Aula Farmacologia Anticonvulsivantes

E aí, pessoal, agora vamos para o cenário 11, né, e falar sobre os fármacos anticonvulsivantes. cenário 11 é o paciente de 24 anos encaminhado pelo pelo clínico da UBS para acompanhamento no ambulatório de neurologia após dois episódios convulsivos generalizados no último mês sem etiologia esclarecida, o paciente, né, teve em duas ocasiões crises tônico clônico generalizadas com duração de aproximadamente um minuto cada, seguidas de período de confusão pósquital de 15 minutos. minutos.

Refere boa saúde geral, sem outras queixas neurológicas, nega uso de álcool ou drogas, não há histórico familiar conhecido de epilepsia. Os exames mostram hemograma e bioquímica normais, uma tomografia de crânio normal e um ECG inicial que mostra a atividade epilepte forme em região temporal esquerda. Veja bem, aqui é um caso típico de epilepsia mesmo.

Epilepsia doença. Você vê que a tomografia não mostrou nenhum foco que poderia estar gerando esses episódios de epilepsia. Não tem um nada se tá normal, não foi visto sangramento, hipodensidade, encefalites ou outras tumores ou outras alterações estruturais que pudessem servir de foco epileptogênico.

Então este paciente, quando eu não consigo achar essa causa, provavelmente há um desequilíbrio entre os neurotransmissores excitatórios e inibitórios no sistema nervoso central. o que leva essa descarga elétrica no sistema nervoso central, culminando com as epilepsias. Vamos lembrar aqui rapidamente da fisiologia neuronal sobre o potencial de ação.

Vocês vão lembrar que o neurônio, a membrana interna do neurônio, de seus axônios, ela está em repouso, então sem transmitir impulso elétrico quando ela está negativa. Veja essa parte de dentro aí, negativa. O potencial de ação ocorre quando há uma despolarização da membrana.

O que é despolarização? em fluxo de onito, cum na membrana, na parte interna da membrana. E este potencial de ação, essa despolarização carga positiva na fase interna do neurônio, eh, favorece a propagação do impulso nervoso.

Se há muita propagação do impulso nervoso de forma desequilibrada, desorganizada, como um curto circuito, eu posso eh estar iniciando um quadro de epilepsia. Eh, quando esses cons saem do neurônio, há a repolarização e o neurônio então volta para o seu potencial de repouso quando ele está adormecido sem propagar impulso nervoso. Os principais neurotransmissores que quando agem de forma equilibrada, nosso sistema nervoso central e ele age sem circuito, sem curto circuito, sem epilepsia, são o glutamato e o gaba, que é o ácido gama aminobotírico.

O glutamato é nosso principal neurotransmissor excitatório, então ele faz é abrir canais de cálcio, então gera um influxo de cálcio para dentro dos neurões, o que leva a um aumento da excitação, uma despolarização do neurônio, um aumento da excitação e mais propagação de impulso nervoso, podendo em alguns casos levar a convulsão. Já o gaba, que é um principal neurotransmissor inibitório, esse neurotransmissor ele faz um influxo de cloreto, que é o nosso ânion. é um ânimo que justamente favorece a repolarização ou a hiperpolarização do neurônio.

Então, levando, voltando este neurônio a um potencial de repouso com menor transmissão de impulso elétrico. Então aqui a gente já tá vendo que nossos antiepilépticos e anticonvulsivantes, eles deverão ter uma ação de ou inibir o glutamato e ou eh favorecer ou potencializar a ação do gaba. Então eu tenho, eu tenho que inibir o principal excitatório e tenho que potencializar o principal inibitório.

Eu quero justamente deixar esse cérebro em repouso para diminuir as transmissões elétricas e reduzir os efeitos convulsivos. Onde então os principais anticonvulsivantes? Primeiro, potencializa a neurotransmissão inibitória GABA inativação dos canais cationônicos.

