As novas recomendações da Surviving Sepsis Campaign: ressuscitação inicial e hemodinâmica

[Música] tá viu oi oi desculpa bom pessoal boa noite eu acho que boa noite já né boa noite à todos sejam bem-vindos a nossa reunião do setor de terapia intensiva da disciplina de anestesiologia dor e medicina intensiva aqui da Unifesp hoje nós temos a satisfação de receber conosco a professora livre-docente Flávia Machado ela é chefe de setor de terapia intensiva aqui do hospital São Paulo 5 lá da Escola Paulista de Medicina ela também a coordenadora Geral do Instituto latino-americano de sepse e fez parte do grupo de pesquisadores que ajudaram na construção da nova diretriz da

campanha sobrevivendo A sepse então a gente vai aproveitar essa essa oportunidade e ela vai falar para a gente hoje eu não sei se tá também de falar nas próximas reuniões de outros de outros temas relacionados a adiretriz depois então hoje ela vai falar para gente sobre ressuscitação Inicial e também de aspectos relacionados ao suporte hemodinâmico de pacientes com sepse Obrigado chefe vindo da Cross ela que é demitida por volta das 16 horas e rapidamente ela tinha um quadro de história desse né progressiva menina não dispostos com dor lombar sem febre eu mesmo ela reportagem quadro

de infecção urinária estava sendo tratado com regime ambulatorial no hospital dia com sexshop e ela tava até bem tava consciente orientada tensa tava só um pouco dispneico pouco não bastante né 35 frequência respiratória e 115 de frequência cardíaca mas nada chamava atenção no exame então só para a gente se lembrar essa doente tinha aqui dois critérios desses nesse momento em que foi demitida foram feitas essas condutas anotados em Porto Arapari culturas fazer raio-x falando antibiótico para tazocin fazer ultrassom point of care suporte intensivo daí começam os nossos problemas aula cultura até hoje a gente não

teve resultado para algum problema lá do laboratório cultura depois eram negativas mas veja os primeiros exames dela já mostraram plaquetopenia de 8.000 alteração de coagulograma que depois não se confirmou ficou meio confuso mas o que eu quero chamar atenção de vocês aqui ó nesse admitida na UTI Geral do nosso Hospital 114 d-lactate 3014 de 39 e tinha uma diurese ali anotada meio confuso a senhora da admissão das poucas horas que ela ficou não tem até fechar o balanço de 200 ml daí ela recebeu 500 ml de ringer lactato às 18 horas depois das 18:40 mais

500 foi atrasado para as 18 horas e ela recebeu as 18 horas e recebeu a 50 ml de bicarbonato também às 18 horas não recebeu em mulher durante a noite essa doente progredir o que nasce e não aconteceu mais nada com ela não ela não urinou a noite inteira amor de pessoa ali mais 180 ninguém mais eu vou dormir para ela da manhã seguinte ela foi feito exames de rotina ela foi para tomografia para ver o controle do foco já tinha uma creatinina super alterada para que tava vendo cadeira o desastre e a gasometria que

a primeira que está registrada no Pepe é do meio-dia mostrar uma persistência da acidose metabólica lactato 43 bom graças a Deus a gente sabe que no Black fez enquanto que fazem algumas das letrinhas lá na no nosso país infelizmente não ficam registradas no prontuário e portanto não teve nada para nossa defesa né mas na gasometria da manhã mas continuaram a cometer lá dormir para não faz ideia qual é o valor mas isso motivou a gente fazer mas ninguém lá que tava às 8 horas da manhã o meronem que foi escalona das 10:50 um bicarbonato às

10:50 E ela recebeu mais minha média de fui até às 12:30 essa doença progrediu uma pior importante ela foi intubada às 13 horas depois disso é que se passa um cateter Central em algum problema porque não tinha plaqueta no hospital e se atrasou um pouco a condução do caso mas no frigir dos ovos a primeira vez que a gente tinha dessa doença era algo em torno de 45 foi dado drogas vasoativas [Música] 120 daí a gente está de parabéns né para botar mina E aí finalmente às 18 horas para cima das 19 horas da passagem

de plantão do dia seguinte a gente entregou uma paciente começa e 2 utilizados e com lactato em queda e o choque estabilizado Pois é essa doente eu vou no Rio com esse status terá que substitutiva renal grave com choque importante mas a gente só vou nela foi de alta da UTI 17 dias depois então né gente Pois é uma boa e as coisas erradas acontecem nas melhores casas também com as melhores equipes também e é por isso que a gente precisa de pano é por isso que a gente precisa de algo para nos guiar para

mandar mensagem principal para facilitar a memorização e para medir a nossa performance O que é o único jeito de melhorar a performance é medindo para nós não falarmos nós precisamos sim de bancos quer dizer que a gente não pode visualizar o que quer dizer que a gente precisa seguir o bando estritamente em todos os seus pontos mas aquilo tem cinco esse vídeo dia que os Bancos da surly Eles são muito bons né se a gente tivesse seguido os bancos a gente teria não só medindo lá tá porque a gente não pediu mas a gente teria

re misturado lactato de hora em hora de 2 em 2 horas que eu ataco dessa doente deveria ter nos arroz super Dragon deveria ter essa doente Vai piorar progressivamente se a gente tivesse seguido os bandos a gente não teria pousado antibiótico a gente teria feito ele de mediar se a gente tivesse seguido os bancos a gente teria dado os 30 ml por quilo para ela porque não tinha nenhuma razão para não dar a minha se a gente tivesse fica com misturação de falta de responsabilidade volume ou se a gente estivesse conectado aqui tá depois daqueles

