Hola a todos, soy Andrés Felipe Flores y bienvenidos a un nuevo capítulo de Al día con las guías en tutorías medicina interna. El día de hoy vamos a estar revisando las nuevas guías de hipertensión de la AJA y la ACC publicadas en este año. Recuerden que si les gusta este tipo de contenido pueden suscribirse, dejar un like y darle a la campanita. Los invito a seguirme en mi Instagram personal @andresf. Por donde estoy compartiendo con ustedes muchísimo contenido académico y aprovecho la ocasión para invitarlos a adquirir mi diplomado de medicina interna que está disponible en
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otras sociedades, pero digamos que las importantes son Aja ACC del 2025. ¿Qué es lo primero que podríamos mencionar? ¿Por qué es Importante hablar de hipertensión arterial? La razón más importante es que es el factor de riesgo cardiovascular modificable más prevalente a nivel mundial, porque, por ejemplo, la edad es un factor de riesgo cardiovascular, pero no es modificable. La hipertensión es algo, como vamos a ver ahorita, en lo cual podemos intervenir precisamente para reducir este riesgo cardiovascular. Además de esto, el problema es que siendo el factor más prevalente, Realmente estamos frente a un subdiagnóstico, frente a
una baja conciencia de la enfermedad. los pacientes no conciben la hipertensión como una enfermedad, digamos, importante dentro de sus eh antecedentes y además hay un subtratamiento que claramente impactan en que haya, digamos, como esta fuerza de la hipertensión en términos de lo que sería el riesgo cardiovascular a nivel mundial. Y digamos que hay una gran importancia en términos de la Prevención primordial, es decir, lograr que el paciente nunca llegue a ser hipertenso. Si bien es modificable el factor de riesgo porque lo puedo tratar, también es modificable porque lo puedo prevenir. Tanto es así que se
han visto que pacientes que tienen una tensión arterial menor a 12080, cuando esto es con tratamiento farmacológico versus cuando es sin tratamiento farmacológico. Fíjense como los pacientes que tienen atafento farmacológico tienen dos veces Más el riesgo cardiovascular de los pacientes que no han necesitado medicación antihiertensiva. Si evaluamos más o menos la prevalencia de hipertensión, esto enfocado precisamente en lo que sería Estados Unidos en edad de 18 a 80 años. Lo que nos podemos dar cuenta básicamente es que claramente la incidencia va aumentando con la edad. Fíjense como desde los 45 años estamos hablando de que
aproximadamente tanto en hombres Como en mujeres tenemos casi o más de un 50% de la población afectada, es decir, eh una cantidad de gente altísima, ¿cierto? es una cantidad de gente que es brutalmente alta, razón por la cual es tan importante que todos nosotros sepamos cómo abordar y manejar esta enfermedad apropiadamente. Entonces, pues el problema a fin de cuentas se traduce en lo que les digo, no solo es muy prevalente la hipertensión, sino que la hipertensión Es un factor de riesgo cardiovascular y es un factor de riesgo cardiovascular que es, digamos que muy prevalente y
que genera un aumento del riesgo cardiovascular. Esta gráfica es muy buena porque nos muestra como según diferentes cifras de presión arterial para hombres y para mujeres cuando se acompañan de otros factores de riesgo como diabetes, tabaquismo, enfermedad renal crónica, entre otras, pues claramente hay un efecto aditivo de cada Uno de estos factores, pero independiente de cuántos hayan o no definitivamente tener una presión arterial sistólica más alta que está determinada por esa línea azul, pues aumenta significativamente el riesgo cardiovascular. Tanto es así que la guía de la baja nos plantea estas cifras que me parece que
son muy importantes que las tengamos en consideración. Cifra número uno, por cada 20 mm de mercurio en la presión arterial sistólica y cifra Número dos, por cada 10 mm de mercurio en la presión arterial diastólica, se duplica el riesgo cardiovascular en los pacientes. Entonces, es algo que claramente debemos conocer. Teniendo esto en mente, pues digamos que la primera pregunta que nos tenemos que resolver es cómo esta guía define hipertensión arterial, porque sabemos que han habido diversas definiciones de hipertensión arterial desde el estudio Sprint que han venido cambiando y pues No ha habido como una concordancia
entre todas las sociedades y ahí que haya tantas guías por ahí de hipertensión. Tenemos la de la guía europea, pero digamos que la guía de la baja básicamente va a definir hipertensión o la va a categorizar en las siguientes categorías: presión arterial normal, presión arterial elevada, hipertensión estadio uno o hipertensión estadio 2. ¿Y cómo van a definir eso ellos? La hi la presión normal va a ser una sistólica Menor a 120 con una diastólica menor a 80. La elevada va a ser sistólica de 120 a 130, pero la diastólica persiste por debajo de 80. La
hipertensión estadio 1 va a ser entonces una sistólica de 130 a 139 con una diastólica de 80 a 89. Y finalmente la hipertensión estadio 2 va a ser la que hace muchos años conocíamos como hipertensión que es más de 140 90 y que sigue siendo el valor que utilizan muchas guías para diagnosticar hipertensión, entre ellas, por ejemplo, La de la sociedad europea del año pasado, aunque ellos tienen esta categoría de estadio uno, una categoría muy elevada que ellos llaman como presión elevada. Y vamos a ver que a fin de cuentas, en términos de las recomendaciones
farmacológicas, es bastante semejante lo que digamos que implican ambas definiciones, sea presión elevada o hipertensión estadio uno y ya hipertensión según la europea e hipertensión estadio 2 para la guía Americana. ¿De dónde sale esto? ¿Cierto? O cuál es la razón de que de que hayan, digamos como estas categorías. Básicamente está relacionado en lo que son las cifras tensionales y el riesgo cardiovascular, porque definitivamente, como decíamos, por cada que aumenta la presión arterial, pues eso se traduce en un aumento en el riesgo cardiovascular. Y ahí que creen estas categorías que mencionábamos previamente. Para entonces nosotros poder
establecer estas categorías, pues debemos de medir la presión arterial. Y es muy importante, como siempre se ha hecho énfasis, en una hacer una adecuada toma de la presión arterial, tener un protocolo para tomar la presión arterial y ese protocolo de incluir todas las cosas que están en esta diapositiva, que el paciente no haya estado expuesto a cafeína, que no haya hecho ejercicio, que no haya fumado en los últimos 30 Minutos, que el paciente no tenga ganas de ir al baño, ¿cierto? que se haga como un dispositivo validado, que se debe hacer con el tamaño correcto
del del digamos que del collar con el que se realiza o con el manguito con el que se realiza, que el brazo del paciente debe estar soportado, es decir, el paciente no lo va a tener lado y debe estar soportado al nivel del corazón, que el paciente debe estar relajado, sentado, con los pies apoyados sobre el suelo por Más de 5 minutos idealmente, que no se debería hablar ni por parte del clínico ni por parte del paciente al momento de la toma de la presión arterial que se debe tomar en un sitio en donde la
temperatura esté apropiadamente, digamos, como que balanceada, si se pudiera decir la palabra, y que se deben tomar por lo menos dos o idealmente más muestras, por lo menos separadas por un minuto, para confirmar las cifras que se encuentran. ¿Listo? Sumado a esto, creo que vale la pena rescatar algo que dice la guía americana y es que incluso cuando estábamos tomando la presión en el consultorio ya hay suficiente evidencia para que eso lo podamos hacer con métodos oscilométricos. Es decir, no necesariamente tiene que ser la oscultación, el método oscultatorio manual que a todos nos enseñaron en
la carrera para tomar la presión, sino que si yo tengo un dispositivo validado que Puede utilizar en el consultorio un dispositivo silométrico, o sea, un tensiómetro eléctrico electrónico, lo podría usar en la consulta. Fíjense con un grado de recomendación 2a. Entonces, pues eventualmente pues esto es algo que vemos cada vez más frecuente siempre dentro de los consultorios y podemos darnos cuenta que es algo que no necesariamente está mal, no necesariamente presión en consulta es igual a presión medida por un método Auscultatorio. Si bien pues digamos que estas cifras diagnósticas de presión arterial de 14090, 130
80 y demás, eh son con las que definimos la estadíos de hipertensión que propone la guía de la baja. Es muy importante que sepamos que esos estadíos están definidos en lo que sería la presión en el consultorio, pero claramente la medición ambulatoria, como siempre se ha visto, tiene un registro más bajo que el registro que se hace en El consultorio y por eso la medición ambulatoria es de gran importancia siempre realizarla para confirmar el diagnóstico y en muchos escenarios para monitorizar el tratamiento de los pacientes. ¿Y por qué es tan importante esto? Porque fíjense que
