Hola a todos Mi nombre es Alejandra Mancilla Soy asistente del departamento de anatomía clínica y en el día de hoy haremos una una pequeña clase referido al tema bases anatómicas del examen clínico de los pares craneanos un poco a modo introducción al final de cada módulo ustedes se van a encontrar con con clases con un enfoque esencialmente clínico este si bien todo el curso ya desde hace varios años eh intenta profundizar en en los aspectos más relevantes de la anatomía este para lo que es la práctica clínica en estas instancias nosotros queremos bueno destacar este
ciertos conceptos que nos parecen más ricos este recordando siempre que Que bueno que la los conocimientos anatómicos corresponden a la a la piedra angular de cualquier maniobra clínico quirúrgica y bueno por tanto uno de los objetivos de de estas clases es que se lleven estos conceptos este para para bueno para enfrentar los años que tienen por delante eh clínicos bien el examen físico neurológico es sumamente extenso este y escapa los objetivos de la clase de hoy a modo de resumen eh yo les quise señalar bueno este que recorre por por distintos este distintos pasos en
primer lugar no podemos dejar de mencionar este que que bueno que se valora inicialmente la la vigilia del paciente eh habitualmente se utiliza la escala de glasow la cual valora la respuesta ocular la respuesta verbal y la respuesta motora del paciente en segundo lugar eh se valora la orientación temporoespacial del mismo se le pregunta si sabe dónde está si sabe en qué año está si sabe en qué fecha está este Quién es el presidente en base a estos últimos dos ítems la vigilia y la orientación tempor espacial de ser positivos e se puede decir que
el paciente está lúcido luego se puede valorar la memoria las funciones ejecutivas instrumentales como son las el lenguaje las praxias las noias luego eh se pasa a valorar lo que es el sector de los pares cranianos tema central este en el día de hoy luego se valora el sector del cráneo el sector del cuello este eh haciendo encap sobre todo en la exploración del sector meningeo ya sea a través de de de la maniobra de flexionar la cabeza Sobre el tronco buscando rigidez de nuca como entre otras maniobras que que existen también luego se valora
el sector espinal valorando los miembros superiores inferiores y el tronco Y por último la estática y la marcha comenzando con la exploración de los pares cranianos y y bueno y siempre intentando destacar algún concepto de de la semiotecnia de cada uno de ellos no nos vamos a explayar en profundidad en ningún aspecto este de estos en particular a modo de recuerdo este la el nervio olfatorio es un nervio sensor la primera neurona de la vía de la olfación se va a encontrar en las en la mucosa de las fosas nasales en en su sector superior
en el techo las prolongaciones centrales este atraviesan la la lámina cribosa y alcanzan la la segunda neurona a nivel de de los gulos olfatorios ubicados en la cara inferior de los hemisferios cerebrales en la base de cño estas neuronas van a estar vinculados con con las homónimas del giro del cuerpo calloso del nucleus septal y el lunus del hipocampo estos últimos formando el lóbulo olfatorio un sector filogenéticamente primitivo de de los hemisferios cerebrales que se encuentra sobre todo a nivel de la cara interna inferior de de los mismos de manera muy sencilla se puede explorar
este el nervio olfatorio clínicamente acercándole a las fosas nasales a las narinas del paciente ya sea granos de café alcohol o perfume lo que tengan a mano el segundo par craniano nervio óptico eh forma parte de lo que es la biovisual este tema sumamente extenso eh sobre el cual no nos vamos no vamos a profundizar el día de hoy simplemente a modo de recuerdo no podemos dejar de mencionar que que bueno la primera y la segunda neurona de la vía visual se encuentran en el espesor de la retina los axones de estas últimas van a
formar los nervios ópticos a cada lado este los cuales parten del del Polo posterior de del globo ocular y emergen de de la la cavidad orbitaria hacia la base de cráneo en donde por encima de la tienda de la hipófisis van a formar el quiasma óptico de los ángulos posteriores de este último parten las cintillas ópticas las cuales se dirigen a los cuerpos geniculados externos ubicados en el sector posterior del talam óptico donde va a encontrarse la tercera neurona de la vía de los cuerpos geniculados externos parten las radiaciones ópticas las cuales vinculan a los
precedentes con este la cuarta neurona que se van a encontrar en los labios de la cisura calcarina en la cara interna del lóbulo de cada lóbulo occipital la vía visual y el nervio óptico formando parte de esta se puede se va explorar clínicamente como vamos a ver valorando la agudeza visual el campo visual el fondo de ojo para ciertas especialidades y el reflejo óptico palpebral o iño a la amenaza aquí este un esquema clásico de la vía visual si ustedes observan Eh bueno comienza a nivel este de los glóbulos de los globos oculares en el
