PreparaTego - Especialistas Formando Futuros Especialistas

[Música] olá pessoal hoje estamos com uma missão muito interessante e muito importante que consiste basicamente em desmistificar alguns dos tópicos mais espinhosos da ginecologia ao término dessa aula vocês terão capacidade de entender um dos assuntos mais polêmicos e de maior importância em toda a endocrinologia ginecológica apresenta Pra vocês a endocrinologia do ciclo menstrual e asteróides genes ovariana eu sou flávia ser bank mestre e doutora pela universidade de são paulo especialista em endometriose e sexualidade humana e com uma atividade bastante interessante há muitos anos neste o nando temas da ginecologia no mundo médico em geral tudo

começa como todos sabem de um gráfico bastante antigo e familiar para vocês O gráfico do ciclo menstrual feminino antigo conhecido desde a época do colegial mas que na verdade pode chegar nessa altura do campeonato com ginecologistas especializados e formados há muito tempo sem o devido conhecimento do assunto lembramos que temos uma etapa predominantemente ovariana aquela lá em cima o gráfico que mostra a fase folicular e fase lútea do ciclo menstrual onde estão representados os folículos e seu ambiente entrou vale ano Temos uma etapa predominantemente hipotalâmica e pousaria dominada pelos hormônios e isso vai ser bastante

explicado na crítica em alguns momentos e temos uma etapa do ciclo endometrial propriamente dito meu intuito nessa aula é esclarecer passo a passo de tudo isso com riqueza de detalhes para que de uma maneira geral ao término dessa aula vocês tenham possibilidade de entender a endócrino patinhas ginecológicas que claramente Estão associados a falhas nesses processos muito bem de onde vem tudo isso sabidamente a molécula a chave para todo o início do processo da formação dos esteróides sexuais é o ldl colesterol absorvido da circulação periférica através de um sistema capilar que basicamente chega na superfície da

supra renal e dos próprios ovários e começa uma transformação enzimática riquíssimo em detalhes e etapas que Fundamentalmente visam à formação dos esteróides sexuais que nós conhecemos vamos passo a passo para simplificar esse processo a cascata do colesterol portanto nome dado genericamente é tudo que está acontecendo vai basicamente ocorrer tanto nas suprarrenais quanto nas superfícies dos ovários e cada um desses órgãos por características específicas e enzimas próprias localizadas na sua intimidade Vai facilitar a formação de um ou outro esteróide sexual mas atenção sabidamente todos têm capacidade para a promoção ea produção de quase todos eles basta

a escolha adequada da via em zimath cá a ser seguida começando então um passo a passo mais detalhado vamos seguir com detalhes o que vamos falar aqui o ldl colesterol portanto aquela molécula de carregamento das dos esteróides básicos a molécula Onde vai ser primordialmente formado tudo isso está na circulação periférica absorvida através dos intestinos ou numa produção endógena e circulando ali na superfície da supra renais ou dos ovários que acontece esse ldl-colesterol absorvido ou produzido no retículo endoplasmático cada uma das células que têm essa capacidade vai sofrer uma série de transformações passando por etapas primordiais

que eu gostaria que vocês lembrarem esses nomes precisam ser Memorizados para alunos que estão prestando algum tipo de concurso para médicos que precisam do título de especialista para uma série de situações onde até o próprio conselho regional de medicina exigem a formação final do médico essas etapas têm que ser todas conhecidas e basicamente a partir de então nós vamos ter a especificação do que está sendo formado por favor a nota esses nomes que vão ser de suma importância daqui a pouquinho o Colesterol transforma-se numa primeira etapa na feminino lona na sequência na 17 hidroxi projeto

pregnenolona ou no deck como vocês já conhecem ou eventualmente na 17 drogas e progesterona e isso vai formar no momento final esteróide sexuais ou corticóides nossa começou a confusão é começou a confusão mas vão começar os esclarecimentos com esse slide começa a aparecer o grande dilema que é o entendimento da História e dos genes em geral tanto na suprarrenal quanto nos ovários como é que eu vou saber isso calma nós vamos tentar explicar etapa por etapa o principal momento agora é entender que a partir de moléculas comuns como colesterol que está lá em cima como

a progesterona que é uma molécula chave para ambos os órgãos nossa suprarrenal produz progesterona produz bastante mas não é seu foco portanto ela vai sofrer outras transformações dentro daquele Órgão e fundamentalmente pela especificidade de algumas enzimas colocadas aqui pra vocês com maiores detalhes e seus respectivos nomes nós vamos entender que a supra renal consegue transformar colesterol emprego e nona na sequência e progesterona e ao término de tudo isso na ao duster o naco mineral o corticóide de suma importância para o metabolismo humano numa segunda via a própria suprarrenal ainda com base no colesterol avança mais

um pouquinho Chegando na pregnenolona essa se desvia um pouquinho só e vai formar a cascata dos glicocorticóides cujo principal representante na espécie humana é o cortisol e quando essa mesma molécula do colesterol também passando pra pm nona segue um avião em remate com um pouquinho diferente e vai parar na superfície dos ovários uma cascata diferente do ponto de vista enzimático vai haver o predomínio da formação dos esteróides sexuais Então pessoal bastante a uma porque esse slide é importante vamos tentar entender ou lembrar das principais moléculas envolvidas nesse processo recomeçando para que a coisa fique suave

e absorvível tona suprarrenal tenha inicialmente o colesterol que chegou pela circulação periférica o que acontece de início ele se transforma em pregnenolona ele entrar na célula ele absorvido e se transforma em Pregnenolona a que maravilha e dali a prednisolona pode seguir na suprarrenal dois caminhos diferentes ela pode se transformar em progesterona e descer verticalmente nessa primeira coluna numa etapa fundamental para a formação de mineral ou corticóides representados pela o2 ter ona ou novamente reforçando ela pode seguir um caminho através das 17 drogas e progesterona e combinadamente com outras reações enzimáticas chegar à formação do Cortisol

