Oftcast #68: “Retinopatia Diabética: o que os protocolos dizem”

Oi [Música] boa noite pessoal sejam todos muito bem vindos a mais uma cast a oftalmologia que o motor tem evoluído de forma muito rápida novas formas de Diagnóstico acompanhamento e modalidades terapêuticas que visam ao final o melhor cuidado ao paciente e o tratamento da retinopatia diabética não é diferente é a previamente tratada apenas com laser Ela teve a sua revolução com a terapia através dos antiangiogênicos e hoje além das medicações tradicionais entre os genes nós temos novas drogas no mercado novos regimes terapêuticos que permitem não apenas uma recuperação visual mas alguns trabalhos de remoção também

que eles podem servir como profilaxia essa perda visual um assunto tão importante como existe pessoas extremamente capacitados e gabaritados planos passar as melhores informações e de forma Precisa e por isso temos hoje então a honra de ter aqui Professor Sergio Pimentel chefe de setor de retina a faculdade de e a doutora Cleide Machado assistente do setor de retina da Faculdade de Medicina da USP para conversar um pouquinho com a gente sobre a retina para tia diabetes que as modalidades de tratamento gostaria de dar também boa noite ao Bernardo e sejam todos bem-vindos ao programa motor

parilla estar aqui com vocês obrigado Pela convites grande prazer obrigado pelo convite é mais uma vez é um prazer estar aqui né Toda semana a gente tá mas hoje é muito especial realmente estamos do lado de duas pessoas que ficar admiro muito professor Sérgio a Cleide obrigado pela presença e vamos discutir bastante sobre diabetes para realmente agregar e para os nossos ouvidos muito conhecimento por elas a primeira pergunta já vai para Doutora Cleide a gente sabe que o Diabetes ele pode causar abaixo a visual tanto pelas complicações neurovasculares a doença mas também o edema diabético

que é a principal causa de baixa visual nesses paciência com relação ao edema macular diabético eu acredito como que a gente pode dar o diagnóstico Quais são os e vão sugerir que foi demais é uma corda diabético e o alguns fatores prognósticos que a gente tem através do exame que esse é o mais exame mais Utilizado atualmente né então quando a gente recebe um paciente com retina para tia diabética especialmente se ele tem é de mas existe já uma proposta de tratar a primeira coisa é examinar para classificar Regina Batista então preciso de tem que

fazer algum exame Clínico mas as classificações são baseadas em fotos retinografia então a falta a classificação padrão do RS envolve aquela 7 fotos do Polo posterior média Periferia mas hoje a gente dispõe do Edi Shield e que é um recurso que modificou bastante coisa em relação a classificação aqui no caso você só para ter uma ideia a quando a gente compara a classificação através de uma foto wide-field em relação aos sete câmpus dez porcento dos pacientes vão aumentar em pelo menos 2 steps do Dr SSA a sua classificação estão mostrando a taxa de avaliação da

Periferia Além disso é paciente que tem lesões predominantemente Periféricas vão ter um risco de 4,7 vezes maior de evoluir para fase proliferativa então mostrando a importância da gente buscar uma foto o antes e para classificar a depois em relação então edema de mácula O interessante é muito bom ter uma anjo Acho que você não goste ou invasivo hoje tem sido cada vez menos usados mas é principalmente na avaliação Inicial é extremamente importante eu confesso que nem sempre eu consigo ter é por causa da Do fato dela ser invasiva mas assim é a melhor maneira da

gente já vale a perfusão é tanto do Polo posterior como na periferia o Paulo possível a gente tem até o act é que permite inclusive avaliar por por plexos mas às vezes você terno edema de mácula ele não permite um bom é a estratificação das camadas então aí sobra a ele tá Periferia é o único exame que permite avaliar a perfusão E aí pacientes com baixa perfusão com muitas Áreas de exclusão também tem um risco muito maior de progredir para fase proliferativa então a importância do da referência na grafia e particularmente se o paciente DJ

em tratamento não está evoluindo bem aí se repetir para ver como é que tá essa perfusão mas o exame mais importante o e aquele que a gente vai usar com mais frequência é você ter e você vai lembrar que o parâmetro do act que é usado em todos os protocolos esses que guiam o nosso Tratamento do dia Dias tudo pivotar o parâmetro é a espessura macular é todo o restante é baseado apenas em pequenas séries de estudos e que então tem um valor muito menor mas essa espessura embora seja ele para metrô usado para todos

os e ele tem uma correlação com acuidade visual que é só relativa EA gente veio casos de resposta para o doxal você trata a espessura diminui apesar disso a visão abaixo É porque nesse caso a maioria das vezes é porque Você tem uma lesão de fotorreceptores Então mas para explicar essa baixa correlação entre a acuidade visual EA espessura macular então foram feitos vários estudos avaliando a estrutura arquitetura do act e no decorrer desses últimos anos muita literatura cidade quais existe aí uma revisão que foi publicada até nakita Oftalmológico 2020 que classificou os biomarcadores aqueles que

já nos Dizem que as paciente vai ser um respondedor lento o mal Respondedor estão entre os fatores de os biomarcador há de pior resposta a gente tem a presidente de drill foco sempre refletivos descolamento seroso macular é os árabes continuidade estamos mais importantes nesses continuidade das opções de interdigitação ele membrana limitante interna e uma membrana epirretiniana e no act as a gente tem as alterações dos plexos né Lembrando que o acertar o exame mais precoce em mostrar a alteração a gente já vê alguma alguma Perda de densidade e de jornal vascular impaciente completamente assintomático mas

no CT o uso de um marcador de pior resposta seriam no Plex profundo um aumento da zona vascular uma redução da densidade dos vasos presença de microrganismos no plexo superficial seria uma redução na densidade do da vascularização e cabe lembrar também não tá nessa nessa revisão mas a presença do espaço cystoides é um dos fatores de pior prognóstico dos mais comuns e igual A 70 além de fator mil marcadores de pior o melhor por nós e ele ainda permite avaliar também não com muita certeza mas em que fase está o edema na a gente sabe

que o edema Claro começa a mediado por vgr mas depois de uma certa fase existe a mediação por mediadores inflamatórios citocinas e eles causam quebra de barreira ativação de micro-ondas apoptose de células de milhares ou acertei a gente vê como foco sempre Refletivos Trio Possivelmente drill e descolamento seroso então esses são viu marcadores que podem orientar uma resposta melhor por um corticoide por exemplo porque são Bill marcadores de inflamação então assim lembrando o reforçando que esses de um marcador de exibição descritos em pequenos sair de caso mas eles podem ajudar a personalizar o tratamento as

