Vedolizumabe pelo plano de saúde: advogado explica regra do rol da ANS e lei que permite cobertura

o medicamento vedolizumab é um imunobiológico que possui registro sanitário do Brasil e mais do que isso vedolizumab também tá citado dentro da regra de cobertura da ins paraas operadoras de planos de saúde mas na prática por que que tem tanto operadora que ainda recusa o fornecimento eu sou Elton Fernandes Eu sou advogado especialista em plano de saúde professor de pós-graduação em importantes instituições da área e autor de livro jurídico hoje eu vou tar tá desmistificar um pouco para vocês sobre as regras do setor dos planos de [Música] saúde Olha eu vou explicar isso aqui para

vocês de uma maneira Ah mais técnica como quase um professor de direito porque essa não é uma matéria muito tranquila de a gente explicar vamos lá vamos pensar o seguinte o hall de procedimentos da Ines que que é é a resolução normativa número 465 de 2021 Isso é o que a gente tem como rol de procedimentos da ins então o anexo um diz assim que medicamentos imunobiológicos subcutâneo intramuscular ou endovenoso tem cobertura obrigatória mas é o anexo do é essa resolução no anexo 2 que vai estabelecer Quais são as condições que o paciente precisa preencher

para acessar esse tratamento então o que que você pode fazer depois de terminar esse vídeo calma ansiedade agora você vai fazer o seguinte você vai entrar na resolução D ativa número 465 de 2021 da ins e você vai procurar o anexo 2 e vai clicar no anexo 2 Quando você encontrar o anexo 2 você vai direto pro item 65 desse anexo que que é o item 65 é justamente Onde está listado esse medicamento é justamente onde a gente vai encontrar menção a esse medicamento E aí dentro desse item você vai ler o o seguinte Olha

você vai procurar ali a sua doença e entendendo ali Qual é a sua doença você vai ler a regrinha de cobertura que a ans estabeleceu para que um paciente possa acessar o tratamento com esse medicamento Ok anexo 2 entrou lá no anexo 2 você vai encontrar então o item 65 e vai procurar a sua doença que basicamente tá ali em ordem alfabética e aí você vai fazer o quê Ah a ler vai ler isso então e vai entender o seguinte o seu caso está em acordo com a regra da NS se você disser para mim

Professor o meu caso está em acordo com a regra da ANS eu vou dizer para você Então nesse caso especificamente estando em acordo com a regra da INSS você tem direito de cobertura natural por uma operadora de plano de saúde se a operadora de plano de saúde recusou ao meu sentir caberia você promover uma reclamação na própria ins a fim de que a operadora de saúde pudesse rever ou quem sabe até reclamar na ouvidoria da operadora enfim mecanismos aí em que você pode pedir a reanálise porque você tem uma imensa chance de fazer com que

o seu caso seja revisto seja reavaliado Ok ah aí você pode dizer para mim o seguinte Olha eu entrei na regra da ins fui na resolução 465 encontrei o anexo 2 fui no item 65 encontrei a minha doença mas meu caso não está em acordo com o que tá descrito ali por alguma condição por alguma particularidade ou você pode dizer para mim esse medicamento está ali descrito para outra doença que não propriamente para minha doença e por isso a operadora de plano de saúde tá recusando bom nessa situação especificamente aí eu entendo o seguinte vai

ser hora de você procurar um advogado experiente especialista em plano de saúde para poder te ajudar porque esse profissional ele vai ter que sentar e fazer uma análise concreta a respeito do seu caso vai ter que fazer ali entender qual é a doença Qual é a prescrição a qual é por exemplo o eh vai ter que olhar pra prescrição médica pra doença e vai ter que entender Até o seguinte o que os pareceres técnicos científicos dizem a respeito disso porque essa análise que às vezes ela até resvala muito eh numa análise técnica médica vai ser

Sem dúvida nenhuma muito importante para um advogado fazer para que ele possa saber como ele vai te ajudar que que um advogado pode numa situação como essa fazer eu digo isso dentro da pós-graduação ele pode por exemplo primeiro formalizar junto com você uma reclamação na ins formalizar junto com você uma reclamação no plano de saúde se você quiser se seu caso por exemplo está em acordo com a regra da ins né porque a gente pode pensar o seguinte em acordo com a regra da ins compete a fiscalizar Elton não meu caso não tá em acordo

com a regra da NS bom então esse advogado Como Eu mencionei ele vai ter que fazer uma análise mais técnica mais científica sobre a prescrição para saber por exemplo tem indicação técnica na bula não tá na bula mas está em acordo com a ciência essa análise é absolutamente essencial a você por que que eu acho importante que você faça isso é porque veja a lei dos planos de saúde atualmente a lei 9656 de9 8 Ela diz que mesmo não estando se um procedimento ou um tratamento não está em acordo com o rol de procedimentos da

