Retrovirus

bienvenidos daremos comienzo a la clase que adaptará toda la problemática de los virus enfatizando particularmente en todo lo asociado justamente al virus a Chile que esta clasificación de los retrovirus hoy en día en distintos subgrupos tiene justamente desde hace unos 40 años atrás ya los fundamentos de su adecuada clasificación de una enfermedad que fueron los primeros casos notificados el cinco de junio del año 1981 cuando el mmw r comunica justamente la presencia de pacientes jóvenes muchos de ellos con el denominador común de ser homosexuales posteriormente también se vio esto en grupos de pacientes hemofílicos y

adictos a drogas intravenosas como heroína que presentaban enfermedades atribuibles a una profunda inmunodepresión y esto lo que justamente motivó el alerta y ese cuadro de síndrome de inmunodeficiencia adquirida Fue relacionado justamente con la presencia de enfermedades llamadas marcadoras u oportunistas tales como el inicio de esta pandemia la presencia de neumocistitis en ese momento llamado karini posteriormente rebautizado como giro Messi y de sarcomas de capossi que posteriormente se identificó al herpes virus tipo 8 como su agente etiológico eso lógicamente trajo la consecuencia de muchos temor no solamente Esto fue asociado a individuos que en ese momento

eran considerados de riesgo sino que posteriormente se diseminó parte de esta situación también comprometió a las mujeres y a partir de ahí también la transmisión vertical de este retrovirus que en el año 1983 fue identificado por el equipo de look montalier en el instituto pastor de París y por el equipo de Robert galo en Estados Unidos como perteneciente justamente a esta familia de los retrovirus a partir de acá se ha avanzado muchísimo hoy en día podemos decir que la afección por el hiv se ha convertido en una infección Crónica la cual sin el tratamiento lógicamente

llevará a la evolución que naturalmente la afección tuvo al comienzo de la pandemia y que estuvo particularmente asociado a una muy elevada mortalidad debida justamente a estas enfermedades marcadoras u oportunistas hoy en día el HB es considerado una enfermedad Crónica que con un diagnóstico y un tratamiento oportuno prácticamente hace que un altísimo porcentaje de pacientes puedan ser claramente manejados tratados en forma ambulatoria y no requerirán Por lo tanto la necesidad de internación debido a las enfermedades marcadoras u oportu nistas que lamentablemente Seguimos observando por diagnósticos tardíos por pacientes que dejan el tratamiento y que de

alguna manera hacen a la evolución natural de esta afección que es hacia la profunda inmuno depresión que caracteriza justamente a la etapa terminal que seguimos considerando y llamando justamente síndrome de inmunodeficiencia adquirida oscida la estructura de estos retrovirus es que son virus esféricos que tienen envoltura que tienen un diámetro aproximadamente entre 80 a 120 nanómetros tiene una cápsula con dos copias idénticas del genoma de ARN de cadena positiva y justamente hace a la posibilidad de la retrotranscripción que permite de esa manera que como provirus sea incorporado en el genoma del núcleo de la célula hostelera

esta célula para que pueda entonces incorporar a la gente viral a través de una micoproteína 120 que es la que justamente tiene en su parte externa al virus tiene unos receptores que se llaman moléculas cd4 la cual también está asociada a los denominados correceptores que permiten por lo tanto que solamente las células que expresan este receptor sean las idóneas para poder por lo tanto incorporar a estas partícula viral eso explica claramente que sea los linfocitos tcd 4 también células de las guías células de lagers a nivel justamente de la piel enterocitos los que también son

parte de toda esta cantidad de células que al expresar este receptor cd4 permita por lo tanto la incorporación del virus para su activa replicación en estas células Y a partir de ahí todo el daño que van a Lamentablemente determinar Por ese motivo y con ese concepto uno tiene que saber que la unión de las puntas de la glicoproteína vírica el agrícoproteína 120 también por dentro de la 120 entra con un mecanismo de cremallera la gripe proteína 41 que se relacionan y se ubican Entonces al receptor primario que son justamente estas proteínas C de cuatro y

