REVISÃO DE REFRAÇÃO

[Música] fala pessoal tudo bem com vocês sejam bem-vindos a mais um oftc mais uma vez a gente vai revisar um tema fundamental pra prova do CBO com a contribuição aqui dos meus queridos professores e colegas pessoal refração é o principal tema da prova do CBO e não poderia ser diferente é o dia a dia do oftalmologista na prova at do que antes eram 125 questões agora passou para 100 questões né na época de 125 questões eram umas 30 questões de refração Incluindo aí visão subnormal que a gente vai falar hoje também então cara imagina um

tema importantíssimo 20% da prova mais ou menos até mais um pouco então tem que saber Além disso tem Começou a cair na prova de imagens também né Eles cobraram algumas coisas de foróptero na prova de imagens cobraram coisas de lenô cobraram de pupilômetro então assim não só na teórica dois também na teórico prática e Eventualmente pode aparecer até coisas de material de lentes coisas de de bifocais porque tem a ver com prismas na teórica um Enfim então é um tema muito importante tá então sem mais delongas vamos tentar entregar essa revisão ali em uma horinha

que é o nosso compromisso passo a palavra pro Pedrinho começar a nossa revisão de refração Olá pessoal mais uma vez estando aqui com vocês um grande prazer só da minha parte pessoal 43 questões nos últimos 5 anos então Mais um reforço pra importância aqui Desse nosso tema e eu vou começar pessoal falando de um tema que vocês vem todos os dias Literalmente com todos os seus pacientes que é a cuidade visual você vai lá mede aidade visual documenta no prontuário mas é preciso ter uma base teórica do que é aidade visual Então pessoal a acuidade

visual é a capacidade de discriminação de dois pontos no espaço é a capacidade de resolução daquele olho e uma coisa importante é Você saber que ela avalia a função dos cones maculares Então pessoal doenças que acometem majoritariamente a periferia por exemplo o glaucoma ou uma retinose pigmentar ela não vai alterar inicialmente a cuidade visual isso é uma coisa muito importante e por convenção como que nós vamos chegar na cuidade visual esperada ela é aidade visual em que o mínimo ângulo entre dois pontos que você consegue ver é um minuto de arco é uma convenção tá

bom pessoal e Através disso vocês vão poder ter que colocar no seu prontuário através de vários tipos de notações e temos três formas principais de documentar essa cuidade visual lá a mais conhecida É aquela em que nós documentamos através da anotação fracionária Ou seja a cuidade visual do paciente ela é 20 20 20 40 20 400 e o que que significa isso se você vê um objeto que você deveria ver a 20 pés discrimina esse minuto de arco e você Consegue realmente vê-lo a 20 pés você tem a cuidade visual 20 20 agora se você

tá 40 pés e tem que se aproximar a até 20 P para poder enxergar esse objeto Você tem uma cuidade visual de 20 40 ou seja você tem que estar mais perto desse objeto para que você possa enxergá-lo com nitidez para que você possa discriminar esses dois pontos no espaço outra forma que nós temos também que ela é bem correlata com essa forma fracionária é a notação decimal então a Cuidade visual máxima ela é um e a medida que nós vamos dividindo ali por exemplo 20 40 05 nessa notação elas são correlatas E aí tem

uma outra que cai mais na prova não é tanto do nosso dia a dia que é anotação logarítmica ela é muito utilizada para estudos científicos né pessoal mas assim na prova do CBO você tem que saber nunca você vai ver no prontuário de um paciente mas você tem que saber e o que que é importante saber o logmar de zero é o nosso 2020 o nosso 1 divisão e aí se os valores eles são positivos ou seja um 20 por exemplo melhor do que um o logmar é negativo e se é uma visão pior um

2030 um 2040 Esse número é positivo então é muda um pouquinho a lógica né então tudo que muda a lógica nós temos que ter uma atenção especial uma outra coisa que nós temos que saber são os testes que nós vamos utilizar justamente para definir a cuidade visual desses pacientes e você faz ali no seu dia a dia o teste do Etdrs do snellen mas aqui pessoal tem algumas nuances que você tem que saber vou falar primeiro do nosso teste de snellen que ele é o mais utilizado na prática né que a gente fe tem aquela

tabela do snellen que ela é feita para 6 m só que ela tem algumas inconsistências que a gente tem que saber pra prova a gente tem espaçamentos diferentes entre entre as letras da tabela de snellen e as letras da tabela de snellen elas apresentam dificuldades diferentes pro Paciente acertar então tem letras que são mais fáceis para aquele paciente acertar e letras que são mais difíceis o que não é bom outra coisa também que nós temos que saber é nós temos optotipos diferentes em cada linha isso faz com que a gente às vezes altere um pouco

a gente superestime a cuidade visual desses pacientes e equidades visuais muito altos o Iago vai falar disso lá na visão eh muito baixa desculpa lá na na visão subnormal e aí nós temos algumas Opções para pacientes que não são alfabetizados que tem ali também a mesma os mesmos problemas da tabela de snellen né que é aquele Ezinho de snellen que particularmente lá no nosso ambulatório a gente sempre tem para que lado que tá perninha do e que você também tem justamente esses problemas de ter tamanhos diferentes espaçamentos diferentes que prejudicam a avaliação da cuidade Visual

ou mesmo a gente também tem algumas outras tabelas por exemplo a Tabela de Land que é uma tabela que tem vários [Música] cezinhahml apresenta Então ela é feita para 4 m Então snellen são 6 m a etdrs são 4 m e se você tem uma sala um pouco menor você pode aproximar essa tabela do paciente e fazer ali uma regrinha de três para saber se aquele valor ele varia com a alteração da distância e uma coisa que vocês têm que saber é na tabela do etdrs O espaçamento entre os optotipos é padronizado o número de

optotipos por linha é padronizado e a dificuldade das Letras também ela é bem semelhante então isso faz com que aquela avaliação dos pacientes na tabela do etdrs ela seja mais fidedigna do que na tabela de snell Sem desmerecer lógico a nossa tabela do dia a dia puxando pro pro Iago né Eh por essas razões é a tabela que a gente prefere usar na visão subnormal também pelo fato da de ter cinco optotipos por Linha porque imagina lá se o se o cara vê 20 200 ou 2400 na tabela de snell Às vezes tem um optotipo

só você não tem muita muita capacidade de definir a qualidade visual dele você testou um optotipo só então muito importante isso de ser cinco optotipos por linha espaçamento proporcional legibilidade similar e a etdrs você pode aproximar ela até 1 m por exemplo que é muito bom na visão subnormal e aí também já puxando um gancho eh sempre que você eh Fizer o o seu teste numa numa distância diferente de 6 m você precisa fazer aquela compensação até uma coisa que pode cair na prova que é você acrescentar -1 sobre D em metros na na na

na refração do seu paciente então por exemplo se você se você fez o teste a a 2 m por exemplo -1 so 2 dá - 0,5 né então se você encontrou os2 você vai para escrever para ele menos 2,52 se você encontrou mais dois ser vai para escrever mais 1,5 tá então isso cai na Prova essa compensação ela tem que ser feita sempre que você fizer a sua refração numa distância inferior a 6 m mesmo que você use a tabela etdrs que é uma tabela de 4 m a tabela isso isso disz respeito apenas ali

a a confiabilidade daquele 2020 que você achou ali por exemplo mas não não tem nada a ver com a refração eu tô falando de refração mesmo se você fizer com a DRS você vai ter que fazer essa compensação e o interessante também é Que Beleza a gente usa o snellen muito no nosso dia a dia e tem um monte de letra e lá na tabelinha e eles fizeram estudos aí para ver quais que eram as letras que tinham maior o mesmo grau de dificuldade e são essas letras que compõem como você falou o etdrs mas

não tem letra e nesse meio aí né então uma curiosidade aí para você que tá em casa é essa aí vivendo e aprendendo né aprendendo mais uma com o meu amigo Flavinho aqui e aí dentro dessa Avaliação da cuidade Visual um problema que surgiu foi e as Crianças e elas que não falam ainda ou que não sabem as letras como que nós vamos fazer E aí nós tivemos o desenvolvimento de dois tipos de teste os testes de resolução e os testes de reconhecimento os testes de resolução mais famoso é o teste de terer os cartões

de Equidade de tele então a criança você vai colocar ali uma uma tabela mesmo que tem várias linhas brancas e pretas e elas vão diminuindo a Espessura delas à medida que você tem uma cuidade visual melhor daquela cri criança e aí você posiciona aquele cartão olha por dentro de um buraquinho lá dentro e essa criança Ela tem que olhar preferencialmente para essa área que tem as listras à medida que essa criança consegue discernir listras mais finas Você tem uma cuidade visual melhor e só para crianças mais novinhas que ainda não conseguem nem falar se tem