NS mas está em acordo com a ciência a operadora de plano de saúde deverá costear o tratamento Veja a lei chega a usar essa expressão deverá Ok essa não é uma expressão que eu estou aqui utilizando sem que eu tenha pego ela de dentro da regra então notem o seguinte é mesmo for fora dessas condições estabelecidas pela ins mesmo que um tratamento um procedimento não esteja exatamente em acordo com o hall de procedimentos Da In a lei ela está fazendo uma Expressa menção de que se não estiver no hall mas estiver em acordo com a

ciência a operadora de plano de saúde deve fazer a autorização disso de modo que o que a gente percebe muitas vezes é que claro as operadoras de planos de saúde elas continuam entend vendo que elas só cobrem aquilo que está em acordo com o rol da NS mas a gente também precisa lembrar aqui que o rol de procedimentos da iness é uma regra inferior à lei e que claro sempre que houver então um descompasso entre O Rol e a lei a lei é superior a esse rol de procedimentos na prática então a gente percebe que

há um descompasso entre O Rol de proced entos da ins e a lei em inúmeros casos e a partir daí o que fazer nessa situação um advogado especialista em plano de saúde vai poder analisar o seu caso e ele vai poder Então a partir dessa análise entender o seguinte se tá em acordo com a regra da ins Ele Pode Ele mesmo inclusive ajudar você a formalizar a reclamação dentro da ins essa é uma prerrogativa que um advogado tem que esse profissional possui E aí claro se não estiver em acordo com a regra da ele vai

ter que entender o caso analisar se é por exemplo a situação de mover eventualmente uma ação judicial contra esse plano de saúde a fim de buscar no poder judiciário a cobertura desse tipo de tratamento Ok Então essa é uma possibilidade que o advogado possui e claro você deve estar perguntando Mas será que se eu tiver por exemplo que mover uma ação como é que isso funciona né como é que seria isso na prática isso não vai levar muito tempo Deixa eu explicar um pouquinho para vocês essa questão Olha a ação judicial é um procedimento esse

procedimento por exemplo ele pode ser feito com um pedido de liminar que que é um pedido de liminar né um pedido de liminar é uma um requerimento que você faz um juiz pedindo que ele determine desde logo desde o começo do processo o fornecimento do tratamento que aquela pessoa precisa então por exemplo se você demonstra para um juiz que existe um direito e uma urgência que que o juiz pode fazer ele pode determinar desde logo o fornecimento daquilo que você tá fazendo o pedido então ele olha pro caso ele sabe que um processo vai ser

longo e bem porque o juiz sabe que um processo vai ser longo muitas vezes ele vai poder dizer o quê Olha eu tô entendendo que nesse caso esse beneficiário aqui ele não pode esperar o final do processo para poder usufruir desse direito então em entendendo que existe direito e que existe urgência ele ele pode então a determinar essa liminar ele pode conceder Essa ordem liminar a fim de que a pessoa possa usufruir desse direito logo no começo do processo ele pode fazer isso a qualquer momento né a qualquer momento da ação judicial mas é mais

comum por exemplo que haja essa análise desde logo desde o começo a fim de que demonstrando que existe direito demonstrando que existe urgência que seu caso está em acordo com a lei que o relatório médico faz a ação Clara de que há uma urgência de que o caso está em acordo com a ciência por exemplo ele possa então fazer a determinação disso e note esse processo hoje em todo o Brasil é inteiramente eletrônico então assim doi ap ao fui não importa onde você esteja um processo judicial é inteiramente eletrônico imagina que você mora na cidade

de São Paulo e você vai conversar com um advogado de São Paulo esse profissional vai mover uma ação judicial eletrônica hoje existem até audiências que são feitas de forma eletrônica embora nesses processos especificamente que envolvem plano de saúde é incomum que haja a necessidade de uma audiência pode haver a necessidade de outras questões outras provas dentro do processo mas audiência participação de audiência não em geral isso não é feito mas claro é sempre muito importante que você converse com um profissional especialista em plano de saúde a fim de que esse profissional possa analisar as particularidades

do seu caso entender se cabe ou não Qual o caminho vai percorrer se entender que cabe e esse profissional vai poder orientar você em acordo com as especificidades do seu caso você vai poder dizer para mim eventualmente Mas eu não conheço ninguém que seja especialista nisso veja deixa eu falar uma coisa para vocês hoje essa consulta com seu advogado pode ser feita até de forma online e eu tenho muito orgulho de dizer para vocês que em todo o Brasil nas pós-graduações que eu leciono a gente forma profissionais cada vez mais capacitados especialistas nisso capazes de

olhar profissionalmente Por uma questão como essa capazes de fazer uma análise cuidadosa de um caso a fim de poder entender Quais são as possibilidades que a gente tem quais são os caminhos que vão ser percorridos então se você não conhece um profissional aí da sua cidade por exemplo você pode buscar isso pela internet fazer isso online com um profissional não tem problema nenhum até porque Como Eu mencionei para vocês um processo que se que eventualmente tenha que ser movido um processo essa ação será eletrônica tudo correrá eletronicamente então não importa se você tá numa cidade

e seu advogado tá na outra cidade se você tá num estado e seu advogado tá muito distante de você porque tudo isso pode ser feito hoje de forma online e eu tenho muito orgulho de poder dizer que em todo o Brasil a gente forma nas pós-graduações em que eu leciono profissionais muitíssimo capacitados para lidar com esse tipo de questão então eu sugiro muito que você converse sempre com profissionais especialistas nesse tema eu espero que esse vídeo tenha sido útil a você muito obrigado pela sua audiência se ficou qualquer dúvida deixe o comentário aqui no canal

pra gente é sempre um grande prazer poder ajudar interagir tirar dúvidas e claro não deixe de acompanhar a gente nas redes sociais muito sucesso para você e saúde até o próximo vídeo n [Música]