Descolamento Prematuro de Placenta

Oi boa tarde a todos para mais uma discussão Clínica aqui da Cidade Nova Cachoeirinha gente tem um prazer e ter mais uma vez conosco né tá virando é acílio aqui ou aí a gente fica muito feliz com isso a gente tem Professor Doutor José Carlos perassoli que é professor titular da faculdade de medicina de Botucatu né para ser titular do departamento de ginecologia e Obstetrícia e vai falar para gente hoje sobre um tema é muito muito nos preocupa além do sangramento terceiro trimestre né que é o descolamento prematuro de placenta então é preciso perassoli muito

obrigado pela disponibilidade né é pela sua seu como é precioso seu tempo então a gente fica muito contente com a sua disponibilidade ela tá falando hoje para Nossa Clínica obrigado senhor tem o tempo que precisar de uma boa tarde a todos para mim um grande prazer não está atendendo esses pedidos está com todos os senhores e não tem nem pensar áreas ao mesmo tempo não me disponibilidade não vou fazer assim a minha grande e profissão nessa Professor eu me considerava um professor né então e falar então sobre o tempo é um tema aqui muitas vezes

ele não me desperta muita curiosidade né porque eu chamei um teve um pouco instante Não é ele não dificilmente tem grandes grandes inovações e eu fiz um levantamento de três exemplos de dentes e é curioso né Que Um deles se chama atenção que infelizmente nós não temos ainda grandes metanálise nessa área principalmente em termos de loteamento de condutas né mas eu vou tentar passar então vocês aquilo que eu vou falar assim que eu captei que eu acho que é interessante né dentro do tema e personagem não tem mais atrativo vão dizer assim E aí a

primeira coisa vamos começar pelo conselho só alguns conceitos o conceito de descolamento prematuro de placenta um conceito proace né descolamento parcial ou completo dá uma placenta normalmente a ferida antes da resolução da gestação e desde que ela se encontra na idade gestacional acima de 20 semanas não tem dúvida nenhuma nessa é uma patologia E extremamente levando um risco importantíssimo né de imóvel mortalidade materna como pré-natal e do lado Perinatal ela aguenta em 20 vezes a mortalidade uma gestação do que uma gestação sem de pena em até 77 por cento dos casos vai ocorrer então um

óbito e a outra dessas crianças têm problemas já de natimorto e lazer na Fortaleza CE o segundo então é conceitos na os aspectos clínicos e laboratoriais né Nós podemos classificar a DP em três grupos 3° o grau um é o mais tranquilo mas simples que não desesperada assim preocupações imediatas não era aquela gestante que ainda está assintomática ou com sangramento vaginal discreto mas não tem hipertonia uterina o bem-estar fetal está preservado aqui dentro provavelmente entre o alguns casos chamados então o DP crônico né Depois sua falar alguma coisinha sobre o dever como o diagnóstico geralmente

vai ser confirmado né se houver a suspeita por meio do exame da placenta após a resolução da gestação se isso não foi feito através da ultra-sonografia como eu vou ver a chance de ser fazer um professor e aí os graus dois e três que são os graus preocupante Será que são o capacete já vai chegar com sangramento vaginal moderado uma hipertonia uterina já existiu repercussões hemodinâmicas maternas ela já tentar recriar Diego atenção material postural queda da concentração de fibrinogênio EA vitalidade fetal já pode estar comprometido e o grau 3 é aquele que você está dentro

dessa situação né uma hipertonia uterina já importante né e persistente na verdade é um chamado em outros leoso e você já tem inclusive o óbito fetal e aí você subir em dois subgrupos com coagulopatia ou sem a coagulopatia a incidência dessa ocorrência ela é de 2 a 10 casos para cada 1.000 Nascimentos mas essa parte ela pode ser dependente desse a população que você está frente a ela ou a paciente em se ela já tem alguns fatores né é só prevalência ou se você já tá tendo agora na população estudada no momento de sua notificação

então lá inclusive excitado e países norte-americanos como Estados Unidos e o Canadá eles estão tendo no aumento da sua notificação e isso faz com que as taxas deles estão aumentando eu me lembrar que eu acho importante que dois terços do classificados como graves na certo então bens assim que no momento que eu recebo em casa com suspeita de descolamento prematuro de placenta eu tenho que ter em mente que eu posso já está no quadro que ainda ele não está numa fase de gravidade ele tem tudo para caminhar nos dois terços dos casos é vão ser

considerados graves e claro consequentemente Associados uma fórmula mortalidade materna e Perinatal é só que é uma série né de 500 casos desses autores um recém-nascido Vivo e dependendo da gente apologia à questão de que momento da gestação que está acontecendo 60,4 por cento dos casos é uma gestação já de termo ou SKY para 25,3 por 132 36 semanas e de 14,6 por cento abaixo das suas 32 semanas é bem quando a gente vai falar então aqui sobre a fisiopatologia da doença que mesma coisa que nós temos que focar em que é o básico né E

você tem rotura dos vasos maternos lá na descida basal e essa rotura ela pode ser de dois tipos de faz pode ser uma ruptura de artéria ou pode ser uma cultura da veia nas duas situações e sua família para o que o acúmulo uma retenção do sangue né que vai comprometer essa decido e que determina essa separação não é o descolamento então da Porção da placenta aí está inserida é dependente se o que eu tenho descolamento a rotura nela aconteceu decorrente do vaso arterial última veia eu botei as situações diferente quando a veia artéria desculpa

