O Fator Humano na Aviação EP. 590

se você já me ouviram falar do elo mais fraco na segurança da aviação é um [Música] a saudação jornal esquece tudo bem com vocês olá tudo bem então não começo da viação as máquinas eram muito frágeis o primeiro acidente fatal com um avião aconteceu com o modo eu rei dos reis brothers em fort myer na virgínia em sete de setembro de 1908 moçada o piloto quero ouvir raid ficou bastante machucado e levou um mês para se recuperar o passageiro era o tenente romanos selfie bridge faleceu então foi a primeira vítima de acidente aéreo foi um

avião dos vai brothers simbora os erros humanos já estivessem presentes em muitos dos acidentes que se seguiram nas décadas posteriores a tecnologia capaz de prevenir esses erros ainda era muito precária depois da segunda guerra mundial e a gente sempre fala da segunda guerra mundial aqui e do salto em qualidade que ela trouxe os aviões foram se tornando mais e mais máquinas dos seios robustos e confiáveis então os romanos passaram a prevalecer nos acidentes de maneira cada vez mais decisiva uma vez que foram mitigadas várias ameaças que a tecnologia podia contornar como os impactos inadvertidos quatro

terreno comissões em voo os acidentes continuam acontecendo ficou óbvio que o problema eram os humanos a coisa ficou tão descarada aqui airbus em meados dos anos 80 resolveu mudar o paradigma da pilotagem ao tirar a proteção do voo das mãos dos pilotos e entregá-los aos computadores adaptação não foi muito trivial porque nos primeiros cinco anos de operação a320 sofreu quatro grandes acidentes mas conforme o treinamento e os procedimentos foram amadurecendo para operação de um novo tipo de avião ele viria a se tornar um dos modelos mais seguro já construídos a decisão acertada ser em algum

grau absorvida por todos os outros grandes fabricantes mas só em e não era suficiente e percebeu-se que um problema comum era a falta de coordenação dentro da cabine o mesmo conflitos expressos entre os tripulantes para resolver isso foi criado o conceito de crm cru sports management uma ferramenta valiosa que modernizou as relações humanas dentro dos aviões trazendo muito mais equilíbrio para operação entre frações múltiplas sem tirar a autoridade do piloto em comando mas nós somos humanos imperfeitos em tudo que a gente põe a mão que o jeito ou de outro se refletir a essa nossa

imperfeição por isso que aviação tem tantas camadas de proteção por isso que os aviões por exemplo tem dois pilotos e no controle de tráfego aéreo e os controladores trabalham em dupla a redundância é a chave para evitar que os erros deixem de ser identificados e corrigidos e por mais que muitos sentem sejam feitos de memória porque são centenas e um item de memórias em voo os mais críticos são cobertos por um checklist repetido à exaustão mesmo por tripulantes experientes por isso na manutenção nada é feito por achismo ou baseado só na experiência prega todas as

ações de manutenção seguem um manual de procedimento uma ordem e são supervisionados e assinados às vezes por inspetores e o sistema é crítico é por isso também que o set dos comissários diz atenção tripulação cheque de portas ou portas em automático para que todos os comissários estejam certos e confirme que tem suas escorregadeiras armadas depois da última porta do avião se fechar e o sentido reverso também depois qualquer um pouso a todos tem que verificar que elas estão desarmada vamos agora conhecer dois casos em que esses cuidados não foram suficientes e os erros humanos levaram

a um desfecho indesejado e atenção heim eu falo bastante sobre erros humanos é uma nova filosofia interessante cima que eu vou comentar lá no perto do finalzinho do vídeo em agosto de 1987 a tripulação do mcdonnell-douglas dc-10 9 taxiava para pista três charlie do aeroporto de detroit metropolitan wayne county e falhou ao não executar o táxi checklist como consequência não percebeu que os flapes nunca foram posicionados proposições decolagem causando a pedra de sustentação da aeronave ea queda imediatamente após avião sair do chão caiu no estacionamento que fica localizado no final da pista como resultado do