la medición ambulatoria es la que realmente más asociación tiene con el riesgo cardiovascular más que la presión en el consultorio. Y siempre que vamos a realizar la medición ambulatoria, pues Tenemos dos formas de hacerlo. El mapa, ¿cierto?, que es el holter de presión arterial o este aparato que nos mide la presión arterial durante 24 horas, cada 20 minutos o 30 minutos durante el día y cada 30, 40 minutos durante la noche. O el AMPA, que es el automonitoreo de la presión arterial, en donde el paciente a través de un dispositivo o lo que sea se
toma la presión en la mañana y en la tarde en su casa por un periodo mínimo de 7 días y tomamos un promedio del Registro de la presión arterial. Esta medición ambulatoria, como les decía, entonces va a ser muy útil para el diagnóstico y el seguimiento. Y si bien no hay una clara superioridad, como les decía, entre el mapa y el AMPA, sí hay unas posibles ventajas del mapa, razón por la cual, sobre todo, al momento del diagnóstico, puede ser muy útil. Lo primero es que nos permite evaluar la tensión en el día, en la
noche y en el promedio de las 24 horas. Lo segundo es Que evalúa el dipping. ¿Qué es el dipping? Esta caída de la presión arterial que debe haber durante la noche. Si no se da esa caída, eso se ha asociado, por ejemplo, con un mayor riesgo cardiovascular. No se le da también el patrón de elevación diurna. Yo debería tener presión baja en la digamos que en la en la noche, pero cuando me levanto la presión arterial también debería elevarse. Evalúa la variabilidad de la Presión arterial y permite reconocer si el paciente presenta epidodos de hipotensión,
¿cierto? Y entonces acá podemos ver las recomendaciones que en aquellos pacientes que en las que se sospecha que el paciente tiene hipertensión arterial, lo ideal con un grado de recomendación unoa es hacer una medición ambulatoria, sea con mapa o con AMPA, para confirmar el diagnóstico de presión arterial. Y en aquellos pacientes que ya están tomando Medicación antihipertensiva para la monitorización, para definir cómo se va a titular, sea a la alta o a la baja los medicamentos, pues digamos que lo que sería específicamente del AMPA, decir que el paciente se tome la presión por el mismo
en la casa, es algo muy útil con la cual vamos a poder evaluar eso y algo que si no deberíamos utilizar definitivamente son dispositivos que no estén validados por la FA, que no tengan como las recomendaciones mínimas Necesarias o los requerimientos mínimos necesarios para realizar una adecuada toma de la presión arterial. En cuanto entonces al automonitoreo de la presión arterial, pues digamos que lo importante es que se realice, como les habíamos dicho, con un dispositivo que sea apropiado, que el paciente esté adecuadamente preparado. Es decir, todas esas recomendaciones que dijimos ahorita para la medida de
la presión arterial en el consultorio, que el paciente las Tenga en cuenta en su casa a la hora de tomarse la presión arterial con un adecuado posicionamiento tanto del paciente como del tensiómetro como tal y pues se mide la presión por lo menos dos lecturas separadas por un minuto en el día y que realmente sean en la mañana, en la noche. Y con base en eso, pues digamos que es la forma en la cual eh se debería hacer esto. nos dicen que debe ser tres días mínimo, pero como les había dicho, Lo preferido y lo
ideal es que el paciente por lo menos se tome la presión por 7 días. Y entonces si le mandamos al paciente un mapa o si le mandamos al paciente un AMPA, es muy importante que sepamos cómo interpretarlo. De ahí lo que les decía ahorita, esas cifras de 140, 90, 130, 80 son en el consultorio, pero son las mismas a nivel ambulatorio? Pues la respuesta es no. Fíjense como cuando yo hablo de 14090 o de 13080 en el escenario del AMPA, del cual el Paciente se toma por sí mismo la presión arterial va a ser 13585
el valor que va a ser diagnóstico de hipertensión. Este sí se mantiene igual en 13080, ¿cierto? Mientras que el mapa, el promedio del día también va a ser las mismas cifras que estábamos mencionando de AMPA. El promedio de la noche sí, fíjense cómo baja, 120 o 11065. y las 24 horas también baja 130 80 y 125 75. Entonces, si yo le tomo a un paciente un mapa digamos que la forma Por ejemplo en la cual diagnosticaría hipertensión estadíod que es 140 90 sería con un mapa que tenga alguno de estos tres valores que estábamos mencionando
o con un AMPA que tenga este valor e hipertensión estadio uno también pues con los respectivos valores que acabamos de comentar. Entonces, si yo diagnostico la hipertensión arterial, pues lo que continuaría, digamos que es hacer un Adecuado abordaje de diagnóstico. Abordaje diagnóstico de qué, por ejemplo, de causas que puedan potenciar o que puedan favorecer esa hipertensión o que hayan favorecido al desarrollo de la hipertensión. Por ejemplo, aspectos de la dieta como que haya mucho consumo de sodio, bajo consumo de potasio, bajo consumo de calcio y magnesio, que la dieta sea una mala calidad y muy
relacionado, pues obviamente el consumo de alcohol y factores no etarios como la Genética. Si yo tengo papás que también tienen hipertensión de jóvenes, eh lo que sería la parte de obesidad, lo que sería la parte de sedentarismo, alteraciones del sueño, alteraciones psicológicas y la misma polución del aire, pues todo esto puede predisponer al desarrollo de la hipertensión como tal. Y en el abordaje, entonces, lo que vamos a hacer son los estudios iniciales. Estos estudios iniciales van a consistir de lo siguiente: un Hemograma, electrolitos, estimación de la tasa de filtración glomerular con la creatinina, un perfil
lipídico, un perfil glicémico, TSH, uroanálisis, una relación AC y un electrocardiograma. Y estos estudios los pedimos tanto al momento del diagnóstico como anualmente durante el seguimiento. Y digamos que, ¿cuál es el objetivo de estos estudios? Lo primero es elegir el mejor manejo. Van a haber ciertas consideraciones en términos, por ejemplo, de la función Renal de los electrolitos que me van a favorecer uno u otro medicamento. Lo segundo, evaluar el riesgo cardiovascular. Vamos a ver que esto es de gran importancia. Ya sabemos que la hipertensión es un factor de riesgo cardiovascular, pero es importante de igual
manera establecer cuál es formalmente el riesgo cardiovascular de ese paciente y para eso sirven estos estudios que estamos mencionando. Tercero, evaluar daño de órgano diana. La hipertensión daña muchos órganos en el cuerpo, el ojo, el cerebro, la vasculatura, los riñones, el corazón. Y pues lo que hacemos a través de estos estudios es por lo menos hacer un tamizaje inicial de la posibilidad de que esto esté ocurriendo. Y algo muy importante es que esos exámenes junto con un muy buen examen físico y una historia clínica nos ayudan a identificar causas contribuyentes, es decir, causas que favorezcan
una presión Arterial elevada, como por ejemplo el consumo de alcohol o causas secundarias, que el paciente tenga una enfermedad de base que como manifestación tenga la hipertensión apnectiva del sueño, hiperaldosteronismo, entre otras que hablaremos más adelante. Y la guía nos dice que opcionalmente podríamos considerar biomarcadores en los pacientes ecocardiograma transorácico y un angiotac de coronarias. si se está tratando de hacer, digamos que una mejor Precisión en cuanto a lo que sería la estimación del riesgo cardiovascular de ese paciente. Además de lo que hemos mencionado, pues digamos que lo importante es fenotipificar esa hipertensión arterial, porque
nos hemos dado cuenta que la hipertensión arterial no solo es esta hipertensión arterial sostenida, que es el paciente que tiene presión elevada en el consultorio y presión elevada a nivel ambulatorio, sino que tenemos dos eh Digamos que fenotipos adicionales: hipertensión enmascarada o hipertensión de bata blanca. ¿Qué es hipertensión enmascarada? Es el paciente que está normal en el consultorio pero hipertenso en la casa. Y bata blanca es lo opuesto, el paciente que está hipertenso en el consultorio, pero que está normotenso en la casa. ¿Por qué es importante esto? Porque digamos que surge la duda cuando esto
ocurre de si es necesario tratar o intensificar el tratamiento. Si yo ya Tengo un paciente que está tomando antihipertensivos, siempre que va al control está hipertenso, pero yo le hago un mapa y no está hipertenso, ¿debería o no debería titularle la medicación antihiertensiva? Y qué es lo que nos dice la guía? Que si yo tengo una hipertensión arterial enmascarada, pues esto sí definitivamente se asocia con un mayor riesgo cardiovascular y por ende debería considerar el tratamiento de la misma. Mientras que la hipertensión de bata blanca no tiene una relación tan claramente establecida, por lo cual
