Olá Saúda a todos nesta segunda semana de atividades E hoje nós vamos estudar o corpo monali e a cardiopatia isquêmica iniciando então pelo corpo monali primeira coisa que a gente precisa conhecer é a sua definição O que é corpo monal de uma maneira bem simples nós podemos dizer que corpo monale é a doença cardíaca causada por hipertensão pulmonar que por sua vez é provocada por doenças nos pulmões se a gente Analisa essa definição ao contrário nós percebemos que inicialmente o paciente tem alguma doença pulmonar que leva a hipertensão pulmonar e essa hipertensão pulmonar resulta então
na sobrecarga do coração direito que caracteriza então o corpo monal são muitas as causas de corpo monal conforme a gente vai estudar no próximo sistema no sistema respiratório apenas paraa gente lembrar e situar essa questão podemos dizer que o corpo monal é causado na maioria das vezes por algumas doenças prevalentes como enfisema pulmonar certas formas graves de tuberculose pulmonar doenças pulmonares que levam a fibrose difusa no parena pulmonar também causam hipertensão da circulação pulmonar no nosso meio a gente tem também a esquistossomose manone vocês devem lembrar-se que na esquistossomose algumas pessoas TM comprometimento pulmonar e
dessas pessoas com lesões pulmonares algumas delas têm hipertensão e corpo monal mas essas causas a gente vai ver com mais detalhe no próximo sistema corpo P monale pode ser de dois tipos conforme o modo de aparecimento dessa hipertensão pulmonar nesse sentido a gente tem de um lado o chamado cor pulmonal agudo e ele é Agudo porque surge exatamente quando existe uma hipertensão pulmonar AG o exemplo clássico emblemático dessa situação é a tromboembolia pulmonar como vocês já conhecem isso também a gente vai voltar no sistema respiratório mas é fácil compreender que havendo obstrução de parte ou
de grande parte do território arterial pulmonar por trombo isso gera um estado de hipertensão na circulação pulmonar e leva portanto a uma sobrecarga aguda do coração direito caracterizando então o corpo manale Agudo na grande maioria das vezes nós temos o cor pulmonal crônico que é causado né Por um grande número de doenças pulmonares algumas delas a gente comentou ou citou agora a pouco isso a gente vai voltar mais tarde no corp p monal e crônico nós encontramos inúmeras alterações cardíacas que têm grande semelhança com a cardiopatia hipertensiva que nós vimos na semana passada quando o
paciente tem uma hipertensão arterial sistêmica e aqui o que acontece o raciocínio patogenético e fisiopatológico é muito semelhante havendo então hipertensão pulmonar isso gera uma sobrecarga no ventrículo direito que no momento Inicial entra em hipertrofia aumenta sua força de contração mantém um débito cardíaco direito normal e nesse período então nós falamos que o corpo monal é crônico e compensado e nessa fase compensada o paciente sobrevive às vezes por longo tempo o problema é que se essa hipertensão pulmonar não é aliviada tratada se ela não é superada chega um ponto que o ventrículo direito também não
mais se mantém hipertrofiado E aí surge então a dilatação da sua cavidade dilatação do anel da válvula tricúspide a insuficiência da válvula tricúspide que leva a regurgitação do sangue pro atro direito sobrecarga atrial direita com dilatação da sua cavidade E com isso resulta em um transtorno no retorno venoso sistêmico através das veas Cavas superior e inferior E aí o paciente apresenta então um quadro de uma insuficiência cardíaca direita quando isso acontece nessa fase de dilatação das câmaras cardíacas nós falamos que o corpo manale é crônico e descompensado portanto Resumindo que foi consider corpo monal pode
ser Agudo ou crônico o corpo monal crônico pode estar numa fase compensada e em uma fase descompensada notem portanto que o raciocínio aqui é tudo é em tudo semelhante ao que nós vimos na cardiopatia hipertensiva e quais são as alterações então morfológicas que nós encontramos no coração Aqui nós temos essa imagem bastante característica da doença vamos lembrar que um coração normal tem uma forma triangular com uma base e uma ponta Evidente formada pelo ventrículo esquerdo e esse órgão então é grosseiramente triangular nessa imagem que nós estamos vendo temos um coração que tende a ficar mais