é o fator básico eu vou ter aqui uma alta pressão e um descolamento geralmente a na área central da plateia quando a veia aquele existe uma baixa pressão geralmente é da Periferia da placenta aqui o sangramento e costuma ser autolimitado EA área descolamento é muito pequeno inverso daqui na hora da artéria que geralmente um descolamento de uma área maior e uma progressão rápida aí as manifestações clínicas decorrentes da ruptura da artéria elas são potencialmente considerada sua paz só paciente vai ter um sangramento importante entra facilmente na coagulação intravascular disseminada e compromete e rapidamente o bem-estar

fetal e enquanto por lado da veia as manifestações vão dizer assim elas são mais lentas das uma correndo mais que eles chamam de um longo prazo é um sangramento distâncias intermitente não chama tanta atenção mas aí ela vai evoluindo por um óleo amo nesse criatura República uma restrição de crescimento fetal e até depois de comprometimento né não dá um pedaço artéria cerebral média o fator básico parece então a trombina e ela vai ter um papel assim que considera fundamental tanto nas consequências clínicas mas ela tem um papel importante também na fotogênicas Existem duas vão para

as em duas vias né para essa formação da trombina uma seria que o próprio sangramento decidual ele libera é o fator tecidual na que a tromboplastina e a outra que a hipóxia tecidual ela aumenta né libera a produção é de crescimento do da venoso dos vasos venosos e vai levar uma expressão anômala DC fator tecidual como aconteça e mais produção também de tromboplastina tão Extra trabalhar então as manifestações clínicas das doenças ou começamos ter contração uterina a hipertonia uma vez que essa trombina ela é considerado o agente o teutónico direto e potente vai determinar o

processo de necrose tecidual e degradação da Matriz essa celular e esse vão falar assim que vai a corroborando para Mais gordura vascular aqui eu tenho aumento da expressão das metaloproteinases da Matriz também existe o ensino de genes envolvidos na apoptose e aumento de citocinas inflamatórias principalmente a interleucina oi aí você pode evoluir por um distúrbio de coagulação na deposição de o muscular isquemia tecidual anemia microangiopática e você tem uma redução importante da concentração de progesterona O que é impera facilita né a hipertonia uterina facilita a hipertonia uterina essa situação e na etiologia a na Íris

dos casos razão vamos chegar exatamente qual foi a metodologia deste descolamento o que nós sabemos o a literatura nos traz é que existe uma importante taxa de casos que estão relacionados alteração placentária crônica E aí se nós voltarmos por exemplo até no início da pré-eclâmpsia né aquela a gente vai estudar a fisiologia da gestação a importância da invasão do seu cobrasse das artérias espiraladas para que eu tenha realmente na gestação normal aqui também se considera que existe uma deficiência da salvação do Senhor básica das arteríolas inspiradas e isso acaba Então corroborando por uma necrópole desse

igual ou processo de inflamação e farto cultura vascular conselhos sangramento existem outros eventos que eles não estão dependentes Então dessa fisiopatologia e e assim são eventos mecânicos e súbitos é o caso de um trauma abdominal com o dente um acidente por exemplo automobilístico na descompressão uterina rápida então a gente sabe que os temores no parto gemelar né que após o nascimento do primeiro gemelar eu posso ter um descolamento então prematuro da placenta Então ela outra Cacau e às vezes na abrupta das membranas ovulares aqui Claro principalmente não pode drama importante então a pressão com que

esse líquido sai pode facilitar alguma renda da escola Amém e também hoje se consideram outras causas né na teologia da P umas anormalidades uterinas o uso da cocaína e o tabagismo são causas associadas tampa rainha como tabagismo eles são processos de fácil construção e entre os fatores de risco que nós temos uma série de fatores de risco sendo que mais o principal é o antecedente tá sempre nos trazer a sua história o antecedente de descolamento prematuro de placenta Esse é o principal risco e ele vai é ser tão seu comparar o gestantes que não tem

antecedente ela tem uma chance 10 a 15 vezes maior aqui novamente citando então a culpa aí né dos olhos de cocaína e aqui esse daqui é principalmente aquelas então e usam fazem uso no terceiro trimestre você tem isquemia dilatação reflexo e loucura vascular o tabagismo também ele é considerado ele aumenta em duas vezes e meia nela chance de dp grave e com o álbum de futebol e claro esse principalmente em quarenta por cento para cada maço de cigarro que essa paciente utilizo felizmente a pelo menos a nossa experiência aqui nós temos geralmente uma importante queda

do tabagismo junto das Gestantes mas eventualmente não aparece aquela aqui nos deixa sem vão servir de cabelo arrepiado né o fumo um maço de cigarros Até nós o que O maço de cigarro por dia e a hipertensão arterial a que curiosamente né a gente sempre fala que a Paciente portadora de hipertensão arterial ela tem um risco maior no DP e na prática muitas vezes a gente encontra isso mesmo a ele aumenta em cinco vezes o causa de Pedregal entretanto que nos chama atenção e pela literatura eu manter a paciente bem controlado se eu tenho aqui

na o tratamento de pertencimento não reduz o risco de hipertensão arterial o serviço é bastante curioso até por experiência a gente tem alguns casos de pacientes que estão internados e não não tem nenhum sinal de dp ela tá E aí pertensão arterial importante você leva para sempre para um controle Pois é problema o caso que eu nunca mais esqueci a paciente que estava de alta impossível na época só não foi de alta por uma questão de serviço social né não vieram buscar paciente nesta noite ela fez um dependendo ou seja se ela tivesse ido de

alto nível de precisão acontecido na sua casa né então não pode desprezar né que a hipertensão arterial uma fatura importante só que a gente vai formar Então vamos deixar ela bem controlada isso não é segurança isso que eu quero dizer a mensagem não é bastante Está bem controlada Não é segurança que ela não vai e quando eu tenho Associação pastor apesar disso não é um motivo para também manter os pacientes hipertensos internadas ah ah não não é não dá para senão a gente vai estar com a enfermaria sempre pelo menos a nossa aqui eu falei

assim E aí o leite para internar Não não é motivo não Ou seja eu tenho sempre que têm busca de deixar lá pra frente bem controlada e Clara Ela tá sempre tem muito bem orientada né ajeitar os Pet sangramenti Qual que é o sinal de começar a fazer uma atividade anterior mesmo você guarda aquilo que procurar o serviço eu bem acho que bem lembrava ele deixar passei lá ela teve CDP fica internado até nascer o nenê conversa e essas questões é de risco são bacanas para a gente orientar os pacientes durante a internação durante o