no hay una evidencia per sé de reducir este riesgo con la medicación antihipertensiva. Entonces, usualmente bata blanca es algo que no vamos a tratar, mientras que enmascarada sí es algo que vamos a considerar sea tratar o intensificar el tratamiento con el cual venga nuestro paciente. Una vez entonces hacemos todo esto, lo Que sigue es establecer el manejo de la presión arterial y lo primero que tenemos es un manejo no farmacológico. ¿De qué va a consistir este manejo no farmacológico? Pérdida de peso, una adecuada dieta, reducir la ingesta de sodio, utilizar sustitutos de sal que tengan
baja cantidad de cloruro de sodio y tengan más cloruro de potasio, aumentar el consumo de potasio, reducir el consumo de alcohol, ejercicio que es de gran importancia, ejercicios de Meditación y de relajación y respiración también se han demostrado. Fíjense que pueden reducir hasta en 5 a 7 mm de mercurio la presión arterial. Consideraciones importantes a tener en cuenta en cada uno de estos ítems de manejo no farmacológico. Respecto a la pérdida de peso, se debe hacer manejo dietario con estilos de vida. Pero eso si eso no es suficiente, pues siempre recordar que existe tanto el
manejo farmacológico como el quirúrgico si Llega a ser necesario. Y esto ha demostrado que reduce la presión arterial. ¿Cierto? En cuanto a las dietas, la mejor dieta va a ser la dieta DASH. Eso no hay dudas, pero hay otras dietas que sirven, pero digamos que la Dash es la que más tiene evidencia propiamente en el efecto antihipertensivo que estamos mencionando acá. En términos del uso de sustituto de sal es importante porque hay estudios, Estudios publicados en varios en varios journals, por ejemplo, hay varios publicados en el llama en donde el sustituto de sal se ha
asociado con una reducción en eventos adversos cardiovasculares mayores. Entonces, definitivamente es algo que deberíamos considerar. En cuanto al potasio, pues el potasio la idea no es ni ser exagerados con la ingesta, ni ser restrictivos con la ingesta, porque eso tiene una curva U. ¿Qué quiere decir una Curva U? Imagínense que esto es mortalidad y esto es niveles de potasio. Curva Ual está en el menor riesgo cardiovascular, pero si se va por encima o si se va por debajo de ese valor, su riesgo cardiovascular se aumenta. Entonces, la idea es establecer como un, digamos que eh
balance en lo que sería este consumo y este aporte de potasio. Obviamente, una dieta rica en potasio la vamos a evitar en pacientes que estén tomando Medicamentos ahorradores de potasio, ¿cierto? Y en cuanto a lo que sería el alcohol, pues digamos que lo ideal es definitivamente la abstinencia, ¿cierto? Si bien pues siempre se habla de que se debe lograr un consumo moderado de alcohol, entendiendo un consumo moderado de alcohol como menos de tres bebidas a la semana en hombres, dos bebidas a la semana en mujeres, esto no quiere decir que ese sea el consumo ideal.
Digamos que antes se hablaba de un potencial Beneficio cardiovascular de este consumo moderado de alcohol, pero es algo que definitivamente no se ha demostrado, que puede tener varios factores confusores y si uno realmente quiere reducir en la menor medida posible el riesgo cardiovascular, pues la abstinencia es lo mejor que uno podría llegar a ofrecerle a esos pacientes. Y finalmente, en cuanto al ejercicio, fíjense como el ejercicio aeróbico reduce 4 a 8 mm de mercurio, pero algo Muy importante es que el ejercicio de resistencia isométrica puede reducir de manera también muy significativa la presión arterial. Entonces,
no solo es que el paciente haga ejercicio a heroico, sino que también ojalá haga ejercicio isométrico. Como siempre, por lo menos 150 minutos a la semana, dividido en varias sesiones, pero lo importante es ojalá incluir estos ejercicios isométricos y que no solo sea ejercicio aeróbico. Y algo adicional, pues, que tenemos que mencionar en estos pacientes va a ser que el manejo no farmacológico es la misma prevención primordial. Es decir, si yo quiero que un paciente no desarrolle hipertensión arterial, pues lo que va a hacer es exactamente lo mismo que estamos mencionando acá en términos de
manejo no farmacológico. Obviamente otro componente que vamos a tener que tener en consideración pues es el manejo farmacológico propiamente. Y El manejo farmacológico, pues lo que tenemos que saber en primer lugar es con qué lo vamos a instaurar y a quiénes lo vamos a implementar. Entonces, en cuanto a lo que sería con qué lo vamos a instaurar, ¿cierto? Ya, al igual que en la guía europea, la elección de la del medicamento antihipertensivo no depende de qué tanto baje la presión, depende de si beneficia o no en el riesgo cardiovascular, porque el objetivo no es bajar
la presión a un número X, el Objetivo es bajarla y que eso implique una reducción en el riesgo cardiovascular. Y cuando miramos de los medicamentos antihipertensivos, definitivamente los que más evidencia tienen en este contexto van a ser los calcio antagonistas deidropiridínicos, los ica o los arra2 y lo que serían los diuréticos tiacídicos, sea tiaacida like o sea tiacida type. ¿Listo? Ahora, ¿cómo deberíamos hacer o cómo deberíamos elegir esa, digamos, como Terapia inicial que deberíamos considerar en los pacientes? Lo primero, todo paciente que tenga hipertensión estadío dos debo de forma inmediata iniciarle medicación antihipertensiva. E idealmente
se debe iniciar con dos medicamentos al mismo tiempo, ojalá en una misma pastilla, es decir, SPC Single Pill Combination, es que en la misma pastilla estén los dos medicamentos antihipertensivos. ¿Por qué? porque eso logra un mejor Control y una mejor adherencia del manejo farmacológico. Ahora, en aquellos pacientes que no están en hipertensión estadio dos, sino que tienen hipertensión estadío uno, uno va a iniciar medicación antihipertensiva en aquellos pacientes que digamos eh tengan algunas consideraciones particulares. ¿Cuáles van a ser esas consideraciones particulares? Va a ser, número uno, daño orgánico, ¿cierto? o número dos, que el paciente
después de 3 A 6 meses con manejo no farmacológico no logre metas y que tenga un riesgo cardiovascular mayor a 7.5%. Y ahorita vamos a mostrar eso un poco más a detalle. ¿Qué es lo importante? que en este grupo de pacientes con estadio uno, ahí sí realmente voy a empezar con solo un medicamento, no voy a empezar con dos medicamentos de entrada como lo voy a hacer en pacientes con hipertensión estadio2. cosas importantes a tener en mente estas Recomendaciones. Lo primero es que la combinación, si bien mejora el control y mejora la herencia, hay evidencia
indirecta y evidencia que no es de ensayos clínicos aleatorizados, que demuestra como la combinación, particularmente la combinación con una única pastilla tiene beneficio cardiovascular. O sea, eso también impacta el riesgo cardiovascular de los pacientes. Ahora, si a mí me dicen combine dos de esos, ¿cuál sería la Mejor combinación? La guía es bastante clara que teniendo en mente los estudios que hay, definitivamente la mejor combinación siempre va a ser utilizar un inhiidor del eje reinángotensinalosterona, es decir, o unca o un arados en combinación con alguno de los otros dos, con calciantagonistas o con diuréticos tiacídicos. Y
la lección de cuál de los dos, pues va a depender principalmente de las comorbilidades y en general les Podría decir que uno casi siempre se va a decantar es por un ycaguara dos en conjunto con un calcio antagonista. Y algo muy importante que nos aclara la guía es que por lo menos en lo que es elección y manejo inicial de los pacientes con hipertensión, no hay ningún tipo de diferencia entre los ostiacida type y los ostiacida. Es decir, entre hidroclorotiacida y clortalidona indapamía no hay diferencias o no hay ninguna, digamos, Como razón para preferir uno
por encima del otro en elección inicial de medicación antihipertensiva. ¿Listo? Entonces este es el algoritmo que nos deja la guía. nos dicen, vamos a evaluar el nivel de la presión arterial. El paciente cumple criterios de hipertensión estallíele de una vez manejo antihipertensivo. Y ese manejo antihipertensivo, como estábamos mencionando, va a realizarse con doble terapia. Si no es así, uno Mira si el paciente ya de base tiene enfermedad cardiovascular establecida, ¿cierto? Si el paciente ya tiene enfermedad cardiovascular establecida y tiene hipertensión estadío uno, uno va a iniciar medicación antihipertensiva, pero en este caso solo con monoterapia.
