eh la tos es un síntoma básico en en neumonología Y de alguna manera es un tema integrador porque resulta que qué hace eh el pulmón cuando se ve agredido tos también puede tener cilan no cidos pero así como si nos pegan en el ojo nos duele y vemos luces y el intestino se frena o aumenta el pento el pulmón los fundamentales que va a tener tos y esta charla va a estar fundamentalmente referido a dos situaciones de tos la tos crónica y la tos aguda vamos a ver después Un poquito más pero fundamentalmente la tos
crónica y ya voy adelantando tos crónica cuando la placa de tórax es normal pero vamos a ver variantes donde la placa de tórax puede no ser nor vamos a la primer plaquita resulta que entonces la to es un reflejo fisiológico todos sabemos que en realidad nos protege de qué de flema de elementos de cuerpos extraños elementos irr inclusive nos está avisando que algo puede estar mal porque si un asmático una persona con asma tiene inflamación bronquial yo va a producir tos nos está diciendo que algo pasa eh Y se caracteriza por una explosión por una
expulsión Perdón explosiva del aire que se genera a raíz de un mecanismo complicado complejo donde hay un cierre glótico y una compresión de músculos de la pared toráxica abdominales relajación del diafragma y se produce se la l tos eh eh decimos que es un mecanismo protector pero también puede ser la la expresión de patologías subyacentes Y acá es cuando ya la tos uno diría que algo protege pero también se vuelve una molestia eh En ocasiones de difícil diagnóstico y siempre se habla de la neurofisiología no del todo comprendida y compleja de la tos vamos a
la siguiente Entonces es un síntoma y de la cual la intensidad y la frecuencia tienen un relativo valor diagnóstico uno no puede decir demasiado porque toce más o menos y por otro lado la comparan to con otros dos elementos el hipo y el estornudo y son totalmente distintos el hipo y el estornudo por empezar no tienen nada que ver con la cuestión consciente uno no la puede manejar en cambio la tos y el hipo y Elo son siempre iguales en cambio la tos puede variar puede ser con catado puede tener diferentes formas eh seguimos O
sea que no es estereotipada entonces un arco reflejo con un control parcial de la voluntad y intervienen distintas fibras eh Por un lado los mecanor receptores hay distintos receptores de ator que están distribuidos de manera mucho más extensa Más allá del tórax hay de receptores sus diafragmáticos hay receptores en la en la vía aérea superior hay receptores eh en la pleura pero fundamentalmente los receptores se encuentran a nivel de la laringe y de la tráquea y bronquio fuentes Ahí es donde están los distintos receptores Y qué tipo de receptores bueno de dos grandes grupos el
grupo Alfa Delta que son los de estiramiento y la fibra C de inflamación estos primeros están sobre todo en la laringe y van a ser los que se relacionan con esa dos laringe esa sensación de molestia y y de las vías aéreas superiores y estas es más abajo eh eh seguimos acá habla de kimio sis receptores o sea es por molestia ya aparece más claramente la inflamación y se dice que las volve al anterior un segundito eh que estas la de la laringe suele ser una tos a la que uno no se acostumbra A diferencia
de de los quimiorreceptores o los quimio nois receptores que de persistir hay como un acostumbramiento a la tos en cambio a la otra no seguimos Bueno está muy muy este inmiscuido por decir así la vía vagal eh Porque a través de la vía vagal y a través de esos receptores periféricos llegan a centros del tronco encefálico fundamentalmente el vulvo donde hay distintos núcleos eh Y de ahí también por vía vagal sale el estímulo aferente para que se produzca la contracción abdominal de los músculos torácicos sobre el diafragma y el piso pico para que se produzca
la tos entonces Pero fundamentalmente recuerdo hay una integración además de neuronas corticales por eso la tos parcialmente consciente uno le puede pedir al paciente que tosa y también le puede pedir al paciente que no tosa que trate no toser tanto porque más tosemos más irrita y a veces si tiene algún componente psicológico ayuda bueno raqu coordinador de la contracción seguimos tiene su parte de complejidad Pero por qué es importante hablar de los receptores Porque si bien cada motivo de tos me voy adelantando por ejemplo goteo posnasal gastritis asma va a tener un tratamiento específico a