acidente 156 pessoas perderam a vida uns 21 anos depois em janeiro de 2008 a tripulação de um bombardier crj-200 cometeu exatamente a mesma ambição checklist em outro grande aeroporto do meu essa americano só que dessa vez ao invés da omissão combinar em um acidente fatal um aviso sonoro de configuração sua no cockpit e a decolagem foi abortada com segurança seja por esquecimento ou negligência e o tema erros em violações merece um vídeo só para ele quando a tripulação deixa de efetuar um checklist o desfecho o seguro do voo passa a ser uma aposta não necessariamente

o avião está configurado de maneira condizente com o voo às vezes faz automático às vezes não no caso do 19 de detroit o aviso sonoro nunca tocou e apesar da razão da falha no alarme nunca ter sido determinada a importante entender que esta falha foi a única variável que separou acidente do 19 com a decolagem abortada dos rj sem contar essa única diferença esses dois eventos tiveram como causa principal fatores humanos idênticos a investigação preliminar do acidente que ocorreu na decolagem com md-82 a spanner em agosto de 2008 foi é isso também revelou que os

flapes estavam recolhidos na hora da decolagem um estudo recente do banco de dados do ios national aeronautics and space administration aviation-safety sporting system também conhecido como nasa revelou e números reports de tripulantes que falharam ao não configurar propriamente os flapes para decolagem para entender os fatores humanos em comum nesses tipos de incidentes a gente montou um resumo das similaridades do que aconteceu com 19 e consegue jocko o embarque do 19 havia sido atrasado devido a meteorologia aproximadamente uma hora depois que os passageiros embarcaram o check-list de partida dos motores foi feito e o jato saiu

do gate pushback o primeiro oficial solicitou autorização para o táxi ea torre de controle respondeu direcionando avião para uma pista diferente daqueles tinha programado antecipadamente lá no f e o controlador também avisou que o whats que é o sistema automático de informação do terminal né de como que tá o tempo vento essas coisas tinha sido atualizado para incluir um aviso de possível mentir ou tesoura de vento devido aos efeitos da mudança de clima naquela área do aeroporto ou seja olha quanta coisa foi se acumulando e tirando os pilotos da sequência normal de um voo o

comandante iniciou táxi e o primeiro oficial começou a notar as novas informações do artes e a recalcular os números de performance de decolagem para nova pista enquanto ele tava de cabeça baixa focado dentro do cockpit comandante passou pela taxiway que tinha sido designada para eles virarem de acordo com instruções da torre a torre imediatamente os redirecionou e o táxi continuou com uma conversa no cockpit sobre o atraso devido ao clima esse atraso era significativo porque o próximo vou dessa tripulação era para um aeroporto com restrições de horário para e são elas que vão se acumular

já tinha se passado pelo menos 7 minutos desde a saída do gate quando a tripulação do 19 foi liberada para alinhar na pista e manter a posição ou seja tinha sido tudo muito corrido com todas aquelas mudanças ainda que o comandante tenha falhado ou não pedir o before they cope tracklist o check-list anterior a decolagem o primeiro oficial verbalizou todos os itens associados checklist antes de receber a autorização para decolar quando o comandante iniciou a rolagem inicialmente não consegui engatar o ao total o que só aconteceu quando a aeronave rapidamente e se aproximava dos 100

nós e daí em cerca de 185 km por hora a seguir o gravador de voz captura o primeiro oficial verbalizando gilvan e em seguida rotate seguido em segundos pelo som do stick shaker quer o aviso para os pilotos da iminência de um store e portanto da pedra de sustentar e logo depois aconteceu o impacto com o solo agora vamos ver que que aconteceu com o volos rj a tripulação tinha completado o before táxi checklist depois que os passageiros embarcaram e solicitaram autorização para o táxi enquanto o comandante pediu os lápis 20 táxi checklist eles são