o cortisol eu clico corticóide mais importante na espécie humana nos animais irracionais nós temos predominantemente a formação da cortisona que é um pouquinho diferente mas não é o escopo da nossa discussão essa etapa é chamada do ponto de vista acadêmico devia delta 4 portanto delta 4 é a via da formação dos esteróides sexuais dentro da supra renal mas não esteróides sexuais Isso é um jargão que a gente usa mais corretamente ele não deveria ser chamado assim é a via da produção dos esteróides da glândula suprarrenal quando aquela mesma etapa inicial da absorção do colesterol aconteceu

nos ovários ou a venda formação das 17 alfa progesterona que pode também representar uma molécula importante e sabidamente uma passagem para a superfície com outras cascatas enzimáticas nós temos a reação mais importante de todas a nível ovariano que A transformação dos precursores androgênicos em androgênios propriamente dito como vocês vêem a leandro tenente jonas é nós já conhecemos com mais familiaridade e na seqüência à transformação da mesma em testosterona e além disso através de um processo de aromatização que eu vou ter cuidado de explicar pra vocês a formação dos principais estrangeiros femininos então quais são os

highlights do que eu Tenho que discutir aqui primeiro colesterol é uma molécula como um todo o colesterol tanto nosso pra renal quanto nos ovários se transforma numa molécula que é um precursor androgênico fortíssimo que é a prednisolona assinalada pra vocês além disso as capas são diferentes mas os produtos já são os produtos aos quais os órgãos se destinam suprarrenal mineral com corticóides glicocorticóide um pouquinho de esteróide não é o seu Escopo fundamental ovários fundamentalmente esteróide sexuais mas também uma possibilidade de acúmulo de precursores androgênicos em algumas síndromes como vamos discutir aqui nenhuma questão será que

alguém se predispõe a perguntar uma coisa dessas por um aluno seja lá em que etapa for de sua formação acreditem isso acontece um exemplo pra vocês com essa questão do título de especialista de ginecologia obstetrícia do técnico da prova de 2006 Que a pergunta era direta simples e muito fácil de ser respondida desde que o aluno de mais um mínimo conhecimento do assunto na esteira e do gênese em geral havia delta 4 o aluno já tem que lembrar onde é mesmo essa via seja sabe inclui exceto então eu tenho que pensar que via a delta

4 é aquela que acontece nas glândulas supra renais ou adrenais e o que acontece nessa nesse metabolismo de esteróides aquele momento quais dessas Substâncias estão presentes exceto uma de hidro ep androsterona progesterona e estrógeno e androstane de ouro o que o examinador do técnico sabia ele sabia que o aluno nenhum se lembra que progesterona é uma molécula primordial e inicial para todo mundo porque ela vem direto da pregnenolona então mostrando um gráfico de novo pra gente lembrar do que estamos discutindo verifiquem ali na primeira coluna esquerda lá em cima o colesterol sofre a primeira Ação

como virando pregnenolona e ainda não se diferenciou para lado nenhum e na sequência à progesterona que tem certa para baixo e tem certa para o lado ou seja que também era moleque inicial então quase todos os alunos do técnico naquele ano marcaram que a única molécula que estava e se é certo ou a exceção ali na glândula suprarrenal seria progesterona estava errado o que não está no escopo da supra renal ainda é justamente a estrutura na astronomia Vamos voltar para a gente entender tá lá na via delta 5 dos ovários ela faz parte da última

camada da transformação de androgênios em estrogênios através da teoria das duas células boa noutro filhas então às vezes uma questão básica que eu tivesse que olhar um mapa ou uma cascata e ver as bolinhas que já estão assinaladas é isso que o examinador vai querer mas quem tá se fazendo uma atualização será Que eu preciso lembrar disso precisa na sua vida prática isso é muito importante se você pegar uma paciente com disfunção menstrual qualquer tem gente que sai pedindo tudo quanto a exame e pede sem saber o porquê rh ele a gastar de obra externa

e de repente vem um número que você não sabe interpretar se achando que o paciente de uma síndrome anovulatório mas aparece uma progesterona vai aparecer uma progesterona essa paciente vai ter Projeção em alguma etapa mas ela não vai estar em níveis ovulatórios conforme a gente espera então voltando para a ginecologia um pouquinho nós vamos falar de ovário então ovário uma estrutura particular que tem uma parte em comum com a supra renal que o metabolismo inicial da cascata do colesterol que tem toda uma parte familiarizada e peculiar de acordo com a 20ª ali presentes porque a

finalidade primordial do órgão seria Além da própria capacidade reprodutiva em contendo os gametas é a produção em dó crina dos esteróides sexuais basicamente portanto só relembrando aqui o que já falamos mas num molde mais avançado temos lá a pregnenolona que veio direto do colesterol da molécula do colesterol como chave para tudo isso é o ldl terol que através de reações enzimáticas conforme vimos vão passando devagar para a formação dos principais metabólicos ou Principais hormônios advindos do ovário a gente tem a progesterona direto de da pregnenolona como você já tinha entendido na cascata anterior nós já

temos o estradiol como uma via final e passando pelos principais androgênios que conhecendo a própria dehidroepiandrosterona a molécula androstenediona pura e até torcer o no metal intermediária nossa é muita coisa é muita coisa mas é simples basicamente a gente sentar e Olhar o que está acontecendo e fundamentalmente serve só para decorar claro que não isso aqui é fundamental para que eu entenda as endocrinopatias que vão ser discutidas nos próximos tocos uma síndrome dos ovários policísticos eu tenho que entender o que está acontecendo de onde vêm aqueles androgênios que o dólar não sei da onu que

faz com eles uma paciente tenha um problema de super renal e vou mostrar pra vocês também vai ter uma série de Outras alterações vamos com calma que chegam lá existe além de tudo uma discussão que vocês precisam também conhecer a respeito da produção da testosterona e porque a gente tem que realçar esse tipo de assunto primeiro qualquer endócrino apatia ginecológica que a gente seja discutido futuramente vai querer ver a dosagem da testosterona e essa testosterona pode vir em níveis que eu não sei interpretar depois a Testosterona especificamente é uma molécula que a gente tem que

