Okay compañeros Vamos a continuar con el tema de insuficiencia cardíaca Este es un tema vital porque al igual que infarto hipertensión es del top tres de temas que tienen que dominar de cardiología Entonces vamos a comenzar la insuficiencia cardíaca es cualquier alteración anatómica o funcional que disminuye el gasto cardíaco o aumenta las presiones intracardíaca a qué me refiero con esto con cuestión anatómica hacemos referencia a cualquier parte valvular cualquier parte de los músculos papilares todo eso que haga que se pueda llegar a afectar el gasto cardíaco y en lo funcional cualquier parte de El miocardio o endocardio o lo que sea que no esté funcionando adecuadamente que no se esté contrayendo bien por la razón que ustedes quieran de la principal Pues básicamente una isquemia Okay ahora recordaremos que el gasto cardíaco como mencionamos al inicio de de las clases de cardio es la suma Bueno más bien el producto de el volumen sistólico y la frecuencia cardíaca por lo tanto todo aquello que haga que disminuya el volumen sistólico o bien la frecuencia cardíaca puede condicionar una insuficiencia cardíaca compañeros Okay en este caso de las etiologías más importantes que siempre van a estar presentes es el infarto y la hipertensión arterial sistémica Además de que también las valvulopatías arritmias o la enfermedad renal Crónica lesión renal aguda por los síndromes cardiorrenal pueden hacerse presentes sin embargo infarto e atención es lo que ustedes tienen que estar eh checando siempre okay Ahora para la etiología o factores de riesgo tenemos la la nemotecnia Perdón cham it que en este caso cham hace referencia a c de coronario o sea de un ataque isquémico perdón de un síndrome coronario la H de hipertensión a de arritmia que en este caso la fa es la más frecuente de todas m de mecánico pd pulmonar que básicamente puede ser una enfermedad pulmonar la ide infecciones o la de tamponade Así que recuerden muy bien esta nemotecnia para las distintas etiologías dentro de la clasificación de la falla cardíaca tenemos muchas compañeros Okay y justamente Aquí vamos a ver las más importantes la principal que ustedes se tienen que aprender es la de la febi okay Porque justamente si nosotros tenemos una falla cardíaca de fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida normal Este o levemente reducida es muy importante para el manejo en este caso decimos que tenemos una febi normal o preservada cuando está por arriba del 55 por. levemente disminuida del 49 al 40% y disminuida cuando está menos del 40% ahora la leve anteriormente se conocía como borderline también pueden llegar a leer eso ya no es un término que está en desuso pero pues Por si lo llegan a leer y también Hablamos de una fevi mejorada que es aquella que aumenta un 10% respecto al anterior posterior al tratamiento es decir a la A lo mejor nosotros teníamos un paciente con febi de 39 que después de el tratamiento subió a 50 no Por decirlo de alguna manera Por lo tanto subió más del 10% ya se considera una mejorada Okay temporalidad aguda y Crónica esto no hace referencia a ningún tipo de corte en el tiempo Solamente aguda Cuando tenemos datos de falla cardíaca aguda clínicos disnea edema todo eso y Crónica cuando está compensada anatómica si se afecta más el lado izquierdo condiciona más disnea cuando se afecta más el lado de dcho condiciona más edema y global Pues cuando agarra justamente las dos partes de esto que se acaba de comentar y respecto a la terapéutica en secos o húmedos y fríos o calientes respecto a si los pacientes están congestivos o no o si están bien perfundidos o no Ahorita vamos a revisar eso en un cuadrito que tenemos más adelante compañeros y otra importantísima es la de la anija la clase funcional de la anija nos habla de qué tan funcionales son los pacientes respecto a la actividad limitada que pudieran llegar a tener con justamente lo que hacen a lo largo de su día empezando con el nija un que es aquel paciente que no presenta ningún tipo de limitación para su vida cotidiana sube baja hace y deshace y no pasa nada clase funcional tipo dos es aquella donde tenemos una moderada limitación para la actividad física que en este caso lo pueden relacionar a cosas que anteriormente hacía el paciente y no le condicionaban disnea Pero ahora sí por ejemplo no sé bailar no si el paciente anteriormente iba a clases de baile y después de de su clase estaba a toda madre pero ahorita ya tiene disnea se considera clase funcional nija 2s la clase funcional nija 3 es aquella Cuando tenemos una marcada limitación para la actividad física cuando el paciente