sector más anterior de de de bueno del encéfalo y encéfalo y y sus derivados y se extiende transversalmente por el encéfalo hasta el Polo opuesto que sería el Polo occipital es decir la vía visual atraviesa transversalmente el encéfalo lo cual determina este que la misma tenga un rol clínico topografi ador de suma importancia es decir las lesiones a distinto nivel de la vía visual van a determinar y van a permitir que se topografie a la misma de manera clínicas sin necesitar inicialmente de ningún estudio paraclínico Esto se debe a que la la afectación de la
via visual en sus distintos niveles va a determinar clínicamente diferente diferentes sintomatología y diferentes signos no vamos a entrar en detalle pero no puedo dejar de mencionarles Que bueno que enfrente de cada globo ocular vamos a tener el campo visual derecho e izquierdo respectivamente cada campo visual se divide en una mitad nasal y una mitad temporal la mitad nasal de cada campo visual se va a proyectar de manera Cruzada en la hemirretina Temporal y el campo visual temporal se va a proyectar en la mitad nasal de cada Emir retina de esta manera se va a
formar el nervio óptico a cada lado y las fibras que provienen los axones que provienen de la hemirretina nasal van a cruzar la línea media a nivel del quiasma óptico determinando la formación de este último como quise destacar aquí Esto va a determinar la la una lesión a nivel del quiasma óptico es clásico mencionar que que va a determinar la este pérdida de la visión la afectación de el campo visual temporal de cada lado esto se conoce como hemianopsia bitemporal como si fuera este la la la visión o visión en tubo como los caballos eh
se suele mencionar bien como les estaba esquematizado inicialmente las fibras pupilares que van a determinar este la inervación y la contracción del músculo constrictor de la pupila y músculo ciliar que determina la curvatura del cristalino y por tanto la acomodación acompañan a la vía visual hasta el nivel de los cuerpos geniculados atraviesan los mismos sin hacer sinapsis para luego dirigirse hacia la placa cuadrigeminal lo que sería el techo del mesencéfalo eh A partir de los cuales forman las vías tcom encefálicas que se dirigen nuevamente a la calota de este del mesencéfalo al núcleo de edinger
westfal el núcleo vegetativo del Tercer par craneano el cual va a formar la rama eferente del reflejo fotomotor determinando la contracción del ef interpupilar músculo constrictor del lires y del músculo ciliar por tanto Cómo se explora clínicamente el reflejo fotomotor se incide unas de luz luminoso a nivel de la pubil del paciente la la vía aferente o el brazo diferente de este reflejo corresponde a la vía visual que lleva la información este por la misma y el brazo eferente va a estar formado por las vías las fibras pupilares que se desvían desde atravesando el cuerpo
geniculado externo hacia la plaga cuadrigeminal y de esta forma las la vía tect toomes encefálica determinando la inervación a través del núcleo de inger westfal componente vegetativo del Tercer par craniano de los músculos constrictor del Iris y músculo auxiliar Esto va a determinar la respuesta esperada del reflejo que corresponde a la contracción de la pupila la disminución de su diámetro es decir la miosis Por tanto la indemnidad del reflejo fotomotor me habla de la indemnidad en una primera instancia de la vía visual o parte de ella y de este el tercer par craniano en su
componente vegetativo aquí en este esquema simplemente les queremos Mostrar como este en el primer caso en en el sector más de la derecha se explora la udesa visual con la cartilla de snel se hace primero con un ojo después con el otro y en las imágenes ahí vemos como el examinador está explorando el campo visual se le p el paciente que se este occlu un ojo y después el otro y desde los cuatro ángulos de el campo visual de cada ojo se este lleva el dedo del examinador de atrás hacia delante hasta llegar al punto
al a la zona central del campo visual desde un ángulo y desde otro otra por último este el el segundo por granos la indemnidad del mismo se explora a través del del del niño de La amenaza en donde se es el cual es muy útil en pacientes que tienen trastornos de de la vigilia y trastornos este de la orientación trastorno de la orientación tempor espacial que se encuentran confusos o incluso que ti tienen alteraciones en el lenguaje la compresión del mismo sobre todo lo que se hace es este se realiza un movimiento brusco sin generar
eh eh una corriente de aire está este enfrente del del ojo del paciente esa información frente a la indemnidad de la vía visual accede al sistema nervioso central mediante este mediante esta y la respuesta esperada es la oclusión de El ojo a través de la contracción del músculo eh orbitario de los párpados oricular de los párpados bien eh el tercer cuarto y sexto paresianos toman el nombre de nervios oculomotores son los nervios encargados de la inervación de los músculos que determinan la oculomotor extrínseca es decir los músculos rectos superior inferior lateral o externo medial o