arredondado veja existe uma abamento na face lateral direita a ponta do órgão é bastante né arredondada globosa e aqui a gente nem vê direito o ventrículo esquerdo o limite anterior entre o vd e o ve é dado pelo ramo descendente anterior da coronária esquerda que nesse caso está bem deslocado aqui na face Esquerda do óculo na verdade tudo isso que nós estamos vendo essa grande protrusão representa o ventrículo direito Aqui nós temos a artéria pulmonar então é um coração globoso arredondado e a ponta também arredondada é formada apenas pelo ventrículo direito nós fizemos um corte
aqui neste plano e estamos vendo agora essa imagem Aqui nós temos o ventrículo esquerdo o Ceto interventricular e a sua cavidade tem dimensões mais ou menos normais o que chama atenção é o que o ventrículo direito encontra-se muito grande muito dilatado notem que a sua cavidade é várias vezes a dimensão da cavidade do ventrículo esquerdo a sua parede também tem algumas áreas que lembram hipertrofia embora nessa porção aqui mais dilatada essa parede já está mais fina ou seja o que a gente tem aqui é uma sobrecarga do ventrículo direito certamente de longa duração porque já
deu tempo de haver essa grande dilatação e modificação da forma do órgão e que portanto está na fase descompensada portanto trata-se de um corpo monale crônico descompensado nesta outra imagem temos coisa parecida então é um coração também mais arredondado tem uma base tem uma ponta aqui bem arredondada ele é grande Aqui nós temos o ramo descendente anterior da coronária esquerda portanto essa porção do órgão é o ventrículo esquerdo todo o restante que nós vemos é ventrículo direito artéria pulmonar Está mais ou menos nessa posição notem a grande protrusão ou abaulamento do ventrículo direito pela dilatação
da sua cavidade a ponta do coração é formada pelos dois ventrículos mas predominantemente pelo ventrículo direito tudo isso indicando na visão externa do coração uma grande sobrecarga e dilatação do VD também um exemplo de corpo pulmonal crônico descompensado nesta outra imagem o coração encontra-se mais modificado ainda aqui fica difícil até de perceber a base tem várias faes a ponta do órgão está deslocada é apenas essa estrutura nessa região nós temos o ramo descendente anterior da coronária esquerda então de novo ventrículo esquerdo apenas isso toda essa porção do órgão é representado pelo VD artéria pulmonar está
nesta posição observem o grande abaulamento protrusão do ventrículo direito indicando então uma grande dilatação da sua cavidade ou seja esse coração aumentado de tamanho com a forma bastante modificada por com dilatação sobrecarga do ventrículo direito portanto mais um exemplo de cor pulmonale crônico descompensado bom a segunda e mais importante doença que a gente vai estudar hoje é a cardiopatia isquêmica ou doença isquêmica do miocárdio todos vocês devem ter uma ideia essa é uma doença de enorme importância na prática médica de um lado pela sua elevada prevalência é uma doença comum como vocês todos devem saber
de outro lado é uma doença potencialmente muito grave e inclusive muitas vezes letal aliás todos vocês têm ideia de que as doenças cardiovasculares são no mundo inteiro aqui também no Brasil a principal causa de morte e entre essas doenças cardiovasculares sem qualquer dúvida a cardiopatia isquêmica é a mais importante por tudo isso nós estamos falando de uma entidade patológica de uma doença que tem enorme importância interesse prático interesse médico vocês como médicos independentemente da área em que forem trabalhar devem conhecer pelo menos alguma coisa a respeito dessa entidade quando nós falamos de cardiopatia isquêmica isso
nos remete à circulação coronariana Exatamente porque são as artérias coronárias que fazem a nutrição a irrigação do miocárdio Por isso mesmo é importante e nós vamos fazer isso uma brevíssima recordação revisão de aspectos anatômicos como também de alguns aspectos funcionais que vão facilitar a compreensão dessa doença iniciando Então por aspectos anatômicos nesse esquema aqui do coração nós temos representado o sistema coronariano vamos lembrar né que existem duas artérias coronárias direita e a esquerda que se originam na primeira porção da horta na verdade no primeiro centímetro né da horta logo em correspondência com as semilunares aórticas
