to date. Tem, >> tem sim. >> Pois é. É só abrir lá no up to date o uso do remédio na paraa insuficiência renal que tá lá direitinho, tá? Tá lá Tudo escrito bonitinho. >> Ah, e até o Alace continuando, depois dos exames laboratoriais todos avaliados, estando tudo dentro da normalidade, já podia, já pode entrar no caso da >> pode >> se você tiver certeza que é a R, que não é uma uma osteoartrite, pode. >> Mas aí você vai começar, você tá querendo começar com que, com qual dose?

>> E aí, N? Você tem acesso a >> perguntou como começar? Eu acho que ele perguntou como começar, >> tá? >> Eh, você pode começar com 10, 15. Ou seja, comprimido tem 2,5, né? Você começa com quatro ou seis comprimidos três vezes, eh, três comprimidos antes do almoço, três comprimidos antes do jantar, uma vez por semana só. O metrexato deve ser usado só uma vez por semana, que ele diminui a toxicidade. Eu gosto de dar ácido fólico todos os dias, Menos o dia do metrexato, mas você pode dar o equivalente a 1 mg de ácido

fólico por miligrama de metrexato. Ou seja, se você dá 15 mg de metrixato, você dá 15 mg de ácido fólico. O comprimido tem cinco, você dá ácido fólico três vezes por semana. E como é que você vai monitorar o metrixato? Vocês sabem? Não, >> tá. A cada três, 4 meses você faz um hemograma e função hepática. Ponto. >> É isso. >> Em relação à resposta, Flávia, do paciente, assim, da melhora dele, por exemplo, >> eh, a gente começa com seis a quatro quatro a seis comprimidos. >> Uhum. >> E a gente espera quanto tempo para

ele aliviar os sintomas da >> Normalmente? Não melhora antes de 2 meses não. >> E se persiste por mais dois meses? Aí você pode ajustar a dose. Aí você pode Ajustar a dose, mas nessa altura e e você começou com metrexato, mas encaminhou pro especialista, né? Porque você não vai não vai bancar isso sozinho, né? >> Não é, mas é porque assim, tá uns dois anos aguardando o paciente aí, >> não tá? E tá uma vergonha. Tá uma vergonha. É, mas para isso, para isso é que nós estamos lá no nosso e-mail, que assim, vocês

utilizam muito pouco isso, gente. Vocês têm que usar mais. A gente Tá aqui na regulação para isso. >> Uhum. >> A gente tá aqui para responder pergunta. Tem uns casos que são tão bacanas que que manda as coisas tão bonitinho que eu fico tão feliz, tem que usar. Aí começou com metrexatal, não respondeu, mantendo prova de atividade inflamatória, começou com 10, passa para 15, passa para 20, que é normalmente o tanto que eu uso, o máximo de metrexato que eu uso oral, né? Eh, se não tá respondendo com Metrexato 20, tá com boa tolerância, a

gente vai tem que associar remédio, mas eu acho que isso não é paraa unidade básica de saúde fazer, né? Começar com metrexato, tranquilo. Mas eu acho que associação, seja lá de lefronomida, seja de surfa, porque a gente associa normalmente dois sintéticos antes de passar pro imune biológico, né? Eu acho que isso não é papel da básica, >> tá? Jia, obrigada, Fl. >> Tá, mas usem o nosso e-mail. Eu acho que é fundamental. Manda foto, manda imagem, ajuda, porque flui, as coisas fluem quando a gente faz isso. >> Uhum. Eu não sei se você se é

vocês também que respondem um telesaúde. Eu tenho costume de usar mais o telesaúde. >> O telesaúde. Não, acho que quem tá fazendo isso é a Dani lá da faculdade, eh, que aí é da UFMG, né? O TED saúde. >> É. >> Tá. os nãocitotó, sufelazínio antimalárico, né? Antimalárico cloroquina, que todo mundo já prescreveu uma vez na vida. Os imunobiológicos podem ser de muitas classes, os TNF, antf, o antiLC, os os depressor de célula B e os inibidores de Jaque. Inibidor de Jaque, eu acho que eles estão cada vez mais usados porque eles são são duas

dessas classes aqui que eu acho que são as mais usadas. o antnf que é subcutâneo porque não depende da Infusão, porque a infusão hoje é um é uma questão limitante da rede e os inibidores de jaca que eles são orais, eles são pequenas moléculas. E aí eu acho muito legal conhecer os efeitos colaterais desses remédios. Dá uma lida se se o paciente chega lá tomando isso, dá uma olhada, abre lá o up to date, vê efeito colateral para você saber se as queixas são são associadas ou não, né? Podemos passar pro caso três ou tem

mais coisas daun? O >> Gabriel, ele pergunta se sobre o anticorpo anticcp, sempre pedimos juntos com fã e fator rematoide sus respeita de artritumatoide. Aí a Adriana até falou que não faz o anticcp, né, pelo laboratório do PPH, não faz pela rede. >> Eh, olha, eu vou responder o Gabriel como pergunta. Isso é uma pergunta que eu faço todos os dias lá na faculdade. Eh, o paciente, os meninos vem me contar o caso. Ah, porque o paciente tem um fator reumatoide de 160, mas tem um ano De CCP positivo. A minha pergunta é: por que

que você pediu esse ano de CCCP? Ah, para prognóstico. Mas o fator rematório positivo alto já é fator de mau prognóstico pra gente aqui que a gente não tem por uma questão acadêmica, tudo bem. Mas na prática, se você eu só peço antiCP se eu acho que é e o fator reumatóide é persistentemente negativo, aí eu peço ancede porque ele é caro, mas e a gente o paciente é que tem que arcar com isso. Então eu não peço rotina não. E eu acho que eu acho desne, isso é uma opinião minha, desnecessária. Respondeu. >> Sim,

sim. agradecendo. Beleza, então vamos paraa frente. Podemos paraa frente ou quer mais perguntar mais alguma coisa? Caso três é uma também é uma mulher, mas é uma mulher jovem, branca, que vem a consulta mais uma vez queixando dor na mão, no punho, no joelho, nos pés. Ela conta pra gente que ela emagreceu espontaneamente 5 kg. >> Só um pouquinho, Flávia, só uma perguntinha aqui. A Daniele pergunta: "Só entra com imuno biológico depois que a dose máxima de metadrixátic for dado?" pelo PCDT, a gente entra com o imunobiológico depois que falhou a associação de dois sintéticos,

metrexato com lefronomida, metrexato com sufa. >> Flávia, eu tenho outra pergunta. Eh, nos pacientes, eu tenho, tem muito paciente na PS que usa, a maioria que tem atriteatoide, usa metrixat, usa também Aisão de cinco. É algo obrigatório? Não, o objetivo da gente é tirar o corticovide. Cada vez mais o corticoide virou um o o eh ele virou um vilão dentro da reumatologia. Ele continua sendo um remédio maravilhoso, ele apaga incêndio, mas quanto menor a dose do corticoide a gente usar, menor é por causa dos efeito colateral, principalmente eh osteoporose, porque a a essa quanto maior

dose acumulada de corticóide ao longo da Vida, maior a probabilidade de ter osteoporose. E a osteoporose a gente não valoriza muito, mas mata. fratura de colodifêm é uma condição que mata. Fratura de vértebra é uma condição que que é extremamente dolorosa, extremamente limitante, né? Então quanto menor a quantidade corticóide que a gente usar, menor melhor. Às vezes a gente até associa dois imunossupressores, né? por exemplo, metrexato comfrunomida Ou metrexato com qualquer outra coisa, até com imunobiológico para tentar tirar o corticotte, >> tá joia? Obrigada. >> Nada. Então vamos lá. Essa moça ao exame físico, ela

tinha uma paridescutan mucosa, tinha um rachmal no veio do decote, uma úcera indolor no palato duro, um teste de tração positivo. Você sabe o que que é isso? Não >> puxar o cabelo, a gente passa a mão no Cabelo assim, se sai um tofo de cabelo, isso é um teste de tração positiva. Mas ela não tinha área de alopécia cicatricial. Ela é uma ptacopineia leve, com sons pulmonares reduzidos na base esquerda. O ritmo cardíaco com bulhas não tinha sopro, mas as bulhas bem taquicárdicas, o abdômen não tinha nada. Martite leva em punhos e joelhos. Aumento

de volume dos pés, das pernas com cacifo. Vamos ver o que que tem aqui. E aí essa era a figura da moça, Coitada. Olha, uma moça jovem, toda cheia de lesão virutematosa. A úlcera no palato dela é interessante a gente sempre olhar a boca e dentro da mucosa nazal. E aí a gente perguntava para ela: "Onde dói?" Nas mãos, põe, joelhos e pés. Quanto tempo dói? Tem 4 meses. Ou seja, uma condição crônica. O que que piora a dura? Ela piora com repouso, melhora com atividade leve. Uma rigidez pós matinal pós repouso de 45 minutos

Com aumento de volume articular e calor nos locais dolorosos. Uma fadiga intensa, emagrecimento, a palidez cutâncosa como sinal constitucional, sem história de trauma. Ela tinham histórias de abortos, dois abortos no segundo trimestre de gestação, uma hipertensão, ela não tinha nenhum filho. Uma história familiar que a mãe tinha um reumatismo, mas ela não sabia muito bem. Ela tinha um relato de úlcer oral que a gente já viu, ela tinha espumúria e o treste de Tração capilar positivo. Não tinha nem psorias na no histórico, nem na família, doença inflamatória intestinal, veite, dor lombar, inflamatória, nem gota. Então

ela tinha uma dor articular com ridez matinal de 30 minutos, inflamatória com mais seis semanas de duração e uma condição crônica poliarticular. A gente vai lá. Será que isso é uma doença artriteumatoide? Vocês acham que é? >> A Luciana já colocou aqui les. Ah, ela tá muito esperta. Então a gente pensa numa tecido, doença do tecido conjuntivo, né? Aí essa moça tinha sete de hemoglobina, uma paqueta baixa 120.000, uma leucopenia com uma linfopenia, uma VHS de 80 que a gente sabe que para ela é alto, né? Porque ela tem 18 anos. 18 + 10/ 2

dá 19. Eh, o, desculpa, Pediap, uma ureia mais alta, creatinina de 1 e3, que para ela tava acima do valor de referência. Eh, uma Glicemia, OK? Uma glicemoglobina, OK, sem alteração de transaminas, TSH, OK. Um exame, uma sedimento urinário, que é um exame super importante, né? Eh, como hemoglobinúria com albuminúria, um sedimento com 20as por campo e uma relação de proteína creatinina de 80 com valor de referência de até 30. Ocultura negativa, uma proteinura de 100 com um volume urinário bom de 2000 ml. Aí como tinha aquela alteração na oscul, vocês lembram que tava diminuído

em Base, né? A gente pediu o rai tava pediram rax e que que é isso aí? responderam lá no no chat derrame >> um derrame pleural e atentem um derrame pleural unilateral, né? O fã dela tinha indicação de pedir? tinha muita indicação. Um fã positivo, um paciência 40 nuclear homogênico, fator reumatoide negativo. Aí a gente vai olhar lá, a gente vai abrir o site do Ana Patters. Aí a gente vai olhar lá C1 nuclear homogêneo. Ele é encontrado no lupus, na Hepatite autoimune e na artrite idiopática juvenil. Eh, se o lupus é suspeitado, recomenda fazer

