PALESTRA CRF-PR: "Diabetes Mellitus"

saudações a todos gostaria de agradecer o convite do conselho regional de farmácia do paraná para estar aqui com essa conversa sobre o diabetes méritos o que você precisa saber eu sou o geral do pixete sou professor farmacêutico professor da universidade federal do paraná a disciplina de bioquímica clínica a idéia desta conversa é trazer uma atualização sobre o que o farmacêutico em especial aquele que trabalha no laboratório clínico deveria é se atualizar na temática o diabetes é uma patologia que é caracterizada como uma epidemia crescente estudos em 1980 este marão que a quantidade de pacientes diabéticos

no mundo oscilava em tôrno de 153 milhões de afetados e projetavam para 2008 374 milhões de diabéticos esses pacientes estariam distribuídos 40 por cento na china e na índia 12 por cento no grupo de países como mostrá los aqui entre eles o brasil e 10 por cento nos estados unidos e na consciência esses estudos mais recentes como mostrado aqui é indicam claramente uma evolução da dos afetados de diabetes em 2013 nós temos 382 milhões de diabéticos no mundo e uma projeção para 2035 de quase 600 milhões de indivíduos com diabetes portanto a patologia que nós

vamos discutir aqui é seguramente uma epidemia a china hoje contempla mais de 98 milhões de indivíduos diabéticos a índia 65 milhões de diabéticos e o brasil em quarto lugar com quase 12 milhões de indivíduos com a patologia é uma doença com elevada morbimortalidade uma estimativa sugere que a cada seis segundos uma pessoa morre no mundo devido ao diabetes ou suas complicações essa idéia do que eu vou apresentar uma definição a classificação e uma ênfase maior nos diagnósticos laboratoriais do diabetes a estrutura da molécula de glicose aqui apresentada é conhecida por todos ela é uma fonte

energética todos lembram essa propriedade da molécula da glicose quando em várias células incluindo organismos é mais primitivos como é protozoários quando você clica a molécula de glicose é possível obter energia frequentemente nós esquecemos que essa molécula de glicose é também importante para gerar esqueletos de carbonos para outras vias metabólicas e o nosso organismo também é capaz de estocar essa molécula de glicose na forma de glicogênio a concentração no sangue de glicose é bastante regulada por hormônios os principais hormônios que regulam a glicose são o glucagon on ea insulina ambos produzidos por células especializadas no pâncreas

e tendo ação oposta enquanto o glucagon um hormônio polipeptídeos cual aumenta a concentração de glicose no sangue a insulina reduz esta concentração um outro hormônio produzido pelas células delta do pâncreas regula a liberação entre o glucagon um e insulina embora esses dois hormônios sejam centrais na regulação da concentração da glicose no sangue não são os únicos hormônios como a ipni lina também conhecido como adrenalina hormônio do crescimento e cortisol também tem uma relevância na manutenção da concentração de glicose no sangue todos os citados exceto a insulina são hormônios que aumentam a concentração de glicose a

insulina é o único que a sua ação leva à redução da concentração de glicose no sangue é o que é mostrado neste dia positivo no nosso processo evolutivo portanto a insulina ficou com a responsabilidade de ser o único hormônio que reduz a glicose no sangue os hormônios que eu mostrei são os mais estudados e os que têm um efeito mais conhecido nos últimos 20 anos nós temos estudado também polipeptídeos produzidos por células intestinais são as incretinas e essa sim cretinas são hormônios polipeptídeos que regulam a liberação de insulina do pâncreas então quando você ingere uma

carga de alimento ao estímulo para a liberação desses hormônios que promovem a regulação da glicose dessas incretinas o peptídeo inibitório gástrico e o pt de um semelhante algo cago são os mais ativos os mais estudados também essa sim cretinas elas estimulam a liberação da insulina e inibem o glucagon portanto o efeito global dessas incretinas é a redução da glicose sanguínea um elemento que deve ser lembrado é que essa sim cretinas tem um tempo de ação muito curto elas são proteínas são que levadas por pt dasis enzimas que crie vão esses polipeptídeos uma pt da chamada

de p4 de pediu pt da c4 clima essa sim cretinas inativa duas também é interessante lembrar que nós temos um novo conjunto de drogas para tratamento do diabetes que são inibidores específicos dessa de pediu pt da c4 adp 4 se você inibe a enzima que criva essa sim cretinas elas têm uma ação mais prolongada e isso faz com que a glicose reduza no sangue por isso são drogas e publicidade antes esse é o exemplo da sita gripe suína o medicamento comercial com o nome de januvia como é sintetizado esse hormônio tão importante associado ao diabetes

que é a insulina a insulina é produzido como qualquer proteína a uma codificação no dna essa fita de dna é transcrita você tem a conversão à a formação da estrutura da proteína ea molécula inicialmente sintetizada é chamado de pré próprio insulina mostrada aqui uma seqüência de poles peptídicos indica que ela é uma proteína de exportação essa insulina é estocada em grânulos no interior da célula e esses grânulos ficam até o momento da liberação dessa molécula de insulina aqui você vê a estrutura dessa molécula de insulina e nesses grânulos aonde ela fica estocada ocorre a maturação