nos chamados seios de valsalva neste órgão aqui a gente tem a artéria aorta com o arco aórtico e a artéria coronária esquerda origina-se exatamente nessa posição aqui da orda ela tem um curto trajeto mais ou menos até esse ponto e logo então dá dois ramos artéria coronária esquerda então da esse ramo que dirige-se à ponta do coração que é o chamado ramo descendente anterior e o outro ramo ele dirige-se lateralmente e posteriormente e é o chamado ramo circunflexo a artéria coronária direita origina-se Então à direita aqui na horta tem esse trajeto entre o átrio e
o ventrículo direito contorna né a face lateral direita do órgão dirige-se posteriormente e na região posterior do coração ela continua com um ramo também que dirige-se a ponta do coração que é o chamado ramo descendente posterior então descendente anterior é da coronária esquerda descendente posterior é a continuidade da artéria coronária direita nesta imagem aqui mostrada nós temos uma representação Dimensional dessas artérias corones Isso aqui é uma técnica muito simples que consiste no seguinte nós injetamos uma gelatina na fase líquida em uma estrutura qualquer aqui nós injetamos nas artérias coronárias nós injetamos uma gelatina azul na
coronária esquerda e aqui alaranjado na artéria coronária direita depois que a gente faz essa injeção essa gelatina solidifica a gente faz a digestão dos tecidos moles por exemplo do miocárdio da gordura e de tudo isso e fica então esse molde do sistema coronariano o que a gente está vendo aqui nessa estrutura nós temos a raiz da horta então aqui a luz né da artéria horta essas estruturas que nós estamos vendo aqui são seios de valsalva em correspondência com a s lares aórticas aqui tem artéria coronária esquerda o tronco dela aqui o ramo descendente anterior que
dirige-se à ponta e aqui o ramo circumflex que vai para a região posterior artéria coronária direita então tem esse trajeto contorna a face lateral direita continua na região posterior e lá trás ela continua e dá origem ao ramo descendente posterior tem aqui sempre né Tanto à direita quanto à esquerda vários outros ramos que se originam desses troncos principais são os chamados Ramos marginais e os Ramos diagonais e aqui forma essa extensa rede arterial no coração aqui dá pra gente perceber que num sistema coronariano como esse a nutrição do miocárdio é feita do seguinte modo a
artéria coronar esquerda nutre essa região anterior e lateral esquerda do coração enquanto que a artéria coronária direita nutre essa face lateral direita do órgão e a maior parte da Porção posterior do coração incluindo como a gente pode ver aqui por transparência né a região posterior do ventrículo esquerdo a chamada região diafragmática ela recebe nutrição da artéria coronária direita então a distribuição anatômica com o padrão de irrigação aspectos funcionais também são importantes pra gente compreender esse grupo de doenças e nesse sentido vamos lembrar algumas propriedades importantes das coronárias em primeiro lugar vamos lembrar que a irrigação
do miocárdio começa na região do epicárdio e continua e dirigee a região do endocárdio Então vem de fora para dentro isso pode ser representado esquematicamente conforme está nessa figura Então nesse coração a gente retirou parte Então dessa parede e estamos vendo aqui a superfície de corte aqui tem o epicárdio aqui o miocárdio e aqui o endocárdio essas artérias coronárias maiores nós temos aqui representadas elas correm no epicárdio e são chamadas artérias condutoras elas conduzem o sangue a partir dessas artérias condutoras maiores originam-se Ramos perpendiculares aqui na parede que se dirigem em direção ao endocárdio a
partir dessas artérias perpendiculares nós temos a origem de artérias menores e é a partir dessas artérias menores que nós temos a origem da microcirculação cardíaca que promove promove em última instância a nutrição miocárdica tudo isso para dizer que fisiologicamente essa região subepicárdica ou mais externa é a que primeiro recebe a nutrição enquanto que a região endocárdica ou subendocárdica ela é nutrida depois dessa parte mais externa isso e mais algumas condições né físicas do próprio miocárdio fazem com que essa região interna ou subendocárdica normalmente ela seja mais vulnerável aos efeitos né de uma isquemia por exemplo