veces no le encontramos nada de eso Y empezamos con el tratamiento de la tos neurológica por así decir eh que es mucho más compleja particularmente no he tenido que hacerlo pero a veces uno dice bueno acá el siguiente paso es lo vamos a ver más adelante actuar sobre esos receptores o sobre todo el arco aferente y eferente bueno cómo se clasifica la tos hay clasificaciones que varían pero la que más vamos a encontrar es esta aguda hasta tres semanas Esta puede ser tranquilamente una virosis eh un cuadro respiratorio alto una rinitis una rinosinusitis eh eh
Y y justamente la virosis también nos puede dar después una tos crónica cuando produce es una tos que se llama post infecciosa y es una tos que persiste pero una tos que suele agotarse A diferencia de la de otros tipos de tos por ejemplo reflujo G esofágico hasta que mientras que no se trate va a segir con la tos y una tos subaguda en el medio la prevalencia fíjense sobre todo en países industrializados se habla de del 10% y es frecuente la consulta por tos eh Y la consulta sobre todo estamos especificándose [Música] personas que
tienen placa normal y no le encontramos demasiado La Crónica la Pos infecciosa eh La Crónica la es una de las causas estos crónicas puede ser que te dure un mes una bronquitis entonces V decir Bueno una tosuga aguda aguda se se autolimitado pero a veces persiste lo que pero si persiste debería persistir más o menos dos o tres meses Pero qué pasa como siempre el mete la cola a veces los pacientes asmáticos empiezan a ser asmáticos desp un cuadro viral Y eso está cuando uno Lee asma va va a ver que lee asma y obesidad
asma y virosis eh asma y ocupación y cuando ve cuadros Pos infecciosos resulta que tal vez estemos en una tos crónica o en una por por la virosis una to infecciosa o empezó a tener otro tipo de Problem seguimos bueno Esto está sacado en una revista de vino la ling olía fíjense año 2018 y hay un montón de causas de to pone vía aa superior la rinitis alérgica la sinusitis la po infecciosa viaa superior de causas pulmonares y y está lo que se le ocurran y más También acá simplemente están algunas eh pero aspiración asma
bronquitis tabaquismo fibrosis quística drogas qué droga conocemos fundamentalmente el enala eh es importante porque Muchos pacientes empiezan después de haber empezado un tratamiento y estamos obligados a cambiarse no a cambiárselo a pedir que se lo cambien y a pedir que se lo cambien por algo distinto porque lo mandamos para que le cambian en el alil y lo mandan con binil eh o perindopril y todo lo que termina más o menos así va a seguir dándole todo eh infecciones diferentes y nombra la bordeta pertusis la bacteria inida en dos comursa que ahora hay vacuna eh que
para los chicos es una y hay que aclararlo para los adultos es otra porque para los adultos tiene que ser la que es acelular la que se le pone a los chicos a los adultos le puede producir un cuadro meninge Así que esas cosas hay que tenerlas en cuenta Eh Esto es bastante nueva la aplicación de la vacuna y creo que la mayoría todavía no la está usando yo por lo menos bast no uso pero fíjense bueno hay más cosas después eh tumores etcétera etcétera después sistema cardiovascular insuficiencia cardíaca un paciente tiene que ser evaluado
en su conjunto gastrointestinal el reflujo gastroesofágico fundamental hablar con el gastroenterolo después vamos a tirar algún latito más y después tos por hábito y la toxic eh estos Generalmente duermen bien seguimos toxic es cuando uno descarta todo chicos jóvenes adolescentes y que tosen como si fuese un Esto está sacado de una guía no sé si se ve bien 2023 sistema es donde agarran un montón de expertos saben más o menos lo que escucharon hablar del sistema cuando quedan dudas de cómo manejarnos se contacta a x cantidad de expertos acá no s eran como 70 y
se le hicieron interrogatorios de Qué hacer con la tos crónica y hay un montón de preguntas la mayoría habla de la necesidad de que haya centros centros especializados de qué médicos tienen que intervenir de cuá usar escalar en el tratamiento y llegar por ejemplo a la morfina para el tratamiento de todo eso está explicado Y dice Bueno lo que consideramos es que tiene que haber un grupo de gente un grupo de colegas de médicos interrelacionados y que se dedique a esto y que cada uno vaya viendo su eh su parte y así hace consenso y