algum símbolo ou não e dentro dos Cartões de tayer que eu gostaria de falar duas coisas para vocês que caem em prova que a distância muda com a idade a distância que você faz o teste com aquela criança isso sempre é cobrado em prova tem que ter essa noção e de que você não vai ter a medida em acuidade visual mas sim em um um valor que depois você pode até ter uma correlação com valores de acuidade visual Mas você vai ter ali uma notação de frequência espacial para receber né essa Interpretação do teste e

aí à medida que essa criança vai crescendo você tem ali os testes de reconhecimento que as crianças elas continuam sendo testes mais fáceis ali do que saber letras Mas você consegue já falar que ela tem uma um determinado objeto e o mais famoso é o leia symbols que ele é baseado no reconhecimento de muitos simbols que são similares então casa coração quadrado e ele tem uma importância muito grande esse teste por qu na criança nós Precisamos saber se essa criança aprenta ou não uma cuidade visual compatível com a sua idade porque ali essa criança ela

não vai ter uma cuidade visual já 100% quando ela nasce e nós temos que definir se essa criança apresenta ou não ambliopia nós vamos utir depois lá no podcast estar Abismo o que que é ambliopia mais profundamente mas nós temos que saber que essa criança precisa acertar todos aquilo daquela linha esperada pra idade dela E aí uma coisa Importante é nesses optotipos do Meio quando ele tem cinco optotipos na linha nos optotipos do meio as crianças amblas elas apresentam mais dificuldade que é o chamado eh efeito crowding isso é um efeito também cobrado em prova

e da mesma forma que o etdrs conforme o Bernardo comentou conosco a gente tem uma diferença em relação à distância de aplicação fazer essa conversão no leia a gente também pode fazer isso então o leia é um teste de reconhecimento já Para crianças informantes não alfabetizadas Então pessoal de teste de Equidade visual isso era o mais importante e é um tema que cai muito em prova e é muito importante pro seu dia a dia agora pessoal nós vamos entrar em outros três temas que são fundamentais pra nossa prova do CBO definição de ponto remoto a

definição de ponto próximo e a esquiascopia que é um método objetivo para determinar a cuidade visual Iago Como é que os Oftalmologistas faziam antes do autor refrator não passavam óculos não é isso então por isso que nós vamos falar né da escopia tem que falar de escopia lá no ambulatório a gente força os meninos a fazerem esquiascopia vamos desligar amanhã é dia de desligar o autorre refrator é vamos desligar os autorre refratores para poder ter esses conceitos né E aí dentro da refração agora nós vamos entrar propriamente no podcast né mais de refração nós vamos

Falar dos dos conceitos de ponto remoto ponto próximo agora o ponto remoto pessoal é o maior é a maior distância em que o olho completamente relaxado ele enxerga nitidamente e qual que é o ponto de referência para isso o ponto de referência é a córnea Então pessoal vocês têm que saber o conceito de ponto remoto porque através dele nós conseguimos definir qual que é o erro refracional daquele paciente o erro refracional ele é o inverso da distância Do ponto remoto de cada paciente E aí dentro disso a gente já começa a entender o que que

é a miopia o que que é a hipermetropia e o que que também como funciona pro paciente emétrope Então pessoal o paciente emétrope ele enxerga nitidamente o Infinito ou seja acima de 6 m que nós consideramos o infinito então o ponto remoto desse paciente Ele é lá longe Ele é lá no infinito já o milp pessoal o ponto remoto dele é anterior a córnea tanto Que ele enxerga bem mal para longe mas ali numa distância um pouco mais próxima ele já consegue enxergar bem e o hipermet Ele não enxerga nem bem de longe nem bem

de perto por o ponto remoto dele é virtual e ele fica Teoricamente atrás do olho tá bom pessoal então isso é fundamental E aí pessoal um outro conceito que nós temos que entender é para correção da do erro refracional a ideia justamente da refração é colocar uma lente na frente Ali do olho desse paciente para que nós possamos coincidir com o ponto remoto e que esse paciente consiga enxergar Bem Além de 6 m ali no infinito né que a gente considera além de 6 m porque é onde os raios Eles já chegam paralelamente à nossa

córnea Então isso é fundamental ponto próximo aí pessoal o ponto próximo ele já é um conceito um pouco diferente que ele é a menor distância que o olho consegue enxergar nitidamente usando toda a amplitude de Acomodação Então pessoal a amplitude de acomodação é o poder que o cristalino ele faz justamente para que a gente consiga mudar o foco de da Leitura para perto e também muitas vezes no paciente é mé até a longa distância E aí tem uma fórmula que ela é fundamental na prova Nossa para que você possa tanto calcular a amplitude de acomodação

Qual é o ponto próximo baseado na metropia do paciente então você vai pegar o ponto próximo desse paciente que é o ponto que ele Enxerga melhor nitidamente de perto e vai né que é o ponto próximo e fazer uma subtração entre amplitude de acomodação E a ametropia e aí pessoal muitas questões na prova ele vai te dar o ponto próximo e Tropia e perguntar qual que é a amplitude de acomodação ou vice--versa isso cai bastante por mais que a gente saiba que as questões de de cálculo tem diminuído né Bernardo essas ainda que são mais

assim papum elas ainda se mantém né que é um cálculo só baseado Numa fórmula eu acho que tem que saber eu acho que o que tá tendendo a cair menos é questões mais complexas de ótica de espelhos lentes Associação de lentes mas essas de refração de equivalente esférico ponto próximo ponto remoto CR que vai continuar caindo transposição também é eu quis deixar isso claro porque como a gente fala muito ó a fórmula tende a cair menos Calma lá gente são as mais complexas essas básicas aqui de hoje por exemplo Que eu falei ali para encontrar

o erro refracional do ponto próximo que é igual amplitude de acomodação menos a metropia são fundamentais tá bom E aí dentro disso pessoal só fazer um adendo sobre o que é acomodação acomodação faz né com que a gente consiga justamente trazer esse foco para perto e ela ocorre quando há um relaxamento zular por cont da contração do nosso músculo ciliar E aí o cristalino ele tem uma mudança da sua curvatura tanto anterior quanto Posterior mas principalmente anterior Só que lá na sua prova ele vai falar que muda só anterior toma cuidado com isso E aí

você consegue aumentar o poder de óbito do olho e focalizar esse objeto que está mais próximo e juntamente com a acomodação a gente também tem a convergência e a miose que é o processo da cinesia acomodação convergência e miose pessoal de ponto próximo ponto remoto é isso agora eu vou falar a última parte que Acho que é a parte assim também que cai assim demais é fundamental Não tem parte que não é importante hoje mas essa é a mais importante de todas que é a esquiascopia ou retinoscopia a retinoscopia esquiascopia é um método objetivo pra

gente avaliar qual que é aquele erro refracional do paciente então a gente pega um objeto que é o retinoscópio e a gente vai encontrar a lente cujo foco secundário ela tá lá no ponto remoto do olho ou seja a a gente Vai tentar neutralizar aquele raio que chega no olho do paciente e aí no paciente emétrope você não vai precisar de lente nenhuma Caso você fosse do infinito porém aí eu já vou falar uma pegadinha para vocês que você sempre vai ter que descontar a distância de trabalho porque nós não trabalhamos do infinito Então isso