hace actividades muy básicas Okay pero en reposo eh se encuentra bien Es decir paciente que a la mejor está comiendo y ya le condiciona disnea paciente que está hablando y le condiciona disnea paciente que se está vistiendo y le condiciona disnea son actividades realmente muy básicas y que conllevan un esfuerzo muy pequeño y aún así les considera disnea eso es clase funcional nija 3 y clase funcional nia 4 es aquella donde el paciente está acostado sentado en reposo y aún así tiene disnea Entonces como pueden ver entre más alto el puntaje de nia más fregado está y entre más bajito pues más normal Okay ahora vamos a ver que respecto a el cuadro clínico lo podemos resumir justamente en criterios mayores y menores de Los criterios de Framingham y aquí les hice este dibujito para que sea más sencillo eh Digamos como que relacionarlo en primer lugar vamos a ver que tenemos disnea paroxística nocturna que está relacionada con estas estrellas y esta luna que hacen alusión a una cara dos ojos y la boca okay Luego injura yugular justamente aquí podemos ver la flecha que nos habla de la injura eh En este caso el cuerpo es el corazón grandote compañeros y los dos brazos serían los pulmones donde donde en uno de ellos vamos a encontrar estertores crepitantes a la auscultación Y en el otro edema agudo pulmonar compañeros Okay que clínicamente recordaremos que es el esputo asalmonado y radiográficamente las opacidades bilaterales el cuerpo como tal es el corazón Y como aquí están viendo en la imagen Es muy grandote entonces aquí estamos hablando de que el paciente está cursando con una cardiomegalia por otro lado el ritmo de galope aquí lo podemos ver representando con tres cerraduras de los caballos y el reflejo de pato yugular Okay no solamente puede ser la injura sino que nosotros provoquemos esta misma injura eh apretando como tal la parte inferior del borde external okay Y por último la pérdida de peso de 4. 5 kg tras 5 días de tratamiento que en este caso es el diurético compañeros y este es un criterio mixto es decir puede ser mayor o menor Así que como pueden ver aquí están los criterios mayores de Framingham Los criterios menores los vamos a ver aquí donde justamente empezamos con el tema de miembros pélvicos que es lo más importante posteriormente vemos las caritas que aquí tenemos donde una jala aire y la otra lo expulsa esto nos habla a tos nocturna y a disnea de esfuerzo después nos vamos a la parte media compañeros donde vemos el hígado grandote grandote grandote en los mayores recordemos que el corazón era el Grande en los menores es el hígado y básicamente el hígado grande pues una hepatomegalia Luego si nos vamos a los pulmones en uno tenemos el derrame pleural y del otro la disminución de la capacidad vital un tercio de la máxima registrada previamente y el corazón en este caso está chiquito porque aquí no buscamos cardiomegalia sino taquicardia compañeros Okay y como les comentaba lo de la báscula la pérdida de 4.
5 kg tras 5 días de tratamiento Entonces ya que nosotros englobamos estos criterios de Framingham vamos a decir que el paciente es un digamos positivo a falla cardíaca cuando cumple dos criterios mayores o bien uno mayor y dos menores en este caso por poner un eje eemplo de los mayores que tenga cardiomegalia Y que aparte tenga ritmo de galope ya se considera diagnóstico por otro lado podemos tener estertores crepitantes y aparte tener no sé hepatomegalia y edema de miembros pélvicos Entonces ya se considera diagnóstico de falla cardíaca Okay ahora ya que nosotros hacemos el diagnóstico clínico tenemos que hacer el abordaje y de Esto va a depender muchas cosas en primer lugar de a dónde nos llega el paciente okay Porque si nos llega en el contexto de una consulta externa donde no está agudizado literalmente nosotros sacamos Los criterios de Framingham Y si salen positivos pues ya le mandamos a hacer su ecocardiograma para estadificar lo bien y darle su tratamiento por otro lado nos puede llegar en el contexto de urgencias con una falla cardíaca aguda donde el paciente se presente con disnea edema y congestión ahora aquí tenemos una tablita de la guía de práctica clínica donde nos dice Cuál es el signo o síntoma más sensible y específico y y también la parte de rayos x en este caso vamos a ver que el signo o síntoma más sensible para el diagnóstico de falla cardíaca es la presencia de ruido cardíaco S3 Mientras que el más específico es la distención venosa yugular en reposo y dentro de esto el que tiene mayor valor predictivo positivo y negativo en conjunto es la distensión venosa yugular compañeros Okay