Então, eu não quero despolarização neuronal, eu não quero um positivo entrando para dentro do neurônio ou o antagonismo a neurotransmissão excitatória do glutamato, como foi dito dito no slide anterior. E o que é epilepsia, pessoal? Epilepsia, segundo a Liga Internacional contra a Epilepsia, eh, e o jornal de Epilepsia, eh, e neurofisiologia clínica é um distúrbio cerebral causado por predisposição persistente do cérebro a gerar crises epilépticas.

é caracterizada pela ocorrência de duas crises não provocadas, presta atenção, não provocadas no intervalo maior que 24 horas ou de pelo menos uma crise epiléptica, desde que exista possibilidade aumentada da recorrência da mesma. Então, o que é isso? Primeira coisa, há uma predisposição persistente.

Então, mais de uma vez, eu tenho duas crises não provocadas. O que são crises não provocadas? não foi causada por uma febre, não foi causada por droga, por exemplo, cocaína, não foi causada por algum distúrbio, algum foco, uma um AVC, um tumor, meningite, menígono, encefalite, surgiu do nada.

Eu então eu tenho que ter duas crises em no intervalo maior que 24 horas ou uma crise desde que exista possibilidade aumentada de recorrência da mesma. E como é que eu vejo essa possibilidade aumentada? através do exame eletroencefalograma, que vai me mostrar se há uma predisposição epiléptica dessas vias neuronais.

As crises epilépticas ocorrem devido ao desequilíbrio entre os estímulos excitatórios e inibitórios, o que desencadeia uma descarga elétrica anômala do sistema nervoso central sincrônica e que pode levar alterações motoras, sensitivas, cognitivas e do nível de consciência. podem ser focais, que geralmente ocorre em um hemisfério somente, ou generalizada, onde ela dissemina-se pelos dois hemisférios. Veja bem, então, crise convul, crise epiléptica não é somente aquela crise que a gente vê o paciente se batendo, se contorcendo no chão.

Ali é uma crise convulsiva, tônico clônico generalizada, que é um tipo de crise epiléptica. Então, crise epilética pode ser simplesmente uma ausência. A pessoa tá aqui conversando, daqui a pouco ela para de conversar com você e fica com olhar fixo em algum local.

Aquilo ali pode ser uma crise epiléptica. Existem eh outros tipos de crise epilépticas que não necessariamente são aquelas que a gente está acostumada, a gente tá acostumado a a verificar que são aquelas crises tônico clônico generalizada que os pacientes ficam se debatendo. Então, na crise epiléptica generalizada, geralmente eu tenho os dois hemiférios e o e o a focal no local específico.

Eu tenho também a crise secundariamente generalizada, quando ela começa uma crise focal e ela acaba se disseminando para os dois hemisférios e culmina com uma crise generalizada. A crise vocal é um tipo de crise epiléptica que se origina em uma área específica do cérebro. Ao contrário das convulsões generalizadas que afetam ambos os lados do cérebro, as focais costumam ocorrer apenas um hemisfério.

O os sintomas de uma crise focal dependem da área do cérebro. Pode nos pode ser manifestada com mioclonias unilaterais quando tem aquele tremor muscular de um lado só, parestesias, eh alterações emocionais e até distúrbios visuais ou auditivos. É, a pessoa pode ter uma alucinação visual, principalmente em alguns distúrbios que acometem eh a o lobo occipital.

Os tipos de crise focal, antigamente era chamada de crise parcial simples ou crise parcial complexa, que era diferenciado pela preservação ou alteração da consciência. Hoje, a crise parcial simples é chamada de crise focal perceptiva. Quando o paciente mantém a sua consciência preservada, a antiga crise parcial complexa hoje é chamada de crise focal desperceptiva quando há alteração da consciência.

Eu deixo um link aí de um vídeo para vocês verificarem um exemplo de uma crise focal numa criança. Já as crises generalizadas têm origem um um ponto da rede neural que é capaz de recrutar rapidamente outras redes neurais bilateralmente. As crises de início generalizado são subdivididas em motoras, que são aquelas clássicas crises convulsivas, né?