pré-natal explicar para ela do risco que ela ficar mais atendido que eu fiz isso do que uma paciente e outra que não tem nada repente ela pergunta o sangramento ela nem procura né o serviço que para não senti nada no início aqui é diferente essa paciente ela tem que sair muito bem orientada aqui aparecer o que é sangramento independente São já tem dor ou não tem para o serviço porque pode ser o processo inicial do descolamento nos olhos Oi Cristiana tiver Associação né da Hipertensão mas o tabagismo isso aqui é o efeito sinérgico Então é

isso aqui vamos supor ela tem que ser mais chamar mais atenção dela não mas atenção dela e para ela o risco amor e as memórias determinação aqui especificamente outro de cor Não Serve de anomalia presença de sinéquias uterinas e o leiomioma submucoso ele ainda não são alterações estão próprias do útero que podem entrar Oi e aí tem outros fatores que não são tão importantes né nós asmáticos que ele é uma chance maior se ela tem antecedente familiar Pois é uma irmã familiar de primeiro grau né que desenvolveu DTP é descrito maior incidência na cesárea anterior

e na presença de lesão renal aguda decorrente da gestação mas esse eles consideram que são fatores de risco vão falar assim bem baixos nele imagens onde ele lado da cocaína desculpa não vamos aqui em São Paulo às vezes a gente vai alguns casos é para quebrar né algumas a eu posso muro na prática quando a gente tem essa paciência a gente fica bastante apreensivos impressas pacientes e a gente faz a mesma orientação faz com aquela que já é uma hipertensão então a gente faz para essa paciente conhecimento quando ela vai chegando mais próximo do termo

né Qualquer sinalzinho de sangramento você precisa procurar hospital não é para ficar esperando você vai acontecer mais alguma coisa sangramento vai piorar não é importante foi a e aqui cílios fatores de risco ligados aos chamados marcadores bioquímicos navegador séricos maternos ele se presentes eles aumentem 10 vezes o risco e são aqueles marcadores próprios para síndrome de Down defeitos do tubo neural É Esse aumento da oferta proteína o beta-hcg queda da proteína plasmática da gestação dos se pão não conjugado e uma inibina a que está nos percentis logo então baixo né do ciclo por cento abaixo

de noventa e cinco porcento e sintam também as pacientes portadoras de Hipotireoidismo subclínico eu não sei experiência de vocês Nossa aqui acabamos criando uma Oratório junto com ela no ambulatório de diabetes as pacientes e poderão ideias ou de ter problema de tireóide e a gente tem visto assim falar com a taxa importante de paciência quando a gente investiga toda pacientes acima dos 35 anos o acento Então como Impressionismo subclínico então é uma nova é uma população não sei se está aumentando é porque as investiga aqui nós estamos achando mas uma população que ela também está

relacionada um fator de risco para defender não sei falar para vocês que eu não tenho esse levantamento se realmente com a tábua de PP é que a gente tem nessa população especificamente isso não seria mais a literatura não tem dúvida de colocar essa essa questão e no diagnóstico dessas vamos plantar desculpa é interessante essa coisa né porque às vezes as pessoas não consideram muito Hipotireoidismo com uma patologia importante né então dirigente defende não antecipar ou não né não levar isso em consideração na hora de tomar decisão de induzir ou não parta né desistem aí seus

fatores de risco obstétricos também né E até porque a maioria delas o controle é muito fácil né a gente tem inclusive uma endocrinologista neste ambulatório ela vem e eu até brinco assim tão Mas é uma vez que acertou a dose no celular aqui para fazer mais nada a ver até o fim a maioria para falar assim então acho que assim ele não acaba despertando a preocupação né primeiro foi um achado ela não tinha cidade nós não referia nada você pode o exame vem alterado segundo você tá controla ele facilmente então isso leva a desvalorização E

aí na sua frente né E aí muitas vezes depois vem alguma complicação que não tá só esperando né só o diagnóstico nós podemos começar pelos achados clínicos e aqui vamos por no diagnóstico de descolamento a go to falando agora no descolamento então ele sempre tem início abrupto né O sangramento acompanhada de uma dor abdominal uma dor lombar leve a moderada intensidade E claro então associado a contração uterina podendo chegar até o famoso na outra e fica totalmente firmes em quase nada de relaxamento e nenhuns o cuidado com a perda de sangue nela pode ser subestimada

então eu não falo aparece a perda de sangue não tá chamando atenção ou de dar um pouquinho mais hipertônico tem que falou diz assim porque vocês podem ter o descolamento o resto porcentagem né O resto porcentagem na região curioso e também então eu não estava realmente sangramento mas ele está presente e a olhar bem pior esse aqui não está vaso do que aquela que tá extravasando né agora rolamento grato por sentaram vai ter outros desfechos e mais relaxa esse sangramento vaginal ele pode variar de leve ou clinicamente significante a grave um risco de vida então

Depende do que vocês estão no momento que começou e Associação de dor abdominal hipotensão e complemento mentalidade digital em consideração descolamento significativo e o óbito fetal e de calça né objetal e quando você estiver um descolamento de cerca de cinquenta por cento Geralmente os pacientes já estão no caldo de população em velocidade determinada e vocês vão ter ou não e mais ainda não é o coagulação intravascular disseminada ela vai estar presente em dez a vinte por cento dos casos da TV graves com o óbito fetal então se eu tiver obra digital eu já tenho que

tá ideia que só paciente provavelmente também dela está em população Internacional disseminar e aí vem a importância do fibrinogênio né dentro do Agora nós estamos então em achados laboratoriais e vai a sua concentração se relaciona com a gravidade desse sangramento a presença da coagulação intravascular disseminada determinada e com a necessidade de transfusão de vários produtos sanguíneos daí aqui são os valores que se consideram nenhum criminogena abaixo de 200 miligramas por desse vídeo tem o valor preditivo positivo de 100 porcento na de uma complicação importante então debaixo adiante do memorial de agrave não é mesmo possa