o anti DNA, né? Então, foi o que a gente fez. Lá a gente tem as mesmas coisas. O antidna dela é um para para 80 e o antism para um também um para 80. A VHS dela. E aí a gente sabe que o critério é positivo está lá no nosso site, tá? No nosso fluxo. O lupus é positivo. A gente pensa em lupus. Se tem uma biópsia renal Compatível com lupus e um fã positivo ou um anti DNA positivo. Ela não tem biópsia renal. ela tem um fã e um anti DNA positivo. Ou a paciente

apresenta pelo menos quatro dos critérios de classificação clínico e laboratorial, mas tem que ter clínico e laboratorial. Não pode ser só clínico e só laboratorial. E aí vamos ver. Essa moça tem úlceram mucosa, tem alopécia não ciclatricial, tem sinovite, tem cerosite, porque ela tem derrama Pleural, né? Ela tem leucopenia, tem linfopenia, tem trombocitopenia, tem um fã positivo e tem um anti DNA positivo. E um anti o antiM também é positivo, não tá marcado. E ela tem consumo de complemento. Qual o diagnóstico dela? É qual? Alguém já falou? Lups, né? Isso. >> E aí nós vamos

começar com o tratamento. É muito um lupus florido desse, ele tem que ser Encaminhado. Como que você encaminha um paciente desse? Você vai falar que é uma moça jovem com proteín, fã positivo, com com quadro sistêmico com pã positivo, antism positivo, anti DNA positivo, eh proteinúria, edema periférico e que se cair para mim na regulação, mesmo que você coloque laranja, para mim ela vira vermelho. Não sei como é que os meus colegas se se comportam, mas para mim, se essa moça cai na minha na no meu dia de regulação, Ela vira vermelho e a consulta

dela é marcada super rápido, né? Porque isso não é uma coisa pra unidade básica, vocês triam e encaminham, mas vocês têm que conhecer os remédios. É aquela mesma coisa que que a gente usa quase a o repertório nosso de remédio, ele é muito pequeno, né? a gente usa umas coisas muit quase tudo eh assim, às vezes a gente atira no atira no que vê e acerta no que não vê, porque os remédios são mais ou menos os mesmos. Metrix tá lá, o Corticóide tá lá, antiinflamatório tá lá. Aqui a gente tem algumas poucas diferenças. A

tioprina, a cicfosfamida, que é sempre usada impulso, porque a cicfosfamida oral e ela é ela é muito maior, mais associada a efeito colateral do que a a venosa por questão de dose acumulada. O micofenolato, que é uma uma um medicamento recente para nós no SUS, ele deve ter uns no máximo uns 3 anos. Antes era tudo judicial, era uma novela, que é Um remédio que funciona muito bem até paraa indução de de paciente com nefrite. Ele tem uma grande desvantagem que o comprimido é gigante, parece um supositório e na dose inicial tem que tomar seis

comprimidos daqui por dia. Então muitas vezes a adesão é precária, né? Ali tem a ciclosporina que é um remédio bom para algumas coisas, mas ele tem muito efeito colateral. A cloroquina que tá indicado no paciente lupus é igual cloroquina, exceto quando tem Contraindicação, como por exemplo o a doença ocular, né? essas reações de hipersensibilidade, hipoglicemia, miopatia, isso é muito muito raro. A gente prescreve muita, muita, eh, hidroxicloroquina, mas e vê isso muito pouco, ao contrário, mas manifestação ocular é a gente tem que vigiar porque acontece de verdade. A talomida ela tá contraindicada em paciente com

idade fértil, mas ela é maravilhosa para paciente com lesão Discoide. É muito bom, limpa tudo. Pena que não pode usar. A gente tem alguns imunobiológicos, né? O rituxim, benimumabri, o anífro, o toci, mas isso a gente só vai usar em casos graves, em unidades terciárias, raramente a gente usa até em secundário. Alguma pergunta do lupus? Boa tarde, doutora Flávia. Boa tarde. >> Sobre o sobre este caso específico, essa paciente, a princípio, não estava apresentando nenhuma Eh condição clínica para ser internada imediatamente, né? >> Não, não, a princípio não. >> A princípio não. O início do

tratamento dela seria oral ou ela tem indicação de iniciar o tratamento com medicação venosa? >> Não, inicial é sempre oral. a gente vai dar corticide para ela e a gente vai rastrear porque ela tinha hematura, ela tinha proteinura e ela tinha piora da função renal. Muito Provavelmente essa moça ia cair numa postice que fosse uma amida, >> certo? E aí é o seguinte, >> mas a primeira coisa é o corticóde oral. Hã, >> certo? Eh, a gente vê na realidade que os agendamentos da regulação não é na só na reumatologia, não. Nem sempre é muito

rápido. Eu teria então que vigiar essa paciente nos próximos dias para ver a evolução dela no sentido assim, se ela piorasse eu teria que mandá-la paraa Internação. Certo. >> Sim. Certo. Correto. Mas é o que eu te falo. Como é que você chama? Judite, >> desculpa, Judite, não sei se você tinha falado. Eh, Judite, mas é o que eu te falei, se você coloca ela na na regulação como vermelha, contando a história direitinho, né, que ela tem uma proteinura, ela tem hematura, ela tem piora da função renal, uma paciente jovem com fão positivo, DNA positivo,

consumo de complemento, essa paciente Vai ser marcada super rápido >> nos próximos dias. É isso, >> nos próximos dias. Essa é a a eh o nosso, por isso é que a gente regula tanto o vermelho, a gente segura o vermelho para esses casos, eles são poucos, mas esse eles têm que ser prioritários. Não dá, essa moça não dá para esperar. >> Entendido? Obrigada. >> De nada as ordens. >> E eu até acho importante, né, gente, se Não houver essa marcação, né, Flávio, mandar lá pro Regula. >> Vocês, porque se entendeu que tá demorando, viu? tá

demorando um tempo, não conseguiu o agendamento, manda pro Regul, aguardando e tal, né? >> Mand. E é muito importante na hora que manda pro Regula contar a história de verdade, contar a história toda, né? Porque às vezes fica cheio de floreio e as coisas que são importantes. É igual outro dia me me perguntaram assim: "Ah, Eu tô com uma paciente, isso foi até um médico particular, ah, eu tô com uma paciente que ela era da da da medicina complementar, ela toma o imunobiológico, mas ela perdeu o convênio. Como é que eu faço?" Porque já mandaram

ela para pra regulação e a regulação negou. Aí eu falou assim: "É muito simples, escreve lá. Paciente com artrite, era no caso uma artrite psoriásica. Paciente com artrite psoriasa que usa cuquinomab sem médico, A gente marca >> poucas palavras. Falei até errado, Flávio não é regula não. Pro matricia, né? Falei errado. A gente a gente eh eh explica em poucas palavras o que que tá acontecendo. Coloca os dados principais, né? Sem inção que porque às vezes dá aquele que a gente vê é muito pequena a tela, né? Aquele tanto de coisa na tela pequena até

fica meio embaralhado, mas coloca pouco e coisas diretas e Objetivas. É muito importante saber encaminhar. Então vamos pro próximo. Dessa vez é um homem de 48 anos, pardo. Ele vem uma consulta com uma dor muito intensa no pé direito, que como com ceruada restrição de marcha. E a a história dele era essa. Só falava que doía. O homem tava com tanta dor que nem conseguia falar. Aí onde que doía? Na primeira metatar falong esquerda tem quanto tempo? 24 horas. Uma dor super aguda. O que que pior e o que melhora a Dor? Nada. A dor

é insuportável. Tem rigidez matinal? Tem uma mobilidade articular para dor. Eu não sei nem se tem rigidez matinal, doutor. Eh, tem aumento de volume articular? Sim, com muito calor local. Tem sinal con constitucional associado? Tem uma febre baixa 24 horas. Teve um trauma? Não tem com mororbidade. O homem bebia eh três ou quatro doses de aguardente todos os dias. Eh, história de doença na família, não. Sintoma extraarticular, Nada. Nada de uveite, nada de gota, nada. Tinha mais nada. Aí ele tinha uma dor articular com rigidez matinal de mais de 5 minutos, de 30 minutos, porque

nem quantificava uma dor inflamatória aguda, né? E aí a gente joga lá no nosso uma monoartrite, a gente aguda, a gente vai pensar em quê? Em goto, pseudogota, artrite séptica. O homem não tinha, tinha uma febre baixa, não parecia, não tinha Queda do estado geral, a probabilidade artritis cética fica muito remota, aí vai ficar mais direcionado pra gota, pseudogota. O estado geral dele era preservado, não tinha hipertensão, clinicamente estável, uma dor muito intensa, peremia com calor acentuado. Na primeira metatar falangana, eu tinha falado que era esquerda, que aqui eu coloquei direita, desculpa. E o pé,

este era o pé do homem. Olha só que coisa bonita. Que que Vocês pensam com isso aí? E outra coisa, né? Eu tinha falado que ele era pardo, aí ele é branco. >> Falaram goto aqui, Flávio. >> Exatamente isso, né? Aí ele tinha uma VHS, não tinha anemia, plaqueta boa, uma leucostose discreta, uma VHS bem aumentada lá o pra idade dele, 48 homens, né? A idade dividido por 2, 24 ele tinha 60. Uma PCR discretamente aumentada, uma creatinina de 1.3 com clô eh calculado de 65. E aí A gente pensou em gota, vão lá os

critérios para gota que estão lá no critério acre ou lá. lá no nosso site, no nosso fluxo, envolvimento da primeira metatas falangeana da dois. Ele tem ele tema nas articulações afetadas, não consegue suportar o toque, grande dificuldade para andar, ele tem essas três características. A gente põe aqui, eh, ele já teve episódio recorrente antes. Aqui é um, né, gente? Ele nunca teve. É o primeiro episódio. Um, dois, Seis até agora. E no laboratório ele tem os negócios desconfigurou. O ácido úrco dele aqui era quanto mesmo? De 12. E ele tem um ácido único de 12.

Maior que 10 dá mais 4. Ou seja, ele preenche critério paraa gota. Se ele tiver mais que oito, ele tem aqui seis e mais 4 10. Então ele, a probabilidade de de ter goto pelo critério ACR lá de 2015 é real, né? Então ele tem gota. E aí o que que a gota a princípio, ela é uma doença Que a PS deve saber, o médico da PS deve saber controlar, né? E a é indicado pro reumatologista os pacientes com gotas, se eles têm crises recorrentes, mais do que três por ano, se ele tá com adequada

adesão ao tratamento, que a gente conhecendo o paciente com gota, a gente sabe que é bem difícil. Se o ácido úrico tá fora do do alvo terapêutico, né, em pessoas que adequada adesão ao tratamento, se o paciente tá com ácido úrico muito Elevado acima de 12, sem evidência de artrites que não configura gota. E aí esses pacientes têm que ser descritos com o que já usou, com valor de ácido úrico e radiografia das articulações acometidas. E aí, como é que trata a gota? Já que a gota é uma doença da APS, tem que saber tratar.