Si no es así, uno lo que mira es si el paciente tiene eh diabetes, enfermedad renal crónica o tiene un aumento del rieso cardiovascular, entendido como más de 7.5% Por la escala prevent, que es la que están utilizando actualmente en Estados Unidos. Si es así, pues nuevamente vamos a considerar inicio de manejo antihipertensivo si el paciente tiene hipertensión, estadío uno. Y si no es así, pues nada, simplemente hacemos cambios en estilo de vida y si el paciente tiene hipertensión estadio uno y después de 3 a 6 meses no ha logrado un adecuado control de la
presión arterial, también debería iniciarle Medicación antihipertensiva. ¿Listo? Ahora bien, digamos que algo que tenemos que tener en consideración, voy a adelantarme un poco para ver si lo tenemos acá más adelante, si no lo hablamos aquí de una vez, es listo. Perfecto. Las metas son las metas, ya lo vamos a hablar ahorita más adelante, pero las metas que vamos a manejar en estos pacientes, pues ideal van a ser metas menores a 130 80, ¿cierto? Esto es lo que vamos a buscar en los pacientes. Y eso de dónde sale, de varios estudios. Tenemos el sprint, que es
el primero, el step que es en ancianos, el Sprit que incluye diabéticos y ACB que habían excluido en el sprint y el BP road que es específico de diabetes melitos. Esto claramente nos ha demostrado que en estos pacientes necesitamos un control estricto de la presión arterial, que es este valor de 13080. Ojalá idealmente llevarlos a una sistólica menor a 120. ¿Listo? en prehiertensión, bueno, eso no Existe para la guía de la baja. En hipertensión estadí uno, digamos que la evidencia de llevar a los pacientes a esta meta no tiene un claro beneficio cardiovascular como sí
lo tienen estos estudios que les mencioné, pero el PR prevention nos mostró que por lo menos hay menos remodelación cardíaca si uso esas metas estrictas. Ahora, uno si ha leído los estudios como el sprint y otro, se da cuenta que ellos utilizaban o incluían a pacientes que tuvieran un Riesgo cardiovascular mayor al 15%. Pero aquí nos están hablando de un rieso cardiovascular del 7,5. La razón básicamente es que ese 7,5% muy probablemente es equivalente a ese 15% que antes se hablaba con el Framingham si uno analizara a los mismos pacientes con las dos escalas. De
ahí que se implemente pues este valor. ¿Listo? Como habíamos dicho, entonces estas van a ser las opciones de manejo Farmacológico, los diuréticos tiacídicos y arados calcio antagonistas. Ahí están las distintas opciones y las presentaciones. Pues digamos que no me voy a a lo que sería a detener en esto. Ahí les queda la tablita si la quieren revisar. Y tenemos otros medicamentos como van a ser calciantagonistas no hiropirínicos, diuréticos de asa, eh ahorradores de potasio como espinonalactona, ¿cierto? Eh, y lo mismo que antagonistas de Aldosterona, betabloqueadores y eh aquí hay otros adicionales que tenemos alfa y
beta bloqueadores de niveles directos de la renina, alfa bloqueadores, alfaagonistas centrales, vasodilatadores directos, eh receptor de de antagonista, receptor de endotelina, entre otros. Pero todos estos otros medicamentos que les he venido mencionando, pues no van a ser nuestros medicamentos de primera elección en los pacientes que tienen hipertensión. Como dijimos, nuestro Manejo de elección va a ser terapia combinada con idécarados, calcio antagonista o diurético diacídico. Esto se van a utilizar en aquellos pacientes que no responden a esos medicamentos de primera línea. Algo muy importante en este escenario es entonces pues mejorar la adherencia de los pacientes.
Y la forma en la cual podemos mejorar la adherencia es lo primero que esté clara la dosis que van a utilizar. Idealmente utilizar una Única pastilla, ¿cierto? que haya entrenamiento para los pacientes, que haya eh digamos que todo lo que sería la parte de tecnología en salud, estar enviándole mensajes a los pacientes y obviamente que esto se acompañe pues de un equipo multidisciplinario, es algo que claramente va a impactar en la adherencia de nuestros pacientes. Muy importante a la hora de formular medicamentos, pues tener en cuenta las múltiples interacciones que podrían Haber, por ejemplo, relacionadas
con la absorción los diuréticos teacídicos con lo que sería la colestinamina o por ejemplo el amlodipino de algunos betabloqueadores con lo que sería el partirómero. En términos del metabolismo, lo que sería por ejemplo los betabloqueadores en conjunto con inidores del CLP26 como por ejemplo la miodarona. Y así sucesivamente, lo mismo. Ahí queda la tabla, ¿no? Nos vamos a poner a líder cada una de las Posibles interacciones que eh podría haber, siempre tener en cuenta pues interacciones de precaución que uno debe tener en mente, como el uso de AINES, ¿cierto?, que uno debería tener siempre en
consideración, eh depresores del sistema nervioso central, cuando se utilizan medicamentos que puedan tener también este efecto, digamos, como sedativo. Siempre tener eso pues en consideración. Y algo importante es cuáles interacciones son ventajosas, Cuáles son útiles. Y una muy buena que creo que que vale la pena mencionar es que si yo combino un calcio antagonista no hidropirínico con unidor del eje reinangiotensinalosterona, estos pacientes tienen menos edema de miembros inferiores. ¿Listo? que sería como lo que uno podría tener. Si yo mezclo inidores del eje rinangiotensinalosterona con diuréticos, pues digamos que puedo haber un beneficio en términos de
un mejor Control del potasio y pues digamos que inidores del eje con eh resinas pues de potasio básicamente me van a prevenir el desarrollo de hipercalemia y lo mismo de diuréticos en conjunto con suplementos de potasio. Entonces yo ya diagnostiqué a mi paciente, le inicié manejo no farmacológico, si tenía indicación de manejo farmacológico, se lo inicié. Lo que sigue pues es establecer las metas. Como habíamos mencionado, la meta Digamos que la guía de la baja y en casi todo pues realmente la meta que más nos importa es la de la sistólica, porque los estudios de
beneficio cardiovascular que les mencioné del Sprit, el Sprint, el Step, el BP road realmente están fundamentados es en la sistólica. ¿Y qué nos dice la guía entonces? Que lo ideal es lograr una meta o una sistólica menor a 130, pero idealmente si la logramos bajar por debajo de 120 mm de mercurio, pues sería ideal en lo que podríamos Hacer. eh con estos pacientes, sobre todo cuando tienen un alto riesgo cardiovascular. Si no tienen un alto riesgo cardiovascular, digamos que el grado de recomendación es menor, pero siguen dejando la consideración de que si uno puede llegue
a esos valores menores a 120. Dejan ya como una tercera recomendación acá, que ilegalmente la diastólica debe ser menor a 80, tanto en aquellos pacientes con alto riesgo cardiovascular como aquellos que no Tienen un alto riesgo cardiovascular. ¿Qué consideraciones deberíamos tener en cuenta de las metas? Número uno, hay más evidencia en bajar por debajo de 130 que de 120, pero la evidencia que hay de 120 pareciera que muestra que es superior a 130. Por eso sí o sí dejamos 130 como meta, pero si logramos llegar a menos de 120 sería lo ideal. Evidencia de qué,
de reducción de riesgo cardiovascular. Como les decía, la diastólica tiene menos evidencia. La diastólica es la que sí Más se ha asociado con una curva J o con una curva U, que es todo esto que les mencionaba ahorita con el potasio, donde quizá valores muy bajos puedan tener un efecto del etéreo para los pacientes. Estas metas tienen alguna implicación, digamos, en términos de eventos adversos. Sabemos que mejora el rieso cardiovascular, pero en términos de eventos adversos la respuesta es que sí, sí pueden haber más eventos adversos, pero pues digamos que en general van a Ser