hay mucho por por discernir todavía pero en la pregunta número ocho esto es interesante porque por ejemplo uno puede decir Bueno a mí me gusta cómo estudiamos estos pacientes con tos crónica estamos hablando de tos crónica pacientes que tosen pueden ser con o sin catar y que llevan ya más de 2 meses de evolución qué le pedimos y acá dice lo mínimo tiene que ser una placa de tórax lo mínimo tiene que ser una espirometría y lo mínimo algún marcador inflamatorio como ver eosinófilos o pedirle un eh una fracción espirada de óxido nítrico que nos
habla de la inflamación o eosinófilos en el escuto pero lo mínimo es esto y esto por qué está eh también el otro punto habla de de escalas para tos pero lo lo fundamental estaría en este punto la que sigue Y por qué eso fíjense este caso que todavía no tiene diagnóstico este un chico relativamente joven relativamente joven que consulta saben por qué Por tos de dos o TR meses de evolución Perdón dos o TR meses de evolución no como 4 meses de evolución la colega que la ve conozco una médica joven y me mandó la
foto porque me dice mira me fui a ver a la guardia ya la habían vist lo habían visto en en otro lado lo había visto un neumonólogo o una neumonóloga no lo recuero eh Y le había dado como la mamá era asmática o algo así que le habíamos dado budesonide no le encontraba demasiado y le dio budesonide como el chico segía con to pero con todo un buen estado general fue a consultar a la guardia porque s que estaba cansando cansado un chico una persona con tos descansa muy mal y fíjense la tremenda masa que
aparece no ha perdido peso no tenía su doración nocturna eh No escupió con sangre pero ti una imagen que todavía no sabemos que tiene eh estoy tratando de averiguar para poder contarlo Eh Esto es una grosería fíjense lo importante entonces que es una placa de tórax en un paciente que tiene t o que puede llegar a hacerlo sí bu en todos los casos siempre bueno una placa de de acuerdo a lo que vimos en la diapositiva anterior este del delfi cuando hablamos de tos crónica sugieren empezar por ahí placa por eso está el anterior Ahí
está donde nos dice qué hacer placa eh eh este consenso de expertos placa espirometría y eh inflamatorio Pero además ustedes tienen que preguntar un montón de cosas sos asmáticos tomas medicación eh Porque si les dice sí tomen a la piil o te dicen sí fumo o tiene una gastritis tremenda al margen deir la placa se medo que el diagnóstico se agota y además de la placa esta hay que pedir una placa de seno paranasales la que sigue esta placa también es interesante porque este paciente mayor hace poco vinieron a a rotar conmigo un par de
de ustedes y vieron esta placa este paciente es un tocor crónico per un gran fumador no pude obtener las imágenes da la impresión de tener algo ahí abajo Pero además tiene una tráquea enorme la traquea enorme se ve bien en la tomografía y la tráquea enorme puede ser no sé alguno de ustedes pasaron no me acuerdo puede Ten lo que se llama una tra megalia y se puede colapsar Entonces esto también es causa de to pero viene viene esta placa al margen de ver cuántas cosas distintas pueden ser viene bien esta placa porque un paciente
con tos crónica les aseguro cuando uno Empieza a preguntar y el que no toma el otrial tiene una gota oftálmica las gotas oftálmicas se meten por acá terminan acá atrás el latano es causa de tos porque irrita por ejemplo una goa para el glaucoma entonces hay un montón de cosas el que no tiene eso tiene gastritis el que no fumaba que no tiene un familiar asmático entonces que muchas veces uno cree que le va a encontrar la causa y resulta que tiene varias causas eh eh Seguimos entonces resulta que va a impactar sobre la salud
y las y los distintos que podamos hacer para ver cómo impacta sobre la ahora fíjense un paciente que toce demasiado se parece casi una apnea del sueño No es que sea una apnea del sueño eh No va desaturar como amnea del sueño pero va a tener un sueño de muy mala calidad probablemente y va asociarse a cefaleas mareo incontinencia urinaria puede tener generar vómitos puede inclusive presentar síndrome tusígeno escucharon hablar de síndrome tusígeno esy gente que tose y porque tose mucho aumenta la presión de tal manera intr toráxica que disminuye el la circulación de nivel