quando nós temos obstrução de um Ramo coronariano como esse aqui né obstrui esse ramo coronariano essa porção subendocárdica é a que primeiro sofre os efeitos da isquemia se essa obstrução persiste aí então né Essa isquemia prossegue prolonga se estende da região subendocárdica e atinge essas porções mais superficiais inclusive toda a espessura da parede mas como nós semos portanto essa região subendocárdico recebe nutrição apenas de um determinado ramo mas com o passar né dos anos das décadas ocorrem modificações e anastomoses entre esses Ramos sub epicárdicas forma-se uma rede de colaterais essas colaterais são particularmente desenvolvidas quando
o miocárdio é submetido é solicitada a trabalhar o quê em maior intensidade exige maior suprimento de sangue isso é um estímulo então que induz o desenvolvimento dessa circulação colateral de outro lado essa circulação colateral ela é também mais desenvolvida quando o paciente tem por exemplo aterosclerose das coronárias com obstrução parcial isso também é um estímulo que leva ao desenvolvimento dessas colaterais tudo isso tem importância funcional porque é fácil a gente entender que se uma região é nutrida apenas por um ramo coronariano a oclusão desse ramo leva inevitavelmente a isquemia agora se nós temos uma rede
de artérias de Ramos colaterais a obstrução de um deles tem efeitos Menos danosos menos lesivos por causa dessa circulação colateral portanto isso é um mecanismo adaptativo protetor do nosso organismo também importante é nós lembrarmos que existe uma grande capacidade de adaptação do sistema né coronarian ao trabalho cardíaco e nós sabemos por exemplo nos Estados né de pouca baixa atividade física e baixa Atividade metabólica em geral nos estados de repouso o coração trabalha e por isso mesmo ele precisa de menor suprimento sanguíneo de outro lado frente a inúmeras situações em que o órgão é solicitado a
trabalhar em maior frequência em maior força de contração precisa de mais suprimento sanguíneo o nosso organismo é capaz de mediante mecanismos de autorregulação da circulação coronariana prover maior suprimentos sanguíneo nos estados de maior necessidade isso faz com que a gente tenha um equilíbrio entre as necessidades as demandas de sangue pelo miocárdio e aquilo que é oferecido que é ofertado em diferentes momentos funcionais isso constitui um estado que a gente fala de equilíbrio dinâmico ou seja em diferentes momentos de acordo com as necessidades metabólicas e funcionais do miocárdio a quantidade de sangue necessária varia e o
órgão é capaz de ajustar maior ou menor suprimento segundo essas necessidades tudo mantendo esse equilíbrio dinâmico que estamos considerando com esses elementos então agora nós podemos conhecer a etiopatogênese da isquemia do miocárdio inicialmente Então consideremos as causas dessa isquemia e a compreensão dessas causas fica facilitada quando a gente volta a essa mesma situação de equilíbrio dinâmico em que em situações normais a oferta de sangue ocaro sobre as demandas ou as necessidades do órgão naquele momento é no mínimo igual a um isso indica para nós que se existe um aumento da necessidade de maior trabalho do
coração existe também maior oferta de sangue mantendo essa relação no mínimo igual a um isso é o normal na isquemia o que nós temos é uma inversão dessa razão em que a oferta de sangue num determinado momento é menor do que as idades do organismo ou seja essa razão é menor do que um toda vez que essa razão fica então menor do que um instala-se o quadro de isquemia do mioco com base nisso nós podemos entender que isquemia do miocárdio acontece em três situações primeiro quando tem diminuição da oferta Nós tomamos aqui esse braço da
nossa de outro lado pode haver isquemia por aumento da demanda este braço da equação aumento da demanda além da capacidade do organismo se adaptar e em terceiro lugar essas duas coisas acontecendo ao mesmo tempo como a gente vai ver em muitas situações Existe algum grau né de redução da oferta e junto com isso aumento da demanda com isso instala-se a isquemia do miocárdio além de causas é importante também nós considerarmos os chamados fatores de risco que nós vamos tratar logo adiante com base então nessas causas de isquemia do miocárdio Vamos considerar as situações em que
