CURSO DOR NA APS - Exercícios, ergonomia & EdFis/Fisio/Fisiatria

Boa noite a todos e todas hoje estamos com mais uma aula aí do curso dor na APS parceria entre o GT em das sbmfc e da UFRJ e hoje nossa palestrante será Alessandra Dantas Alessandra é fisioterapeuta pós-graduada em osteopatia pela escola de Madrid e membro colaborativo do gdor da sbmfc eu vou estar moderando junto a ela sou médica de família pós ada em medicina paliativa e também membro do igt Obrigada Alessandra pela aula de hoje hoje a gente vai falar sobre ergonomia né exercícios e educação física fís fisiatria quando a gente deve priorizar aplicar encaminhar

né para os profissionais adequadamente seja bem-vinda Alessandra Obrigada Rebeca obrigada por estar aqui é um prazer vou tentar falar uma linguagem um pouquinho eh menos da área da fisioterapia mas se em algum momento eu tiver falando grego por favor mandem pelo chat as dúvidas que vocês tenham perguntas sugestões e a gente vai evoluindo aqui nessa aula só um [Música] minutinho Ok Ok então vamos começar falando Quais são os focos principais dessa aula foi um pouquinho de raciocínio clínico e eu sei que o nosso Carro Chefe aqui do nosso curso para APS e liberação miofacial com

inibição de pontos gatilhos e o entendimento da dor crônica como um todo mas como recurso diferencial além dos recursos medicamentosos meios físicos e outros eu queria trazer um pouquinho do que que a gente tem na fisioterapia e que eu acho que talvez possa ser reproduzível na aps eh e talvez a gente até abra um pouquinho esse debate no final porque tem partes que talvez eh seja só da fisioterapia mas que eu acho que seria de interessante vocês terem esse conhecimento Já que é uma uma coisa que circula muito né dentro das academias e do do

meio da Saúde como como como um todo né mas a gente vai falar disso um pouquinho mais para frente e quando indicar a fisioterapia principalmente Então como é que a fisioterapia ela pode contribuir pro tratamento do paciente com dor crônica e qual a a abordagem que deveria ser escolhida considerando que a gente tem várias técnicas na fisioterapia desde técnicas passivas como as bandagens ortes técnicas de terapia manual como a própria liberação miofacial eh técnicas de mobilização neural técnicas de mobilização e manipulação articular várias outras a acupuntura que a gente a gente viu nas na aula

de meios físicos e palestr pela Fernanda Freitas Foi duas aulas atrás Então quem não viu Dá uma checada que a aula tá ótima eletr foto termoterapia também visto na aula da Fernanda então não pretendo me estender muito e aí a gente tem que lembrar que quando a gente consegue combinar principalmente paciente com dor crônica que aquele paciente que tem uma tendência a ser um pouco mais passivo um paciente que tem sinofobia que é um medo de movimento evita de certos movimentos por medo da dor eh a gente conseguir combinar as técnicas passivas que tem uma

analgesia a curto prazo e que Vai facilitar ã essa Mecânica do corpo para um ganho de função mais adequado proporcionado pelas técnicas ativas que vão ter uma uma analgesia mais longo prazo e muito mais interessante e muito mais completo para o paciente quando eu falo de técnicas ias eu tô falando onde os tecidos se movem eh livremente né se movem de forma ativa não quando o paciente é um agente ativo apenas da da da técnica e aí dentro das técnicas passivas o que eu vou falar vai ser um pouquinho de terapia manual vou citar alguma

das das técnicas baseada Num caso Clínico que a gente vai falar mas tentando dar ênfase um pouco maior para para mobilização neural dentro das técnicas passivas e que não vão ser tão passivas assim pode ser passiva pelo fisioterapeuta ou pelo terapeuta que tiver atendendo o paciente mas ela também tem um componente ativo porque vocês vão ver que os próprios testes ou um dos Testes que eu tô citando aí no nosso caso Clínico ele serve também como autotratamento e dentro das técnicas ativas a gente vai falar da técnica do controle motor que todo mundo já ouviu

falar no fortalecimento de core ou como a galera gosta de falar Eh mas a gente vai entender o por que é importante trabalhar esse tipo de musculatura alongamento e flexibilidade então alguns exercícios para essa para esse ganho com esse objetivo e a importância do do exercício aeróbico também com base no caso Clínico que a gente vai ver à frente então vamos conhecer Luana Luana é uma paciente uma advogada com 44 anos uma dor lombar irradiada uma dor lombar bilateral na lombar a sensação dessa dor é de peso sendo o pior direita com choques e dormência

no membro inferior direito uma sensação de peso para baixo nos glúteos e essa dor ela irradia posteriormente até a sola dos pés do pé perdão direito com uma sensação de formigamento nesse sol na sola do pé dermátomo de que corresponderia é dermátomo de L5 S1 que vocês não sei se todo mundo viu na aula de de dor lombar que foi palestrado pelo Marcos eh quem não viu volta lá e dá uma olhada para poder ver aquele mapa de dermátomos que são áreas correspondentes da Pele que são enervadas por esse por esses nervos né em L5

