bienvenidos a un nuevo vídeo muy en esta oportunidad vamos a discutir el enfrentamiento de la cefalea en el servicio de urgencia cuáles son los conceptos claves que quiero que se lleven de presentación primero y que tomen conciencia de que un problema muy frecuente al que nos vamos a enfrentar a diario y varias veces de hecho el mismo día segundo la mayoría de los pacientes tienen que consultar por cefalea servicio urgencia tiene una patología benigna es raro pero ojo que no todos 3º y tratar de introducir el concepto de cefalea recurrente cefalea no recurrente con o sin cambios y con o sin signos de alarma y por último la invitación es a concentrarse en identificar pacientes de riesgo y cefaleas de riesgo el problema la cefalea un un motivo de consulta frecuente al servicio de urgencia dependiendo de donde uno mire la serie hasta un 2 a un 4 por ciento de toda la consulta es por dolor de cabeza nuestra realidad en griega se tomaría por poner un ejemplo con el volumen de consulta que tenemos significa que tenemos 12 pacientes al día y así vamos aumentando hasta tener 4 mil pacientes al año que consulta por dolor de cabeza lo que es muchísimo si tomando en cuenta el tiempo que llevo trabajando en la mina de santamaría significa que han pasado 12. 000 pacientes con dolor de cabeza durante mi estadía y como especialista me dicen a urgencia nada por lo tanto es un tema que es muy frecuente y el cual tenemos que tener un enfrentamiento estructurado para intentar disminuir nuestros errores parte problema es que la gran mayoría de diagnóstico son benignos pero algunos diagnóstico que son graves y que requerimos hacer el diagnóstico lo antes posible de masajes una no dividida meningitis encefalitis etcétera hay otro que uno pudiera eventualmente diferir el estudio como en los tumores pero habitualmente los sistemas en el fondo de apoyo al paciente no son lo suficientemente buenos cuando uno termina perdiendo el estudio y dentro de servicio urgencia como por ejemplo los tumores si el porcentaje de diagnósticos graves fuera uno en 10 mil 120 mil en realidad no valdría la pena discutir esto pero a grosso modo en los diagnósticos graves es el 1 por ciento de todas las cefaleas que consultan sep y urgencia lo que puede parecer poco pero recuerden que estamos hablando de 4. 000 pacientes al año con dolor de cabeza por lo tanto el 1% de 4000 no es menor es algo para lo que tenemos que estar preparados y es algo con lo que tenemos que acostumbrarnos a trabajar y tener siempre en mente qué significa esto que le vamos a hacer escáner a todos los pacientes probablemente no y vamos a revisar por qué estos son dos estudios uno muestra 6.
720 escáner solicitado a pacientes con cefalea por en este contexto medición y urgencia mostrando solamente 255 alterados y el otro en una revisión norteamericana de 294. 000 escáneres pedidos a pacientes con cefalea en subir su urgencia de los cuales 14 mil 700 están alterados qué significa eso que de todos los escáneres que se piden por dolor de cabeza son un 3. 8 a un 5.
5 por ciento están alterados qué problemas tiene con esto porque uno podría eventualmente hacer el escáner a todo y no sólo acá para ninguno el hecho de tener un noventa y tantos por ciento 95 por ciento de escáneres normales y hace que el tiempo empieza a ser una preocupante segundo el costo que esto significa tercero la radiación por último recuerde que radiólogo no tenemos siempre disponible 24 100 en todos los centros nuestro país y probablemente en nuestros países parecidos y ponerles ahí un oncólogo famoso para que recuerden que cada vez tenemos más evidencia de que estamos generando neoplasias productos de nuestras políticas de estudiar e irradiar a todo el mundo y por lo tanto ojo con la cantidad de exámenes que estamos pidiendo ahora si ustedes les parece que es todo un problema que es a largo plazo y que probablemente ustedes no lo van a ver bueno piensen en su sala de espera recuerden que cuando les solicitan la interconsulta al neurólogo o solicitan una imagen a un paciente en la urgencia significa inmediatamente que su estadía ese prolonga una hora y media o dos horas los pacientes entre comillas neurológicos son los pacientes cicla dores más lentos su servicio de urgencias por lo tanto significa que vas a tener un box ocupado por mayor tiempo entonces cuál es la propuesta en la propuesta es tratar de seleccionar aquellos pacientes que tienen una alta probabilidad diagnóstico grave y qué significa eso en otras palabras es tratar de reconocer el 1 por ciento de los pacientes y cómo hacemos eso y básicamente a través de la estratificación del riesgo puede sonar simple puede sonar básico