tomar cuidado porque ela não tem um órgão chave de produção então esse gráfico mostra pra vocês que o ovário produz grande parte da testosterona até 50% da mesma a própria suprarrenal também produz uma certa parte de androgênios fundamentalmente da testosterona existe uma conversão no tecido periférico basicamente relacionado à quantidade de Tecido adiposo da paciente e também já no nível mais adequado ou mais avançada abrangente na própria tecido cutâneo que vai responder pela conversão da testosterona de hidro testosterona então quando eu dou o testosterona numa paciente eu não vou ter a especificidade do órgão que está

acometido por exemplo no hiper androgenia eu preciso ter muito cuidado numa alteração de dosagem de testosterona e tentar já vincular algum Tipo de problema porque gravemente eu posso estar cometendo um erro o mais importante é não distúrbio metabólico com aumento dos níveis de testosterona eu tentar lembrar que isso pode depender de problemas da superfinal de problemas do próprio ovário ou da conversão periférica que é importantíssima quando o paciente entra na menopausa ou não ter um período já pós-menopausa essa conversão periférica vai crescente vai Sendo cada vez mais importante para a paciente tanto é que sabidamente

numa fase em que a paciente começa a ganhar peso na pós-menopausa essa conversão periférica pode inclusive sem acompanhada de alguns fenômenos de virilização e agora passando um pouquinho pra supra renal o que a gente tem que discutir essa glândula primeiro que raramente o ginecologista lembra da estrutura da supra renal Mas será que isso tem algum sentido saber como é que a supra renal é formada num primeiro momento se você for ser muito superficial talvez não precise mas se você estiver fazendo um treinamento para algum tipo de prova se você está tentando se preparar para algum

tipo de concurso essa é uma das questões que podem estar presente então vamos tentar com calma a glândula suprarrenal basicamente é composta por três camadas a camada mais interna é Chamada de camada reticular cujo ambiente enzimático favorece primordialmente a formação de três tipos de androgênios importantes eu tenho a de hidro ep abster ou na omd do total da circulação periférica que eu posso usar uma paciente eu sei que 90% vem da produção da supra renal nessa camada reticular o segundo androgênio importante é o sulfato da hydro é de entristecer ona quando 100% do mesmo é

produzido na super renal o Paa está uma dica chave quando uma paciente em esse sul fato aumentado eu posso dizer que ela tem um problema da supra renal porque a supra renal produz praticamente toda a concentração encontrada na periferia da paciente e eu tenho também a androstenediona mas androstenediona é específica todo mundo pode produzir tanto suprarrenal quanto ovário então não me traz grandes informações sobre o órgão a coletiva ainda na suprarrenal Temos uma camada intermediária que a chamada camada face khullar a camada faz circular é aquela que predominam as enzimas que ilusão aquela camada do

meio aquela coluna do meio do gráfico da heterogênea que eu mostrei pra vocês na via delta quatro então por conta da enzima sally presentes existe um predomínio na função da formação do cortisol que acabar a a molécula do glicocorticóide representado mais importante mente na raça humana Dessa maneira a camada faz circular portanto tem o predomínio da função do metabolismo glicocorticóide no ser humano e à camada mais externa que na verdade estudiosos dizem que não é uma camada mais seria uma zona mais nebulosa com capacidade enzimática para a produção de uma série de substâncias têm na

sua principal função a produção dos mineral o corticóide daquela primeira camada aquela primeira coluna do lado esquerdo da via delta quatro então ali Eu tenho a produção primordial da alterosa então agora se eu for pensar perguntar pra vocês o que fundamentalmente sai da supra renal nós já sabemos vamos tentar lembrar das esferas e lembrar que na camada central fundamentalmente dos androgênios o mais importante de todos para fazer um diagnóstico específico de disfunção supra renal é o sulfato da dentro é entre os terena que é 100% produzido ali As outras duas moléculas a própria dehidroepiandrosterona 90%

dali quase todo mas não 100% e fundamentalmente androstenediona que é meio a meio a gente vai ter ali um ambiente de hiperandrogenismo de suprarrenal caso haja uma disfunção naquele processo a camada intermediária zona face lá produzido fundamentalmente o cortisol metabolismo de glicocorticóide quando eu tenho um problema de supra renal eu tenho que inibisse metabolismo e estou Fundamentalmente visando à emissão dessa camada celular e externamente a camada glomerular lembrando que é sua principal função é a produção ou o desenvolvimento de um mecanismo de equilíbrio nos mineral a corticoides representados pela ao torcedor mas eventualmente temos problemas

na glândula suprarrenal não é sempre que as coisas funcionam adequadamente dessa maneira fundamentalmente os problemas de supra renal são oriundos Das deficiências enzimáticas e esse é um conceito que vocês precisam ter lembramos que hiperandrogenismo em geral pode ser representado por problemas nos ovários da supra renal isso eu acho que qualquer aluno de início de formação na graduação em medicina nas ciências da saúde ceb ou deve saber mar a onde está o problema qual a enzima principalmente afetada ou numa era onde a gente tem muitos avanços ea gente pode daqui a pouco desenvolver sistemas de reparos

Genéticos para que essas enzimas passem a ser adequadamente produzidas há onde é que eu posso intervir para reconhecer ou pra consertar algum tipo de disfunção fundamentalmente a grande mola grande modelo é o grande modelo grande representante de uma disfunção da supra renal é a hiperplasia adrenal congênita nas mulheres uma das causas de virilização que já pode ser muito precoce levando aqueles quadros de pseudo hermafroditismo como a Gente vai vendo um detalhe uma aula futura eventualmente adquirida ao longo da vida lembrando tratar-se de uma doença autossômica recessiva ligada fundamentalmente a deficiências enzimáticas como já falei a

principal deficiência enzimática ou enzima mais comumente afetada está marcada em vermelho pra vocês é a 21 e hidroxila a 21 hidroxilase funciona basicamente na conversão adequada em daraa a Metabolização o metabolismo adequado dos green um dos precursores androgênicos lembram papel pregnenolona que é fortíssima que a gente tinha visto e inclusive a 17 hidroxi progesterona que o marcador dessa etapa em precursores ou sucessores menos agressivos ou mais metabolicamente aceito no entanto visto tudo isso em todos esses conceitos já tendo sido apreendidos ficar bem claro que nem sempre a natureza faz seu trabalho ou Seja em alguns