S1 é uma dor constante Então essa paciente dorme e acorda com a dor por mais que a dor flutue em termos de intensidade uma dor profunda e que no momento da avaliação essa dor ela chega sete de 10 sendo 10 dor máxima e o padrão de dor é uma dor que de manhã quando ela acorda é o pior momento a primeira crise dela se deu há 17 anos atrás depois de uma queda sentada que ela fez uma fratura de cox e a última crise em 2017 5 anos atrás ela foi ortopedista que solicitou ressonância magnética

remédios e Fisioterapia com uma melhora mas a dor nunca passou desde então fatores de piora e melhora todos os fatores que aparecem aqui eh fazem a gente pensar numa dor de do tipo mecânica que é quando ela tá sentada mais tempo ficar de pé andar dirigir enfim Lembrando que a dor mecânica é aquela ou em postura mantida ou relacionada ao movimento que é o caso da Luana mas tem um fator que eu coloco aqui em amarelo que só vai interessar pouco mais eh em termos de abordagem pra gente que trabalha com osteopatia Então o período

pré-menstrual e o período da menstruação eh São momentos piores para ela e a gente pode pensar em controle hormonal a gente pode pensar na fixação do útero no sacro mas a gente vai falar também um pouco mais à frente sobre isso alívio são as posições deitar de barriga para cima com as pernas dobradas sentar com inclinação para Esquerda do tronco o que faz a gente imaginar ou um um alongamento aqui do quadrado lombar que é o músculo da lateral do tronco que se insere nas vértebras lombares ou para alívio da pressão intradiscal ou alívio da

da pressão sobre a raiz nervosa seja no trajeto dela eh massagear calor remédios como antiinflamatórios os os e comoa essa ela faz o uso do Tramal e injeção de Dexa mas tudo traz muito pouco alívio pra dor dela Ela também tem uma história de gastrite medicamentosa que agora tá tá tá presente ela tem queixas de dor no estômago Asia vômitos cisto no ovário direito ela fez uma cirurgia nesse mesmo ovário aos 19 anos fratura no nariz aos 15 30 anos o que muda um pouco da configuração dos ossos do crânio asma depressão entorse de tornozelo

direito foi a primeira lesão que ela teve então na avaliação a gente averigua se o tornozelo tá funcionando tá com amplitude normal quando comparado com lado não afetado Porque isso pode implicar em várias compensações dela na hora de sentar e levantarem de uma cadeira por uma limitação dessa dobra do tornozelo Então ela acaba compensando e carregando eh pela pelv ou ou e E com isso gerando uma hiperatividade do quadrado lombar dor em joelho direito o sono dela apesar da dor é reparadora ela dorme 8 horas dorme em decúbito lateral sem travesseiro entre as pernas essa

vai ser uma orientação apesar da falta de consenso na na literatura e o colchão para ela tá ok novo e confortável nos exames complementares que é ressonância magnética Sacra e sacro oxija como ela teve a história da fratura né da do sacro é importante dar uma averiguada e ambas mostra uma discopatia degenerativa lombar uma desidratação dos riscos principalmente L5 S1 um discreto abalamento decal Então se a gente for pensar até então não tem aquela aquela velha crença né que a gente tinha de que o disco é que estaria ali comprimindo a raiz nervosa né hoje

a gente sabe que o nervo ele pode ser comprimido em todo o trajeto dele ou por disfunções mecânicas que geram um tensionamento ao redor dele e ela ela faz musculação três vezes por semana sem atividade aeróbica como a gente viu a combinação eh a combinação de de de práticas ativas vai ser fundamental então num primeiro momento eu não penso em tirar a atividade física da da da Luana por n benefícios que a atividade física tem e eu vou falar um pouquinho mais à frente também então na nossa avaliação essa avaliação é sempre muito mais completa

do que tá aqui eu tentei só trazer para vocês as coisas que são mais importantes para não ficar muito extenso e nem muito confuso aqui no nosso raciocínio Então dentro do exame físico num primeiro momento a gente fez os movimentos da coluna lombar que são os movimentos de inclinação do tronco para um lado e pro outro movimento de extensão os movimentos de rotação que é o girar o tronco e o de flexão que é ir com a mão em direção ao chão e a Luana ela apresenta esse padrão de movimento onde você tem um excesso

de movimento aqui da coluna lombar e uma diminuição da mobilidade do quadril é comum a gente vê essa limitação da mobilidade do quadril em pacientes com dor lombar e isso pode ser considerado segundo alguns estos estudos como um fator até perpetuante para para essa falta de equilíbrio entre a mobilidade da região ã do quadril articulação SAC ilíaca enfim e da Lombar Então esse movimento deveria ser mais harmônico como aparece nessa figura aqui e ela tem medo de fazer esse esse movimento Então ela já desce com aquela cara de que eu vou travar qualquer momento então