propostas de tratamento que a gente faça só complementando aqui o que a professora Cleide falou e na verdade traduzido para os nossos ouvintes que não tem muita família de familiaridade com em abril são as organizações das camadas internas da retina né então só porque a gente tem as vezes R1 e R2 que não sabe só para clarear um pouquinho mas foi perfeito a explanação agora que ele direção ao professor Sérgio uma pergunta de um tema que eu sei que ele gosta que são os estudos clínicos então sem querer entrar nas medicações assim que a gente

tem Disponível para tratamento do edema macular diabético hoje em dia e quais assim os principais estudos que guiaram a essa escolha por essas medicações Temos vários estudos eu vou falar o montar o até então eu acho que a gente tem pagar o tributo ao br.net o deve sair net foi criado pelo National Eye institute em 2002 da durante esse tempo todo dia a que o DS net público from quase mais de 100 publicações até hoje na 95 Publicações até 2019 e tudo que a gente faz todo o tratamento que a gente tem é baseado em

estudos quando vê um de evidência por causa do Dr né É é de 160 centros relacionados a doenças cidade mais de 500 médicos equipe médica relacionados a ele então a gente paga esse tributo hoje no BR net chamado BR retina. Net a partir 2018 com do nome a partir de 2019 começaram publicações além do diabetes antes só se publicavam sobre diabetes da internet tão longe Tudo fundamental ou é o protocolo e ele é fundamental que ele é antigo já tem slides foi publicado 2011 e ele comprar o que a gente tem hoje de disponível Olha

a gente tente hidrogênio tem corticoide e tem laser ele comprou as quatro formas de tratamento em geral a gente usa ou usava mais 2011 antiangiogênico associado laser Então a gente tem nessas duas curva superiores o paciente a gente vê o tempo de evolução só que são dois anos minha mudança de Letras no ganho de acuidade visual dos pacientes os dois grupos que tive Oi amor bem de acuidade visual foram os grupos aconteceu geniculocalcarino vizu Magri são dois grupos associado ao laser precocemente Então você faz o laser nos primeiros 10 dias ou laser frio depois de

seis meses mas tudo cinco anos a gente percebe que é melhor fazer laser tardiamente quando você tem menos edema e você já tratou por 6 meses pacientes reduziu bastante o edema em Qual a Potência que você tem que usar de laser a menor Então os efeitos colaterais do laser a menor seus pacientes que ganham mais visão é mais de duas linhas ou três linhas de visão são os pacientes que usaram o laser tardiamente hoje em poucas vezes né que a gente usar a combinação com laser laser hoje a gente usa para você ter autocolante higiênico

sobra vender mais pra macular focar você pode complementar ou no caso isolado Você tem uma Edmar focal pequeno O edema macular pequeno você pode eventualmente só tratar com laser focal sem usar oxigênio caso não melhor que você comece antes de um gênio Então uso do laser hoje e é muito restrito pelo uso do anti eugênico do corticoide ser tão eficaz então laser Ingrid que a gente chegou o saco a gente fazer a residência a gente praticamente não usa mais né o outro grupo que é com corticoide eles usaram o a tencionar com é um privary

olha ele é um produziu esse Corte faz para ser usados no estudo tem quatro meses de duração Será que nos primeiros seis meses ele ganha acuidade visual rapidamente como os anti-androgênicos depois ele perde acuidade visual pro formação de catarata cor dos olhos né e o laser quando usado isoladamente EA curva de baixo só pacientes que praticamente não ganho visão você estabiliza a visão do paciente então para ser ter 2080 divisão continua com 80 pouco a reabsorção do Edema sem grande acuidade visual se a gente for ver os pacientes e aqui para o tratar dos convencionais

são pseudofacico esses pacientes ganham visão da mesma forma que o antigénio lá e mantém esse grande Visão ao longo dos segmentos Depois do primeiro ano tá então a impaciência de sofás cuz eles podem correr o risco de ter hipertensão ocular C sob a pressão ocular cerca de quarenta por cento desse paciência mas é uma alternativa Quando você quiser eventualmente usar a corda de corrente mais barata também alimentações cardíacas também eventos exatamente e grávidas então só são contra indicações do dos antigénios você ter eventos tromboembólicos graves infarto agudo de miocárdio AVC recente essência de 3 meses

6 meses grávidas né Principalmente aí você pode usar corticoides ou não só com o transtorno mais comum em quantidade você vai tá zoando os Leleks já que tem Talvez um efeito a hipertensivo ou menor do que a outra seu nome o efeito bebe mais e a durabilidade o tempo também de ver efeito maior não é que sim e o interessante é que a você ganha visão usando antiangiogênico nos primeiros seis meses de tratamento Então os primeiros seis meses você tem que fazer um tratamento intensivo com tio gênio Então quando você começar a tratar o paciente

já conversa curiosa os meus seis vezes a gente vai fazer um Tratamento que tem cio o segundo semestre a gente vai diminuir a intensidade do tratamento que você já tem uma resposta adequada e ao longo dos anos você os vai usar antiangiogênico cada vez menos Só se a gente usar com protocolo e com uma mostra no primeiro ano vocês 69 injeções para fazer a parte dos protocolos não precisa nos primeiros seis meses fazer um número alto de injeções no segundo ano ou esse número diminui Ela três em média lá depois para 21 até não usar

mais intenso então é Diferentemente da deve rico você mantém o número de injeções anuais no diabético você vai reduzindo isso da minha que ele vai ganhando vi Oi e a tem vários estudos que mostram que o ganho divisão nesses pacientes é importante no primeiro semestre Então se a gente pegar os estudos pivotais do anfíbio réptil a gente vai ver aqui há mais de noventa porcento do bem visual Longo de dois anos do estudo foram feitos os primeiros cinco meses é muito importante você pegar o protocolo de é no 80 a 90 porcento do Grêmio visual

ao longo dos dois anos o protocolo de foi feito nos primeiros seis meses os três antiogenicos Independente de qual foi o sábio então o início de tratamento Quando surge quando você ganha a visão tá isso é extremamente importante apesar de aqui esse gráfico mostra isso esse gráfico Mostra o protocolo ter os treze anos fugiu gênicos ao final do primeiro semestre de tratamento você vê que dois terços dos pacientes tratados com Vivace zumab tem edema ao final do sexto mês o conhecimento da Cometa um terço cofre para Chaves e quarenta por cento dos pacientes ícone piso

