CIRURGIA - AULA 19 - Joaquim Ribeiro Filho - Cirurgia de Fígado

E aí E aí E aí E aí E aí o que que é O que seria um E aí oi oi o projetor is depositar agora de cirurgia De fígado em ver o professor associado do departamento de cirurgia geral da faculdade de medicina foi aluno da primeira turma que foi para o Fundão seja meu desde 1983 estou aqui neste a CCS depois de uma Gaúcha FF hoje nós vamos falar sobre inicialmente as bases anatômicas e fisiológicas das correlações Clínicas do fígado biologia Fisiologia anatomia e fisiologia tão fígado é um broto do intestino te tal é

não tem um septo transverso onde temos a massa do diverticulo hepatico que se forma e já dá visível separadamente também a partir irrigados pela Bea vitelínica E aí ele se divide em duas grandes segmento a passa hepática que origina o parênquima hepático biliares e uma parte cística e originam a vesícula biliar e o ducto cístico E já já com a formação também de pacas separadamente a cabeça do corpo que depois dirão e se juntam e a o coleta já vem para o dentro junto com a alto da cabeça do pâncreas e depois produto comum que

vai ajudar a cabeça e paga fígado faz a sua o seu desenvolvimento a parte formando hepático que vai também se juntar ao qual é a receber o cisco o colérico e se juntar ao os canais que irão o pâncreas do mesmo modo a circulação o portal que é o pedir com o Portal aferente né e o referente para das veias se forma já não embrião com a partir da formação da abrir a porta e das decisões das trollagens do parênquima do através das vezes que vão se reproduzir no fígado adulto já com bebê levado a

face anatômica classificou aprendi quando estava fazendo anatomia no CS 73 gente essa noção de que o fígado de um ligamento redondo e que eu quero um lado esquerdo e aqueles grandão logo direito a dia o leito da vesícula peça e anatomia clássica derivada da de grandes estudos anatômicos e principalmente de literatura anglo-saxónica depois um o e na verdade o código Lennon seu João francês aí no seu doutoramento ele mostrou a segmentação hepática e o Lobo direito na verdade se dá pela determinação Cadê a porta ao entrar no fígado nós vamos ter mostrado uma linha imaginária

que vai dar o dentro da vesícula até o plano direito da Via acaba super prática que a linha de cantile essa linha que lhe devendo o período em inglês não esquerdo e um direito e aqui a segmentação que ele propõe que vocês podem ver aqui em secreto um mão dele tá aqui a pessoa se ver por baixo em cima da do da vê acaba bucal corresponde ao antigo logo caudado a segmentação 2 há Três ou quatro entre aqui no ligamento Redondo dia a dia mais nada de canclini formando logo esquerdo do fígado fígado esquerdo dois

três e quatro depois do século cinco aqui está representado nos seis vezes é mais posterior aqui no sede superior Buzz mais posterior também que a gente vê anteriormente é o 5 e o oito aqui o par só precisa início do painel com tanto dos 7 quando o foi puxado um pouco para fixar e poder identificar essa Segmentação que seguem um regime uma ordem horária é dois três quatro cinco seis sete oito um aqui atrás vocês vêm aqui a peça vista de baixo para cima essa representação a gente nós podemos identificá-las em qualquer método de imagem

que a gente usar na fila há uma correlação com o sistema porta que entra ver a porta toda anunciado se divide na porta esquerda a direita a porta esquerda ela se divide no segmento que vai irrigar os segmentos Três e quatro e um segmento dois a TAM EA direita num que vem para os 58 e 61 7 através das fissuras que tem pinga para nós temos uma sido lateral que vai corresponder a b prática esquerda uma tesoura média que vai corresponder a veia hepática média e uma tesoura direita que vai corresponder a cisura hepática direita

é bem Óbvio aqui tem também a gente pode dividir esse setor aqui como sendo um segmento 67 setor lateral segmentos 58 Setor paramediano Quatro e três é o setor paramediana esquerda 1 e 2 o setor lateral-esquerdo e aqui uma representação do Lobo caudado posterior sobre a Bia capa e essa correspondência da João perdeu aqui entre o pedir para frente e o diferente o a frente com a via biliar aveia para frente abrir a porta e artéria que vai entrar no fígado abrir a porta vai fazer essa dicotomização e os outros elementos materiais e bilhares seguem

essa divisão da veia porta dando os Segmentos se aquela correlação com as veias hepáticas esquerda média e direita com algumas variações de cada segmento ó e aqui uma visão uma reconstrução que nós vemos essa os pontos é de cada um desses do bicho e depois vai lá duas três quatro cinco seis sete oito ou se quiser tirar o setor eu vou ter aqui um ponto que tira esse esse boa para mediano mais abaixo eu tiro a veia hepática inteira que que tira aqui eu preciso Pizzaria ressecar Todo logo direito e assim por diante nós vamos

demonstrar esse melhor aqui ligamento Redondo entrando é até o até a placa umbilical e o setor aqui dois e três o setor 4 e essa apresentação aqui ela vai corresponder em alguns metros de imagem como vocês vão ver aqui depois eu volto em que eu vejo aqui a ver acaba havia hepática esquerda havia prática é bem prática direita perdão Abrir praticamente e eu vi hepática esquerda E Aí eu posso dividir no segmento dois mais abaixo três mais acima o quatro entre aqui e abrir a média que o olho superior sempre interior os sete posterior seis

nós não temos por aqui teremos que virá o filho do para poder ver esse esse setor e radiologicamente temos aqui o setor é essa reprodução como vocês viram aqui acaba a veia hepática média abre hepática direita invertido aqui então é O seguinte 8 e quem era só o pedículo nós temos sempre que a via biliar e arterial lado da Via biliar e por trás a ver a porta penetra faz esse trajeto é horizontal que a gente passa uma identifica Bia a Bia bilhar para poder fazer anastomoses tem veias que se cruzam a essa bilhares é

muito importante na hora de abandonar esta localização da biliar abrir a porta por trás só que aqui na cicatriz umbilical plexo um umbilical é abrir a Porta por essa passa a ser o primeiro elemento que nós vemos ao entrar nesse figo de não havia virar aqui então primeira via biliar aqui na placa umbilical o que devemos imprimir a posição é a veia porta o metabolismo hepático glicídico né responsável pelo menos fazia por ela a síntese de glicose de glicogenio glicogenolise neoglicogênese e outros presídios ele também tem uma importância no Metabolismo proteico na síntese de aminoácidos

o Eugenio cedace proteica de um modo geral a partir da metabolização de aminoácidos é eu tenho uma metabolização de pizza também comunicou Gênesis de novo simples de triglicerídeos simples de vários outros pedidos oxidação dos ácidos graxos fazendo cirurgias transporte de lipídios feitos público problemas pelo fdl Dr e interação entre glicose e Ácidos graxos a importância da hemostasia pela síntese de proteínas de coagulação que são dependentes da vitamina K pela depuração e regulação dessas proteínas de coagulação importância da secreção biliar beijo transporte e entra e para cogitar o transporte canalicular formação de sais biliares a formação

da bile da vesícula e a circulação entero-hepática que se faz para retornar a composição Luiz Terminal e que faz absorção e retorna ao fígado para fazer a composição final da Bíblia e tem vários outros num total de duas mil funções no fígado ser cadeira é metabolização do álcool a estabilização do ferro de cobre de outros microelementos várias vitaminas quase todos os medicamentos são metabolizados no fígado corante e os corante algumas correntes são exposição inclusive utilizados em na prática de identificação de determinados Aí é Osso a Paty como o corante o peixe da indústria é objeto

beijo ainda se a Nina e depois de um certo tempo e o berço quanto ele já esquentou para ver qual é como é que está um Show em prática nós vamos dessa aula aqui em relação aos nódulos hepáticos aqui uma homenagem a Nossa o CPF é completo né que infelizmente a uns 10 anos dos ser demolido a sua metade Vocês ainda estão começando agora no hospital tão vendo a metade dele mas ele já foi desse tamanho Embora essa parte aqui nunca tenha sido ocupada aliás essa parte aqui esquerda vamos ver traz aqui em casa da

frente foi entendida E hoje nós lutamos para mantê-lo de pé prestando um bom em cima a faculdade de medicina e como é que eu investir um lado hepático aquele paciente que chega no consultório de qualquer especialidade é a gente acompanha e diversos momentos esse esse paciente chega apavorada com Tumor no fígado acho que vai morrer acho que já está desenganado mas na na maioria das vezes ele não tem uma doença terminal Sim várias vezes podem ser tratada ou às vezes não tem nada demais pode conviver com alguns Alguns nossos então eu senti principalmente fazer uma