resolução da gestação e acima de 400 Mil desculpa 400 miligramas por decilitro o valor perder O negativo de 79 então se eu tiver com esse valor a chance sem por cento do que eu tenho a coagulação intravascular disseminada e acima disso que ela não esteja é os 21 por cento ela esteja lá e os achados da imagem Eu tenho tanto transom a ressonância tomografia mais a literatura ressalta que nós devemos estar pelo mais fácil mais prático de se fazer e a outra Sonografia que ela não deixa muito a desejar né frente aos outros exames eu

posso encontrar lá me matou reto para sentar com aparente essa sólida complexo então aparência bastante não fala assim heterogênea independente da fase em que se encontra mais vou detectar cima toma a sensibilidade diagnóstica varia de 25 a 60 porcento então valor preditivo positivo é alto e tem que ter oito por cento e às vezes o que sim contra ela placenta espessada e chama trêmulo como movimentação da gestante ele chama de sinal da gelatina do Atlas em um exame que seja a característica posso fazer os da ressonância magnética né para detectar o descolamento que eventualmente ultrassom

e conseguiu a mais a Literatura reforça e a ultrassom fala assim é o exame mais prático mais fácil de fazer e que ele vai nos dar assim mas o resultado bastante positivo EA tomografia computadorizada ela seria outro nas situações de trauma né para descartar uma lesão interna e ela ajudem ela estima melhor a extensão do descolamento segundos mas eu acho que na prática a gente deve em princípio ser restringir com ultrassom e se ele já fez o dever nosso e classe por outro lado ele ficou duvidoso mas a clínica na clínica exuberante não tem que

ficar procurando outros exames que não são tão práticos se fazer e nem receber dependendo do momento está de noite é de dia se tem quem faz essas coisas e aí você vai perdendo tempo vão fala assim no resumo prognóstico era o prognóstico dessa paciente não é Há muitos rolamento considerado grave da medicamento Agudo considerado o grave você vai ter uma associação com pelo para mim fazer esse diagnóstico né com pelo menos uma das seguintes complicações por lado na terra né você tenho o já tá em servir de ou tá no choque hipovolêmico tá necessidade de

transfusão sanguínea importante se ela foi ele que conhecera que tome Essência renal foi foi a óbito claro isso aqui tá dentro do grupo foi um de pegar do lado Central seria o comprometimento da vitalidade fetal a presença da restrição de crescimento ou ó e por lado do recém-nascido Ou seja que você tá fazendo como se fosse uma avaliação retrospectiva né nasceu prematuro restrição de crescimento ou ele teve um homem aqui então né eu não é e mais as consequências né Quais as consequências as consequências para o lado da mãe da da gravidade né é aquela

vai ter uma perda excessiva de sangue e vai entrar num quadro de fórmulas essa Nacional adicionar né para entrar em choque hipovolêmico insuficiência renal ou síndrome do desconforto respiratório do adulto entre falência de múltiplos órgãos vai comer Será que tu me a pele passo até a morte como consequência você vai aumentar a sua taxa de cesárea nessa população e ainda como consequências chamado risco de longo prazo essas mulheres hoje já está descrito que elas são futuras na candidatos até uma doença cardiovascular e tem aumento da morte da mortalidade Geral das nossas uma idade ainda precoce

e para o feto vai intervir aqui a gravidade e para que está associada com a idade gestacional não é o grande problema deles vai ser o aumento da morbimortalidade e muitas vezes as calçadas então pela prematuridade a restrição de crescimento fetal agora tá mais relacionado com aquele de pedir devolução da então chamada então de bebê pronto ó o diagnóstico diferencial mais importante que a rotura uterina e claro independente situação que você se encontra nós sabemos que uma rotura uterina espontânea na gestação é raríssimo ganha conto muito mais altura uterina no trabalho de parto e no

período expulsivo ele nos possível a não ser para sempre no caso de uma paciente que sofreu politraumatismo né então é diferente mas você não mas é o desse período o diagnóstico principal os outros na relação de exclusão placenta prévia ela já entra como os dois principais agnosia hemorragia da cima da Metralha para sentar grave descolamento prematuro de placenta bom mas se eu ver o que que é uma placenta para ela o que é um de perfil Nossa é impossível confundir mas na prática nem sempre as coisas são muito bem assim né infelizmente Presidente não sei

a medicina né não é 1 + 1 = 2 Então eu tenho os casos clássicos e tem aqueles casos que fogem do padrão ia e eu tô pensando numa para que eu tenho todos os mecanismos de tentar separar você segue não podem no início confundir com trabalho de parto aquela paciente que às vezes empreende que ele começou a ter contração perder um pouquinho de sangue isso pode ser O Início do trabalho de parto e se ele também com hematoma subcoriônico o último estou lamento crônico na eu trouxe aqui porque na prática me dizer assim a

nossa experiência aqui não é não é uma experiência grande com descolamento chamado crônico crônico e até nós temos que os dois ou três casos que acabou tendo esse diagnóstico e não se valorizou ele muito EA paciente acabou depois evoluindo para um quadro Agudo ele é caracterizado Então por um sangramento leve que vem se mantendo intermitente se você fizer fatores de coagulação fizer as dosagens não apresentasse Todos normais mais um ultrassom Aquele é importante ele vai encontrar assim né um hematoma para sentar acho que não é sucesso membranoso que pode ser Marginal ou Central se eu

não fiz ultrassom esse parto evolui por qualquer motivo né aí o anatomopatológico da placenta lá e mostrar lesões crônicas né coisas que foram persistentes né no período da gestação a crônica necrose tecidual infarto trombose intervilosos deposição de hemossiderina lembrar que o mesmo de ter pro único que vão ser assim ele tem uma evolução mais tranquila no segundo trimestre eles tiveram já associado com óleo quando você tem uma alta taxa de algum digital de prematuridade e morbidade Neonatal e que na verdade as restantes que têm risco de desenvolver manifestações clínicas decorrência do que eles chamam de

