veo muchas caras conocidas y otras no tanto pero me presento eh yo soy Marcelo tatangelo Soy oncólogo clínico y estoy reemplazando eh al doctor alasino que está eh con una licencia por un par de meses vamos a tratar de hacer una clase no tan solemne me pueden parar todas las veces que quieran vamos a hacer una eh un repaso de los tumores urológicos más frecuentes que son el cáncer de próstata el cáncer de riñón tumores materiales en general y cáncer de testículo Dónde está Erika Ah viniste bien bueno Erik este te voy a hacer varias
preguntas hoy no te pongas colorada como te lo anuncié No mentira Hola bien Vamos a hablar de el cáncer de próstata Quién me puede decir Para qué sirve la próstata aparte de generar cáncer Ay tambén parte la licación de lo que sería lra eh la eh tiene otras funciones también en lo que sería contra distintos tipos de infeccion bien sí esencialmente funciona eh o sea es una glándula que eh facilita el proceso de la este producción y de la eh de la espermatogénesis pero bueno es un tumor mucho más frecuente de lo que ustedes Seguramente
se imaginan es el segundo tumor más frecuente en varones Cuál es el primero pulmón pulmón pulmón por lo menos en esta sociedad la relación entre la incidencia y la mortalidad es de 7 a un significa que uno de cada siete pacientes que desarrolla cáncer de próstata va a morir la detección precoz es una cuestión fundamental el pca es un análisis que se pide regularmente todas las personas que tienen más de 50 años para detectar en una fase temprana a la enfermedad entonces no importa de la especialidad en la que ustedes se vayan a desempeñar pero
sepan que hoy es una de las neoplasias en donde el screening es útil pedirle un pca sistemáticamente a todas las personas hombres Por supuesto que tengan más de 50 años o en aquellas personas que tengan más de 40 años y que tengan algún antecedente familiar de cáncer de próstata se imp hoy Entonces tenemos mejores métodos diagnósticos mejores métodos terapéuticos que hacen que tratemos mejor y curemos a más pacientes la disminución de la mortalidad específica Es decir de la mortalidad cáncer específica y el número absoluto ha disminuido desde la aparición de El pca 1994 el pca
es una proteína que producce las células normales y las células tumorales es decir todos vamos a tener un determinado ADO valor de pca pero cuando está por encima de 4 nanog por mililitro hay que prestar atención y sobre todo este es un punto clave la relación entre el pca libre y el pca total cuando el valor está por debajo de 0.15 hay un riesgo de que este valor sea atribuido a un cáncer de próstata pero ojo no es la única situación en donde el pca está aumentado las prostatitis y la hiperplasia prostática benigna son dos
situaciones en donde el pca También puede estar aumentado y como práctica habitual cada vez que ustedes le pidan a un paciente un pca recomiéndenos por lo menos 24 a 48 horas después de haber tenido una relación sexual el screening como dijimos recién 50 años para arriba se hace junto el pca más un tacto rectal El tacto rectal es un procedimiento muy sencillo que a través de la colocación del dedo índice a través del recto nos permite encontrarnos con una próstata que habitualmente cambia sus características habituales que es una glándula elástica blanda en una estructura irregular
y filtra cuáles son los factores de riesgo más importantes para desarrollar cáncer de próstata primero tener más de 50 años es muy raro ver un cáncer de próstata antes de esa edad historia familiar de cáncer de próstata es muy frecuente los afroamericanos desarrollan más que nosotros los caucásicos dieta la dieta occidental nos predispone y está en duda si las infecciones como el virus del papiloma umaro y el del epstein bar pueden generarlo son hipótesis Pero eso no es firme las histologicas es muy frecuente por lejos los tumores epiteliales el adenocarcinoma y esta larga lista de
otros tumores ya sea epiteliales y no epiteliales pueden desarrollarse en la próstata es decir cualquier órgano puede desarrollar un tumor cualquiera pero las histología en este caso más frecuentes son adenocarcinoma y cuál es el sitio en donde más frecuente vemos al tumor en la zona periférica la que está señalada con si bien pueden presentarse en la zona central en la zona fom muscular en la transición y en la perral es esta la zona en la que con más frecuencia vemos que se generan los tumores toda vez como en cualquier tumor nosotros queremos diagnosticar esta eh
neoplasia lo tenemos que hacer A través de una biopsia y la biopsia prostática la podemos hacer A través del periné Esta es una biopsia transperineal y otra es la biopsia rectal saben cómo se hace una biopsia de próstata Alguien ha tenido la experiencia de ver algún informe bueno las partes en donde los glóbulos desarrollan este tumor tienen que ser punzadas seis veces de un lado y seis veces de otro o sea que nosotros tenemos 12 muestras si nosotros vemos una determinación con menos de 12 biopsias esa es una biopsia mal hecha y repito la podemos