minha mulher iniciais eu tivesse visto que ela tava toda boa que é acidose tinha melhorado para melhorar né então se a gente tivesse seguido os bandos Talvez o caminho dessas doente no dia seguinte tivesse tido um pouco melhor porque a gente teria cortado a resposta inflamatória dirimido a resposta inflamatória e fez com que ela progredisse com disfunções orgânicas da lupa É sobre isso que a gente vai falar né sobre dentro desse esquema O que que a nova Survive está a gente primeiro tem que lembrar Que banda é uma banda é um grupo das Uvaias cuida

dos bons outro grupo que cuida das diretrizes pergunta agora do grupo dos bandas e vai precisar mudar os bandos com as novas diretrizes e a resposta é não sabemos né vai haver um comitê de pessoas externas para dizer se faz novas diretrizes vai precisar de algum ajuste no banco mas como a gente vai ver provavelmente não temos de novo na respiração Inicial primeiro a recomendação de novo sexy choque é uma emergência e portanto nós temos que começar a ressuscitação tratamento imediatamente e não ao longo das próximas 24 segundo ponto e esta é uma mudança importante

das novas diretrizes recomendação de 2016 a questão dos 30 ml por quilo foi tratada como a recomendação forte que existe símbolo aqui e dizendo nós recomendamos fazer ressuscitação Inicial com 30 ml por dentro das três primeiras horas que a nova redação desta recomendação ela muda ela passa a ser uma sugestão ou recomendação fraca e que seja feito os 30 ml por que E por que o que é ao reconhecimento de que o cuidado precisa ser individualizado é de que nem todo mundo na verdade precisa do 5ml pouquinho mas que a gente precisa de uma boa

justificativa para não dar parte do pressuposto que sim e eventualmente nós tivermos boas razões para não dá né que a implementação de diretrizes e dos bandos de táxi sempre fez isso ao longo de muitos anos a gente sempre disse que se o hospital registrar no prontuário a razão pela qual ele não quer dar os 30 ml por quilo ele vai fazer entre os bancos de uma forma de você individualizar o cuidado penso do finado protocolizado é porque temos dois nascimento de quem vidência não é tão forte assim ela vem de estudos observacionais então por exemplo

nós temos os estudos observacionais do River e dos três estudos de amigo e quando a gente olha para o braço controle desses tudo senão o braço que escreveu intervenção a gente vê que a quantidade de fluídos recebidos por esses pacientes ao longo da antes da randomização e nas seis primeiras horas de dominação ela bem no 70ml porque de mortalidade muito baixa então esses pacientes que chegam ao pronto-socorro o mesmo que estão nas unidades de internação e eventualmente até nas unidades de terapia intensiva eles chegam muito importante Ah mas de toda essa história de que tem

relação entre balanço hídrico positivo e desfechos ruins nos pacientes sépticos verdade mas calma lá vamos cuidar com a forma como a gente vê isso que é controvérsia a gente toma nova recomendação com relação ao balanço hídrico né mas aqui só para botar uma pulguinha atrás da cabeça aí na cabeça de vocês Esse estudo observacional por exemplo ele não consegue relacionar o balanço hídrico nas primeiras 24 horas da atendimento a paciente séptico seja Independente de qual quartil de balanço você está sua localidade a mesma mas por exemplo fica muito claro que o balanço hídrico partiu de

balanço hídrico das primeiras 72 horas está claramente relacionado com a diminuição de sobrevida então não necessariamente aquilo que a gente faz de mediar a mais estudo de país de recursos limitados as crianças da África que mostraram Associação de volume com pior prognóstico verdade nós temos que ter cuidado nesses locais então por exemplo pacientes em crianças na África o estudo ficha ele mostrou correlação mas era uma realidade diferente da nossa eram crianças homoglobina muito baixa e grande parte delas computador estimular a Mas estudar Zâmbia estudar samba também mostrou isso né quem foi organizado protocolo de sepse

para receber volume fixo de mortalidade muito maior do que que foi analisada pelo Índio Quer de novo precisa contextualizar aqui é o estudo importante da gente compreender o que aconteceu né O que que é grupo de intervenção era da 2 l e um bolo na primeira hora e depois dar mais de 2 litros nas quatro horas subsequentes o critério de parada era turgência jugular edema agudo de pulmão então eu não volume de 4 L fixos e esses pacientes são Mc abaixo e 18 então eles aqui não estão dando certo tenta ml por quilo em volume

de algo que geralmente não se deve fazer muito menos tem suporte de terapia intensiva [Música] [Música] em todos os outros não Aumentou a mortalidade ou seja mesmo nesse grupo de doença existe outro estudo que aponta na mesma direção a gente tem que ter cuidado para taxar ou doença renal crônica eu não vou fazer volume e sexta cardíaca não vou fazer volume o que sustenta estão vasos dilatados eles estão com medo de permeabilidade capilar o renal crônico depois que dia que ele já avisou né se ele vai ou não vai sair pouco nele cardíaca não depende

tanto do quantidade de volume mas sim da velocidade que você vai tão tudo isso para dizer que sim a evidência não é forte e sim a gente tem que ter cuidado principalmente se a gente tiver no lugar de recurso limitado a mas melhor coisa que a gente tem para fazer nas nossas Super Poderosas o tênis a gente não dá volume nenhum e avalie a responsividade a volume mais ou menos vamos ver o que que a próxima recomendação qualidade da evidência para recomendação e que se sugere o uso de métodos dinâmicos para guiar ao invés de

exame físico ou está para status vc só é uma sugestão e nível de evidência é muito baixo por que que o nível de evidência muito baixo por que de novo né fisiologia fisiologia É lógico que doente não tá responsiva volume Não vai adiantar de volume para ele o grande problema e a gente conseguindo definir tu doente Está ou não está responsiva com nome porque porque todos os métodos para avaliação de responsabilidade volume Como você sabe tem limitações a começado as perguntinhas básicas está respirando espontaneamente tem arritmia ou tá com volume corrente baixo no ventilador se