doença isquêmica da placenta né E aí vem aqui no DP uma sequência de descolamento crônico a seguir então você tem descolamento crônico passa pro também óleo voando Praça para restrição de crescimento fetal e essa paciente tem o risco maior de desenvolver prédio a e da conduta então a conduta importante que frente uma paciente Um Sintoma CDP eu tente fechar esse negócio rapidamente ou senão dependendo da situação começa a fazer o que se chama de uma abordagem Inicial ou seja não devo postergar as hipóteses de bebê ela precisa ser a afastada ou confirmada a vá não

dá no caso chega determinado momento falar então deixa nem observação vamos ver não sei o que eu sou o fio e posse de perder ou você afastou você confirme E aí você tem que tomar só com Duda se confirmado energia então seria e menos dois passos básicos vão falar Cia avaliação imediata para confirmar o diagnóstico avaliar a condição materna principal iniciaram o tratamento imediato fazer quatro e aí está tendo que numa situação de descolamento de o Siena proporção e não não chama muita atenção que muitas vezes eu estou na dúvida né E mesmo para gestante

TAM de estável tal pode evoluir rapidamente para Estados o seu ficar na dúvida não consegui funcionar chegou no pronto-atendimento ele possa que eu tô fazendo um descolamento prematuro de placenta mais nada eu consigo confirmar eu meu ponto de vista essa paciente que não pode ser mandado por acaso pelo menos ela vai ficar algum tempo em observação se tiver condições eu devo em terminar lá para ver essa evolução porque eu posso tá passando desde quadro né totalmente ainda estável sem grandes complicações e além de rapidamente então 40 Vista é fechado diagnóstico é importante já se teve

um acesso intravenoso 12 né dependendo Então se o descolamento já já com promoção de com descolamento grave o ímpar um excesso de vasos calibrosos é fundamental começar a dormir só Cristão lojas tentar manter um débito urinário de pelo menos 30 ml zólio monitorar situações hemodinâmicas essa paciente né então frequência cardíaca EA pressão arterial débito urinário e o sangramento lembrando mais uma vez eu sempre chama atenção né que muitas vezes ela tá me alterando a frequência cardíaca pressão nós mas O sangramento não chama a atenção não esquecer de saneamento sobre ele ainda nessa abordagem Inicial eu

devo colher sangue né para fazer uma página prova cruzada o hemograma completo e aqui Além de eu ver toca no Clube não foi em busca da contagem das plaquetas as provas e a concentração de fibrinogênio tempo de pró-trombina tempo de tromboplastina parcial ativada e avaliação hepática né e da função renal e eventualmente essas pacientes também estão cursando né com uma pré-eclâmpsia síndrome real e aqui com o mesmo importante é não existe o teste de coagulação rápido aquele que até que uma espera né que o Curioso sangue até que me vêm os resultados eu já posso

ter uma ideia se eu tô já com operação e coagulação importante né que você colhe o sangue então no tubo aí deixar ele por 10 minutos aí você vai ver se há quanto que está se com agulha esse sangue os eventualmente ele já tinha lá no cargo que se desfaz isso chama atenção que eu devo ter uma baixa concentração de fibrinogênio E também há situações que a pacientes qualquer acesso venoso que você teve a fica sangrando maneira prolongada né tem que chamar atenção a abordagem a gente chama de subsequente que eles aqui não seriam todas

as coisas Gerais que eu devia já ir dando em andamento para essa paciente e aí vou avaliar necessidade de Jair necessidade que ela já tá indo ele tem que ver por sangue e seus derivados conforme a necessidade né acima de uma perda estimada entre 500 ml essa tenho que tá preocupado que tá preocupada se eu já solicitei concentração de massas plasma fresco congelado e o precipitado e plaquetas que são todos os elementos que vão me ajudar a modificar o quadro desta paciente deve-se tentar manter um hematócrito que eu se considera aquela mattox e seguir ela

não estaria no quadro tão grave tem que dar pelo menos 25 por segue deve tomar Contagem plaquetas dentro de pelo menos 75 mil aquela concentração de fibrinogênio de pelo menos 300 miligramas por decilitro e o e amanhã parcial menor que 1,5 vezes o controle e não esquecer também que tá a gente faz aquela grande preocupação com descolamento prematuro de placenta Mas temos que lembrar que eu tenho outras ações que eu posso fazer para sua paciência e do sentido de melhorar o prognóstico fetal né Isso é uma chamada Seguir em qualquer outra situação Isso aqui vai

ser importante que as pacientes que têm Nacional abaixo dos 22 semanas fazer então o esquema de sulfato de magnésio né para diminuir Então as complicações neurológicas a profilaxia dos apps o foco do grupo B e fazer o corticoide né para aceleração de maturação pulmonar abaixo de 34 semanas manter a paciente aquecida e com suplementação de oxigênio se necessário claro né não esquecer do feto não é que às vezes é uma situação que tem a preocupação é tanta com a mãe e a mãe a mãe a mãe a mãe dela repente aí ela já tenho a

óbito fetal bom então tem que haver um monitoramento contínuo claro que é uma situação que ninguém é para tá trabalhando para seu paciente sozinho você precisa já tá com mais colegas então de apoio no futuro Pode ser que eu vou precisar inclusive de colegas de outras especialidades então o DVD é aquela situação que eu tenho que ter o alerta que eu chamo assim a a importância do trabalho em equipe pois essa linha aqui vir aqui Ligar resolução dessa gestação ela vai ser uma resolução de medi a produção expectante então aqui você pode ter um pouco

de variação de depende de cada caso do geral na prática não existe previsão para quase lugar conduta expectante ela vai depender da idade gestacional da condição materna da condição uma gestação de termo de TV gráfica né ai resolução imediata da gestação a gente vem ao o professor está bom a mãe tá está viu né o feto está vivo a parte para agendar o iminente não tem porque tava pensando aqui que via que eu vou falar com você a resolução o ideal é que fosse parte vaginal é aquele que vai oferecer - vistos para complicações Mas