é o clássico de um paciente que já tem dor muito tempo fazendo a o movimento com medo e evitação num segundo momento a num segundo momento continuando o exame físico ainda do primeiro dia a gente faz os movimentos do quadril eh todos os movimentos do quadril com ela na posição sentada são positivos como sentar com a perna cruzada que é fazendo quatro que eu coloco aqui sentar com a perna mais fechada como Geralmente as mulheres sentam flexão queer trazer a coxa com joelho dobrado em direção à barriga e aí eu tô testando e a capacidade

de estabilização e força do músculo Il pessoas que eu vou mostrar no no slide ass se eu não me engano e nos movimentos de rotação interna que eu peço pro paciente aproximar os joelhos e afastar os pés todos eles provocam dor na Luana os movimentos do tornelo direito como eu falei para vocês é mais preso ele sente alongar mais no momento em que a paciente pisa na borda mais de fora do pé virando o pé para fora e num teste que a gente faz de DS flexão para poder ver se existe uma amplitude de movimento

correta ela é diminuída direita fazendo com que ela muito provavelmente ela compense fazendo uma hiperatividade ali do quadrado lombar e é comum quem tem história de tornozelo direito ter uma diminuição da ativação dos músculos do quadril principalmente glúteo médio e mínimo e nos testes que eu uso essa região aqui da mão e empurro os processos espinhosos os processos espinhosos galera são aqueles ossinhos que que a gente consegue encostar quando coloca a mão nas costas a gente consegue tocar nesses ossinhos da coluna então eu empurro esses ossos para ver se a mobilidade dele está normal e

se existe dor em algum desses níveis no caso dela todos são positivos sendo pior entre L3 e L5 quando todos os níveis são positivos normalmente a gente pensa numa questão mais muscular porque é muito pouco provável que todos os níveis tenham uma alteração Então existe uma hiperatividade Protetora da musculatura das costas que a musculatura para vertebral no intuito de não mexe porque tem alguma coisa que não tá funcionando tão bem aqui E isso também é é doloroso quando eu faço no sacro que é o osso em forma de tri ângulo na base da coluna e

o cox que foi a que é aquele o rabinho que a gente tem no final da coluna que foi o que ela teve uma fratura bem antes né bem mais nova e aí a gente tem um um ilíaco direito o ilíaco é o osto da bacia que eu vou mostrar para vocês e o posterior e a base de Sacra direita anterior isso é mantido por músculos essas disfunções o que veio primeiro a gente não consegue bater o martelo mas como ela tem uma história de trauma prévio imagino eu que ela primeiro fez a a a

fixação desse osso numa disfunção e o músculo segurou naquela posição quem mantém Isso vai ser a hipertonia do piriforme do lado esquerdo e o direito piriforme é o músculo mais profundo do glúteo do bumbum do lado esquerdo vai tá mais tenso o lado direito mais inibido e o pessoas do lado direito mais tenso formando um eixo que faz com que o sacro que é esse osso em forma de triângulo fique em torsão no momento em que ele fica em torção isso pode ser o suficiente para para mudar o estresse ao redor da raiz nervosa já

que o sacro se articula ou se conecta a L5 então quando a gente tá vendo essa imagem a gente tá vendo aqui as vértebras lombares então aqui são cinco vértebras lombares aqui na base se articulando com ela a gente tem o sacro e essa pontinha aqui é o c os o o ilíaco quando ele posteriorização esses ligamentos que conectam o ilíaco a L4 e a L5 são são os ligamentos Il lombares superior e inferior o inferior é tem dois ramos que conectam L5 a base Sacra então qualquer alteração que aconteça nesse osso que é o

osso da bacia ou no sacro leva uma repercussão de L5 com certeza e L4 Principalmente quando o ilíaco tá eh mudado de posição o mais comum quando eu ten um ilíaco posterior à direita é que o sacro tenda a ir numa direção posterior mas no caso da Luana e como cada cas um caso o sacro dela tá mais anteriorizado e fixado por uma disfunção do piri então aqui é só a visão anterior dessa mesma estrutura Então a gente tem que lembrar que o Will psas vai ser um músculo importante nessa disfunção da da da Luana

porque é o Wills é a junção aqui entre o músculo o músculo ilíaco que reveste esse osso da bacia por dentro e o psoas maior que se insere na frente das vértebras lombares então se ele entra em disfunção isso gera mais tensão pra minha lombar podendo contribuir para quadros de hipermobilidade e dor hipo hipermobilidade e dor e o piriforme que foi o músculo que eu falei para vocês que vai est mais enfraquecido de um lado e mais preso do outro que é o músculo piramidal aqui né ou piriforme e por baixo dele passa o nervo

ciático para paciente para pessoas menos sortudas eh esse nervo pode passar também entre as fibras do ciático então se ele tá se essa musculatura tá menos móvel do que deveria se piriforme tá esticado por uma alteração errada do sacro já que ele se insere aqui na frente da base Sacra ele tá sendo estirado porque ess foi mais pra frente do que deveria ele pode comprimir a passagem desse nervo Outro teste que a gente fez foi o teste de Tomas que é um teste para ver comprimento mascular que é com o paciente abraça uma perna outra

fica pendente para fora da cama e a gente vê três músculos no qual da Luana a gente reforça o encurtamento do Il psoas que foi o músculo que eu mostrei agora a pouco para vocês dentre os testes neurológicos a gente fez o teste do andar na ponta dos pés dos calcanhares para ver se tinha alguma alteração de força e e alteração em L5 S1 nenhum comprometimento Extra a não ser o slamp teste que é o teste que a gente também viu Eh nas outras aulas né na aula da da Fernanda como sendo um teste mais

confiável para alteração da complacência neural ou seja se esse nervo ele tá íntegro para deslizar torcer receber pressão e se ele não tá irritado ou comprimido ao longo do trajeto dele seja por um músculo por uma má posicionamento articular ou por uma inflamação eh decorrente dessas alterações Então como é que funciona esse teste do islâ então o paciente tá sentado reto em seguida eu peço para ele sentar na posição derrear mantendo a cabeça olhando pra frente depois ele adiciona a flexão cervical que é trazer o queixo em direção ao peito que é a fase dois