A primeira coisa que a gente tem que fazer é superar a crise, que vai ser com repouso, crioterapia, algumas vezes precisa de atrocintese, de alívio pro mesmo Diagnóstico, paraa identificação do cristal de monorato de sódio. A primeira opção vai ser antiinflamatório não esteroide, mas em pacientes que deve ser usado só em pacientes sem disfunção renal, sem discasia sanguínea e sem hipertensão grave. Coicina nas primeiras 248 horas a cada 6 8 horas em associação com antiinflamatório. Nos níveis mais antigos estava lá escrito coachin um comprimido de hora em hora até o paciente ter diarreia. Isso não

usa mais Não. Coitado do paciente tá com dor ainda com diarreia ninguém merece. Ela é contraindicada nos pacientes idosos, nas gestantes, nos pacientes com doença inflamatória intestinal, nos pacientes com insuficiência hepática, insuficiência renal e nos neutropênicos, porque ela pode provocar neutropenia também. Os glicocorticóides eles só são usados com quando tem contraindicação de cortina e de antiinflamatório. Aí depois de controlada a crise vai ter Uma profilaxia das novas crises que tem como objetivo a redução do ácido úricos cérico, a reabsorção de tovo e a prevenção de deposição de cristal. O objetivo, o alvo, é manter o

ácido único menor que seis. Aí a gente vai usar os inibidores da chantina oxidado que são alpurinolfsostático, que é muito difícil usar porque é caro e ele mas eles não devem ser usados no paciente em crise. Mas se o paciente já usa e tá em crise, não precisa tirar Não. Oicozúrgo, a o febostocáo nem tem no Brasil, né? O amensbromarona, ela é um oricuzúrico também para manter o ácido úrico, mas ela não, ela só deve ser indicada nos pacientes com menos de 60 anos. Se tiver um clin mais de 80, vocês são durar por menor

que 800. E se não tiver litíase renal? E é fundamental o paciente com gota é um paciente, é um kit, é um kit doença metabólica, né? Ele normalmente é Hipertenso, é deslipidêmico, é gordo, fuma, bebe, é um kit completo. Então isso tem que ser controlado. Aí a gente na controle da crise, a gente usa a cursina 05, três ou quatro vezes por dia, que tem um monte de interação desfavorável com remédio, que é aquilo que eu te falei com vocês e que eu falo sempre, a gente sempre tem que pensar em remédio como efeito, como

causador de doença, apesar de de de ser fundamental na nossa vida. E além de efeito de Cólica, náusea, diarreia, depressão de medula óssea, pode dar neurite periférica, miopatia, oligospermia, menorreia, alopécia e um uso prolongado. O alo purinol que vai de 100 a 800 porque o nosso objetivo é deixar o ácido úrico baixo. É necessário na insuência renal, fubxostate que não tem aqui que a gente alguns pacientes importam e a benzobromarona que pode que eu que eu já falei das indicações dela, mas que pode dar de estudo gastrointestinal e Hipersensibilidade. Alguma coisa com relação à gota?

>> Nada. Vejo muitos pacientes, a Luciana pergunta, com uso crônico de alopurinol 100 mg. Aí o Gabriel perguntou: "Aloporenol necessariamente tem que ser em dose diária, única diária?" Eh, o ALice pergunta se a cochicina então em crise mantém por 48 horas e o neto pergunta: "Manter a colchicina por até quanto tempo?" >> Tá, vamos lá. A primeira pergunta, o alpurinol, não vou baixar esse, não mudar isso aqui, não, deixa eu só responder vocês. O alpurinol 100 mg, eu acho que se o paciente tá bem controlado, você pode ser tá tá num período intercríico com um

tempão com ácido úrico, no alvo, sem crise, você pode tentar tirar essas esse alurinópolo, não necessariamente tem que ficar, né? A cochicina você pode usar por algumas semanas. Eu assim, às vezes, Como aqui as consultas, eh, às vezes chega um paciente aqui que tem gota crônica, esses pacientes com gota crônica eles têm que usar remédio muito tempo. O como é que por como é que a história natural da gota? O paciente tem uma crise, aí tem um período intercrítico longo, aí tem outra crise e esse período intercrítico, se não tratado, vai diminuindo até virar a

gota crônica, a a gota tofácia, aquele povo que fica apecendo que uma a colega que Trata que tem ambulatório de gota lá no hospital chama pé de gengibre, cheio de nódulo, assim, que fica até difícil de calçar, de tudo, porque é cheio de de pelota mesmo. Esses pacientes não vão ficar livre de remédio nunca, né? Porque eles mesmo que que o ácido úric sérico chegue baixo, o o tofo vai liberar ácido úrico por num equilíbrio ali, porque baixa o ácido do o ácido úrico do sangue e para ter um Equilíbrio libera do tofo. Então tá

sempre com ácido único mais alto. Quanto tempo usar a colcina? Vai depender de caso a caso, né? controlando a crise, dá para tirar a costina. Mas aí o que que eu faço? Normalmente no terceiro quarto dia de costina, com a crise controladas, no paciente que não usa úricus úrico, eu começo com alpurirol. Respeitadas as os efeitos colaterais. E por favor, nunca associe al anurinol com Asoprina. paciente que tomaroprina não pode nem passar perto de anurinol porque dá uma uma uma plazia de medula horrorosa. Eh, e aí eu aí a gente vai monitorando esse paciente, não

tem uma receita de bolo, é dia a dia paciente a paciente e insistir com as medidas gerais, né? Não adianta nada eu fal essa questão do do álcool, beber todo dia, beber final de semana. Recentemente eu atingi um paciente no consultório que A sobrinha me mandou, ela eu ela minha conhecida minha, ela me ligou: "Flávia, eu quero que você atenda o meu tio, porque ele tá sentindo dor demais". E ele tinha uma história complicada, já tinha sido internado com ciência renal, tinha um um fã positivo solto no mundo. Aí eu tô vendo aquela confusão toda,

o fã tudo um homem bom naquele momento, função renal boa, fração de fã já tinha passado por outro reumatologista, tudo normal, tudo tranquilo. Aí eu perguntei Para ele assim, eh, por acaso essas dores sempre começam ali pela quarta, terça, quarta-feira? Ele e a mulher me olharam com a cara mais espantada do mundo. F assim: "Como que você sabe?" Assim, ah, entendi. No domingo você enche a cara, né? Vai pro churrasco e enche a cara. Você como que você sabe? Porque é assim, a gota ela vai depender do hábito da pessoa. Se a pessoa come e

bebe e não tá com as dúo controlado, ela vai ter crise. Então É dia a dia, paciente. A paciente não tem jeito de ter uma receita. falar assim: "Você vai fazer isso, aquilo". Às vezes a gente mantém a cortina um tempo, uns dois meses e tira e vamos sentindo como é que vai caminhar. >> Tem outras perguntas aqui, Flávio. A artintese na crise é indicada fazer na APS? >> Não. A, >> quer dizer, se você souber fazer artrosese, se você tiver segurança para Artrosese só de alívio, eu não vejo razão de não fazer, né? Agora,

se for um procedimento que você não tá familiarizado, eu acho melhor não. >> Ok. Outras outras perguntas aqui. Pode suspender aloporinol sem desmise de ácido úrico aumentado em geral já se inicia com alopinol? >> Pera aí. Então vamos com calma. >> Pode suspender o alapurinol sem desmame? >> Pode. Mas quer dizer, você vai diminuindo o çoco, o o poder, pode, ele Não vai ter rebote por causa da suspensão do alpurinol. Mas ele pode ter crise, porque se eu se a aquela dose, se 300 purinol está tá controlando a a doença dele, ele não tá tendo

crise, se você tirar de repente você pode deixar de controlar. Não é porque vai ter um rebote igual acontece com alguns remédios de pressão que você tira e a pressão sobe descontrolada. É porque a doença não tá tava controlada por não tá curada, tava controlada com a medicação, Mas não tem uma contraindica assim, não existe uma contraindicação formal de tirar não, mas pode ter crise depois porque tava controlando a doença. E a outra pergunta é qual? >> O aloporinol na dose de 100 mg mí. Ah, não, pera aí. Na primeira crise com ácido >> com

ácido úrico aumentado geral já se pode iniciar com a purinol? Espera um pouquinho, controla a crise, daí uma semana você começa com alo purinol. E eu E teve uma pergunta que eu esqueci, o alo purinol precisa ser sempre de uma vez por dia? Eu acho que é o conforto posológico, porque você ficar tomando cronicamente remédio, duas vezes por dia é muito ruim, né? Poder pode fracionar, pode, mas eu acho que é ruim porque esquece. >> Esse aqui até da da a última acho até que você já respondeu, mas alopolado dos de 100 mg, né? No

caso pode suspender sem desmama, Então, né? >> Pode aí ficar de olho, paciente não vai residar, né? Outro homem, dessa vez 35 anos, pá, com uma queixa de dor no joelho, tá? Ele, a queixa era essa, não tinha mais nada. Homem sem conversa fiada. Onde dói? No joelho esquerdo. Há quanto tempo? 4 meses. Piora com repouso. Ela tem uma rigidez matinal para os repous 45 minutos. O joelho tá inchado. Eh, tem sinal constitucional associado? Não tem nada. Não tem trauma, Tem comorbidade, tem uma história familiar de tá em tratamento de psorise, tem uma hipertensão arterial

de epidemia, não tem doença reumática nenhuma na família, tem uma história de veite anterior recorrente e tem uma história de psorias, mas não tem uma dor lombar inflamatória e gotam. E aí a gente vai lá, é uma uma dor, uma dor articular inflamatória, né, crônica. E aí a gente mais óleo articular dessa vez. Aí a gente entra lá, ó, mais que cinco articulações, menos que cinco articulações, desculpa, que é o joelho, a queixa dele é bem da verdade. Ele tinha uma uma oligoartrite, mas ele tinha uma dor de sacr de coluna lombar inflamatória, menos que

cinco articulações, a gente vai pensar na possibilidade de uma espondilo e aí ele desde os eilso a história, desde os 20 anos ele tem uma Dor lombata escrita como inflamatória com rigidez de repouso inflam prolongado. exame físico não tinha nada, mas ele é eh geral, mas ele tinha uma artrite franca no joelho esquerdo, uma intesite em calcânio, uma restrição da rotação interna e externa das coxas femurais e uma restrição dos movimentos da coluna lombar, tá? Eh, no dia que eu eu fiz essa aula presencial, eu consegui mostrar para vocês os movimentos articulares aqui, como é

que é a rotação Interna e externa. Eu vou tentar fazer isso aqui, tá? Todo mundo sentado, né? Então, todo mundo sentado, estende a perna, fica com o joelho estendido. Quando a gente vira o pé para dentro, isso a gente chama de rotação interna. Quando a gente vira o pé para fora, a gente chama isso de rotação externa, né? Da mesma forma as outras articulações. Eu costumo dizer que o o exame do aparelho locomotor é é lógico que precisa de prática, é lógico que precisa De de um pouquinho de de dedicação, mas a comparação é simples,

porque a gente consegue se examinar. a a eu me auscutar, principalmente coração até que consegue, mas pulmão é difícil, examinar o próprio abdômen o a gente consegue fazer os movimentos articulares, então a gente se compara com aquele movimento, você olha o joelho do da pessoa, você acha que o joelho tá inchado, olha pro seu, às vezes, né, olha pra mão, porque dá para comparar em Você mesmo. É isso. Uma outra coisa super importante é medir a expans a mobilidade da coluna lombar. E a gente mede isso com uma coisa que se chama índice de shober.