Mabe o protocolo que bati com os resultados o protocolo e no protocolo e também esse ônibus Barbie quarenta por cento de pacientes depois de seis meses de tratamento ainda assim Edema mas como a Cleide falou existe uma dissociação Você pode ter de me ganhar muito divisão e seddema longo do tratamento os primeiros seis vezes vai reduzindo durante o acompanhamento né mas o ganho divisão Inicial E aí então os primeiros seis meses a gente usa basicamente entre homogênea e depois a gente pode comentar sobre os dados do protocolo tempo e qual que a gente escolhe mais

entre ele é e o corticoide eu acho que não deve ser Usado precocemente aqui a gente deve usar o corticoide Você não tem uma resposta antiangiogênico primeiro semestre onde antiogenico faz o faz o efeito maior o que mostrou o outro estudo grande riso é que você não pode deixar de tratar o paciente precocemente então em outros braços do Red Rice foram paciência não foram tratados com tio Eugênio começaram a ser tratados por gênica Depois de dois anos de acompanhamento desses pacientes não Ganha hora a visão em relação àqueles pacientes foram tratados inicialmente você tá interessado

precocemente se paciência e já avisa os passeios da hora no início fazer um tratamento entre si esse tratamento vai diminuindo ao longo do tempo então eu acho que basicamente é isso em relação ao antiangiogênico em relação a laser que a gente usar hoje pouco em relação a corticóide suas indicações com outras indicações aquáticos Especialmente para dexameta Trio Dexametasona sodex além de ser seguro para pacientes com o eventos tromboembólicos graves e para grávidas embora embora o se você for ler não é Label lá nós estávamos aí você usar o Sodexo em grávidas e interessante mas é

uma opção fazer uma garota tiver um o ideal acumulada Você pode conversar com ela não instalei a usar mais mas é uma alternativa o você consegue estender o tratamento tão triste longe durante Dois meses outros decks em média 3 vezes até se e três vezes até se pode estender quatro meses então a outra acaba facilitando um pouco Adesão do paciente né que essa história de tomar goleada todo mês tem muitos pacientes que têm um muita resistência isso né então você dá uma alternativa àquele que ele pode ficar 3 meses sem fazer bem é bem Wagner

esse sentido eu acho que a pessoa mencionou protocolo te eu acho que vale a pena a gente parar aqui para explicar Esse protocolo para esse vou passar a bola para professora Cleide né porque a gente tem então no Brasil aqui principalmente o bevacizumabe o ranibizumab o aflibercepte e o protocolo te comparou esses três anti-higiênicos é muito legal acho que os resultados são muito importantes né professora a gente você tá de falar do próprio colo teu queria colocar uma coisa pergunta até opinião de vocês Pimentel sobre laser existem o vários trabalhos o próprio Protocolo O Luigi

mostrar aqui quando a gente usa laser a Claro que o ideal seria aí depois de seis meses existe uma tendência de a gente ter menor necessidade de injeções isso é uma coisa relevante no nosso mês não é então eu procuro fazer a foto coagulação dos microrganismos depois dos das primeiras injeções de seis meses é o ideal conforme mostrou o protocolo isso e assim em termos de técnica no protocolo e a técnica era aquela doida responde né Que é Grid/é focal que eles fazem o Grid nas áreas de espessamento e o laser focar os microrganismos é

porque eu vou fazer isso aos mecanismos é uma opinião não comprovei que isso reduz os efeitos colaterais que são esperados do mês é mais já que eu vou fazer pensando em reduzir o número de injeções eu faço só os microfones não ser que ele aproveitar o pessoal com certeza vai perguntar também como é que é feito esse laser Focal como é que se usa potência como é que você está Oi gente que que a espessura da retina seja pelo menos menor do que 400 milhas a gente tem que poupar assim pelos protocolos desses RS foi

o primeiro que uso leis ele falava em 500 micro cê deixa até um pouquinho mais do centro da mágoa meio diâmetro de papila que dá 700 as amigas e tem que usar uma intensidade muito leve hoje até a gente tem esses leis as melhores é usar o micro pulso Mas mesmo que não Seja disponível eu acho que o laser linear neste caso é é o melhor para produzir menos da E então é isso em relação a lei do outro comentário em relação ao falar do hotel que achei excelente é que esse eu faço da gente

fazer um tratamento intenso no primeiro ano ele tende não só a diminuir número de injeções no futuro e principalmente protocolo te mostrou mais os pacientes a longo prazo acabam mantendo a espessura da retina O mesmo que eles percam visão depois que eles relaxam o tratamento estão os estudos de vida real Acho interessante todos os vida real na tem a ver com a gente os pacientes têm 3 a 7 Mas eles europeus fazem muito né 37 visitas no primeiro ano com 4 letras de ganho o protocolo ter ganhou 11 letras com 89 e só que depois

no segmento Eles continuam ganhando pouco esses de vida real e Os Protocolos pivotar de estudos para Voltares alguns deles têm uma fase ao pinguim boné principalmente protocolo Tail e os dez IRS tem aonde o acompanhamento é mais relaxado e eles acabam perdendo visão no protocolo ter por exemplo eles perderam uma linha no protocolo e o controle era mais rigoroso eles nem perderam em relação aos dois anos que seria o fim da fase restrita mas não tiveram a espessura as pessoas Rio de Janeiro on eu não sei que fique você acha desse procura também então Sobre

os o blazer eu acho que hoje o laser tem duas indicações eu vou mostrar aqui com essas com essas figuras 3D olhar e bem mais para fluvial lá você pode usar só o laser mas se vê que esse paciente que me deu uma pequeno feito nessa área laser e você teve uma redução bom e com ganho divisão então é uma exceção esses pacientes uma exceção sabe concorrência minha segunda opção de tratamento é quando você tá tendo aconteceu gênio né E você vai resgatar Uma área que tem aí de você não vai continuar se não precisa

continuarem fazendo a injeção para para trás área e exclusivamente quando você não tem nenhuma macular que eu acho que você pode fazer uma laser focal nessas áreas e três paciente Aqui tem 10 evolução boa sem precisar fazer uso contínuo diante de um gênio né Eu uso acabo usando aquelas de menos laser muito menos do que usava antes eu acho que essas são as duas é Mas dos dois principais motivos Eu concordo com você que você tem um micro rico vazando peguei essa retinografia aqui esse mapa do act você tem microaneurisma vazando lá né então foi