for você tá complicado e você só pode usar alguns dos métodos de responsabilidade com nome basicamente Tácito é dever de todos nós sabemos o quanto é difícil de fazer na praça então se doente não tiver assim se não estiver com isso tá bom você pode Abba embora acaba tem valor preditivo complicado você pode olhar pressão de pulso né mas você precisa tô doente ideal para poder fazer isso de novo se eu souber tu não responsivo ou não é melhor dizendo eu não preciso da foi difícil vai ser dizer que o cliente não tá fluindo preconceito

principalmente no cenário de recursos limitados Esses são os dados de 277 outras brasileiras no estudo que o lilás pergunto Unifesp para avaliação de prevalência e mortalidade por sepse mas a gente fez uma cuidadosa avaliação de recursos como vocês podem ver ultrassom pela lei o cardiograma ver o leite está disponível metade das empresas brasileiras e olhe lá que a gente acha que as pessoas se fundiram pouquinho com ultrassom que vem até o Uber ali tá então na melhor das hipóteses somente metade da sua aí sem falar de outras formas de avaliação de responsabilidade volume né como

por exemplo eu realmente Gilberto tardia né E é claro posso sempre medir se eu tiver uma curva de pressão arterial que nem sempre também é hábito nestas o tênis mid tá Beijão aqui 58% apenas tem como ou tem o hábito de medir pressão arterial Então já temos denização técnica falta o recurso a vovó usava Viação clínica porque a sua viagem da redação e falou cuidado com avaliação clínica para avaliar a responsividade a volume por causa do paper africano e os outros gente é desvincular para parar de dar volume para 70 ml por quilo para os

doentes e chegou à conclusão que mata dá 70 ml por quilo doença tem nenhuma avaliação se nenhuma regra de paragem e sem UTI por trás é uma avaliação clínica também tem suas limitações Poxa não tem evidência não tem estudo randomizado para responder essa pergunta para uma estratégia criada com responsabilidade e por uma estratégia não viada não conseguiu mostrar que é melhor que o responsabilidade já tem 4 e se juntar todos não dá 300 400 doente e pede para recomendar ou melhor dizendo sugerir oque é melhor de todas as coisas limitações e quando a gente pode

ver quando você mexe analisa a questão das suas possibilidades você não consegue mostrar que usar as suas responsabilidade muda desfecho mostrar na época mostrou aqui tudo bem depois o volume do débito cardíaco mas não necessariamente essa melhora do débito é folgada ela é folgada Pode ser então não é tão simples cardíaco eu não vou fazer volume para ele porque eu acho que ele não está fugindo desse tempo quando a gente não tiver um estudo por exemplo começo aqui e que não desenho adaptativo eu randomize os pacientes um volume fixo que pode variar de quantidade um

protocolo de fluido responsividade ou um protocolo de avaliação clínica e eu não vou conseguir ter respostas então na prática a questão eu acho continua dependendo de mais evidentes Mas vamos para frente porque nós temos muito o que falar lá que tá tu não mudou é sete mudança o tio que antes estava dizendo normalizaram lactato E agora a gente colocou redução do lactato e a sugestão agora de usar tempo de enchimento capilar de onde vem isso a questão de mudar de normalizar o lactato para reduzir lactato vende estudos que mostram claramente que o lactato embora seja

aqui é o número de pacientes com valores alterados seja muito mais frequentemente alterados exemplo tempo de enchimento capilar em paciente com sepse É verdade que ele normaliza muito mais lentamente que como nós sabemos muitas vezes o lactato não é mais o marcador de hipoperfusão a gente tem que ter muito cuidado é muito mais importante lá que tá que está reduzindo do que necessariamente normalizar o tempo de enchimento capilar como a gente sabe nem de estudar Andrômeda onde paciente com choque séptico e úteis da América Latina estudo da Bíblia foram randomizados para receber em utilização baseada

no lactato e otimização baseada no textme do capilar né até que ele normalizar e como a gente viu na publicação inicial do jama não houve diferença o tempo de enchimento capilar não foi considerado inferior ao lactato a nessa análise principal e depois houve uma análise publicada pelo Fernando Zampieri que trabalha conosco na escola também junto com o grupo da Live em que numa análise o método mais moderno Talvez mas alternativo de olhar preciso valores de p né para prestar a questão estatística mostrou que eventualmente sim o tempo de enchimento capilar pode inclusive superior aula que

tá ou vai então vamos abandonar esse negócio lá que tá que vamos fazer short de enchimento capilar mais ou menos primeiro a gente tem que considerar e não é assim tão simples uma das vantagens de tempo de enchimento capilar é que ele tá disponível tempo todo é verdade então ele só não pode ser entendido como uma coisa simples porque o que traz para do tempo de enchimento capilar no no Andrômeda na verdade é a é o protocolo extremamente complexo que envolve a avaliação de suas possibilidades e utilizar a noradrenalina e ele vai aumentar a vitamina

não tem nada de simples não quando o homem vocês não vamos nos nos confundir com as coisas capilar Andrômeda não é mais complicado é esse peito é que tá o recentemente publicado a referência no touch me perdoe 175 paciente com choque séptico admitidos na UTI foram foi olhar para o tempo de enchimento capilar deles e veja que usando o cartório que não é o cartório que a gente usa só 50% dos pacientes tinham tempo de enchimento capilar alterado usando esse catarro tá e acessibilidade foi muito baixa para mortalidade então eu não tô não está tão