menos frecuentes que el beneficio que estoy otorgando. Fíjense como Neito tratar a 508 pacientes con una meta estricta para que se desarrolle un episodio de hipotensión y 3,22 pacientes para que se desarrolle una alteración electrolítica, mientras que el beneficio, o sea, el número de pacientes que necesito tratar para reducir un evento adverso cardiovascular mayor es muchísimo menor. Entonces, definitivamente el riesgo, el beneficio Supera de lejos al riesgo y en todos idealmente deberíamos buscar estas metas. Como ya dijimos, reduce eventos adversos cardiovasculares mayores, reduce insuficiencia cardíaca. ¿Qué deberíamos hacer? Pues siempre que iniciemos medicación antihipertensiva, debemos
monitorizar los electrolitos y la función renal a las 2 a cu semanas. Si el paciente desarrolla una hipercalemia significativa, considerar resinas y si se altera la TFG, recordar Que tenemos hasta 30% para aguantar y no retirar el medicamento. Es decir, si yo le inicio un IECA o una arados a mi paciente y su TFG estaba en 100, ¿cierto? Y pasó a 80, pues se redujo un 20% en este paciente, puedo continuar el medicamento sin ningún tipo de problemas. Entonces, básicamente, ¿cómo funcionaría? Le inicio la medicación a mi paciente, ¿cierto? Doble terapia. Le hago control a
los 3 meses y no ha Logrado mejoría. Entonces le pongo un tercer medicamento. Le hago control, no ha logrado mejoría, titulo los medicamentos a dosis máxima tolerada. No ha logrado mejoría, pues normalmente en esos escenarios estoy frente a lo que yo conozco como una hipertensión arterial resistente. Pero, ¿cómo se hace ese abordaje? Lo primero es que haya uno tiene que confirmar que efectivamente esté frente a una hipertensión arterial resistente. ¿Y cómo voy a confirmar eso? En aquellos pacientes que tienen una presión por encima de la meta, más de 13080 y que están en tres o
más medicamentos antihipertensivos, de los cuales pues digamos que lo ideal es que tenga una combinación de los medicamentos de primera línea o aquel paciente que tiene más de cuatro medicamentos, bueno, cuatro o más medicamentos antihipertensivos y que esos son los que necesita para lograr la meta. Obviamente cuando yo me enfrento a Esto, pues lo primero que tengo que hacer es estar seguro que haya resistencia. O sea, no solo es que cumpla la definición, sino que va a excluir algo que se llama la pseudorresistencia y es que el paciente tenga factores adicionales que estén condicionando ese
mal control de la presión arterial y que no sea que la hipertensión como tal no está respondiendo al manejo, que son dos cosas pues bien diferentes. Entonces, ¿qué debo hacer eso? Lo primero es estar seguro que estoy midiendo bien la presión arterial. Idealmente mídala de forma ambulatoria, ¿cierto? Lo segundo es que estemos seguros que el paciente esté siendo adherente tanto al manejo farmacológico como al no farmacológico, ¿cierto? y evaluar pues que el paciente no tenga otros factores que puedan estarle potenciando esa presión elevada, medicamentos, estilos de vida, entre otras, que sería lo que iría acá
con la Parte de factores en estilo de vida. Si el paciente está tomando alguna sustancia, pues uno debe descontinuarla o minimizarla, alguna sustancia que le pueda descontrolar la presión arterial. Y si el paciente definitivamente no tiene nada de eso y sigue cumpliendo esta definición, pues ya ese paciente tendría y sí la lo que sería la hipertensión arterial resistente. Y resulta que eso es frecuente. Fíjense que puede ocurrir hasta en el 8,5 al 20% De los casos, teniendo en mente las metas actuales que estamos utilizando para definir que un paciente con hipertensión está bien controlado. Entonces,
si efectivamente tengo una hipertensión arterial resistente, ¿cuál es el paso a seguir? Lo primero es estar seguros de que el paciente no tenga hipertensión secundaria, que eso ya lo vamos a hablar ahorita más adelante. Lo otro es maximizar la terapia diurética y aquí es el único caso en donde la guía Dice que sí deberíamos reemplazar los diuréticos tiasíicos, ¿cierto? O tiacíicos type como la hidroclorotiaacida por los diuréticos tiídicos like como sería la clortalidona o la indapamía, porque en este escenario se ha visto que estos pueden tener un mejor efecto en la reducción de la presión
arterial. Y el siguiente medicamento que va a adicionar, o sea, cuando yo tengo el IDAR, el canatagonista y la tiacida, el siguiente Medicamento que va a adicionar es la espinonolactona, ¿listo? Es la espinonolactona. Y si después de eso no sirve, pues ya voy a considerar otros medicamentos que tengan otros mecanismos de acción, betabloqueadores, alfaagonistas, calcio antagonistas no hiropirínicos y otros vaso dilatadores como hidralacina, aminoxil, prositentán, entre otros. ¿Listo? Y pues claramente este grupo de pacientes ya idealmente deberían ser remitidos a un especialista Que va a ser el que se encargue precisamente sobre todo de evaluar
estas causas secundarias y evaluar si hay que hacer otro tipo de consideraciones adicionales. ¿Como cuáles? Como la denervación renal. Laervación renal es un procedimiento en el cual literalmente le quitamos la inervación al riñón para que no tenga el efecto aroenérgico y esto claramente lo que busca es reducir, digamos, como la presión arterial que puede surgir a raíz de alteraciones en La transmisión nerviosa a nivel del riñón. ¿Qué es importante que debemos saber? Uno, lavación renal en general se hace en el contexto de ensayos clínicos y cuando no es así, los pacientes tienen que saber que
esto no cura la hipertensión arterial, de hecho, reduce la presión más o menos como un medicamento antihipertensivo. Tanto es así que en general los pacientes tienen que continuar utilizando los Medicamentos. ¿Cuándo voy a considerar eso? en aquel paciente que tenga hipertensión resistente, que tenga una hipertensión estado IO2, que no logre metas a pesar de tener los medicamentos, incluyendo ese cuartalina que es la aspironolactona, ¿cierto? O en aquellos pacientes que no se logre llegar a las dosis óptimas de esos medicamentos, sea por eventos adversos o cosas por el estilo, hay múltiples contraindicaciones como ustedes están viendo
acá. Y como Les digo, digamos que uno, los beneficios a largo plazo no están claramente demostrados y dos, no es una cura, solo ayuda al control de la presión arterial. presión paciente le hacen denervación general va a continuar con la medicación antihipertensiva que viene tomando. Una consideración particular que tenemos que tener en mente en los pacientes cuando buscamos estas ventas estrictas es el riesgo de desarrollar hipotensión Ortostática. Pero resulta que lo que nos hemos dado cuenta es que realmente es lo opuesto a lo que uno creería. Uno normalmente creería que un control más estricto se
traduce en más hipotensión electrostática. Y fíjense como como recomendación 1A nos muestran que un adecuado control de la presión arterial reduce el riesgo de hipotensión ortostática. ¿Por qué? Porque digamos que la hipotensión ortostática en general no va a ser por la medicación Antihipertensiva, va a ser porque el paciente tiene otra patología y la medicación antihipertensiva le está desenmascarando la hipotensión ortostática que puede generar esa patología. Entonces, antes de decir que tieneatismo por la presión y quitarle medicamentos y demás, pues siempre estén seguros de evaluar que el paciente no tenga otra causa de hipotensión ortostática. Una