excelente história da história que eu vou colher os hábitos do paciente medicamentos que ele usa é o Como como é a história de atividade sexual deles é protegido ou Não para nos desenvolver determinados de perus que podem ter relação ser em relação com com o nodo com tumores ser ingere medicamento corda de se ingere drogas ingere álcool E se ele tem uma atividade física boa se ele não está fazendo a doença mais predominante deste século XVII e do que a estreia templates não-alcoólica é conhecida como mexe que são precursores de cirrose e hepatocarcinoma tenho que

solicitar marcadores tumorais Marcadores virais também tem uma relação Direta com é para ficar sem Óbidos babyliss e principalmente mas também o o htlv ou HIV e o HPV tenho que investigar toda alta imunidade do paciente que eu continuo essas auto-imunes podem evoluir para essa simpatia crônica e depois cirrose e depois ou é para o carcinoma eu em termos de imagem então aqui os três principais ultrassom tomografia e ressonância e ultrassom é dependente de um excelente rádio radiologista mas é o Melhor é mais barato mas aqui sensível e identifica bem o PC a ressonância são menos

dependentes eu posso verificar vão ter suas indicações de acordo com alguns nódulos que a gente precisa investigar eu vou ter procurar também o tumor primário se eu tivesse suspeitando de molho de atestado fazer um colonoscopia raio x de tórax ou TC para identificar também é difusão metastática ou alguns tumores que possam Dar metade do fígado ou Pet sitter que Um excelente método de imagem é muito usado no mundo primeiro mundo vai infelizmente pouco disponível nós dispomos aqui no Hospital Universitário de um aparelho entretanto o SUS não paga hoje o meio de contraste lá para fazer

o exame então nós somos limitados em número poderemos estar fazendo muito mais e é muito útil para identificar a lesão E a sua as o que estás a Mel e a cintilografia do mesmo modo que ela coisa ultrapassada pelos Outros mas ainda há um espaço interessante para alguns tópicos e como é que eu avalio avaliação foi empática pela classificação de saúde pública se devem ter aprendido em gastroenterologia eu peço o hepatograma é a classificação de child-pugh Ela implica no conhecimento de três Labor 33 resultados laboratoriais Albumina a coagulação e a bilirrubina 12 clínicos que é

a presença de ascite e encefalopatia o hepatograma ele conjuga as enzimas é Colestática se acaba GTI fosfatase as enzimas de estado hepático de isquemia tj-sp ambas não são funções práticas com fantásticas são as três exames que eu falei aqui O que é a bilirrubina conjugação da bilirrubina na Albumina e a coagulação do paciente o status performance dele de uma maneira geral o estado nutricional que a gente faz deu na primeira aula de preparo pré-operatório avaliação cardiovascular e avaliação respiratória E também avaliação anestésica relacionava com da pela sociedade americana de anestesiologia das vimos na aula de

preparo pré-operatório e os principais o molho barca de hoje tumorais São Paulo é para focar-se numa alfabeto proteína para as metástases viro pancreáticas doce a 19 9 e os e antígeno carcinoembriogênico para as metades colorretais o antígeno carcinoembriogênico que observa para as Ovarianas ca-125 e o futuro que provavelmente vocês vão dispor na prática de vocês quando vocês for mais sozinho marcadores identificados perifericamente ação no sangue na urina das fezes fechamos biópsia líquida né de algumas degradações desses de oncogenes de próton com genes que a gente antes que deveriam fazer biópsia esses litológico ecológicas ou isto

quinta sexta poder detectar perifericamente Exibiu marcadores essa plataforma está sendo ampliada os perdemos é mais seguramente quando você estiver em uma prática médica daqui alguns anos no máximo 5 10 horas exibiu marcadores vontade disponíveis comercialmente e eu também preciso fazer uma avaliação de ressecabilidade com saber se eu vou ressecar eu tenho que ter uma dedicação completa da drenagem então a notícia de uma hepatectomia virtual eu botei o lado aqui que vai ficar e o lado aqui que vai Sair com um tumor Então tem que calcular esse o volume ele que vai ficar para saber se

é compatível com o peso do paciente se o paciente tem de 70 kg esse volume grosseiramente tem que ter pelo menos 70 mais ou menos dez porcento de acordo com as comunidades que ele tem 70 770 kg 700 de volume calculado pela pela por exemplo a tectônica virtual e eu também preciso saber se esse segmento aqui vai tá no Instagram dando porque se Eu deixar esse paciente EA drenagem é com esse remanescente a parte aqui se não houver drenagem da fala para Bia acaba ele vai ficar com um gesto e o pediu paciente vai rapidamente

evoluir para busque ar com alta mortalidade e eu posso fazer eu posso fazer vários várias métodos para aumentar o volume residual aqui é o mais usado que é a embolização Portal Então passa uma pornografia aqui joga um contraste e veja que abrir a Porta se separando e eu quero fechar eu quero que que o lado esquerdo cresça nesse caso aqui então o que que eu vou fazer eu fiz uma embolização que vocês vêm que eu não vejo mais abrir a porta aqui do lado do lado direito sob o esquerdo não é só esperar um tempo

que o lado esquerdo vai fazer uma hipertrofia compensatória e vou poder fazer uma recepção em melhor condição o menos de ser simpática com mais parênquima aumentando o grau de Ressecabilidade e diminuir a mortalidade pós-operatória e aqui em termos as principais hepatectomia já a linha de canto ali eu eu vou acessar aqui é a metade da bifurcação Portal e eu vou cortar o lado subjetivo o direito eu corto aqui se eu que tinha quiser tirar o lado esquerdo Corta aqui deixo preservado o fluxo Portal arterial e venoso e biliar para o lado que ocorre aqui temos

duas secções na aqui na acompanha naquela veia Hepática esquerda em que eu vou ter esses setores aqui dois e três aqui aqui vou precisar tirar o meio vou ter que abrir aqui nessa linha e nessa linha para poder tirar o 45 Se eu quiser tirar o 21 um dois três quatro vou cortar direto nessa linha mediana e aqui a mesma coisa direita que representando o pontos que eu posso fazer ligaduras posso tirar cada um desses segmentos isoladamente poupando é parênquima hepático não precisa tirar o lado dir Hoje eu vim aqui para vocês verem uma apresentação

para tirar aquele segmento Central então filho eu fiz uma delimitação e vi que tá isquemiado só aqui o setor o segmento 4 passo 5 medalhas de desculpas segmento 5 e 8 eu vou fazer a recepção cortando nessa linha e nessa ambiente e os cardíacos acho que a direita e esquerda são fazer vasos eu posso tirar só aquela passe Central maior óleo eu faço isso sempre a cirurgia do fígado Tem que usar o ultrassom para tentar localizar os principais vasos e a localização exata é do nódulo como você tiver aqui eu localizo abelha aqui eu tô

ligando mas eu posso funcionar aí oblitera oblitera lá passo a recepção com estoque comer aqui para tirar essa metade levanto passa a ligadura do segmento de tido a pena o maior prazer veículo o todas falei com aqui sem risco jeans câncer prática esse paciente sidebar ele será Recuperado e aqui um exemplo que eu retirei todo lado direito humano tipo lado esquerdo e tu e fiz a reconstrução que eu preciso fazer uma recursão biliar é abrir a porta do continuo a ver a porta esquerda continua artéria também é a via biliar que foi seccionado e foi

ver as como usada aqui delineando o fígado e aqui o contrário eu tirei o esquerdo aqui tá o seguir logo direito e precisou também fazer a reconstrução nesse caso aqui da Via biliar aqui aquela parte central ressecada é mais estendida tirou 54 e os parte e um parte do 8 e vocês vem aqui abrir a via biliar indo para a esquerda para direita abrir a porta por trás o parênquima é em bom estado pode recepção as principais complicações das hepatectomy são hemorragia respiratórias esses hepática fístulas e peritonite estenose o Guilherme as todos ligados diretamente Ao

fígado mais atenção respiratórios é complicação mais comum é a atelectasia pulmonar a ter que fazer porque o paciente sente dor Não respira bem no pós-operatório e ele faz com frequência pela manipulação de fragmatica que fica preso ao diafragma atelectasia pulmonar É principalmente na base pulmonar direita tão frequentemente vocês é ruim provas de residência porque ele fosse perguntar qual é a complicação mais comum hepatectomia A tendência do aluno a respondência ser paga ficha hemorragia tá lá atelectasia pulmonar aqui não tem nada a ver com fígado diretamente e sim indiretamente é a mais frequente Quais são os