em seguida ele estica uma das pernas se reproduz o sintoma normalmente o paciente não consegue esticar tanto quanto eu tô mostrando aqui para vocês ele estica menos e automaticamente ele falou au vai lá vai lá na minha lombar essa dor isso provavelmente se trata de um de uma alteração da mobilidade do nervo e esse aqui é o caso da Luana Se aqui ela não tivesse sentido eu acionaria a dosse que é puxar a ponta do pé para cima Em vez de ficar o pé de bailarina a gente faz o pé de palhaço e numa quarta

fase é a mesma coisa com as duas pernas no caso da Luana a gente tem aqui que parar na fase três eu não preciso ir para essa já que já foi provocativo se ela sente a dor irradiada repuxando na perna glúteo e lombar e no momento que ela eleva a cabeça volta a olhar pra frente sem perder a posição do derre essa sintomatologia diminui eh esse seria um teste positivo Como foi o caso dela então até até então se a gente considerar os achados clínicos do caso dela seria incorreto prescrever o quê técnicas de liberação

não dolorosas alongamento da musculatura esu tibial ação ativa da coluna lombar sem provocador ou todas as opções as técnicas de liberação faciais não dolorosas eu coloquei não dolorosas porque pacientes com dores de característica neuropática eh as técnicas não dolorosas são mais interessantes para ela então a gente vai falar da técnica de Jones por exemplo para inibir ponto gatilho do Il pessas Vocês já viram isso ao longo do curso só que na técnica de Jones a gente aproxima mais a perna traz ela mais em direção à barriga afasta gira para dentro volta faz os movimentos até

que mantendo a pressão no ponto no ouas até que ele não sinta mais a dor e a gente mantém essa pressão em média por 90 segundos eu clinicamente mantenho até eu sentir que o tecido C deu para evitar qualquer agudização do paciente eh mobilização da ativa da coluna lumbar sem dor exatamente para poder mostrar pro cérebro que nem todo movimento representa uma ameaça então que existem movimentos que podem ser feitos sem que ele se ressinta tanto então o que seria contraindicado seria o alongamento da musculatura Ebal que é aquele alongamento que normalmente as pessoas fazem

pega uma faixa estica a perna pro alto e mantém o alongamento por 30 segundos alongamento muscular para para pessoas que tem nervo sensibilizado não é recomendado porque pro nervo que é uma estrutura sensível e e Nobre Vamos colocar assim ele se sente eh incomodado ameaçado então ele manda todo mundo contrair ao redor como se fosse para proteger Só que essa contração mantida gera dor e quanto mais dor mais ele manda contrair para proteger e a gente vira naquele ciclo eh vicioso no plano de tratamento inicial a gente faria quer dizer eu fiz com ela né

técnicas de mobilização e manipulação articular de liberação miofacial como a técnica de jnes que eu falei para vocês então eu tô optando por técnicas de liberação que não sejam dolorosas técnicas de inibição da musculatura paravertebral ou agulhamento que acaba sendo menos doloroso do que a a dígito pressão ou a ordenha feita em ponto gatilho técnicas de mobilização neural exercícios de mobilidade e para osteopatia a gente pensaria em técnicas para reequilibrar o sistema nervoso que tende a tá eh mais alto o sistema nervoso simpático que é aquele sistema nervoso responsável pelo nosso instinto de luta perdão

ou fuga técnicas viscerais já que o útero por exemplo e ovário vão ter relações indiretas ali com com a lombar dessa paciente o útero por ligamento útero sacro Então se o sacro sai de posição esse útero sofre também um tensionamento e talvez isso a justificar o aumento da dor durante o período menstrual e técnicas cranianas porque várias nervos eh o nervo vago é responsável por várias vísceras abdominais como no caso ela tem gastrite estômago se fixa em diafragma e assim por diante Mas esquece isso que iso é informação Extra vamos continuar aqui nas técnicas de

mobilização Artic particular liberação miofacial mobilização e os exercícios de mobilidade orientação para casa calor 20 a 30 minutos ela já falou que calor é uma coisa de que alivia ela dormir com travesseiro entre as pernas nós mulheres principalmente temos o quadril mais largo do que a largura dos joelhos então a gente tende a começar dormindo alinhada e daqui a pouco você vira o que implica numa rotação da da pelv coluna lombar e pode contribuir também para para um aumento ou para um fator de irritação ali então é uma tentativa válida apesar de não ter um

senso na literatura sobre Qual a melhor forma de se dormir mas como de manhã o pior momento para ela eu acho que vale a pena a gente considerar os exercícios de báscula que é o exercício de empinar o bumbum e encaixar o bumbum mas a gente vai pensar numa exposição gradual para chegar no exercício de no movimento de flexão de levar as mãos em direção ao chão sem ela tem tanto medo e sem o cérebro dela tá tão em alerta de que aquele movimento é um movimento perigoso para ela técnica da mobilização neural ativa o