da molécula aonde uma estrutura polipeptídeos a chamada peptídeo c é removido e essa é a estrutura da insulina ativa uma cadeia alfa uma cadeia aberta ea conformação da molécula mantida por pontes de enxofre inter cadeia e entra a cadeia na sequência então a pré-prova insulina é convertida em prol insulina perder indo esse peptídeo sinal e essa prova insulina em insulina ativa muito interessante recordar aqui que cada molécula de insulina tem uma molécula equivalente de petit giusy quando ocorre a liberação de insulina para o sangue há uma quantidade e kuyt molecular de peptídeos e também liberado

outro elemento interessante que antecipa o conceito do diabetes é como a molécula de glicose ou glucose entrar na célula essa água quase entra preferencialmente através de transportadores para essa molécula como funcionam esses transportadores eles são proteínas transmembrana no lado de fora a glicose interage com esse transportador ela se liga especificamente em uma região e há essa ligação faz com que ocorra uma mudança de conformação de tal forma que essa molécula de glicose é liberada para o interior celular vários transportadores de glicose 14 na verdade já estão descritos qual é o processo completo para liberação para

a entrada dessa glicose e ação desses transportadores aqui uma célula e eu tenho um receptor celular para insulina cadeias alf cadeias beta transmembrana desse receptor quando a molécula de insulina interage com esse receptor uma mudança conformacional ocorre e expõe resíduos de aminoácidos no interior celular estes são fosforilação e uma cadeia de reação ocorre a partir dessa cadeia de reação transportadores de glicose aqui exemplificadas por um tipo chamado glut-4 que estão em uma visita lula inativa no interior celular são transloucados para a membrana da célula agora expostas na membrana da célula esses transportadores fazem a a

passagem da glicose do meio extra celular pro meio intracelular rapidamente quando a concentração de glicose atingir determinada concentração intracelular esse sistema tem um mecanismo de feedback negativo e para e recompõem novamente essa visita lula de transportadores inativos na estrutura é no interior celular uma visão mais detalhada desse receptor celular de insulina é mostrada aqui ea forma como essa molécula de insulina interage com esse receptor ea sua o seu efeito global na translocação desses transportadores de glicose para a membrana entre esses transportadores de glicose dois dos mais conhecidos e mais relevantes são o grupo 2 que

ocorre principalmente na célula hepática e na célula aberta pancreática e o grupo de quatro que ocorre em células musculares ea de idéia depósitos o que é qual é a definição de diabetes méritos o diabetes mellitus é um grupo de doenças metabólicas caracterizada por hiperglicemia resultante de defeitos na secreção da insulina na ação da insulina ou a combinação dos anteriores eu usaria ainda um aditivo nessa hiperglicemia e perles e mia crônica o diabetes não é uma patologia mas um conjunto de patologias que tem como elemento comum essa hiperglicemia crônica é uma patologia importante porque a evolução

do paciente apresenta na evolução o paciente apresenta lesão ocular nos erros no coração nos vasos sanguíneos e nos rins entre outros entenda o que é o diabetes o pâncreas em um conjunto de células especializadas chamadas células beta pancreáticas que estão localizados em uma estrutura chamada ilhota delanda produzem o hormônio insulina mostrado anteriormente esse hormônio polipeptídeos cue interage com o receptor celular de insulina e promove o efeito da translocação desses receptores e trans é transportadoras de glicose para a membrana celular desta forma a glicose entra na célula à insulina se não houver produção de insulina houver

uma lesão nessas células especializadas o paciente vai apresentar diabetes seu corpo não ocorrer a interação adequada entre o receptor celular ea insulina o que se chama de resistência à ação da insulina o paciente vai apresentar diabetes qualquer alteração nessas proteínas que fazem a sinalização para translocação desses carreadores vai levar ao diabetes alterações em estruturas proteica normalmente de origem genética destes carregadores leva ao diabetes então eu tenho uma grande gama de patologias cuja o elemento comum é a hiperglicemia seguramente nós ainda estamos identificando sítios novos de alterações a maior parte deles de origem genética associados ao

diabetes que tem embaixo do guarda-chuva do nome diabetes estarão essas patologias estavam todas essas patologias importante quando você estuda o diabetes lembrar que a insulina essa ação hormonal não específica do que foi mostrado aqui como um agente que reduz a glicose no sangue mas a insulina tem um efeito play o trópico ela afeta o metabolismo dos lipídios afeta o crescimento eo metabolismo das proteínas portanto uma alteração nessa molécula vai afetar diferentes vias metabólicas além do metabolismo da glicose o que significa a palavra diabetes mellitus a palavra diabetes tem um significado desse fã o conceito é

antigo aproximadamente do século 13 aonde os afetados não tinham nenhum tipo de tratamento e como eles emagreci um rapidamente havia uma identificação como se viu afetado estivesse se esvaindo pela urina é uma característica da doença urinar grandes volumes então a associação que se fez foi com o nome diabetes siphan a onde um líquido s formado e só para de sair líquido quando o líquido acaba ou a pressão sobre esse líquidos igual a outro nível porque méritos porque a urina desse paciente tinha sabor adocicado semelhante ao meu porque o paciente com diabetes apresenta essa característica de

urinar grandes volumes atrelado a designação diabetes aqui você vê um nem frio um estilizado a unidade filtrante do rim essa estrutura aqui em cima seria o globo mero a unidade filtrante e o tubo renal nesse tubular renal você tem transportadores para moléculas de glicose a glicose é uma molécula de baixo peso molecular 180 da altus e ela passa livremente pelo fio o goleiro lá sendo capturada por esses transportadores de glicose que não permitem a perda da al a perda na urina de uma quantidade apreciável de glicose isso ocorre quando há concentração de glicose no sangue