aí que que a gente fez o blazer e sempre alguém a quem gosta de argumentação de primeira qualidade tem um artigo que saiu agora eu acho que foi não seja janeiro fevereiro no Ai aquela revista da igreja né É É um editorial e hoje estará dividido em duas partes laser Focal e micronismo assim mesmo local e mecanismos não Então a primeira parte eh acho que não é nanatsu No Steam mas outra pessoa que defendem o laser dizendo que é uma maneira de você economizar antes ver nessa situação consciente não tem problema é ponto de vazamento

esse da macular senha dela se tiver denunciando a má que você tem que ir jantar aí ela faz com uma senhora tem lá o microrganismo você trata e acabou paciente se o Patrícia voltar a ser se Tratar de repente ele volta com edema numa fase que o olho não tem acesso ao de Jeff hoje tá doente não pode tratar e por outro lado argumentação em favor de não usar a laser excelente também é eles falam que assim se o paciente no caso como esse se você não trata é primeiros não tem o risco de ter

os efeitos colaterais o laser é isso ele passa a thelema depois e provavelmente vai entrar no protocolo ver a gente vai discutir daqui a pouquinho tem um Protocolo de visão boa e que o a proposta é observar e ainda que ele tem o edema com baixa de visão sim você tem a segurança do anti-vegf tão interessante como argumentação de boa qualidade ler esse tutorial eu acho que que em termos de saúde pública às vezes acaba ajudando também o laser É né você tem Às vezes uma indisponibilidade de anti-vegf assim que seja todo mês que aquele

paciente que precisa Então às vezes fazer um laser pode ajudar nesse e Quem faz parte desse argumento inclusive e e voltando àquela questão do protocolo ter pessoas que a gente são uma bevacizumabe ranibizumab aflibercepte que que o protocolo te mostro então ele pegou os pacientes lá de 20 30 até 200 dividido em três braços vão conferir sempre tem visual bevacizumabe era até repetir uma dose Inicial aí até até 100 seis injeções ou 20 vinte e depois ele fazer prn e o que ele concluiu aqui ao final de dois anos né para os pacientes Que tinham

visão melhor do que 24 2050 é que tem 2040 melhor as três drogas equivalentes em ganho de visão mas as pessoas é uma clara era pior não vejo essas Barbies são interessante é sempre vocês mab ele cursa com um ganho menor de espessura ou com uma redução menor de pessoas instalar o apoio é uma mas a visão era igual agora para os pacientes que tinham 20 e 50 ou pior no primeiro ano ao final do primeiro ano o afirmar certinha é uma melhor é o melhor banho De visão e o final do segundo ano eles

igualou estatisticamente ao ônibus do mab os dois foram superiores ao bem vacinas o map Mas mesmo o bevacizumabe sendo pior é estatisticamente clinicamente ele é relevante Então essa foi uma conclusão muito importante porque até então o é preciso lado continua off-label até hoje a gente não tinha um estudo com levei um de evidência para suportar o uso dessa droga tão mais barata e quem algum assim Muitas situações a única disponível Então essa eu acho que a maior relevância deste estudo e aí na esteira desse resultado do meu vício Marvel o dessa é remete o desenho

retinanet está realizando um trabalho que eu acho muito interessante eles observavam aqui nesse protocolo te é quase Metade dos pacientes secavam tudo é de amanhã dois anos com bevacizumabe e 2 a nova mais de dez Letras em dois anos e não funciona então você pegar um braço de paciência coisas mas de mácula e estão tratando com o trabalho deve acabar esse ano tava tratando só confirmar certinho no mesmo modelo do protocolo te prn e o outro braço eles fazem três injeções de bevacizumabe E aí observam é 0 1 e 2 meses observa no terceiro quarto

quinto nesse o paciente ainda não atingiu uma seu melhor do que 20 e 50 eles fazem suíte para afirmar serve se ele tá Conversando de melhor do que 20 e 50 ele continuando ver vocês humanos aí no sexto mês eles são mais rigorosos tem que atingir 20 visão melhor do que vinte trinta senão ele faz o Switch para o clube acertam em dois anos eles vão ver qual a porcentagem de paciência que consegue ficar só com bevacizumabe esse aqueles que precisavam fazer o Switch perderam definitivamente alguma coisa que existe essa demora hein O melhor é

causam dano definitivo acho que é isso é Mente relevante principalmente em países como o nosso serviços Como Nossos que tem uma restrição de recursos muito importantes e só para só para clarear Desculpa professor é que o bevacizumabe o professor aqui a gente vai falar não é o avastin para quem não é familiarizado com retina e a uma medicação muito mais barata né medicação que não sei se vocês podem me corrigir se eu tiver errado sai ali mas não r$ 150 enquanto as outras saem mais de dois mil reais né então Termos de saúde pública também

você tem um monte de gente com muito mais barato e que é muito eficaz é muito interessante né então é esse protocolo eu acho que é um dos mais importantes nesse sentido só queria fazer só comentário protocolo ter que foi publicado 2014,2015 depois da publicação tem uns mais ou menos uns 10 12 e trabalhos posso e usando os dados do protocolo tem então é um trabalho extremamente Acontecimento importante relacionar a formação muito uma interesse e essa questão do avastin ele nunca ter sido feito tecido feito um ensaio Clínico fase 3 aí para poder virar aula

e vou ter muito interesse comercial por trás também na Indústria Farmacêutica não tenho interesse no e a medicação se não me engano ela é foi criada pelo mesmo mesmo Avatar que criou o universo Marvel Se não me engano lá nos Estados Unidos então não tem realmente o interesse de Uma ela nunca vai ser um levou porque para que ela seja aprovada pelas agências reguladoras um laboratório que tem que proposto e o laboratório é o mesmo que produziu a nave não vai de qualquer forma mesmo não senhor lei você falou protocolo ter foi usado né então