próprio teste de Lamp vai servir como como autot tratamento para esse paciente e caminhada de 20 minutos já que quando ela anda 30 minutos é ruim a gente vai pensar numa gradação de atividade para não ser mais provocativo para ela e para complementar as técnicas eh o a a atividade física com os fortalecimentos e os aeróbicos que aí a gente fecha perfeitamente para modulação e controle de dor então quando a gente fala da gradação da atividade eu tô falando em 20 minutos porque eu já sei que 30 minutos são fator de piora para ela então

eu mantenho esses 20 minutos pela primeira semana ela caminhando duas a três vezes por dia perdão por semana de preferência de forma intercalada já que a atividade aeróbica faz a ativação das vias opioides libera diversas substâncias na corrente sanguínea que ajudam na modulação da dor enquanto os exercícios de aparecimento que ela faz na musculação ativa vias não opioides liberando também outros tipos de substâncias na corrente sanguíneas que ajudam na modulação da dor Então a gente tem que lembrar que a atividade física é sempre importante na reorganização das áreas cerebrais na ativação desse desse sistema que

ajuda a modular né a a controlar a dor permite o paciente entender que finalmente ele é capaz de fazer outros movimentos melhora da postura melhora do condicionamento físico e consequentemente da capacidade funcional estimulando o paciente a sair da in atividade de mobilismo por todo o ganho que a gente falou brevemente aqui da da da atividade física e atingindo a independência funcional e autonomia e tem vários outros benefícios da atividade física como a redução de ansiedade depressão principalmente os exercícios aeróbicos melhora da autoestima bem-estar participação social e produtividade no geral dentro da exposição gradual pensando no

movimento de flexão anterior do tronco que é colocar a mão lá no chão a gente começa a fazer os movimentos de empinar o bumbum que é esse aqui e encaixar o bumbum para dentro dentro de uma amplitude que Não provoque dor pro paciente então se quando ele eh encaixa o bumbum para dentro ele sente dor ou eu diminuo essa amplitude peço para ele ir um pouco menos ou ele vai só na direção que não dói e volta pro meio do caminho e aí depois eu vou evoluindo para outros exercícios que em termos de mecânica da

coluna eu tô fazendo o mesmo movimento de abertura dos processos espinhosos que são aqueles ossinhos que eu falei que a gente consegue encostar aqui eu tô fazendo esse mesmo movimento que é o que acontece no movimento de flexão mas sem despertar pro cérebro aquela expectativa de cara ela vai fazer aquele movimento que é o doloroso então eu começo a fazer dentro de uma amplitude que ele se sinta menos ameaçada então tem o exercício de abraçar as duas pernas o gato da prece rolamento sentado até que eu vou chegar no rolamento de pé com apoio e

o rolamento completo Até ela virar conta opcionista brincadeirinhas a parte e aí dentro do outro tratamento que eu trouxe para vocês que eu acho que seria bacana vocês saberem Então a gente tem a exposição eh gradual né e agora mobilização neural ativa então como eu falei para vocês o próprio teste de Lamp pode ser uma forma de tratamento então vocês lembram como o teste começa a Luana ela foi positivo aqui nessa posição e aí o que eu peço para ela na hora que ela foi esticando levantando a perna ela levanta a cabeça quando ela baixar

a perna ela baixa a cabeça Levanta a perna levanta a cabeça e a ideia é isso é fazer esse deslizamento do nervo para devolver a capacidade dele de se deformar se estirar se atrair receber pressão e assim por diante e dessensibilizando ele na quando a gente fala em estabilidade segmentar a gente vai est se referindo ao Core ok a gente quando tem a presença de dor lombar o que é vista que vários músculos que são responsáveis pelo cor como o Core como o transverso do abdômen o multífido assim como pessoas que faz estabilização dinâmica eles

têm a área Seccional transversa diminuída eles diminuem a a a ativação deles né eles começam a mudar o tipo de febra dele eles perdem o mecanismo de antecipação em relação a vários músculos e não existe o mais importante para vocês saberem aqui é que todos aqueles exercícios na academia perdigueiro fortalecimento abdominal clássico eles não resolvem essas alterações Porque no momento que eu solicito isso os músculos que são os músculos mais superficiais eles começam a entrar permanecendo os músculos mais profundos que são esses que que fazem a estabilização da coluna formando uma espécie de cinta ao

redor da coluna dando estabilidade dessa articulação e aumentando a rigidez a rigidez aqui galera é de é no bom sentido é de de estabilidade não é uma rigidez de endurecimento Ok eh esses músculos superficiais tentam fazer o que os músculos profundos não estão conseguindo fazer porque eles ficam inibidos na presença de dor mas eles não têm essa capacidade porque as fibras musculares deles são diferentes então eles ficam sobrecarregados ficam com dupla função tendo que mexer e estabilizar e isso sobrecarrega eles e também pode ser fonte de dor então aqui a gente vai ter o Core

né o o os músculos da estabilização segmentar que vai ser o multífido que é o músculo que fica bem juntinho aqui dos ossinhos da coluna que é o processo espinhoso o diafragma fazendo o teto dessa casinha o transverso do abdômen que é o músculo anterior e o músculos do assoalho pélvico fazendo o chão dessa casinha o transverso do abdômen a gente vê que ele tem essa orientação de fibra então quando eu peço a ativação dele eu não posso sentir ele me empurrar porque se ele tá empurrando ele tá ativando os músculos superficiais eu preciso sentir