é considerada dentro de certas níveis quando a concentração de glicose fica muito elevada no sangue hiperglicemia essa glicose passa livremente e mesmo transportando com a sua velocidade máxima os transportadores que recuperam glicose não conseguem fazê lo de forma completa e grande quantidade de glicose fica no tubo renal o mecanismo de compensação para este processo fisiológico é drenar a água dos tecidos em volta e essa é a razão pela qual um paciente com diabetes apresenta grande volume urinário chamado de uréia zi osmótica e ele também tem a saúde nina doce pela característica do açúcar presente é

importante recordar também que em várias complicações agudas do diabetes a ocorrem alterações hidrelétricas porque junto com esta água salina se perdem e eletrólitos a concentração de glicose no sangue que promove o aparecimento na urina é chamado limiar renal na maioria das pessoas essa concentração de glicose oscila em torno de 180 miligramas por decilitro ou seja quando há concentração de glicose no sangue supera os 180 miligramas por decilitro ela aparece na urina quais são os principais sintomas associados ao diabetes o paciente apresenta muita sede muita sede polidipsia polidipsia ele urina grande volume é isso que significa

a palavra diabetes poliúria ele tem uma fome intensa polifagia e ele apresenta uma perda de peso esses quatro sintomas são característicos de um tipo de diabetes que o discuto logo o diabetes tipo 1 mas vários outros sintomas inclusive a obesidade cansaço desânimo infecções problemas visuais podem ocorrer são comuns também principalmente um diabetes chamado tipo 2 aqui estão separados os sintomas clássicos de diabetes que eu mencionei anteriormente poliúria olhe dipsy a pole fazia perda de peso para facilitar a memorização os 4ps e o último fator que aparece em grande número de pacientes com diabetes tipo 1

é um desequilíbrio chamado seto acidose o sangue do paciente ser científica é uma se 12 metabólica um estado bastante grave outros sintomas gerais sinais e sintomas são a obesidade uma alteração na freqüência urinária o paciente se vive acordado durante o dia passa a ter maior emissão de urina também à noite que a enurese noturna a visão borrada infecções sem causa aparente pruridos neuropatia periférica fraqueza e fadiga esses sintomas são muito associadas ao diabetes tipo 2 eles são mais gerais difusos muito importante feridas de difícil cicatrização e eu coloco em destaque é algo importante para o

laboratório clínico boa parte dos indivíduos com diabetes acredito que a maior parte deles são assintomáticos não tem uma sintomatologia definida clara porque o diagnóstico do diabetes é relevante porque essa é uma patologia que não tem cura e concorre com complicações de longo prazo principalmente retinopatias aonde se encontra a catarata hipertensão o infarto agudo do miocárdio que ocorre com uma freqüência de duas a quatro vezes maior no diabético a lesão do rim lesões em membros inferiores que podem levar à amputação de pés pernas e a neuropatia periférica com perda de sensibilidade em várias regiões no corpo

todas essas complicações estão atreladas ao diabetes são atrelados também a quanto de glicose circula por longo período de tempo portanto o laboratório sem identificar o paciente com diabetes e ele for adequadamente tratada e monitorado essas complicações não deixam de ocorrer mas elas a são minimizadas ea severidade destas complicações diminuídos com a classificação atual do diabetes essa classificação que está aqui é um consenso internacional mas você poderá encontrá-la na revista daí a bits que é todo janeiro essa revista produz um suplemento e que é gratuito de acesso gratuito quatro tipos de diabetes principais são destacados nessa

classificação o diabetes tipo 1 é aquele a onde o paciente necessita receber insulina exógena ele não produz insulina suficiente dois tipos de diabetes tipo 1 o primeiro é imuno mediado auto anticorpos os destroem as células beta que produzem insulina do pam crise e é o mais comum deles e um outro bem raro é um tipo que não se conhece a causa da auto destruição das células beta é o diabetes tipo 1 e indy o patco o diabetes tipo 2 é o mais freqüente de todos e ele está associado a uma resistência à ação da insulina

o paciente produzem insulina mas ela não tem um efeito esperado não raro esse paciente no estágio inicial da doença produz mais insulina que o normal e com a evolução da doença décadas o pâncreas vai se exaurindo é o passe é o tipo de diabetes mais comum o tipo 3 é um diabetes que aparece especificamente durante a gestação e o tipo 4 com o título outros tipos específicos combinam uma série de patologias mais de 50 que levam ao diabetes são mais raros o diabetes tipo 1 ocorre com uma frequência entre 5 a 10% essas variações são