é muito importante gente A Teoria é mais difícil do que a prática não se desestimulem a fazer esquiascopia é e assim até é uma dica Boa é façam esquiascopia até nos pacientes né porque na criança chorando mexendo a cabeça é bem difícil de começar mas e no adulto você consegue começar né Eu acho que esse é o maior problema da escopia quando a pessoa cria o trauma fo porque vai fazer escopia primeiro em criança e assim não é o certo Quer aprender vai aprender no adulto vai olhando aquele paciente que já sabe mais ou menos

o que que tá acontecendo que aí vocês vão entender o Que é neutralizar a faixa O que é a faixa córnea é boa sem opacidade de meios que dilata bem né e tal para você fazer o exame mais tranquilidade porque senão quando chega no paciente que precisa de verdade aí vai ser um drama e chama o oft pédia e é muito importante tá pessoal não se contentem com autor refrator Qual que é a ideia da esquiascopia você vai pegar o retinoscópio vai fazer faixas luminosas você vai fazer na vertical para avaliar O poder do meridiano

horizontal isso sempre cai na prova e o contrário também horizontal para avaliar o poder do meridiano vertical E aí pessoal o que que nós temos que entender nós temos que encontrar o ponto de ne neutralização o ponto de neutralização é o ponto que você vai jogar luz e você vai ver todo o reflexo ocupando ali o olho só que você tem algumas dicas para tentar entender se você está se aproximando ou se afastando desse ponto de neutralização a Medida que você se aproxima dele o reflexo ele fica mais rápido mais brilhante e mais largo E

aí você sempre vai olhar quando você joga uma faixa se essa faixa que está no olho do paciente ela é a favor ou se ela vai contra o seu movimento se ela é a favor você tem que colocar mais lentes positivas e se você for contra você tem que colocar lentes negativas não use ah a favor a hipermetropia contra em miopia porque você vai errar porque por exemplo num Paciente emétrope você não tá com raio chegando no infinito Então você não vai neutralizar Ele diretamente Então você tem que tomar muito cuidado com isso uma outra

coisa importante é você sempre vai avaliar os dois meridianos porque o meridiano que ele é igual ao outro é um paciente que não aento astigmatismo isso é fundamental se você tem uma diferença na dioptria para neutralizar os dois meridianos você tem ali um paciente que apresenta o astigmatismo E aí pessoal Uma coisa que só para finalizar que eu vou falar aqui é essa questão da distância de trabalho para vocês possam entender bem para você o ideal para você avaliar esse foco secundário do paciente você teria que ter uma luz chegando com uma vergência do infinito

ou seja chegar paralelo Porém você trabal trabalha mais ou menos ali a 1,52 ali ou 1 m desse seu paciente e aí essa luz Ela já tem uma vergência própria que você deve descontar depois que você encontra Aquele valor para neutralizar aquele determinado Meridiano Então você vai lá ah eu encontrei um valor de mais 2 né no Meridiano horizontal Então você sempre tem que se lembrar de descontar a distância de trabalho desse paciente então se você trabalhou a 1 m você desconta que a dioptria que é uma dioptria no caso então mais 2 menos 1

você tem na verdade ali uma lente necessária de mais um pessoal Essa parte é muito complicada é uma parte muito Teórica eu gostaria que vocês vissem vídeos vissem questões tem muitas coisas e ali as nossas aulas também e eu queria antes de passar a palavra agora pro meu colega Flávio agradecer todos que vieram falar com a gente no CBO foi muito legal ver o carinho de vocês né Nós estamos à disposição aí para continuar isso deu uma motivação muito grande principalmente para nós que estamos aí primeiro né na office como professores pô foi muito legal

obrigado pessoal Pedrinho fofo né E aí para finalizar essa parte desse cas copia uma dica prática para você porque a gente sempre fala ah 1 m desconta uma dioptria 66 cm desconta 1,5 meça a sua distância né porque você não tem o braço não tem o braço Pedrinho etc etc Então você vai medir a sua distância pro paciente você vai ter a sua distância de trabalho não é a distância do Pedrinho do Iago nem do Bernardo Então essa é uma diga pra sua prática já medi o meu braço já sei qual Que é a minha

distância de trabalho agora a gente já viu que o paciente tem alguma ametropia lá no exame o Pedrinho acabou de mostrar como é que a gente acha isso através da escas copia a gente então precisa dar nome a essas ametropias a gente vai falar agora sobre miopia hipermetropia e astigmatismo isso pessoal não é um tema relevante apenas para sua prática Afinal só em 2024 Foram sete questões só sobre esses três assuntos 2023 foram cinco baixou um Pouquinho mas lá em 2022 foram oito questões só sobre o que eu vou falar aqui agora então presta bastante

atenção e para sedimentar muito esse assunto de teoria não tem tanta coisa que vou falar para você até tem Mas o mais importante é você fazer muita questão eu até fiz muita questão com você lá nas nossas aulas Então vamos repetir vamos fazer mais questão que é pra gente não errar isso mas agora sem mais enrolações vamos começar falando sobre a miopia pessoal e A miopia nada mais é do que aquele olho que tem um poder con gente muito mais forte do que ele precisava se ele converge tanto assim o raio de luz esse raio

de luz se forma até dentro do olho digamos assim antes do plano da retina e aí puxando um pouco do assunto do Pedrinho falou sobre ponto remoto aqui na miupi a gente tem um ponto remoto que ele é real e tá localizado à frente do olho isso é fundamental às vezes cai só a questão assim ah o ponto remoto do Milp tá onde na frente do olho e ele é real e aí dentro da mil pia tem mais tem duas coisas aqui que eu queria falar com você primeiro é a definição da miopia patológica ou

a alta miopia que a gente vai revisar também lá no bloco de retina uma das classificações isso varia um pouco mas uma das classificações é aquele paciente que tem uma miopia maior do que -6 dioptrias então -7 -8 comprimento axial muito grande tipo acima de 26,5 mm ou um paciente que tem Alterações patológicas tipo uma atrofia coriorretiniana difusa um estafiloma de po posterior enfim essas coisas quando você diagnostica o amig pia através da refração estática do paciente para você prescrever não tem tanta dificuldade assim porque você vai fazer a prescrição exata exatamente dessa refração estática

não tem tanta coisa assim pra gente se preocupar como a gente vai se preocupar daqui a pouco lá na hipermetropia agora te pergunto a Criança Ela nasce milp ela nasce hipermétrope ela nasce emétrope lembra lá a criança Ela nasce com olhinho pequeno que vai ser muito mais pro lado da hipermetropia que a gente vai ver daqui a pouco então um uma criança 1000 um recém-nascido milp é muito difícil disso encontrar né uma criancinha pequena milp é muito difícil da gente encontrar agora se a criança tiver nascido prematuro tiver ali um recém-nascido Zinho muito prematuro até

A gente pode encontrar uma mi pia nesse sentido mas o olho ele ele continua sendo muito pequeno agora pra gente vencer essa parte da miupi a última coisa que eu queria pontuar que tá muito na moda hoje em dia da gente falar exatamente sobre a grande epidemia de mi pia que a gente tem e a preocupação em tentar frear essa prog ão da miopia então para você primeiro detectar essa progressão você precisa fazer a consulta do paciente então Aqueles pacientes que T fator de risco a partir ali dos 5 anos você tem que começar a

acompanhá-lo com refração estática a cada 6 meses e fazer uma biometria para saber o comprimento axial do olho pelo menos a cada um ano porque se imagina só uma criança entre 5 anos e 11 anos se ela aumenta a sua refração em 0,5 dioptrias esféricas isso é um sinal de que ela tá progredindo a pia E se ela cresce o olho 0,3 mm por ano isso também é sinal de progressão esse 0,3 mm por ano a gente só vai mudar Quando a criança tem mais de 11 anos que aí você considera 0,2 a meia dioptria

esférica de progressão a gente mantém independente da faixa etária e aí uma vez você diagnosticou que o paciente tá progredindo você tem que adotar medidas fundamental é estimular atividades em ambientes mais abertos Porque tem uma questão muito importante na F o patologia da progressão da mi pia com o grau de luminosidade que a gente tem no meio aí você me pergunta ah mas a tela Do meu celular do computador tem muita luz mas galera não é a mesma quantidade de luz de um ambiente aberto que você tá lá com a luz solar Tá certo então

vamos estimular a criançada a usar menos a tela e fazer mais atividades ao ar livre agora se mesmo com essas medidas ambientais o paciente ainda tá progredindo aí a gente tem que partir para medidas medicamentosas até através de auxílios óticos medida medicamentosa você tem que gravar exatamente a tropina Em baixa concentração é a nossa medicação de escolha hoje em dia agora você fez a tropina em baixa concentração e mesmo assim o paciente tá progredindo Às vezes a gente até aumenta um pouco a concentração dessa tropina ou tem que partir para outras coisas como por exemplo

um óculos de defocus uma lente de ortoceratologia ou até mesmo mais recentemente lente de contato de focos assim como a gente tem o óculos a gente também tem a lente de contato de mil pia De verdade é isso que você precisa saber agora a hipermetropia e o astigmatismo que eu vou falar a partir de agora são os assuntos que mais caem desses três na nossa prova e a hipermetropia é exatamente o oposto da mi pia é aquele olho que tem um poder muito baixo mais baixo do que ele precisava eu sou hipermetrop meu amigo aqui