a diminuição da oferta de sangue como que isso acontece a principal causa de redução da oferta de sangue H miocárdio é exatamente a aterosclerose coronariana na aula passada nós vimos que a principal consequência da aterosclerose é justamente as lesões nas coronárias com isquemia do miocárdio Agora nós estamos né constatando dizendo que a principal causa de isquemia do miocárdio é aterosclerose coronariana e aqui nas coronárias a aterosclerose Tem Todas aquelas alterações e evolução que nós mostramos na semana passada ou seja esta artéria coronária essa figura nós já conhecemos aqui a camada média bem desenvolvida aqui uma
íntima normal só que nessa porção do vaso nessa parte então aqui da íntima nós temos um grande espessamento que é uma placa ateromatose uma lesão intimal que reduz uma parcela ainda pequena da luz desse vaso mas como a gente viu também muitas vezes essas placas ateromatosas crescem muito como neste outro caso em que a luz fica bastante reduzida então aqui uma obstrução de menos de 50% aqui uma obstrução de mais de 80 85% dessa Lu notem que a luz do vaso ficou reduzida a apenas uma fenda aqui para levar a capa né fibrosa o núcleo
lipídico como a gente já considerando e a grande obstrução né da Luz vascular na doença aterosclerose a obstrução então deve-se aos ateromas o próprio crescimento da lesão já reduz progressivamente a luz quanto mais grave como aqui mais a obstrução mas chamo atenção também importante sobre a existência da trombose junto com os ateromas e aqui nós reafirmamos que trombos podem formar-se em qualquer dessas lesões mas na maioria das vezes acontece a trombose nas placas instáveis são aquelas placas moles com nenhuma ou pouca capa fibrosa é mais sujeita de ter lesão endotelial perda endotelial o que estimula
coagulação sanguínea e essa coagulação sanguínea gera os troncos ateromas né e trombose Essa concomitância é um evento muito importante para explicar fenômenos né isquêmicos Agudos particularmente aqui nas coronárias e também importante como nós chamamos atenção é o papel dos espasmos e esses espasmos vasculares como a gente viu anteriormente também agravam o quadro obstrutivo porque leva uma contração patológica da parede vascular e essa figura que resume muito bem sintetiza a interação desses vários desses três fatores que acabamos de ver aqui as placas levando a obstrução parcial os espasmos e a aqui a trombose e tudo isso
tá muito ligado placas como nós vimos o quê quando há lesão endotelial favorece a formação de trombos junto com essas placas nós temos desequilíbrio entre vaso constritores e vasos dilatadores que levam a formação dos espasmos espasmos por sua vez ao promoverem uma contração patológica do vaso muitas vezes causam ruptura erosão fissura nessas placas que levam os trombos de outro lado a existência de trombos com grande quantidade de plaquetas essas plaquetas liberam um tromboxano que a gente lembrou é um potente vaso constritor capaz de promover espasmos vasculares ou seja esses três elementos muitas vezes eles andam
juntos causando a redução da oferta de sangue esclerose Então por essas razões todas é a principal causa de diminuição da oferta de sangue Ou seja a principal causa de isquemia miocárdica além dela existem outras doenças que afetam as artérias coronárias outras coronariopatias infelizmente a gente não tem tempo de estudá-las mas são doenças bem menos frequentes mas que também podem obstruir a luz e uma outra causa também pouco frequente na prática é a embolia coronariana isso acontece do seguinte modo Vamos considerar que exista trombo na porção Esquerda do coração no átrio ou ventrículo esquerdo na válvula
mitral ou na válvula Ótica se esses trombos se fragmentam se desprendem Eles saem normalmente pela porta e vão causar uma embolia sistêmica algumas vezes no entanto esses trombos podem penetrar nas artérias coronárias e portanto causar obstrução uma embolia coronariana repito que isso é pouco provável mas é possível de outro lado então nós temos as situações de aumento da demanda de suprimento sanguíneo e isso pode acontecer de duas formas de um lado essa sobrecarga Esse aumento de demanda pode acontecer subitamente de forma aguda isso acontece em algumas situações primeiro quando existe uma atividade física maior do
que aquilo que é habitual pro indivíduo então numa atividade física né Um pouquinho né Eh mais expressiva para um determinado momento causa aumento né da demanda que pode levar a isquemia é o caso por exemplo de pessoas que às vezes né tem necessidade súbita de uma hora exercício por exemplo andar de pressa correr subir escada levantar peso ou alguma coisa nesse sentido nesses casos tem uma sobrecarga do coração aumenta a demanda de sangue e aí pode instalar-se a isquemia de outro lado emoções fortes estados de estresse de um modo geral né agressões emocionais podem levar