O paciente tá em pé, a gente pega a marcação dele, a ponto de referência vai ser a espinilíaca superior. Para isso a gente precisa só de uma fita médica e de uma caneta. A gente pega o ponto, quem sabe fazer e punção lombar. Isso é fácil que aí a gente pega a espiníaca antelo Superior, pega a fita métrica, marca nessa região que a fita métrica chegou, né, das espinilíacas, marca um outro ponto, 10 cm para cima, pede pro paciente fletir o tronco com os pés juntos. Se essa diferença da entre a primeira marca e a

segunda dá mais que 15, esse movimento e essa essa amplitude de movimento tá normal. Se é menor do que isso, não tá normal, tá tá reduzida. Então isso é que é o índice de Chober que a gente mede. E esse moço tinha um laboratório, não tinha anemia, não tinha leucopenia nem leucostose, uma VHS discretamente aumentada, né, para ele é 40, uma PCR discretamente aumentada, creatinina com calculad 97 e o resto tudo OK. E a gente pediu a radiografia dele eh de coluna lombar. Ele já chegou com essa radiografia de coluna no lombar de e de

sacrílica que a gente vê aqui o que que a gente chama de trilho de Bonde, né, que é as ossificação de ligamento, do ligamento amarelo e uma total obliteração da uma total obliteração da sacriníaca aqui do lado esquerdo e aqui talvez tem um restinho de sacriníaca. Então a gente fala que ele tem mostra aqui o ní quatro três, quatro à esquerda e talvez três para quatro à direita. Ou seja, ele tem uma esponjula artrite que a gente usa mais uma vez, tá lá no nosso no nosso fluxo, que são os critérios do grupo asas pra

Gente classificar esse paciente. É um paciente com dor lombar há pelo menos 3 meses, com ou sem manifestações periféricas e idade de início a abaixo de 45 anos. Isso é fundamental. paciente com sucrí que começou com a idade acima de 45 anos, na maioria absoluta das vezes isso, quer dizer, isso é isso é degenerativo. Aí ele sacrilite ao raio X e uma característica específica, no caso dele, ele tinha dor lombar inflamatória, ele Tinha artrite, ele tinha intesite de calcânio, ele tinha história de uveite e ele tinha elevação discreta de PC. A gente não sabe da,

ele não tinha história familiar, a gente não testou para saber se ele tinha resposta. E se ele tem só artrite periférica, a gente pega, procura se ele tem o veite, psoríase doença inflamatório intestinal atual ou prévia, né? Infecção urugital ou intestinal B27 positivo, a imagem de Sacrilíaca ou pelo menos duas das seguintes: artrite, intesite, dactilite e passar de doença inflamatória intestinal. história familiar de esponto artrite. No caso desse gosto, então ele preenchia critério paraa espontiloartrite periférica. Os remédios que a gente usa basicamente os mesmos. O primeiro é antiinflamatório não esteroide. O metrexato e a leflonomida

são usados paraa artrite Periférica, nunca para doença axial. A sufaina pode ser usada com eficácia duvidosa para pro aspecto axial. A ciclosporina muito raro. A lefronomia metrixato usam bastante no paciente com artrite psoriásica e na psorise. A gente na esponjonartrite a gente usa antf os os imunobiológicos muito mais precocemente do que na artrite reumatoide porque pula etapa, né? El a gente não tem que ter associação de dois sintéticos. O mais, os mais comuns são o Anti TNF e os mais recentes, né? Os TNUMAB, secoab inibidor de Jor Sol, Tofa. E esses todos são liberados na

farmácia de Minas. Mas isso também não é uma uma coisa pro médico da básica. O médico da básica vai falar pra gente: "Estou com paciente com uma com quadro clínico de uma artrite assimétrica periférica de grandes articulações, com dor lombar inflamatória, com sem resposta anti-inflamatório no esteroide. Aí esse Paciente vai ter que ser olhado." E é isso. Alguma pergunta sobre esponjo no artrite? Oi, Flávia. Eh, a Luciana perguntou se esse raio X coluna lombo saacra normal é isso, Luciana? Pergunta é se Ah, é se o raio X é normal. Ah, sem preparo. >> Você vai

pedir pra gente ver acrilha, a gente vai, você vai olhar lá no site, no, no nosso fluxo, tá lá escrito R sacrilca, chama Ferguson. a incidência, Porque a bacia é um pouquinho inclinada pra gente ver o desenho bonitinho dessa acrilíaca. Eh, você pode pedir a a radiografia tóracolombar, porque você vai ter no paciente com a doença mais avançada, você vai observar assim desmófito na nessa transição numa fase mais avançada da doença. Mas a a incidência para ver sacrelía é Ferguson, não é coluna lombar. Eu acho, gente, que naquele tem um documento de raio X. Eu

Acho que ele até não tá no site de fluxo, >> não. Mas ele tá no site de fluxo. Tá no site de fluxo. Eu fiz questão de colocar. >> Ah, então ok. Então, porque as meninas vão perguntando como que tá esse como é que chama ele, Flávio? >> Olha, no site de fluxo reumatologia. >> Ah, é aquele nosso, o nosso protocolo. >> Ah, não, no protocolo de fluxo. Tem tudo lá, essas coisas todas, esse esse Fluxograma, tá tudo lá. Eu não tirei nada de outro lugar, tá tudo lá. Tem os critérios todos, ele tem o

fluxograma, ele tem. >> Vamos colocar aqui de novo, gente. Aqui, ó, colocamos aqui de novo no chat. >> É no site de fluxo. Ele ele pode ser muito útil. Ele a gente é o que eu falei no começo, quando a gente fez o site de a gente fez aquele protocolo, a gente fez com o objetivo de dele ser didático. Bom, Agora vamos para a cereja do bolo. Vocês vão prestar atenção que agora é laranja porque tá todo mundo exausto, né? Todo mundo tá escutando, cansado de me ver falar. Então vamos lá. A senhora de 65

anos, par é quase a mesma, vem a consulta com uma dor intensa de dor no joelho, mão, doro, região de trapézo, tem mais de 2 anos. Ela descreve a dor como contínua com alívio discreto com analgésico e com relaxantes musculares. Tem uma pior Intensa quando ela tá mais tensa, mais estressada. Tem uma rigidez matinal de cerca de 15 minutos e percebe um aumento de volume nas nas regiões dolorosas sem aumento a temperatura local. Ela não tem febre, não tem racho, não tem linfonodo, não tem, mas ela tem um relato, você fala a crônica. Ela disse

que tá ganhando peso progressivamente, que o som tá horrível, que ela tá sempre cansada, desanimada, chorosa, não tem comprometimento de outros aparelhos e Sistemas, uso crônico de medicamento e não tem história nenhuma preval prévia. No exame físico, ela não o exame físico, OK, uma pressão limítrofe, mais nada. Posso periférico, OK? Inclusive por não tem sop cervical, não tem nada, sem artrite, articulação livre, mas ela tem dor, alodinia mesmo, aos toques e movimentos de todas as articulações. Qual que é o diagnóstico dessa senhora? Primeira hipótese. Falaram aqui, o neto falou, Fibromealgia. Muito bem. A gente tem

que pensar nisso, né? Então, onde dói? É uma dor corporal difuso, especial na dor trapézio membro inferior, membro superior, tem 6 meses, então ela é crônica, não tem fator de alívio, piora com esforço, não tem rigidez matinal significativa, não tem aumento de volume articular, uma fadiga intensa, um sono reparador, não tem história de trauma, ela tem um hipotiroidismo associado, ela não tem História familiar de doença reumática, não tem sintoma extraarticular, nada, e não tem nem psorias, nem dor inflamatório intestinal, nem uveite, nem dor lombar, nem gota, nem nada. Então a gente colocando lá no nosso

no nosso fluxo uma rigidez matinal de mais de 30 minutos, mecânica, crônica. E aí a gente vai entrar aqui e joga aqui é uma dor poliarticular crônica. Ou ela tem osteartrite ou ela tem uma síndrome dolorosa que pode que é a fibalgia, né? E aí como é que que é isso, né? Fibmialgia. Aí eu comecei a falar assim, gente, eu vou falar assim, eu tenho conflito de interesse nisso? Todos. Quanto mais gente souber de fibalgia, melhor para todo mundo, porque é uma condição extremamente desafiadora. O que que é meialgi? O nome fibro, tecido, mio, músculo,

algos, dor e a condição. É uma condição que tem dor nos músculos, nos tendões e é crônica, né? A os estudos falam que a dor crônica ela Persiste, é aquela que persiste ou recorre por mais de 3 meses e ela é muito muito comum na prática clínica, como dor muscoo esquelética, dor articular relacionada à neoplasia, trauma, d cirúrgico, cefaleia, tudo isso da dor crônica. 20% em média de 10 a 55%, dependendo do estudo da população adulta tem dor crônica, é gente para bor. O como é que a gente classifica a dor? Eu tenho a dor

noceptiva, a dor neuropática, dor nociplástica. A dor Noceptiva é aquela assim: machucou, doeu, sinal de alarme. É uma dor, ela pode ser dor somática ou ou visceral. Dor neuropática é uma dor que dói por dano do sistema nervoso central ou periférico. E a dor nociplástica, que que é? É uma dor, você tem um aumento da sensibilidade do sistema de controle e aí estímulos que não são interpretados como dolorosos vão ser dolorosos. A dor nociplástica, ela é ela se torna, nesse momento, a dor se torna não se torna Mais um sinal de alarme. Ela vai persistir

após o término do estímulo original ou é iniciada por qualquer estímulo inóco. Por exemplo, um toque desperta uma dor horrorosa, que é o tipo de dor descrita nos pacientes com fibmialgia. E aí a fimialgia é o paciente ele apresenta uma redução no a ao a que a moça falou lá, estress dói. Por quê? Ele tem as pessoas têm uma uma diminuição do nível de resiliência que é a capacidade de a Recobrar, adaptar dessas mudanças. Então qualquer estresse pode gerar dor, pode gerar a exacerbação dos sintomas. E a a gente tem que lembrar que a dor

não é uma experiência sensorial apenas. Ela tá associada com estado mental, com fatores educacionais, com fatores sociais, com fatores cognitivos. Deixa eu ver se eu escrevi isso. Escrevi. Eh, existem estudos que mostram que as pessoas têm com menor nível de educação formal, elas têm uma maior percepção Dolorosa, tanto em termos de prevalência quanto de intensidade e do impacto funcional. e que essa relação é é parcialmente mediada mediada por fatores psicológicos e por fatores socioeconômicos. Esses estudos, eu acho que se a gente parar para pensar aqui, tem um monte de referência de que coisa que eu

procurei, eles têm muitos vieses, né? Porque as pessoas com menor nível de educação formal, as pessoas com menor eh poder Aquisitivo, elas são submetidas a a a condições menos favoráveis, o que pode não ajudar de forma nenhuma nessa capacidade dela de compreensão de que aquilo não é uma coisa grave. E aí vai diminuir essa capacidade de enfrentamento da de lidar com o ruim e não tornar aquilo um sintoma. essas pessoas, muitas vezes o fibromiálgico que vai ter essa sensibilização cognitiva, eh, cognitiva, emocional, à dor, ela vai ter uma baixa autoestima, Uma baixo nível de autoeficácia,

que é a capacidade de resolução de problema. Ela vai est sempre vigiando o que que é um estímulo doloroso. E ela vai ter uma coisa que chama catastrofização, que é a amplificação exagerada de aspectos emocionais que levam o indivíduo a considerar tudo, não é só a dor terrível, é aquela pessoa que qualquer coisa é um desastre na vida, né? Isso tudo vai resultar numa alteração da modulação dolorosa. E aí, como é que esse mecanismo de fibalgia? Eu eu me diverti muito fazendo isso porque essa aula já tava pronta já hinho desde a vez que eu