é pra diabetes Você tem uma segurança para perder os dados todos do a vacina e como é como ele pode ser relevante e uma curiosidade aqui não sei se vocês se algum desistência E aí é Wallace é o Angélico mais utilizado no mundo ou não assim fizer um sorveira assim eu acho que pelo custo deve ser que é um custo muito inferior aos Estados Unidos e na Europa como eles têm lá a saúde toda República ele só azul só usam droga um Label pelo menos a derivada da Europa Europa rica né Alemanha França Inglaterra ela

só usa o Israel também só usa droga um leigo mas nos Estados Unidos é como o paciente sempre paga à parte do Tratamento dele mesmo que ele tem todos têm né uma cobertura Então mas ele sempre são coparticipantes no pagamento Então existe uma tendência de usar as estatísticas até onde eu li elas Dizem que o a baixinha mais usar além do ovo a tinta os biossimilares o aparecer aquela vez mais estão na China muito usado conversar se primeiros agora conversamos foi no foi publicado na China está se na hora liberado o carro nos Estados Unidos

seriam similar ao afirmar sucesso Chinelagem similar de 15 a ver Sept a e tem vários outros lá na Índia existem produção de Várias Vários deles é sinalizou ao substantial ranibizumab mas se viu celular ser utilizado na reumatologia né então todos esses sofatinni e são tem muito né então agora tão vindo também para os mais retinho os biossimilares em o custo pelo rosto na custo menor e provalmente a eficácia semelhante mas assim infelizmente aí você comentou de suas né mas a gente tem Uma legislação hoje no SUS que por enquanto só permitir drogas com a proibição

da Anvisa então ponte falou até agora de ir para sempre que realmente precisavam procurar o oftalmologista por uma paciente diabético que tinha uma queixa de baixo a visual e princípio precisava no oftalmologista que foram tratados com angiogênicos mas muitos pacientes diabéticos acabam indo no oftalmologista com o exame de rotina acabou recebendo Uma CT os esperem e nesse você acaba encontrando então ali sinais de edema macular e a gente já tem trabalho então que nos norteiam e o que fazer com esse paciente do Doutor Sérgio falar um pouquinho do então é um outro protocolo da rnet

Amado protocolo ver no protocolo veículo e o paciente com visão igual ou maior que 20 25 no paciente com lesão ótima mas com edema macular tem esses pacientes foram seguidos durante dois anos e tratados de três formas Diferentes ou com laser ou confirmar site ou só observado nesse viu quantos desses pacientes perdeu uma ou mais linhas divisão nesses dois anos de seguimento e o número independente do tratamento você tá ela tá com laser se ela tá com a blusa subject observar os perdedores de imagens de uma mais minhas então são mesmo agora eu esse número

varia de 15 ou 16 a 19 por cento é muito similar Então qual que é a conclusão se o paciente tem uma visão boa e Consequentemente o edema macular é pequena você pode observar esse paciente não é necessário você traz por laser nem um atingiu gênio Reforce enfatize que o tratamento Clínico dele é importante com os vídeos paciente de perto e provavelmente ele vai que deve tem um Bom desempenho sem perder a linha de visão ao longo de dois anos de acompanhamento caso ele perca a visão só tem a opção de fazer se for uma

o micro neurisma único vaso da nova Fazer laser Focal ou eventualmente tratar quanto seu gênio casos os pacientes que utilizam mas a perda de visão vezes paciência muito pequena não tem Colombo de acoplamento Então é isso eu eu vejo esses estudos que a gente tem que tomar muito cuidado né porque todos eles os pacientes estão sendo constantemente acompanhados mês a mês ali eles não perdem acompanhamento até no protocolo mais quente não vai comentar hoje que ele é mais assim você mantém o Acompanhamento do paciente ainda é possível né Mas é interessante você fala isso que

existe um estudo de vida real a maioria deles é da Europa um chamado tem que usou o mesmo a mesma casuística do protocolo e ele é de vida real Mas se você quiser um seus médicos só tinha uma documentação que depois era é processada e também durante um ano e oito anos e 8 meses e eles não perderam a visão mesmo na vida real que dizer não engajadas não estudo que lógico que ele tem mais Controle melhor clínica hoje tem que ir lá mensalmente então esses de vida real o que mostra que realmente paciente com

edema Inicial é com visão boa ele pode ser observado Mas é claro que tem um certo questionamento quando ele piorar ele pode não estar disponível para tratar ele pode tá internado ele possa trabalhando e tem muitas críticas em relação a esse protocolo mas eu acho que o suporte desse estudo de digitar real é muito relevante sempre vai ter discussão Assim né uma situação até um pouco análogo era daquelas membranas que e sem né que não extravasa não se trata ou não trata né não tem nada a ver com a nenhuma com a diabetes Mas alguma

coisa parecida você vai tratar ou não vai tratar o paciente faculdade visual boa mas tem uma resposta até só interrompendo um pouquinho tem uma resposta que o próprio grupo Do DSR net deu e Os questionamentos quanto a esperar e depois não poder não conseguir Manter a visão ela paciente que hora que é que eles pegaram os pacientes do grupo observação que perdeu 15 linhas quero a cinco letras ao final de dois anos e foi estudar Quais os fatores de risco para essa pedra saiu agora na gretna do ano passado e eles encontraram que então os

pacientes com maior risco de perder e que então eventualmente não ele mesmo falou que apesar o protocolo ver dizer que eles não deve ser tratado os pacientes que são mais velhos têm uma Retina para tia de base mais avançada Eles estudaram eles têm mais risco de perder 5 letras em dois anos e Eles estudaram todos os biomarcadores eles encontraram que eles achavam que os filhos iam ser os espaços dos países do retinianos em você é significativos mais do que a resposta foi ambígua quer dizer o estudo não foi projetado para isso né teve uma relação

com espessura macular também eu subiu marcadores não então ele pede Concórdia e apesar da recomendação Seja dele seja de observar que se o paciente tiver esses fatores de risco maior gente não partir de paz mas idosos e ou qualquer outra a fator de risco que o a pessoa que está seguindo acho relevante eles não vem nenhum problema em tratar mais precocemente de Existe alguma recomendação assim esse paciente que tem por exemplo acuidade visual de 20 25 ou vinte vinte com edema de mácula você optou por não tratar existe já definido Assim você tem que acompanhar

esse cara mensal dá para esse passar como que funciona se eu acho que no começo desse você pegar particularmente o paciente não protocolo de estudo você deve ser esse paciente mais de pé até ver com ela como evolução dele então eu e o seguir esse paciente mensalmente no início para ver se ele não quer a divisão na vida que foram eu quero saber o que não perde visão posso ir alongando o acompanhamento sempre o reforço de fazer Um tratamento Clínico adequado que isso Oi gente que a longo prazo ele não Não pior ideal colar Então