hacer por un lado o por otro toda vez que nosotros tenemos que estadificar a un paciente con cáncer de próstata como en cualquier otro tipo de tumor Por qué tenemos que estadificar a ver Por qué es importante estadificar el tratamiento y qué más y el prognóstico Perfecto entonces no es lo mismo tener un estad localizado est avanzado un est avanzado Entonces el examen físico El tacto rectal el laboratorio lafat alcalina Por qué es importante lafat alcalina en qué sitio se encuentra laat alcalina en el hígado en el hueso riñón y en la placenta bueno se
supone que acá no vamos a tener placenta pero las alcalina como alguien dijo es fundamental para ver si hay extensión al esqueleto los pacientes que tienen metástasis óseas habitualmente tienen aumento de dos o tres veces de la fatas alcalina y el centellograma óseo Por qué es importante porque las células del cáncer de próstata tienen predilección por el e Sí se hace una u otra función no Claro vos podés elegir una vía u otra eso habitualmente lo hacen los radiólogos este intervencionistas pero por lo general se hace por vía Rental pero sí o sí siempre 12
12 seis del lóbulo derecho seis del lóbulo izquierdo y esto es muy importante para que sepan eh seguramente escucharon hablar de la cápsula de glison que es la cápsula que recubre el hígado pero escucharon hablar de la puntuación o del escor de glison sí bien a los que escucharon hablar de glison en cuanto a la al puntaje de del cáncer de próstata es fundamental que sepan lo que es un glison independientemente de la especialidad que hag ustedes van a ver en esta columna células que son todas tumorales estas que están acá son más parecidas a
las células normales y Estas son las menos parecidas es decir el grado de diferenciación Se va perdiendo o sea va disminuyendo de arriba hacia abajo Estas son las más diferenciadas y Estas son las menos indiferenciadas entonces entonces si yo tengo una función de un determinado lóbulo el patólogo lo que me va a informar es acá tenemos dos ejemplos un gison de tres más un gison de cuatro este y este Esta es la zona Más representativa o más representada en esa función y esta es la menos representada O sea 3 + 4 me da 7 este
también es otro score de 4 + 3 pero acá la puntuación de cu que es predominante por encima de la tres le adjudica a este paciente un peor pronóstico que este si bien los dos tienen gison de si se entiende sí bien entonces de acuerdo a la puntuación de gison o al grado isuf que es un puntaje generado a través de un consenso de patólogos urológicos en la sociedad internacional de patología urológica nosotros podemos conocer la gravedad de eh un tumor de próstata per eh las dos puntuaciones por las dos muestras Claro vos sacá una
muestra ponerle de las 12 muestras tenés tumor en una sola el patólogo te dice tengo adenocarcinoma en la muestra número tres del lóbulo derecho en esa muestra te va a mostrar o te va a informar el patólogo Cuál es la más representada y cuál es la menos representada si las dos son iguales 4 + 4 te da 8 pero si la más representada es cuatro y la menos representada es tres te va a dar siete pero siempre la primera es la más frecuente es de una muestra O sea si vos tenés cáncer en las 12
muestras el patólogo tiene la obligación de decirte en cada una de ellas Cuál es el esc tanto más tanto tanto más tanto se entendió Bueno cómo se disemina el cáncer de próstata como todos los tumores poría local por diseminación linfática y por diseminación hematógena la diseminación hematógena es muy frecuente al hueso al pulmón o al hígado pero en realidad pulmón e hígado son las formas más extrañas lo más común es que se vaya el hueso no se sabe por qué pero hay ciertas células que tienen más predilección por hacer metástasis en determinadas regiones y el
esqueleto es por lejos el sitio donde más frecuentemente metasta los tumores de No importa que esto lo sepan ustedes tienen que saber cuá una enfermedad está localizada cuá está extendida loco regionalmente y cuando está extendida a distancia ni yo sé exactamente ente Cuál es la estadificación de cada tumor aparte hoy a diferencia de tiempos anteriores esto puede estar en cualquier lugar y cualquier aplicación les puede decir a ustedes Cuál es la extensión que aunque ustedes sepan la enfermedad está localizada está extendida loco regionalmente a gambio fundamentalmente o cuando está diseminada a distancia es eh Está
bien Bueno y este es una forma de entender cuál es la evolución perdón porque está en inglés esta un paciente que no tiene cáncer una enfermedad que está localizada que se detecta a través de un aumento del pca y hay dos etapas que son muy muy claramente diferenciadas entre sí Estos son tumores que son muy sensibles a la al manipuleo hormonal saben ustedes Cuál es el combustible del cáncer de próstata alguien lo sabe la testosterona entonces Si nosotros bloqueamos la producción de testosterona vamos a matar a gran parte de las células tumorales sobre todo en