fiz a que a gente fez a apresentação formal eh eh presencial, mas aí saiu esse artigo super legal, vale a pena ler. Eu fiquei muito, ele me divertiu muito, fiquei muito entusiasmada. porque ele ele mostra eh algumas coisas que sempre que que que esse artigo ele ele eh one year in review, ele sai todo ano E esse de 25 tá mostrando tudo que foi de novidade em 2024 na fibalgia, tudo ou pelo menos as coisas mais importantes, né? E aí ele mostra que muitos estudos estão tão estão sendo desenvolvidos no sentido de que a pessoa

com fibromialgia ela tem um desequilíbrio entre os sistemas de ameaça e apaziguamento. Que que é isso? Lembra lá quando a gente estudou lá no ICB, né, lá no livro de fisiologia, aquela coisa do fight or fly, que o sistema de ameaça é isso, ele Tá, ele tá pronto para quando você eh tem um medo, tem raiva, ansiedade, aí o seu o sistema simpático joga aquele tanto de adrenalina e você prepara para fugir ou para correr, né? E o sistema de apaziguamento é exatamente o contrário. Ele é ele é motivado, ele ele é quando ativado quando

as pessoas se sentem seguras, protegidas, conectadas um ao outro, que prom aí esse sistema promove sensação de calma, de relaxamento, de felicidade, de contentamento, uma Sensação de segurança. Ele vai ser muito importante paraa construção de de relacionamentos saudáveis, paraa regulação emocional em momentos de estress. a pessoa que tá com isso não vai conseguir regular o estress com esse esse sistema apagado. E ela envolve a liberação de de neurotransmissores como citocina, né? E aí o que que acontece? O sistema tem uma uma um esse desequilíbrio com a com a prevalência do sistema de ameaça ativo Mantém

sempre a pessoa em sinal de alerta contínuo. E aí essa rede é uma rede neuroendócrina. nessa rede de saliência que tá sempre mantida. E aí ela vai ter uma vai ter um funcionamento um funcionamento cerebral atípico para que as pessoas o o default mode que é este aqui, que é o quando a gente tá relaxado, quando a gente não tá fazendo nada, ele fica mudo, ele não faz Nada. E essa rede de saliência que tá relacionada às ínsulas e o o a rede médio singular insular, o corpo médio celular aqui, o córtex singular anterior dorsal,

tá? A pessoa tá sempre em alerta. Então é uma alteração neuroendócrina essas que essas pessoas têm. E junto com essas redes, elas contribuem para uma uma série de de questões com a comunicação, comportamento social, a autoconsciência. E é muito interessante você pensar que Uma condição que quando eu comecei na reumatologia era o o o assim, é uma experiência pessoal isso, né? Eh, o meu chefe, o o meu preceptor, a pessoa que me ensinou muito, eu sou, ele me ensinou muito, mas ele era, ele tinha sido casado com uma mulher fibromiálgica e ele tinha ódio daquilo.

Então, ele ele ele deixou isso um pouco marcado, pelo menos em mim, que que é o IRK. Mas aí você, na medida em que você entende que isso é um processo qu Patológico cerebral, porque isso não é fisiológico, você consegue tentar apaziguar isso até dentro da gente mesmo, né? E aí esses sintomas da figomialgia estão ligados a essa desutonomia. tem uma disfunção e é uma uma adaptação estress crônico, você não você vai ter uma alteração do eixo hipotálumo hipofisário com uma sensação de fadiga crônica e isso tudo vai provocar uma elevação do cortisol capilar que

a gente a gente Sabe que esses pacientes muitas vezes são hipertensos porque e eles têm uma res aumenta a resistência vascular periférica que tá desenvolv mediada pelo sistema nervoso periférico. Além de tudo, tem uma ativação, uma uma retroalimentação positiva pelo stress e que tá associado a à ativação dos gândulos da raiz dorsal da coluna, que vai provocar a a sensibilização central e dor persistente por mecanismos intracelulares, Ou seja, mecanismos bioquímicos. Além de tudo, percebe-se uma ativação do eixo hipotálamo hipofisário, que vai estimular essa percepção de porolgesia, que vai ter um aumento da liberação de de

epinefrina, que vai retroalimentar positivamente a dor e o consumo muscular. é muito maluco aí. E a gente sabe isso aí, eu já falei na aula lá que a gente tem maior prevalência de obesidade de intolerância À glicose, por isso tudo, por esse mecanismo que eu falei, maior incidência de doença cardiovascular ao longo da vida, pela mesmo motivo e também ter uma associação muito maior com doenças autoimunes, como a síndrome de jogren, porque jogre e fadigam andam relacionados. E seria a fibalgia uma doença inflamatória crônica? É um debate ainda sem solução, não, ninguém sabe. Mas uma

coisa é fato, a transferência de imunoglobulina de de Pacientes eh fibromiálgicos para rato pode induzir dor. A elevação de dosagens, a tem elevação dosagem de dosagem cérica de L6 e L8, que são eh interleucinas pró-inflamatórias e que isso geram fadiga e disturbo de sono. Isso tudo pode pensar na possibilidade de uma neuroinflamação. E essa existe uma identificação de de um de uma de uma desequilíbrio de citocina pró e anti-inflamatórias circulantes e sugerindo uma resposta autoimune muito Complexa nessa situação. Então ainda é uma pergunta pro se fazer. E aí é uma outra coisa, né? Eles falam

desse sistema Good brain Access. É um, que que é isso? É um sistema intestino cérebro. que é um sistema complexo e vital que que conecta o trato gastrointestinal ao sistema nervoso central, que tá repetido isso, e que inclui o sistema nervoso central, sistema nervoso periférico e a microbiota. E observou-se também que pacientes com fibalgia t uma redução da Diversidade do microbiota com maior representação dessas bactérias pró-inflamatórias. E esse desequilíbrio pode levar à produção de metabólicos que têm impacto no sistema no sistema nervoso central que geram dor e desequilíbrio emocional. Eh, existe um estudo com 45

pacientes com transplante de microbiota fetal e que fecal, desculpa, que melhorou os sintomas da fomialgênes 45. Eu não li esse estudo, foi só o relato da desse Artigo aí. Eu vou até ler ele, provavelmente nos próximos dias. E a e a fibalgia é uma condição extremamente prevalente, né? Depende muito do Lucá, depende muito. Na Grécia é pouquíssimo, na Tunísia é um tantão, mas a prevalência é muito mais de mulher para homem. Nove mulheres de nove a três mulheres para homem é uma incidência entre 30 e 50 anos. Nos homens é mais frequente nos mais velhos.

nas mulheres também a aumenta com a idade, na é a Terceira queixa músculoesquelética mais comum depois da dor lombar doartrite. Isso aí eu não sei não. Eh, e há uma associação da fibalgia, como eu já disse, tava dito lá na frente, com a baixa escolaridade e com a associação econômica precária. Eh, falando de prevalência, a gente tem esse estudo aqui, desculpa, esse estudo que foi feito em 2004, é o único estudo brasileiro eh de que aborda a prevalência de de fibalgia e que foi Estimado em 2,5% da população. Ele usou esse COPCord, que é um

um critério, foi realizado por uma reumatologista da lá de Montes Claros, a Érica Sena, que fez residência aqui na na previdência e o mestrado dela foi lá na UNIFESP. Isso foi o trabalho de mestrado dela. E olha, e muito chique a Érica sendo publicada num artigo internacional super referenciado. Eh, quais são as manifestações clínicas da fibalgia? a gente tem os sinais Cardiais e as manifestações comuns. Que que são sinais cardinais? Elas, a dor generalizada, a cabeça aos pés, é uma dor normalmente neuropática paraestesia, mas ela pode ser de qualquer jeito. As alterações de padrão de

sono, insônia, despertar frequente, sono não reparador, fadiga e a fadiga física e mental. junto com isso, a gente tem uma gama de sinais de de sintomas, não sinais que que variam, desde manifestações psiquiátricas, ansiedade, depressão, Estress pós-traumático a essa questão da dificuldade de concentração, déficit de memória, alteração autonômica, visão borrada, fatofobia, xerostomia, a irritabilidade, eh xeroftalmia, ali tá repetido, variações ao frio em extremidades, inclusive fenômeno de Renault. Vocês sabem o que que é fenômeno de Renault? Eh, hipotensãoática, síndromes eh dolorosos regionais, Migran, cefaleip astralgia, despepsia, dura abdominal, intestina irritável, desmenorreia, vulvogenia, disúria, hipersensibilidade a estímulos

externos, sons, odores, eh, sensibilidade química. Quantas pessoas vocês já ouviram falar que tinha alergia a desinfetante? Eu já ouvi um monte, né? Outro dia eu mostrei isso, essa figurinha para uma paciente. Eu falei assim: "Nossa, mas sou eu". E aí o quadro clínico, a dor corporal difusa, que é contínua dor e pode ter Flutuação periférica, que pode ser descrita como qualquer forma e uma intensidade descrita como muito pior do que do paciente com artrite reumatoide e muito maior do que os pacientes com artrite com espontinite anquilosante descrevem. Ela pode ser agravada por estress emocional, por

alteração climática, por exercícios e ela pode ser melhorada com repouso, com relaxamento, com calor local. Ela incomoda menos que a rigidez matinal, que a fadiga e que o Sono. Muitas vezes a dor não é tão ruim quanto isso e, principalmente não há sinais inflamatórios. O sono, como eu já falei, é de má qualidade, eh, tá associado com depressão e ansiedade. E a qualidade do sono é relacionada à intensidade da dor. muito comum é a fadiga e o e o fibrofog, que é essa essa essa cabeça vazia, né, que é dificuldade de concentração do foco, comprometimento

Da memória, a redução da capacidade de raciocínio que muitas vezes é é grave é numa escala de gravidade de seis em 10. essa redução do teste cognitivo na memória, na tensão na velocidade psicomotora, que se traduz por uma disfunção do hipocampo em estudos de de pet funcional e de ressonância funcionais funcional, que é um o hipocampo, um componente do sistema límico, envolvido com formação de novas memórias e associado ao Aprendizado e motivações e emoções. E aqui tá onde que é o hipocampo. As parestesias são bizarras, não tem, não vai ter associação nenhuma com dermátomo, igual

eu falei, sempre, sempre deixa lá no, no, no celular um mapinha de dermátomo que ajuda, porque a gente não decora mesmo. Vão ter irritabilidade, choro fácil, náusa, vôm dor, epigácia, flatulência, tudo é isso que eu já falei. E fenômeno de Renault, o que que é a fenômeno de Renault? É uma uma manifestação eh vascular. você tem uma contração, uma uma uma contração vascular que vai gerar uma isquemia, então fica branco e essa isquemia vai gerar uma uma anóxia, vai ficar roxo e depois vai ter uma uma vaselatação reacional, vai ficar vermelho. Nem todo fenômeno de