momentos algumas deficiências enzimáticas representadas principalmente pela 21 hidroxilase ou sua irmã suas primas como a 11 beta hidroxilase e também a dizer a 3 beta hidroxi de hidrogenação podem não funcionar adequadamente na metabolização ou na cascata da delta 4 transformando aqueles grandes precursores androgênicos como a treinou ona e a17 hidroxi progesterona em seus sucessores metabólica mente mais aceitos e com Funções mais adequadas no organismo nossa vamos simplificar tudo isso um momentinho sol que acontece do ponto de vista prático uma paciente pode desenvolver uma deficiência enzimática já entra uterina como por exemplo ao nascimento manifestar um

pseudo hermafroditismo o país se lembram eu dormi afrodite no causado por exemplo pelo acúmulo dos precursores androgênicos o nome disso do ponto de vista científico é hiperplasia adrenal Congênita uma doença autossômica recessiva relacionada fundamentalmente a deficiência da enzima 21 hidroxilase acumulando os precursores basicamente representados na dosagem da circulação periférica pela 17 drogas e progesterona mas é importante nessa altura você já entenderem que não é só a 21 hidroxilase que pode está deficiente e além disso às vezes a deficiência é completa ou parcial e é justamente aí que entra a beleza da Ciência atualmente nessa era

de evolução e revolução genética existem estudos tentando consertar esses problemas e reduzir ou associar possibilidade genéticas para o reparo de enzimas específicas então será que não é importante a gente saber aonde está a chave do problema visando ao atendimento dessa paciente e oferecimento de possibilidades terapêuticas num futuro não tão longínquo é claro que isso é importante Portanto sumir da mente a gente tem que resolver que a deficiência mais interessante ou mais conhecida dos ginecologistas é a hiperplasia adrenal congênita acumulando os metabólitos prévios que serão representados fundamentalmente pela 17 drogas e progesterona mas num em uma

etapa mais avançada do conhecimento sabemos que não é só isso e clinicamente quem é que vai ser essa paciente para mim já que eu vou ficar Lembrando das vias enzimáticas uma uma claro que não eu vou receber uma paciente com a síndrome hiperandrogenismo a esclarecer isso é caso para uma próxima discussão mas vocês esse conhecimento básico você já precisam tempo então estamos novamente representando tentando lembrar das cascatas da exterior do gênese mostrando que diversas formas gráficas vão ser apresentadas para vocês para entenderem Que de uma maneira fixando o conhecimento previamente adquirido é o colesterol a

molécula chave passando pela pregnenolona um derivado muito muito importante muito forte um androgênio de maior extrema potência mas que não é adequadamente metabolizado em situações de deficiências enzimáticas a etapa fundamental seria portanto ele ser metabolizado pelo 21 hidroxilase que está ali naquela terceira coluna pra vocês e passar para 17 drogas e Progesterona e metabolismo glicocorticóide mineral o corticóide na sequência quando essa enzima não funciona a mulher ou eventualmente o próprio bb vai apresentar profundo sinais de virilização isso é fundamental nessa etapa agora no ovário a praia mais conhecido e agradável pelo ginecologista existem algumas situações

que precisam ser relembra eu digo relembrados porque provavelmente Esse gráfico esse esquema gráfico já foi apresentado para vocês pelo menos uma meia dúzia de vezes qual é a idéia que a gente tem nessa etapa para conversar com vocês é da onde surge a etapa fundamental do ciclo da heterogênea ovariana como é preciso estrogênios ou esses androgênios a nível ovariano são formados e transformados e qual o seu palpite é o seu papel na fisiologia humana lembrando que o próprio colesterol é absorvido da Circulação periférica também a nível ovariano as células ovariana tem capacidades para ligação o

reconhecimento das gonadotrofinas e pousaria nós estamos voltando para fisiologia mas é esse o nosso intuito nesse momento a célula ovariana capacitada para o reconhecimento da molécula do rh onde eles um receptor próprio é a célula da técnica que vai ter a responsabilidade de converter o colesterol absorvido da circulação Periférica através dos capilares e transformá lo através da delta 5 que agora vocês já conhecem não é uma coisa tão simples assim quando a gente vê na aula de biologia da escola então muitas reações são necessárias para que eu chegue na androstenediona e na testosterona então naquela

primeira setinha em cima que transforma colesterol e androstenediona e testosterona na verdade eu tenho que abrir quem o Gráfico da via delta 5 dali pra frente eu entendo que por difusão simples essas moléculas previamente informadas ou esses androgênios passam para a camada granulosa onde através de uma ligação especial do receptor do fsh que recebe esse estímulo também advindo do hipotálamo hipófise em uma segunda mensagem vai transformar aqueles metabólito sandro andré leone e até solteirona o nosso principais a Hidrogênio conhecidos fundamentalmente estrona ea teste ao estradiol a gente já vai falar disso com bastante detalhe a

estrela do gênio mariana como vocês entendem ela se mistura diretamente ao ciclo menstrual feminino e é isso que é interessante isso é muito bom antes porque cada etapa do que está acontecendo a nível ovariano do desenvolvimento dos folículos até a formação de um folículo dominante ao processo de ovulação tem por trás toda a Etapa deve ser o hidrogênio desenvolvido então vamos fazer um por um para que vocês consigam absorver todos esses conselhos eu tenho uma fase do ciclo menstrual que a fase pré o vôo lá toya que a partir de então vai ser chamada de

fase folicular porque ela representa basicamente a formação dos folículos ovarianos até o processo da ovulação no meio do ciclo menstrual e a segunda fase vai ser chamada de fase lútea justamente Adequada à formação do corpo lúteo quando utilizamos outros temos como fazer proliferativa e fazem secretora que são sinônimos na verdade estamos mais focados no metabolismo endometrial portanto agora os termos serão folicular e fase lútea na fase folicular eu tenho que me ater fundamentalmente o desenvolvimento dos próprios folículos a chegada de uma etapa de um folículo pra entrar ao e ao sistema básico que vai fazer