claro assim né E se usar um toque menor pesquisar os dois ficar tosse para melhorar um pouco aqui a sensibilidade especificidade Eu não estou tão certa de que os pacientes de UTI na chegada da UTI tenha o tempo de enchimento capilar alterado numa frequência que realmente seja O que é a última parte dessa parte inicial de ressuscitação é a questão do nível de preços Tori né E essa essa recomendação não mudou ela continua a mesma o nível de evidência moderado é uma das poucas recomendação esportes da Survive e que o alvo e 65 baseado em

que todo mundo fica se perguntando né porque esses cinco nessa pressão normal da Pista 12 por 8 Então portanto a pressão normal de alguém que tá por aí é 80 de 75 80 sim porque vou deixar o dente chocado com dificuldade de consertar oxigênio para os tecidos com a pressão 65 e é uma hipotensão permissiva não é pressão normal a pressão das pessoas a 120 por 80 é 110 60 né e eu estou aqui deixando leite com 65 para ele isso vem de estudo que mostra por exemplo que a quando aumenta a pressão Eu Não

melhoro e na verdade eu pioro a perfusão de microcirculação em paciente chocado eu tô usando o fato construção Possivelmente acessível mas é tão claro assim tão óbvio não por exemplo tem esse estudo que mostra aí E o nosso estudo que a nossa voz da banda toalha para plantonista fez também parceria responsável por justamente o contrário ela ela tem um carro o controle com pacientes hipertensos que foi na época que surgiu a questão da Hipertensão não me mostrou aqui tanto impaciente não me pertence os pacientes hipertensos prévios aumentar o nível pressórico melhora com melhor precisão difícil

né melhor que hora precisão quando finalmente o que é melhor a gente tem que ter que quando a gente foi paro de cestos clínicos os peixes dentro alta é o que importa para o doente né o que vai mudar na vida dele e não da precisão da microcirculação O que que a gente viu que os estudos efetivamente apontaram no caso exemplo abntex span que você subir a pressão 85 85 aumentou estude sibilação atrial em que estava nesse grupo e foi desses tudo inclusive que veio a suposição de que o paciente hipertensão prévia teria uma redução

benefício em termos de redução de terapia substitutiva renal Mas o mais importante desse estudo é que no primeiro dia a gente não ficaram no ao Olha só todos os pacientes ficaram entre 70 e 75 e os outros doentes também ficaram lá em 85 é mais fácil de manter Pois é importante para nossa enfermagem que tá assistindo mesmo no estudo Clínico que você disse que vai manter o doente com 65 70 você não consegue né porque porque ninguém vai lá de madrugada Tati o segundo estudo que apagou essa diretriz é o fase 2 do vez deixo

ele só e aqui hipótese pouco mais diferente né ele falou assim eu não vou nem fazer 8085 fazer 7580 mas eu vou fazer mais hipotensão permissiva ainda eu vou deixar piar em 60 65 Pelo menos eu vou tentar deixar perto de 65 e foi desse estudo que veio a ideia do 65 a gente vai mostrar a seguir porque nesse estudo no subgrupo de pacientes com 75 anos houve uma redução de letalidade Poxa que legal substituto serve análise sobre grupo serve para isso mesmo né para gerar um estudo a seguir mas de novo nossa enfermagem aí

olha de novo eu digo que vou deixar esse 165 mas eu não consigo aqui já tô um pouquinho melhor mas eu não consigo mas esses esses dois estudam juntos caíram por terra história da hipertensão crônica tá quando você olha juntos dois estudos para quem tem hipertensão não tem benefício nenhum e manter pressão alta e continua igual aquela história lá de aumentar quando você tenta manter a pressão mais alta porque você tá dando mais vaso prestou né finalmente a gente tem uma redução de mortalidade nos idosos que foram mantidas para pressão 6065 porque porque para manter

a pressão mais alta e aqui nem tinha um algo né Qualquer para manter a pressão mais alta o seu usa mais vaso prestou e você paga o preço dos animais das pessoas que aumentar arritmia e aumentar uma série de outras coisas mas de novo quando a gente olha a para o nível médio de pressão no primeiro dia a gente vê claramente que o nível da hipotensão permissiva não ficou lá muito de 60 65 né ficou mais 6570 que é uma mensagem de novo para nós encher mais eu quero esse com 65 70 talvez eu tenho

que me virar nos 6065 segunda parte da apresentação que ia falar um pouquinho agora no grupo de hemodinâmica do qual eu fiz parte sem o grupo inteiro né Luciana Azevedo era uma pessoa que estava no grupo a gente começou falando de fluídos e tentando responder a pergunta de sempre né cristaloides ou não Cris falou isso não mudou a recomendação é fazer uma mudança muito importante com relação a suvag anterior que era tanto faz fazer cristaloides balanceados Salina para os pacientes com sepse ou choque né agora mudou para uma sugestão para fazer solução balanceada tá porque

porque quando a gente olha para o sub grupo e não para o estudo inteiro mas tu subgrupo de pacientes com sepse do split uma parte do Salt eu Smart subgrupo de pacientes sépticos dois macho para fêmea aparentemente existe um benefício e mortalidade benefício limítrofe mas sim em redução de terapia substitutiva renal entretanto nós sabemos que depois da chuva a gente for publicado o nosso baby né Lembrando que todos esses três estudos são estudos de randomização em que a gente não tem tempo aqui para explicar as diferenças de nível de evidência que advém de um cluster

para o estudo de randomização individual e nós andamos 11 nutrientes nas notas do tênis top e o Sepaco também é bom que que resta saber agora quando eu olho o subgrupo de táxi do base eu não encontro o se encontra limítrofe uma redução de mortalidade [Música] esperar o que que é o resultado de uma metanálise disso O que é o que é o estudar a australiana Já terminou né E nós temos lá na pastelaria abrir uma parceria com a antes e vai sair uma meta-análise aí de todos os estudos e depois essa meta análise individual