Renault é trifásico, ele pode ser bifásico e a fase isquêmica, ou seja, a fase branca, ela é fundamental. Esses pacientes com fibalgia vão descrever só a fase roxa, Né? Não tem a fase isquêmica, nem a fase de de reação com hiperemia. Nunca vão serar. E o exame que a gente usa para fazer diagnóstico diferencial de Renault, que chama capilaroscopia, que é um exame que avalia a cutícula ungueal, ele vai ser normal. E esse é um fenômeno de renotípico que tem uma isquemia, né? e que vai virar cananose com a úlcera. Isso são pacientes meus. Lógico

que eles não têm fipialgia, né? Com esse tamanho dessa úlcera, desse tamanho, se tem esclermia. Eh, a existe uma uma associação enorme com ansiedade. Até 60% dos pacientes podem ter ansiedade e questiona-se a ansiedade seria um fator predisponente à fomialgia. E até 86% dos pacientes com fomialgia tiveram depressão em algum momento na vida. em 13 a 48% até até metade dos pacientes pode ter uma depressão concomitante com a condição e existe uma uma perda da qualidade de Vida e grandes custos econômicos monstruosa com o paciente fibromiálgico. E eu trouxe esse artigo aqui, que é um

artigo da Dinamarca pra gente entender que não é só assim em países que não tem que em países desenvolvidos isso também acontece, né? E que nesse artigo é muito interessante que quando comparados com os controles os pacientes de fibalgia e seus companheiros têm os companheiros também t significante maior taxa de conorbidade E contatos com setores de saúde da Dinamarca. Eles têm menores salários, maiores taxas de desemprego. Então, a fibalgia tá associada a inequidades sociais e maiores custos sociais em todos os lugares do planeta. Eh, esse é um artigo espanhol que mostra mais ou menos a

mesma coisa e que mostra a quantidade de desemprego tanto em homens quanto em mulheres com fibromialgia, que é assustador. Esse artigo é de 24, de 2024, é bem recente. Essa outra tabela desse outro artigo bem interessante que tem outras outros textos que eu tirei dele, eles mostram a frequência com que o paciente que tem fibomialgia procura a assistência médica, tanto hospitalar quanto extrahospitalar, e que a muito maior do que nos pacientes com que não tem diagnóstico de fibromialgia. E aí eu tô falando fnóstico de fibomialgia, diagnóstico de fibalgia. Como é que a gente faz diagnóstico

Disso? O diagnóstico requer uma história com sintomas típicos e a exclusão de doença somática. É um diagnóstico primordialmente clínico. Os exames vão ser realizados apenas para exclusão de outras condições e vão incluir o hemograma com plaqueta, um VHS PCR, um painel metabólico básico, TSH. Eh, teste de rotina partiromatório, mesmo lupos são desencorajados a menos do que a clínica do paciente surgir a condição. O que que eu já falei ali Atrás e que agora eu acho que todo mundo já sabe, né? Um pampo de um menor para 80 não tem valor nenhum para essa, especialmente usando

quando a gente vai usar lá e a maior parte deles vai vir como uma C4. Olha só, um fator, um fã de 1 por 80, ele tem uma sensibilidade de quase 80, de 97% para lupos, mas uma especificidade muito baixa, né? Quanto maior a positividade do título, maior a especificidade do diagnóstico para Lupos, né? E paraas outras coisas todas. E aqui eu repito o que que eu já falei lá. condições que podem dar fator reumatoide positivo, doenças infecciosas crônicas, dengue pode dar HIV, pacientes com múltiplas eh imunizações que eu já falei lá, e os pacientes

acima de, olha só, acima de 70 anos e 60 anos, 10 a 25%. E aí vocês veem, vocês já viram isso mais de uma vez, os critérios da CR para diagnóstico fomialgia de 1990, que eram essa representação das Três graças aí, que era eles, a a gente naquela ocasião fazia o diagnóstico assim, era presença na história clínica de dor generalizada, afetando o esqueleto taxial periférico, acima e abaixo da cintura, com duração maior de 3 meses, e apertava cada um desses pontos aqui, que são 18, com essa força de 4 kg. g por cm qu com

dedo. Como é que a gente, como é que isso era assim, essa essa regulação aí é é complicada? E se tivesse 11 dos 18, a Gente falava que o paciente tinha falgica. Só que aí isso aí ficou eh difícil, os critérios evoluindo. Em 2020, em 2010, desculpa, o próprio American College of Humatology lançou esses novos critérios de classificação para fibalgia. E aí falaram assim, tem que ter três condições devem ser preenchidas. Eles criaram um índice de dor generalizada ou uma uma escala de severidade. O que que é isso? Além de tudo, os pacientes Com dor

mais de 3 meses, excluindo outras condições. O que que é o índice de dor generalizada e a escala de severidade? O índice de dor generalizada, ele pergunta se tem dor e nessas regiões todas, né? E o índice de gravidade pergunta se tinha fadiga só no reparador, comprometimento cognitivo, sintomas somático e sintoma sommático e classifica de zero a três. Zero nada, três o máximo. Aí a gente usando os Critérios da CR de 2010, o paciente com dor, aí tem esses quadrinhos, né? Dor na mandíbula, a marcou tudo, né? Esse aqui tinha dor na mandíbula, no mandíbula

esquerda, ombro esquerdo, braço esquerdo, no quadril esquerdo, dor cervical, na mantibl direita, no ombro direito, no braço direito, no quadril direito, no doce, na coluna lombar, fazendo um, essa foi uma paciente que eu atendi ontem, eh, um total de 11, além de tudo, uma Fadiga extrema, um sono não reparador, os sintomas somáticos perfazendo nove. E aí a gente sabe, índice de dor generalizada maior igual a sete, ela tinha 11 e e gravidade sintoma maior que nove. Então a gente fecha o diagnóstico fibalgia para essa paciente. Esses critérios eles foram modificados em 2011. Que que eles

fizeram? Eles tiraram a a questão do sintoma somático e puseram um ponto se nos últimos seis Meses os pacientes teve cefaleia, dorou, cimbra e depressão. O resto continua exatamente a mesma coisa. Nessa paciente ela fez nove aqui em cima, oito aqui e mais dois aqui. 9 com 8 + 2 19. Eh, ela tem nove no índice de do generalizada e aqui eh 10 no na gravidade dos sintomas, né? Então el essa pessoa também fecha o critério de aqui de novo. Au, isso tá fora de ordem é que nos pacientes com submialgia eh Existe uma frequência.

Alguém quer falar alguma coisa? >> Eh, Flávia, a Luciana perguntou se os critérios novos estão no manual. >> Tão, tá tudo novo. Eu acho que tá sim. >> Tá. >> Se não tiver, a gente põe. Mas eu acho que tá assim. >> Novos, né? Critérios novos, né? Mas a gente vai olhar aqui qualquer coisa. >> Se não tiver a gente põe. >> Beleza. >> Eu tenho que conferir. Eu acho que não tão não, porque a gente só colocou as doenças que vem, as doenças inflamatórias, mas a gente pode colocar. É, nós vamos dar uma olhada

aqui, >> é igual a gente falou no começo, eles são ele é ele é extremamente dinâmico. Eh, nos pacientes com fibalgia existe uma um diagnóstico muito mais frequente de doenças sistêmicas. Essa a diabetes, As doenças mentais, a gente já entendeu. Agora, neoplasia, não sei. Eh, do trato digestivo também, isso tudo faz parte do da síndrome fibromiálgica e a artrite também não tá tá fora. Por que será que isso acontece? Será que esses pacientes com consultas médicas mais frequentes, eles têm maior oportunidade, maior oportunidade pro diagnóstico de outras condições clínicas? Ou será que é um diagnóstico

que foi dado para tentar explicar o sintoma? Ou será que a Associação da fibalgia com estresse tá relacionado com ess com com o desenvolvimento dessa doença? Isso são ainda questões para serem respondidas. A gente não sabe os dados a gente tem. Agora, isso tudo são hipóteses que a gente tem que esperar um tempo para poder responder. E esses estudos, todos os estudos de tratamento e fibalgia, eles são muito limitados. Elesão, os os pacientes são extremamente heterogêneos, existe falta De cegamento e os dados são sempre de curto prazo, tá? O score novo tá assim, Flávio, nesse

último que a gente fez, tá? Beleza? E a assim, o tratamento da fibalgia, as coisas principais são as coisas que eu vou falar primeiro. Primeiro, a educação. A educação, o paciente tem que entender o que que é fibalgia. Vai promover a adesão e o autogerenciamento. Ele tem que entender que a gente sabe que a dor é real. A dor não é fictícia. A gente sabe que a dor existe, mas tem que entender também que a dor não vai evoluir para deformidade, não vai ter dano tecidual em momento nenhum. A gente tem que envolver esse paciente

e corresponsabilizar ele numa no manejo da da condição. A gente sabe a gente sabe que o paciente com fibromialgia ele se sobrecarrega. Às vezes, uma forma com que eu explico isso pro paciente, e não é só pro paciente mais simples, não, é para todo mundo. Às às vezes a Gente se se sobrecarrega, a gente não percebe os nossos próprios limites, a gente vai se cobrando e eu tenho que eu tenho que dar conta, eu tenho que fazer. Ninguém faz isso como eu. A, o corpo vai sentir. Não tem outra opção. Não tem senti e eh

eh a gente tem que conhecer os próprios limites para evitar. E isso é uma uma coisa até da corresponsilização. Se eu sei que isso me faz mal, porque eu vou fazer? Outro dia eu atendi um Paciente que me falou assim: "Todas as vezes que eu como cachorro quente, eu passo mal". A minha pergunta foi: "Por que que você come cachorro quente? Ele não me respondeu. Eu fale assim, porque você se odeia? Ele riu, né? Porque qual a necessidade? Mas aí tem uma o controle do estresse. Eu sei que isso vai me gerar angústia. E muitas

vezes a gente tem que entender, não só o paciente, mas nós todos, que muitas das, a maior parte das coisas que Nos gera estress estão fora da nossa capacidade de controle. A gente tem que aprender a lidar com isso. Ou você aceita e entrega, ou então sai fora. A higiene do sono é importantíssima, né? Aquela questão não usar café, bebidas estimulantes depois das 5 horas da tarde, quarto escuro, eh, evitar tela, silêncio, essas coisas devem ser estimuladas, devem ser orientadas e técnicas de relaxamento são sempre muito bem-vindas. As técnicas farmacológicas Elas devem ser sempre estimuladas

desde que elas não causem danos. E tem um monte de bruxaria associada ao tratamento do fomialgia. Nós vamos ver pedra fundamental do tratamento da fibalgia. O que que é o exercício? Ele é pode ser aeróbico, de fortalecimento, aquático. O importante é fazer. Não adianta nada eu falar para um paciente o que que é melhor para você. É isso. Eu vou falar pro paciente, pra paciente que o melhor para ela é hidroginástica. Ela Tem pavor da água. Como é que ela vai ficar relaxada dentro da água? Como é que ela vai fazer aqui? Não tem jeito.