Bernardo também é hipermetrop a gente sabe que às vezes a gente até enxerga bem mas a gente só enxerga bem as cursas de Acomodação isso que o Pedrinho acabou de falar e às vezes a gente tem um grau de hipermetropia tão intenso que a gente precisa acomodar tanto que aí gera astenopia a gente supera o conceito da tolerância acomodativa que é Aquela quantidade de acomodação que a gente tem que a gente conseguiria acomodar com conforto por atividades prolongadas cuidado que isso é diferente de amplitude de acomodação a tolerância acomodativa ela é uma parte da amplitude

De acomodação E aí no hiperme quando ele supera essa tolerância acomodativa aí a gente tem sintoma e o ponto remoto importante a gente falar lá no milp ele era real e à frente do olho aqui no hipermetrop Ele é virtual e está atrás do olho sobre a tolerância acomodativa só um ponto que cai em prova pessoal ela cai mais ou menos numa numa constante fixa com a idade então é mais ou menos assim 4,5 Men 0,1 vezes a idade ou seja o paciente ali que tem 35 anos ele tem 4,5 Men 3,5 1 mais ou

menos só para vocês saberem guardar isso é importante também e tem a regrinha também que a gente Ensina em aula que 5 anos você tem quatro de tolerância acomodativa e a cada 10 anos você vai reduzindo uma então 5 anos quatro 15 anos 3 25 anos 2 35 anos 1 45 anos praticamente zero de tolerância acomodativa E aí a prova vai te perguntar conceitos de hipermetropia Total latente manifesta facultativa e absoluta vamos amarrar os conceitos Disso de uma vez por todas começando pessoal pela hipermetropia total é igual a refração estática é o o grau de

hipermetropia que o olho tem quando ele tá completamente relaxado isso é hipermetropia total é a refração estática agora orora a hipermetropia Total ela é a soma da hipermetropia latente que é exatamente manifestado pelo tonus do corpo ciliar cuidado é tonos não é contração não é acomodação a hipermetropia latente então é esse tonus Do corpo ciliar e do outro lado a gente tem a hipermetropia manifesta que ela é o somatório tanto da hipermetropia facultativa com a hipermetropia absoluta a hipermetropia facultativa pessoal é aquela parte da hipermetropia que consegue ser compensada pela acomodação já a absoluta é

aquela que nem consegue ser compensada pela acomodação E aí se o paciente vai ganhando idade vai perdendo a acomodação é de se esperar que aquela parte da hipermetropia que é compensada Pela acomodação ela vá diminuindo enquanto que a hipermetropia absoluta ela vá aumentando beleza isso Vira e Mexe C em prova principalmente você dizer quantos graus são de hipermetropia latente quantos graus são de hipermetropia absoluta e etc para finalizar a hipermetropia a gente precisa saber quando vai prescrever Total quando vai escrever descrever parcial agora galera de verdade isso aqui é mais pra gente amarrar os Conceitos

na prática muitas vezes a gente tem que lançar mão da arte né refração é uma arte mas não tem conversa quando você vai prescrever Total quando o paciente tem por exemplo ambliopia e quando o paciente tem um estrabismo convergente a gente vai falar sobre estrabismo eh por causa de acomodação lá no bloco de estrabismo Tá mas quando você tiver um estrabismo gente a gente tem que prescrever Total quando você vai prescrever pacial nas outras causas Paciente tem uma baixa divisão o paciente tem uma copia ou o paciente tem até um estrabismo divergente que aí você

vai prescrever parcial para quê Pro paciente usar a acomodação dele e aí a acomodação tá numa sincinesia acomodação convergência e miose e aí se o paciente tem o estrabis divergente usando a acomodação ele traz o olho também mais para dentro Beleza já vimos isso aí da hipermetropia da miia para finalizar juntando agora as duas a classificação Geral é a mesma a gente divide então hipermetropia e mi pia naquelas causas axiais quando o paciente tem um comprimento do olho maior na miopia ou menor na hipermetropia ou nos casos mais relacionados à refrativa que pode ser de

curvatura ou de índice na refrativa de curvatura Você tem uma lente por exemplo mais curva no milp e mais plana no hipermetrop uma córnea plana por exemplo e classicamente agora Olha só você viu lá no bloco de catarata na aula do prof Prof sou Bernardo que ele comentou o seguinte na catarata nuclear paciente tem uma mudança de índice lá do cristalino paciente tem uma miop visação e no no paciente que faz uma cirurgia de retina e coloca como substituto vítreo um óleo de silicone você também muda o índice de refração do meio e aí o

paciente fica mais hipermétrope beleza maravilha agora o seguinte pessoal para falar sobre tamanho de imagem e poder efetivo no tamanho de imagem o paciente Hipermet ele tem uma imagem menor já no metro é uma imagem intermediária e no paciente milp ele tem uma imagem retiniana maior em relação à distância ver quando ele tá com uma lentezza vamos começar pela lente convergente o que é que ela gosta de fazer aumentar a imagem se você aumenta a distância vértice ela aumenta o tamanho da imagem porque é isso que ela gosta de fazer já na lente divergente que

ela é negativa e ela diminui o tamanho da imagem ao você Afastar a lente do seu rosto ou seja se você aumentar a distância vért ela vai fazer o que ela adora fazer que é diminuir a imagem Então se uma lente divergente se você Afasta a lente do olho você diminui ainda mais o tamanho da Imagem Beleza finalizando agora os testes a a gente tem o teste do balanço acomodativo e também o teste duoc cromático o balanço acomodativo ele é essencial pra gente ver se um olho ele tá acomodando mais do que o outro isso

Tem uma aula Espetacular que o Daniel e o Bernardo gravaram até um fazendo a refração no outro eu quero amarrar com vocês aqui agora só os conceitos da prova que adora cair exatamente isso que eu vou te falar primeiro o teste do Balanço refratometria pegadinha E você tem que fazer uma miop iação e usar l o prisma de risley Para quê Para que você dissocie uma linha de optotipo em duas para que você saiba a imagem que o olho Direito tá vendo no caso é inferior porque é um prisma de base superior que ele usa

no olho direito e a imagem que o olho esquerdo estará vendo porque você usa três geobras prismáticas de base inferior no olho esquerdo então a imagem vai para cima então é basicamente isso o balanço refratometria você tem que saber já do Duo cromático ele você tem que saber que ele se baseia no princípio da dispersão Luminosa Lembrando que a luz branca tem todas as as outras cores do Arco-íris E aí se o paciente ele tá bem eh tá bem regulado digamos assim você prescreveu bem a a metropia dele quando Você projeta um optotipo no verde

e outro no vermelho ele tem que est vendo de forma igualmente nítida as duas metades muito bem vcos 1p hipermetropia para finalizar a minha parte vamos falar sobre astigmatismo e já começando pelo nome pessoal astigmatismo é ausência de um ponto focal aqui no astigmatismo a gente Não vai falar de ponto focal a gente vai falar de linhas focais e aqui é uma loucura porque a gente tem um negócio chamado de paradoxo astigmático Tá certo então não vai brigar com o mundo não vai brigar com a ótica Só grava o seguinte o meridiano vertical vai projetar

uma linha na horizontal e o meridiano horizontal vai projetar uma linha na vertical e como é que a gente corrige o astigmatismo usando lente cilíndrica e lente cilíndrica tem eixo e aqui mais Uma vez a gente tem um paradoxo Por quê você tem lá uma lente cilíndrica de menos duas de cilíndricas a um eixo de 180º onde é que esses menos dois duas dioptrias cilíndricas Vai Agir é a 180º que é o eixo não onde a lente vai ter o poder máximo é exatamente perpendicular ao eixo Então se o eixo é 180 aqueles aquelas menos

duas deop tras cilíndricas elas vão agir exatamente no Meridiano vertical e aí só mais um conceito mais geométrico a distância entre uma linha Focal e a outra isso a gente chama de intervalo de stm enquanto que a distribuição digamos assim espacial uma figura geométrica que se forma entre uma linha focal e outra a gente chama isso de conoide de sterm partindo pra classificação a gente tem algumas aqui a gente vai dividir entre astigmatismo regular e irregular o regular o que vai me interessar aqui é quando você tem dois meridianos principais que um é perpendicular em

relação ao outro são Detalhe caiu bastante na prova da copa da prova não né na Copa Inter of talmo essas classificações muito mesmo bem legal bem bem achei interessante o tipo de questão lá tinha que ser bem ligeiro para bater o olho e e mandar ali não é uma classificação tão difícil mas para mandar ali no na hora G com a refração em dia também enxergar verdade mas o que chamou atenção é que a galera não errou essas questões aí de a foi os meninos da da Paulista né parabéns para eles aí mataram lá na