e quando tá metanalise todos tudo de novo você Tá misturando estudo implante de Cristo de valorização individual e o plano é uma denominação individual por enquanto fica de pé a questão do benefício em princípio uma sugestão do uso de soluções balanceadas em pacientes com sepse relação aos demais filhos sem grandes novidades né sugestão de usar Albumina somente em pacientes que recebem grandes volumes de cristaloide claramente colocamos novamente não usar amido pelas razões que todos já conhecem esses últimos Fire e agora o microfone aberto e alguém e mais novamente também de forma mais clara uma avaliação

mais importante da evidência contra o uso de gelatina quando a gente fala da Albumina fica um pouco complicado porque isso você meta analisar domina não há benefício de mortalidade de nenhum dos desfechos estão centrados no paciente mas existem sim alguns benefícios supostamente fisiológicos que aumento da pressão osmótica aumento da pressão da de alguns eventos cardiovasculares do custo e a gente tem que pesar custo-benefício mas podemos discutir depois melhor partindo para a parte de vasopressores uma novidade esse ano foi a gente justificar melhor porque que na hora de narina e a droga de primeira escolha né

tem que comer solto na última Survive então que a gente fez foi separar evidência por evidência de cada um dos outros lados prestou tá tão contra dopamina como a gente sabe se já metanálises mostrando que não a Claro aumento de mortalidade mas existe para aumento de eventos adversos quando você compara com nora então não entrou novamente em discussão mas entrou muito em discussão a comparação com vaso Cristina a comparação com ele que defina se ele parecia uma droga não se possível no mercado e com a gente ensina como vasopressina únicos tudo que tem de comparação

que é Nora versus vaso e não combinação de Terapias vaso com nora é o não houve diferença na primário eram dias livres de disfunção renal e mortalidade mas houve redução da necessidade de terapia dialítica mas o grupo entendeu que isto não era uma um benefício a suficiente para colocar vaso Cristina como droga de primeira escolha então continuou sendo noradrenalina mais importante a gente saber que a competição não é assim tão tão Clara né uma vitória vamos dizer assim da noradrenalina em relação a vários problemas que você tem para dizer que nora é superior a epinefrina

como droga de primeira escolha é muito pequena o único estudo randomizado é esse de 2006 nunca de novo se fez um estudo realizado são apenas presentes doentes os textos são fisiológicos é desfecho de melhorar a pressão melhor igual e desfechos de mais taquicardia com adrenalina aumento de lactato que a gente sabe que acordar celebração da vida de político que também justifica uma certa hiperglicemia aumento da necessidade de insulina então nesta tela está tudo o que justifica adrenalina não noradrenalina ser primeira escola em detrimento da adrenalina Então realmente o nível de evidência é baixo história interessante

por causa de piscina foi alvo de um estudo em desenho traiu adaptativo que não usou 800 doentes com desfecho duro de mortalidade e põe parágrafo utilidade tá porque não reduzir mortalidade E por que que eu digo que interessante que As Piscinas madroga não alugo piscina também é um de um seletivo agora sobre a professora e a companhia Decidiu não colocar no mercado por quê Por quê Futuro centrado no paciente tudo foi considerado negativo o contrário ensina que que eles fizeram fizeram primeiro estudo piloto com 20 30 doentes e depois fizeram atos que que é isso

daqui primário aumentar a pressão aumentar a pressão subir mais do que deve ficar acima de 75 com esse desfecho primário a companhia entrou no FG americano com o argumento de que a angiotensina poderia ser usado em choque refratário e conseguiu um padronizar ou licenciar a piscina para uso nos Estados Unidos e não somente choque refratário portanto a gente vê o quanto a definição de um desfecho primário do estudo definir inclusive vendas e Comércio comercialização de drogas né porque se a ele que se não tivesse feito isso tudo como eles inclusive publicado no New England talvez

estivesse no mercado hoje nós teremos mais uma alternativa diferente é a questão da terapia combinada a gente ia falar e não é evidência suficiente para tirar da nora pedestal pedestal de primeira escolha terapia combinada e aquele paciente que tá usando nora e que eu acho se o vaso pretinho Primeiro vamos lembrar que o racional para isso é economizar porque os efeitos deletérios das catecolaminas vão muito além de aumentar a lateral e arritmia né mexe com sistema endócrino sistema de coagulação diminui pagocitose nosso sistema imune ao mês da replicação bacteriana a gente não sabe a pessoa

e quando você merece Analisa todos os estudos que tem terapia combinada existe sim de adoção de mortalidade existe borderline mas sim é redução de terapia substitutiva renal sem aumento de eventos adversos portanto a recomendação da Survive sim usar terapia combinada só que grande problema é que todos esses estudos cada um usou no nível de nora diferente então a gente tem que fazer uma enquete para tentar entender o que seria no final na nossa prática se começa na nossa prática que começa vasopressina uma dose de nora que varia entre 0205 e não há como recomendar Qual

é a dose ideal para ser utilizado uma recomendação que choque choque refratário você poderia usar em adição a glória vaso epinefrina e uma recomendação contrária ao uso de tela e piscina Veja aqui a série piscina pode usar como segunda escolha se um dia vier para o mercado massatelli Cristina foi julgado existe evidência para falar encontrado Por que os estudos mostraram aumento de eventos adversos em Associação com a tele crescer mais rápido eu acho que a gente tem menos evidência ainda portanto evidência para sugerir que se usa para botar mina em adição a nora da penicilina

ou desculpa em adição a nora ou usa que defina em pacientes que têm os sinais de disfunção cardíaca e persista em hipoperfusão tipo paciente por exemplo e persistiu svo2 baixas e que ainda continua o alto um técnico Vado Ou seja que você precisa aumentar ado2 porque ela não tá suficiente para atender o consumo desse organismo evidências para isso são muito ruim único estudo que a gente tenha de novo o estudante Gu um pouco doente só 320 pacientes e se atreveu com 320 paciente o saco de texto mortalidade Total nós não temos a resposta e aonde