etapas iniciales pero después de un tiempo esta situación que es fácilmente manejada por tratamientos hormonales pasa a un estado de insensibilidad a las hormonas Entonces tenemos que hablar de otros tratamientos y ambas pueden provocar lo que dice ahí muerte por la enfermedad se entendió lo que es castración senc la castración sí seguro bien avanzamos entonces bueno el tratamiento es observación es posible observar un paciente con cáncer les suena lógico a ustedes a ti diseminada por para Cuál es la pregunta si vos podes ver a un paciente que cáncer una enfermedad una enfermedad avanzada raramente se
pueda observar Esta es slide que tiene trampa la observación se puede dar En aquellos pacientes que tienen un gison muy bajo Cuándo es un gison muy bajo de seis para abajo de cco y a esos pacientes a lo mejor que tienen 90 años hacerle un tratamiento o no hacerle cuando tienen una evolución natural bastante indolente lo podemos observar por eso es fundamental tener esta información el glison y la extensión son fundamentales a los negros en Estados Unidos están por encima de 85 años que tienen un glison de se o menos os directamente no los trata
si la enfermedad está localizada puede que los urólogos lo operen o le den radioterapia la radioterapia puede controlar absolutamente Y de forma tan eficaz como la cirugía la enfermedad si el pca está elevado pero no hay evidencia de metástasis en realidad no se sabe cuál es el mejor tratamiento pero cuando hay presencia de metástasis el bloqueo androgénico del que yo les di que se hace a través de inyecciones mensuales o menestrales de un análogo de lh RH que se da repito por vía intramuscular puede bloquear la enfermedad durante lo que llamamos el periodo de luna
de miel todos los pacientes recientemente diagnosticados aunque sean diagnosticados en estadíos avanzados pueden controlarse Con una inyección un bloqueo androgénico y la quimioterapia se da En aquellos segmentos más avanzad de la curva que habíamos visto antes cuando ya los pacientes han sido refractarios o han progresado a un tratamiento de hormonoterapia bueno Eso es todo lo que ustedes tienen que conocer de próstata a mi miniterio hay muchas cosas que podríamos estar hablando pero para el pregrado Estas son las cosas básicas que ustedes tienen que saber si esto quedó claro avanzamos si no quedó claro y si
alguien tiene alguna duda no hay ningún problema paramos retrocedemos y me preguntan yo tengo una pregunta eh o sea que el tratamiento en realidad lo que hablamos recién se va a hacer en base a al escor y el pronóstico que tenga ese paciente si tienen escores bajos Generalmente uno lo observa al paciente y lo va haciendo en el tiempo eh pero si está localizado habría que evaluar No si vos tenés una enfermedad localizada tenés dos opciones la cirugía y la radioterapia Olvídate que estamos hablando de próstata Olvídate hablamos de los tumores en general vos tenés
una enfermedad localizada siempre tenés que dar a ese paciente la chance de operarlo en el caso de la próstata hablamos particularmente de radioterapia porque la radioterapia y la cirugía tienen resultados idénticos entonces ahí entra en juego la habilidad del médico que lo está tratando y de la preferencia del paciente porque capaz que vos tenés dos pacientes que tienen la misma edad la misma patología el mismo guiso y le decís a uno Yo te ofrezco cirugía o te ofrezco radioterapia hay algunos que se quieren operar y otros que se quieren hacer radioterapia Pero eso también también
está eh cada día más en juego la decisión del paciente Cuando vos tenés dos tratamientos y uno es superior a otro no le ofrezcas este ofrecele este cuando los tratamientos son equivalentes el paciente tiene el derecho a elegir Sí profe No importa la edad en que glison debajo cinco para abajo si vos tenés un paciente joven de 50 años es muy raro que el glison de debajo los grison más bajos es decir los que tienen mejor pronóstico son más característicos de gente añosa 80 años no es una regla viste que esto es biología y en
biología no hay reglas avanzamos sí falta menos bueno el cáncer de riñón representa el TR 4% de los tumores del adulto es bastante más frecuente en varones que en mujeres la relación de 1,5 a 2 a 1 es lo que más habitualmente vemos y la edad de mayor incidencia está entre los 50 y los 70 años sin embargo y no se sabe por qué razón hubo un aumento en los últimos 30 años De hecho en Argentina el cáncer de reñón ocupaba el duodécimo lugar hace 30 años atrás y hoy ocupa el cuarto lugar no sabemos
Por qué tenemos dos noras el esporádico y el hereditario saben diferenciar ustedes entre un tumor esporádico y otro hereditario Quién me puede dar un ejemplo por ejemplo es un factor sí antecedentes familiares el esporádico se da cuando se da en forma aislada no asociado a otros tumores y cuando no hay antecedentes familiares eso eso aplica a todos los tumores Sí bueno la enfermedad hereditaria Estas son las cuatro formas en donde el cáncer de riñón se asocia a trastornos hereditarios el carcinoma de células papilares hereditarios el osit toma renal familiar y el carcinoma de células cras