Tem que adequar a vida do paciente, a percepção do paciente ao nosso tratamento. E o exercício ele tem esse artigo aqui, ó, é maravilhoso. É um artigo publicado pelo pessoal lá da Federal do Vale de Jaquitonha. que foi publicado no Jama é um artigo de referência para Tratamento de fomialgia. Eles fizeram uma metaálise com tudo respeitados a as limitações e fizeram uma avaliação de todos os tratamentos disponíveis até um até o momento da publicação do artigo que foi em 2021. Mas é muito legal e ia ser motivo de muito orgulho para nós mineiros, né? Eh,

então o exercício ele tem atenção na dor, na fadiga, apesar do efeito moderado, ele tem um alto efeito na na dor, ele tem efeito na na melhor, ele Tem melhora na qualidade de vida, apesar de ter um efeito pequeno no sono e na fadiga. Eles podem, eles devem ser orientados três vezes por semana, 30 minutos. Eh, e muitas vezes ele tem um efeito melhor do que a terapia medicamentosa. Como eu falei, já melhora a qualidade de vida. Ele deve ser individualizado cada exercício para cada pessoa pro pessoal, aquela coisa. Nada de massificar, nada de receita

de bolo. É Preferencialmente exercício de baixo impacto agradável dentro da capacidade econômica do paciente e de fácil adesão. Eh, muitas e ele deve eh alternar atividade com repouso. Eu adorei essa frase. Start slow, go slow, começa devagar, segue devagar dentro da limitação do paciente. Se você começa, ah, tem que fazer caminhada. Tá, mas eu me canso, morro de dor. Começa com 5 minutos para ir, 5 minutos para voltar, 7 minutos para ir, 7 minutos para Voltar, 10 minutos para ir, 10 minutos para voltar. E assim vai até fazer um tanto legal, um tanto que a

pessoa aguente e a pessoa melhore, tá? Vamos começar aqui as intervenções baseadas na interconexão corpo mente. Que que é isso? São aquelas coisas que a gente tem a conexão intestino cérebro, nós temos corpo mente também. Então, o que que é isso? Meditação, mindfulness, taichuan, o que a gente tem ah aqui na rede, que é, como é que chama, mesabel? >> É leancum. >> Liancum, desculpa, falhou aqui agora. Eh, yoga, biofeedback, hipnose, terapia cognitivo comportamental, terapias em movimento. Isso, isso são os nomes. O que que é a terapia corpo eh TCC, mindfulness, terapia de aceitação, comprometimento,

elas vão ter uma ação moderada na depressão, uma melhora de vida moderado e na dor também melhora. Tem uma leve melhora. as modalidades combinadas. Quando eu associo TCC, Exercício e educação, eu vou ter o melhor efeito na qualidade de vida do paciente. Ou seja, eu brinco que reumatologia é igual cozinha. A gente não faz nada em reumatologia com ingrediente só. Igual na cozinha, você não faz nem uma salada de alface só com alface porque fica uma porcaria. tem que botar um temperinho. Então, reumatologia é a associação de coisas nas medidas certas, nos temperinhos, certo. O

tratamento é com a da psicológia, Psicoterapia, né? o paciente com aquela dificuldade de lidar com estress, catastrofizando, achando que é tudo um horror, esse paciente, principalmente, precisa do tratamento psicoterápico. E o que é mais indicado é a terapia eh eh comp cognitivo comportamental, também chamada de terapia de aceitação e compromisso, que vai melhorar a alta eficácia, melhora do humor, ansiedade e ter uma melhora discreta na dor, Consequentemente uma melhora funcional. os casos graves de ansiedade e depressão, aí não tem jeito, tem que ter avaliação psiquiátrica e tem que ser tratado por psiquiatra. Aí começa a

spaapy. Eu adorei essa parte porque o spaérapy, águas termais, banho de lama, hidroterapia tem alto impacto na dor e melhora de fato a qualidade de vida. Taishi e yoga não tem nada de liancum eh eh na literatura melhorando relaxamento e respiração, melhora global da prática De saúde com a prática prolongada. Essa aí são duas coisas comi nisso porque tem uma relação com liancum. Então pode ter melhora, tem estudos sistemáticos que podem ter melhora na qualidade de vida do paciente com quatro estudos sistemáticos. paciente fomialgia pode ter melhora. Eh, parece que esses esses tipos de terapia,

né, o taxi e provavelmente liancum tem melhora semelhante ou até maior do que os exercícios aeróbios. E a duração mais Longa da atividade, quanto mais tempo, maior a fidelidade ao ao tratamento, melhora os sintomas. Acupuntura e eletroacupuntura podem auxiliar no no ao livro da dor e da fadiga no paciente com fibalgia. Eh, intervenções dietéticas, a dieta mediterrânea parece que os que se compõe, né, azeite de oliva, nós, gordura de peixe, vegetal fresco, eh, ela provoca uma redução de estresse oxidativo e tem melhora da qualidade de Vida. Essa dieta que é usada food map, ela é

usada nos pacientes com doença do comestina irritável, que é um sintoma muito comum nos pacientes com fomialgia, elas melhoram esses sintomas nos pacientes. Essa dieta oloproteica, que eu não sabia o que que era, é uma dieta cetogênica com baixa caloria, parece que estimula a função mitocondrial e dá uma melhora na fadiga. E existem também estudos falando de administração de coenzima Q10, micronutriente, Elcarnitina, probiótico, aumento etileneras, tudo isso é é parece que melhora, mas são estudos muito limitados. E aí eu trouxe para vocês esse aí eu trouxe em inglês mesmo. Por quê? Isso é a nor

como é que é o guideline do EAR, que é a Associação Europeia, a Liga Europeia contra os contra o reumatismo, que fala que tem que ter o diagnóstico precoce, a informação inclusive com material escrito, e que a a tá melhorar O foco é melhorar a qualidade de vida e principalmente com técnicas não farmacológicas, ou seja, as técnicas não farmacológicas, isso tudo que eu falei, principalmente a atividade física e a a mudança de postura na vida são as principais são as principais focos de tratamento do paciente fibromiálgico. Aqui mais uma vez os tratamentos, isso aí é

do mesmo artigo do da guideline do Eulá, que mostra as técnicas. O único, a Única coisa que é fortemente recomendada com 100% de, de de combinação, né, de de concordância entre os experts, foi o exercício aeróbico. O a técnica de cognitivo comportamentais, ela foi tem um uma concordância de 100%, mas a recomendação foi fraca. E com relação aos às medicações, a gente vai falar daqui a pouco. Bom, é isto. Tem muitos remédios que a gente pode usar para fomialgia. Poucos estão na rede disponíveis, mas a gente vai falar De todos eles, né? São alguns que

os canabinoides não estão indicados no tratamento do paciente com fibromialgia. Então, então vamos lá. Que que é o primeiro medicamento de primeira linha? São os inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina. Quais são? Eles têm efeito na modulação, efeito analgésico, eles têm um efeito de humor. E os principais agentes são doxetín e ciprana, que são aprovados pelo FDA, a velafxina e a desvela que são off label E que a gente tem mais fácil acesso. A duloxetina minocipran, eles melhoram a intensidade da dor, melhora a qualidade de vida, mas eles não têm ação na fadiga, no

sono, na cognição. Eles têm pior ação nos pacientes que t maior IMC, nos pacientes com resistência periférica à insulina, com e com glicemia, insulina de jejum alteradas e na na depressão maior com ansiedade do loxetina não é bom para paciente deprimido, mas eles facilitam as terapias não Farmacológicas. A pregabalina, ela reduz melhor a a dor e melhora a qualidade do sono, mas ela não tem efeito no humor. Ariptilina em baixas doses é mais eficaz do que os remédios, os recap os que eu falei, a a angloxetina pran paraa dor, pro sono, paraa fadiga, mas a

tolerabilidade é muito pior. Os canabinoides eles podem ter alívio no sono, mas as evidências são totalmente inconclusivas pro trat no pro tratamento da fibalgia. A nalrexona que a gente não usa porque o acesso é difícil, ela tem um efeito analgésico e anti-inflamatório com poucos efeitos colaterais, mas a eficácia dela é modesta no momento, na melhora da qualidade de vida. O opióide é um o tramador é um opio froco. Ele tem alívio da dor em crise, mas o risco de dependência. Ui, desculpa, a ciclobenzaprina, ela melhora o sono e a rigidez, mas as evidências eh na

literatura são muito limitadas. Muito Cuidado na hora de prescrever tricíclico e ciclobesaprina. É eh tem muitos efeitos colaterais semelhantes aos tricíclicos. Sempre perguntado se o paciente tem história familiar. tem glaucoma e ou história familiar de glaucoma, porque nos pacientes com com glaucoma de ângulo fechado pode piorar a pressão intraarticular e o paciente ter dano permanente. Mais abordagens não far e as abordagens não farmacológicas mais recentes, Intervenções digitais, que são aplicativos e plataformas online para exercício físico e e terapia cognitiva comportamental. as terapias combinadas, que eu já falei, né, a sinergia, a neuromodulação não invasiva, que

é estimulação intracraniana por corrente contínua e os estudos iniciais mostram redução da dor. Tem uma estimulação magnética transcraniana que parece ser promotora, promissora, mas eventos eh muito Limitados. tinha um colega que tava fazendo esse um estudo disso lá no INCT do da universidade. E entre as terapias eh experimentais, terapias de ondas de choque, a terapia baseada em luz verde coloca a pessoa numa sala verde, parece que tem resultados bons, mas eles são preliminares ainda. O tratamento deve ser individualizado, as doses máximas dos medicamentos raramente são utilizados por pela falta de segurança. o a monoterapia é

muito efeito relevante Em cerca de 50% dos pacientes. Então o que que a gente faz? É a gente associa uma dose baixa de inibidor de recaptação com triclum, a base uma dose baixa de inibidor seletivo de serotonina e noreprinefrina, tipo doxetina, quântico convulsivante, pregabalina, tudo em doses baixas ou moderadas. e a gente vai ajustando de acordo com a necessidade. E aí essas são as recomendações da eu lá paraa fibalgia. Primeira coisa, história e o diagnóstico. A partir disso, você Vai tr faz exames para excluir outras coisas, se necessário, referir para outro especialista. A educação é

fundamental se não tiver efeito suficiente a terapia física. Se não tiver efeito, você vai reavaliar. E aí que vai começar com a terapia, com a medicação que a gente que a gente acabou de falar, né? Eu sei que tá todo mundo exausto, todo mundo doido para acabar com isso, porque afinal de contas já são quase 5 horas da tarde, mas eu Coloquei esse esse gatinho, ele ele eu acho, essa foto, né? Porque se vocês repararem os o gatinho tá olhando pro passarinho também. Eh, eu coloquei algumas coisas que eu acho que são super importantes no

momento atual. O que que é isso? Lei é um saco, mas a gente precisa conhecer. Eh, a lei estadual de de 2023, ela fala, ela reconhece a pessoa com fimialgia como beneficiária dos mesmos direitos previstos para pessoa com deficiência, mas ela faz uma Ressalva desde que se enquadram os critérios já definidos pelo artigo primeiro da lei de da lei 3465 de 2000. Esses pacientes que estão enquadrados, eles estão garantidos um monte de de de de situações, inclusive assistência, previdência, isonomia social e tá em vigor desde 23 em todo o estado. Em Belo Horizonte não tem

uma lei específica para isso. Aí a gente vai ler o que que é essa lei 13465. O artigo primeiro, que é único, Considera que a pessoa com deficiência para fim de obtenção de benefício é aquela que comprovadamente apresenta desvantagem no que se refere orientação, independência física ou mobilidade de ordem neuropsíquica que acarrete a dificuldade pro exercício da da ocupação habitual e paraa interação social para interpência econômica em caráter permanente. E aí ele define o que que é, quem que são essas pessoas. São pessoas Que têm diminuição, ausência de visão, de audição, ditata e de fala.