na hora do Penido que são nossos alunos também até o Gabriel ganhou tanto o nosso desafio lá do faco quanto a copa Então parabéns PR os meninos lá do P Vito mitor Gabriel pidão que era o link dele era verdade muito bom e aí dentro desse astigmatismo regular aí sim a gente vai dividir em a favor contra regra ou astigmatismo oblíquo Só grava o conceito a favor da regra é quando a gente tem aquele Meridiano mais vertical mais convergente mais forte digamos assim já o contra regra é quando o meridiano horizontal ele é mais forte

existe uma toleranci Zinha aí de uns 20 gra então por exemplo se é um contra regra lembra lá o horizontal seria 180º a gente admite 20° a menos 20° a mais para classificá-lo por exemplo como contra regra agora se nem é a favor da regra nem é contra regra aí a gente enquadra ele como oblíquo Flavinho eu gosto de dar uma uma Não é uma dica né mas como eu eu gosto de dar uma decoradinha nisso daí Porque é é beleza né a gente sabe que o a favor da regra então mais curva é na

vertical contra a regra mais curva é na horizontal mas muitas vezes eles vão te dar uma refração isso perguntar o que que é então eu gosto de decorar ess meio que o Decor mesmo ó o contrarregra você corrige com cilindro negativo a 90 e o a favor da regra você corrige com cilindro negativo a 180 então se tiver um Cilindro negativo a 180 na refração a favor da regra se tiver um cilindro negativo a 90 na refração contra regra isso aí eu acho que vale a pena decorar você ganha tempo na que me deram é

um amigo do amigo meu é um amigo meu me passou essa dica o a favor da regra tem o aor da regra e o a tem o tracinho do 180 ali e do negativo Então vai ser negativo a 180 a favor da regra muito bom e essa dica do Iago Aí vai ser essencial porque às vezes a Gente eu também aprendi assim Bernardo consegui graças a Deus acertar muita coisa assim só tem tem o cuidado se ele não colocar um cilindro positivo que aí se apare é exatamente o que você falou tá perfeito só você

quando estiver fazendo a prova só veja se realmente sinal do cilindro é negativo e só para reforçar que isso ajudava muito porque tem mais outras questões que eles dão ceratometria E aí vira um barata voa também que aquela bagunça ninguém sabe Que tá acontecendo só que aí na ceratometria se a gente sabe que o cilindro negativo a favor da regra vai ser a 180 a gente bate o olho na Cerato e na Serato é muito fácil a gente ver qual é o número que é maior para saber ali se é a favor ou se é

contra a regra Então se a gente já sabe como que é a refração a gente nem precisa perder muito tempo com a questão porque a gente já sabe qual vai ser a resposta é na Serato é aquela coisa o cilindro o a Favor da regra vai ser mais Curvo na na vertical e o contra regra é mais Curvo na horizontal você vai ter que ver a valor de dioptria e e qual a né o eixo ali daquela né daquela ceratometria mas realmente é São coisas que confundem Então vale a pena Isso aí dar uma memorizada

para já ganhar tempo pegar uma uma diquinha dessa para não para não errar muito bom e aí a última classificação disso é se é um astigmatismo miópico hipermetrópico ou e Misto a diferença é no miópico você vai ter pelo menos uma linha focal como se fosse um paciente MP ou seja dentro do olho um miópico composto as duas linhas focais vão estar dentro do olho miópico simples uma linha focal dentro e a outra exatamente no plano da retina no hipermetrópico composto a mesma coisa as duas atrás do olho hipermetrópico simples uma atrás do olho e

a outra na retina e no misso a gente tem uma à frente e a outra atrás do plano da Retina perfeito e isso daí é muito importante cai toda hora na prova então pensa na esquiascopia né você tem a cruz de poderes né então você vai usar essa Cruz de poderes para dizer se é hipermetrópico composto miópico simples e tudo mais então por exemplo se na cruz de poderes os dois forem positivos hipermetrópico composto se for um positivo e um plano hipermetrópico simples se for um positivo e um negativo misto se for dois negativos miópico

Composto se for um negativo e um plano miópico simples Então é só traduzindo que o Flavinho falou paraa Cruz de poder ele falou tipo assim dentro do olho atrás do olho que é o o conceito físico né óptico e pensando na cruz de poderes é isso dois positivos petrópo composto enfim vai olhando ali que que você mata e com essa dica do Bernardo você vai economizar muito tempo na hora de você tiver resolvendo a questão então só só faz isso aí isso vai a m ele dá uma ref Se ele dá uma refração para você

e pergunta para você classificar Eu recomendo que você transforme essa refração em Cruz de poder para você não errar então ele vai dar lá + 2 com -2 como que isso é na cruz de poder é mais do e plano não é isso então isso é um hipermetrópico simples se ele te dá um + 2 e -4 como é que é isso isso é mais do e -2 na cruz de poder então isso aí é um misto Então você vai transformando em Cruz de poder você não erra perfeito e Aí você já mata a questão

e parte pra próxima né E aí pra gente partir para próximo tema aqui vamos falar sobre dois cálculos importantes qu a gente fala sobre astigmatismo primeiro deles é pra gente fazer a transposição da lente O que é isso é você transformar por exemplo uma lente esfero cilíndrica que tá com o cilindro negativo e uma outra lente com o cilindro positivo que no final das contas tem o mesmo efeito E aí o que é que a gente vai fazer a gente Vai pegar lembra lá vamos dar um exemplo aqui ó uma dioptria esférica de mais 2

uma dioptria de cilíndrica de -1 e um eixo a 90º O que que a gente vai fazer o primeiro passo é você somar o esférico com o cilindro Então você pega o mais 2 soma com -1 isso vai dar mais 1 Isso vai ser o seu grau esférico da nova lente então mais uma dioptria esférica o segundo passo é você simplesmente inverter o sinal da lente cilíndrica se era -1 vai virar mais 1 Então a gente Tem mais uma diop esférica com mais uma dioptria cilíndrica e qual que vai ser o eixo vai ser o

eixo perpendicular ao eixo da a primeira lente que você tinha se a primeira lente era de 90º aqui agora a gente vai ter uma lente de com eixo a 180º então mais uma dioptria esférica com mais uma dioptria cilíndrica com eixo de 180º despenca questão pra gente fazer essa transposição de lentes Tá certo e o outro cálculo importante aqui no Astigmatismo tem até uma aplicação prática porque muitas vezes o seu paciente está ali na sua frente infelizmente ele não vai conseguir se adaptar uma lente cilíndrica ou por exemplo um amigo seu vai pedir uma lente

de contato que não pedi uma lente tórica pediu por exemplo uma lente esférica uma gelatinosa esférica E aí o que que você vai fazer você vai ter que colocar o círculo de Menor Confusão que é mais ou menos o meio do caminho ali ó entre uma Linha focal e a outra você vai pegar esse círculo de Menor Confusão e colocar ele na retina Qual que é o grau que você tem para fazer isso É exatamente esse tal do equivalente esférico que mais uma vez é uma fórmula você vai pegar o se a sua dioptria esférica

e vai somar com a metade da dioptria cilíndrica cuidado só no jogo de final na hora da sua prova então o mesmo exemplo você pega lá + 2 com -1 a 90º esquece o eixo Porque aqui não vai importar Então é só mais 2 com Men-1 você vai pegar o esférico que é mais 2 vai somar com a metade do cilindro não é men-1 cilindro metade dele é - me2 + 2 com - me2 vai dar um equivalente esférico de + 1,52 também cai muita questão sobre isso e de verdade para finalizar a minha parte

aqui cilindro cruzado e teste do dial só para dizer o que cai em prova cilindro cruzado você tem que sempre encontrar primeiro Eixo para depois encontrar o poder e ele serve Tanto para você Encontrar essa questão do astigmatismo Mas você também pode utilizá-lo até para encontrar a adição do paciente tá certo e o teste do dial pessoal é importante a saber que ele é um teste monocular e tem que ser feito o paciente miop pisado e aqui eu vou terminar a minha fala falando mais uma vez do paradoxo astigmático por quê se você tem lá

uma cartela do de dial por exemplo uma tela com vários tracinhos assim você vai ter o qu você vai ter um meridiano que você Precisa corrigir um dos meridianos principais que você precisa corrigi-lo ele vai estar na verdade mais nítido e não mais embaçado Então imagina lá o meridiano vertical é o mais nítido significa que você tem que agir exatamente neste Meridiano e a gente combinou mais cedo que uma lente cilíndrica ela tem o seu poder não no eixo da lente mas sim perpendicular a ela Então se é o meridiano vertical que você precisa corrigir