pero en este punto está en la clave que nos va a llevar a un tratamiento exitoso o un diagnóstico exitoso en un paciente o nos va a llevar una falla con otro paciente donde no vamos en vida a casa y va de consultar en peores condiciones y con algunas secuelas neurológicas algunas secuelas motoras y eso es la falla en el fondo de nuestro enfrentamiento por sencillo que suene uno en en este en este punto después escuchar la historia después de su realización el físico ya debe decidir qué es lo que va a hacer con este paciente y hacia dónde va el manejo ya ahí está la clave del éxito en esto entendiendo al neurólogo a veces nosotros tenemos nuestro neurólogo que es habitualmente interconsultor donde podemos pedirle y lo que deberíamos hacer nosotros es siempre pedirle al neurólogo que conteste una duda específica mira sabe que tengo este paciente tiene 50 años nunca la voy a llevar a cabeza en la vida y decidió consultar nuestra mañana un dolor de cabeza me parece extraño pese a que la cabeza no tiene mayores signos del alma strong a ver qué te parece pero siempre con una duda puntual detrás ya quien lo que hace habitualmente el neurólogo y probablemente lo que nos enseñaron lo que hemos aprendido en las escuelas de medicina es que la cefalea se dividen en primaria y secundaria primaria está en migraña atención al cluster se vale vascular la secundaria traumas vasculares y todo el resto y que las que matan en las que son preocupantes son las secundarias y que las primarias en realidad duelen tienen ciertas características pero no van a matar al paciente y esto en realidad mirándolo así es estupendo y suena muy fácil ahora por ejemplo en la cefalea cluster una de las características que parte de madre dictar de manera brusca al igual que una cefalea producían un h por lo tanto se empiezan a mezclar las cosas si uno mira los criterios diagnóstico de las cefaleas primarias significaron neurólogos apoyo se han sido capaces de ponerse de acuerdo y los criterios diagnóstico de cada una de estas cefaleas y más aún cuando evalúan neurólogos distintos a un mismo paciente muchas veces los clasifican con trastornos o diagnóstico sexualidad instinto hay un mamotreto de ciertas páginas que tiene contiene solamente los criterios para el diagnóstico una cefalea primaria por tanto desde el punto de vista de medicina urgencia no es un buen enfrentamiento no es práctico y va a hacer que nos equivoquemos ya por lo tanto ojo no hay quien neurólogo sea malo y que sean un irritante para nada el problema está cuando nosotros casi llegamos de una interconsulta que no corresponde a una especialista que tiene que hacer lo que sabe hacer y lo que les enseña va a ser por lo tanto ojo porque la responsabilidad nuestra otra cosa que pudiera ser contraproducente de esto es que paciente una vez que consulta el servicio de urgencia por un dolor de cabeza y queda marcado probablemente las próximas diez quince consultas de por vida con ese diagnóstico o sea el paciente y un neurólogo le pareció que consciente ni daños o probablemente va a ser que los profesionales de la salud que lo atiendan en el futuro les cueste mucho salirse de esa de ese cartel de mi gracia y el paciente efectivamente puede tener otra cosa ahora lo más probable que el paciente migrañoso que consulta a un dolor de cabeza y sin cambio que igual que siempre efectivamente tenga eso pero hay que tomar hay que hacer la decisión de manera consciente no porque el paciente diga que tiene migraña lo único que puede tener una migraña y esto lo hemos existido hasta el cansancio en varios puntos en los pacientes con epoc que consultamos disnea el paciente armarios por disnea en todos los pacientes con patologías crónicas que consultan por un síntoma que está dentro de su patología crónica ojo porque cada visita e independiente ya entonces desde el punto de enfoque de urgencia nosotros no hacemos diagnósticos de cefalea es primaria siempre debemos pensar que es lo que no puede tener nuestro paciente eso es intentar buscar e identificar al paciente de riesgo entonces cuando hablamos de cefalier desde el servicio urgencia tenemos dos opciones iniciales una cefalea que es recurrente donde el paciente te dice claramente doctor américa una vez a la semana era una vez al mes cada dos semanas lo que sea me viene en dolor de cabeza y sufro de dolor de cabeza en forma habitual no es uno recurrente doctor sea que nunca he venido al servicio urgente punto de cabeza jamás no me tomo un paracetamol porque nunca mejora cabeza tos una vez que tenemos una secuela de recurrente la pregunta que sigue es tiene cambios a su cara de característica a su separe habitual o no tiene