também ao aumento da atividade cardíaca nessas condições de estresse emocional notícias boas ou ruins podem né aumentar a vários hormônios ou várias moléculas no nosso organismo aumenta a pressão arterial aumenta a frequência cardíaca tudo isso representa o quê uma sobrecarga ao miocardio Por isso mesmo frente a essas emoções fortes nós podemos ter também sobrecarga aumento da demanda e surgimento da isquemia por causa do aumento então da demanda de sangue mas também em razão de uma resposta adrenérgica nessa situações de estresse então na resposta adrenérgica além de condicionar também de estimular de aumentar né a atividade
cardíaca pode contribuir para o aparecimento de espasmos e esses espasmos podem contribuir para gravar esse quadro como um todo então situações súbitas agudas de aumento da demanda podem desencadear um quadro de isquemia aguda de outro lado Esse aumento da demanda pode acontecer de forma né mais persistente duradora ou seja de uma forma crônica e o exemplo clássico dessa situação como a gente até mesmo já comentou são todos os estados né de hipertrofia patológica do miocárdio na semana passada nós vimos na cardiopatia hipertensiva que existe né um um aumento da Necessidade o aumento do trabalho cardíaco
que exige maior suprimento de sangue pode chegar a um momento como nós vimos que esse aumento da demanda supere a capacidade de um indivíduo responder essa maior necessidade aí instala-se o desequilíbrio por isso então todos os casos de hipertrofia patológica do miocárdio nós vimos a hipertensão arterial mas existem outras doenças em que acontece hipertrofia patológica isso é é uma situação que pode levar a isquemia do miocárdio vistas as causas podemos agora considerar os fatores de risco nesse sentido é interessante a gente considerar que se a aterosclerose é a causa mais importante da isquemia do miocar
nós podemos dizer que todos os fatores de risco da ateroesclerose são igualmente fatores de risco da isquemia cardíaca ou seja tudo que está relacionado com a ateroesclerose também favorece o surgimento de isquemia do neoco no entanto é interessante a gente observar que alguns dos fatores de risco que contribuem para aterosclerose também podem atuar por outros mecanismos independentemente de favorecer a lesão ateromatose Ou seja é um mecanismo adicional para levar a isquemia Quais são os exemplos em primeiro lugar novamente a hipertensão arterial porque ela leva né ou favorece a aterosclerose como nós vimos na semana passada
mas ao promover uma hipertrofia patológica do miocárdio é uma outra situação que favorece a isquemia do miocárdio nesse mesmo raciocínio tabagismo tem também participação importante tabagismo por lesar o endotélio nós vimos o quê que é um fator de risco importante para aterosclerose mas de outro lado exatamente por essa lesão endotelial pessoas expostas a fumar aa do cigarro tem mais risco o quê de sofrer trombose nos vasos em geral inclusive aqui nas artérias coronar com ou sem aterosclerose por isso não só pela aterosclerose Mas pela trombose o tabagismo favorece a isquemia do miocárdio e é sem
dúvida nenhuma uma condição muitas vezes associada com a isquemia no coração Outro fator de risco é sedentarismo pouca atividade física de um lado como nós vimos isso também favorece aterosclerose é fator de risco da aterosclerose de outro lado é fácil a gente entender que como nós comentamos agora a pouco com pouca atividade cardíaca ou com menor atividade cardíaca o desenvolvimento daquela circulação colateral é menor portanto indivíduos né sedentários com pouca estimulação do coração tem uma circulação colateral menor isso também os torna mais vulneráveis o quê a sofrer né as repercussões de um obstrução coronariana é
portanto também um fator de risco igualmente obesidade contribui paraa ateroesclerose pelas alterações metabólicas e lipídicas que acontecem nessa condição mas a obesidade também é um Outro fator de agressão né ao coração uma vez que os indivíduos obesos especialmente aqueles com obesidade mais acentuada tem uma grande massa corporal que representam na verdade o quê uma sobrecarga também patológica ao coração que tem que trabalhar com maior intensidade para movimentar esse corpo que é bem mais pesado tem muito mais massa muitas vezes essas pessoas já estão vivendo o que no limite superior da capacidade adaptativo e por isso