cerebral m se enlentece y se desmaya particularmente cada tanto vemos algún paciente con síndrome tusígeno no hay mucho para hacerle más que evitarle las causas de tos y por ejemplo tengo un paciente que puede ser por estornudos también todo lo que aumente la presión intratorácica el el la circulación puede generarlo tengo un paciente que haciéndole la espirometría se desm cuando hace y aumenta la presión Hay que agarrarlo porque se desmaya digo qué fácil que te dormí si quieres porque con que haga eso en la cama ya ya está dormido pero bueno eh No hay mucho
para hacerle pero sí es puude es un cuadro copal corresponde no quedarnos con este diagnóstico fácil y derivarlo al cardiólogo ver que no tenga ninguna ritmia ninguna otra cosa eh estamos haciendo muy fácil las cosas y decimos sí es el sindrom tusígeno sí es lo más probable pero corresponde una evaluación más concreta Bueno también se puede asociar a lesiones costales raros a hernias y prolapso yo diría que no sé si le va a generar el prolapso pero que si lo tiene una hernia o un prolapso lo va a empar sí eh eh Y también fíjense
depresión ansiedad Generalmente yo diría ansiedad y afectación de la vida social les da vergüenza salir porque bueno en la época del covid hablar la gente los mira muy mal cuando es demasiado aislamiento quise poner ahí sí Bueno seguimos Y entonces empezamos con acá de alguna manera las causas que nos van a dar tos crónica con placa de tórax normal eh Y empezamos F fíjense con asma y sus variantes el asma fácil de diagnosticar va a tener cido Pero puede tener unas dos variantes de asma simplemente variante tos en este caso eh Lo eh el asma
tiene hiperactividad bronquial o sea si de metacolina va a reaccionar y la dos variante asma también va a tener de metacolina posi en cambio la bronquitis cinofila que se diagnostica no se diagnostica por en realidad sino que se sospecha eh No va a tener hiperreactividad Pero todas estas se pueden tratar con el mismo tratamiento que para delante lo que pasa es que estaríamos haciendo y es lo que hacemos un tratamiento de prueba cuando vemos Que no hay gastritis que no hay no hay reflujo ya podemos intentar un tratamiento por acá el goteo posnasal la laringe
irritable o la hipersensibilidad de laria porque el el goteo posnasal de alguna manera afecta la laria pero estamos hablando acá ya específicamente de los receptores a nivel de la laringe el reflujo gastroesofágico hay distintas teorías de Por qué reí esofágicos produce tos puede ser por estimulación vagal a nivel vital o sea en la parte inferior del esófago o porque verdaderamente llega el reflujo hacia arriba y saben qué uno de los colegas que ayuda en la tos crónica es el otorrino laringólogo y cuando hacen la laringoscopia ellos pueden decir tenés reflujo gasto a veces cuando llega
hasta arriba Eh Porque ven una vene una congestión especial y y Pueden decir después Obviamente el tabaquismo contaminación ambiental medicamentos ya nombramos un par si alguien fuma y tiene tos crónica pasa eh porque la gente es como que dice pero tengo tox Sí pero fumas y fuman bastante es la bronquitis crónica Recuerden que antes de tener el epop donde agregan la o de obstrucción vamos a tener primero Qué cosa bronquitis crónica simple aumento glándulas y por lo tanto más secreción por lo tanto más necesidad de expectorar después está esto síndrome de hipersensibilidad decíamos vamos a
hablar de cosas neurológicas y acá Así como se se habla de hiperalgesia gente que le duele algo que a otros no le duele hiperalgesia pero esto no duele tanto Ah un escándalo odia le duelen cosas que no tendrían que doler se habla de hipert tienen una hipersensibilidad a algunas cosas eh que a otros no les hace nada tal vez el uno de las Islas por poner un ejemplo que V decí Por qué reacciona así estoy suponiendo no es nada Confirmado eh pero tienen de alguna manera una facilidad para tocer que otros no Y a lo
tuia cuando tosen por algo que a nadie le da tos por lo menos actualmente después bueno eh qué es esto bronquitis bacteriana persistente y después se habla de tos refractaria y tos inexplicable la tos refractaria se refiere a pacientes que tenemos pensamos muy diagnosticado le tratamos el reflujo le tratamos específicamente la causa y sin embargo sigen tosiendo y la tos inexplicable es cuando siguen tosiendo pero no sabemos bien por qué tosen y puede haber ahí un grupo que sea idiopática que nunca le vayamos a saber la cosa es Es que es verdaderamente idiopática o nos