Essa deficiência de auditiva não é qualquer uma, é um grau severo e bilateral. A deficiência visual, ela é grave e bilateral. A deficiência de fala é uma limitação de fala, de comunicação oral, perda total da fala ou necessidade de usar prótese vocal com adaptador. Essa desvantagem na independência física e na mobilidade, a limitação da Capacidade do indivíduo, ele tá falando ausência, paralisação ou dificuldade de movimentos nos membros inferiores ou superiores que acarretem grave problema de locomoção, de de ambulação ou equilíbrio. a necessidade de equipamentos, suportes, órteses, órteses e próteses pro desempenho de suas atividades e

a necessidade de auxílio de outras pessoas paraa locomoção. É bem explícita, é bem claro. Já a lei que tá super em voga, que tá em Todos os lugares, que eu que até essa semana a rádio Tatii me chamou, me convocou, né, porque foi convocada pela diretoria do hospital para dar uma para falar sobre isso. fala que as pessoas com com frimealgias, síndrome de fadiga crônica, síndrome regional complexa, são oficialmente equiparadas as pessoas com deficiência física, PCD, para todos os efeitos legais. Só que isso não é tudo. Eh, aí tem sção fiscal, cota, isso tudo. Mas

o não basta o diagnóstico médico, é Preciso comprovar com critérios objetivos que a condição gere impedimentos. Isso tudo tá na lei, tá? eh gera impedimentos significativos na vida cotidiana e funcionalidade das pessoas. E aqui eu trouxe a lei, ela fala o seguinte, que eh a pessoa com o diagnóstico da pessoa com deficiência fica condicionado à realização de avaliação biopsicossocial por equipe multiprofissional E interdisciplinar que considera os impedimentos nas funções das estruturas do corpo ou fatores socioambientais, psicológicos e pessoais. a limitação do desempenho de atividade e restrição na participação da sociedade nos termos das da lei

de da de 2015, que é o Estatuto da Pessoa do Deficiente. E aí eu trouxe o Estatuto da Pessoa com Deficiente. A pessoa tem que ter isso tudo. E aí o que aí eles consideram eh avaliação de Deficiência biopsicossocial, impedimento das estruturas, fatores socioambientais, limitação desempenho e restrição. Aí eles colocam isso aqui. Só que na hora que você vai ler o decreto de 22 que regulou essa lei, ele fala, olha só, tem que ser paraplégico ou para ou ter paraparesia ou monoplegia, monoparesia, tetraplegia, tetraparesia, triplegia. Eh, tem que ser, tem que ser plégico, e, eh,

ter ostomia, amputado, Nanismo, paralisia cerebral. uma deformidade de membro grave, congênita ou adquirida. A deficiência auditiva, como a gente já falou lá que já tá bem definida, deficiência visual, deficiência mental, limitação no cuidado pessoal, nas habilidades sociais, ou seja, esse diagnóstico de deficiência que tá todo mundo falando e que tá esse ferrilando todo, ele é muito mais complexo e vai do que a gente tá imaginando, né? E aí o parágrafo único, Para fins dispostos nesse decreto não se incluem no rol das deficiências físicas, as deformidades estéticas e que não produzam dificuldade para os desempenhos de

locomoção das pessoas. E aí é isso, gente. Falei demais. Estou disposta a responder o que eu puder. >> Oi, Flávio. Eh, tem uma pergunta aqui e da Renata, né? Se pode ser usada a nortriptilina no lugar da amriptilina. >> Pode, pode, >> pode, até porque a norriptilina ela tem menos efeito colateral e para idoso ela é melhor. Pode ser. >> Então, aí pela Stephanie pergunta também se há evidências do uso da norteptilina. >> Não, >> não. Tá OK. Agora eu queria te fazer uma pergunta. Lá lá atrás você falou que epidemiologia, né, tipo assim, ele

ela dava mais naquela faixa de 30, 50 anos, né? >> Uhum. >> Mas que mulheres aumenta com a idade, aumentam com a idade. E uma uma pessoa que nunca teve nada, começar na fase já de idosa, acima de 60 anos com esse quadro. Isso eh é vamos, >> vamos procurar outras coisas, né? >> Pois é, procurar outras coisas. Exatamente. >> Acho que só Flávio. >> Nossa, só isso. Pensei que ia chover de perguntas de fimalgia. >> Gente, aproveita aí perguntar pra Flávia. Ana Flávia falou que excelente aula. Como deve ser feito o relatório eh do

médico de família que comprova a fibromialgia? Ótima pergunta. Não sei. Tô para descobrir. Eu, olha, essa semana com essa história da entrevista lá da Itatia, eu comecei me enveredar nesse mundo aí da que também é novidade. Aí eu fui para, eu, eu brinco que eu tenho assistente jurídica, que é minha irmã, Que é advogada. Aí foi turmentar meu assistente jurídico. Aí a minha irmã virou assim: "Olha, Flavinha, isso aí vai acabar na justiça, vai virar um tanto de perícia médica, porque tá lá escrito que não é um relatório médico, é uma avaliação multi e interdisciplinar

que não tá, ela não tá clara o que que é isso. Quer dizer, pelo menos para mim, eu isso não ficou claro para mim na lei. Essa lei vai ter que ser melhorada. Eles vão ter que definir isso melhor, o que Que é, porque é é um relatório falando que o paciente é fomiálgico, não vai fazer diferença nenhuma, porque ele não vai se enquadrar na lei de deficiente. Qual que é a deficiência que ele vai ter? >> O pergunta aqui também se tem eh paciente com fibromialgia que já usou várias medicações para fibromialgia, entre elas

duloxetina, pregabalina, porém sem melhora clínica. teria alguma Outra medicação ou ou apenas reabilitação? >> Eu acho que nesse paciente tem que voltar lá do começo, né? Essa esse paciente foi educado adequadamente, ele foi orientado, essa essa essa pessoa foi orientada. Outra coisa, essa paciente, eh, a gente vê aqui na quando antes do regula, né, que foi um divisor de águas pra gente da reumatologia, que não tinha regulação, chegava aqui 300.000 Meu paciente fomiálica, a gente Atendia assim, era a coisa mais rara do mundo era atender paciente doente aqui. Doente doente assim com esse igual a

gente atende hoje. A gente atende, tem um dia que eu atendo dermatomiosite, lupus e esclerodermia. Aqui numa tarde sai daqui parecendo um um caminhão passou em cima de mim, mas tudo bem. Eh, naquela a gente atendia muito fomiálgico. Aí a gente vai investigar a situação da paciente, é aquela tragédia, né? Como é que como é que fica livre de Um strress se você tá vivendo numa panela de pressão? É, tem coisa que ela tem que aprender a desligar daquilo e entender. Eu brinco muito, eu tenho no meu computador aqui a a oração da serenidade. Acho

que todo mundo conhece, né? aquela coisa do acólatos anônimos que a gente tem que ter sabedoria para que a gente tem que entregar o que tem que entregar, eh, lutar por que pelo que pelo que vale a pena e sabedoria para saber discernir uma das coisas da outra, Né? Eu acho que em resumo é isso. As palavras não são exatamente essas, mas em resumo é isso, porque tem coisa que não dá pra gente lutar contra. E se vocês come e se a gente começar a prestar atenção, o que que mais incomoda não são as coisas

que estão no nosso alcance de resolução, são as coisas do outro e que não tem que a gente não tem acesso. E e esse tratamento da fibalgia realmente é um grande, é um grande desafio. Então, o paciente Tem que ser bem educado, o paciente tem que ser orientado à atividade física e tem que ser encaminhado para uma terapia cognitiva comportamental, que quando a gente fala isso pra rede, a gente acha que tá fazendo, parece até bob, parece até piada, né? Mas a nossa realidade é assim, o que que os guidelines mandam é esse que a

terapia medicamentosa, ela é um apoio, ela não é a solução. >> OK. Lá no centro de saúde Betânia, eles estão perguntando se está tendo muito Caso de fibromialgia após a COVID. Existe alguma ligação ou aumento dessa incidência? >> Nesse artigo que me entusiasmou muito, uma das coisas que eles falam de diagnóstico diferencial da fibalgia é a COVID longa. E ontem eu tava conversando com a Carol, com uma uma médica lá do hospital e ela tem um ambulatório de COVID longo, de pós- Covid, e a gente tava falando exatamente isso, dessa dificuldade do do diagnóstico Diferencial

como uma manifestação prolongada da COVID e com diagnóstico diferencial de artriteumatóid, desculpa, com a fibalgia. Isso é um fato. Aqui no centro de saúde Taquaril, eles estão perguntando se você tem alguma cartilha em relação à fibromialgia. >> Eu acho que esse eu acho que esse lugar que você lincou da sociedade brasileira tem >> a sociedade tem sociedade brasileira tem. A sociedade tem, >> né? Eu não sei, eu não sei em que pé que ela tá, que tem um tempão que eu não olho, mas que tem. >> Eh, outra coisa, o Stefano falou que excelente aula,

agradeceu. >> O Neto perguntou qual o limite da dose de prega balina. você recomendaria doses de 300 mg geralmente são acompanhadas de mal-estar, panturas e vertigense. >> Pois é. Eh, assim, o máximo que eu já usei, o psiquiatra usa mais, eles têm mais mão nisso. Eu já usei 150 duas vezes, mas assim pouquíssimas vezes, 75, 150, sempre em dose fracionada da da prega balinha, nome dose única. psiquiatras são mais corajosos, tá? O Gabriel perguntou também sobre cartilha de osteoporose, né? E aí até a gente tem alguma coisa de osteoporose de fibromialgia no nosso protocolo tem,

né? Mas cartilha mesmo, talvez na sociedade, né? >> Não é a cartilha da sociedade é é de Livre acesso. >> É de livre acesso, né? É o Alisson eh amou a dica da oração, da serenidade, apesar de não ser religioso. >> Não, mas isso não é uma questão religiosa, né? >> É. É. Não é uma questão religiosa, é uma questão de filosofia de vida. A gente tem que saber o que que a gente tem que até onde lutar, né? >> A gente tem que escolher as batalhas, as guerras, né? >> É, escolhe as batalhas e

tem coisas que a gente tem quear mesmo porque não tem solução. >> Isso. A Renata, eh, achando aula muito boa, agradeceu. A Isabela falou, né, da questão. Acho que por enquanto só. Olha, eu queria agradecer a participação, porque eu falo que eu odeio da aula online pela falta de participação e dessa vez não foi assim. Muito obrigada, gente, porque vocês me vocês me tornar vocês vocês Tornaram a aula online menos ruim, porque às vezes a sensação que eu tenho é de estar falando pra parede. Então, foi muito bom. Eu gostei muito de participar com vocês.

Obrigada, viu? Oi gente, eu quero agradecer também, meu nome é Isabel, eu sou aqui da GERAIN de gerência de atenção especializado e assim é muito importante, né, Flávia, a gente tá caminhando com as conexões em rede aí, é muito importante essa essa interação de vocês mesmo, até de Sinalizar que a gente faz o nosso protocolo aqui, às vezes vocês sinalizam alguma coisa, a gente mexe aqui, aquilo que a FL falou, é contínuo, né? A gente vai, >> é dinâmico, né? E e aí a gente até queria falar inclusive que a gente vai mandar para vocês

depois eh um formulário, um formezinhos para vocês colocarem temas interessantes para pra gente trazer, porque mensalmente a gente vai tá trazendo mesmo, é uma presencial E uma outra virtual pra gente tá discutindo aqui. Quero agradecer muito a Flávia pela participação, sido uma parceira nossa aí tanto na educação permanente quanto na regulação, né? Eu acho que é isso aí. e agradecer vocês que estiveram com a gente nessa caminhada aqui, agradecer Marcelo da Dés. É isso. >> Eu que agradeço. Parabéns pela aula, gente. >> Gente, obrigada, viu? Boa tarde para todos. >> Boa tarde, gente. >> Tchau.

>> Tchau. Muito obrigada. Nada as ordens. Co?