mesmo muitas vezes sofrem a isquemia do miocárdio Então muitos fatores estão Associados quanto mais desses fatores um indivíduo apresentar maior é o risco de ter a isquemia do miocárdio de outro lado vamos aproveitar para forar que qualquer hipertrofia patológica do miocárdio por aumentar a demanda como acabamos de lembrar é também fator de risco então muitas doenças né cardíacas ou extracardíacas que levam a sobrecarga do miocardio também favorece um aparecimento de isquemia vistas as causas agora nós podemos considerar Quais são as formas de de manifestação dessa isquemia instalada em isquemia como isso se manifesta clinicamente de
um lado nós temos o quadro de angina angina pectoris de outro nós temos um infarto do miocardio temos também aquilo que é chamado de morte súbita essas três condições resultam de isquemia aguda Então são manifestações de uma isquemia aguda mas existe também uma isquemia crônica que leva lesões progressivas no miocárdio vamos analisar cada uma dessas situações começando exatamente pela angina do peito e a primeira coisa que a gente precisa saber é exatamente a sua definição O que é angina vocês todos já devem conhecer ter estudado alguma coisa disso mas a apenas lembrando de uma forma
bem resumida angina é uma um quadro eminentemente clínico caracterizado por uma dor súbita aguda torácica precordial ou seja nessa região do coração muitas vezes bem intensa e os pacientes relatam eh uma dor constritiva apertando ou uma dor emp pontada muito Dena que pode ou ter ou não irradiação pode irradiar pro pescoço pro ombro pra região posterior e esse quadro doloroso com essas características tem curta duração é uma dor passageira de poucos minutos e muito importante essa dor é desencadeada por um episódio de isquemia aguda também transitório de outro modo portanto quando o indivíduo tem uma
isquemia passageira transitória temporária de poucos minutos isso leva a efeitos no coração dá esse quadro doloroso com essa característica portanto isso caracteriza o que nós chamamos de angina uma entidade repito eminentemente Clínica caracterizada por manifestações clínicas angina do peito pode apresentar-se sob três tipos ou três formas principais que são as seguintes a primeira delas mais frequente mais conhecida a mais típica né das anginas é a chamada angina de esforço também conhecida como angina estável esse quadro manifesta manifesta-se do seguinte modo em condições basais habituais o indivíduo é assintomático não tem dor frente uma sobrecarga cardíaca
aguda por exemplo uma atividade física maior Ou uma emoção um estado de estresse como acabamos de lembrar Aí surge o quadro doloroso daí nós falarmos então em angina de esforço a dor surge quando existe uma sobre carga ao miocárdio por causa desse esforço físico ou emocional na grande maioria ou quase totalidade desses pacientes nós temos aterosclerose das coronárias uma placa como essa que aqui está levando uma redução parcial da Luz essa obstrução que reduz a luz né vascular diminui o fluxo sanguíneo só que nas condições basais dessa pessoa esse fluxo reduzido ainda é suficiente para
manter a integridade do funcionamento e da estrutura né do miocardio então ele é assintomático quando tem então o esforço aumenta a demanda essa obstrução parcial essa redução parcial do fluxo agora frente junto com o aumento da demanda leva ao desequilíbrio que nós falamos isso aqui tipicamente constitui a situação portanto em que nós temos uma redução né da oferta e ao mesmo tempo aumento da demanda essa portanto é a angina de esforço ou angina estável o segundo tipo de angina é a chamada angina de repouso ou angina de prin metal Essa é a forma menos comum
menos frequente de angina que a gente conhece nesses casos o quadro doloroso aparece em completo repouso ou seja não existe nenhuma sobrecarga né ao miocardio uma sobrecarga aguda nem emoção nem atividade física nesses casos o que acontece então é que eles Normalmente também tem algum grau de aterosclerose coronariana e junto com essas placas surge então um fenômeno de espasmo o agravamento dessa obstrução então pelo espasmo é suficiente para desencadear o desequilíbrio hemodinâmico que nós comentamos antes e levar então ao quadro doloroso então a crise dolorosa não tem relação com esforço atividade física ou emocional e