As crises tônico clônico generalizadas. e as nãootas, que é o principal exemplo é a crise de ausência. Então, a crise de ausência é uma crise epiléptica generalizada, é chamado de pequeno mal, é aquele aquela criança com olhar fixo.

Eh, e aí eu dou outro link de um vídeo que aos 57 segundos tem uma criança mostrando essa criança aí da foto fazendo uma crise focal, eh, uma crise generalizada de ausência, né? Uma crise não motora. é chamada de pequeno mal, quando ela perde a sua consciência momentaneamente, temporariamente, e acaba com olhar fixo em algum local.

O chamado grande mal é a crise tônico clônico generalizada, que era a crise convulsiva clássica. Então a gente recordando aqui onde agem os principais anticonvulsivantes, então potencializar gaba, inibir influxo de cátio e antagonizar a excitação do glutamato. Então aqui que acontece?

Quem é que potencializa a ação do gaba? Os benzodasepínicos. Então eu já mostrei em outras aulas aqui as ações do benzo deepínicos.

Por ela, por ele ser um fármaco inibitório, ele potencializa a ação do GAB e deixa aquele sistema nervoso adormecido. é utilizado como relaxante, como ansiolítico, como hipnótico, porque ele faz deprimir o sistema nervoso central e tem, claro, aquelas aqueles efeitos adversos associados aos bensepinos. Outros, como barbitúricos, o ácido valpróico ou valproato de sódio, vigabatrina e o topiramato podem agir na potencialização do gabo.

Os fármacos que agem na inibição dos canais de sódio são fenitoína, carbomazepina, oxicarbasepina, lamotrigina, de novo ácido valpróico e de novo topiramato. A gente vai ver que tem drogas que agem mais de um mecanismo de ação. a iniberação, a inibição da liberação de glutamato.

Os principais são topiram de novo, ilomotrigina e a inibição dos canais de cálcio, etossucimida e topiram. Então, a gente pode ver aqui, ó, esses fármacos, pessoal, são fármacos, a maioria deles não são utilizados para abortar a crise. Claro, esses principais aqui dentro de asepínculos, barbitudes podem sim fazer esse efeito de de abortar crises tônico crônicogenalizadas, mas a maioria desses fármacos são utilizados naqueles pacientes que já t uma epilepsia, seja ela primária ou secundária, a algum foco, por exemplo.

E aí eu utilizo continuamente para evitar novas crises, né? principalmente esses eh fármacos, esses antiepilépticos mais recentes. A gente vai seguir o PCDT, né, da Conitec, que nos dá esse resumo de como eu vou utilizar os anticonvulsivantes ou os antiepileptos.

A seleção do fármaco, eu tenho que levar em conta a eficácia, seus efeitos adversos, a fácil administração e a tolerabilidade pelo paciente. Em relação à associação de fármacos, eu vou priorizar monoterapia. Todos esses antiepilépticos t muitos efeitos adversos, efeitos colaterais.

Então, se eu utilizo dois, eu potencializo, adiciono efeito adverso, eu vou priorizar monoterapia. Eu posso fazer uma substituição gradual se falha, mas em casos recorrentes eu posso utilizar até uma terapia dupla e vou evitar três antiepiléptios. As recomendações do Instituto Latino-Americano é na crise focal em criança usar carbazepina.

Em adulto carbazepina, fenitoína e ácido valpróico. Em idosos, é mais seguro utilizar lamotrigina e gabapentina. Na crise tônica generalizada, nenhuma evidência alcançou níveis A ou B, né?

Níveis de evidência A ou B. Na crise de de ausência, a gente vai ver que etossucemida tem eficácia similar ao val proato. Então, a gente vai separar principalmente a etoximida para crise de ausência.