ele deslizando embaixo do meu dedo e isso é uma questão de treino então talvez talvez essa técnica é que eu fiquei na dúvida se eu mostrava ou não para vocês mas eu acho interessante vocês saberem a importância delas nem que seja para pensar eh em em caminhar paraa Fisioterapia ou ter um fisioterapeuta junto que possa explicar isso melhor e ao vivo para vocês então multífido é esse músculo aqui que se insere nas vértebras Isso aqui é uma imagem de uma ressonância magnética então se eu tivesse cortado o corpo do meu paciente aqui olhasse de frente

aqui estaria a barriga nessa região tá aqui as costas esse yonin aqui que vocês estão vendo a pontinha desse Y é exatamente aquele músculo que a gente falou e bem junto a ele para vocês entenderem o quão próximo eles estão à vértebra eh lombar no caso essa aqui é L4 L5 então os multífidos na presença de dor eles ficam com infiltrado mais branco mais gordura diminuindo a área deles fazendo uma forma de atrofia aqui dele o que deixaria os níveis suscetíveis a micromovimentos quem sabe microtraumas e d então eu gravei aqui um videozinho de como

é que vocês solicitaram essa ativação do paciente paciente deitado posição supina pernas dobradas na dos sou exo para ir achar posição neutra da Lombar que é ao meio do cam desculpa gente entre o máximo de baixo anterior e baixo bla posterior parei no meio do caminho encontro as espinhas ilíacas os superiores escorrego dois dedos paraa frente uma Dire uma diagonal inferior onde eu tenho acesso ã ao transverso da abdomen indiretamente puxo o ar peço o paciente puxa o ar fundo solta o ar no final da expiração interromper suave lentamente contrair o xixi sentindo a ativação

do transverso doid mantém 5 segundos relaxa e volta a respirar normalmente Ok então esse essa ativação ela deve ser feita experimentada em todas as posições com paciente em pé deitado sentado ele tem que tá apto em fazer em todas as posições e a gente tem que sempre escolher Qual o melhor comando verbal que eu uso com esse paciente para ele entender o que é a ativação do transverso já que não é um músculo como bíceps que é esse músculo do braço que promove o movimento a gente vê o movimento né nos músculos profundos Eles estão

só estabilizando a articulação então é mais difícil a percepção quanto mais estímulo tátil postura eu vou buscando e comando verbal que aí tem uma sugestões aí Eh mais fácil do meu paciente entender paciente enjeitado o paciente é sempre importante fazer o reforço positivo falar paciente Pô muito bom você conseguiu isso mantém estimular esse paciente porque não é uma tarefa fácil e aí a gente não pode deixar o paciente compensar ou seja fazer o movimento de básculo então ele tem que permanecer com a lombar na posição neutra que foi a posição solicitada desde que Não provoque

dor né para ele se provocar eu deixo ele sair um pouquinho da posição neutra Mas uma vez escolhida a posição inicial essa posição tem que ser tem que ser mantida para todos os exercícios que a gente vai ver daqui pra frente mío e vai deslizar vai só levantar a ponta do pé e volta o calcanhar e volta sem mexer a lombar em seguida deslizo o calcanhar pela cama e volto num terceiro momento ele tem que tirar a perna gló e volto depois tio e cho e volto ativação transverso se continuando evolução do controle lombopélvico paciente

tem que manter a ativação do transverso sem fazer acne posição L mantida po Ok E aí depois a gente vai nível mais avançado seria com ele com as duas peras no ar sem tensionar pescoço sem mexer lombar e tem que ser capaz de ficar uma perna esticar descer voltar e assim por diante e quando possível a gente evolui pros estabilizadores dinâmicos então por exemplo sabe o exercício de elevar a pelv de chão que é a ponte eu posso pedir para ele primeiro empurra com os dois braços o chão para estimular o músculo que vem dessa

região aqui que é o grande dorsal e se conecta ao por uma fá né tóraco lombar ao glúteo oposto e aí eu peço para ele prativa o glúteo levanta o quadril da cama e volta enquanto mantém essa pressão dos braços contra o chão Então essa é uma das das estabilizações da cadeia posterior mas isso uma vez que ele tenha passado pelo controle segmentar e tenha mais ativação ali da musculatura de perío que potencializa a ativação do transverso E aí nos exercícios de mobilidade a gente tem os exercícios em quatro apoios Grand de mobilidade da região

long P quadril pés junto joelhos bem afastados ele vai sentar em direção aos calcanhares e volta 10 repetições de uma amplitude que Não provoque dor em seguida joelhos Paralelos um pé apoiado pro lado centro em direção doos calcanhares e volto para dar mais ênfase ao alongamento e a mobilidade ven e volente essa é uma outra opção eh eu vou falar um pouquinho mais rápido aqui só por conta do decorrer da hora mas vocês vão ter a aula aí inteira para ver que eu solicito pro paciente fazer a rotação interna da perna enquanto a outra fica

completamente parada em seguida eu peço para ele fazer uma para dentro e uma para fora ao mesmo tempo evoluindo dessa posição vai ser o mesmo exercício mas vou passar pro próximo slide e essa é uma evolução um pouco mais difícil que é o paciente sentado então eu tenho mais aproximação ali mais carga nas articulações co femorais e eu peço para ele realizar o mesmo exercício que eu pedi antes s dentado feito com paciente sentado onde ele tem que ser capaz de girar o joo em direção ao chão e voltar mantendo a outra perna completamente parada