hereditarias pero por lejos el más común es el síndrome de F Hip lindo escucharon hablar de este síndrome bien es un tumor es una un síndrome muy raro pero lo descubrieron casi al mismo tiempo dos autores v hipper y lind que veían a alteraciones más que nada en la vascularización angiomas en el sistema nervioso central en la retina en el ido interno y también había alteraciones en las glándulas suprarrenales en el páncreas en el ligamento ancho de la mujer y en el epido con que sepan estos parámetros está bien no tienen que saber en cuál
eh cromosoma está la alteración y nada de eso con que sepan lo que es el H hiip lindo Está bien y que está asociado a un aumento en la probabilidad de desarrollar cáncer de r la enfermedad hereditaria lo que veíamos hace un ratito y esto aplica a todos los tumores frecuentemente los tumores que son bilaterales tienen un trasfondo hereditario en personas jóvenes menos de 45 años cuando hay uno o más familiares de primero o segundo grado con cáncer de riñón y hay mayor incidencia de enfermedad poliquística renal hereditaria que está asociada también a estos tumores
en la epidemiología prácticamente en todos los tumores ustedes van a ver que todos estos factores están relacionados con el cáncer de eh de cualquier tipo el tabaco la obesidad solventes trabajos en curtiembres Industrial calzado vesto petróleo alquitrán todos estos factores pueden predisponer a distintos tipos de eh tumores eh estos tumores se originan en el túbulo sobre todo en el epitelio tubular proximal y comienzan siendo como vemos en esta figura estructuras que son esféricas o pseudo encapsuladas digo pseudo encapsuladas porque este tumor no tiene cápsulas pueden tener un promedio de hasta 7 cm y ocupar todo
el retroperitoneo pueden debutar con necrosis y también con hemorragia y acá está expresado en porcentajes el carcinoma de células claras tiene un porcentaje de 85 a 90 de todas las formas del gas riñón y tiene sin tratamiento una sobrevida media de 18 meses todas las formas que están acá a excepción de oncocitoma tienen peor prognóstico que el de células claras el papilar es el que sigue 10% y las más agresivas son las variantes sarcomatoid es decir son tumores que tienen una estructura determinada pero tienen rasgos de sarcomas Y eso le da muy mal pronóstico los
pacientes que tienen variantes sarcomatoid casi invariablemente terminan muriendo antes del año a pesar del tratamiento que le estemos dando Cómo se presenta un cáncer de riñón los pacientes pueden no tener síntomas durante mucho tiempo y la tríada que está acá dolor hematuria y masa palpable era lo que veíamos anteriormente cada vez vemos más tumores aún asintomáticos en pacientes que se hacen estudios por distintas razones una ecografía da cuenta de tumores en más de una ocasión el 30% de los pacientes que tienen cáncer de reñón pueden debutar con síntomas que son atribuidos a metástasis a distancias
las pulmonares las oceas las cerebrales las del hígado y la de la piel son las más comunes pero también puede haber síndromes paraneoplásicos saben lo que son los síndromes paraneoplásicos A ver es dec lo pueden producir distintas hormonas u otras sustancias que No necesariamente son hormonas pero que son manifestaciones no oncológicas provocadas por el tumor entonces la hipertensión arterial la fiebre el aumento de glóbulos rojos o la anemia o la hipercalcemia pueden ser manifestaciones iniciales de un cáncer de de acuerdo Bueno cómo tenemos que evaluar a un paciente con cáncer de peñor esta es una
diapositiva Que prácticamente podría aplicar a cualquier tipo de tumor Entonces cuando yo le tome el examen final a ustedes y le digo cómo estudiarían a este paciente Esta es la diapositiva la diapositiva que tienen que tener de acuerdo no hay que ser muy inteligente para eh decir cómo tenemos que estudiar a un paciente Cómo tenemos que evaluarlo cuando tiene un tumor Este es otro es otra diapositiva que sí tienen que saber porque otra vez Repito no importa qué especialidad vayan a hacer pero cuando ustedes tengan un cáncer de riñón y le tengan que decir al
paciente Cuál es el pronóstico o a un familiar que le vaya a preguntar a ustedes cuándo va a vivir mi padre padre cuándo va a vivir mi hermano hay que tener en cuenta estos cinco factores pronósticos menos de un año del diagnóstico del tratamiento sistémico es decir si yo debuto con una enfermedad metastático menos de un año si a mí me sacaron un riñón Hace 6 meses y ahora hago metástasis tengo menos de un año pero si las metástasis aparecieron a los 2 años que eso puede pasar no califica esto menos de un año es
un factor pronóstico adverso un un karnovsky de menos de 80 saben que es el karnovsky ustedes lo han utilizado nunca se los enseñaron bueno Esto también se puede buscar en cualquier libro pero karnovsky fue un oncólogo de Estados Unidos que estratificó a los pacientes de acuerdo al desempeño que tenían cada uno la mayoría de nosotros hoy tiene un carnos de 100% pero si un paciente está próximo a morir tiene un karnos de 10% El karnos de cero es la muer Entonces tenemos es otra forma de evaluar que es el ecog no sé si escucharon hablar