correcceptores entre ellos el más conocido Es uno que se conoce con el nombre de ccr cinco a partir de acá soy su incorporación se libera el genoma hacia el citoplasma con la enzima retrotrajistas inversa que es uno de los principales objetivos que justamente tienen los fármacos antiolertrominales tengamos siempre presente que la acción de los antivirales es cortar la cadena de replicación y justamente entre estos objetivos de los tratamientos están los fármacos que actúan sobre la casa reversa otros que actúan sobre la integrasa otros sobre proteasas otros sobre mecanismos de fusión lo real es que en

este contexto de lo que hace a la replicación el ADN Entonces ingresa ya al núcleo se inserta en el cromosoma de los pegador el ADN viral se transcribe en el ARN entonces Y esto es lo que permite entonces justamente su traducción sintetizando proteínas virales y la salida del billón como toda partícula viral que tiene envoltura lo hace a través del mecanismo de brotación o de gemación sintetizando Y graficando de alguna manera lo que ocurre veremos Por ende como el virus HB se acopla al receptor cd4 entra por este mecanismo de cremallera incorporando por lo tanto

la gp41 en el citoplasma es donde va a intervenir la transitaza inversa que hace que esa copia de ARN se transforma justamente en el ADN de doble cadena se inserta justamente en el genoma de la célula hostelera Y esto es lo que hace a la transcripción a la formación de las nuevas proteínas víricas el ensamblaje de las mismas y cuando este virus que adquiere la envoltura a partir de tomar parte del componente lipoproteico de la membrana celular puede ese mecanismo de brotación Y degeneración es que justamente Sale entonces de la célula hostelera hay distintos genotipos

del virus HB el cual en su gran mayoría son parte del subtipo M que a su vez se subdivide en 11 subtipos asignados de la A a la k Esto es lo que de alguna manera determina que desde el punto de vista de la epidemiología digamos molecular y del estudio de las variantes que existen diversas por el mundo uno puede establecer distintas regiones en las cuales estos subtipos de alguna manera prevalece esto es importante tenerlo en cuenta en función de que algunas de estas mutaciones que justamente el virus puede generar tasa los mecanismos de resistencia

por eso es tan importante a veces y en muchas oportunidades lograr saber por un procedimiento que la geno tipificación o resistencia Cuál es lo que prevalece en esa región y fundamentalmente en el paciente a quien estamos tratando y que no siempre responde adecuadamente a los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia que hoy en día han logrado convertir a esta enfermedad Como dijera previamente de una enfermedad invariablemente mortal como fue al principio justamente de la década de los 80 y principios de los 90 a una enfermedad Crónica que hoy en día con un adecuado tratamiento con una

adherencia por parte del paciente logrando que la carga viral sea una carga indetectable No solamente mejoramos la calidad de vida la expectativa de vida del paciente sino que siendo la carga viral La principal variable que hace al contagio y esto se pudo demostrar a partir de un estudio que se llama estudio Partner mostró justamente en el mismo que al tener carga viral indetectable es individuo Ya deja de contagiar Y esto es lo que justamente hoy en día se tiene como uno de los principales objetivos a nivel ya no solamente de la medicina de atención personalizada

sino en función de la medicina a nivel de salud pública Por qué Y porque el objetivo hoy en día de la Organización Mundial de la Salud Es que la mayoría de los países que tienen pacientes accidentes tratamiento logren que los mismos tengan cargas virales indetectables es decir lograr el 90% de los diagnósticos de los pacientes que en esa región están infectados lograr cargas virales indetectables a partir de tratar a la gran mayoría por lo tanto de los pacientes por eso el axioma hoy por hoy es justamente el de diagnosticar y de tratar el tropismo del

virus es justamente por las células mieloides y los linfocitos t que expresan los cd4 esto provoca una infección lítica de estos linfocitos de ahí que caiga en forma tan brutal la inmunidad de tipo celular especialmente la última etapa de la enfermedad por supuesto que la enfermedad hoy sigue siendo importante en cuanto al número de pacientes afectados pero hay que tratar justamente de diagnosticarlos Y eso es una tarea inherente a todos los miembros del equipo de salud a partir de acá la derivación se da rápidamente necesaria para que sea el infectólogo el especialista del monitoreo del