a gente se baseou para falar dobutamina porque a gente chama de um Network meta-analysis quando você usa metanalise de outros estudos de comparação indireta da dobutamina com não usar nada as questão que a gente amparasse essa recomendação e aqui uma sugestão contrária ao uso de leva o cimento quer seja quando você usa levo cinco olha para a Literatura e B leva o cimento nenhum e na troca ou você vê leva o cimento perto de dobutamina Em ambos os uso de level cimentando não melhorou os despejos e teve associado com aumento de eventos adversos inclusive prolongamento

de tempo de ventilação mecânica aumento do quê arritmia uma nova recomendação que a gente pensa que não ajudou ajudou quando ela já existia mas existe uma nova recomendação que iniciar mais opressor e vê periférica para restaurar o quanto antes que a pressão arterial ao invés de postergar o início da noradrenalina para passar primeiro acesso Central são grandes problemas muito cenários Outro dia eu tava discutindo nos hospitais do William e havia uma resistência enorme por parte da equipe em colocar no HDMI 1 Aline via periférica e eles deixavam paciente potência por horas causa disso a evidência

para isso é muito baixa né Por exemplo quando a gente olha para estudar mais que o estudo desligou dos australianos e eles lembram se deve ter gente organizada por ligou ou seja até Central gente randomizado não passava cateter Central veja o tempo no pronto-socorro para começar o vaso opressor em quem tinha que passar o cateter central de 5:00 dobro de quem estava no jogo quer o quê para passar o catéter venoso Central você vai mostrando a ocorrência de necrose tecidual e acontece com amora é a correria está a frequência baixa e que relativamente seguro e

por último talvez a campeã talvez a segunda campeã de toda a sua base em termos de controvérsia dentro do banco eu diria que as três campeões foram questão de antibióticos na primeira hora a segunda questão da Albumina de uma discussão enorme também mas eu diria que essa daqui foi aqui mais eu Mas então o que fazer pergunta depois da depois da ressuscitação Inicial nós devemos ou não seguir como estratégia restritiva de balanço hídrico e essa foi a conclusão do board neste momento não há evidência para fazer uma recomendação em termos de restritivo ou liberal nas

primeiras 24 horas de ressuscitação em pacientes que continuam com sinais de hipoperfusão depois da citação Inicial Não dá para fazer porque porque quando a gente olha para a literatura os estudos tem todos os números muito pequenos de pacientes ele chamaram de restritivo ou de uso quer coisas muito díspares e portanto heterogenidade é muito grande Tá e principalmente porque mesmo tentando meta analisar esses Tudo e você não chega a nenhuma conclusão nós vamos ter que esperar Talvez o mais esperado de todos seja ele está randomizando pacientes depois de receber de 1 a 3 l de cristaloides

na estação inicial para uma estratégia Liberal que é considerada por muitos excessivamente Liberal ou para uma estratégia restritiva que é considerada por muitos excessivamente restritiva lembre-se toda vez que eu quero responder uma pergunta Clínica e um estudo Clínica tem que separar os braços se eu não separar os braços eu não vou ter diferença entre os grupos o suficiente para encontrar minha resposta o grupo grande problema desses tudo dizem que os braços estão artificialmente separados e que na nossa prática clínica nós não fazemos nisso e nem Mas vai lá está planejado para terminar eles vão este

ano em breve nós teremos respostas mas saibam que este estudo sofreu uma controvérsia enorme aí ele foi parar no time dizendo que tava assassinando paciência dentro das úteis Americanas dessa forma como os braços foram desenhar na pedra 24 já começa estar em andamento agente precisa muito de ter estratégia de implementação que façam o que é preciso chegar na beira do leito do paciente e mais do que tudo a gente precisa de respostas para locais de baixos recursos eu tô pensando isso vale como eu falei já há Três Gerações né e essa vida que a gente

teve mais representantes de países de recursos limitados e que a gente tentou mais dar um cunho as recomendações tentando sempre levar isso em consideração mas é muito difícil demais nós brasileiros somos um comprimido Então quando você tenta levar a realidade dessas diretrizes para África Subsaariana ou no sudeste asiático pulou Encantado e é muito difícil então as estratégias de implementação aqui são mais difíceis ainda a gente precisa na verdade de gerar cada vez mais respostas para perguntas específicas de locais de baixo dizer sempre em frente Muito obrigado muito bacana apresentação cheque acho que colocou o argumento

que Embasa e cada uma das recomendações acho que como uma revisão rápida aí foi bem interessante e vamos abrir então para perguntas né Se alguém quiser fazer alguma pergunta pode escrever no chat ou levantar mãozinha aqui enquanto isso Deixa eu aproveitar para fazer a primeira você acabou de comentar que um dos itens que gerou mais polêmica foi a respeito da indicação da albumina é me pareceu um pouquinho estranho aquela recomendação para se fazer em pacientes que já receberam uma quantidade razoável de cristaloide de onde que vem é o argumento para esse para essa recomendação específica