del ecog el ecog es otra forma de evaluar el desempeño del paciente son siglas en inglés que se originaron en el grupo cooperativo oncológico del este de los Estados Unidos y eso se estratifica de cer a c cinco es la muerte cero es como estamos nosotros Entonces tener un carnosi de menos del 80% es un factor pronóstico adverso la ldh por encima de 1.5 veces por encima del límite superior también le otorga peor pronóstico un calcio elevado y una anemia también son factores adversos Entonces nosotros podemos estratificar a los pacientes de bajo riesgo intermedio riesgo
según tenga ningún factor de estos y tener enfermedad avanzada entonces un paciente que tiene por ejemplo una metástasis pulmonar que no tenga ninguno de Estos factores tiene mejor pronóstico que aquel paciente que tiene uno dos o tres factores que se hayan presentado después de 3 años de la cirugía entonces si yo no tengo ningún factor es de riesgo bajo riesgo intermedio uno o dos factores y de alto riesgo es cuando tengo tres o más de Estos factores habitualmente los pacientes que tienen alto riesgo tienen una sobrevida medida en meses los que tienen un riesgo bajo
pueden vivir incluso muchos años los estadíos tampoco importan chicos ustedes lo pueden buscar en cualquier parte y no lo tienen que saber para aplicar ar en un consultorio ni tampoco para cuando vayan Air sepan simplemente que los tumores t4 son los que se extienden por fuera de la fcia los compromisos ganglionares es cuando tengan una región o más de una región y abajo lo que es más importante fíjense como la sobrevida 5 años es decir cuándo va a vivir el paciente desde el diagnóstico hasta que pasen 5 años está claramente ligado al tamaño tumoral los
pacientes que tienen un tumor chiquito pueden vivir o sea tienen una probabilidad de eh vivir de 98 respecto de aquellos que tengan un tumor extenso que van a tener solamente una probabilidad de sobrevida de 20% a los 5 años cuáles son los tratamientos como todo proceso tumoral si un paciente yo lo puedo operar le tengo que dar una cirugía la nefrectomía radical significa Este es el tratamiento que yo tengo que dar a un paciente que tenga un tumor en su rillo Estas son las terapias sistémicas las terapias sistémica se pueden dar como tratamiento en un
paciente que ya debuta con enfermedad o como un tratamiento complementario en la enfermedad saben lo que es un tratamiento Neo atuante y un tratamiento atuante a los que rotaron conmigo ya los cansé Pero no importa lo voy a decir hasta la muerte un tratamiento Neo es un tratamiento que yo doy para previamente la cirugía para hacer lo que se llama una citorreducción y un tratamiento atuante es el que doy para destruir mi micrometástasis cuando Ya saqué El tumor primario y pueden quedar metástasis dando vueltas que son las que finalmente condicionan la muerte del paciente tampoco
se tienen que saber todos estos nombres porque ustedes sepan que las citoquinas los inhibidores del factor del crecimiento del endotelio vascular y la inmunoterapia es suficiente Alguien me puede decir que son los factores de crecimiento del endotelio vascular muy difícil no bueno El tumor de riñón es angiogénicos per sé cuando ustedes encuentren un paciente que tenga una metástasis cutánea de un cáncer de riñón le van a poner la mano encima de esa metástasis y no les digo que se van a quemar pero van a sentir muy caliente en relación al tejido achac porque tiene formación
de Muchos vasos los cirujanos saben que cuando van a operar un cáncer de reñón tienen que ir bien armados porque es un tumor que va a sangrar Entonces el factor del crecimiento del endota vular es un factor que libera muchos tumores pero fundamentalmente El tumor de riñón los tumores no pueden vivir sin vascularización la vascularización es la forma en que los tumores se nutren y reciben oxígeno sin eso no podrían vivir el factor de crecimiento del endotelio vascular es una citoquina que produce el tumor que lo libera la sangre y eso hace que el propio
tumor vaya generando sus propios vasos a partir de vasos normales y así genera sus propias rutas sus propias formas de oxigenarse y de nutrirse Y por último la inmunoterapia que seguramente escucharon hablar de la inmunoterapia Qué es la inmunoterapia es un conjunto de fármacos estos son los más representativos que de modo indirecta indirecto actúan sobre el sistema inmunológico nuestro que está presente pero está exausto entonces actúan sobre el sistema de de inmunológico y lo elevan en cuanto a su funcionamiento y hacen que de modo indirecto la las células t y otros mediadores actúan sobre el
tumor de acuerdo si no se entiende algo me par yo tengo una duda eoma radical si el paciente hizo metástasis tiene mal pronóstico digamos se lo hace Es una excelente pregunta esa es una pregunta que todavía no tiene respuesta a todos los pacientes que tienen enfermedad avanzada no los ties que operar Pero hay algunas situaciones en donde a pesar de que el paciente tenga poner metástasis oas o metástasis pulmonares que tenés que operar son aquellos que no pueden controlar los síntomas locales como el dolor y la hema pero cuando vos tenés a un paciente que