cambios de características a su sexualidad habitual y luego entrar estos famosos signos de alarma ya que vamos a discutir un poco de qué son los signos de alarma también o qué signo de alarma en realidad pesa y qué signo de alarma no pesa tanto donde tenemos que tener cuidado y en este grupo tenemos que tener cuidado en la cefalea recurrente con cambios de características con signos del alma positiva y en la cefalea no recurrente o sea el paciente que por primera vez consultó cuando semisurgente con la cefalea tiene una mayor probabilidad de tener algo grave un paciente que le duele la cabeza una vez a la semana y que nunca consulta y ahora consulta porque cambio algo o fue de inicio brusco o ahora tengo fiebre o cualquier cosa o sea cualquier cambio de característica tiene que ser considerado también ese paciente tiene mayor riesgo de tener algo grave ahora ojo con lo cambia características porque la ubicación del dolor por ejemplo te ha demostrado que está lo mismo ya es el tiempo de dolor que cosas importan como el patrón temporal cuando se demoró inicia los síntomas asociados a esas cosas y hay que preguntarle y en estos grupos son donde entramos en el peligro de muerte entre comillas o estamos más cercanos al 1% ojo que igual la mayoría estos pacientes que vemos y que calificamos dentro de esta categoría no van a tener un diagnóstico grave ya pero aquí se concentra el 1% que si tienen un diagnóstico grave que significa esto que vamos a tener dos tipos de cefalea cefaleas de bajo riesgo y se manejan de alto riesgo la cefalea de bajo riesgo o el paciente de bajo riesgo tenemos que dar una energía de agua no es necesario tomar la imagen es decir ver su urgencia hay que educar a los pacientes son los signos de alarma y eventualmente dejarlo enganchado un control ambulatorio con neurología y es tremendamente importante y los pacientes de alto riesgo que tampoco es tan complejo porque al igual que los pacientes bajo riesgo necesitamos una licencia adecuada en este caso tenemos que elegir un estudio adecuado vamos a ver que dependiendo del paciente entendiendo la cefalea nos da lo mismo que estudio inicial vamos a requerir nuestra ayuda de neurología y eventualmente de otros especialistas lean dependiendo del diagnóstico estamos sospechando o del diagnóstico que hagamos y esto deberíamos lograrlo de hecho la primera en el fondo de nuestra primera evaluación desde el primer contacto con el paciente escuchando la historia si no el examen físico deberíamos definir que hay este paciente me parece que te bajo riesgo o me parece que es de alto riesgo cuando el paciente de bajo riesgo clásico y que se va a dar cuenta que si lo miran así son efectivamente la mayoría de los pacientes que son las cefaleas recurrentes sin cambios de características sin signos de alarma ese paciente no requiere una escala en la urgencia no requiere una resonancia no requiere un neurólogo no necesitábamos que sea necesita el paciente necesita que le quitemos el dolor y que lo dijimos contactado con neurología al altas y que necesario o que siga consultante entonces desde el punto de vista fue con urgencia y cuando nos hacemos la pregunta de qué es lo que no puede tener mi paciente aparece los sospechosos de siempre cuáles son los sospechosos de siempre emocional no día tumores trauma oculto e intoxicación por monóxido meningitis trombos y menos siempre central arteritis de la temporal disección arterial y preeclampsia ojo que suena una lista extensa pero no es tan extensa y acuérdense siempre tengan en mente que este es el 1% juntando todas es el 1 por ciento de todas las cefaleas que consultan servicio urgente por lo tanto no es patología frecuente pero la invitación que les hacemos es a evaluarlos conscientemente a los pacientes con dolor de cabeza y al menos que se les pase por la mente estos diagnóstico y vamos a ver que hay algunas cosas específicas que preguntar de cada uno cómo va a saber si sigo indagando ahí o no entonces segura un enfrentamiento válido podría hacer mira es que pese a que es el 1 por ciento no creo que ninguna que sea nunca en la vida por lo tanto lo bastante cerebro a todo el mundo quiero un dolor de cabeza urgencia este estudio del año 2006 vivo y evalúa esto como 2000 2. 100. 000 cefalea de los cuales se les pidió un escáner o una imagen en realidad a 294.
000 ya sea fueron o algún filtro en el fondo de 2. 100. 000 pacientes se le pidió un escáner a poco más del 10 por ciento de los pacientes y de estos 16.
170 mostraron algún diagnóstico grave y miren la radiación imágenes el contraste el fondo los tiempos porque ya no son o sea no son mil 16 mil diagnósticos graves de 294. 000 son 16.