com que um folículo pra entrar na Competição com tantos outros transforme-se em folículo dominante aqui está o gráfico que é uma representação muito simples mais informações de extrema importância temos as bolinhas menores que são representadas como os meus folículos primordiais lembrando que na natureza o sexo feminino o feto do sexo feminino em o ápice da sua concentração na vigésima semana de gestação onde o feto feminino tem 20 milhões de folículos primordiais Em nos seus ovários através de um processo inexorável onde tudo vai acontecendo de uma maneira que não temos como controlar e uma 13 a

sucessiva já existe praticamente a perda de metade dessa capacidade até o nascimento ou seja a segunda metade da gestação de um sexo feminino de um feto do sexo feminino já é responsável pelo consumo de cerca de 10 a 12 milhões de folículos de modo que ao nascimento um embrulho um feto feminino vai ter cerca de 7 milhões a 8 milhões de folículos ovarianos mesmo assim mesmo nem falar a partir do momento do nascimento durante toda a infância onde parece que nenhuma atividade ovariana está acontecendo os processos de atresia continuam se desenvolvendo ativamente de modo que

a menina entra na puberdade no fenômeno da menarca com mais ou menos 300 a 400 mil folículos e são esses sim que serão considerados seu patrimônio folicular para que ela Passe todo o período do mnac me e chegando à menopausa essa população folicular vai estar praticamente no zero em algum sentido discutir isso com vocês claro que tem vocês devem ter acompanhado na mídia recentemente inclusive relatos de processos de pacientes que foram submetidas à quimioterapia por exemplo já numa infância precoce onde ainda nem chegaram na verdade na menarca e tiver um tecido ovariano congelado e na

Verdade foram experiências muito recente porque pensava ser bom mas esses vários nessa idade não tão nem funcionante será que tem sentido congelar tecido ovariano de uma menina de oito anos porque ela vai ser submetido a uma quimioterapia e impressionantemente e para a nossa grande felicidade esse tecido depois de adequadamente estimulado reproduziu folículos saudáveis e permitiu gestação em alguns casos como esses pessoas que teriam um fenômeno ou uma capacidade Reprodutiva totalmente zerada por uma quimioterapia muito precoce estão ganhando a capacidade de gerar filhos futuramente através dessas técnicas então esses políticos que estão lá já desde o

nascimento tem um patrimônio um valor absolutamente incomensuráveis e é isso que nós vamos tratar bem mas falando do dia a dia que acontece então eu tenho lá milhões de folículos primordiais que vão passar por uma etapa importante que seria etapa da folículo Genes o desenvolvimento folicular levando claramente a formação de alguns deles como folículos pra entrar mais um deles folículo dominante que vai chegar na ovulação vamos pensar como é que isso pode se fu de desenvolver ao longo dos próximos tempos muito bem se eu tenho cerca de milhares de folículos nos ovários o organismo seleciona

8 a 10 por mês para mostrarem se como potenciais reprodutores ou seja existe uma seleção Natural para que alguns desses folículos primordiais que já estão lá desde a vida intra-uterina passem por um ciclo de desenvolvimento e isso vai acontecer fundamentalmente através de algumas características próprias trazidas com esses folículos então normalmente respondem melhor o fsh que veio da hipófise e começam a entrar num processo de duplicação o aumento das camadas celulares fundamentalmente das camadas granulosa um potencial momento Fosse posterior também as camadas da terra vamos ver isso com cuidado e vocês vão entender como dentre milhares

alguns passam a participar do ciclo menstrual efetivamente e um deles transforma sinfônico dominante explicando melhor esses passos nesse próprio gráfico que já vinham discutindo é importante o conhecimento do porque alguns políticos primordiais podem efetivamente participar de um ciclo Menstrual lembramos que foi ídolo primordial é aquele onde eu tenho o gameta ou seja dentro do ovócito está lá na verdade ele totalmente circulado por uma camada fina linha de células da granulosa que estão absolutamente que senti quando começa a chegar o estímulo do próprio ciclo menstrual basicamente representado pelo fsh nessa população alguns folículos mais adequadamente preparados

ou porque estão um popular Situação de melhor fluxo sanguíneo ou porque têm receptores mais sensíveis uma conjunção de fatores fazem com que o número de camadas da célula granulosa comecem a se reproduzir essas células reproduzidas vamos fazer com que esses políticos comecem a crescer e claramente eles se tornam metabólica mente ativos ativos em fazer o que é introduzir o estradiol através da via delta 5 como vocês perceberam então é o crescimento ou expansão Camadas celulares fazendo com que haja o início daquela as camadas ou daquelas situações de reações enzimáticas que vão fazer com que o

colesterol possa começar a ser absorvido e as substâncias que já discutimos principalmente os esteróides sexuais passem a ser produzidos muito bem e se estreou sendo produzido em maior concentração começa a exibir a secreção e pousaria do fsh e alguns desses folículos que já estavam em expansão cujas células já estavam Crescendo estavam fazendo uma cascata via delta 5 adequadas e produzindo cada vez mais stradiotto não conseguem suportar essa queda do fsh que acabou sendo exibida pelo próprio estradiol que eles produziram é como se elas tivessem dado um tiro no dedão do pé dessa maneira o que

acontece elas entram num processo de atresia mas dentre elas sempre existe uma ou em algum ciclo mais exuberante mais do que um que consegue sim sobreviver A despeito da queda do fsh e é esse justamente que vai se tornar o único dominante então o folículo dominante é aquele que tem as melhores condições internas metabólicas para continuar os seus processos enzimáticos com a produção do estádio ou por exemplo a despeito da queda do fsh que passou a ser acontecer ali a nível e por fim o diário então é como se tivesse um crescimento independente não depende

de mais ninguém E ele continua tocando ali a sua população em remate cuca para formar os principais metabólicos dali esperados muito bem e é esse folículo dominante que tem uma cavidade ventral rica em líquido expandido e tudo que vai no meio do ciclo menstrual participar efetivamente do fenômeno da ovulação a fase lútea do ciclo portanto é aquela que começa com o fenômeno da ovulação e lembramos que o fenômeno da ovulação é um evento muito delicado extremamente Importante e claramente podendo ser afetado por alguns detalhes que podem estar ali adequada ou inadequada mente participando desse processo