então mãe tá estável feto vivo parto vaginal iminente parte original não Cesário perto vivo eu não posso ficar ah ah mas O sangramento não tô tão importante porque não que eu falei né Se for um descolamento grato placentário eu não sei se daqui 5 minutos esse descolamento foi importante para ter o hábito então não dá para aprender isso é o que que tá acontecendo né chamou emprestar mas não é um feto morto mas eu posso tentar assim o parto vaginal agora amanhã estável mesmo que o feto morto mesma coisa parte da jornal eminente tudo bem

mas se não vai ser usada também porque não valorizo agora não tem importância a preservação da vida do Sul e já tá morto mas eu posso estar oferecendo condições para que a sua mãe entra no quadro extremamente grave e e depois que o prognóstico bastante a desejar né eu não lembro esquecer que existe uma complicação importante né do DP que é o famoso Rodrigo ralar e que muitas vezes então já temos vou para cesárea tem que preparado né Para que encontrar esse tipo de útero a como que eu vou ser tem geralmente associada com descolamento

já tô sentaram-se sangue não tem para onde se sua vazar e ele vai aumentando a sua seu volume e ele vai infiltrando né todo meu metro e quando a gente faz abertura esse outro está cheio de sufusões hemorrágicas então em atonia passem Por Hoje após Parque uma grande chance de passar aqui todo dia após o parto claro eu tenho que continuar com os cuidados em cima dessa paciente ela era uma paciente de ser uma gravidade ela continua paciente de extrema gravidade até que eu não tenho todas a sua Clínica e seus sinais clínicos compensar né

recuperar Então eu tenho que manter a inclusão em sobre a nossa de ocitocina para manter-se o o traído e cuidado com os sinais vitais por perda de sangue controle do débito urinário tá tudo bem você se outro tá se mostrando em poluído de consistência firme tá certo e manter avaliação Laboratorial né com controle da hemoglobina os parâmetros de coagulação e claro monitorar porque essa paciente ainda claro ela tem chance de evoluir uma experiência de múltiplos órgãos se ela já não o fez durante eu vou falar assim até a resolução da gestação Esse é um período

que ela continua ainda oferecendo esses Rios é uma futura gestação dessas mulheres né recorrência uma mulher que já teve dpp acho que já tiveram de bebê três a quinze por cento delas em relação ao 04 1,3 por cento de quem não teve então a chance bem maior do que isso vai repetir Ela fez duas sequências de dp a chance de 20 a 25 porcento isso ela teve um DTP grave a chance dela é maior do que se foi um DP não grava ela teve óbito fetal naquele dp7 por cento ela vai ter um DP com

o óbito fetal na próxima gestação e situações o manifestações clínicas decorrentes de baixa perfusão placentária é o próprio DP antecedente de tela antecedentes de pré-eclâmpsia está aumentado a chance de dp e até o antecedente de restrição de crescimento fetal porque peças três entidades vocês lembro aquela questão é a evolução adequadas das arteríolas respiramax né na invasão tem o formato do centro de espionagem é uma aquela fisiologia que a própria da gestação ela quando está alterada ela vão assim que é uma fisiologia praticamente comum né do DP na pré-eclâmpsia e da restrição de crescimento fetal a

hora que a gente na praça é muito mais a Praia Grande só porque aqui tem maior incidência é maior acidente Tá certo a prevenção não seria abolir o terrorismo então a paciente que já teve DP e chega a grávida ela tem que já de início ou se ela me procura né procura você fala olha eu tive um descolamento eu estou programando engravidar novamente a um serão a base está Ela já tem que procurar largando Então esse hábito se ela é usuária de cocaína no tanque orientada da importância né daí ela fala que a gente passar

um pouco mais difícil se ela tem um mioma uterino submucoso que é um mioma é realmente está mais relacionado com DP a alguns acho que é interesseira interessante fazer reflexão das idioma antes da gravidade e aqui o que é essa aqui é uma metanálise mostrando o efeito do Aécio sobre a prevenção do DP essa metanalise não sei se é infelizmente né você está aqui mostra que não tem efeito né na prática pelo menos nosso serviço toda paciente com antecedentes é PP considerando estas situações a gente sempre tem tem usado vários a gente usa o essa

das suas consciências mas ela tem história de dp Mas essa aqui é o momento análise agora de 2018 Tá certo mostrando que não teve efeito sobre o DP eu trouxe para vocês então eu tirei dessas dessas réptil dentes aqui vocês vêm aqui as três tem o mesmo autor Oi boa noite e associado com outros autores mais anos esqueçam bem interessante eu fiz aqui praticamente um resumo então para os senhores o que eu encontrei ai até tentando buscar alguma coisa inovadora tal né é bom falar assim na prática inovador que eu encontrei não é nada para

mim é prazeroso da me falar que o essa e não funciona o negócio coisa que a gente viu utilizando e achando que está lá mais tranquilo mas acho que assim eu não tenho tranquilidade em frente uma paciente que teve DP principalmente com óculos e tal né Eu já Eu particularmente eu acho que tem que ficar em cima que dados Nacional aconteceu com aquele dpp né Foi com 36 semanas nessa paciente para mim quando ela vai ou tem gente da sua idade gestacional a ela eu não fico tranquilo né mas que uma paciente que ela tem

chance de repetir dfp e cruza ele com o álbum de Natal amanhã a gente tá e a ficar monitorando ela um pouco pouco melhor né bom eu agradeço atenção né Espero contribuir um pouco vocês mesmo com tema assim eu falei no início é um tema que a gente poucos tanque né que eu chamo assim ele não tem grandes mudanças né nos faz grandes a hoje descobrimos isso vamos mudar para cá vamos mudar para lá é porque a literatura também reforça que as metanálises principalmente então como eu falei nas condutas em cima né Elas não não

não são importantes não são tão interessantes até talvez porque são a casuística né muitas vezes não vai ajudar para isso em Professor primeiro lugar excelente a aula é a exploração É é tem sensor falar isso que não teve grandes mudanças mas eu acho que a experiência Clínica do Senhor traz além a visão embasada aí nas evidências científicas ela é brilhante né achei muito interessante algumas coisas eu queria fazer alguns comentários e e tem algumas dúvidas até para perguntar aqui não sei se todos da plateia e todo mundo está acompanhando então é para você pela sua