A progressão na linha do tempo da destes antiepilepsos, os mais tradicionais para os novos, manteve-se a eficácia, assim como os anticonvulsivos e eu tenho menos efeitos adversos, assim como os antidepressivos, né? Mas mais uma vez a PCDT recomenda esses antipileps que a gente tá vendo aí. Um momentinho, desculpa.

Eh, e aí assim, não precisa ficar memorizando todas essas drogas, a gente precisa só sabe, eu quero que vocês lembrem das principais e principalmente como retirar um paciente em crise convulsiva numa emergência, numa UPA. É isso que eu vou querer mais de vocês como médico generalista. Estes pacientes com epilepsia, com crises epilépticas recorrentes, crises complexas como ausência, geralmente eles vão ter um acompanhamento de um neurologista.

Eh, um dos antiepilépticos mais antigos e também que tem muito mais efeito adverso é o fenobarbital ou o barbitúrico, que tem como mecanismo de ação abertura de canais de cloro dos receptores GABA e consequentemente hiperpolarização da membrana pós-sináptica. Além disso, antagonista da via de glutamato e acaba sendo um importante depressor do sistema nervos central. O que eu quero que vocês lembrem, principalmente do feno barbital, que muitas vezes se você tiver que utilizar um barbitúrico em altas doses, você vai ter que entubar esse paciente.

Ele faz assim como os bens deep epíicos, faz uma depressão do sistema nervoso central. O principal representante aqui é o gardenal, que vocês devem conhecer. Então os efeitos adversos, sonolência, coma, depressão respiratória.

Então vou usar associação, por exemplo, de fenobarbital com ben de azepínico ou um paciente que apresentou uma crise convulsiva após uma grande ingesta alcoólica. Eu vou evitar também. Aqui tem as principais contraindicações.

Eh, o PCDT recomenda o seguinte: é inadequado tentar a substituição de fenobarbital em pacientes bem controlados, a menos que seu uso esteja associado a efeitos adversos inaceitáveis. O desmame tem que ser lento. Por que isso?

Eu não vou indicar de primeira linha como primeiro fármaco antiepiléptico barbitúlico, mas se o paciente já vem usando, não tem efeito adverso, eu não tenho por ficar substituindo de forma aleatória. Carbamasepina é outro anticonvulante muito utilizado e suas principais indicações são monoterapia ou terapia adjuvante nas crises focais com ou sem generalização secundária. que eu posso utilizar também nas tônicônicas generalizadas em pacientes com mais de um ano de idade.

Temos os efeitos adversos aí e um dos efeitos adversos mais importantes que eu deixei de vermelho aí é a síndrome de Stevens Johnson, que é uma farmacodermia que há uma descamação da pele que é muito associado tanto à carbarina como a fenitoína. Eu posso utilizar a carbazina também como estabilizador do humor no transtorno bipolar, na abstinência alcoólica, na neuralgia do trigênio, na na neuropatia diabética dolorosa e diabetes em cípos. A oxarbasepina é um profármaco da própria carbamasepina, apesar de ter se utilizado, que é o trileptal, com a tentativa de atenuar os efeitos adversos no o PCDT não inclui como recomendação, porque tem poucos estudos mostrando a eficácia da óxicarbasepina.

A fenitoína. Sim, aqui eu peço que vocês parem um pouquinho. Fenitoína ouantoína tem o mecanismo de ação de bloquear os canais de sódio dependentes de voltagem.

É indicado no tratamento tanto nas crises tônicocônicas generalizadas, nas focais disperceptivas, aquelas que alteram a consciência, ou na combinação de ambas, tanto em crianças, adolescentes, como em adultos. Eu posso fazer prevenção e tratamento de crises epilépticas durante ou após o procedimento neurocirúrgico. Eh, posso fazer também em crianças com a síndrome de Lenox Gastô, que são síndromes epilépticas refratárias na infância.

e é o meu principal fármaco que eu vou utilizar no estado de mal epiléptico. Mais uma vez a setinha aí que nos próximos slides aí eu vou mostrar o que é estado de maior epilépte e como é que eu posso utilizar a fenitoína para este fim, né, que é justamente a idalização. Eu, como eu falei, tá associado à farmacodermia, como síndrome de Steven Jones e outras farmacodermias também.

os benzidi azepínicos, que eu já falei tanto, né, como anciolítico, hipnótico, relaxante muscular, eh, é, são drogas primariamente antiepilépticas e este sim anticonvulsivante. Então, os bens deepínicos serão os principais fármacos utilizados para abortar crise aguda, principalmente aquela crise tônico clônico generalizada. Qual o mecanismo de ação aqui?