tumores que nós tratamos o primeiro deles Venezuela angioma é o mais comum tem uns Tipo marca Cavernoso capilar a prevalência de 47 por cento da população é por causa de receptores estrogênicos 5 a 10 por cento deles são músculos as Complicações são raras e temos assim temos caçamba BRT que é Rara também é a mais mais ela cai muito em prova que é uma coagulação intravascular disseminada Por que o os fatores de coagulação ficam sendo consumidos dentro do hemangioma e também a um sequestro plaquetária muito grande são achados incidentalomas na maioria das vezes aquele tempo

não faz exame enquanto o hemangioma é ficar apavorado onde vai no médico é igual pedir para ver o que se a saber o que Que é é impulso é proibido fazer biópsia hepática de emoji homem porque o paciente pode morrer da biópsia mesmo Hospital bom mesmo com profissional bom mesmo agulha muito fina há relatos de órgão e eu posso fazer este diagnóstico porque o compreendo bem aqui se patologia são estruturas vasculares khalibali água revestida por células mesoteliais e que tem um como me principais agentes a angiogênicos o tgf Beta interleucina 17 podem formar Trombos tem

alterações hormonais e uso de anticoncepcionais orais envolvidos na expansão desses lesões geralmente são assintomáticos pode dar dor massa hepática solos muito grande principal alteração a plaquetopenia e hiperfibrinogenemia Mia que podem ser indicação cirúrgica se forem muito agudas muito graves é o diagnóstico por imagem e a biópsia é proibida de ser realizado e vai imagem eu tenho no ultrassom uma visão que eu dependo muito Do aqui uma setinha mostrando essa falha mesinha de enchimento aqui no segmento olho atualizando sólida bem definida e perder com gênica tem um recurso posterior mas não tem dor Eu geralmente eu

vou acompanhar repetir há seis anos e se são três a seis meses depois se ele não tiver idêntico só baixa se eu paciente mas eu posso fazer uma tomografia computadorizada em que a identificar uma lesão e pudessem Real Super Império riso Ou hipertensão mas fazia mais other está acaba aqui cartas são centrípeta cês vão ver a ressonância magnética ela tem um brilho intenso em T2 eu vou mostrar também mais adiante fica mais fácil de se ver a cintilografia com massa marcada os pets que é uma que é que é uma fotografia adaptada contecc nesses 80

hoje tomografia também sabe mas é suficiente e para avaliação os três principais ultrassom tomografia ressonancia Tô aqui na tomografia vocês estão vendo a imagem grande aqui o fica do que é a ver a veia cava aqui o dico é passando aqui a horta perdão aí vocês veem contraste na periferia E à medida que o que a tomografia para baixando esse contraste vem para o centro uma captação centrípeta e na ressonância magnética isso é um T2 que vocês vêm aqui o like dois uma posição entre os líquidos lá trás brilho muito aqui tá o É o

link do Medo lá jaqueta o estômago aqui tá a Bordo adesivo Cola e vocês estão vendo um beijo intenso comparem com a anterior vejam que aqui aparece os seus visão pequena brilhando intensamente também Idêntica essa lesão do fígado não anterior àquela lesão pequena não aparece eu não consigo ver mais falhas as pequenas só tomografia lesões acima de três centímetros eu sou capaz de demonstrar a captação centrífuga tem um Baixo eu podia tomografia para lesões pequenas Eu preciso da ressonância magnética para poder identificar essas pequenas essas Esse brilho intenso 32 que não aparece na tomografia e

aí eu posso fechar o diagnóstico sempre sem necessidade de fazer uma biópsia e aqui um exemplo de um cilindro de caçamba abert que um paciente que foi operado no Hospital Universitário e que tinha intensa a captação de formação de trombos e e consumo de fatores de Coagulação seu interior e provocou hemorragia difusa no paciente aqui um exemplo de um grande hemangioma que era acompanhado e desde um problema ele ocupou a abrir prática direita obstrui obstruiu a merda tá aqui o amido da Visão começou desde que erra Então essa doente fez um BO de que alho

você sem cortar um entra fazem hipertensão porta do tipo pós hepático e o acende busque área ou fígado fica com gesto e só pelo lobo caudado e o Doente e depois de um ano ele precisa transplanta senão ele morre ou certo de comprimido então é muito importante na avaliação você verificar a relação das veias hepáticas com hemangioma E se ele tá é obstruído uma só não tem problema se ele tá gostando a segunda é melhor operado mente antes que ele voou para obstrução das três aí eu paciente não vai ter da solução ser transplantado por

uma lesão benigna não há muito sentido aqui um exemplo dos Anos fotografia dos anos 80 tem que se operava qualquer massa no fígado chama elogio uma ele é inteiramente não tem nenhum problema solução mas poderia ter acompanhado mas na época a gente não tinha uma noção exata do que é um relógio ó então ele foi operado algumas vezes desnecessariamente Oi gente opera os dias mais enormes que causam grande desconforto ao paciente quando vocês vem aqui 20 centímetros a paciente fez uma gravidez também de alto Risco ele o crescimento do outro conviveu com esse com crescimento

com a expansão do Evangelho o material acompanha o tempo inteiro que eles estão de bailar para o obstetra pênis mente ele conseguiu levar a gravei gravidez a termo e pouco depois no depois nós tiramos e mais uma aquele a gravidez também estimulou o crescimento pela questão do metabolismo hormonal é relacionado com a gravidez e aqui é aquela peça enorme como vocês vem aqui Depois que a gente abre o sangue sai e é uma na verdade é uma tubulação pequena com grande vasos com capacidade de armazenar muito sangue e promover o que hipotensão Postural e desconforto

Essa é a mesma paciente que tinha um segundo e mandioca pequenininha aqui vendendo relação àquele que foi operado esse irmão juntos vai ver se o cavalo Guerreiro pela oportunidade nós tiramos irmão João mas vocês vêm aqui pegando tá bonito aqui do lado de carne de cor né De consistência e ele foi tirado porque eu tirei aquela aquele fígado enorme o ovo vai haver produção de substâncias para fazer a Regeneração hepática e vai faria com que esse ano João alma pudesse crescer também sim o ressecado como era o caso aqui é melhor tirar e deixar pacientes

em Angola o risco de Hulk problema João é muito baixo é extremamente raro e literatura que mais de 100 anos de avaliação de várias literaturas do mundo só a 97 casos Relatados 46 dos quais espontâneos entre as foram se identifica pode sercar paciência levado algum tipo de calma mas a mortalidade Oi Andreia alta e o risco começa a ser considerável quando ele trapaça 11,5 cm de já mas eu tenho um paciente que acompanha com 10 15 até com 20 cm que cuja localização Não incomoda o paciente e também ele é aconselhado a não apenas ou

não entrar em ambientes com muita glória aglomeração e ele pode ser embolizado e ou se ligado Mas não funciona bem porque a embolização fechamento da artéria ele não tem matéria onde ele tem uma vascularização exterminam crescendo e abraçam que é eu enfiar uma agulha aqui não é no João é uma metade e eu eu introduzo a agulha no meio da lesão acompanha pelo raio-x pelo ultrassom perdão e emite uma onda eletromagnética que faz a desnaturação proteica da lesão mas grandes ela ela não é muito arriscado fazer isso ele pode romper Durante o procedimento paciente morrer

ele é aconselhado para lesões entre 5 e 10 eu para a conclusão deste primeiro trabalho feito com abração só que entre 5 e 10 você simplesmente superar você não precisa operar também não precisa fazer avançam para quê que só fazer um procedimento desnecessário no paciente e tem que ter muito cuidado porque se ela crescer muito eu tenho que pensar em metachas muito baixo atualizadas Como estão as metástases dos tumores Sarcomatose seus eu o Eva tocasse uma problema lá que é uma variante é do é para ficar assim online emprego do nosso cirrótico ela cresce e

faz uma expansão de fusa e e ela pode confundir um pouco no início com hemangioma e o hemangioendotelioma com a lesão é Rara felizmente e mais comportamento incerto que fazem expansão muito grande então esse dente aqui ambiente que era acompanha Recomendo um jovem na verdade era um é para o carcinoma Aqui uma irmã gelo teria uma que podia operar ele ressecado e me essa massa e tem sangra muito e ele faz a expansão muito grande e eu já transplantei também é uma paciente ele é muito raro mundo entendeu curiosamente só pelo três doente com um