seguimiento Y por supuesto de un control estrecho del paciente que hoy por hoy todavía debe seguir siendo tratado en forma Crónica de por vida Por otra parte esta partícula infecta justamente a nivel de la mucosa de los distintos epitelios también penetra justamente en linfocitos t asociados a mucosas altera la función de los linfocitos macrófagos reduciendo también con el tiempo el número de linfocitos t c de 8 Esto entonces es importante en esto bien presente epidemiológicamente es una epidemia de expansión por todo el mundo la mayoría de los casos Lamentablemente siguen ocurriendo se siguen presentando y

en África y es el continente en el cual También tenemos el mayor porcentaje de individuos sin tratamiento el número de individuos en países centrales e incluso asiáticos también se está incrementando pero en otras regiones se está viendo una disminución de los casos en función lógicamente de los recursos que a nivel de políticas sanitarias implementen las distintas regiones para un diagnóstico y un tratamiento que sean adecuados esto significa que la transmisión es básicamente por vía sanguínea necesitamos una carga viral relativamente importante para que a través de esta vía sanguínea de las relaciones sexuales y también de

transmisión vertical muchas veces y en la mayoría de los casos hemos tenido el hospital la afección de transmisión perinatal justamente por madres que en el momento del parto que tenían cargas virales muy importantes por eso es tan importante en este grupo de pacientes en las embarazadas detectar la infección lograr reducir la carga viral en el momento del parto y esto lo que justamente ha posibilitado ya no siempre la necesaria cesárea homostática como en otras épocas se hacía y se sigue realizando sino que muchos de estos partos hoy en día también se está logrando realizarlo por

vía natural con todas las ventajas que lógicamente esto trae aparejado lógicamente todavía hoy por hoy debido a la posibilidad de la transmisión a través de la lactancia materna esta está por lo menos en este grupo de chiquitos por lo menos no indicada esto también tenerlo en cuenta esto significa que la población de Máximo riesgo está de alguna manera relacionado con personas sexualmente activas con adicciones por supuesto los recién nacidos van a tener charlas virales muy importantes y hemos tenido casos de rapidísima evolución hacia ya la etapa decida Y en este contexto las agujas las transfusiones

de sangre no controladas algunos tatuajes con posibilidad de contaminación también han sido comunicados o referidos como potenciales por lo menos elementos que en otras épocas cuando justamente no había un control tan exhaustivo sobre los mismos podían estar Implicados En la transmisibilidad entonces la enfermedad una vez infectado al individuo tenemos un primer periodo en el cual puede haber alguna manifestación clínica que enseguida vamos a mencionar pero con el correr de los años la inmunodepresión profunda descrita ya en esa etapa terminal como sida es la que lamentablemente hoy por hoy sigue siendo muy significativa en cuanto a

la necesidad de internación Y lamentablemente de modo inmortalidad asociada a esta infección esto significa que en esa etapa terminal los pacientes tengan debido a esa inmuno depresión celular tan significativa afecciones oportunistas distintos tipos de neoplasias particularmente todo lo que hace a virus con características oncogénicas como justamente es el herpes ocho asociado al sarcoma de caposi en forma primario del cerebro asociado al virus epstembar Incluso el carcinoma invasivo de cuello en una mujer joven asociado al hpv y b a su vez también no olvidar que el virus hv tiene una acción directa también sobre el sistema

nervioso central esto sumado al hecho de las alteraciones que justamente a veces a nivel neurocognitivo adicciones asociadas pueden llegar a provocar hace que por un lado el déficit neurocognitivo la demencia los trastornos neurológicos de estos pacientes también sean de alguna manera parte de lo que hace a la evolución natural de esta afección si uno grafica de alguna manera lo que sucede en un individuo infectado observará que en una primera etapa Al haber un tropismo tan importante sobre los linfocitos tcd cuatro Tendremos una caída de los mismos un disparo de la carga viral porque por supuesto

esto es el estadio inicial que puede reflejarse clínicamente con el denominado síndrome retroviral agudo o infección primaria por el chile Qué características va a tener y la de un cuadro similar a una mononucleosis fiebre hepato es pleno megalia poliadromegalias a veces un exantema periodo que dura una semana diez días es el pedido que en el cual coincide con la aparición de los anticuerpos justamente dirigidos contra la particularidad por eso ese síndrome de retrovira El agudo uno lo tiene que enfatizar y conocer muy bien Por qué Y por qué motivo de consulta de pacientes que están