assim como fazer o movimento exercício o outro exercício para ganhar um pouco da abertura ali da da da parte anterior do quadril né dessa região aqui alongamento ativo pessoas pessoas com ganho de mobilidade da da da articulação cpem moral pré-ativo glo abdomem firme transfira o peso paraa terra da frente eh chego no máximo posso oscilar cinco vezes e volto repito isso 10 vezes na última vez venho mantenho 30 segundos exercício para mobilidade de cox femoral posso fazer o movimento de abertura rotação externa e abdução com rotação interna e abdução ativação do glúteo médio Então são

três os estabilizadores do quadril eh escolhi apenas um para não ficar mais confuso ainda então assim como a gente tem os estabilizadores propriamente da Lombar a gente tem os estabilizadores do quadril do joelho da cervical dos ombros das principais articulações das grandes articulações do corpo fortalecimento do gluteo médio paciente pode fazer esse exercício em casa se ele apoia a região tenar e hipotenar na altura da espinha ía mais ou menos onde caem os dedos do paciente é a altura do glúteo médio peço para ele tá bem alinhado mão aqui é só sensitiva peço para ele

fazer ligeira contração perdão apertar suavemente os calcanhares como se fizesse a intenção de afastar os joelhos sentindo a ativação isolada do glute médio sem compensar pela ativação do TF mantendo essa ativação se ele consegue fazer isometria parto pro fortalecimento abro e volto sem deixar rodar a p que que é importante é que esse tipo de ativação tentar esse tipo de ativação é mais ou menos quando eu coloco a minha mão no meu antebraço e que eu peço pra gente fechar a mão o mais forte possível mal comparando seria essa sensação de tensionamento embaixo do meu

dedo o que eu quero sentir tanto quando eu peço ativação do transverso do abdômen quanto agora aqui no glúteo Médio Mas a gente sabe que pro glúteo médio a melhor posição pro treino dele é de pé quando ele tá em apoio unipodal só que pro paciente é sempre mais fácil ele tem menos informação quando ele faz isso deitado por exemplo peço pro paciente ficar firme sobre esse essa perna de apoio sem usar o quadrado lumbar para isso então não pode ter o des da da pelv mantenho a ativação dos três músculos estabilizadores do quadril que

é o músculo ilíaco sensação do Sugar coxa rotação externa ativação do M médio e empurrar as pernas lateral ente paraa aação do quadrado femoral uma vez que eu consigo constituir isso faço força da perna que tá dobrada encostada na parede contra parede mantenho essa força para estimular a isometria uma vez que o paciente faça isso muito bem ele empurra mant 8 a 10 segundos 10 repetições eu posso evoluir para desafiar o controle dinâmico do membro inferior sempre sem provocador 10 repetições bom então a paciente ela foi encaminhada a fisiatra e após algumas semanas de tratamento

possuí a boa melhora do tratamento com dor três de 10 na escala visual analógica sem dor irradiada para membro inferior e na musculação ainda tinha receio de alguns exercícios num primeiro momento eu pedi para essa paciente não fazer o fortalecimento da coxa né do quadríceps na cadeira extensora que é aquela que você faz força para a perna porque isso é muito próximo do teste neural positivo dela e então ela poderia fazer através de agachamento na parede agachamento unilateral com como se tivesse dado uma passada agacha e volta e para ela fazer essa evolução de forma

mais adequada eh indiquei um profissional de educ educação física perdão e a gente ficou em contato então quando indicar paraa fisioterapia para somar conhecimento habilidad Ades avaliação e Recuperação músculo esquelética a gente tem múltiplas abordagens pro manejo da dor prevenção de novas fontes n receptivas e suporte para situações de crise dos pacientes tratamento fisioterapêutico vai além da aplicação de técnicas a gente tem que avaliar bem e sempre para escolher a melhor modalidade para cada um dos nossos pacientes determinar sempre metas realistas para dar sentido e ganha o tratamento tanto que o paciente quer quanto o

que você quanto quanto profissional de saúde quer e a abordagem multimodal interdisciplinar oferece sempre melhores resultados que as abordagens unimoda desculpa galera o atraso aqui tão as referências bibliográficas mas eu tinha muita coisa mais que eu gostaria de falar Espero que não tenha sido muito grego mas por favor qualquer dúvida ou sugestão mandem aí pelo chat que a gente vai respondendo perfeito Alessandra Obrigada eh acredito que a aula tenha sido muito proveitosa com relação a essa questão das orientações que é algo que eh eu pelo menos tenho certa dificuldade né em como fazer isso de

uma forma objetiva no dia a dia da prática e eu vou perguntar algo então já que acho que por enquanto no chat não tem nenhuma pergunta com relação Por exemplo essa paciente eu entendo que estaria bem indicado encaminhamento ao fisioterapeuta por essa questão até da cinesiofobia mais intensa enfim é para poder trabalhar eh mais adequadamente né a enfim algumas outras questões quando você acha que nesse contexto que a gente tá assim de surs que eh muitas vezes tem unidad que não tem né nem fisioterapeuta nem educador físico eh Em que momento que a gente encaminharia