consideración particular en el Manejo de la presión arterial es cuando los pacientes desarrollan algo que conocemos como crisis hipertensivas o emergencia y urgencia hipertensiva, aunque vamos a hablar ahorita del debate que hay con respecto a la terminología específica que deberíamos utilizar en esta entidad, pero pues digamos que la emergencia hipertensiva sí no ha cambiado y la emergencia hipertensiva la vamos a seguir definiendo como el paciente que tiene cifras de presión Arterial mayores a 180 y que tiene daño de órgano diana, eso es lo más importante. tiene daño de órgano diana para la guía americana. Si
el paciente no tiene daño de órgano diana es hipertensión severa. Listo. Así lo denominamos. Ellos ya no lo denominan urgencia hipertensiva. Si el paciente tiene entonces una emergencia hipertensiva, ese paciente debe estar en la UCI o en reanimación para un adecuado manejo y vigilancia. Y En general, ¿qué es lo que vamos a hacer? Pues reducirle entre comillas agresivamente la presión arterial. ¿Qué quiere decir agresivamente? 25% de la sistólica en la primera hora y luego se reduce a menos de 160 100 en las siguientes 2 a 6 horas y en las siguientes 24 a 48 horas
pues la idea es llegar a esa meta de menos de 13080 en nuestro paciente, ¿cierto? Únicamente en algunas enfermedades, como por ejemplo la enfermedad órtica, los Síndromes aórticos agudos o en feocromocitoma uno debe reducir abruptamente la presión arterial idealmente en menos de 10 minutos o en la primera hora. En el caso de la enfermedad órtica menos de 120 y en el caso del feocromocitoma menos de 140. La guía nos dejó una recomendación de que uno bajar a 140 en situaciones como compelling, es decir, que amenacen la vida, pero pues no dicen cuáles. Específicamente solo hablan
de la órtica Y solo hablan del feocromocitoma. Creo yo que otra posibilidad son las emergencias neurológicas, que ya ahorita vamos a hablar un poco cómo las vamos a manejar. Ahora, si el paciente lo que tiene es una hipertensión severa y no tiene una emergencia hipertensiva, lo que tenemos que tener en consideración es que no es necesario, digamos que reducirles abruptamente la presión arterial. Fíjense como incluso hay una Recomendación en contra de utilizar medicación endovenosa o utilizar medicación oral para hacer una reducción abrupta de la presión arterial. Y lo que nos muestran o un algo muy
chévere que me pareció traerles a colación subrayado de la guía es que nos dicen que los estudios observacionales han mostrado que iniciar medicamento antihipertensivo oral en pacientes hospitalizados por condiciones no cardíacas, ¿cierto? Solo por hipertensión puede asociarse con un Mayor riesgo de mortalidad, lesión renal aguda y estancia hospitalaria. Entonces, pasa mucho que incluso cuando no tienen cifras de crisis hipertensiva o hipertensión severa, quieren bajarle la presión arterial y que esté super normal la presión en el hospital, pues no. Fíjense que eso incluso puede ser deletéreo para su paciente. Entonces, pues no hay afán. El mensaje
es que en general en estos pacientes que no tienen emergencia hipertensiva, pues no hay Afán de realizar una reducción de la presión arterial. Muchos acá dirán, "Bueno, pero la guía de la baja antes había sacado otras recomendaciones que también estaban por allá en una guía, no me acuerdo si era danesa o qué, en donde lo que ellos decían es que uno cuando tenía esa tensión arterial en lo que antes llamábamos crisis hipertensiva, ahora se llamaba presión arterial marcadamente elevada, ¿cierto? Y que si no tenía daño De órgano diana era presión arterial marcadamente elevada, asintomática. Si
tenía daño de órgano diana era emergencia hipertensiva y si no estaba en cifras de mayores de 180 a 120 era una presión arterial elevada asintomática. Pues, ¿qué les puedo decir? Que la guía no incluye esta terminología. La guía solo habla de emergencia hipertensa e hipertensión severa por encima de 180 a 120. No habla de ningunas otras consideraciones. ¿Listo? En cuanto al manejo de lo que sería entonces la emergencia hipertensiva, pues digamos que lo que recomiendan es que utilicemos medicamentos de corta acción, que sean titulables, idealmente endovenos en infusión continua, porque esa es la forma más
fácil de evitar fluctuaciones en lo que es la presión arterial. Pero pues fíjense que realmente tenemos calcio antagonistas de hidroirínicos como el nicardipino, Tenemos vasodilatadores como el nitropruciato, tenemos otros vasodilatadores como sería la hiralacina, tenemos lo que sería por ejemplo betabloqueadores y alfa bloqueadores como sería la betalol, tenemos la fentolamina para las crisis adrenérgicas, tenemos el fenoldapam que es un agonista selectivo de dopamina entre otros. ¿Listo? Hay varios que podríamos llegar a considerar y pues eso toca individualizarlo. ¿Sí? ¿Cómo se Podría individualizar más o menos? Pues según lo que tenga el paciente. Fíjense como si
tienen disección aórtica aguda, si tiene un síndrome coronario agudo, si tiene pues principalmente esos dos, vamos a preferir eh usualmente medicamento beta bloqueador y en el caso del síndrome coronario agudo, muy probablemente los vasodilatadores también. en edema pulmonar agudo, muy probablemente es vaso dilatador para lidiar esa esa resistencia, ese aumento En la resistencia vascular. En lesión renal aguda definitivamente el fenol daapamo, el clidipino. En eclamsia o preclamsia pues la iralacina, el lavetalol, los que se puedan utilizar en en el en el embarazo. En perioperatorio, fíjense, nitroglicerina, nic cardipino, en afección catecolaminérrica, pues fentolamina definitivamente. Y
en lo que sería escenarios de emergencia hipertensiva con órgano diana cerebro, pues ahí sí definitivamente los calcio Antagonistas o los betabloqueadores pues van a ser los de elección en esos escenarios. Esta tabla quedó repetida. Sí, cierto. Sí. Perfecto. Consideraciones particulares de lo que sería las emergencias con afección a nivel de sistema nervioso central. Número uno, AC hemorrágico. Lo que tenemos que saber es que para los pacientes que tengan una hemorragia intracrania espontánea, que tengan una Sistólica entre 150 y 220, uno pudiera considerar bajar la presión arterial a menos de 140, pero no menos de 130
por al menos 7 días. ¿Listo? Pero si el paciente desarrolla una presión menor a 130, pues no deberíamos continuar la medicación antihipertensiva, ¿cierto? En estos escenarios, pues se da hacer una titulación bien cuidadosa de esos medicamentos antihipertensivos, que es lo que uno tendría que tener en mente. Y si el paciente de entrada me debuta con Una sistólica mayor a 220, lo importante es que no se debe bajar esa presión arterial por debajo de 130. ¿Listo? Es lo que uno debería tener en consideración. Otras consideraciones, pues digamos que no hay una clara evidencia de un beneficio
de un medicamento sobre otro. Y cuando uno tiene una sistólica mayor a 220 y el paciente me debuta con esto, la reducción usualmente uno la hace por lo menos en los primeros días con una Sistólica entre 160 y 180. No es necesario llegar de entrada de una vez a ese valor de 140 cuando me debuta con una sistólica mayor a 220. En el caso del accidente cerebrovascular, cosas importantes que tenemos que tener en consideración. Si yo voy a llevar a mi paciente a trombolisis, pues el las cifras que tengo que manejar son menores a 185
110, ¿cierto? E idealmente en las siguientes 24 horas posterior a la Trombolis las cifras tensionales deben estar en 180 105, ¿cierto? Aquellos que son sometidos a manejo endovascular también la idea es tenerlos por debajo de 180 a 105 en las siguientes 24 horas. Y si los pacientes no son sometidos a terapias trombolíticas, pues digamos que realmente solo se va a indicar manejo antihipertensivo cuando tienen cifras tensionales por encima de 220 120 buscando reducir solo el 15% durante las primeros 24 horas. Eh, que sería lo que Uno tendría que tener en consideración. Si el paciente tiene