ali eu acho que foi bem claro na situação que que a suspeita Clínica Ela é muito importante né Ela é muito forte é essa essa é isso que vai aí no residente da informação no aluno o mesmo a gente nos assistentes que tiverem é a suspeita Clínica paciente Pátria de dor sangramento hipertonia uterina essa paciente que a gente vai pensar no dpp se eu tenho uma gestação de termo né Professor eu acho que a nossa conduta imediata pensamos uma resolução né muita gente eu tá acreditar ele vai lá para exames subsidiários mas muitas vezes tem

prematuro extremo tem um caso uma dúvida diagnóstica e essa paciente precisa a gente não vai tirar um prematuro extremo a suspeita A não ser que seja uma suspeita a muito onde nós precisamos forte para a gente acabou de fazer uso de uma medicação que está relacionada usou cocaína do Claro que chega com hipertonia Sacramento praticar dias e tal né professor hoje ele ficou bem bem claro aí na aula de mostrar para todo mundo então o diagnóstico Clínico A Essência Clínica Ela é é muito importante eu só vou reforçar os presidentes né que estão começando uma

vivência agora eu acho assim se ele colocar lá na possa diagnosticar o dele Tipo posição de pp enquanto não descartar essa paciente não pode sair daí sai daí que eu falo assim no serviço que ela chegou não pode ser mandado embora alguma orientação volta depois Se piorar se ele não descartam esse cartão tudo bem acho que assim importante a gente tem assim a opção é o nosso o Centro de Estética lembro também Botucatu também disso mas tem serviços que é muito longe da paciente que não pode ter atraso e tomar uma decisão para os eu

achei muito interessante é só Hemogenin O senhor falou da dose de nitrogênio níveis de hidrogênio para a gente pensar na vai ser vender Eu acho que eu fico pensando aqueles casos é preciso mente jogos do fetal como seu motor é que a gente ia paciente é estável provavelmente a a dos Anjos do hidrogênio vai vai ajudar a gente nessa decisão é isso que você se ela está estável no hospital o que se deveria fazer vou falar que é o melhor é o parto vaginal sorte assim quanto tempo vai levar as partes essa resolução da gestão

então você não pode usar esse parando nesse momento paciente estável e eu começo o celular a induzir conduzir o parque vai passando horas eu tô sempre está feio né Entendeu ficar na minha a gente abre a preocupação que o processo nas né Eu acho que você tem que ficar monitorando essa paciência né passar algumas horas acorda de novo não tem como não tem como parar de novo nos ajudar classicamente né Professor o pessoal fala em 4 horas né então depois você tem um diagnóstico do DPT se importa hospital se não nascer em quatro horas esse

é assim é um parto vaginal mas em questão de horas né na boa quarto vaginal e da tampa tem condições participar às vezes não têm né Paulo Grosso posterior Império né primigesta vamos pôr tudo assim aquilo que vai contra né vou ter sucesso né no preparo de cola no meio do São certo não isso tudo tem que ser na hora pensar né Tá certo Me liga aí a do Deus que o senhor deixou surpresa um comentário mas eu fiquei ansioso pela sua resposta é a paciência ela já teve um DP anteriores tinha produzir os que

está acompanhando ela chegou na mesma idade sinal que ela tem que de repente Senhor para que tem que resolver queria saber o que nosso Senhor na mesa seis né Eu também acho assim só tomar cuidado para não fazer as prematuridades retirar um feto prematuros necessitam assim você acha chegar com 37 já chegou em três semanas tá certo é um certo Maduro e ela tem uma história do DP próximo da cevada eu sou resistente ficar a responde uma semana não sei o que é porque não tem exame para que você vai fazer para prevenir não é

eu faço ultrassom do bem-estar fetal avalia para sem a placenta tá ótima sequência nenê tá ótimo e vai embora eu quero trocar minha filha não tem que falar nada não é aquele escala prazo que eu falei você tinha pertence a crônica que tá ótimo bem controlada e ela faz um DP na sua frente assim questão de minutos então o grande jogo para o coração da gente vem aquele põe muito prematuro 34 semanas elas vão até muita que a gente passou mandasse só tá mais tranquilo Hospital resolver mas ela vem com uma história prévia de bebê

com 34 semanas o saco isso vai e uma angústia muito grande né eles fazem pois ele se fala né que é a idade que aconteceu de PVP ela vai ser muito próxima da idade que você pode até o segundo dependendo da sua consciência E aí é mais difícil você faz tudo bem monitória paciência entender tal e até o fim seria interessante ela mora muito distância de um serviço né Que ela possa procurar recurso aí teve aquela até aqui em cima fica mais próximo do serviço mínimo sangramento que ela apresentar não importa que esse sangramento tá

se acompanhando the Douro Não essa passagem tem que procurar um serviço se conversar qualquer sensação de contração uterina mas ainda mas daí a gente vai não tinha angústia é muito grande em cima das dessa certeza né Essa casos difíceis né E aí infelizmente a gente vai ter que tomar algumas decisões nesse sentido né muitas vezes a gente é gostaria assim que chega só puxar aqui não dá tempo de fazer um quarto não ela chega para isso mas esses casos Talvez esse tempo que a gente perde se tem o diagnóstico já já fechar anti-aging o bebê

complica a vida da sua mãe né leva o final eu acho que não não são com essa desses casos que a gente vai cuidar dos nossos vídeos de parto normal e Cesária né não senão não jato vivo o termo fechou diagnóstico pode resolver a ver tudo que você precisa de prova cruzada pelo precisa dela também assim sai correndo resolvendo percepção também é uma certa retaguarda porque na evolução né mas não é ficar postergando você ganhar o doutor já falado essas questões e cesárea com essas pessoas que você colocou da do corticoide do sulfato de magnésio