o eixo da lente Tem que sa exatamente o perpendicular que no caso seria uma lente com eixo a 180º beleza galerinha era isso que a gente tinha que falar sobre 1 p metropia astigmatismo passar agora a palavra pro meu amigo Bernardo show de bola pessoal excelente Flavinho pegou aí uma parte bem importante e destrinchou com maestria vamos falar um pouquinho meu tema bem rápido pedi para eles me darem uma colher de chá aí que né enfim tem que botar nova geração para ralar um Pouquinho criar tô brincando mas vamos falar um pouquinho de bifocais e

multifocais não é um é um tema que cai todo ano mas não é aquela coisa assim de várias questões né vai cair ali uma duas questões disso ali mas é importante saber começando sobre os bifocais que embora a gente na prática e hoje em dia né Dê preferência pros multifocais lentes mais tecnológicas tudo mais tem muita gente né que usa bifocal e o na prova cai até mais os bifocais primeira Coisa saber o tipo de os tipos de bifocais bom a gente tem um bifocal de Topo reto também chamado de pano optique que o que

a gente precisa saber sobre ele ele induz um efeito prismático de base superior tá então topo reto pano optique pensa assim ó que é o topo é reto por isso o efeito prismático é de base superior tá o ápice para inferior o outro bifocal que a gente precisa conhecer o Executive que também tem e efeito de base prismática superior mas a Diferença é que no Executive eh o centro óptico do bifocal ele tá bem no topo do segmento Isso vai ser interessante porque vai diminuir ali o que a gente chama de salto da imagem que

eu vou explicar daqui a pouquinho outros bifocais que a gente precisa conhecer o kptc o cript é aquela película circular tá que vocês já devem ter visto alguma vez com no óculos do seu paciente é considerado um bifocal de boa estética né mas ele tem agora base prismática Inferior Diferentemente dos dois que a gente falou e por fim o topo Redondo tá o topo Redondo ele tem aquele formato assim de Topo redondo e a base prismática também inferior Beleza então a gente esses quatro tipos de bifocais basicamente o que que acontece quando o nosso eixo

visual passa fora do centro óptico da lente acontece o qu pela regra de print que a gente viu lá na parte de óptica efeito prismático Então isso é algo que vai acontecer inevitavelmente No bifocal porque o nosso centro óptico vai estar passando nosso eixo visual vai est passando fora do centro óptico da lente de longe e também muitas vezes fora do centro óptico do bifocal então no bifocal acontecem efeitos prismáticos tá um desse efeito prismático é que a gente chama de pulo da imagem ou salto da imagem o salto da imagem ele acontece quando a

nossa linha visual passa bem no topo do segmento então acontece ali uma súbita indução de efeito prismático no Topo do segmento Quais são os bifocais que induzem pouco salto da imagem são aqueles em que o centro óptico do bifocal tá bem próximo do topo do segmento porque pela regra de prentes o efeito prismático é igual de optia da lente vezes a descentração entre o eixo visual e o centro óptico Então quais são esses que TM pulo da imagem pequeno os de Topo reto né topo reto panoptique e também o Executive que também tem topo reto

tá e base prismática superior o que Tem zero pul da imagem é esse Executive porque justamente o centro óptico do bifocal coincide com o topo do segmento os que TM base prismática inferior vão ter um pulo da imagem maior porque o centro óptico do bifocal está longe do topo do segmento E por que que chama pulo da imagem porque justamente esses bifocais que tem a base prismática inferior a gente sabe que como Prisma a imagem vai pro Ápice né então quando você tem ali nosso eixo visual passando No topo do segmento ele tá bem ali

no Ápice desses e bifocais de base prismática inferior então a imagem parece saltar porque ela direciona-se pro Ápice do segmento beleza outra coisa importante da gente entender sobre bifocais é Quando escolher cada tipo de bifocal Talvez seja o mais importante e qual que vai ser o nosso objetivo vai ser escolher um bifocal que neutralize parcialmente o efeito prismático induzido na lente de longe Então beleza Vamos lá e isso aqui seria ideal ter mais imagens para explicar isso mas vou tentar ser bem bem bem didático aqui as lentes negativas elas funcionam como prismas Unidos pelo Ápice

certo então na posição de leitura em que o eixo visual passa abaixo do centro óptico da lente a gente tem um efeito prismático induzido de base inferior então na lente negativa e também no emétrope a gente sempre vai escolher os bifocais de base prismática superior para contrabalancear esse Efeito prismático de base inferior induzido pela lente de longe Quais são os de base prismática superior topo reto e executivo então no milp não tem conversa é sempre topo reto ou executivo isso também vale pro emétrope nos hipermétropes acaba sendo um pouco mais nebuloso isso né Poderia poderíamos

pensar Ah no hipermétrope as lentes deles são prismas Unidos pela base na posição de leitura o efeito prismático induzido é de base superior então eu vou Sempre escolher um bifocal de base inferior não se fosse assim seria fácil mas não é assim então vamos lá tem uma regrinha quando o grau de longe é maior do que a adição por exemplo mais TR para longe e adição de mais do aí isso vai ser verdadeiro então eu vou escolher sempre um bifocal de base prismática inferior de preferência ali o ultex tá quando eu tenho o grau de

longe Igual a adição por exemplo mais TR para longe mais trê para perto eu vou escolher o de O aquela película circular que é a crip toque e quando o grau para longe é menor do que a adição por exemplo mais um para longe com mais trê para perto aí eu brinco na aula que é o seguinte grau para longe é tão fraquinho mas tão fraquinho o grau positivo dele que ele acaba se comportando ali como uma lente negativa e a gente vai prescrever o mesmo bifocal que a gente usa na lente negativa que é

o bifocal de base prismática superior seja ele topo reto Ou executivo é fácil de pensar nisso também como uma negatividade relativa tudo que for negativo em relação à adição vai vai ser base prismática superior beleza outra coisa importante e se tiver astigmatismo o astigmatismo influencia na escolha da película Sim nesse caso a gente vai ignorar o poder dessa lente nos outros meridianos e vai considerar só o poder da lente no Meridiano vertical meridiano de 90º por quê Porque o efeito Prismático tá acontecendo ali na vertical Quando a nossa eixo visual passa abaixo do centro óptico

da lente então não importa eh a o poder na horizontal então considero isso na escolha do meu bifocal então eu faço a cruz de poderes e vejo Qual que é o poder a 90 Ah é mais 3 eu vou considerar que é mais 3 esse poder da lente para escolher meu bifocal e vou seguir a regrinha da hipermetropia Ah não na na vertical é -2 então eu vou seguir a Regrinha das lentes negativas então meio que ignoro o poder nos outros meridianos e considero só a 90º para escolher a minha lente de bifocais era basicamente

isso que eu tinha que saber pra prova de multifocais agora multifocal já é uma lente que não vai ter esse problema de efeito prismático porque é uma lente em que você não tem ali uma súbita introdução de poder de poder eh positivo ali na parte inferior da lente não é uma lente que tem ali um poder constante ao Longo do desenho dela ela tem ali um corredor intermediário inclinado para nasal uma área para poder de longe e uma área para poder de perto a vantagem dela focaliza em qualquer distância Diferentemente da bifocal que tinha ali

duas distâncias melhor estética porque não tem aquela divisão não tem esse problema de salta da imagem Mas tem uma desvantagem que são as aberrações na lateral da lente muita gente que não se adapta com multifocal É porque tem Tontura tem dificuldade de adaptação por causa dess desse astigmatismo irregular que acontece na lateral da lente essas aberrações que acontece na lateral da lente que eu vou explicar para para vocês existem basicamente dois tipos de multifocais as de hard design e as de soft design as de hard design pessoal elas TM a área da visão de longe

e a área da visão de perto bem grandes bem amplas então tem mais área de visão útil então o paciente tem que fazer menos Movimentos com os olhos para poder enxergar mas o astigmatismo na lateral é mais acentuado então tem mais dificuldade de adaptação geralmente Então ela tem mais área de visão útil campo de visão melhor mas mais dificuldade de adaptação porque tem mais astigmatismo irregular nas laterais já de soft design Elas têm ali uma transição mais suave então elas têm ali áreas de visão menores então o paciente tem áreas de visão útil mais restritas