cifras menores a 220, 120 y no va a ser llevado a terapia trombolítica, pues digamos que realmente no es necesario iniciar medicación antihipertensiva y si el paciente la llega a necesitar, se inicia usualmente después de 48 a 72 horas, que es lo que uno debería tener en mente. Y si el paciente sí se le hizo reperfusión, pues la idea es nunca tener una sistólica menor a 140. consideraciones importantes A tener en cuenta. Si uno hace un control más estricto versus un control menos estricto de los que hemos hablado hasta ahorita, hasta ahora no hay evidencia,
sino que incluso se habla de un posible perjuicio, un posible daño de lograr un control estricto de la presión arterial en estos pacientes. ¿Listo? Si el paciente tiene una comorbilidad aguda que indique, digamos, e reducir la presión arterial antes de 72 horas, pues en general va a ser una Comorbilidad relacionada a una emergencia hipertensiva. De resto, en general, no se indica, o sea, si tiene una disección, además o cosas por el estilo, si tiene un edema pulmonar agudo, pues toca tratárselo. Pero si es un paciente que no tiene un daño de órgano blanco, no está
en emergencia hipertensiva, pues de entrada no va a ser necesario reducir la presión arterial en las primeras 72 horas, salvo que esté pues por encima de este valor De 220 120 que mencionábamos. Y ya en lo que sería prevención secundaria, es decir, el paciente que tuvo un accidente cerebrovascular y quiero prevenir que lo vuelva a tener, pues la idea es tener una meta por debajo de 130 180. Si en el sprint inicialmente este icono que va al revés por debajo de 130 a 180. Si en el sprint inicialmente mostró e o excluyó a los pacientes
con ACB, ya tenemos varios estudios como el respect, el podcast, el profess que nos muestran Que en estos pacientes definitivamente deberíamos mantener una meta estricta y que idealmente lo deberíamos hacer con IECA arados y con tiacidas. Los calcio antagonistas tienen menos evidencia en este contexto en particular. En cuanto a lo que sería el embarazo, eh siempre tener en mente pues que hay varias formas de clasificar la hipertensión en el embarazo. Tenemos la hipertensión crónica, que es la que se diagnostica antes de las 20 semanas, la Gestacional, que es la que se diagnostica después de las
20 semanas y que se puede complicar con preeclamsia o que pueden coexistir la preeclamsia con la hipertensión crónica, ¿cierto? y que en el escenario del embarazo nos preocupamos o llamamos a una emergencia hipertensiva o a una crisis hipertensiva o una hipertensión severa a aquel paciente que tiene más de 160 110 baja el umbral que utilizamos para alarmarnos con respecto a una presión arterial Marcadamente elevada, ¿cierto? ¿Cómo podemos manejar entonces la hipertensión en el embarazo? Número uno, si el paciente lo que está es en planificación, ¿cierto? está haciendo todo para quedar embarazada, pues lo importante es
evitar medicamentos que puedan ser, digamos que teratogénicos, como por ejemplo los IECA o los arados, ¿cierto? Lo segundo es que en aquellos pacientes con hipertensión eh uno debe considerar que tienen un alto riesgo de Preclancia y por ende son candidatos al uso de aspirina en el embarazo. Si el paciente durante el embarazo tiene una presión arterial sistólica mayor a 160 o mayor a 110, esta solo se debe confirmar a los 15 minutos. ¿Cierto? Digamos que en este escenario es muy delicado, no es como, "Ah, no, confírme la demórese, hágale el mapa, no, si en 15
minutos sigue con esos valores, pues ese ese paciente requiere de medicación antihipertensiva para tenerlo por debajo De 160 a 110 en 30 a 60 minutos. Y por su parte, si el paciente tiene una hipertensión crónica y tiene una sistólica entre 140 160 y tiene una diastólica entre 90 110, como habíamos dicho antes de las 20 semanas del embarazo, pues uno le da medicación antihipertensiva para que la meta esté por debajo de 140 120. Aquí no es necesaria la meta de 130 180, obviamente por el riesgo de hipoperusión a nivel fetal. Y algo muy importante es
que si estas pacientes desarrollan hipertensión gestacional y sobre todo si desarrollan preclamsia o eclamsia, pues siempre tener en consideración que esto aumenta a largo plazo el riesgo cardiovascular de esa paciente y por lo tanto es de gran importancia que después de que la paciente tenga al bebé, ¿cierto?, Después de que se dé el parto, a los 3 a 10 días posteriores, uno debe estar evaluando la presión arterial o hacer un Ampa al egreso para determinar cómo queda la presión arterial y si toca o no hacer algún ajuste adicional en la medicación antihipertensiva. Medicamentos orales que
podemos utilizar durante el embarazo, la betalolnifedipino, metildopa, hirclorotiacida, ¿cierto? y medicamentos antihipertensivos que deemos utilizar, digamos, eh endovenos para un control agudo de la presión arterial, la etalol, hidralacina, inifipino sería lo que Podríamos tener en consideración. Perfecto. Y finalmente vamos a hablar de hipertensión secundaria y de comorbilidades particulares en el paciente hipertenso. Como hipertensión secundaria, ¿qué podemos decir? Lo primero es que tenemos que saber en qué pacientes la tenemos que buscar y la vamos a buscar en el paciente que tenga hipertensión resistente, que ya hablamos de eso, que tenga un inicio abrupto de Hipertensión, es
decir, que debute usualmente con una urgencia o una hipertensión severa, que debute con hipertensión antes de los 30 años, que tenga una hipertensión que estaba controlada y de la nada se descontrole, que tenga un daño de órgano digano que sea desproporcional al grado de hipertensión, que tenga una hipertensión acelerada o maligna, que tenga un diagnóstico de hipertensión por encima de los 65 años. O sea, yo no era Hipertenso, ya los 70 me volví hipertenso, algo pasó, ¿cierto? una arterio esclerosis de la renal, algo por el estilo, que tenga hipocalemia excesiva, que tenga insomnia o insomnio,
perdón, o hipersomnolencia diurna, que tenga un incidenteadrenal, que tenga ACB a edad temprana o que tenga una historia familiar de hiperaldosteronismo primario. Si el paciente tiene cualquiera de esas, se debe tamizar para hipertensión secundaria y si es Positivo, pues se hace el manejo específico. Y si no, pues lo que uno hace es eh pues simplemente darle el manejo antihipertensivo normal. ¿Cuántos pacientes tienen hipertensión secundaria? No es nada despreciable. 5 a 25% de los pacientes, es decir, casi que un cuarto de los pacientes con hipertensión pudieran tener hipertensión arterial secundaria. ¿Y a qué se puede deber
ese secundarismo? Hay muchas causas dentro De las causas comunes. Fíjense como del 25 al 50% de los pacientes con apnea obstructiva del sueño, 14% enfermedad renal crónica, hasta 25% hiperaldosteronismo, 2 a 20% inducida por drogas o por alcohol y hasta el 5% por hipertensión renovascular. ¿Cuáles medicamentos siempre debemos tener en cuenta? El alcohol, la cafeína, descongestivos, eh o lo que serían algunas drogas de prescripción como de digamos como las lo Que serían las afetaminas. algunos antidepresivos, antipsicóticos atípicos, entre otros, pues nuevamente no los voy a leer todos, pero ahí está la tabla para cuando sea
necesario que la revise. Y causas mucho menos comunes, patología tiroidea, tanto hipo como hipertiroidismo, feocromocitoma, coartación aórtica, cusing, hiperparatiroidismo, hiperplasia renal congénita, acromegalia o otros síndromes de exceso de mineral Corticoides. Vamos a hablar entonces de las causas más comunes. En cuanto al hiperaldoseronismo primario, lo primero que tenemos que saber es que idealmente se ve, digamos, como tamizar en los pacientes que tengan, digamos, que condiciones que nos hagan sospechar que tenga el hiperlosteronismo. Y ahí no solo entra la hipertensión resistente, sino también los pacientes que tienen hipocalemia, los pacientes que tienen apnea obstructiva del sueño, los