emoji do telão E aí permaneceu no local é o segundo tumor benigno mais comum a verdade de um seu tomou ele tem uma preferência de Dois a três por cento da população tem um predomínio de mulheres 8 para um têm Presença de células de kupffer tem um tamanho médio 3 A 5cm e uma malformação vascular e tem uma má formação vascular tem um risco de honra Gia que não relatar e ela tem uma característica interessante que é uma zona que a gente uma cicatriz Central Então são células hipertrofiadas com função hepática Ou seja você não

precisa operar doente ela não alisa e ela não rompe e ela tem que só hepática não compromete apenas um Células hiperplasiados mas Vanessa doente curiosamente ela fez uma expansão e isso aqui é o estômago da paciente comprimido Nossa paciente foi operado porque ela não conseguia comer ela comia ficava empanzinada descansar dilatação para São praticamente o pega o estômago dela não se estender pela compressão extrínseca feita por essa hiperplasia aqui tá lesão ressecada aberta aquela cicatriz Central que vocês observam aqui e aqui são células hepáticas normais Ai Desculpa hipertrofiadas e compro reparo Oi aqui é um

outro exemplo mais visão também que a gente também comprimento do estômago pegando normal e a lesão aqui hipertrofiada nos anos 80 mais nos assustavam os com esse tipo de gosta de ser um tomou no fim ou não sabe exatamente o que é que ela tem uma característica de Akita facilmente levantada ele aparece operada por por vídeo-laparoscopia essas razões é subcapsulares ou e são Quebrados por vídeo não aberto mas aqui tá aberta que é dos anos 90 uma foto que mostra bem aqui comprimento do estômago aqui a peça ressecada ou fica de internet para o mal

grande aqui olha a compreensão que tinham sobre o estômago imagina essa paciente como erro ou uma coisa se leva uma cirurgia não consegui engordar não era como se tivesse uma banda gástrica para fazer uma cirurgia para obesidade morre o segundo tumor que a gente vê só do Terceiro aí já é para morrer não é preciso tomou ela de nome patico felizmente ver mais raro ele tem predomínio de mulheres jovens que fazem uso de contraceptivo oral ou homens e mulheres que fazem uso de esteróides exógenos aqui no Brasil ainda aos os contraceptivos Com altas doses de

estrogênio ainda são muito usados na Europa é proibido proibido e praticamente desapareceu o adenoma em Muri l A permanecer apenas os esteróides exógenos em homens e mulheres e agora uma mal Associação com as teto hepatite não acorda não é não alcoólica é conhecido pela sigla sigla americana de mexe esses doentes fazem Eva acontecer crônica e fazem é para ficar senão mais lances podem fazer adenoma hepático também que pode romper marinizar sintomático cinquenta por cento dos casos as complicações são comuns pessoalmente cultura e sangramento e Evolução para câncer entre adenomatose é uma forma múltipla e aqui

é ao contrário do Imaginário deve ter precisando lá focal a indicação da cirurgia e precisa o tratamento geralmente é conservador eu vou fazer o que suspendeu contraceptivo posso fazer uma ablação com aquela agulha de radiofrequência um Alfa absoluto ou com crioablação ou com micro-ondas e eu posso estar aqui sim obliterar o caso que tava tendo o adenoma e ele vai Necrosar eu tenho a indicação cirúrgica quando eles ultrapassam 4cm que é onde está o risco de não fazia ou de cultura e quando eu faço uma biópsia hepática e encontro a marca do imuno-histoquímico da Beta

academina é uma alta probabilidade de evoluir para casa independente do tamanho adenomatose múltipla eu posso fazer uma citorredução reduzir o número de lesões e já não está associado à a doença de bom dia assim e indicar transplante Oi aqui é uma adenoma com sangue no seu interior Vista aqui pelo brilho intenso 32 semelhante hum Dilma mas não não tem a casa captação centrípeta e aqui aí ele foi ressecado aqui tá ele aqui a peça esse cara parece muito grande aqui eles vão é a As Margens todas queimadas ele de doença aqui um outra visão que

você que eu suspendi o fígado que deu uma hematoma subcapsular eu tenho que parar antes que Sua bomba porque na rotura EA Mortalidade aumenta muito e aqueles aquela mesma lesão aberta com coágulos no seu interior a que eles vão ser ou destruída mesmo pela pelo sangramento pela compreensão pelo sangramento e desaparecendo porque ela vai mas ela pode romper o doente morrer aqui uma que evoluiu Para Cássia que teve uma evolução maior mais longa e terminou se transformando em EVA educacional e aqui um exemplo G hiper de uma dose múltipla monte um deles já mais Digno

sarro com pode me para câncer e é um são doentes que precisam obter o fígado completamente esburacados ou possível ou se não for possível a gente sexuais passou transplantes e qualquer PS sido o que existem estão fígado pode tomar um arranjo mil lipoma Anjo sozinho eu no João anjo mioma ou Mil lipoma em todas as congregações são possíveis easysolar slip-on só com gordura ou ainda algumas entidades pouco conhecidas como tumor fibroso Solitário O Precioso tomou inflamatório ou amar toma de são células pluripotenciais e o teratoma que vem é da evento desenvolvimento embrionário ou ainda outras

regiões mais rara está poderosa e aqui um teratoma ou operado no hospital aqui outro aqui um seu tomou inflamatório com inclusive com formação de pequenos cálculos de colesterol Ter com as vias biliares que não podiam se drenar humano intensa não tem a cena tecido inflamatório como no seu um tumor e que da época Omega Lia e pode infectar o paciente eu vou limpar o sistema deverá simples é muito comum também é São Francisco jornal formações congênitas de conteúdo líquido formada por epitélio cilíndrico público ou sempre biliar não tem comunicação com a Água biliar pelo sistema

solar e se aumentar as suas inscrições formam cisco é muito comum da humanidade ele corresponde a dois outra especial para os adultos estimado talvez mais e vai ser mais velhos quarta sexta década geralmente são assintomáticos pode dar dor por expansão compressão e hemorragia É raro é o conteúdo é homogêneo e você já tentou fazer punção dessas lesões mas tem 100 porcento decidiu após punção até um Procedimento que foi abandonado é G podem ser não na maioria deles edição apresentação Solitária é podem ser um policísticos e policísticos é muito ciscos quando eu tenho até 10 condição

contábeis e policísticos quando são encontrados 4,7 por cento do citações abdominais um levantamento geral 9345 por cento são cistos hepáticos aqui um exemplo bem claro com ultrassom uma lesão hipoecóica diferente do fígado que tá aqui o Parênquima e vocês vem ela completa um gênio sem nenhuma afetação sem nenhum problema no seu interior e da tomografia você vai ver isso melhor aqui vocês podem olhar aí dentro do parênquima hepático ela aqui aí pô a lesão com baixa tem que potência em relação a pareça é prático mas homogênea nem pense habitação nem tem vegetação Olá aqui é

o iriam nos anos 80 e 90 eles eram ressecados mas não há necessidade de ser uma recepção aberta pode ser Feita por laparoscopia e esse paciente aqui também dos anos 90 era uma lesão que curiosamente cresceu expandiu e obstruiu o estômago esse paciente está conseguindo comer também aí foi indicada a cirurgia na época feita aberta hoje em dia nós nos Faria não se faz abertas faz para o vídeo porque eles são cistos absolutamente benignos e eu posso esvaziados e fazer é a ressecção completa por vídeo sem abrir o paciente na época gente não tinha Vídeo

de boa qualidade e ela precisa paciente comer feito a infecção também é em que você tirou que foi tirado todos isto um pouco de parede para que também não era necessário Hoje em dia a gente não Tiraria por e faremos a secção a esse nível tirando apenas o cisco É mas eu tenho que ter cuidado um diagnóstico Inicial como metástase císticas comentaste de sarcomas um tumor de vesícula um cisto das custas de Mobiliário com abscesso hepático metais física principalmente de adenocarcinoma mucinoso colorretal ou do apêndice da metástase císticas e que podem confundir com cisto aqui

uma metástase de um tumor do retroperitônio de um sarcoma que é muito agressivo promove sangramento e toma imagem exatamente Igual àquela que vocês viram na tomografia só que a responde muito rapidamente então eu aí não é um resto o resto é melhor vai identificar a Lesão primária e o fígado Francisco é bem raro uma cinco por cada mil cópias pelo menos um homem autossômica dominante o tamanho variável o número de cistos e indeterminado e você não faz nada se você consegue funcionar ou se separou infecção aqui são duas irmãs que tem segredo para cisco uma