ya debuta con enfermedad metastático solamente las metástasis sino también el primario pero es una pregunta que en todos los congresos qué hacemos lo operamos o no pero cuando vos invariablemente tenés un paciente que tiene enfermedad diseminada pero tiene un dolor y en matua no controlada lo tenes que llevar aquía no es otra muy buena pregunta la nefrectomía para un paciente que tiene un tumor relativamente chico y no tenga factores adversos se alcanza Pero hay algunos pacientes que son operados y tienen que recibir un tratamiento a un tratamiento complementario porque tenía factor de Marc el tamaño
del tumor las variantes sarcomatoid los Tum tores que tienen metástasis cionar regionales que vos también lo operaste y removiste con la pieza las eh los gambos tienen que recibir un tratamiento aante y hoy hay un tratamiento que se da con esta droga PR pisum por un año disminuyendo notablemente las chances de que la enfermedad vuelva pero si El tumor es chiquitito y no tiene Ninguno de los factores adversos que vimos antes por eso es suficiente lo tené que contrar hay pocas dudas bueno seguimos vamos a los tumores uroteliales ya falta poquito vamos bueno los tumores
ceriales yo lo señalé con esto no es lo mismo un tumor de riñón que los tumores uroteliales que comprometen eh las vías escritoras renales la vejiga y la uretra porque tienen histología distintas comportamientos distintos y pronósticos distintos si hablamos el más común es el tumor de la vejiga que es la cuarta neoplasia más común en el hombre y El séptimo en la mujer la edad promedio de presentación está alrededor de los 65 años y los tumores de la parte superior Es decir de la de la del uréter y de la cis del cis renal representan
el 5% de estos tumores Es importante saber que muchas veces los pacientes pueden tener un tumor de vejiga y tumores sincrónicos por qué porque tienen el mismo comportamiento son epitelios que se llaman inestables los pacientes con cáncer de vejiga tienen un 1 a un 4% de tumores sincrónicos saben lo que es sincrónico al mismo tiempo y metacrónico cuando pueden aparecer más adelante perfecto otra vez vemos que el tabaco la Industria del cuero las anilinas la Industria del caucho son factores predisponentes a estos tumores suales no crean que tabaco afecta solamente al pulmones es es un
mal concepto que tenemos uno fumando expone a mucho de sus epitelios a muchos de sus órganos a distintas eh patologías Por cambios continuos que hay sobre las estructuras normales los factores de riesgo por ejemplo la irritación Crónica también los catéteres han visto a Muchos pacientes que por distintas razones tienen sondas vesicales esos pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer de vejiga la radioterapia en pelvin como vamos a ver en eh la la clase que tenemos la semana que viene de linfomas hay Muchos pacientes que hacen radioterapia hoy por su linfoma y dentro de 30 años
desarrollan tumores radio infusos provocados por cambios en el ADN de esa región entonces vemos que por un lado le hacemos bien Pero por otro lado lo estamos predisponiendo tumores y este que es un parásito muy raro lo nombro porque está en todos los libros es un parásito que se ve en el sudeste asiático allá es mucho más frecuente El tumor elal que acá en Argentina y las alteraciones genéticas también son muy importantes alteraciones en los protooncogenes y en los genes supresores pueden llevar a un desarrollo de un tumor unal Alguien me puede definir en dos
palabras lo que es un proto oncogen y Alguien me puede definir lo que es un gen supresor para que tenga sentido hablar de esto Qué es un oncogen va por va por y supresor son las que suprimen para que les quede grabado hasta que tengan 90 años los genes supresores si lo pasamos a ejemplificar en la forma de un auto los proton genes son el acelerador y los genes supresores son los menos cuando alguno de estos está desregulado la célula se estrech se estrella si nosotros nosotros apretamos el acelerador a freno en una picada nos
vamos a matar y si ese auto no tiene freno también los genes supresores y los genes y los proton cenes están en un equilibrio constante cuando ese equilibrio se rompe a favor del acelerador o en desmedro del del freno la La regulación del ciclo se rompe Porque todos nuestros nuestras células están reguladas Pero están bien equilibradas cuando yo tengo un gen supresor como el p53 que está bloqueado está mutado me quedé sin freno y ahí viene el cáncer y si yo tengo un proton cogen el oncogen ras elador está ao entonces me parece que es
el ejemplo más práctico para que sepan entender lo que es un protonen un gen supresor bueno los síntomas como los síntomas de el cáncer de reñón se pueden presentar con hematuria con síntomas irritativos el paciente se levanta de noche varias veces ainar hay una disminución ición de la capacidad vesical frecuencia urinaria pero en algunos casos El tumor crece y puede provocar obstrucción ureteral y también puede tener dolor la extensión tenemos tumores superficiales que se originan en el epitelio los tumores que invaden el músculo y los tumores metastático sí la patología por lejos y esto sí