Foi ela que deu algum problema ou ela que deu esse problema Pois é né Flávio o que dá problema na questão da Albumina um pouco é assim quando você olha previdência não existe benefício enterro de mortalidade nem no subgrupo de pacientes com choque séptico embora existam algumas metanálises que mostram benefícios paciente com choque séptico como Vocês bem sabem as mesmas metanálises elas são construídas com critérios de entrada do que vale um pouco não tem metanalise que mostra benefício em análise da Previdência como dizer de peixe centro alto você não pode dizer que é claro que

existam benefícios o primeiro passo que a gente tem que olhar aí tem benefício só que como você sabe entrei De não ver isso aí o no nível de estudo randomizado não tem mas existem pequenos estudos que mostram benefícios em termos de rodnan me quando do Albumina aumenta quando eu dou uma mina aumenta a pressão arterial existem de textos fisiológicos segundo ponto existe uma uma questão é duvidosa para os estudos de cristaloide ou albumina o volume final que o paciente recebe posto e quando eu tô falando lá na Avenida costumava ser menor na bobina então é

possível que realmente a quantidade de volume dada quando você dá colóide seja menor do que a quantidade de volume que você está longe mas possível então existe as pessoas que não gostam de dar muito cristaloide então passa a ser uma questão individual depois que eu já dei os 3 l de cristaloides e que meu paciente continua responsiva volume continua precisando de fluido continue hipoperfusão eu quero dar algo mina porque eu sou da turma que acredita muito special fisiológico E no sábado que eu vou dar quantidade de volume menor e no meu país Albumina não é

caro que é por exemplo o caso da Austrália porque não se não existe risco O que a falta do benefício em termos de peixe assenta tá bem demonstrada mas quando você nas metanalises olha para o risco que não consegue aumentar está diferente por exemplo de Tarso amido que mostra malefício Albumina Você não mostra malefícios mas tudo isso que deu discussão entendeu se a gente ia ficar com ausência de benefícios e malefícios da para dizer que não usar quando uma coisa não tem benefício mas também não tem malefício o meu país não é caro e tem

de ser fisiológico esse para ficar um pouquinho da confusão que foi ali e uma discussão boa e como é que você foge dessa não pode não resolve não quem quiser usar use mas lembre-se que a primeira escolha cristaloide então não vai dar antes do cristaloide bem que você acha que precisa depois que você já tiver dado quantidade boa de estudar à noite mas não dá para dizer quanto é uma quantidade boa de texto mas não sei se eu deixei mais claro [Música] Fernando quer fazer uma pergunta vai lá Fernanda Parabéns aí Aula excepcional muito muito

boa mesmo eu sei que devido ao tempo mas você falou dali da estação de talvez tá comendo acabar sendo fraca em relação à avaliação dinâmica como descobrir que aquele paciente não precisa mais volume e daí qualquer recomendação aquele paciente que você fez os 30 ml persistir com a bateria qual seria a ordem aí se a gente fosse lembrado primeiro time da tentar rever HB o partido inotrópico daí eu acho que para responder essa pergunta Fernanda a gente podia até voltar no caso inicial da aula que eu apresentei né a gente eu acho que a gente

falou ali né a gente a gente não deu a gente não deu volume que a gente precisava para ir para academia a gente não parou de dar porque a gente escreveu a pessoa que a gente não tava mais responsiva né E aí quando a gente foi ver no dia seguinte essa doença continuava Mega responsiva volume mesmo sangue ela continuava francamente responsiva E aí aconteceu exatamente uma coisa você tá me perguntando agora que é Poxa ela tava responsiva Fernando mas a Tefe dela tava caindo sabe então a gente ficou hesitou em dar mais volume por causa

disso E aí que que a gente vai fazer dois baixo e olha que o coração está terminando que é outra outra confusão que as pessoas fazem com muita sequência né que o consumo doente tá nas alturas um coração hiperdinamico não significa que doente Eu acho que o river ele inverteu a ordem a gente quando os jovens aqui não sabem revolução que provocou nas nossas vidas mas o livro dele primeiro e trouxe um dia para um HD de 10 e depois não resolve dava tudo também na praça que a gente ia ter visto durante muitos anos

e a gente tava do Guta para utilizar estes valores mas sabe o que é mais grave Fernanda a gente perdeu essa capacidade ou atenção este problema por causa dos três estudos de handebol aí vieram os três estudos de falar não adianta Mas vamos nos lembrar pessoal que quem foi mandou amizade para esse estudo é um paciente com choque e não se esquece de baixo eu costumo falar com esse dente Onde está o estudo que reflete a pergunta do Fernando pergunta do Fernando é depois Que Eu recuso Volume 1 mês doente persiste com critério de hipoperfusão

e com svo2 baixa eu preciso randomizar para utilizar esse dois ou para ficar olhando com essa parada olhando mais de 250 Esse estudo não existe os estudos já ligou não responder essa pergunta e eu espero ter te respondido Fernando eu acho que a gente usa pouco e no Trópico nas nossas Porque os estudos já ligou desvirtuaram o nosso táxi no Clínico perante uma saturação venosa baixo obrigado obrigado chefe não tem o tema mas eu queria fazer uma pergunta você associou a segunda droga vasoativa e aí o paciente melhorou e qual que é a sua ordem

de desmame de droga Mas pergunta também a gente até pensou em colocar essa pergunta na Survive mas lá no comecinho da Survive né no comecinho da Jones você tem que escolher um pouco as Picos que você vai responder algumas pics foram descartadas que o documento já ficou grande demais tá mas essa é possível fico né como é que faz primeiro desmama a nora do primeiro esmagado a gente não respondeu essa pizza na Survive Tá mas vou lhe dar o que a gente sabe de evidência a gente não sabe te responder existem estudos todos os pequenos

que mostraram que quando você começa desmame pela vaso piscina você tem reboot de proteção e tem tudo que mostra o contrário que quando você começa adrenalina você tem rebote de potencial Então nós não sabemos Qual a resposta inteligência só vou te dar minha opinião minha opinião é que até que a gente mude a droga de primeira escolha e eu espero que na minha aula não tinha deixado claro que para mim não está claro que nora drenaline é superior a vasopressina tudo para provar isso melhor do que o do que o Vani eu acho que até