delas é um médico tentou pressionar faz base acusou dois três vezes resultado tive que operar paciente com um abcesso hepático Violento provocado pelas funções que o médico fez E ela quase morreu a outra não teve nenhum problema as condições assim que você não consegue contar um número de espalhados difusamente mas eu fico do tempo você não faz nada se houver um ocupação maciça do Pirata Promises tô comprometendo a vantagem que você vai transplantar com o errado os casos e vão desenvolver para isso pacientes que passam a ter uma ocupação dessas para Sempre foi transplantado no

hospital universitário múltiplos cistos o abdômen dela totalmente ocupado como vocês veem aqui olha na abertura já se pronunciava rapidamente é os órgãos todos os comprimidos aqui no qualidade de vida nenhuma começou a perder a função a qual transplantar eu tenho que ter cuidado com um sistema de uma biliar que é uma lesão cística que pode confundir com os isso dele ar simples mas eles são multiloculados E eles têm um epitélio estratificado ou pseudo estratificado em exposições mesênquima e pelo celular e com células do tipo Baleares e podem evoluir para adenocarcinoma geralmente um conteúdo mucóide só

sintomáticos parte da dor podem obstruir o problema que eu tenho que operar porque não consigo diferenciar doce Chamego carcinoma e ele evolui e Francis fazendo um cassino aula e ser uma pele como se chama é 100 porcento de couro e se opera Como um sistema no caçamba É próximo do zero é o resultado de couro desses doentes então é aquele cisto semelhante àquele que eu vi só que ó citações conteúdo tá heterogêneo têm vegetações aqui no interior melhor aqui melhor visto aqui E aí e quando o conteúdo e por e o dentro a sua filha

mas tem não é homogêneo e aqui deu uma Sensações pensa conformações arquivo de vegetações Ainda é mas não cystadenoma E olha como está comprimida a ver a porta e eu tenho que tirar ele inteiramente não posso deixar cair na cavidade porque se já houver células de adenocarcinoma bom e a ver uma uma contaminação uma difusão metastática é importante aqui o cisto retirado inteiramente aberto não posso pegar para o vídeo qualquer pro vídeo eu não vou conseguir fazer essa margem especialmente aqui em contato com abrir a porta é o risco de lesão abrir a porta Muito

grande alguns cirurgiões operam mais a taxa de recidiva qual é feita por vídeo é maior do que a taxa de recidiva quando eu faço aberto independente não tomou ela é melhor você fazer aberta ó e o sol passando os nossos mais dignos é o hepatocarcinoma é aquele que eu preciso é operar com mais frequência tem que ter opções terapêuticas com transplante recepção quimioembolização alcoolização termoablação crioablação é O micro-ondas no no cirurgia radiocirurgia em tem múltiplas opções que fazem a destruição local da lesão mas a mais ela melhorar a recepção e o transplantes e sei que

são parcial nas hepatectomias ou total quando eu faço Transportes quimioterapia sistêmica e o radioterapia externa não adianta nada posso fazer a cirurgia interna com a injeção de rádio é fármacos que destroem a visão e tem um Pouco de medo de algumas algumas substâncias que fazem também algum tipo de ação para bloquear fazer bloqueio imunológico polígono terapia mas a quimioterapia sistêmica não funciona dentro que a maioria dos é para ficar novos está associado e a seu róseo lógico tempo tolera mal mas há algumas substâncias podem ser feitas onde não é a social a Rosa quimioterapia adjuvante

tem um espaço Inicial Como é o Fibrolamelar por exemplo que uma lesão sem se novamente não tem nenhuma Associação com Fica do seu ótimo às vezes são raros a maioria mais uma Beatriz Serra e noventa porcento está associado a cirrose aqui como eu faço o diagnóstico é eu trouxe essa visão bem periférica aqui para realçar bem então que tá o fígado ligamento redondo que abrir a porta a horta aqui atrás Abrir acaba aqui passando no meio do fígado na fase sem contraste em que você quase não Vê a diferença da lesão do fígado uma fase

arterial quando fígado começa a capital rapidamente o contraste e o tumor Capitão pouquinho depois mas aí você já viu a posse dessa bênção humilhação ao parênquima hepático são quatro fases varden bem sem contraste arterial depois de uma fase Portal onde eu identifico entre o pico que aquela lesão que tinha um pouco de contraste como seja vem aqui elas vazia rapidamente a gente chama de um a Lavagem rápida ou shot como vocês vão ver na literatura é muito rápido e ainda permanece um pouco de contraste no parênquima hepático e aqui na fase tardia em que não

tava mais nenhuma né Nenhum carro nem um contraste em tanto moral e que vocês ver a formação de uma cápsula tardia e você conhece essa é boa festa a apresentação é deixa tanto na ressonância quanto no caso aqui a tomografia que são os dois métodos Usados Inclusive a ressonância pode fazer um é um hepato-específico um contraste é quatro específico que você que ele vai ter esqueçam só brilhar vai vir assar realçar mais ainda é um outro artifício que nós temos o diagnóstico eu não preciso fazer biópsia para diagnosticar o Eva carcinoma é um dos poucos

resorts que eu posso fazer a quimioterapia sem biópsia aquelas regiões com mais de 2 cm que tem duas alterações dessas que eu Descrevi em dois métodos diferentes na rádio na a tomografia EA ressonância ou apenas um deles mais que eu tenho elevação da alfabeto proteína a elevação isolada da algum problema não é suficiente eu não sei que ela ultrapasse 400 o normal dela é até 10 então só quando há um enorme e levar eu vou fazer um diagnóstico preciso um método mais uma elevação qualquer da Alfa perto proteína ou alterações 2 metros mesmo sem elevação

de ao feto poderemos a Passo o diagnóstico ou ainda se eu conseguir demonstrar um fluxo arterial para o nódulo a formação daquela seu do Carros ó ou aí no crescimento evolutivo você fez uma lesão tinha 2 cm três meses depois ela tá com 3 cm Eu já demonstrei a evolução o crescimento das revisão suspeita Então já posso fechar o diagnóstico é tá vendo uma nova discussão para entorno desses critérios que deve sair nas próximas Isso é o que atualmente é o 15 Oi oi eu tô aqui uma tomografia em que eu vejo uma lesão aqui

contrário de acaba e aqui contraste na veia porta e olha o aspecto que você vem o período entrarem cirrótico às vezes é difícil de identificar um nódulo é do é para o carcinoma no meio desse os mais aqui tá ficar pessoal então a gente fez eu já sabia que ele era subcapsular ó tá vendo aqui ó tá caçando sabia que Ele tava capsular então foi fácil de achar mas se ele fosse totalmente nunca parei de Matoso não é fácil achar eu tenho que usar o ultrassom para identificá-lo um pouco diferente dos outros novos displásicos ou

nódulo cirróticos ou metaplasicos enfim que pode o fígado fazer ou até outro esse outros nomes que ele vai fazer a minha denominamos de homem diagnóstico Inicial é grande e aqui a cirurgia eu reseco tumor como cês Tão vendo aqui aquilo Tomou essa peça o pênis aqui não tem tumor é um filho doente com cirrose mais sente o morro e aqui a margem decepção eu passo alguma conversa no caso aqui eu fiz uma ablação é de toda a circunferência deixando aumentando o meu grau de segurança em termos de recepção de imagens livres de doença e quais

são os fatores prognósticos adverso em cirróticos com ascite icterícia e alfabeto acima de 400 então nesses doentes seu tem só um dos Fatores a sobrevida é de 45 porcento em cinco anos mas eu tenho mais um fator sobreviver abaixa para a sede por cento no nosso meio a maioria dos doentes eu já quase sitcom alfabeto muito elevado então nosso meio O diagnóstico é tempo precoce e a gente não consegue fazer e o resultado é ruim e é aqui para mostrar a evolução do é de 91 96 97 para 2002 o grande salto entre dois grupos