acho que bons estão começo e ver como espacinho e mais confortáveis e perto e depois eu pode jogar e o desafio é esse controle Clínico né os pacientes diabéticos têm uma dificuldade muito grande assim né então você vê que em média Se você pegar os estudos todos a hemoglobina glicada desse paciência entre 7 e 8 que é boa né Fabi que a gente teria a gente vê vai Passar foi lá na máquina passei pegava 1413 toda hora ou outra coisa aqui é o comparativo de protocolo cuidado do protocolo e por exemplo de vida real para

o segmento de diabético o protocolo isso e seguir o paciente mensalmente e são 12 visitas anuais né por 19 injeções ao longo do ano se você comprar tecido de metanálise com para todos os tipos de vida real uma ideia uma cor diabético você faz 5.5 visitas ao longo do ano em vez de 12 Você faz três e ao vivo em vez de nós 2016 Então você faz um terço das injeções acompanha em menos da metade do segmento não dá para ter os mesmos os mesmos resultados não é mesmo é ficar tão é importante você ficar

muito próximo de um acompanhamento adequado de um protocolo você já tá estender seja prn Mas você tem que ter um protocolo de acompanhamento é muito importante bom e a gente sabe que para prevenir o edema macular diabético é muito importante Controlar gestantes fatores de risco então ali o a falta do controle glicêmico a hipertensão arterial são todos fatores importantes a Existe algum trabalho algum protocolo que a gente possa dizer assim ó se eu fizer um tratamento eu vou conseguir evitar que se meu diabetes pior eu vou melhorar minha retina para tia diabética outra verde é

isso foi muito interessante um resultado secundário dos grandes estudos que foi do protocolo Protocolo I will está vivo todos mostraram que os pacientes encontravam-se em tratar de de macular diabético eles melhorava Regina para bom e principalmente aqueles que estavam na fase moderada a moderadamente grave até graça então o da srnet planejou um estudo que foi publicado agora no ano passado que visava justamente isso avaliar o efeito preventivo Do antigênico na retina na progressão da retinopatia diabética antes você pegar o paciente no protocolo w teve um outro parecido até o panorama Panorama foi é eram estudo

da do laboratório e o protocolo ww era do Desce aí né e patrocinados também pela vai mais por pelo energia.na e uma série de agências públicas e protocolo w pegar o paciente com 20 25 ou melhor mas que tinham retinopatia Pelo menos é moderada até grave moderada a moderadamente grave e Grave e fizeram uma dose de ataque de a ferver CEP tanquinho grupo-controle o outro eu já tava oferecer-vos aquilo ali no momento 0 1 2 e 4 e e depois eles faziam de cada as quatro meses 16 anos 16 semanas e e ao final de

dois anos para ver o que que aconteceu objetivo principal avaliar como é que tinha evoluído a sua retina parte de baixo o objetivo desse não era avaliar o quanto que o set e a prevenir o edema de mácula E as complicações que leva à baixa de visão só proliferação no Regia as complicações da resposta proliferativa e eles encontraram que estão ao final de dois anos o número de complicações que a baixa visão é diminuiu é de 43 no grupo controle para 16 por cento é no grupo tratado com fibras é o edema de mácula diminuiu

de 14 para 4 a proliferação de 30 e poucos para 13 só que a cuidar de e foi igual ao final dos dois anos e o estudo Panorama era Parecido só que eles pegaram pacientes pouquinho mais grave se tinha 20 e 40 o melhor divisão e o objetivo principal não era avaliar a redução das complicações que a baixa visão mas é avaliar a Quantos pacientes tinham melhorado retina partir de base pelo menos em 2 steps que a classificação que a gente usa essa do do inter-rs e eles encontraram que eles fizeram protocolo um pouquinho diferente

tinha um grupo de observação o grupo de Aço percebe 16 e 16 semanas como o w o outro de oito em oito e aí no segundo ano era RN era bem mesmo e eles encontraram então uma redução na retina para tirar de base de pelo menos 2 steps em oitenta por cento no grupo que tava com ele tem oito 65 por cento no grupo de 16 anos e seis semanas e quinze por cento na observação e objetivo secundário era também é com a redução das complicações que a baixa visão é mais ou menos como protocolo

w diminui Ao menos da metade também acuidade visual foi igual no grupo observação e no grupo tratado então que conclusão traz exercícios trazem esses dois estudos é que o primeiro o antigênico ele realmente reduza retina partir de base e um número de complicações Mas por que a visão é igual é porque se o paciente for acompanhado de quatro em quatro meses comece zero e eles forem imediatamente tratados com todos os recursos que a gente tem aqui é o que Eles tinham lá se eu tivesse ideia mas a gente tava tivesse proliferação a gente já tava

é ele não vai perder visão então é um achado o estudo o w ele foi publicado a fase de dois anos ele ainda vai durar mais dois anos assim ó e o nosso passei de novo não tem dois anos só de diabetes vai ter diabetes a vida então o que que vai acontecer no futuro é uma parte o protocolo da e respondendo na sua prolongamento aí de mais dois anos mas de qualquer forma muito Interessante a gente até a consciência de que o que a gente dispõe o nosso as nossas ferramentas de tratamento pelo menos

nessa fase inicial da piora da região para tia elas são eficientes e não melhora a perfusão acho que uma das conclusões do estudo também não pode se não é assim eu já desde o início de alguma forma eles esperavam essa conclusão porque vários outros estudos um dos mais bonitos é o que foi publicado em 2019 nos o molde na outra Chamada do culto e eu acho esse estudo fantásticos ele usa o act de grande-angular você tem argila regular e ele não encontrou melhora não só ele mas muitos não encontrou melhora na perfusão nem periférica ele

não falou para você ver com injeção de nitrogênio Então o que o antigênico faz para melhorar o edema e mesmo a gente não para ter aplicativo eu compro outro colégio e mostrou é melhor para mim É mas ele não melhora a perfusão então provavelmente Ele não vai mudar a longo prazo a retina para ter diabetes quando a gente suspender Isso é uma relação né mas quando a gente suspender a droga provavelmente a retina para tia vai voltar vai recidivar e então assim a validade do estudo como este é o de um tratamento como esse relativa

né porque o custo o impacto que isso tem a longo prazo que ser para a vida toda a já que a gente não vai poder suspender provavelmente agora por outro lado é Muito bom a gente saber que existe esse recurso Então a gente tem um paciente que perdeu um olho numa região com a tia que foi devolução muito rápido e o outro olho tem uma muda na internet grave eu gravo e sabe que mês que ele tem a 20 vinte a gente Pode injetar e ele vai melhorar as em casos específicos é muito importante a