Eu preciso que vocês memorizem porque eu já falei muito dos benzos de azepos. aumenta a frequência de abertura dos receptores gaba, levando a influxo de cloreto. Se eu levo influxo de cloreto, eu levo a hiperpolarização da membrana neuronal, deixando ela no potencial de repouso.

Então eu vou inibir o potencial de ação. São abortivos de crise, principalmente o Diazepan e o Midazolan. Eu posso utilizar como terapia adjuvante nas crises espaciais e generalizadas refratárias o clobazã.

Nas crises de ausência mioclônicas ou crises tônico clônico generalizadas, eu posso utilizar o clonazep. Quais os principais efeitos adversos? Já falei muito, depressão respiratória e hipotensão, além do risco de delírium, principalmente em idosos, pel aquele estreitamento da consciência que leva ao paciente.

Aqui eu preciso ser memorize. Quando eu tiver algum efeito adverso importante relacionado aos benzas de azeps, como por exemplo, depressão do sistema nervoso central, depressão respiratória, eu posso utilizar um antídoto que é o flumazenil. Então vamos lá.

Eu tenho um paciente que chegou para você com a crise e convulsiva tônico clônico generalizada na sua UPA. Você rapidamente vai pedir ao enfermeiro para fazer, ó, faça aí 10 mg intravenoso de de azepon. Ele vai fazer e você não tem intenção nenhuma que esse paciente seja entubado, precise ir pra ventilação mecânica.

você quer que ele pare, já que foi a primeira crise da vida dele, por exemplo. Então, se esse paciente, você precisou fazer, por exemplo, duas ampolas, ele recorreu na crise, você precisou fazer duas ampolas e ele entrar numa depressão respiratória importante que começa a cair oxigenação, começa a eh fazer acidose respiratória, por exemplo, mas você não tem desejo de entar esse paciente, esse paciente é viável. Ele pode, a primeira crise da vida dele, você quer que ele recupere a consciência sem precisar serado.

Você pode fazer então um antídoto que é o flumazenil e aí vai ventilando esse paciente com ambu através de máscara, né, dando oxigênio até que ele recobre a sua consciência necessariamente ter que entubar. Claro, tem pacientes que não tem jeito. Você faz muit tantas vezes porque ele tá recorrendo na crise e às vezes você tem que dentalizar e fazer outros fármacos que acaba que você vai ter que entubar realmente.

Eu vou falar início aí nos próximos slides. Já falei muito sobre o delírio, né, associado os benes de azepínicos, principalmente em idoso. é outro fármaco muito utilizado e mais seguro, né, para utilizar ele é de forma mais prolongada, como um fármaco que evite novas crises, é o valproato de sódio ou ácido valpróico, que o nome comercial principal é o depaquen, reduz a frequência dos espaços canais de sódio e aumenta a liberação e inibição da recaptação de gaba.

Eh, indicação imunoterapia ou terapia adjuvante, pacientes com mais de 10 anos de idade em qualquer forma de epilepsia. Você vê que o alto ácido vapor é muito utilizado nos hospitais da Rede SUS, né? Porque ele pode ser utilizado em qualquer paciente acima de 10 anos.