Já conseguimos aumentar aquela sobrevida de 45 a 60 e um por cento porque a gente Terminou o sangramento - transfusão a transfusão induz uma morre dia agora a mortalidade hospitalar reduzir o tempo de internação e os teus tá lá e cada vez melhor com mortalidade de cada vez melhor é nos sentimos bem desenvolvidos aqui eu posso fazer para tectonny cirrótico como todos mostrando aqui a dia de transfecção e aqui a peça do tumor E como foi aquela primeira que eu mostrei aqui uma lobectomy esquerda que Eu tirei o aqui completamente aqui o lado esquerdo fígado

aqui com tumor e é a hepatectomia em fígado não cirrótico aí já é um com um chego lá milagre a sobrevida em 5 e 10 anos que eu não consigo no seu ódio e eu chego a ter 36 a 40 por cento isso hoje bem melhor porque seu jovens tem um bom receber prática permite uma hora de infecções o engraçados pode ser incidentais do Aplicação uma 48 sobrevida em cinco anos 69,8 por cento é esqueçam achados incidentais Ou seja que ele era sintomático vou fazer um ultrassom para ver alguma coisa Geralmente só estão cirróticos e

o prognóstico é relacionado com a invasão Portal o tamanho 9 que 3 ou a classificação ou ainda a formação de cápsula fibrosa com a invasão de pequenos vasos pericapsulares eu posso fazer secções Curativas mesmo vazando Portal eu ainda obtenho uma sobrevida boas de quarenta por cento é a extensão da ressecção em paciente com invasão Portal o maior do que cinco centímetros é têm uma mortalidade baixa EA sobrevida mesmo fatores adversos como esse eu consigo uma sobremesa de 17,1 alguém que seja o vocês abrir a porta e corrobora o a minha necessidade de tentar indicar pelo

menos o sol um cada Cinco doente deles morreriam sem copo com qualquer outro tipo de tratamento aqui os pacientes são shared a vocês vão ainda tem uma boa reserva hepática apesar de cirrose mesmo com a vazão para o moral aqui eu tirei aqui todo lado direito do agente pode tipo lado esquerdo e tirei aqui o trombo tumoral e eu posso fazer uma embolização portal para aumentar a recepção Ou seja quando sejam bem aqui eu fiz uma atualização Portal que fechei o lado direito do Fígado e o esquerdo é hipertrofiou aí eu ressecar o lado todo

com pulmão aqui a peça e ele mesmo cirrótico ele evolui com baixo risco de incêndios hepática pós-embolização Portal e eu posso comprar a recepção com a relação de ar de frequência eles são semelhantes ser exam tiver 3 até 3 cm Mas se a visão tem mais de três centímetros é a melhor sobrevida em 5 anos é com a recepção que é um grupo A 65 por cento contra 33% no grupo B EA Mortalidade operatória menor obviamente a atuação o que uma ó 3.8 na recepção mais proibida é mais é mais importante do grupo que eu

consegui secar então se eu tenho até o exame de até 3 cm dependendo da localização eu vou botar o ressecar ou fazer a doação mais dois cêntimos Obrigatoriamente preciso ressecar a é um pouco sobre o transplante a Páscoa no Brasil que tem a ver com o tratamento do educação o primeiro foi feito no 68 na USP depois Com sucesso mesmo com o primeiro só vai só em 1985 também na USP e ir lá o professor Silvano Raia dois o primeiro transplante intervivos do mundo eu fiz o primeiro aqui no Rio de Janeiro e todos aqui

no rio aí no fundão em 1993 atualmente há programas em quase todos os estados do Brasil está começando a ser bem democratizado a distribuição de transplantes hepáticos contamos vários programas de diferentes qualidade no norte nordeste Sul sudeste centro-oeste E é mas como eu tenho um pouco doador no Brasil ainda eu tenho que teve no mundo não era época aqui 93 esse primeiro clitelo é comparando recepção com transplantes pacientes que tinham até 3cm de todo tamanho ou até três novos seja bem que a sobrevida com transporte era muito maior nesse grupo e quando tá eu estou

misturado a sobrevida a Idêntica Ou seja todos os tamanhos a sobrevida da Idêntica então se eu tiver eu passei a transplantar na Europa para se fosse a transplantar apenas lesões até 3 cm as outras no ou até três novos um pouco depois Três anos depois esse autor mazzaferro italiano di Milano criou o critério de Milão ele conseguiu mostrar que a sobrevida naqueles pacientes que tinham até cinco centímetros mais até três novos também era muito semelhante é normal então ouvir o critério de Milão que o que é o mais usado no mundo inteiro possível é obrigatório

no Brasil que dá uma Sobrevida muito boa para o hepatocarcinoma mas ela varia em relação ao estádio o estadinho do paciente né e não em relação à tamanho Então os menos invasivo Como estão sempre aqui tá melhor a par com os mais idosos mais indiferenciadas 3 quartos na participação de Edmilson setenta por cento contra quarenta por cento em termos a recidiva não seja Observe um problema aqui o Brasil é o segundo em Certo 2016 depois aqui tem Depois tem os anos são semelhantes até 19 depois eu vou aqui abre em 2021 orçamente pelo pela academia

dimensão de doadores mas já tá já tá sendo recuperado essa situação do Brasil segundo lugar quando eu vejo aqui comparar ultrapassado pelos Estados Unidos também ultrapassada pela China que não tá aqui porque a China ela não é bem aceita no registro mundial de transporte porque as coisas lá não são Muito claras em relação aos doadores mas observa em qual é a localização do Brasil em relação à a a a população ele tá aqui por baixo para 20 de 23º lugar eu só passar por vários países que se aproximam dos Estados Unidos proporcionalmente ou as custas

me azul aqui do transplante intervivo pelo dominantemente é que a China qual é o Japão Coréia e Turquia também aqui aqui desenvolveu muito e ouço é Espanha França é que TV Tem um Programa de Portugal para a captação de órgão muito importante e as indicações são copiadas de construção ou com Lógico que o nosso caso para é para ficar sinônimo ou pela qualidade de vida para algumas patologias é é um tem que olhar para todo dia como a hepatite fulminante por exemplo ele tem uma necessidade mas diante se não transplantar o doente morre assunto ou

então naquele doença que tem Uma sobrevida de tomada humano menor que 90 porcento pela classificação shared publicly FEB 7 pelo menos ou seja perdendo a função ou que tem a sangramento digestivo valises o que tem a parte de tênis partiremos para a Glória ou o nosso caso aqui em relação aos Estados hepático ou tratamento do hepatocarcinoma mais vejo aqui só mais antigo de Paris que coloca o Indicação controversa por causa da recidiva mas o doente junto com álcool por causa do uso da droga ou no vírus para residir o progresso não é mais poder ser

tratado hoje em dia noventa porcento de cura então não tem porque não tratar a votação macumbeiros ser que tenha perdido a função mas na maioria das vezes hoje nem vai mais para lista porque consegue identificar e interrompe a evolução de hepatopatia preciosas O Que é contra indicado são os metais mesmas taxas em alguns centros avançados onde sobra órgão é eles podem ser transplantados e os neurônios de óculos Assis vai ver as na tachos na vendo ó como cês podem ser transportadas também isso porque olha a diferença de sobrevida em azul das indicações para o câncer

que razoável no primeiro ano entretanto o passar do tempo a diferença é muito grande a metade cerca pouco mais da metade dos pacientes Com outras indicações de transplante trás desculpa aqui de indicação de transplante só por câncer ele é tem que ser muitos e o seu como um país com baixa captação de órgãos Como já foi o Brasil hoje ela tá crescendo tá melhorando mas ainda não até muito longe de atender a fila ou um países em que você tem excesso como a Noruega tem mais órgão do que pacientes na fila então a gente começa

a transplantar alguns doentes que estão fora da curva ali como Os metastáticos uma doença avançada ou fornecer ao órgão para outros países ao lado então aqui lembrando o critério de Milão de 96 para moronico menor que 5 cm 2 A 3 tumores menor 3 cm sendo essa Isto é prática ausência de invasão vascular é o critério de Milão para o tratamento do carcinoma hepatocelular bom então eu tenho entre o que passa decisão do tumor para transplantar e outras partes a uma progressão da Seleção então se ele é eu decidi transplanta aqui e ser passar muito

tempo ele vai vai perder o critério vai sair do critério para fazer um grupal com é falado é no jargão médico 2 a 4 por cento ao mês e eu tenho que fazer alguma coisa para tentar interromper são pro é a progressão para manter-se paciente dentro do critério um mecanismo que eu posso utilizar ressecar o tumor ele sabendo que isso atrapalhar Por causa das aderências que aconteceram né eu tenho que possa secar para impedir que ele saia do Progresso depois para até fazer o transplante os pássaros uma relação aqui aquela é uma metástase mas se

fosse né porque esse número Poderia abrir também fazia a doação esteve a visão e aguardar o fígado para transplante em alguns critérios foram respondidos o mais clássico deles ou dar um gasto da da Califórnia em São Francisco tinha que Ele pode transplantar nós os meses bem nós que seis e meio centímetros ou até três novos menores que 4 cm ou um dia no total inferior a 8 cm só sobrevida nesse grupo é de 75 por cento Não de boa então é o que a gente chama escritório explodido ainda não é permitido no Brasil vários outros