de diferentes populações o diabetes tipo 2 mais de 90% no brasil essa freqüência em torno de 95% e o diabetes gestacional ocorre com uma freqüência de 1 a 14 por cento nas pouco nas gestações nas diferentes populações no brasil 4 a 7 por cento das gestantes apresentam diabetes gestacional nesse slide você tem aqui segundo as diretrizes da sociedade brasileira de diabetes 2014 2015 esses outros tipos específicos de diabetes detalhado e caracterizados por diferentes grupos como é defeitos genéticos na função da célula aberta é e induzidos por medicamentos então várias outras patologias que culminam com uma

hiperglicemia crônica qual a história do diabetes mellitus tipo 1 você vê aqui as células beta das ilhotas de langerhans que produzem insulina essas células após uma agressão auto-imune começam uma destruição seletiva ea massa de células das ilhotas vai diminuindo ao longo do tempo depois de um certo período de tempo quando atinge um limite de cerca de 80% de destruição das células beta ocorre a perda do controle glicêmico é normalmente nesse período em que se faz o diagnóstico do diabetes tipo 1 vários pacientes apresentam após o diagnóstico e início de uma terapia que é usar um

sulina um período de melhora chamado nua de mel nesse período de melhora de meses ele depois de um tempo retorna à destruição das células beta até que nenhuma mais resta é produzindo insulina essa pré natural do diabetes tipo 1 patologia de maior freqüência em crianças e adolescentes o diabetes tipo 2 têm uma história natural diferente ele tem uma história de associação com a obesidade e com fatores genéticos mais fortemente com fatores genéticos todo o tipo de diabetes têm alguma associação com fatores genéticos mas no diabetes tipo 2 essa suscetibilidade genética com fatores ambientais as de

alimentação atividade física ou inatividade física concorrem para um risco aumentado de diabetes e um paciente que apresenta suscetibilidade ele vai apresentar resistência à insulina vai apresentar depois de um tempo uma intolerância à glicose e vai desenvolver diabetes a patologia inicia mais tarde a média de idade é após os 40 anos em torno dos 40 anos por isso no passado também era designado como diabetes da maturidade mas evolui de forma a vários sistemas como aterosclerose hipertensão retinopatias serem afetados há um termo cunhado mais recentemente dia b zidade que busca associar o diabetes ea obesidade é muito

interessante porque o e que 90% dos pacientes com diabetes tipo 2 apresentam aumento ponderal vários vias estão associadas às complicações nós temos uma revisão é é quem tiver interesse em maior detalhe foi publicado pelo nosso grupo esta revisão sobre os principais sítios de agressão como retinopatias um infarto vale a pena ver a uma parte metabólica de de vias metabólicas que afetam esse processo uma revisão dentro do contexto do que eu gostaria de mencionar nessa apresentação que é o que você deveria saber normalmente uma predisposição genética algum fator genético existe se esse paciente apresenta menos que

20 ano e foi submetido a um tipo de agressão auto-imune pode ser com sustentabilidade com uma um fator viral um processo inflamatório ou outro ainda não definido ocorre uma destruição das células beta pancreáticas e esse indivíduo vai apresentar uma deficiência absoluta é de insulina e se o paciente clássico que têm diabetes tipo 1 uma pré disposição genética mais explícita uma idade maior que 40 anos fatores ambientais como estilo de vida sobrepeso obesidade e inatividade física levo naqueles que têm essa pré-disposição a resistência à ação da insulina depois de um tempo insulina reduz a sua produção

também esse é o tipo característico de diabetes tipo 2 vários fatores não são conhecidos embora seja uma patologia estudada globalmente vários fatores ainda não são conhecidos associados a fisiopatologia do diabetes nós temos identificado também um grupo de pacientes com diabetes que apresenta característica similar aos tipos 1 e 2 para esse grupo foi cunhado o termo diabetes 1,5 uma idéia de média entre 1 mais dois como o diabetes latente auto-imune em adultos esses grupos ainda estão sendo caracterizar melhor caracterizadas principalmente com o advento dessas novas técnicas de biologia molecular eu gostaria de comentar agora sobre o

diagnóstico do diabetes e eu vou fazer uma apresentação comentando o que diz a sociedade americana de diabetes e o que diz a sociedade brasileira de diabetes embora muito similares há diferenças qual é o critério para o diagnóstico do diabetes essa é a proposta da sociedade americana de diabetes publicada em 2015 a concentração de um marcador a hemoglobina glicada a1c maio ora igual a 6,5 por cento é importante que pra que esse critério o diagnóstico seja utilizado a dosagem a medida da hemoglobina glicada a1c deve ser um ensaio certificado por um órgão americano chamado energia sp

e também essa análise padronizada por um sistema chamado de c&t seu laboratório não tem um ensaio certificado e padronizado não há uma recomendação explícita para que ele seja usado para diagnóstico isso é importante cris e mia de jejum jejum compreendido aqui como oito horas sem gesta de alimento calórico maior ou igual a 120 e 6 miligramas por decilitro esse é o critério de corte teste oral de tolerância à glicose o paciente ingere uma solução de glicose de 75 gramas e duas horas após a ingestão dessa glicose se a concentração sérica for maior ou igual a