o que a gente tem de importante no fenômeno da ovulação o fenômeno da ovulação é aquele basicamente representado por uma restauração da meiose e além de tudo isso um possibilidade um equilíbrio adequado para que esse óvulo trafegue pela turbo termina em condições adequadas e que as células remanescentes Daniel valeriano transforma ensino corpo lúteo vamos falar um pouquinho de corpo lúteo daqui a pouco a gente fala de ovulação propriamente dita o corpo lúteo portanto é aquele fenômeno aquele tecido que vai após a expulsão do gameta feminino do o cito se transformado ponto de vista metabólico e

participar da formação a partir de então de grandes concentrações estradiol e progesterona sob o efeito do estímulo dos pulsos do lh Além disso ele produz uma série de substâncias chamadas inibina cuja fundamental importância nesse aspecto é garantir que haja uma inibição do fsh hipotalâmico favorecendo portanto toda esta manutenção de uma segunda etapa do ciclo antes que se inicie um processo de nova regulação e isso é importante porque se por acaso tiver havido uma fecundação esse organismo precisa estar adaptado a orientação ea negação desse embrião que dali pode ver o corpo lúteo Tem uma duração média

de 14 dias isso é fixo o que varia no ciclo menstrual é a fase anterior ou a fase folicular então quando nós temos muitas oscilações do ponto de vista do ciclo eu sei que a fase folicular que muda porque uma vez ovulatório a fase lútea em determinados 14 dias para ser adequadamente estimulado e esse corpo lúteo entra numa 13a muito violenta após o décimo quarto dia a não ser que exista um hcg Gonadotrofina coriônica circulando no caso de uma gestação densos e dica o metabolismo desses esteróides sexuais basicamente ele é associado então a formação que

foi bastante discutida com vocês ao papel endócrino de todos eles ea inscrição dos mesmos será que é importante claro que sim nosso organismo tem dois aparelhos a supra renais e os ovários produzindo constantemente metabólicos com tamanha ação fisiológica eu tenho que ter um Aparelho suficientemente adequado e preparado para que eles sejam estreitados também de uma forma bastante fisiológica então o que a gente tem existe uma importância na circulação dessas substâncias que uma importância também na forma da sua inscrição a possibilidade do caminhar desses elementos durante a fisiologia que os fisiológicos femininos está fundamentalmente relacionado à

Capacidade da sua ligação à shbg shbg uma proteína produzida no fígado que a proteína carregadora dos esteróides sexuais que pode sofrer oscilações na sua concentração na dependência de algumas situações fisiológicas ou não sendo elas entre parentes ela aumenta a concentração do shbg quando a paciente está à frente um caso de repetir o dízimo quando você está fazendo uma suplementação de estrogênio e durante a Própria gestação ou seja fico com mais proteína para ligar mais androgênio e da e dessa maneira vou ter uma fração livre muito menor e à própria produção da shbg é reduzida num

ambiente hiperandrogenismo no ambiente rico em corticosteróide e na presença das progesterona além disso a presença do hormônio do crescimento em ambientes hiperinsulinemia us portanto pacientes obesas ou com hiperinsulinemia tendem a Ter redução da produção da shbg com maiores frações então livres dos esteróides sexuais entendendo como é que eles circulam e dando pra entender portanto por que eu tenho de disparidade entre a concentração total de alguns deles em sua concentração livre logicamente ativa eu preciso saber que após as suas funções fisiológicas adequadamente atingidas eles precisam ser excretado e havia Descrição predominantemente é uma metabolização a nível

e patco para torná los novamente hidrossolúveis que a única maneira pelos quais eles conseguem fazer uma inscrição urinária adequada e na nossa prática a gente sabe disso qualquer teste de gravidez mais fácil para a gente fazer é um teste de urina então é a possibilidade de encontrar o hcg adequadamente metabolizado sendo creditado pela urina após uma fecundação absolutamente satisfatória e lembrando Portanto de tudo isso a gente vai tentar juntar o hipotálamo hipófise e o eixo ovariano a nível e potala nico portanto eu tenho a produção da molécula do gnrh aquele pulsátil que numa primeira fase

do ciclo é pulsátil idade bastante rápida visando à formação de uma estrutura adequada para liberação do rh esse é outro ponto importante o fsh ele é liberado pelos pulsos do gnrh ele não é produzido por que a produção do fsh Ela é constante a nível da adene hipófise mas o que o pulso do gnrh faz é chegar lá e dá um estímulo para que seja liberado um rh previamente estocado quando chegar muito pulso que é o que acontece na fase folicular libera o fsh quando esses pulsos chegam de uma maneira mais suave que acontece na

fase lútea e dera se fundamentalmente os pulsos para o lh então essa é a mensagem que se passa entre hipotálamo hipófise a Freqüência dos pulsos de gnrh determina qual gonadotrofina fsh e lh face liberada primordialmente naquele momento essa comunicação hipotálamo hipófise é feita através de um sistema que é chamado de sistema porta e pousaria um sistema capilar de capilares venosos de capilares arteriais que fazem com que esse mecanismo de comunicação funcione e com a hipófise consiga reconhecer a freqüência dos pulsos do gnrh uma vez Liberados portanto as gonadotrofinas fazem o seu papel a nível ovariano

chega o fsh que foi liberado na primeira fase liga na célula da granulosa e começa todo aquele processo da aromatização desde que os androgênios previamente informados tenham vindo uma concentração adequada então nessa etapa a gente já está apto a desenvolver os com vencimento básico do ciclo menstrual propriamente dito o ciclo menstrual feminino portanto ele É regulado através de uma perfeita interação e potala muehe pofs ovariana representado inicialmente por uma modulação muito fina dos neurotransmissores sobre a formação adequada da molécula do gnrh então aqui vai uma coisa muito interessante todo mundo conhece todo mundo pergunta se