por supuesto en distintas regiones que consultarán al médico de atención primaria al médico de cabecera a una Guardia por este cuadro de polia del omegalia sixtema y si no pensamos que podemos estar en presencia de un paciente a chivez seguramente perderemos la oportunidad de su diagnóstico en este momento se considera que solamente un 10% hasta un 15 pueden ser sospechados diagnosticados en la primer consulta que individuo hace en este periodo dejado por supuesto a su evolución natural o porque el paciente no consultó o porque no se diagnosticó y el cuadro la infección primaria se autolimitó

lo real es que entramos posteriormente en una etapa de latencia clínica En lo cual vamos a tener una afección asintomática que dura años en algunos individuos estos persiste a veces durante décadas en otro la evolución es mucho más rápida pero con el correr del tiempo caen los niveles de cd4 hasta que llegamos a la etapa terminal a la etapa en la cual lógicamente la profunda inmunodepresión determinará Por ende la aparición la presencia de estas enfermedades marcadoras u oportunistas entre ellas por supuesto año 1981 primeros casos de sarcoma de caposi y de neumonía por neumocistitis esto

nos tiene que hacer pensar de si hablamos de la etapa terminal como la decida por la aparición de las enfermedades oportunistas o marcadoras la afección se diseminó en forma mucho más rápida en toda la décadas de los 60 de los 70 sin que hasta ese momento se haya determinado fehacientemente la causa que justificadamente originaba esa profunda inmunodeficiencia de tipo celular entonces en esta infección primaria tengamos la muy presente conozcamos la absolutamente todos independientemente de la especialidad que tengamos porque ese individuo llegará a la consulta a una Guardia a una atención primaria al médico de cabecera

con un cuadro a veces menigio aséptico porque de teología viral un exantema que suele aparecer un tiempo después de la infección dentro de lo que es el período propio de ese cuadro viral inicial hasta que aparecen los anticuerpos ahí ya el cuadro desaparece se autolimita todo pucha se puede ocurrir en forma asintomática y también en ese contexto puede haber linfadenopatía generalizadas que pueden durar distintos meses varios meses en algún tiempo y esto de alguna manera explica también la capacidad de replicación ganglionar que el virus por lo tanto puede llegar a presentar ahora ya cuando estamos

en la etapa terminal el paciente presentará justamente un nivel sd4 extremadamente bajo linfadenopatías fiebre infecciones oportunistas que son las que más en este contexto van a motivar la consulta y eventual Encarnación de estos pacientes tumores malignos como los que comentaba recientemente y un cuadro neuropsiquiátrico caracterizado justamente por los trastornos neurocognitivos que estos pacientes en el desarrollo y en la etapa evolutiva terminal de la ficción Lamentablemente presentan esto significa que va a haber muchas enfermedades en las cuales vamos a tener que tener un alto índice de sospecha porque el paciente puede suceder que ignore que está

infectado por el hiv y que llega la consulta con una enfermedad la cual cuando nosotros pensamos que estamos en presencia de una profunda inmunodeficiencia por lo menos solicitud al laboratorio con respecto a la confirmación de esa inmunodeficiencia se hace obligatoria Entonces en este contexto tendremos infecciones oportunistas por protozoarios como la toxoplasmosis cerebral la hizo por ideasis con cuadros diarreicos prolongados afecciones por textos por idium hoy criptos por idium algunos la asocian más al reino de los Funky pero clásicamente siempre se lo ha considerado un protozoario aficiones micóticas del tipo de la cándida de esófago tráquea

pulmonar la neumonía por neumocistitis que antes denomilábamos justamente neumonía por neumocistitis karini la ketocoxis ya no la pulmonar sino claramente la detropismo hacia el sistema nervioso central como es justamente la criptococosis benítmica la histoplasmosis diseminada y la concibiócosis diseminadas dentro de infecciones virales marcadoras tendremos la infección por citomegalovirus entre ellas la del compromiso neurológico la de la retinitis por citomegalovirus diarreas prolongadas por este agente viral infecciones graves persistentes o diseminadas por los virus herpes la leucoencefalopatía multifocal progresiva responsabilidad de virus del grupo de los poliomas como el bkjc y la leucoplasia pilosa provocada por el