falt un estudio porque por ejemplo de metacolina para ver si tiene una variante asma no lo s Pero bueno estos pacientes es cuando empezamos con tratamientos de prueba la que sigue Bueno también causas de tos están la mayoría de las causas eh la tos postinfecciosa y nombre la bordet la pertusi Pero puede ser cualquier cualquier elemento eh Como por ejemplo virus un simple rinovirus la psicógena diagnóstico por descarte suelen tener sueño conservado pensar en exposición ocupacional también la que sigue bueno y un poquito lo que decíamos antes la hipersensibilidad tos se caracteriza por una tos
basada en una acá puede estar o en el receptor o en las vías aferentes o en el núcleo y también se habla de que mecanismos inhibitorios de la tos eh No estarían funcionando como corresponde todo esto a que va a que en algún momento de to si nos empezamos a pensar en una en una faceta neurológica de la to podríamos empezar a pensar en medicamentos neurológicos Como qué la PR la amitriptilina la gabapentina que son medicaciones que se usan para cierto tipo de neuralgias y para cierto tipo de epilepsia Entonces cuando uno no le encuentra
nada puede empezar o va a hacer una prueba con estos medicamentos hace no tanto me pasó encontrar a una señora que tosía tosía tosía dije Bueno teníamos que empezar con con Pregabalina y ya la estaba tomando la Pregabalina por otra cosa Así que es complicado y siempre comento en un congreso de neumonología una charla de tos crónica y esto verdaderamente vale la pena porque Eran cuatro que estaban ahí adelante los cuatro especialista de tod alguno de España otro de acá el otro no s dónde y uno empezó diciendo Bueno yo tengo una paciente que hace
11 años que entonces ahí nos damos cuenta de las dificultad que nos da la porque han pasado por todo esto lo bueno es que si no le encontramos nada uno le puede decir Quédate tranquila porque esto no te va a morir va a mor mucho con sí 11 años estendo y el otro que así bueno seguimos los distintos médicos que pueden intervenir el gerontólogo porque Generalmente hay otras cosas el refujo gastroesofágico problemas de deducción otorino laringólogo Y si pensamos en en el cuadro de hipersensibilidad laringea o de así como está el colon irritable acá se
habla ahora de laringe irritable eh alergistas neumonología Y el gastroenterolo lo mandamos a vertel para si tiene algún reflujo y de las pautas de conducto yo a todos estos pacientes siempre digo no se acent inmediatamente después de comer trata de evitar el mate el caf Instant bueno seguimos estamos por terminar estudio habíamos dicho que había un grupo fundamental placa de tórax espirometría y un buen interrogatorio e un laboratorio con eosinófilos y aig eh después podemos pedir tomografía de tórax tomografía de senos paranasales test de hiperreactividad bronquial para ver si tiene una variante del tos variante
del asma la fracción de oxido nítrico se pueda y todas estas cosas la videola anoscopia fibro phmetría por impedancia para ver si tiene reflujo o lo que se suele hacer un tratamiento de prueba Entonces si hay una causa se hace un tratamiento específico Obviamente todos estos pacientes primero deben dejar de Y si fuman pensar que esa es la gran causa tratamiento de prue fíjense con corticoides inhalado con antileucotrieno si uno cree que tiene una dos variant asma puede darle un antileucotrieno eh si uno cree que tiene una bronquitis sinca le puede dar directamente también corados
inhibidor de la bomba de protones se le da alta dosis esto es mejor hablarlo con un gastroenterólogo porque no se le da 20 mg tiempo no en general se habla de una alta dosis 3 meses y cuando se se habla como como cuestión de cuidarlo decir no te acuestes inmediatamente después de comer yo le digo 90 minutos para que no me maten pero figuran TR horas O sea comer y por 3 horas no apostar es como ten que comer a las 5 de la tarde temano bueno las drogas que ya comentamos que tienen efecto se
usa mucho para el tratamiento del olor y respuesta óptima es no es siempre en el 100% muchas veces nos quedamos sin respuesta a ver que sigue no s si no terminamos bueno y ahora vamos a hablar un poquito est aguda así como laof Crónica era más de do meses Esta es 20 días 3 semanas y es por lo puse acá porque la mayoría de las veces aguda son limitados semanas de duración y se deben fundamentalmente fíjense A qué cosa infecciones de la via aérea superior así como cuando uno tiene una neumonía se ve obligado a