é real aquela história de que será que o estresse intenso alguma situação muito marcante na vida de uma mulher pode de fato mudar o modo lar seu ciclo Menstrual a resposta é gráfica e tá aqui sim isso é supercomum que acontece lá em cima eu tenho pra vocês os principais neurotransmissores envolvidos nesse processo a norepinefrina noradrenalina dopamina e as próprias endorfinas quem que modula a sua secreção atividade cerebral de acordo com o ambiente com a vivência dessa paciente esteja a tomar atravessando claramente num momento de Stress mais importante a freqüência ea proporção desses neurotransmissores se

altera e a gente vê ali que a ação desses neurotransmissores de um ponto de vista equilibrado homeostático através do núcleo arqueado favorece a formação dos pulsos do gnrh ea liberação adequada desses pulso para que sejam entendidos pela hipófise então existe uma freqüência adequada existe uma freqüência que possa ser Alterada na dependência do ambiente da concentração desses neurotransmissores os pulsos do gnrh portanto atingem a hipótese anterior através do sistema porta que já comentei vocês determinando a liberação hora de fsh quando os pulsos são rápidos e constantes hora de alegar com os pulsos mais lentos e empatados

o fsh e lh nós já sabemos que vão directamente para os ovários tornar seu papel ativo em uma representação bastante importante do Ponto de vista de microscopia eletrônica do que está acontecendo a nível ovariano a gente entende que o núcleo do ovócito ali representando o patrimônio genético patrimônio reprodutivo dessa mulher é circundado por uma célula forças pequenininhas que são justamente as células granulosas dessa camada mais interna que na maioria das vezes vai ter uma concentração adequada alívio ou periférico justamente pra que para que haja uma produção inicial adequada dos Estrogénios então é a multiplicação dessas

células induzidas pelo fsh que faz aquele phone como primordial se transformar num folículo que possa efetivamente participar do ciclo menstrual como já comentamos e equilíbrio fino entre androgênios de estrogênios é fundamentalmente representado para que a paciente tenha na verdade uma mulher saudável tenha um equilíbrio endógeno e não se transforme numa paciente como endócrino patia Ginecológica quando naquele meu sistema da teoria das duas células duas gonadotrofinas a minha técnica produz androgênios em excesso que superam a capacidade de difusão e aromatização da camada granulosa ou seja imagina é um funil na etapa superior eu tenho muito andou

gênio representados pela androstenediona pela testosterona mas a granulosa tem uma capacidade limitada de transformá los nos estrogênio isso não consegue acontecer adequadamente o Acúmulo desses precursores androgênicos pode interferir diretamente em além dos processos de hiperandrogenismo que a gente já conhece na capacidade da dominância folicular que acontece eu tenho folículo estimulados como uma produção muito grande de androgênio ambiente o hiper androgênico que não vai se converter em estrogênio existe uma diminuição daquela capacidade da área matização e isso faz com que a produção De estradiol seja comprometida de qualquer maneira uma inibição a nível e por fixar

o da concentração do fsh seria muito importante na dominância folicular pode estar desbalanceado num processo destes ea paciente não tem mais a capacidade de ovular adequadamente o que vai comprometer sem sombra de dúvida sua capacidade reprodutiva num momento mais amplo na verdade nem aquela mesma foto de microscopia eletrônica mas numa dimensão mais afastada vocês conseguem Ver no maior aumento as possibilidades numa mesma estrutura ovariana de folículos primordiais que estão anotados ali na certa alguns políticos que já estão participando como folículos para entrar e o grande folículo antral aqui representado mais a nível mediano o ciclo

menstrual portanto acaba sendo representado desde 1959 por aquele gráfico que a gente já discutiu chamada de teoria das duas células duas gonadotrofinas fez questão de realçar Esse nome pra vocês porque às vezes é um nome cobrado do ponto de vista acadêmico quem é a teoria das duas salas da zona do euro finas ou como é que isso se processa nessa etapa da aula vocês já sabem reconhecer e discutir isso com muita propriedade basta lembrar dos conceitos fundamentais que basicamente são a presença dos receptores gh até que interna e apresenta dos receptores de fsh na Granulosa

fazendo com que exista o que a absorção do colesterol formação dos androgênios na técnica de fusão facilitada a formação desses principais estrogênios na granulosa através do processo da aromatização em maneiras mais interessantes ou mais elaboradas de reconhecer ou de mostrar exatamente o mesmo gráfico alguns autores propuseram esse modelo que nada mais é do que a gente já discutiu de uma maneira mais simples no slide anterior Eu acho importante você reconhecer porque às vezes eles sabem que aquele gráfico já tão conhecido e tão visado eles mudam um pouquinho porque me perguntam as mesmas coisas o aluno

pode se assustar não façam isso é exatamente a mesma coisa se eu tenho um gráfico mostrando a superfície do ovário com a camada técnico a camada granulosa provavelmente o que eles não está cobrando é sempre a teoria das duas células do bo na outra finas muito Conhecida de vocês voltando portanto o processo da ovulação o que é importante para uma mulher ovular portanto não só tudo tem que ter acontecido como a gente já viu eu tenho que ter chegado ao fenômeno do folículo dominante aquele que cresceu a despeito da queda do fsh hipofisário por questões

próprias que a gente já colocou só para relembrar o aumento do número de receptores localização primordial no ovário ou recebendo melhor esse fsh e Melhorando também a sua metabolização posterior quando fsh cai e fundamentalmente a ovulação vai ser determinada pelo pico do es trad on então qual é o marcador que vai acontecer a ovulação quando o folículo dominante conseguiu administrar o conseguiu secretar uma concentração adequada de estradiol normalmente representada por um pico mantido por 24 horas de 200 pico gramas por ml esse entendimento leva à hipótese a falar Pronto tem um folículo pronto para dominar

ou para ovular lá em baixo tá na hora de disparar o pico do rh então é o pico do estradiol produzido a nível ovariano que dá o recado para os cofres liberar um pico súbito de rh e esse pico de rh é considerado o fenômeno mais importante da população humana existindo pico do lh vai haver a liberação de uma série de enzimas que vão ter papel triplo á nível ali do folículo dominante já é na verdade você Não foi e copel ovulatório que está na iminência de se processo de ovulação o que vai acontecer lá