uma curva à direita conforme ter-se destruído pela torre mas rapidamente se deu conta de que a curva ia deixar eles no sentido contrário da pista de decolagem preparam a aeronave e interrompeu o primeiro oficial que fazia a rotina do check list para que ele confirmar se a instrução da torre uma vez que o assunto do táxi foi resolvido eles manobraram por uma rampa congestionada em direção à pista de decolagem assim que chegaram lá no ponto de espera a torre de controle liberou jato para decolagem imediata o check-list de lá e na quando havia uma linha

com a pista foi chamado e o primeiro oficial respondeu aos itens concluindo take off configuration rock line up jackson clipe o controle e não foi entregue ao primeiro oficial porque nesse avião só dá para controlar o avião durante o táxi pelo lado esquerdo e quem fez o táxi foi o comandante mas como quem é seu piloto flyer seu copiloto ou piloto avançou uns manés aí eu aviso sonoro de configuração de fracos imediatamente começou a soar e aproximadamente 30 nós que dá uns 56 km por hora foi abortada a decolagem ou seja vocês conseguem perceber quanta

pressão externa existia e o com difícil é manter a sequência correta e não cometer erros é por isso que quando a pressão é grande é preciso parar e recolocar a segurança em primeiro lugar agora vamos dar um detalhe interessantíssimo muita ênfase é colocada nos erros de operações dos pilotos quando acontece o incidente ou um acidente não só dos pilotos e manutenção de despacho operacional de controle de tráfego aéreo só que agora existe uma filosofia muito mais moderna que é assim existem 200 os voos por dia de aviação comercial e esses 200 mil voos por dia

terminam bem então tem alguma coisa que é feito diferente todos os dias que não é feito no quando acontece um acidente então essa nova filosofia de estudo é mais ou menos assim do jeito que a gente faz até hoje é como se a gente tentar se entender um casamento só estudando os divórcios que são os erros entendeu e os casamentos que dão certo não só estudado porque eles estão dando certo então na verdade o foco agora tá se mudando assim ó por que que esses casamentos estão dando certo se a gente conseguir entender esse processo

de por quê que todos os dias esses voos dão certo e só pegar a exceção até quando dá errado e não pelo erro e não só estudar o erro a gente vai abrir muito mais o campo de pesquisa sobre os fatores humanos na aviação porque todos os dias os pilotos lidam com stress com mudanças de procedimentos como mudanças de pista e não acontece acidente todo dia então a gente precisa entender o que que acontece com isso e cada vez mais aumentar mais a segurança então já existem dois estudos uma da emprego ideal a uma universidade

aí muito famosa nos estados unidos para viação o outro agora eu não lembro quem que é a outro órgão que está pesquisando isso mas se eu não me engano é o langley resort center da nasa não é muito bem vindo esse nó o coaching sobre os fatores humanos na aviação e vai logo da o mais um incremento nessas várias camadas de segurança que existe na viação uma outra coisa que as pessoas que não trabalham com aviação preciso entender a em relação um acidente eu sempre fala que todo mundo que acompanha meus vídeos sabe que eu

falo sempre tem um acidente nunca é causado por um fator só nenhum fator único consegue derrubar um avião seja ele um emqx que foi projetado errado que abaixar o nariz do avião só isso não causam acidente no avião e quando o acidente ocorre geralmente no dia seguinte logo pela manhã ou assim que possível já chegou se os investigadores e recolhe as caixas-pretas imediatamente depois já é possível saber oq causou acidente mas não é possível saber porque ele foi causado e esse por quê que demora tanto para sair um relatório final porque todos esses aspectos e

estudados não é possível saber por exemplo que um avião está aproximando da velocidade de sol e o piloto ao invés de abaixar o nariz ele puxa o nariz para cima fazendo um comando ao contrário isso é totalmente errado de se fazer mas é a causa de um acidente então os investigadores queria saber porque que o piloto ajuda aquela maneira e quando se tem essa compreensão gigante sobre os porquês as coisas aí você consegue trabalhar em outras redes e segurança para que a gente fica bem mais perto da perfeição na segurança na aviação tá legal espero

que você tenha gostado do vídeo e desse campo de estudos para segurança da aviação em relação a nós humanos deixa o seu comentário aí que que você acha disso aqui um grande abraço aí até o próximo voo