Mas menos astigmatismo na lateral Então ela tem adaptação mais fácil então por fim eu vou juntar as dificuldades com os bifocais com as dificuldades com os multifocais pra gente poder tentar ali resumir coisas importantes então um problema um problema recorrente que aparece na prova é adição excessiva é quando o paciente queixa que a distância de trabalho dele tá muito curta então às vezes a gente tem pouca experiência Passa adições muito altas isso gosto de Aparecer em prova te dá lá um cara de 40 e poucos anos com mais TR de adição Pô esse cara não

precisa de mais TR isso vai deixar a distância de trabalho dele muito curta e no caso dos multifocais vai até restringir a a distância intermediária dele então assim é um erro de mon um erro comum que vai causar desconforto com os bifocais no caso dos multifocais tem a as flutuações e a tontura por conta das aberrações periféricas como eu falei para vocês e Também tem aqueles erros de montagem quando a montagem tá muito alta né ou seja né você colocou ali a área de visão de longe mais alta do que deveria isso vai piorar a

visão de longe no caso da Montagem muito baixa vai piorar a visão de perto realmente geralmente então tem essa isso acaba acaba aparecendo na prova se a montagem for alta demais pior a visão de longe montagem baixa demais pior a visão de perto por fim existe um conceito interessante que é da Inclinação pantoscopic por quando a gente faz uma leitura o nosso eixo visual passa aqui inferiormente ele passa meio inclinado imagina se o se a lente não tivesse nenhum tipo de inclinação iria eh causar uma aberração iria causar um astigmatismo ali ir regular na posição

de leitura então a inclinação pantoscopic é justamente uma inclinação ali entre 5 e 15º que a nossa lente tem para que a nossa linha visual em posição de leitura não tenha esse Efeito de uma astigma irregular Então isso é algo normal então a inclinação pantosca a falta da inclinação pantoscopic causa também dificuldades para perto por fim a Anis oforia na posição de leitura que acontece nas anisometropia imagina só eu tenho um olho com mais TR e um olho com mais um e eu vou ler de perto né então já disse que na posição de leitura

vai acontecer ali um efeito prismático porque o nosso nosso eixo vis Visual não vai estar Passando no centro óptico da lente se esse efeito prismático é diferente nos dois olhos o deslocamento da imagem é diferente nos dois olhos isso vai causar o que a gente chama de anis oforia né Isso pode causar dificuldade nas anisometropia maiores então o que que a gente pode fazer a gente pode prescrever n anisometropia óculos separado né então óculos para longe um ócul para perto lente de contato também né vai evitar esse tipo de anis oforia mas existe uma Uma

alternativa que pode aparecer na prova que são os prismas slab off esse Prisma slab off nada mais é do que um prisma que você incorp fora na lente mais negativa do paciente para compensar essa Anis oforia vertical na posição de leitura nas anisometropia Beleza então da parte de de bifocais e multifocais que das coisas que pode cair em prova basicamente isso tá não é um tema com tanto conteúdo a gente vai finalizar agora com visão subnormal é Vou falar aí desse tema que é muito amado por poucas pessoas vamos falar um pouco de visão subnormal

né E para começar a gente já tem que entender mais ou menos como que funciona a classifica do Sid 10 que vai levar em conta dois fatores aidade visual e o campo visual do paciente a gente vai considerar como visão subnormal quando tiver uma visão menor do que 03 ou maior ou igual a 0,05 e a acuidade visual que a gente vai considerar como cegueira Vai ser menor Do que 0,05 em relação ao campo visual se a gente tiver um campo visual menor do que 20º e maior ou igual a 10 a gente vai considerar

como visão sub normal e cegueira se for menor do que 10 dentro disso a gente tem muitas subclassificações que a gente não vai conversar muito aqui vale a pena vocês verem e basta a gente entender que quando a gente considera um paciente com cegueira a gente tá contando tanto aquele que é SPL quanto o cara que tem 2800 na mesma classificação isso tem que ser levado em conta mais recente a gente teve algumas atualizações com o cd11 que ali converge com a OMS e é muito importante que vocês saibam porque isso embora ainda não tenha

sido muito cobrado é um tema quente né e além de mudar um pouquinho a classificação tem Unos pontos Chaves que eu vou chamar agora atenção para vocês a avaliação vai levar em conta tanto a visão binocular quanto a visão monocular Isso depende Muito da patologia do paciente e o principal aqui eu me arrisco a dizer que essa é a palavra chave pra gente lembrar do CD 11 é a acuidade visual é apresentada essa é a palavra chave acuidade apresentada no caso né acuidade visual entada como o erro refracional é a principal causa de baixa divisão

dos pacientes no nosso dia a dia eh o sd1 trouxe isso paraa classificação deles então a gente vai levar em conta essa dificuldade do paciente ter a correção Adequada pro erro refracional dele isso é tão interessante só unindo coisa de presbiopia aqui que o Bernardo falou isso que 45% das pessoas do mundo que tem presbiopia não são corrigidos Ou seja é apresentado justamente porque se a gente não tem acesso ao básico Que Nós pensamos que é o óculos ele tem uma causa de baixa cuidade visual Esse foi um estudo da oftalmolog exatamente tanto é que

o Cid 11 que você tá falando também incorporou um novo conceito Porque a gente só gera só tava falando de acuidade usual para longe né CD 11 incorporou também acuidade usual para perto menor do que 0,8m também como essa causa Era exatamente isso que eu ia falar agora flavin e essa classificação Não essa classificação é uma que a gente vai falar daqui a pouco a gente vai falar da notação M que a gente ainda não conversou muito bem sobre mas é exatamente isso que o que o Flavinho Falou isso também foi incorporado no Cid 11

e aí vem a legislação brasileira que dá uma embaralhada aí nisso tudo porque ela traz o conceito de deficiência visual E aí os cortes São muito parecidos com o do Sid 10 mas pra gente considerar o paciente com cegueira ou o paciente com vsn a gente vai ter que olhar a alteração bilateralmente porque eles vão considerar como vsn seg no olho de melhoridade visual E aí Além disso os campos visuais Aqui a gente tem uma diferença importante porque eles consideram o somatório de menos de 60º mais recentemente teve a inclusão da visão monocular que é

quando um dos olhos tiver uma visão menor do que 2400 E aí um outro ponto chave também é a gente saber quais são as principais causas de deficiência visual e de seguira as principais causas de deficiência visual vão ter em primeiro lugar os erros acionais não corrigidos em segundo Catarata terceiro glaucoma e aí a gente tem ali uma micelânia em quarto lugar já em relação a cegueira tem o dado alarmante de que 80% dela a gente conseguiria evitar E aí em primeiro lugar vai tá a catarata depois o glaucoma depois a dmri e por último

ali em quarto lugar né a segira infantil E aí o Pedrinho já falou pra gente de alguns conceitos das tabelas que a gente usa para refração mas aqui na vsn a gente tem que chamar atenção para Algumas coisas quando a gente for fazer a avaliação objetiva a gente vai dar a prioridade pela retinoscopia E aí a distância de trabalho ali pode ser a usual mas a gente também pode variar essa distância de trabalho em relação à cuidade visual subjetiva a gente tem que lembrar do Just notable difference isso é um conceito muito importante porque assim

não adianta eu esperar que um paciente meu que tem 24 C de visão perceba uma alteração de 0,25 quando eu Tiver refr ele no gringe por exemplo a gente precisa saber esse conceito porque todo paciente que tiver visão menor do que 200 100 a gente vai usar o jnd e o jnd a gente vai pegar o denominador ali da fração e dividir por 100 então por exemplo se eu tenho um paciente que tem uma visão de 20 150 eu vou pegar esse 150 dividir por 100 e vai dar ali 1,5 dioptrias que é mais ou

menos quanto o nosso paciente consegue perceber de diferença Quando a gente tiver variando Ali na na visão subjetiva dele e além disso é possível que a gente é é melhor até que a gente use lentes na caixa de armação de prova eh o mesmo vai valer pro cilindro cruzado o cilindro cruzado também a gente não vai usar aquelas variações Muito pequenas porque senão o paciente não vai perceber a gente vai aumentando conforme for menor a acuidade visual do nosso paciente e sobre a refração em si eh sempre vai a sobre refração vai ser Sempre uma

alternativa muito boa a gente tem aqueles clipes de halberg que ajudam bastante da gente fazer a sobre refração dos pacientes e aí até agora tá tudo lindo né só história mas a gente tem que começar a falar da parte Ótica dentro da vsn e eu vou tentar simplificar para vocês e já para começar vai ter o conceito que a gente acabou de falar que é o da notação m o objetivo dela é medir a acuidade visual do paciente com vsn para perto e um M Vai representar Mais ou menos ali o tamanho da letra do