dentro algumas enzimas proteínas vão ser liberadas paralisar essa capacidade do folículo conseguir expulsar esse ovócito e adequadamente para o ambiente entrou teriam essas enzimas só são liberadas se houver o pico do lh além disso esse pico do rh é fundamental para restaurar na meiose nossa lembramos da melhor lá Da biologia que aconteceu até então os nossos gavetas estavam estacionados no the plot ano da prova se um pararam ali os cromossomos de se alinhar e é justamente esse pico do lh muitos e muitos anos depois que vai falar para aquele folículo que dentro dele tem o

voto que precisa restaurar meiose e realinhar os seus cromossomos tornando uma célula haplóide com 23 cromossomos para que ela esteja pronta para reconhecer ou se adequar ao upload até Lá pode masculina havendo portanto uma fecundação saudável e natural nessa etapa portanto você já tem condição de entender como é possível juntar todos esses processos numa única representação gráfica lá em cima realçando a presença de um folículo que inicialmente era um folículo primordial passando por todo o processo da folículo gene produção do folículo pra entrar ao processo todo dominância folicular ovulação formação do corpo no dia 13

do Mesmo centro de um ciclo de 28 dias a nível e professar you a recuar o reconhecimento dos pulsos do gnrh liberando num primeiro momento com pulsos freqüentes e intensos altas concentrações de fsh que a nível e pousaram são reconhecidas neste momento pela freqüência ea nível ovariano serão determinantes para o desenvolvimento dos folículos que a gente falou por outro lado quando esses freqüentes pulsos são ficam mais suave e mais Espaçadas num segundo momento do ciclo a própria hipófise liberando lh transformando tudo aquilo em corpo lúteo com sua função endócrina e além de tudo isso a

resposta desses folículos na primeira etapa produzindo estradiol sendo que quando ele atinge o pico justamente representado pelo folículo dominante 200 ficou gramas por ml mantidos por 24 horas tendo a possibilidade de liberar a nível e por fusari o pico do lh fenômeno mais Importante de todos como nós já vimos segundo momento o próprio corpo lúteo representando e liberando altas concentrações de estradiol e progesterona por mais ou menos 10 a 12 dias ea partir daquele momento entrando no da diminuição dessa produção que vai acabar levando a atrofia ou a 13 do mesmo e começar um novo

ciclo menstrual e a nível o terino toda a representação endometrial quem vai se favorecer o que vai se mostrar A partir de então não é do mec o que vai ser parte de uma série de outras aulas que a gente vai voltar pra esses conceitos claramente nós temos uma ação específica na primeira fase a gente vai ter o estímulo da proliferação celular justamente por isso nesse órgão ele é chamado de fase proliferativa onde aumentam os números das camadas do endométrio e numa fase sucessória na fase lútea essas camadas já previamente Estabilidade e bastante reproduzida vão

ter uma nutrição mais adequada através da expiração das arteríolas aumento da concentração de glicogênio de água tornando adequado para o fenômeno da natação tudo isso num término de ciclo um contorno mais ou menos dos 26º e 27º dia associado à queda da produção hormonal de trading e progesterona pelo corpo lúteo entre um processo de colapso e esse colapso através de uma ação de vaso Espasmo de liberação de enzimas proteínas vai favorecer o sangramento com a liberação de todo aquele tecido que previamente foi estabilizado esse vai ser assunto de uma série de próximos discussões com vocês

fundamentalmente quando a gente for falar de alterações menstruais onde sempre tem que ser avaliado em 100 do metro com cuidado para encerrarmos portanto e verificarmos se tudo isso que a gente discutiu hoje tem alguma Importância do ponto de vista acadêmico não só para o aluno que está se preparando por exemplo uma prova de título mas como um aluno que está terminando a graduação precisa para está prova do crm ou médio que queiram se atualizar em geral o próprio cremesp no ano de 2009 fez algumas questões e uma delas adaptada para a nossa idade com poucas

modificações trazia a seguinte questão em relação ao processo Do herói dos genes e feminina é correto afirmar que o primeiro até pôster ona é produzida nas células da granulosa e se difunde passivamente para teka interna o aluno nessa altura já vai colocar um belo de um x vermelho em cima de tudo isso a gente já vai ver porque segundo a alternativa b o estádio é produzido na granulosa sob estímulo do fsh após adequada etapa de aromatização corretíssimo e serão a esmagar o matava está envolvida na Metabolização final e excreção dos esteróides no fígado e nas

vias urinárias claramente esse não foi o papel que nós mostramos para o matassem 4 ou de acamada teca têm receptores do fsh e forma os precursores androgênicos não precisamos nem discutir isso está totalmente errado né e aí a supra renal é responsável por 100% da produção da androstenediona do sul o fato da de hidro eléctrica Regional eda em 90% da testosterona também não foram as proporções adequadas então o aluno agora sabe que a alternativa b é correta e quais são as justificativas para que as outras alternativas sejam consideradas incorretas até posterior é produzida na grande

loja gente pelo amor de deus até ser reproduzida na terra lh ligou na técnica e produziu a partir do colesterol e da via delta 5 nos armários todos os precursores androgênicos Principalmente androstenediona e até do exterior a alternativa c a enzima aromatase está envolvida na metabolização final dos esteróides sexuais na inscrição não é ensinar o matasse fundamentalmente localizado na camada granulosa e é responsável pela conversão dos androgênios androstenediona e testosterona os principais estrangeiros estrona e stadion de acamada terra tem receptor da fsh e forma o receptor o Precursor androgênico claro que não a camada tecla

tem um receptor do lh e forma os androgênios e na e a supra renal é responsável por 100% da androstenediona não a gente falou androstenediona específica é produzida tanto na suprarrenal quanto no ovário produzido 100% dás do sul faculdade dru é pedro exterior assim essa é o marcador inclusive das disfunções suprarrenais com ele está alterada em 90% da testosterona Não estou chorando é produzida ovário supra renal e tecido periférico em qual proporção normalmente cerca de 20 a 30 por cento nos ovários 20 a 30% na supra renal e 50% na conversão periférica nossa missão hoje

portanto era esta desmistifica heterogêneo ovariana facilitar o entendimento da fisiologia do ciclo menstrual e prepará los para as nossas próximas discussões que serão absolutamente importantes para o entendimento da endocrinologia feminina Sejam bem vindos e agradeço todo mundo [Música]