lo tienen que saber todos los tumores o sea los tumores más frecuentes son transicionales 90 95 5% son de tipo transicional para los patólogos Es como decir es una calle empedrada esas que todavía hay en Rosario Ese es el carcinoma transicional los adenocarcinomas los escamosos y los pequeñas células son mucho menos frecuentes y por lejos El tumor urotelial más más frecuente es la vegina después le siguen la per rinal el uréter y la los factores pronósticos esta también es el mismo caser que le tenemos que aplicar a todos los tumores el grado de diferenciación acuérdense
del gison los de arriba son los más bonitos los de abajo son los más agresivos y el tamaño tumoral si un tumor es más chiquitito tiene mejor pronóstico que un tumor grande fíjense qué importante que es en cuanto al pronóstico el grado de diferenciación en los tumores superficiales la sobrevida que tiene a 10 años y fíjense el tamaño tumoral una sobrevida a eh 5 años de 20 50% cuando invadió el músculo y cuando invadió eh los ganglios el porcentaje de su vi 5 años es muy muy muy bajo la evaluación otra vez no descubrimos nada
laboratorio citología citoscopia puse con signos de este pregunta el urograma el el urograma es una técnica que quedó en desuso ya los estudios radiológicos simples van siendo cada vez más reemplazados por la tomografía o por la resonancia como pus y el tratamiento es la rtu saben qué es la rtu es la recepción transuretral a través de un citoscopia yo remuevo la mayor cantidad de tejido posible si El tumor es superficial puede que con eso alcance pero si yo tengo que dar un tratamiento sistémico posterior Cuanto más saco mayor penetración va a tener cualquier tipo de
tratamiento ya sea radioterapia quimioterapia para que las células tumorales sean más sensibles a estos tratamientos la cistectomía es la remoción de la vesícula de la vejiga en forma completa pero hoy son cada vez más los tratamientos que hacen en distintos centros especializados en donde hay combinación de esquemas distintos que le permiten a los pacientes preservar la vejiga no me acuerdo con quién de ustedes Vimos a una señora que tenía un abocamiento este te acuerdas bien ese era un caso donde ya no tenía alternativa Cómo se llamaba la señora yo Bueno después tenemos la quimioterapia intravesical
y la quimioterapia sistémica la quimia y la radioterapia y la inmunoterapia son tratamientos destinados a los pacientes que tienen enfermedad avanzada yo creo que de acá de este tercer tumor lo que se tien que poner en en la mente es que estos son tumores distintos al cáncer de riñón son dos cosas distintas los factores epidemiológicos pueden ser más o menos los mismos y que los tratamientos están basados a tratamientos locales o tratamientos avanzados pero no tienen que saber por eso no puse Cuáles son las drogas que tenemos que utilizar alguna pregunta para este tercer t
ya nos queda el cuarto y terminamos no por lo menos hay alguien que se acordó de la paciente yo no me acordaba Eh bueno Y este es un este es una es un tumor eh esta diapositiva me la prestó el doctor ino real Este es un tumor que se originó en un divertículo de la vejiga Este es el tumor y Este era el divertículo Sí bueno cáncer de testículo es el último y ya se pueden ir a casa Cuáles son los factores de riesgo la cripto orquídea Qué es la cripto orquídea Alguien me puede definir
en dos palabras la cripto orquídea cripto orquídea exacto y Por qué la criptorquidia es un factor que predispone al cáncer de tículo A ver es el sentido común no hay testículos que se desarrollaron de todo pero no bajaron no Exacto la diferencia de temperatura y la presión hace que un testículo bien desarrollado esté eh sometiendo a los túbulos seminífero seminífero sí a cambios en su ADN que terminan transformándose en Eh entonces el tratamiento es ponerlos en su lugar antes de la pubertad por eso hoy todos todos los pediatras evalúan periódicamente esto en los chicos el
síndrome de kine felter que es otro factor de riesgo este síndrome consiste en atrofia testicular no hay espermatozoides los pacientes tienen ginecomastia Y estos pacientes tienen mayor frecuencia de tumores terminales mediastinales acá viene una pregunta difícil por El tumor del testículo Mejor dicho tumor germinal se puede desarrollar en el mediastino si los testículos están en elc a ver por la formación embrionaria formación embrionaria perfecto dónde se originan lasari en el cerebro no importa entonces van migrando en esa migración algunas células o grupo de células pueden quedar en el camino y Ah sometidos a un aumento
de presión y temperatura pueden cambiar y por eso a Muchos pacientes que son jóvenes sobre todo que debutan con masas mediastinales es importante considerar esas masas mediastinales como un tumor det testico si esto me pasara a mí piensen en otro diagnóstico no en un tumor de testículo pero una persona joven de 20 25 años que debuta con una masa intestinal nunca nunca dejen de considerar un tumor germinal extragonadal los C por lo general hay una tumoración en el testículo Generalmente no son dolorosas pero pueden debutar con orquitis y filis y como una masa retroperitoneal en