essa esses pacientes para atenção secundária Então na verdade eh a minha ideia da aula Rebeca Era exatamente trazer essa ideia de que tem coisas que talvez eu sei que o atendimento de vocês é muito mais rápido né estando na na saúde pública do que a do que a nossa da Saúde privada né Eh mas a ideia é trazer exatamente recurso para que vocês possam também pensar junto ao paciente coisas que são relativamente simples como exercícios de mobilidade de o neural já é um pouquinho mais específico mas é importante que vocês tenham o conhecimento de que

o alongamento para esse paciente não vai ser indicado para um paciente com uma dor neuropática na verdade ele pode até piorar por conta disso e a gente não consegue entender por né eh não só os médicos como fisioterapeutas educadores físicos profissionais de saúde no geral então que vocês tenham mais recursos para isso porque eu sei que a demanda é enorme do SUS e que não tem um número de fisioterapeuta infelizmente compatível com a demanda e hoje em dia a gente tem aplicativos né e tô até em conversa com com uma empresa porque eu também sou

investidora ang da área de saúde enfim Adoro essa parte de Startup e exatamente eh pensando nessa nessa nesse quase que um aut tratamento mas com uma supervisão de fisioterapia para ver se a gente consegue de alguma forma tirar um pouco dessa carga do atendimento presencial né Uhum E isso tá sendo muito bacana Então na verdade eu acho que o encaminhamento para atenção secundária vai se dar no no momento em que o tratamento medicamentoso as orientações que já são passadas por vocês os agulhão feitos secos ou com com lidocaína enfim os recursos que vocês estão eh

utilizando belamente aí na PS tá sendo uma grande diferencial né esse curso para para medicina num geral eh que não tá não tá funcionando da forma adequada Então eu preciso de alguém que olhe para ver se algo além pode ser feito não só do ponto de vista miofacial mas de outras técnicas como as técnicas articulares e outros meios físicos enfim para essa evolução do paciente ser um pouco mais satisfatória Então eu acho que na falta de uma resposta satisfatória eu acho que seria o o melhor caminho para indicar para terapia perfeito eh alguém tem seria

sempre Oi se tivesse disponível né no mundo ideal seria sempre é seria ótimo a gente poder estar sempre junto sabe uma equipe completa seria incrível mas é quem sabe um dia sim pois é eu tive a sorte de estar em UBS com fisioterapeuta né mas sei que nem todos né nem todos UBS tem e Alessandra com relação a essa questão até falando de tecnologia já que que ninguém perguntou vou entrar nesse tema eh existe já algum eh alguma questão nesse sentido em termos de artigo e tal para ler sobre Eh esses artifícios né aplicativo e

tal então eu acho que ainda eu posso até de repente não sei se num segundo momento teria como acrescentar alguma coisa talvez até mesmo nos comentários da aula posso ficar devendo isso para vocês mas eu acho que os projetos principalmente eh em relação a tratamento de dor crônica eu acho que ainda tá meio pelo menos aqui no Brasil meio distante do do do palpável né você tem alguns aplicativos mas mais de exercícios num geral e etc eh esse aplicativo que eu tô falando foi o que eu fiquei muito bem impressionada e eu acho que ele

vai ser lançado muito em breve eu acho que seria muito bacana e ele tem coleta de dados exatamente para poder fazer essa essa pesquisa mesmo do quanto tá funcionando o que tá funcionando Enfim então acho que tem tudo para acrescentar aí muito ã o tratamento dos pacientes né que é o tudo que a gente mais deseja é o sucesso deles para que eles melhorem o quanto antes principalmente para aqueles pacientes que não TM acesso né sim com a pandemia acho que não tem fisioterapia tem gente que mora muito distante do local de atendimento que às

vezes vai pegar 100 km para poder chegar no lugar se tratar e voltar e aí isso acaba quase que perdendo o propósito Então por que não a gente não tentar algo nesse sentido de um de um teleatendimento supervisionado mas muito bem direcionado e muito preocupado com com atendimento principalmente do dor lombar crônica eu acho que é o nosso maior índice certamente eh acho que é algo que cresceu bastante né com essa questão da pandemia esses artifícios em Telessaúde enfim sempre com esse cuidado Lógico né de tá bem supervisionado mas acho que é bem interessante né

pros próximos anos aí acho que a gente já tem tido uma expansão né é isso acho que veio meso dessa demanda né O que parecia antes impraticável impensável eh eu já falava anos atrás né que eu acreditava que para para o interior do país para pessoas que não teriam acesso seria incrível a gente poder fazer isso e quando eu vi isso sendo concretizado Foi um momento assim de de esperança o orgulho assim tip isso seria muito bacana se vingasse né Principalmente paraa saúde pública Então acho que a gente tá caminhando para um bom caminho aí

para um futuro de boas novidades sim perfeito Alessandra vou agradecendo aqui sua participação sua aula acho que fica aí gravado também para né Eh posteriormente eh o pessoal poder consultar então esses vídeos vão ficar aí no YouTube alguém tem alguma pergunta Ainda temos 5 minutos mas no chat aqui a princípio não não veio nenhuma pergunta hoje e depois se você quiser pôr alguma bibliografia dá para pôr é só encaminhar que o pessoal coloca lá na descrição também alguma extra ou no k code mesmo tá bom entãoo Esso em breve obrigada obrigada boa noitea noite boa

noite gente até daqui a 14 dias novamente estaremos aqui no YouTube tau tchau concluímos e aí