Eh, pode levar a trombocitopenia, né, plaquetopenia, taxia, eh, pode aumentar a toxicidade relacionada a carbarmepina, fenitoína e agentes antitromônicos. Então, essas contraindicações, as dosagens aí, pra prova não precisa memorizar isso, mas pra vida sim, né? Eh, o PCDT diz que inexiste na literatura ensaio clínico randomizado que tenha demonstrado superioridade do divalproato de sódio em eficácia antipiléptica entre as diferentes formações formulações.

Então, eu tenho o vapprato de sódio e o divapprorato de sódio. Não há diferença em eficácia. Eu posso utilizar o vaporato de sódio também como estabilizador de humor no transtorno bipolar.

Lamotrigina é um um anticonvulsivante que inibe os canais de só dependentes de voltagem e a liberação de multamato. É um fármaco utilizado com um certo grau de segurança maior do que outros, né, como fenitoína, eh como fenobarbitais, inclusive, e que éizado inclusive em idosos, né, justamente por esse esse essa segurança maior. as indicações imunoterapia, intolerância ou refratariedade às crises de aos fármacos de primeira linha das crises focais generalizadas em maior de 12 anos de idade, também como terapia juvante em crises focais, como a síndrome de Lena que se gastou em pacientes com mais de 2 anos de idade.

Também pode utilizar ser utilizado como estabilizador de humor nos transtornos bipolares. É, por conta dos menores riscos de teratogênese e por proporcionar menor ganho de peso em relação ao v proato, a lamotrigina tem sido apontada como fármaco de escolha para o tratamento da epilepsia mioclônica juvenil em mulheres em idade fértil. a gente vai ver o que é isso.

Então, a epilepsia mioclônica juvenil surge durante a adolescência e é caracterizada por crises mioclônicas, provavelmente de origem genética, que ocorre principalmente ao despertar. A consciência geralmente não é afetada, pode estar associada a gatilhos como estresse emocional, bebidas alcoólicas, febre. é mais comum na adolescência e o anticonciante de escolha é oval proato lamotrigina se mulher em idade fértil pela menor associação a teratogênas.

Mais uma vez aqui, só renovando esse slide pra gente vocês reverem o mecanismo de ação. A gente tem o topiramato que vocês viram que ele faz todos esses mecanismos de ação, mas não necessariamente. é o melhor anticonvulsivante por não, o fato de ele ter e essa diversidade de mecanismos de ação, essa farmacodinâmica dele não confere a ele um anticonvulsivante de primeira linha e quando em comparação com alguns outros.

Então é principalmente utilizada como uma terapia adjuvante na síndrome de Lenos Gastô, aquela epilepsia recorrente refratária na criança. Pode ser utilizada imunoterapia quando há intolerância ou refratariedade aos fármacos de primeira linha e eh tem como efeites adversos anorexia, fadiga, perda de peso, acidose metabólica comend doses altas. Só lembrando que eu falei duas vezes da síndrome de Lenox Gastou.

É uma encefalopatia pela época rara na infância que ocorre nas crianças de 1 a 8 anos de idade, caracterizada pela crises por crises epilépticas generalizadas, incluindo crises tônicas, atônicas, mioclônicas e ausências atípicas. A característica marcante são crises tônicas noturnas e pouca resposta anticonvulsivante. A criança acorda tendo aquela crise e você faz anticonvulsivantes e geralmente não melhora.

As crises tônicas e atônicas de urnas costumam causar quedas, o que pode ser um agravante pela possibilidade do trauma. Eh, não se sabe uma causa indefinida, geralmente idiopática, mas há possível associação com distúbios na gravidez ao longo do nascimento, prematuridade, asfixia neonatal, baixo preo, enfim, pode levar alterações de personalidade, comportamento, humor, lábi, variável, retardo no desenvolvimento psicomotor e cognitivo. muitas vezes a necessidade de utilizar antiepilépticos associados associados a neurolépticos ou intervenções cirúrgicas como calosotomia.

É isso mesmo, abrir um pedaço do corpo caloso ou estimulação do nervo vago. A etoximida, quando eu falei para vocês, a principal indicação dele é crise de ausência, principal indicação da etossurcimido. Vamos lá.