países fazem os critérios até o sem limite de número de lesões é portanto a 15 algumas utilizando é um outro marcador que ficar aqui é o Marcador nós diagnóstico a gente prognóstico do hepatocarcinoma e mais tuas com contraindicação e vascular o mundo inteiro à procura expandir e não pode carcinoma e essa expansão é só um relato interessante Bento do mazzaferro da que fez o lançamento mundial aqui aqui são os pacientes transplantados com critério de Milão 75 oitenta por cento de sobrevida à medida que você vai se afastando nesse grupo vamos critérios escondidos aqui essa Sobrevida

cai em amarelo para 50 75 por cento e aqui vai para 35 a 50 por cento dependendo aqui toda essa é a roxa mas você paga um preço maior porque você vai perder alguns clientes para perder alguns dias você passando ainda que uma Metade dos doentes com lesões que morreriam se não tem um fantasma aqui a peça 85 porcento você consegue transplantar melhor do que a indicação de transplante de trabalho as outras patologias como é que as ruas impede a Locação no Brasil era presidente da diabo pelo pelo lugar dele na fila na descrição e

o tempo de correr na descrição mais com a um também Vi a questão a relação peso do doador com receptor pessoalmente para credores menores 40 Kg tem que ir para crianças e aí passa a contar o que acontecia Às vezes o primeiro da fila era um doente podia esperar um pouco e o segunda-feira estava morrendo então você tinha que dar o primeiro e no segundo quando chegou a Vez em quando ele morreu esse critério injusto criou-se a procurou se adaptar o que a gente conte Melody que é um critério criado nos anos 2000 também para

a hipertensão porta mas que foi adaptado para o transplante hepático é em que é uma base logaritmo é do da Bíblia roupinha na do iene R da creatinina paz essa equação o aplicativo ninguém vai perguntar isso para vocês fazerem você passou na prova Fiquem tranquilos mas é preciso saber Que os critérios são raspados para medir o dinheiro com a creatinina com.nr e agora também encantado com o sódio aí foi eu vou notificação para que a concentração que o Brasil usar Doutor e algumas patologias como o hepatocarcinoma no caso aqui dentro do critério de pilão eu

tenho eu dou uma pontuação mais presidentes não porque se eles forem fazer um aumento da bilirrubina How do I NR ou uma jura renal a pode fazer aumento da creatinina Esse paciente já morreram a gente não tem sobrevida então ele a essa pontuação Extra tanto para locação comprar outra outras patologias a qualidade de vida mas não estão discutindo aqui hoje só o Eva carcinoma na entrada e o do 20 pontos tô com três meses eu puro malte para 24 independente daquela alterações e com seis meses meu pai 29 com isso em seis meses a maioria

dos pacientes com transplante ligou pouco os primeiros Locais a Pires são transportados e a cirurgia rapidamente doador para só para um sistema André sepsia tem estabilidade hemodinâmica uma boa perfusão dos de uma boa a uma temperatura de resfriamento ela tem que ser multi-orgânica e tem que ter uma boa preservação bons líquidos estabiliza a membrana citoplasmática aqui um exemplo de um doador quando assar uma exposição completa do abdômen e da cavidade torácica que o coração Pulmões fígado e o às vezes não é possível com doadores instáveis uma situação catastrófica como essa a voz fantasia Mistério para

aumentar o grau abaixar a temperatura EA melhorar a qualidade da manutenção dos ordens tem que fazer uma examinação uma lavagem com líquidos de conservação para examinar completamente o fígado pâncreas e rins órgãos coração e pulmão são feitos primeiro para não haver contaminação da Vila no tórax também tem os seus líquidos próprios e é que eu faço uma perfusão completa do fígado com o líquido de preservação para depois embalaram no no saco estéreo e levar para assar para o hospital não vai fazer é o transporte aqui a recepção aqui o preparo da mesa do receptor exatamente

como uma cirurgia normal esse filho é preparado é com todos os seus elementos aqui a é a parte arterial dele como foi atenção Aqui que ele tá dando duas artérias uma tão logo o outro se você cortar aqui você pode ser cortar aqui você deixa essa parte de fora ele tem que ter reconstruído totalmente até você para trabalhar com cada um desses aqui tá artéria alimento arterial toxemia ou uma outra febre prática de esqui ela é aqui a veia aqui a veia cava EA via biliar aqui por trás aqui uma receptor aquela paciente Zinha da

cozinha nozes Eu acho que eu mostrei A cirurgia do receptor objetivo até como é total controle da temperatura obtenção de valores basais e nos exames laboratoriais correção das o nome da zona unidades encontradas obtenção de débito urinário adequado compensação de perdas de líquidos e saem aqui é um aspecto do lado anestésico que é super importante mas que demanda uma série de aparelhos a monitoração invasiva é que de manutenção de temperatura e colheita de material uma Cedo Henry um carrinho anestésico de ótima qualidade são grandes decisões Hoje em dia a gente não faz mais essa decisão

original mas só apenas em ser mediana e a extenção para a direita é uma exposição completa da antiga do Serrote como vocês estão vendo aqui e ele é solto progressivamente tarde acaba de todos os benefícios ele com a intenção de porta ele vai sangrar mais que o habitual até eu ter o controle completo da de Acaba de pelos Campos direito esquerdo dos elementos do pedir aco aqui o controle da capa interior e acima da da superior eu tento procurar ashanti é espontâneo Para para que Deus eu não fechar esse chá antes da Hipertensão porta espontâneo

1 a fazer uma realização existentes rouba todo sangue do fígado e aquele cheiro não vai funcionar aqui já tá o paciente sem fígado com a ver acaba preservada que aquele controle superior Que o controle do interior pedir para o cartão dela aqui embaixo eu abro a lei acaba e me passou a inserção aqui parcelar pelo lateral do enxerto na vê acaba ou terno lateral pegando aqui o saco sócios das três práticas da esquerda média EA direita lá o e transforma Washington o único e como você vem aqui amizade acaba que aqui eu acho que o

único de super práticas e passa por um esquema entrou eu coloco eu fixo a ver acaba do fígado nessa nave Acaba do receptor é aquela visão já feita parte posterior agora vai ser feita anterior ou aqui quando eu tiro fígado inteiro e paga que a visão como é que fica eu não preciso ver a cara com até parte de cima EA parte inferior dela posso usar um by pass vendo venoso naqueles dentes que não tem uma situação colateral mas hoje a cada vez mais rápido nesse tá você fazer esse vai pés dentro de mozo como

Você vem aqui complica muito não carece muito transplante praticamente não se faz mais hoje em dia da hora mais necessidade de fazer aqui anastomose nós somos ser feita e aqui a paz depois eu já feita e aqui a reconstrução da veia porta completa aí o bolo vai ver a se encher tá funcionando se eu normalizei os níveis de cálcio na nossa acidose lática do paciente principalmente se eu não vou dizer a temperatura se a Coloração do enxerto para adequado se eu tenho refluxo arterial ou seja botando sangue pela artéria antes da anastomose esse eu tô

produzindo baby aqui a Fera campeada e o sol da parte de cima desde aquele sangue que entrou no fígado pela veia porta se ele também tá saindo tá aí fico pela artéria E aí eu faço a anastomose arterial solta não estão as arterial aí eu vejo a coloração você piorou entender hoje fique daqui tá uma coração estranho a chance dele não Funcionar é alta isso era comum em início dos principais hoje em dia é muito raro e é o que tá presa o São João aqui tá o colédoco do enxerto Qual é a do receptor

começa a produzir imediatamente eu posso ficar seguro que vai funcionar bem eu faço a reconstrução antigamente um tentei hoje em dia a gente não só faz a sutura aqui término-terminal Dos dois colegas uns ou hepático jejum quando eu tenho que secar o não é um caso é porque Senão a mais 15 quando a gente presidente do mar por exemplo e aqui uma visão da hepático jejunostomia hepático do enxerto e o jejum do receptor é mas eu posso ter modalidade intervivos naqueles países onde tem muito doador a mão da idade não ter medo não se desenvolve

o que mais tarde mais longe eu tenho se é alguma ainda tem alguma necessidade de transplante intervivo tem uma melhor Resposta imune alguns Japão tem problemas culturais Religiosos para doação cadavérica e eu posso operar efetivamente Mas o problema principal eu vou passar o Inter viu quando eu tiver carência de doadores cara dentro é porque eu tenho que priorizar o gol do anatomia tem que ser preservar o filho do ritual tem que presidente terá those O doador não pode ter transfusão eu tenho que ter um tamanho de enxerto adequada para o receptor e ponto doador a