virus epstembar también llamada leucoplasia vellosa que son lesiones tipo escamas en los bordes libres de la lengua afecciones bacterianas especialmente por micobacterias ambientales no tuberculosas la más habitual es el complejo Mac micobacterium intracelular cualquier enfermedad micobacteriana típica tuberculosis graves extra pulmonares pensemos que estos pacientes en este contexto también pueden presentar una meningo encefalitis tuberculosa de evolución muy severa septicemia por salmonella recurrentes y salmonelas que son multirresistentes infecciones bacterianas piógenas múltiples o recurrentes tal es así que la presencia de una neumonía recurrente que sin más de dos episodios en un periodo relativamente temporal corto ya nos

tiene que hacer sospechar que algo inmunológico está sucediendo para justificar claramente esa recurrencia de la neumonía tumores oportunistas el caposi el linfoma primario del cerebro asociado al vicios en bar otro linfomas no Hosting y también el carcinoma invasivo de cuello en una mujer joven estos pacientes también por la acción propia del virus pueden presentar el denominado síndrome de desgaste por el hiv el síndrome consultivo o constitucional de adelgazamiento extremo es seguir un cuadro realmente catécnico encefalopatía por el hiv y la neumonía intersticial linfoidea que se ve particularmente los chicos lo hemos visto que es justamente

la acción del archivé sobre los tabiques Intel alveolares y un cuadro que también genera la consiguiente dificultad respiratoria todo Esto entonces hace a lo que de alguna manera marca o de alguna forma Explica el oportunismo de estas afecciones Que prácticamente en el paciente inmuno competente no lo vamos a observar esto tiene mucha relación con una profunda inmuno deficiencia de tipo celular y esto es lo que justamente ocurre en la etapa terminal por la infección por hiv que seguimos considerando y nombrando con justamente la denominación de sida entonces sea por un prequirúrgico sea porque el paciente

tiene un cuadro de infección primaria cuadro mononucleósico poliador omegalias sea porque el paciente ya presenta alguna enfermedad que nos obliga a pensar que algo está sucediendo para que esa patología Muchas veces oportunistas o marcadoras esté presente lo real y concreto es que debemos hacer el diagnóstico en una primera etapa en ese cuadro de infección primaria no siempre la serología la detección de los anticuerpos a través de métodos como el westernblock no dará la positividad sino que lo hará fundamentalmente el estudio de la pcr del antígeno p 24 o directamente la carga viral también ya una

vez que aparecen los anticuerpos será el Elisa y la confirmación con más de tres bandas en el Western Blood que es una corrida inmuno electroforética con anticuerpos dirigidos contra distintos componentes antigénicos del virus lo que confirmará que es individuo está infectado a partir de acá la determinación de la carga viral y el monitoreo análisis de la subrogaciones linfocitarias son las que nos permitirán entonces un adecuado manejo control evolutivo de ese paciente la necesidad es como dije anteriormente que logremos en ese individuo cargas virales indetectables y un recuento de cd4 que sea por supuesto muy superior

a 200 células por microlitro porque esto nos asegura para el paciente una adecuada calidad de vida para el punto de vista de la salud pública la carga de la indetectable nos da la tranquilidad de la no contagiosidad Y eso es justamente el principal objetivo no solamente para el paciente sino a nivel de salud pública que siempre debemos tener bien en cuenta hoy en día como dije anteriormente es fundamental que se diagnostique el fundamental que ese paciente sea rápidamente derivado a los centros de manejo infectológico es el infectólogo el que va a seguir a ese paciente

de por vida es el que tendrá la posibilidad de detectar incluso casos de resistencia modificar los esquemas terapéuticos y a su vez justamente evaluar la necesidad de alguna internación o de algún procedimiento diagnóstico de alguna incipiente enfermedad oportunista sí por circunstancias de falta de adherencia a la medicación el paciente deja de recibirla y eso es lo que posibilita lamentablemente la caída de la inmunidad celular y Por ende la posibilidad de algunas de estas afecciones entonces llamadas oportunistas o de alguna manera marcadoras y el tratamiento se basa en distintos sitios de acción de antivirales que actúen