que a gente continua enquanto a gente considerar nora droga de primeira escolha lógica é tirar a vasopressina primeiro apenas porque a gente mantém uma lógica tá exceções a isso a paciente que você tenta fazer isso é um desastre completo paciente são altamente dependentes dos receptores vasopressina e que não estão bem com seus receptores adrenérgicos a gente sabe que na presença de ácido de Mia por mais que se não deixa Claro em um estudo atividades adrenérgicos funciona normal então eu posso ter que mexer nisso mas lembre-se a gente tá desmamando droga né então esse dente já

melhorou não vai acontecer isso eu acho mais natural tirar vaso para mim obrigada para mais uma pergunta alguém quer fazer então vou perguntar em relação a fase de ressuscitação muitas vezes a gente tem que usar alguma variável Clínica alguma variável Laboratorial para decidir se a gente vai e continuar o processo de recitação ou não e na diretriz ela ainda sugere que o lactato é um tem um papel como como uma biomarcador né para refletir Aguiar um pouquinho tratamento que eles tinham como meta né Mesmo com as limitações que ele tem é isso mesmo bom sozinha

se não for isso vai ser qual essa pergunta né Eu acho que essa pergunta que não quer calar eu acho que a gente tá em busca de melhores virão marcadores mas melhor marcador de precisão texto igual que a gente ainda tem é o lactato é onde a gente tem o maior amora acúmulo de evidências entretanto nós temos que ter cuidado com lactato e não perseguir a normalização eu não respondi isso talvez de forma muito detalhada por causa do tempo mas qual é o problema estudar Andrômeda falar que ele levou porque a su vai me falou

para fazer e olha eu tava nessa baile eu era de hemodinâmica na versão passada eu garanto a você que a gente não teve intenção de escrever normalizaram aqui tá porque ele saiu ele tá bom direção a normalização certo e aí ele pegou aquilo e ele fez isso Andrômeda para olhar o tanque de 30 e 30 minutos até normalizar o Tec randomizou paciência para normalizar o lactato olhar de 2 em 2 horas não é assim que a gente faz não é assim que a gente a gente tem que olhar o lactato muito mais frequência de 2

em 2 assim que terminar a intervenção da uns 30 minutos escolhe outro e a gente não tem que localizar o Natal a gente tem que reduzir lá tá e quando lá que tava chegando no valor que tá reduzido e todas as outras parâmetros de perfusão já estão normais eu tenho que parar mesmo está funcionando esse tá lendo ponto porque ele pode não vai ser o marcador de ir para perfusão eu acho que vai ficar ainda melhor marcador aqueles tudo que é do próprio grupo de Andrômeda você ver que o dobro de paciente lá que tava

análise do Andromeda muito interessante e que eles pegam os pacientes que estão que estão com lactato alterado deck normal e faz uma análise prognóstico de paciente que precisa falar que tá alterado por outras ações aqui Pior que não seja muito enviesadas a gente tem que ter muito cuidado e tem um problema que eu falei eu quero um estudo que mostra que desde que chega nas nossas o dele chega completa operado é muito frequente primeiro Parabéns para a aula foi excelente dúvida nesses casos que a gente comentou de paciente que você já fez volume o lactato

continua assim normal não normal limítrofe que a gente acha que tem que eu tinha dois o hino Trópico de seria adrena no caso de choque séptico Eu tenho tanto medo de usar do buta fico na dúvida se tem vez para ela ou se a gente prefere mesmo Adriana para tomar o efeito Beta que a senhora me disse que que você tem medo de lobo pela vasodilatação que ela pode causar enfim eu passei já tá com a resistência lá embaixo mais ou menos teóricos o paciente que eu queria o paciente não tá com a resistência lá

embaixo para testar resistência normalizada festival tropeçou de fato existem estudos de microcirculação né Flávio que mostram um efeito benéfico da multa na microcirculação e portanto a vasodilatação que ela provoca na microcirculação pode melhorar a perfusão tecidual portanto a notícia hipotetizamos tudo pequenos de medicação que eu estou com 23 mas perceba que algum grau de vaso dilatação no choque séptico não é Maurinho tanto não é que existem pessoas que acreditem da nitroglicerina doente choque séptico que está usando noradrenalina Por isso a minha pergunta para você foi porque você tem medo da dobutamina a razão alegada não

é não é verídica nas normas dos casos se souber usar dobutamina e o grande problema é que a geração pós ligou pode estudos de ligou não sabe mais usar dobutamina começa com 3 doente ele vaso lá tá você vai desligar ponto de fusão banquinho que ele não vai e não se foi potência ao mês para 5 e a dose usual eventualmente 3 microgramas que foi a dose para gente usou nesse caso que a gente mostrou 3 microgramas Maravilha [Música] microgramas é possível que os benefícios na você não obtenha este efeito vasodilatador Possivelmente benéfico para dobutamina

para ter na microcirculação a epinefrina você vai vaso consegui obrigada É uma pena mas a gente vai ter que parar por aqui a gente já passou um pouquinho do horário essa apresentação ela foi gravada vai ser disponibilizada no nosso site aqueles que quiserem rever é só acessar ela vai estar lá tá bom obrigado a todos obrigado a chefe mais uma vez excelente apresentação e até uma próxima obrigada a todos boa noite aliás todos estão convidados para daqui a 50 minutos a Live do William William hoje tem uma rua das nossas séries de lives hoje é

sobre seguimento pós alta no YouTube do lilás e hoje O William vai lançar um programa chamado de habilita que é voltado para Sobreviventes de sexy é um projeto super maravilhoso do Willians nós vamos divulgar o site hoje um site com vídeos de multiprofissionais para guiar paciente sobrevivência de sexo e suas famílias aí na sua estão todos convidados a me ver de novo daqui a 5 minutos eu e o Régis daqui a 50 minutos eu errei Rosa no YouTube do Obrigada boa noite