gente ter um recurso como esse né Tem uma sobre tratamento clínico e a e prevalência de problemas esse trabalho aqui tá mostrando aqueles lado Iniciante interessante ele pegou 30 anos dos pacientes que tava envolvido no CC ou no dcct ou não e Dixon vários estudos de diabetes no mundo foi publicado 2017 no New England Journal você vem aqui são quatro gráficos dependendo da Gare cada do paciente é um imagina a comparação com o paciente que tem uma delicada em média de 7 os pacientes que têm uma aplicada de 9 um evento que tá mostrando aqui

em porcentagem é uma perda visual ou por hemorragia vítrea por de macular Na maior parte das vezes prender macular relacionado ao nível de retirar o patia diabética do paciente então se você vê uma paciente com uma delicada de sete e como a hemoglobina e como a gente não batia leve ele tem um risco de ter de macular Depois de dez anos de acompanhamento de oito por cento série tem uma grande cada de nove esse risco vai para a gente por 100 Oi tá aqui Vinte por cento uma moderada Mas a gente não parte alérgica moderada

é uma colar Opera divisão Depois de dez anos Vinte por cento se dobra para 40 e aqui numa Severa de 27 só para 57 por cento Então esse cara fiquei extremamente importante pra gente ver a relevância de um tratamento Clínico quer dizer você diminuir aplicada em dois pontos você reduz pela metade o risco de perda visual em dez anos é impressionante né só é difícil conseguir o paciente aderir né e é e mais assim e a gente já falou então de bevacizumabe ranibizumab afirma Except mas a gente somente também que tem novas drogas surgindo né

então que ele perguntar professor Sérgio sobre essas novas drogas então Bruno sisuma biofabris imab se já tem algum estudo em diabetes ou se não tem nenhuma evidência que eles possam ser usados aí para dar uma cor diabetes é o bru incisolab tá liberado nos Estados Unidos e na União Europeia para uso de macular diabético os dados são Oi bom dia irrelevantes você ganha mais visão você consegue se Passar mais os automaticamente ganha a visão comparativamente da mesma forma que nós percebe né então é né você consegue você consegue seguir melhor o paciente injetar menos e

ter grande visão e muito normalmente o ganho anatômico É Ainda Melhor que a concentração molar da droga quando você enxerga é muito alta Então você tem um gradiente de concentração da droga no vídeo e na retina você ainda não tem quer dizer a dispersão da droga para Retina é muito grande Tá a quantidade da droga que você já tem o problema são os efeitos colaterais do Bruno sismab gente viu em pacientes com a degeneração macular né é que tinha o vasculite e o Cruzeiro então cerca de dois por cento nesse tudo diabetes o risco é

menor você tem um redor de um por cento Então acho que é um risco com nesses estudos eles conseguiram se passar o processo Madrid há quatro meses de 3 em 3 em 3 32 semanas e se não ia bem controle de Semanas e diminuir para oito tá mais duas semanas é um grande Marco para chama de 50 por um pouquinho mais cinquenta por cento dos pacientes conseguiram ser espaçadas e mantidos em 12 semanas tá E daí eu falei simave oferecer uma bem liberado nos Estados Unidos para uso ele é macular diabético mas ainda não na

Europa e os resultados ainda são maiores paciente podem ser esse passado até o pai ideia se passar 16 semanas quatro Meses então cada vez a gente vai ter drogas e vão manter a qualidade do grande visão do paciente com espaçamento maior então eu problema que a gente tem que esse fardo de você ver o paciente mensalmente a gente vai conseguir ir com drogas mas talvez mais potentes o PDS um implante ou terceiro tipo de geração diferente de droga você implanta um o mab ouro o ônibus o mari é dentro do olho na esse dispositivo vai

liberando Lentamente o ônibus do mar uma média de uso é de mais ou menos nove nove meses tá ele mantém ação e depois você pode fazer a recarga desse implante que ficar saturado na esclera Tá transconjuntival no consultório ainda tem isso ainda né então o acento existem Outras Drogas ainda tem a Bayer 70 testando uma fibra except D8 MG ao subir chamado fóton também eles pretendem chegar Tô testando 12 e 14 12 e 16 semanas de intervalo e todos esses Na área de Diante Jeff né que eu entendi essa é a única droga que a

gente tinha de ação mais prolongada até antes dessas novas era o corticoide de liberação lenta né que tem como efeito colateral catarata e aumenta a pressão ah e tem um mecanismo de ação pouco diferente mas precisamos mais crônicos agora esses todos oferece uma abre o reino dos na'vi no PDS e o Bruno se chamava eles têm eles são anti-vegf eu Associados como o fazer scimago que é um ano e dois também Então assim eles aumentam o tempo de ação e aparentemente eles são pelo menos do ponto de vista anatômico superiores então isso funciona colchões né

mas é mesmo que o perfil de segurança seja pior Tudo indica que sim no Bruno esses móveis no do trabalho que é o Catra retro e Kaito precisarão dizem que eles tiveram menos vasculite oclusiva porque ao primeiro sinal de inflamação ele já prepararam a droga Tô sim eu acho que isso vai acontecer com o tempo a gente Vai conhecer melhor as complicações e ser capaz de evitar mas mesmo que resulte um perfil de segurança não tô boa ainda assim são opções que a gente tem né antes a gente pegar um tá em um refratário totalmente

o tratamento o que que fazia é bem como lendo os painéis a gente chega que que você faz aí eu invento as duas coisas juntas três coisas juntas faça uma vitória dormia compile membrana porque sei lá porque melhora a oxigenação é e agora não a Gente vai ter novas drogas com uma ação mais prolongada e eventualmente mais potente Pelo menos é o que a do ponto de vista anatômico adaptando-se mostrando cada vez menos posso escrever relatórios sendo Leite as opções são grandes É acho que acho que para finalizante podia comentar só sobre a questão do

uso do anti-vegf para tratamento de neovascularização de retina né para os pacientes então que fazem negócio atualização de retina hemorragia evoluem Para hemorragia vidro se há espaço para tratar eles com anti-vegf ou se ainda é melhor o laser que que a senhora acha professora Cleide é o estudo que avaliou isso protocolo também do dessa é Regina Esse é o protocolo AB ele pegou o paciente com a já vi teria que não tinha descolamento tradicional nem hematogenico é convida pior que 32 em um grupo eles agitaram as Observe no outro fizeram vitrectomia imediata comprou foto este