responsabilidade tem que privilegiar o Receptor e eu tenho que avaliar se está drenando bem o tanto que vai para o paciente quanto que fica para o doador a universalidade do a dor no fígado pelo menos 7 ovos nos Estados Unidos em 2006 o que fez com que a retrair-se muito a o uso de transportes Inter vivos nos Estados Unidos voltou agora com o melhor domínio mas ele se investe mais na doação de cada dez dicas que é capaz de de atender mais amplamente com sem risco para o doador pelo menos cinco altos na Europa poder

praticamente proibidos fases aguentem vivo dois lados no Japão dois na Índia e no Egito e somos Vinícius mas na Ásia Japão é Singapura China Coréia linda muito inter-vivos porque eles têm problemas em somente religiosos com a doação de órgãos a mortalidade de um por cento mas ele lembra que o avanço assim normal ele vai doar um pia parte do período dele para salvar o paciente Que tá bom e ele morre o Comprido né tem pelo menos um Brasil embora a provavelmente mais dizem 2006 Quais são as complicações de lona fiz uma viagem nós bilhar sangramento

pós-operatório obstante intestinal ou seja quatro por cento de complicação maior quando eu levo logo direito em relação ao Hobby esquerdo está descrita Eu amo mas que é o grupo que mais transplante intervivos e eu passo uma uma Avaliação virtual esse aqui vai ficar com doadores aqui para o receptor ou vice-versa eu tenho calcular-se o que vai ficar tá drenando se o que tá ficando com doador é suficiente para o tamanho dele e a mesma coisa em relação ao encher Kuhn e o receptor aspecto aqui de um logo direito preparado para ser implantado no receptor com

alguns Alguns alongamento das veias hepáticas e lembrar que o transplante ele vai ser Um suprimido que nos seus com corticoide no bairro de drogas foram plano ao longo dos anos e hoje em dia tem um músculos é droga e suficiente para combater a revolução hepática Mas elas estavam uns pressão embora não fica no normalmente a gente passa uma a nossa estragas porque o fígado termina induzindo uma tolerância ao hospedeiro mosteiro ao enxerto Então vamos maneira geral no fígado tem é uma cirurgia Difícil de fazer mas alguns pressão mais fácil de conduzir porque dá menos complicação

do que o transplante renal como sempre e as complicações transparentes são a doença primeira do enxerto a rejeição hiperaguda o sangramento reoperações trombose vascular e familiar infecções e aqui 12 gravíssimo não é muito inflamado e não é para fechar o abdômen permaneceu com essa bolsa de Bogotá que nós chamamos depois o quadro foi Normalizado até que mais à frente Conseguiu fechar esse abdome do paciente aqui um doente com complicações graves que precisam fazer pelas matérias é para plantar só voz paciente saiu com os altíssima mais importante a vida dele foi fazer roda fígado completamente destruído

encher completamente destruído que teve ser re transplantado o paciente pode fazer outras complicações com quase ti aqui esse aqui fez uma pendicite no Pós-transplante tô passando agora para o segundo novos é fático maligno metais hepática como é que eu pego dependendo da origem do primário eu pego que posso falar e tal os neuroendócrinos e os outros eu vou operar excepcionalmente vai depender de quantas divisões é a maioria não é operar saturação escola detalhes e o neuro endócrino depende o número de lesões começou a só só uma lesão só duas só três hoje em dia o

número de vezes Nós não importa e é o que importa é o estágio previsão seus a restrita ao figo ou se tá fora do fígado por exemplo como é que faz com o na eu posso tirar mentais pulmonar ou até no caso do colo-retal paciente paz eu pensei que foi feriado no fígado tira mentais o pulmão depois tira a metade cerebral Se for possível de retirar alguns uma consulta independente do estágio a gente faz é você tem metais Tipos comentários peritoneal e do Opera e o doente vai morrer do mesmo jeito é melhor de operar

morrer sem ter passado por sacrifícios é de cirurgia e ficar muito tempo internado e Obviamente as comorbidades se ele tem doenças Aí dependendo da do estádio tá somente as cardiovasculares e respiratórias infecção não tenho quimioterapia sistêmica ou logo Regional adjuvantes e depois da recepção ou Neo adjuvant Eu ainda tenho as opções ao ativas também Rádio frequência crio álcool é e a ultrassom quem é o que possam agora para mim com nano e com rádio cirurgia por também para destruir essas mensagens a estimativa de recepção ou seja Quem doença tem uma chance final de cura e

sobrevida de até setenta por cento e vinte e cinco anos a contei menos de três na parte e as vantagens não ultrapasse os 5 cm e elas são meta Crônicas o estágio dois ainda obtém cinquenta por cento de sobreviver nesse quanto menos de televisões mas quantos ovos a passa 5 cm nas visões meta crônicas Ou seja que apareceram depois da recepção e o estágio 3 cuja a sobrevida de 22 São mais de 4 cm mais de 4 milhões mais de 5 cm e 5 anos se forem sincrônicas com qualquer tamanho a chance de escolha dela

abaixa muito baixa para dentes por cento mas ainda é muito importante em relação à sobre a Todos temos aqui um exemplo né três de ações aqui do modelo signo de três a esquerda do do do ano segmento quatro tem uma outra aqui na ponta do segmento seis foram ressecadas ou marne de livro de doença e depois foram seguidas com quimioterapia adjuvante as neuroendócrinas eu posso operar posso fazer Só se tu redução principalmente tumores carcinóides insulinomas eu posso as cirurgias curativas tem uma sobrevida Muito boa livre de doença e eu posso fazer paliativa né um só

admissão quanto para obter até 30 meses de sobrevida em pacientes muito avançados E essas regiões admitem transplante eu tinha doente com lesão para todo tipo e que por um retirados alguns dos serviços e reduzindo as possíveis e esse paciente é ter uma sobrevida por exemplo normalmente comentários ficasse longe as colunas nascido no carcinóides São metade de cima o doente vai fazer e Polissemia então a melhor a qualidade de vida desses eu não cura melhora Mas se tiver doença só no fígado mesmo hoje com assim posso tirar Obrigado torre transplantar ele vai ter uma sobrevida razoável

a quimioterapia que eu novamente usavam assim partiu o rolinho alguns esquemas foram acrescentados por fotos que é o ácido folínico com óxido Platina ou com irinotecan são os dois mais usados o cox hyppofire ou alguns anticorpos 1 com ae Soberbo ácido lábio seximares dependendo da da presença do carrasco Mário é que a simab mas tem que ter a identificação do canais pela sismab e eu tenho a questão se opera o primeiro primário ou secundário eu seu é o tratamento clássico que operar primeiro primário fazer a quimioterapia adjuvante e depois eu pegar o secundário mas a

quem faz contrário Então assim bordagem no tratamento em relação à quimioterapia Deve ser individualizado eu vejo procuro ver quais são os bancos genes envolvidos o dia que não consulta de genética para identificar Esses são condizentes para poder ver qual é o bloqueador mas é um dos melhores e mais eficiente em relação ao tipo de metade pela presença e por fim o corante carcinoma que uma lesão sólida também são raros são dez porcento dos classificação quantificação intra-hepático é o segundo tumor primário mais comum fígado um é pouco Sintomático prognóstico é ruim está associado com Letícia entrepatio

concorrente de escova alisante com alguns parasitas e também com cirrose aqui uma época não é um leva ficar senão assim não colando ficar assim não ele tem um tipo formador de massa tenho que em fios a pele do tal tem um que é um crescimento intraductal e tem um visto o gancho que tem um crescimento intraductal e formal victericia você para o diagnóstico logo mas esse Formadores de massa ou Perry infiltrante pele do time e eles não fazem que perícia não dá dor então esses são diagnosticados já tardiamente como esse aqui enorme com fígado aqui

vocês veem muito o comprometido o que a gente faz a recepção mas a perde muito a chance de cura aqui um que eu tô tão cheia de metais satélite também perde a chance de cura já o intraductal a Peugeot Bistrô Ildeu experiência podia operar uma recepção muito ampliada com a chance de Cura boa aqui um misto e obrigado pela atenção são os principais tumores que nós vemos nessa hora de cirurgia do fígado E aí E aí E aí E aí E aí E aí G1 E aí E aí [Música] E aí E aí