200 miligramas este paciente é caracterizado como diabetes diabético e o quarto é também é explícito nesses gaydon lines que na ausência de uma hiperglicemia inequívoca é qualquer um dos três critérios apresentados anteriormente devem ser confirmados com uma nova dosagem em um dia ou 3 dias subseqüentes ao primeiro ensaio o quarto é critério diagnóstico é o paciente apresentando os sintomas clássicos poliúria point psia polifagia o mesmo certa se dose e se colhe uma glicemia qualquer hora por isso chamado glicemia causal ou randômica ea concentração for maior ou igual a 200 miligramas por decilitro este paciente é

caracterizado como apresentando o diabetes mellitus como se caracteriza um indivíduo que não atingiu a qual o critério de corte para diagnóstico de diabetes mas também ele não está dentro do intervalo de referência se a glicemia de jejum estiver entre 100 a 125 miligramas esse ou duas horas após os 75 gramas de glicose oral entre 140 e 199 ou ainda a hemoglobina a1c entre 5,7 6,4 por cento este paciente estará uma categoria chamada de risco aumentado para diabetes ou o termo mais com 11 pré diabetes a sociedade brasileira de diabetes apresenta um quadro como mostrado aqui

para o critério do diagnóstico do diabetes ele é bastante similar ao que foi mostrado anteriormente tão todos os critérios são muito similares o que a sociedade brasileira de diabetes apresenta de diferente é não inclui no seu galho online a hemoglobina glicada para diagnóstico de diabetes essa é a grande diferença dos demais os valores são similares aos apresentados pela sociedade americana de diabetes apresentados anteriormente porque a sociedade brasileira de diabetes não adota hemoglobina com o parâmetro diagnóstico há problemas com a hemoglobina glicada quando o paciente apresenta hemoglobinopatias principalmente hemoglobina s e hemoglobinas e relativamente comuns em

algumas regiões do brasil quando o paciente tem uma alteração no tempo de vida dele trânsito como anemias e políticas de ferro priva e também se reconhece que algumas etnias apresentam concentração de o globe na agre cada fisiologicamente maior que outras como por exemplo os afro descendentes têm uma concentração de hemoglobina glicada maior portanto a sociedade brasileira de diabetes conclui que a hemoglobina glicada para ser utilizada como critério o diagnóstico no brasil ainda necessita mais estudos esse é um resumo do que foi mencionado anteriormente aonde nesta região eu tenho um risco menor para o diabetes tem

um critério de corte para o risco de pré diabetes e aqui os valores que caracterizam um paciente com diabetes da onde proveio os estudos que fizeram propuseram esses valores de corte para o diagnóstico de diabetes com os marcadores de glicemia de jejum é pós prandial hemoglobina glicada eles foram recrutados de estudos de pacientes diabéticos estudos prospectivos aonde entre as várias complicações do diabetes uma das mais proeminentes é a retina empatia à medida que a concentração de hemoglobina glicada muda ao perdão aumenta a maior risco destas complicações e o que se observou que a retina patia

era um bom agente para identificar o ponto de corte então aqui eu tenho pacientes com retiro patia e as concentrações desses marcadores glicemia em jejum duas horas após sobrecarga e a hemoglobina glicada então analisando essas curvas com a população bastante grandes e observou que a partir de 126 glicemia de jejum 200 para a curva e seis e meio por cento para a hemoglobina glicada era um ponto de subida desta curva portanto indicando risco aumentado para o diabetes e esse é a lógica da escolha desses valores de corte na história natural do diabetes tipo 2 aquele

mais comum que afeta 95% dos 95 por cento dos diabéticos apresentam diabetes tipo 2 nós temos que durante vários anos antes do diagnóstico já a ação já podem ser detectadas alterações a função da célula aberta vai se deteriorando ao longo do tempo e com isso vai promovendo redução na secreção de insulina e vai promovendo aumento lento e gradual da glicemia de jejum e principalmente da glicemia pós prandial o diagnóstico feito nesse ponto ele tem todo esse passado em que o indivíduo já apresentou e hiperglicemia ele está então sujeito à hiperglicemia crônica cinco a dez anos

antes do diagnóstico e esse é um efeito da necessidade de estudos de novos biomarcadores que permitam um diagnóstico mais precoce do que aqueles que nós temos hoje porque essa exposição à hiperglicemia crônica é um dos principais fatores das lesões associadas ao diabetes e da sua severidade um indivíduo que é caracterizado como apresentando pré-diabetes ele está naquela faixa intermediária ele apresenta risco aumentado para desenvolver diabetes tipo 2 risco aumentado para ter a doença cardiovascular e derrame estudos nos estados unidos mostram que poucos pacientes conhecem a sua situação como o prédio é médico cerca de 7% e

que na população com mais de 20 anos 35 por cento estão nessa categoria e na população de mais de 65 anos 50 por cento estão na categoria de pré diabético sem nenhum tipo de tratamento esse paciente ele tem uma chance entre 15 a 30 por cento de desenvolver diabetes tipo 2 nos próximos cinco anos a principal terapia para essa população é a redução de peso ea reorientação nutricional mais atividade física regular o que se chama hoje talvez com o nome mais genérico de é é uma mudança de estilo de vida a hemoglobina glicada também ela