por otro lado la radiografía nos dice que el dato más sensible es la cardiomegalia y el dato más específico que de igual manera es el que tiene mayor valor predictivo positivo y valor predictivo negativo es el edema intersticial compañeros Okay por lo tanto llega el paciente con la clínica llega disneico llega edematizado llega congestivo vemos que tiene en su radiografía cardiomegalia y aparte dema intersticial ahora cuál es el siguiente paso solicitar biomarcadores Okay en este caso la guía de práctica clínica se actualizó y Digamos como que agregó un valor nuevo anteriormente nada más teníamos el p y el Pro bnp compañeros que justamente un bnp mayor a 100 y un Pro bnp mayor a 300 nos hacían el diagnóstico de una insuficiencia cardíaca aguda pero ahora se agregó el MrPro anp que un valor mayor a 120 eh nos hace el diagnóstico justamente de falla cardíaca si tenemos esto presente ya el paciente tiene falla no hay duda eh Y puede que se le haga un ecocardiograma Okay realmente no es como primordial en este momento pero si está disponible se le tiene que hacer en caso de de que el bnp pro bnp y MrPro anp salgan normales tenemos que buscar otro diagnóstico Okay ahora ya que nosotros Eh pues vemos que el paciente tiene los biomarcadores positivos y todo eso podemos nosotros hacer el ecocardiograma como les comentaba y esto nos va a servir justamente para evidenciar que el paciente tenga una disminución del gasto cardíaco Ahora cuando nosotros estamos evaluando un paciente tenemos que hacernos dos preguntas el paciente tiene datos de congestión y el paciente tiene datos de adecuada perfusión o está hipoperfusión el paciente tiene datos de congestión no que sí consideramos que es un paciente húmedo por otro lado paciente no está congestivo es un paciente seco ahora cualquiera de las dos eh opciones que tengamos vamos a ver si tiene perfusión adecuada si tenemos un paciente húmedo con una adecuada perfusión decimos que es un paciente húmedo y caliente y entra en el grupo este B Okay donde húmedo y caliente nos hace referencia que solamente tenemos que descongestionar al paciente es decir quitar todo ese líquido extra que tenemos y podemos utilizar eh diuréticos de Asa para quitar todo ese líquido extra Y si el paciente cursa con edema agudo pulmonar lo indicado es utilizar vasodilatadores siempre y cuando la presión arterial sistólica esté por arriba de 90 compañ ñeros Okay y en caso de que resista el diurético podemos ya dar una ultrafiltración con hemodiálisis o diálisis peritoneal por otro lado si tenemos a un paciente húmedo pero con inadecuada perfusión es decir inotrópicos Okay ahora por otro lado si tenemos un paciente seco pero con adecuada este perfusión es decir un paciente seco y caliente es el perfil más noble de todos el perfil a donde aquí literalmente no tenemos que hacer nada más que ajuste de tratamiento vi oral Y por último si tenemos a un paciente seco y e hipopres lo único que necesita es una reanimación hídrica cuidadosa compañeros Okay por lo tanto Aquí vemos los textos de pacientes con falla cardíaca aguda y con falla cardíaca Crónica los agudos son los perfiles b y los perfiles C donde ambos están húmedos y los crónicos ambos están secos es la única diferencia Y si nosotros lo trasp a esta clasificación de forrester vamos a ver que nos va a ayudar mucho dividirlo eh Por cuadrantes Okay la clasificación de forrester nos hablaba de que los pacientes eh se pueden poner en cada uno de los cuadrantes dependiendo de dos situaciones en primer lugar del índice cardíaco que el índice cardíaco recordaremos que lo podemos sacar con el gasto cardíaco dividiéndolo entre la superficie corporal y el punto de cortes 2. 2 mientras que decimos que un paciente puede llegar a tener congestión o puede estar este seco Por decirlo de alguna manera con la presión de cuña capilar pulmonar que el punto de corte es 18 okay Así que retomando si tenemos a un paciente con un adecuado índice cardíaco y aparte está seco decimos que es el paciente caliente y seco el perfil a el más noble de todos y tiene una mortalidad menor al 3% como pueden ver es el mejor de todos y básicamente es un paciente caliente Sin albur con llenado capilar menor a 2 segundos presión arterial media mayor a 65 y lactato menor a 2 donde el paciente no cursa con disnea su ultrasonido pulmonar vamos a encontrar líneas a las líneas a son líneas horizontales respecto a la línea pleural y la radiografía de tórax va a estar limpia entonces a estos pacientes pues prácticamente no les hacemos nada perfil B paciente con un adecuado índice cardíaco es decir mayor a 2.