Quando eu falei para vocês da finitoína ou idantoína ou idantal, eu falei que uma das indicações está no estado de mal epiléptico. O que é isso? é uma condição resultante da falha dos mecanismos responsáveis pelo término das crises epilépticas ou pelo desencadeamento de mecanismos que levam ao prolongamento anormal das crises.

É caracterizada por crise de duração maior que 30 minutos ou diversas crises seguidas sem uma recuperação da consciência entre elas. Então, o que estado de epiléptico, ou eu tenho uma crise muito prolongada, ou eu tenho várias crises e no intervalo entre as crises eu não vou recuperar a consciência de forma adequada. Aí eu digo que o paciente está em estado de mal epiléptico.

E quais as consequências que pode levar morte neuronal, lesão neuronal e alteração das redes neuronais a dependendo do tipo e da duração das crises? Por isso, por poder levar a danos às vezes irreversíveis ao sistema nervoso central, a o estado de mpileptico demanda um tratamento farmacológico rápido que deve seguir uma sequência pré-estabelecida caso o paciente não se restabeleça. Como é que essa sequência?

Primeira coisa, o paciente vai chegar com a crise tônica ou clônico generalizada. Você vai administrar preferencialmente o benzo de azepínico, diazepan intravenoso, midazolã intravenoso ou intramuscular, aborta a crise aguda. Se essa crise recorrer, você pode repetir a dose do bençepinho.

Repita uma, duas, três vezes ou até mais em alguns momentos. Mas quando houver essa recorrência, você já vai pedindo a preparação da fenitoína para fazer a idantalização. O que é isso?

é a infusão de altas doses de fenitoína intravenosa, uma infusão rápida, não tão rápida, né, mas de uma dose mais elevada de fenitoína. Isso justamente para evitar essa recorrência de crise ou evitar este estado de mal epiléptico. Então, avaliar a identalização.

Se mesmo após o benzo de azep e apósalização o paciente permanece em crise, aí você vai pensar o seguinte: eu vou ter agora que usar algo que vai desligar o cérebro totalmente desse paciente, algum antiapiléptico que também leve a um efeito hipnótico importante, que são aqueles fármacos que a gente utiliza para intubação, os hipnóticos, né? E os principais deles são midazolã ou propofóco. Então, na crise aguda em estado de maior epilépse.

Então, maior crise muito prolongada ou várias crises sem recobrar o nível de consciência. Primeiro benço de azepín. Posso repetir a dose de azepan, dezepan, deazepan.

Já peço para fazer dentalização com fenitoína. Não melhorou, tá recorrendo. E aí sim eu vou desligar esse cérebro.

Seja comidazolan, seja com propofol, proceder a anestesia geral. E para isso eu vou ter que intubar, porque eu já vou est dando drogas que vão deprimir muito o sistema respiratório. Deixo esse paciente intubado, faço eletroencefalograma, procuro, faço uma tomografia, procuro algum fato, algum foco epileptogênico para ir com calma, aos poucos, desmamando estes fármacos e aí depois programar um antiepiléptico de manutenção para evitar novas crises.

Aqui está a hidatalização que é indicada, né, em crises recorrentes não provocadas. Então não é febre, não é uma outra coisa. Após tentativas de abortá-las com benzas de azepim, observação, crise provocada, eu falei para vocês, febre, hipoglicemia, disturbo hidrettolítico, abstinência, intoxicação, enfim.

Aqui tá a dose da hidantalização e geralmente utiliza 1000 g, né? 1 g 4 ampolas em 250 ml de soro fisiológico com a velocidade não pode passar de 50 mg por minuto porque eu tenho um risco de hipotensão e bralicardia em fusões muito rápidas. Aí depois que eu termino a hidantalização, eu deixo esse paciente com a dose de manutenção, geralmente 100 mg de 8 em 8 horas.

Pronto, pessoal. O que eu precisava era isso aí.