sobre lo que hace a la replicación del virus en ese contexto tendremos análogos nucleósidos inhibidores de la retrotragitasa no nucleosídicos de inhibidores de la tasa reversa inhibidores de la propia Asa esto lo que motivó el gran vuelco de los inhibidores de la proteasa cuando aparecieron allá por la década de los 90 lograron justamente la posibilidad de los esquemas de varias drogas antirretrovirales es decir ese cóctel de drogas que de alguna manera limitó claramente lo que era la evolución de los pacientes a la etapa decida a partir del descubrimiento ya sabiendo en el año 1983 que

el virus archivera el responsable justamente de esta eficiencia recién en el año 87 aparece el primer antirretroviral que era un inhibidor de la tasa reversa el acecat óxidobutina cuatro años más tarde aparece el dni y recién en el año 95 aparecen los inhibidores de la proteasa también surgieron el video de la Unión de la función inhibidores de correceptores Como el ccr cinco el furtivide que es un inhibidor de la fusión y posteriormente los inhibidores de la integrasa el primero fue el realte y el abril hoy en día el que más utiliza los esquemas aprobados es

el doblete gravir conjuntamente con inhibidores de la tasa reversa de la proteasa lograron que con muy pocos comprimidos o incluso con combinación de fármacos hoy en día sea relativamente sencillo el manejo de estos pacientes cosa que en otras épocas era necesario Lamentablemente la aplicación de múltiples fármacos con todos los efectos adversos de interacciones medicamentosas que estos pacientes Lamentablemente tenían por eso a partir de la introducción de los inhibidores de la proteasa es que se ha logrado justamente lo que se llama el tratamiento ideal de alta actividad eh el targa que es justamente lo que hoy

por hoy hace relativamente sencillo el manejo monitoreo y seguimiento de estos pacientes y fundamental la prevención Más allá del diagnóstico temprano el tratamiento oportuno todo lo que significa la educación sexual pensemos que si bien hoy en día tenemos la posibilidad de haber cronificado la afección la educación sexual sigue siendo uno de los Pilares en cuanto a la profilaxis prevención de cantidad de afecciones que se transmiten por esta vía también todo lo que es control de órganos sangre Sangre hacia otra fundida hemos derivados no nos olvidemos que muchos de los pacientes afectados Lamentablemente al comienzo de

la pandemia fueron pacientes hemofílicos eh los cuales por supuesto recibir el factor ocho eh contaminado era causa Lamentablemente de contagio y a veces devoluciones no deseables control por supuesto en cuanto a lo que es al quien trabaja en áreas o con pacientes que pueda estar con cargas virales importantes todas las medidas de bioseguridad eso también es parte de esta situación existen y siguen existiendo accidentes hoy en día tenemos los tres rápidos detección justamente de la infección en la fuente y eso posibilita los tratamientos antirretrovirales post exposición para aquellos trabajadores de la salud o eventualmente en

el caso de pareja discordantes la rotura del preservativo que permite justamente si se implementa esta medicación en forma rápida poder abortar la infección una vez pasado días de haberse infectado individuo ya lamentablemente no podemos volver para atrás ahí ya diagnosticada la afección a ese paciente habrá que Carlos seguido seguirlo y tratarlo en forma hoy por hoy Crónica todo Esto entonces hace la densidad de la prevención de todas las afecciones transmisibles por sangre y esto es una norma de bioseguridad que todos en forma permanente debemos por lo tanto seguir manteniendo esto significa que el HB Sigue

estando lógicamente en la necesidad de su conocimiento de su detección de sus prevención y diagnosticarlo en forma oportuna esto permitirá por lo tanto un tratamiento eficaz rápidamente instituido y que seguramente con el correr de las futuras décadas permitirá también la disminución de nuevos casos con toda la buena evolución desde el punto de vista de la salud pública de una enfermedad que por supuesto nos produjo mucho temor hace ya más de 40 años atrás y que hoy en día gracias al atrevimiento de los fármacos antirretrovirales que hace la drogas llamado targa y justamente tratamientos de alta

eficacia hoy por hoy tenemos por lo menos la posibilidad de controlarla cronificarla y lógicamente reducir esa contagios la seguimos la próxima