jornal conforme a gente vai aumentando isso essa Esse aumento é proporcional então então uma letra que tem um tamanho de 2m ela vai ter o dobro da aqui tem um m a que tem 3M vai ter o triplo do tamanho e é possível a gente fazer uma uma conversão da notação fracionária pra notação M então a acuidade visual da notação fracionária vai ser igual a distância em metros do optotipo que foi reconhecido sobre o tamanho do optotipo Em notação M assim a gente consegue fazer essa conversão e aí já aproveitando aqui que a gente tá

falando da visão de perto a gente precisa ter um uma atenção especial pro desempenho de leitura do paciente que vai ser muito mais prejudicado pela presença de escotomas centrais do que propriamente pela acuidade visual e dentro dos escotomas os que diminuem mais a a aptidão ali pro paciente fazer a leitura e ter a visão dele de perto vão Ser os escotomas que sejam inferiores e à direita por conta dos movimentos sacádicos de leitura e quando a gente tá falando de leitura tem três aspectos principais tem a acuidade visual de leitura que é a menor letra

que ele consegue ler tem o tamanho crítico da letra que é a menor letra que ele consegue ler com a máxima velocidade de leitura e a máxima velocidade de leitura que é a quantidade de palavras ali que ele consegue ver num determinado tempo Tudo isso a gente consegue avaliar ali usando tabelas específicas a mais comum é o MN rid que foi uma tabela desenvolvida lá em minessota eh ainda para destacar que a avaliação tem que ser muito individualizada a gente não pode esquecer de dar preferência é pro campo visual manual em relação ao campo visual

computadorizado e agora já partindo ali pra gente falar um pouco sobre os auxílios óticos para determinar Qual é o melhor auxílio a gente tem que Saber qual é o padrão de perda do nosso paciente e aqui não é muito difícil porque são basicamente três padrões a gente vai chamar isso de padrões de Fei a gente tem a perda de Transparência a gente tem a perda do campo visual central e a perda do campo visual periférico em todos a gente vai corrigir a metropia do nosso paciente vai melhorar a iluminação vai melhorar contraste e especificamente na

perda de Transparência a gente não vai ter uma um Benefício tão grande de fazer ampliação da imagem pros pacientes já na perda Central eu vou ter o benefício de ampliar a imagem porque aí eu permito que umas outras regiões mais periféricas consigam ver aquela imagem já que ela tá com tamanho aumentado e na perda periférica eu já começo a ter benefício maior de mecanismos façam condensação da Imagem e eu também posso fazer uma ampliação mas aí eu vou ter que fazer uma ampliação mais moderada naqueles Pacientes que tenham um campo visual é maior do que

10 gra ali a gente consegue fazer essa ampliação de forma melhor E aí a magnificação Tem vários tipos a mais importante é a magnificação linear que a gente vai fazer ali o produto da a gente vai fazer a relação entre a altura do objeto e a altura da Imagem e aí a gente vai conseguir saber qual é a magnificação e quando a gente tá falando de lupa a gente vai calcular a magnificação simples dela fazendo o a A divisão da dioptria da lente sobre um sobre a distância focal da lente E aí a gente vai

ter o valor da Ampliação lembrando que quando eu tenho ampliações muito grandes eu começo a ter uma perda do campo visual que Eu ofereço para aquele paciente e agora já falando de auxílios que gostam muito de cair que são os telescópios eles vão ajudar na visão distância e ele tem basicamente três componentes ele vai ter a lente ocular que vai est mais perto do olho Vai ter a lente objetiva que a lente que tá mais perto do objeto e a gente tem o corpo do microscópio que é a distância entre uma lente e outra o

exemplo um dos exemplos de microscópio é o telescópio de Galileu o telescópio de Galileu também vai ser chamado de telel UPA e aí ele vai ter uma lente positiva na objetiva e uma negativa na lá e por isso a imagem vai ser virtual e direta mas ele vai ter um máximo de ampliação ali de quatro vezes quando a gente fala do Microshop de Kepler esse p é muito importante pra gente lembrar de dois aspectos dele ele só tem lente positiva por isso que o p é importante então a ocular e a objetiva vão ser positivas

e ele tem um prisma Por quê a imagem que vai ser formada é real e invertida aí a gente precisa desse Prisma para dar uma ajustada ali a gente conseguir ver a imagem do jeito certinho só um detalhe A única questão que da da parte de que eles colocaram como astronomia que eu Consegui acertar lá no na copa fital foi do Telescópio de Kepler que eram duas lentes positivas perguntava qual o telescópio que o resto era só coisa de de de satélite umag passare E aí esse telescópio é muito interessante porque ele dá uma ampliação

maior el vai dar ali uma ampliação de 10 vezes o campo visual e a qualidade Ótica deles são superiores também mas o problema é que por ele ser grande ele acaba sendo mais desconfortável E aí pra Gente saber a ampliação que o telescópio tá dando a gente vai dividir a dioptria da ocular pela dioptria da da objetiva e pra gente saber o tamanho dele a gente vai ter que saber a distância focal das lentes no de Kepler como são duas lentes positivas a gente vai somar o valor dessa distância focal enquanto no de Galileu a

gente tem uma lente positiva e uma negativa Então a gente vai subtrair por isso que o de Kepler vai ser maior e mais desconfortável ali para fazer o Transporte né E aí pra gente já começar aqui a partir pro final a gente tem que falar também nos auxílios de perto e eu vou focar nas lupas que é o que costuma cair mais e primeiro a gente tem que saber a adição necessária pro paciente ler um m e isso vai ser determinado pela regra de cashball que ela vai dizer que a adição vai ser igual a

1 sobre aidade visual do paciente e a lupa a gente tem dois exemplos principais mas dai A Lupa manual e a lupa Lupa de apoio a lupa Manual ela é posicionada de um jeito que o foco dela esteja bem no objeto e aí a imagem vai ser formada do infinito e a gente não vai demandar esforço acomodativo do paciente o paciente vai usar a correção dele para longe ela tem uma distância de leitura confortável mas ela não é tão boa para tarefas de longa duração vai ter que ficar segurando então qualquer paciente que tenha dificuldade

paciente que treme muito vai ter problemas ali para ficar segurando Essa lente essa lupa já A Lupa de apoio ela ficam apoiadas no texto Elas têm um foco fixo e por conta disso a imagem vai ser virtual e vai ter uma distância finita e ela vai ter uma demanda por acomodação do paciente por isso que esse paciente precisa usar a correção dele para perto O principal de vsn que a gente precisa saber é isso tem muitas outras coisas tem muitos outros auxílios mas acho que vocês indo já sabendo essas coisas vocês já conseguem acertar a

Maior parte das questões eu acho que só para finalizar mesmo as esfero prismáticas também que pode aparecer na prova só para vocês entenderem pessoal imagina só Aé de esfero prismática qual que é o objetivo dela é garantir uma leitura numa distância muito curta e aí você consegue a ampliação pela aproximação do do do objeto mesmo então por exemplo eu quero ler um um livro se eu trouxer ele muito próximo aos olhos acontece a própria ampliação angular ali Das letras e eu com auxílio de um de um óculos esfero prismático eu consigo ter o foco ali

naquela distância tão curta e aí por Por que que é esfero prismático porque a nossa demanda por convergência nessas posições muito curtas é muito alta então a gente acrescenta prisma de base nasal para poder diminuir a demanda de convergência né Por quê Porque o prisma de base nasal desloca a imagem pro Ápice então a pessoa tem que convergir um pouco menos aqui com com a Lente esfero prismática de base nasal Quando que a gente vai utilizar sempre que você precisar de uma adição maior do que mais 4 tá até +4 não precisa maior do que

mais 4 a gente acrescenta os prismas de base nasal E aí é sempre duas dioptrias prismáticas a mais do que o grau esférico então por exemplo seis dioptrias esféricas com oito dioptrias prismáticas então isso pode aparecer na prova também outro detalhe que pode aparecer na prova é que as Crianças elas não precisam quem tem uma não só criança mas quem acomoda bastante não precisa de de auxílio muitas vezes para perto a própria eh aproximação do objeto acaba sendo o o o suficiente para essas crianças muitas vezes né E aí você consegue ali com a própria

acomodação suprir essa essa essa demanda que ele precisa para focar de perto quando a pessoa não acomoda a gente vai precisar por exemplo do óculos Fer prismático ou outros auxílios bom pessoal acho que era Isso acho que conseguimos aí e fazer uma revisão legal para vocês e espero que vocês tenham gostado né deem sugestões aí pros próximos episódios agradeço a atenção de todos agradeço a parceria aqui dos meus colegas um abraço e até a próxima h [Música]