Y esto es pregunta examen pregunta parcial y pregunta siempre cuando uno hace una diferencia escúchenlo de neumonía Con qué hacemos diagnóstico diferencial eh Con qué no sé si está escrito acá con una bronquitis aguda o sea lo que hace va tener una bronquitis agud una neumonía tos fiebre y puede tener to conación purulenta Y qué hace el diagnóstico diferencial entre una neumonía y una bronquitis aguda la placa negativa y con otro que hay que hacer diferencia es con porque les cuesta decir bronquitis y bronquitis es lo más común que vemos con lo otro que hay
que hacer diferencia es con la exacerbación del le o en un paciente fumador pero decía así como en un paciente con una neumonía Sí o sí tenemos que tratar la bacteria Aunque pensemos que es viral en un paciente con una bronquitis lo que tenemos que pensar es que lo más probable es que sea viral y por ahí no sé si está el número puede ser bacterianas 10 15% y hay quienes dicen que 100% son virales pero lo que pasa después Es que después esto suele venir puede no suele puede venir una neumonía entonces a estos
pacientes si uno no le va antibiótico le tiene que abrir los ojos dec Bueno fíjate cómo viene Cómo evolucionas eh [Música] eh viral refrío gripe bueno seguimos dar pautas de conducta eh control ante y cuando hay mucho cuando hay afectación el estado general porque es lo que terminamos haciendo eh cuando hay afectación del Estado general hay fiebre hay decaimiento le terminamos antibiótico no está mal antibiótico así como en la neumonía está incuido qué Generalmente neumococo en las bronquitis agudas puede ser viral Pero tratable puede ser una bordeta pertusis puede ser una clamidia un microplasma y
todos estos se tratan con macros Eh entonces si pensamos en en bronquitis no está mal darle un macrolido Aunque suelen también andar bien no sé por qué con con antibióticos comunes pero bueno dice no ofrecer rutinariamente eh si si hay afectación general con morbilidad de factores de riesgo Sí y hemos visto este año particularmente muchos cuadros que parecen bronquitis aguda no se curan y hay pequeños focos neumónico sí recordar también los efectos indeseables de los antibióticos seguimos Ya estamos por termin y las comorbilidades las obvias patología pulmonar previa insuficiencia cardíaca renal hiop cáncer eh la
edad diabetes eh el hecho de haber sido fumador o esfumador eh eso nos hace nos nos nos obliga un poquito más a darle antibiótico Entonces si un paciente viene con un cuadro que se sospecha bronquite estado general es bueno uno puede esperar no tiene fie fiebre aunque tenga expectoración mus tenga expectoración mus no quiere decir que sí o sí tenemos que dar antibiótico ahora esto de qué sirve saberlo porque a veces es un cuadro viral y le dieron primero una clarit después una am después después en realidad está este estamos en infecciosa entonces hay que
a veces esperarlo si hacerle la radiografía y darle pautas de conduc seguimos tratamiento eh están los distintos fundamentalmente los que tratan eh los bichitos que habíamos dicho y acá figura la miel y lo pongo porque hay una guías que se llama guía F de buena práctica médica y la miel si son mayores de un año no son diabéticos la miel de buena calidad para los cuadros agudos ayuda cuando uno sospecha que es una virosis no vamos a tratar una neumonía con miel por favor eh eh también hay un montón de cosas a base de hierbas
antios todo esto está muy discutido eh Muy discutido Inclusive la misma morfina que se usa alguno uno puede decir qué pasó con la morfina le saca la tos o hace que le moleste menos la tos eh sin embargo un paciente lo habíamos visto en hemoptisis franca que se interna con una hemoptisis se le da morfina para disminuirle las tos y tratar de de hacerle de alguna manera un un reposo a ese lugar lugar sagrado Sí pero bueno de todo esto yo particularmente doy comprate una buena y cuando la tos persiste y creo que es Pos
infecciosa ahí ahí puede tener alguna utilidad la ní la sem famoso comprimido efervescente pero aclarando siempre le aclaro que no es un antibiótico porque la gente qu puede decir Bueno ya me trató empieza a tener fiebre No no eso no es un antibiótico eh tiene un cierto efecto de c efecto antiinflamatorio y a veces ayuda y yo no sé si a veces ayuda O es que va a mejorar de todas maneras seguimos no sé si ya termin y terminamos eh con estos panc el último teórico mío del año espero que les haya servido esto de
alguna manera