do Sub 17 eles injetaram até Quatro vezes né três meses e sem mojando melhorou aí eu passei Tiraria para Vitória e eu quis observar o depoente era avaliação da acuidade Visual em 24 semanas e em dois anos essa curiosamente aqui é cuidar do visual foi igual nos dois grupos mas assim nos pacientes com um terço dos dias observa utilizado para vitré e um terço do aqueles que tinham vitré precisarão de FB certo e esse os lábios exatamente não teve a E agora se o paciente tinha razão muito ruim aí o Resultado mesmo nas fases intermediárias

foi melhor com a cirurgia e com a vitrectomia e e assim o o estudo não conseguiu mostrar a superioridade Provavelmente por um desenho do Sul da superioridade da vitrectomia Mas é uma conclusão que também é relevante porque assim mesmo que a gente podendo fazer vitrectomy que esse paciente não tiver comunidade tal é melhor você se recupera mais rápido eles dão seja trata a proliferação já evita Nova Iguaçu javitri mas existe uma possibilidade hoje a gente tem esse estudo mostrando que se o paciente não pode ser submetido a cirurgia porque por motivos de saúde é ele

pode receber injeções de afirmar 7 desde que não tem escola mais tradicional e que ele vai ter um prognóstico em dois anos que semelhante ao da Vitória tome tem uma sub análise deste estudo protocolar Verde paciência com visão o menor que 20 e 800 aqueles que têm visão muito ruim De hemorragia vítrea e daí a vitória é tua mulher superior a antes de Eugênia e daí a vitrectomia não se você segue esse paciente por seis meses comparando essas duas formas para cuidar de visual é igual você ta injetando tudo bem Você deu um tempo longo

para hemorragia absorver e tá tratando quando senhor gênico que trata o item macular também certo além de reduzir na vascularização então é um viés que tem um estudo mas mesmo assim Seu choveu resultados de seis meses olha recorrência de hemorragia vítrea 50 x 49 por cento então Metade dos pacientes que foram usados que você usou a subject re sangrar comparados com quinze por cento paciente fez de entrar comia neovascularização então você vê né o vaso patente ainda quando você examina na retinografia trinta por cento dos pacientes com antiangiogênico e só três por cento paciente que

você fez habitar edivá minha loja lá você vai começar Abortar seu processo e tenho uma o nosso problema aqui de maior cão lá e de maior claro que vocês que você tá injetando o entende pode ser vezes é oito por si que lindos que você tava tocou entregue que eu minha 31 por cento por isso que a visão aí ó exatamente se você tratasse complementasse o tratamento de pacientes por Vitória que eu me acordo antiangiogênico e a causa não fosse hemorragia Mas você tá tratando com as levar grossa e teria de você teria Acuidade visual

melhor exatamente tem um momento até que a visão não sei se é 12 semanas que visam foi quatro letras melhor nosso Observe É mas isso daí é que você não tá tratando de uma Gostamos Muito provavelmente é um viés aí não aqui para fazer um estudo com protocolo adequado você em corre nesses dias para a prática Clínica Como eu vejo o protocolo eu acho que é superior da vitrectomia porque você é tão grande visão mais rápido paciente mas você Complementa o tratamento deve tá então minha injetando nitrogênio que seus pacientes perdem macular Só se você

fizer uma um arranjo para parar de ficar Clínica desse estudo eu acho que esse é o resultado melhor opera precocemente né e e e depois ela tá com a tia Jane perdendo tratamento rápido e sustentado Então você começa no começo eu não tenho 80 que vi um trabalho que é do BR vs iPad tradicional para ti vir aqui também está aí eu quero mostrou no comecinho Dos anos 80 quis você tratar o paciente com hemorragia vítrea precocemente antes dos seis meses ele tem um resultado visual muito menor do que se você tratar depois de um

ano isso é antigo né E você já tem então tem essa base para você pensar hoje ou a Claro que os tratamentos são muito mais eficazes com tia Geni quais eu acho que a gente pode incluir essas duas formas de tratar também é como no protocolo é se você pode combinar por foto e antes de um Jeito e tem um dos dois é muito legal você poder individualizar o tratamento né porque às vezes o paciente tem muita como gravidade não tem uma condição o status legal para cirurgia de repente ele já tem algum grau de

panfotocoagulação feita e você não pode não precisa ir direto para vitrectomia você pode de repente injetar Então isso que eu gosto de ver ok até que a professora que eu tinha falado é ele Eu acho que o maior medo da gente digitar Não paciente com hemorragia vítrea essa que ele não vai desencadear uma proliferação dos corrente nacional e incidência de descolamento tradicional foi igual então assim eles avaliaram Depois de dois anos né no grupo do FB 7 quando Clareou é treze por cento de Escola Internacional e na no grupo da Vitória que sumiu quando foi

operado e era doze por cento então vezes a gente pode digitar acho que o grande valor desse estudo é esse assim como o Protocolo é se que mostrou que os dois tratamentos deficiência o laser EA anti-higiênico aqui habitrail e o anti-higiênico embora a gente não vai ficar esperando os dois anos para melhorar a visão de um paciente é com o risco de ressangramento e dependente né dado antiangiogênico de repente ele para perto dos recursos para injetar E aí volta tudo mas é muito interessante a gente ter como um recurso adicional né perfeito gente eu acho

que você quer só Conversa bem adequada há diversos protocolos então vocês vão de letrinha de placa Call of Duty cast previdência um na Nível de evidência um aqui hoje então obrigado outra cair de brigar Pimentel que eu que agradeço vocês é um prazer é um privilégio parabéns pelo outkast é um programa Espetacular Parabéns para vocês criaram e que estão continua aí desenvolvendo para forte quente para os dois já tinham participado aí no modelo online né agora Ter vocês aqui no presencial é muito legal é um grande prazer eu falei que o próximo vai ser um

auditório com o plateia Faustão que se cuide ali vai ser um negócio respeito de vocês a spectacular spectacular antes tem que chamar o pessoal para visitar aqui é vamos vamos falar que chamando cada um aí para o pessoal abrilhantando aí com muito conhecimento então mais uma vez obrigado pela presença que ainda tava agia Com Tamanha qualidade desse programação que vocês fazem Parabéns obrigado a gente olha Valeu obrigado tá E aí