interno los oblicuos mayor y menor y el elevador del perpo superior a su vez también determina laot intrínseca como dijimos componente vegetativo del Tercer par cual es motor y vegetativo determina la contracción de los músculo efin deliris y este el músculo ciliar que determinan la miosis y la acomodación este del cristalino clínicamente la exploración comienza con con la inspección Se observa la posición natural de la mirada la cual es ligeramente Divergente este en su posición este natural la ausencia de la misma determina lo que se conoce con el nombre estrabismo ya sea convergente o Divergente
cuando este los Globos oculares convergen hacia la línea media o hacia el lateral respectivamente y luego se explora la oculomotor extrínseca a través de este el de movimientos de seguimiento ocular se pida el paciente con la cabeza fija siga con la mirada al dedo de índice del examinador en las distintas posiciones y como ya dijimos a través del reflejo fotomotor a modo de resumen Aquí les quise este señalar bueno las distintas este funciones de de cada uno de los músculos oculomotores a destacar la mayoría de los músculos oculomotores tienen dos funciones una primaria y una
secundaria que depende de la posición en la que se encuentra el globo ocular destacaremos solo la primaria por cuestiones de de tiempo y de esta manera nosotros teniendo conocimiento de la de los de los movimientos que realiza AC o el movimiento principal que realiza cada uno de los músculos oculomotores podemos valorar la indemnidad de los mismos y por tanto de los pares cranianos que prestan su inervación si nosotros observamos un paciente que se encuentra con un ojo este eh que tiene cuenta con una aptos parpal es decir que el párpado superior se encuentra descendido que
el glob ocular se encuentra en una posición de extravismo divergente es decir está lateralizado y además la pupila se encuentra dilatada o lo que se conoce con el nombre de midriasis podemos decir que el paciente sufre de una parálisis del Tercer par craniano por su parte la parálisis del cuarto par se va a manifestarse se va a manifestar con este el ojo se va a encontrar elevado este con un estrabismo vertical hacia arriba por predominio del oblicuo menor elmetro del oblicuo mayor y por tanto con imposibilidad de descenso la parálisis del sexto par está este
determina un extravismo horizontal convergente por predominio del músculo recto interno este que el cual se encuentra inervado el tercer par por lo tanto va a estar sano e con imposibilidad de aeduc Es decir de divergencia hacia este el extr mismo Divergente o la desviación o abducción hacia lateral del mismo bien el quinto par craneano o trigémino es un nervio mixto es sensitivo le da la la inervación la la sensibilidad de lo que es la cara y es un nervi motor va a este inervar los músculos de la masticación concretamente los músculos elevadores de la mandíbula
sobre todo los músculos macetero Temporal y terigo videos de carácter antigravitatorio la exploración clínica de este par craniano consiste en este la exploración de los tres territorios sensitivos determinados por las tres ramas terminales este del trigémino B1 b2 y B3 este que dividen en tres tercios a la cara esto ustedes ya lo saben simplemente se va a explorar con un algodón o con el capuchón de una jeringa este cada uno de los tres tercios de un lado y del otro este el componente motor por su parte se va a explorar a través de la la
realización del paciente este se le solicita que haga movimientos espontáneos de de la de elevación de la mandíbula este y a a lo que se llama contrar resistencia es decir se se aplica fuerza en el sentido contrario a la al sentido de la de la fuerza que que ejercen los músculos que queremos o el grupo muscular que se desea explorar por último y no menos importante destacamos que este eh junto con el quinto por craniano se explora lo que es el reflejo maseterino el cual es el único reflejo profundo del tronco encefálico y que permite
clínicamente valorar la nada menos que la indemnidad del mismo cumple la misma función que este van a ver de la exploración de los reflejos osteotendinosos de los miembros superior e inferior los cuales su indemnidad Nos este nos orientan a que bueno en principio este la médula espinal se encuentra sana la afectación de los mismos por el contrario permite topografi Lo que se conoce como el nivel sensitivo este al cual se encuentra o se clínicamente se estima que se entra la lesión medular el reflejo maseterino se explora este solicitándole al paciente que eh Deje su boca
semiabierta y se va a percutir en la región mentoniana siendo la respuesta esperada la elevación de la mandíbula o este el cierre de la boca