este proceso de traslación desde el cerebro hacia el los tumores extr gonadales representan un poco menos del 10% de los tumores germinales pero también pueden aparecer en el mediastino en el retroperitoneo o en la glándula piñal donde se origina esta seras la anatomía patológica Esto sí es importante que lo sepan porque hay dos grandes grupos los tumores seminomas y los tumores no seminomas el sem el seminoma típico clásico es uno y el carcinoma embrionario el teratoma maduro el teratoma inmaduro el corc carcinoma el del sac vitero y los tumores mixtos representan en conjunto Los tumores
no semillas y acá tenemos los semas 50% y 50% 50% los tumores testiculares son seminomas se dan al por lo general en la cuarta década cuando los pacientes están cumpliendo los 30 años son fíjense tumores que están constituidos por acumulación de células bien grandes con un citoplasma bien abundante y los núcleos bien redondos y puede en algunos casos haber otros componentes como el de cito trofoblasto hasta en el 20% el seminoma anaplásico como cualquier tumor anaplásico tiene mayor número de mitosis y al tener mayor tasa de replicación tiene peor pronóstico Estos son tumores muy sensibles
a laio terapia aún en estadíos avanzados pueden curarse con radioterapia sí Y también son muy quimios sencillos uno nunca quiere tener un tumor por supuesto pero si tuviera que morir con un diagnóstico puesto hay que elegir a un tumor germinal por son tumores que se curan en su gran mayoría y los dos seminomas aparecen a edad más tempana la segunda o en tercera década representan el 50% de los tumores en general el carcinoma embrionario el que está a la izquierda es el más indiferenciado y por lo general no producen marcadores saben que son marcadores tumorales
ustedes sig lo como los K el k19 Exacto son sustancias Por lo general son proteínas o glucoproteínas que producen muchas células normales pero que están producidas exceso por células anormales entonces en el cáncer de testículo hay tres marcadores que nunca debemos dejar de pedirle a un paciente que tiene un diagnóstico probable de cáncer tío que son Alfa fetoproteína sub unidad beta y y ldh la ldh que la pedimos en todos los tumores después tenemos el saco vitelino el c endodérmico que producce más Alfa fetoproteína y son tumores que son muy sensibles a la quimioterapia Entonces
tenemos una foto de un carcinoma embrionario de un carcinoma y de un sac vitelino Estas son las Tres formas más frecuentes de tumores no semes cómo evaluamos a un chico que tiene 20 años que se presenta a la consulta con una masa testicular con una ecografía testicular la ecografía testicular es muy sensible y es muy específica para diagnosticar el cáncer de testículo Ahí están los tres marcadores tumorales que no debemos dejar de pedir Alfa sub unidad beta y lh y como todos los tumores tienen que ser estafados con tomografía de tórax abdomen y de pelvis
y el tratamiento es la orquiectomía por guía inal ustedes saben Por qué no puedo hacer la orquiectomía por el estroto se acuerdan de anatomía si yo hago la orquiectomía haciendo una incisión por el escroto estoy alterando las vías de diseminación Entonces al tumor lo engancho por la vía eh criminal del trayecto linario lo de que sacar por ahí si yo hago una cirugía por vía trans escrotal estoy haciendo un zafarrancho y voy a hacer que eso disemine por vías no tradicionales al tumor y le puedo provocar un gran dolor de cabeza al paciente y el
tratamiento depende de la histología y de la estadificación siempre Y en este caso sí respondiendo a la pregunta que me hacía recién en en relación al cáncer de Piñón a todos los pacientes hay que hacerle una ectomía Por más que tengan metástasis cerebral Por qué Porque después se trata con un tratamiento exao Pero ha hay otra otra razón esto grábelo tanto para el testículo como para el ovario a los pacientes que tienen aú una enfermedad avanzada hay que operarlos porque tanto repito el testículo como elario son santuarios no hay droga que entre a esos tumores
está siempre ectomía la radioterapia se utiliza más frecuentemente en los pacientes que tienen no seminomas la quimioterapia se utiliza tanto en seminomas como no seminomas y en los pacientes que son refractarios a la quimioterapia es decir aquellos que no responden que son un porcentaje muy bajo se lo se lo somete a altas dosis y esto es lo que llamamos transplante deus bueno acá terminó la la tediosa serie de cuatro tumores Yo quiero si ustedes tienen alguna duda Una pregunta me la hagan en próstata dijiste que silencio chicos porque es una pregunta importante la radioterapia no
tiene más e lo mismo no eh la compañera hace una pregunta si vos tenés dos tratamientos s es muy buena tu pregunta porque cuando vos ha un tratamiento no tenés que Mirar solamente la eficacia en oncología es muy frecuente que evalúes la eficacia pero también la toxicidad en oncología no hay ningún tratamiento que no sea tóxico pero cuando vos evaluas la radioterapia moderna comparada con la radioterapia antigua la toxicidad es prácticamente mínima sin embargo la toxicidad inducida por la cirugía no cambi alguna pregunta más Bueno nos vemos el lunes que viene con linfomas