tenha a possibilidade de prever a incidência do diabetes esse é um estudo desenvolvido em 2010 aonde pacientes que apresentam concentração entre 5 e 5 e meio têm um risco relativamente baixo de incidência de diabetes em cinco anos menor que 10% no entanto quando a concentração de hemoglobina glicada situa-se entre 5.56 esse risco pode atingir até 25% maior que 6 até seis e meio o risco pode chegar até 50% de desenvolvimento de diabetes para os pacientes que têm já apresentam diabetes qual é a recomendação para o controle glicêmico a dosagem da hemoglobina glicada é por excelência

um biomarcador para controle glicêmico e um paciente terá um bom controle glicêmico segundo a sociedade americana de diabetes quando este marcador estiver abaixo de 7% embora que se deva reconhecer que a meta pode ser individualizado deve ser individualizado para diferente para os diferentes pacientes se o paciente já tem outras complicações seu paciente é muito jovem ou muito idoso então essa meta precisa ser individualizada a glicemia pós prandial aquela realizada com medidas de glicosímetro um bom controle situa-se entre 80 e 130 miligramas por decilitro e aquela é perdão a deus e minha pré mundial ea pós

prandial menor que 60 e 80 miligramas depois da ingestão de alimentos uma hora após a ingestão de alimentos menor que 60 e 80 miligramas por decilitro como você interpreta os ensaio de bill marcadores para diagnóstico do diabetes 3 mil marcadores são os mais utilizados glicemia de jejum duas horas após 75 gramas de glicose chamado aqui de teste oral de tolerância à glicose e a hemoglobina glicada a1c se você tiver um destes testes apenas disponível só foi requisitado o medido um qualquer um e eles for positivo significa ou a concentração desse marcador está acima do valor

de corte anteriormente discutindo o que você recomenda a recomendação é repetir o mesmo teste que apresentou alteração não é recomendado por exemplo se a glicemia de jejum for alterada fazer curva ou de usar hemoglobina glicada não repetir o mesmo teste que deu o resultado alterado por exemplo a hemoglobina glicada na primeira dosagem deu 7 por cento o valor de corte e seis e meio na segunda dosagem deus 6,8 este paciente é caracterizado como diabético tem o seu diagnóstico confirmado o paciente foi solicitado num mesmo na mesma medida dois ensaios dois testes para diagnóstico o mais

comum é a hemoglobina a glicemia em jejum e hemoglobina glicada a1c se os dois marcadores estiverem acima do valor de corte para esse paciente o diagnóstico está confirmado não há necessidade de repetição de nenhum destes ensaios se os dois ensaios não estão alinhados os dois não mostram o diagnóstico há discordância como por exemplo nesse neste caso a glicemia de jejum está abaixo de 126 e hemoglobina glicada maior que 6 em meio a recomendação é repetir o ensaio que está acima repetido esse ensaio a segunda determinação deu maior similar à primeira no mesmo sentido daqui estava

alterada o diagnóstico de diabetes está confirmado o teste que não apresentou critério para diabetes ele deve apresentar concentrações próximas aos níveis de corte esse é uma regra de bom senso o primeiro marcador que você utilizou não importa qualquer um dos três que nós estamos discutindo indicou diabetes o segundo marcador mostrou o valor abaixo de corte quando foi repetido esse mesmo marcador que você faz há uma dissonância no ensaio do zôo glicemia fez o diagnóstico de diabetes repetiu o ensaio com recomendado a segunda medida não deu o diagnóstico de diabetes o que você faz a probabilidade

dessa dissonância acontecer repetindo o teste é a curva glicêmica o que varia mais depois da curva glicemia de jejum e hemoglobina glicada a1c eu teste que apresenta menor variabilidade quando ocorrer essas discrepâncias excluir erros grosseiros do laboratório a sugestão é isso é alertar o clínico e ao paciente a repetirem este ensaio em um período de tempo de três a seis meses se o paciente tiver história familiar tiver alguma outra sintomatologia a esclarecer esse tempo por bom senso pode ser reduzido para uma semana dez dias o que for conveniente e de bom senso este é um

resumo um teste mostra diabetes o paciente não tem sintomas repita o teste confirmatório em dia diferente seja hemoglobina curva e glicemia em jejum ou o curva glicêmica use o mesmo teste como critério confirmatório se utilizar a glicemia ao acaso foi utilizada inicialmente veja qualquer outro - a glicemia ao acaso para o diagnóstico utilizando uma glicemia ao acaso randômica é necessário que o paciente tenha sintomas aqueles sintomas clássicos se o paciente tem sintomas o diagnóstico está estabelecido com qualquer dos testes que estão acima do valor de corte não é necessário repetir um tipo de diabetes que