Pacientes que tienen incidentalomadrenal, que tienen hipertensión a edad temprana o que tienen un ACB antes de 40 años. ¿Listo? Y lo que nos dicen es que en pacientes con hipertensión estadí dos se pudiera considerar en todos los pacientes. Eso todavía no tiene un beneficio muy claro, pero pues digamos que es algo que cada vez más está ocurriendo porque nos damos cuenta que cada vez más es alta la prevalencia que los pacientes que tienen Esta afección como causa subyacente de la presión arterial. Como les venía diciendo, es muy prevalente y lo más importante es que implica
un mayor riesgo cardiovascular, ¿cierto? representa el 10% de los pacientes con hipertensión grado 1 y hasta el 22% de los pacientes con hipertensión grado 2. Y fíjense como duplica el riesgo de falla cardíaca, casi que triplica el de ACB, ¿cierto? Eh, casi que duplica el de enfermedad coronaria y cuatriplica, ¿sí?, el de fibrilación auricular. Algo importante es que antes únicamente taizábamos a los pacientes que tenían alteraciones electrolíticas, pero ya sabemos que no es así. Y fíjense como la prevalencia, hipocalemia en los pacientes con hiperaldosteronismo primario puede ser tan baja como el 20%. ¿Con qué lo
tamamizamos? Les hacemos actividad de renina, niveles de aldosterona y la relación de la aldosterona con la renina. Y algo muy Importante es que siempre se ha hablado de, bueno, tomar estos estos estudios es muy demorado, es muy difícil, toca quitarle casi que todos los medicamentos al paciente y dejarlo solo con prasucina. La guía me parece que es muy práctica en el sentido de que le dice a uno de ba. Lo único que usted le tiene que suspender es los antagonistas de receptor mineralocorticoide por lo menos por 4 semanas. Si usted le hace las pruebas y
sale negativo y usted dice, "Todavía tengo muchas dudas ahí sí hágale todo el protocolo de suspender lo que sea necesario." Pero no haga eso siempre para tamizar la enfermedad porque resulta que si usted lo hace de esa manera, muchos pacientes se van a perder en el seguimiento. Entonces, solo suspenda antagonistas de receptor mineralocorticoide. Y lo importante es que el paciente tenga un consumo normal de sodio y de potasio. Estenos de artería renal, pues recordar Que esto puede ser o por displasia fomuscular en la edad temprana o por asteroosclerosis en la edad eh, digámoslo así, eh,
tardía. ¿Cierto? Es importante porque pues digamos que claramente debemos darle terapia médica a estos pacientes para reducirles el riesgo e cardiovascular. Uno debería de considerar la revascularización con angioplastia solo en pacientes, digamos que muy bien seleccionados, que son aquellos Pacientes con hipertensión de difícil control, con deterioro de la función renal, con falla cardíaca agudizada, pero no es a todo el mundo. ¿Listo? No es a todo el mundo, que es como lo que uno eh debería tener en mente. Y en aquellos que tienen displasacia fibromuscular, pues uno sí pudiera considerar con un grado de recomendación 2B,
también hacerles revascularización. ¿Qué es importante? Si uno mira y si uno a los pacientes hipertensos les hace un Angiotag, una arteriografía, lo que sea, para ver si tienen estenosis de la arteria renal, pues hasta el 40% pueden tenerla. Pero, ¿cuál es la que nos importa? La que tiene significancia hemodinámica, porque esa es la que realmente explica la hipertensión. Y fíjense que eso solo ocurre en el 0,1 al 5% de los pacientes. En cuanto a apnea obstructiva del sueño, pues digamos que uno debe sospecharlo en aquellos pacientes obesos, en aquellos pacientes Que tengan síntomas eh sugestivos.
¿Qué es importante? ¿Que tenemos que hacer? Lo primero es manejarles bien la apnea del sueño, reducir de peso, todo lo que sería el cip o otro tipo de tratamientos para, digamos que la la parte de del control de la de la apnea del sueño. Y se dice que el CIPA pudiera tener algún efecto en reducir la presión arterial, pero fíjense que esa evidencia realmente no es tan fuerte. ¿Qué sí tiene evidencia? Si yo les reduzco peso a Estos pacientes, el tirepatie o por ejemplo lo que sería el manejo de de la cirugía metabólica, eso sí
claramente tiene evidencia que puede reducir la presión arterial. Entonces, pues es hacer un manejo integral de la comorbilidad. Y finalmente, en cuanto a otras comorbilidades, en pacientes con diabetes tipo 2, digamos que solo cuando tienen albuminuria, la primera línea de manejo debe incluir sí o sí un inidor Del eje reina geotensina aldosterona. En cuanto a obesidad, no hay ninguna preferencia por algún medicamento antihipertensivo, pero sí es muy importante manejar la obesidad porque, como decíamos en la diapositiva anterior, eso logra un mejor control de la presión arterial. En pacientes que hayan tenido cardiopatía isquémica, pues lo
ideal es priorizar inidores del eje y los betabloqueadores con toda esta evidencia inconsistente de los Betabloqueadores si la feb quedó mayor al 40%, pero por lo menos sí dejarles un inidor del eje reina geotensina aldosterona. En pacientes con falla cardíaca, pues lo primero es darles el manejo de la falla cardíaca, porque el manejo de la falla cardíaca de por sí incluye varios hipotensores, sacuditrilbal sartán, espironolactona, en su poca medida también lo que sería, por ejemplo, la apaglifosina y los betabloqueadores, algunos también tienen Un efecto antihipertensivo que puede ser considerable. Entonces, lo primero es hágale la
terapia médica óptima. Si usted ya tiene al paciente en terapia médica óptima y sigue hipertenso, pues ahí sí considere adicionar otros tipos de medicamentos. En cuanto a la fidilación auricular, parece que el IECA y el AR2 pudieran tener un beneficio en prevención tanto de desarrollo como de recurrencia. Entonces, pues en general siempre tratar De preferir estos medicamentos en estos pacientes y se dice que puede haber un posible beneficio de antagonistas de receptor mineral o corticoide. En valvulopatías hay estudios con IACA y con arados que también muestran que pueden reducir enfermedad cardiovascular. En enfermedad órtica, pues
lo importante es que hay que hacer un adecuado control, porque fíjense que por cada 10 mm de mercurio de elevación aumenta 30% el riesgo de ruptura. Y en Estos escenarios pues hay un posible beneficio de beta bloqueadores, pues eso extrapolado de síndrome órtico agudo. Entonces, de síndrome ártico agudo, perdón. Entonces, que sea necesario poner un betabloqueador en estos pacientes pues la respuesta es no. enfermedad renal crónica, más o menos lo mismo de diabetes, solo los IECA y los halados van a ser primera línea cuando el paciente tenga albuminuria. ¿Listo? Y algo importante a tener en
mente es que Si el paciente es un trasplantado renal, se debe tener cuidado con los inhidores de la calcine porque estos aumentan la presión arterial. En enfermedad arterial periférica, digamos que eh algo importante a saber es que no hay que tenerle miedo a las metas estrictas de presión arterial en el paciente que tiene enfermedad arterial periférica, porque esto no impacta en hipoperfusión a nivel de las extremidades. Y en cuanto a medicamentos, pues uno eventualmente Podría preferir y cabuar a dos. Y en los pacientes con demencia, pues el control estricto lo que hace es disminuir su
desarrollo, no tanto su progresión ni nada por el estilo, ni un mejor control cuando el paciente ya tiene la demencia, pero sí puede prevenir su desarrollo. Y con esto terminaríamos este video acerca de la guía de hipertensión. Espero que les haya gustado. Cualquier duda que tengan, déjenla en los comentarios y si quieren seguir aprendiendo con nosotros, Lo pueden hacer con el video que está en sus pantallas.