tudo situação de exceção né professor em casos muito bem selecionados né mas por exemplo você chega uma 33 semanas o bpp se eu fizer a primeira ampola do corticoide né mas pelo menos o que a literatura diz que até hoje se considera aqui uma você sabe que vai nosso por que motivo não tô nem falando de bebê vai nascer uma criança abaixo de 4 Semanas e você não começar a escrever parte pode ser uma certa falha Nossa porque o mínimo que ela receber entra outro se ela tiver indicação de fazer depois na lá no berçário

né a exógeno você pode anterozóide uma resposta é melhor do que aquela aqui no meio saber não é um essa eu eu chamei atenção desse porque o um desses três artigos ele chama atenção eu achei curioso porque a gente vai esquecer totalmente dessa questão do sulfato anel de proteção vai esquecer do curte quadro nossa preocupação nesse momento é o sangramento do escapamento pro sentaram mas por isso que assim a gente só tem dente assim eu posso já começar a curtir eu chegou fez começa a corticóide e vai resolver então que só falta de magnésio que

a gente quer se não adianta me parar de ficar eu vou ficar preocupado com aquilo que ela Agudo para mim ainda sim outras duas coisas assim que Costa mente a gente vê Zezinho em debate sobre emergência obstétrica total é a minuto mia na questão é do bpp tem e uso de algum uterolitico alguma coisa nesse sentido queria que você comentasse um pouquinho lá e curiosa curiosa né essa essa essa decisão de dente ele dá um faz situação da minha autonomia e ela é assim considerada né quando você quer presente isso mas um parto vaginal né

você ele te ajuda a acelerar o parto na descrição aqui quando a pessoa o casamento da minha você de mim não ir um pouco o sangramento se não fatores positivos né então eu acho que eu acho que apesar de não tá referidas principalmente na esse material que eu peguei prática era um pouco e já é testado em outras e outras publicações você pegar os livros né livros clássicos da coisa ele tá sentado como definido se você tem de te ajudar e até o útero líticos sentido de coordenação das contrações né que aí você se você

tá tentando o parto vaginal ele pode ajudar você acelerar a dilatação acho que sair tudo é mais [Música] e aqui estou só do Aécio falou apesar de não diminuir ddp é que essas pacientes acabam tendo outros fatores de risco e trazer o tomar o Aécio por outros motivos né esse Então você sério sendo assim a ver se eu lembro centro pelo clube e ela tem de bom aí Eu não sei até se não sei te falar se nessa metalassê eu não fui lá mas é uma curiosidade se tem esse viés lá né ela usava essa

por outra coisa ou só foi da doença só que o antecedente dependendo da sua base que estão lá tá almoçando só a essa para ela tem esse dela não tinha Outro fator que usar essa ela por causa do desenho e aí mostrando aqui não ele não só voltando na fisiopatologia da doença ele tem tudo a ver o planeta mais às vezes não bate né vou dar um outro exemplo aqui quando a gente fala de usar corticoide para réu não pode para real ocorre tem que se você leu eu tenho uma leitura do corticoide uns dados

corticoide na hora que eu acabei de montar fale nossa tem tudo a ver da corticoide para paciente com síndrome de Down não tem discussão não tem nem pensar duas vezes porque ele mexe em todo né anti-inflamatória tudo toda a fisiopatologia do processo ele vai interagir Mas o que aconteceu né na prática você tá agora não encontrou nada almoçando aqui você dá uma corticoide para mãe você melhor desistindo real daqui pra não nuconta corticoide maturação pode passar o painel então dizer qual é a fisiopatologia mostrar e aquele funciona para ver não funciona talvez aqui seja a

mesma sim E aí É ué por enquanto nosso serviço nas cruza celular nessa vez nesse papo ou mais ou menos dela tomar sopa não usada uma gente não não teve essa opção na disciplina né a gente continua aí é só Se alguém quiser fazer mais alguma pergunta a gente vai abrir aí né Vocês estão acompanhando tem alguns médicos do corpo Clínico enfeitar disponibilidade aí professor perassoli com a gente hoje O que é E aí o compressor mais que as dúvidas vão aparecendo né mas é vou agradecer o senhor é a disponibilidade mais uma vez abraço

todo mundo aí em Botucatu e e a gente volta a convidá-lo viu senhor disponibilizar o horário para a gente em vários temas mas é ficamos muito felizes hoje aí eu acho que é um tema como você falou que não teve tanta novidade mas as atualizações esse pensamento Lógico né diagnóstico Clínico das condutas aí ele é muito importante principalmente na formação aí dos presidentes né então assim ajudar um pouco porque comer um tema clássico né a gente não volta muito ali essa guria ele deve beber você tem que ser isso faz isso e fechou receita do

bolo e na verdade às vezes não têm a receita do bolo nela receita do bolo aí não é tão prático assim são temas assim até para mim foi bom porque eu voltei a fazer uma outra a abandonar um pouquinho mesmo nos conceitos que eu trazendo carregados essas coisas e fazer uma nova leitura e eu aprendi muito também eu sinceramente falando no sentido de atualização de sentido de rever rever conceitos e talvez uma leitura um pouco agora diferente do que eu teria feito nos anos atrás falar tudo de bom pessoal é para gente foi feita nenhuma

região grande né Luiza eu acho que é importante a gente voltar e o senhor trouxe algumas atualizações e realmente até por exemplo a questão do hidrogénio eu não me lembro e bravo eles não tinha lido sobre o ver essa dose e o valor preditivo positivo e negativo não sei bebê se avô ou agradecer né Lúcia queria fazer um comentário muito obrigado a gente vai dar por encerrada professor e obrigado a todos aí que poderão acompanhar Então tá joia eu não agradeço então todos que estiveram com a gente e e então o que vocês tenham um

bom dia né e eu me coloco à disposição Se tiver interesse eu eu posso com maior prazer obrigado Mais uma vez coisa sua obrigado quem sabe na próxima vez eu já vejo meus olhos todos bem três dia três de fevereiro já tá bom Ok um abraço para vocês aí tchau