ocorre particularmente num período da gestação é designado como diabetes gestacional definido como qualquer grau de intolerância à glicose com início o primeiro reconhecimento durante a gestação esse é um diagnóstico que não é fácil porque é necessário descartar a possibilidade que a paciente giz já seja diabético e não o saiba neste caso ela não apresenta diabetes gestacional mas sim o tipo de diabetes que ela já vinha apresentando antes da gestação apatow fisiologia do diabetes gestacional está a trela a resistência à insulina devido a secreção da placenta de hormônios ante insulina hormônio que promovem a resistência à

ação da insulina são hormônios que tem uma ação muito específica durante o processo de gestação na fixação do ovo entre esses hormônios destaca-se o hormônio lactogênio placentário ele tem uma ação que promove fisiologicamente a resistência à insulina também concorre a à medida que a gestação avança a necessidade do fígado e produzir mais glicose também pelo aporte do feto para aumentar o aporte do feto a demanda fetal mulheres que tenham intolerância à glicose hiperglicemia e principalmente disfunção na célula aberta com a alteração causada por alguma interação genética algumas são conhecidas a grande maioria nós estamos iniciando

os estudos agora da parte molecular que tenha sido suscetível a doenças autoimunes ou que no passado já tem apresentado resistência à ação da insulina a combinação de todos esses fatores promove que essa mulher durante a gestação apresente essa alteração chamada diabetes gestacional é uma patologia que apresenta complicações tanto para a mãe quanto para o feto por isso a relevância do diagnóstico entre as complicações maternas uma insuficiência renal aguda chamado pré eclâmpsia é importante aqui nós temos um quadro que mostra as várias complicações para o feto e para a mãe associadas ao diabetes gestacional e vou

destacar apenas algumas para risco materno aquela insuficiência renal aguda pré eclâmpsia é o desenvolvimento subseqüente de diabetes tipo 2 mulheres gestantes que têm diabetes gestacional têm uma propensão de 40 a 60 por cento de após o parto um período de cinco anos se apresentar em diabetes tipo 2 hipertensão durante a gestação parto prematuro são complicações bastante conhecidas associadas ao diabetes gestacional que afeta também o feto lesões ao nascimento a criança grande a epo glicemia após o nascimento a macrossomia como eu mencionei é uma uma criança grande macross o mica e também o aumento na probabilidade

de má formação fetal o diabetes gestacional foi bastante estudado nesse estudo rapo que analisou mais de 25 mil mulheres um estudo prospectivo multicêntrico e este estudo teve como um grande resultante uma das resultantes mais importantes mostrar que há o risco de uma formação fetal aumenta desde o início da gestação decorrente da hiperglicemia crônica o diagnóstico do diabetes gestacional está centrado na maioria dos casos entre a 20 jesi uma quarta 28ª semana de gestação deixando às vezes o período inicial da gestação a onde o feto também pode estar sendo submetido a uma hiperglicemia crônica sem maiores

identifica sem uma identificação mais acurada qual a proposta atual embora não haja consenso entre as diversas sociedades a proposta mais recente é recomendar que na primeira consulta pré-natal no que a mulher saiba que está grávida fazer a medição de glicose no sangue há uma divergência se seriam para todas as mulheres ou se apenas para aquelas mulheres com maior risco para a diabetes gestacional e essa divergência ocorre principalmente pelo aumento de custo do sistema de saúde há consenso que todas as gestantes devem ser avaliadas entre a 24ª ea 28ª semana de gestação com o teste oral

de tolerância à glicose de 75 gramas e também é consenso que essas gestantes que apresentarem alteração na glicemia devem ser avaliadas após o parto seis a oito semanas após o parto entre os fatores de risco para o diabetes tipo 2 de diabetes gestacional eu os coloquei lado a lado para buscar para mostrar a semelhança de fatores de risco do diabetes tipo 2 com aqueles quando comparado o diabetes gestacional a obesidade eo sobrepeso estão nesses dois tipos de diabetes bem como a história familiar o que eu deixei destacado aqui para o diabetes gestacional se a criança

nasceu com mais de quatro quilos ela já tem uma história maior de alteração do metabolismo de glicose têm maior risco para o diabetes gestacional mas muito forte principalmente nos dias atuais a obesidade eo sobrepeso a sociedade brasileira de diabetes coloca como fatores de risco para o diabetes gestacional mulheres com idade de 35 anos ou mais o sobrepeso obesidade ganho de peso excessivo na gravidez de posição dessa gordura principalmente abdominal uma história familiar de diabetes em parentes de primeiro grau crescimento fetal excessivo grande quantidade de líquido amniótico hipertensão uma insuficiência renal grave chamado pré eclampsia se

essa mulher apresenta antecedentes obstétricos como abortamentos de repetição uma formação horta e fetal criança grande uma criança macroeconômica síndrome do ovário policístico ou ainda se essa mulher tem uma estatura menor que um metro e meio esses são fatores de risco para o diabetes gestacional identificado pelas diretrizes da sociedade brasileira de diabetes um estudo com a população paranaense publicado em 2011 mostra que a prevalência desses fatores de risco na nossa população da cidade de curitiba estado do paraná que é muito semelhante ao que foi descrito anteriormente o estudo rapo mostrou que os fatores de risco obesidade

a idade maior que 25 anos muito forte história familiar o pessoal de diabetes é méritos é história de diabetes em gravidez anterior e grupos étnicos como hispânicos negros índios americanos e asiáticos têm maior risco do que as demais gestantes a primeira parte desse diagnóstico é uma triagem o rastreamento isso foi proposto pelo ministério da saúde publicado em 2001 acredito que a maioria dos laboratórios hoje o dos centros não estão mais aplicando esse sistema de rastreamento mas eu deixo aqui o slide para que você verifique se a este é usado no sua rede de atenção o

que é sugerido hoje mais recentemente embora ele insista não há um consenso à mulher gestante chega na sua primeira consulta todas as mulheres ou somente aquelas com critério de risco aí a ideia geral é fazer em todas as mulheres essa medida média glicemia ou a curva glicêmica ou a hemoglobina glicada se ela apresentar os critérios de cortes superiores aos que foram mostrados aqui já discutidos anteriormente não associados a gestação essa paciente é diagnosticada com diabetes manifesto o termo mais comum de diabetes prévio a gestação ela não é caracterizada como diabética gestacional nesse início de gestação

ela é caracterizada como diabetes gestacional se a glicemia de jejum apresentar concentrações maior igual a 92 e menor que 126 diabetes gestacional no início da gestação se a glicemia dela for menor que 92 miligramas ela é encaminhada na 24ª 28ª semana para o ensaio de curva glicêmica com 75 gramas de glicose porque a 24ª ea 28ª semana é o período da gestação de uma orca concentrações de maior concentração dos hormônios é que promovem a resistência à insulina como hormônio lactogênio placentário então mulheres com suscetibilidade nesse período da gestação favorece o diagnóstico se essa paciente apresentar

glicemia em jejum jum uma hora após a ingesta de 75 gramas de glicose e duas horas após a ingestão de glicose acima destes valores de corte em miligramas por decilitro 92 180 e 153 apenas um valor acima desses valores de corte a paciente é caracterizada como apresentando diabetes gestacional se ela apresentar uma glicemia de jejum muito maior que 126 ela é caracterizada como diabetes prévio a gestação ou diabetes manifesto esses novos critérios que eu apresentei eles têm como característica aumentar a prevalência de diabetes quando comparado aos critérios anteriores esse aumento de prevalência substancial é cerca

de três a quatro vezes mais outra estratégia proposta e utilizada principalmente em algumas regiões nos estados unidos é uma triagem onde se administra a paciente 50 gramas de glicose entre a 24ª ea 28ª semana de gestação e uma hora após se colhe para determinação da glicemia se a concentração for maior que 140 se encaminha esta paciente para uma curva glicêmica nesta situação a curva glicêmica é conduzida com uma dose oral de 100 gramas e três horas após a ingestão se a concentração for maior ou igual a 140 miligramas o diagnóstico está concluído observe que nesse

processo antes da 24ª ea 28ª semana não são promovidos o diagnóstico do diabetes gestacional a sociedade brasileira de diabetes na sua o seu hardware 2014 2015 mostra os critérios da organização mundial de saúde do do nh americano e dessa estudo do iadê psg e ele conclui que ainda não está completamente consolidado um critério para diagnóstico de diabetes há prós e contras utilizando esse critério que eu mostrei pra vocês agora as vantagens desse critério são os valores são determinados é e se estima que se reconhece as complicações pele natais porque faz a identificação logo no início

da gestação tem potencial para prevenir a epidemia de obesidade e entre outras coisas é almas uma eficácia maior nesse diagnóstico contra esses critérios não a uma validação da eficácia da intervenção a uma porcentagem significativa de macrossomia fetal que não tem correlação com o diabetes gestacional a um aumento na indicação de parto cirúrgico e uma sobrecarga para o sistema de saúde então o diabetes gestacional ainda está em aberto uma melhor critério para diagnóstico ou pelo menos um critério universal e o termo cunhado diabetes manifesto é também conhecido como diabetes é pré natal nas pacientes que apresentam

esse diabetes pré natal seis a oito semanas após o parto no estudo americano 21 21 por cento destas pacientes apresentaram diabetes tipo 2 e evoluir o project tipo 2 38 por cento se mostraram naquela categoria com o pré diabéticas e 41% retornaram à glicemia normal aguarde então novidades em futuros processos esta é uma parte introdutória da o que você precisa saber sobre diabetes eu conversei já com o pessoal do conselho regional de farmácia do paraná para nós temos uma outra conversa que seria sobre uma parte mais analítica dos biomarcadores a fase pré-analítica da glicemia de

jejum da curva glicêmica da própria hemoglobina glicada então espero poder um próximo vídeo contribuir com essa fase mais diagnóstica em termos gerais eu procurei focar nessa primeira parte é conceitos que você precisa conhecer para o diagnóstico do diabetes e os principais critérios hoje disponíveis para esse diagnóstico constantes em gaydon lines nacionais e internacionais agradeço novamente ao conselho de farmácia do paraná pelo convite de estar aqui é um prazer divulgar a uma parte da ciência em que o nosso grupo de pesquisa trabalho quem quiser entrar em contato comigo eu sou professor do curso de farmácia da

universidade federal do paraná a disciplina de bioquímica clínica podem nos procurar será bem recebido muito obrigado a todos