resulta do aparecimento de espasmo funções coronárias o terceiro tipo muito importante e potencialmente mais grave do que os anteriores é a chamada angina instável que consiste no seguinte nós estamos mostrando angina como episódios isolados Às vezes o indivíduo tem repetição dessas crises anginos na angina instável Exatamente isso acontece o indivíduo tem manifestações repetidas né dessa crise anginosa nesses casos também a medida que essas crises vão repetindo vai havendo um encurtamento entre uma crise e outra elas tendem a tornar-se mais frequente a duração do período de isquemia também tende aumentar indicando que a isquemia é mais
grave e e mais ainda na sucessão ou repetição dessas crises o fator que desencadeia esse quadro doloroso por exemplo atividade ou esforço é cada vez menor então a medida né que essas crises se sucedem o fator desencadeante por exemplo atividade física ou atividade emocional é menor para desencadear o fenômeno quando compar compado com o início desse processo indicando portanto que tratasse de uma situação mais grave na maioria das vezes o que acontece é que essas pessoas também TM aterosclerose das coronárias Então vamos lembrar dessa figura Que Nós já mostramos tem uma placa que obstrui graus
variados aqui da Luz leva portanto a diminuição do fluxo mas importante Existe algum grau de lesão endotelial e formação de trombo mas um trombo como esse que aqui está mostrado que leva a uma obstrução um agravamento ainda parcial Dessa Luz Aumenta né a obstrução mas não chega a ocluir essa luz e mais ainda esses trombos não muito volumosos eles são lisados espontaneamente pelo próprio né Eh organismo pelo sistema fibrinolítico por isso forma-se o trombo A grava obstrução tem a manifestação dolorosa com a Lise desse trombo pelo sistema fibrinolítico restaura-se o fluxo já parcialmente danificado é
claro e a dor desaparece um momento seguinte surgem novamente essas lesões e nova crise isso para dizer dizer então que essa angim instável além de placa ateromatosa associa-se também a trombose coronariana mesmo que essa trombose seja parcial não oclusiva E que esses tromos possam ser lisados espontaneamente nesses três tipos né de angina as lesões encontradas no coração são basicamente essas no sistema coronariano tendo como base mais importante as placas ateromatosas eventualmente com trombose lesões miocárdicas da angina elas não aparecem ou são muito discretas isso porque sendo a isquemia passageira de poucos minutos não dá tempo
de haver necrose isquêmica né do miocárdio muitas vezes então quando a gente examina coração de pessoas que tiveram angina nós não encontramos morfologicamente lesão isquêmica no miocard algumas vezes a gente pode encontrar morte destrui de uma outra célula mioc em pequena intensidade mas não aparece uma lesão morfologicamente isquêmica de necrose nessas situações de angina e qual que é a importância o significado de tudo isso eu quero chamar atenção que na angina né apesar de essa isquemia ser temporária apesar de nem sempre haver morte de miocardi ospos esse quadro Tem uma importância muito grande isso porque
nos indica que o indivíduo tem alguma lesão coronariana com obstrução com isquemia e que panto tem um risco maior do que a população em geral de ter um evento isquêmico maior mais intenso e duradouro que possa levar o infarto do miocárdio Por isso mesmo é que as pessoas que manifestaram angina clinicamente elas devem ser avaliadas do ponto de vista propedêutico para identificar essas lesões a sua topografia sua extensão né a gravidade porque hoje nós temos com os grandes Progressos da cirurgia cardíaca e cardiovascular possibilidade de corrigir muitas dessas lesões que nós estamos considerando então o
indivíduo que manifestou angina precisa ser olhado avaliado com vistas então a um tratamento intervencionista logo adiante dentro desse contexto dessas lesões que nós estamos vendo emerge uma entidade muito importante que vocês vão ver na prática médica que é a chamada Síndrome Coronariana Aguda e essa Síndrome Coronariana Aguda significa exatamente o quê um quadro de isquemia aguda com repercussões importantes aí no coração e que inspira é claro a tensão e cuidado redobrados essa síndrome é integrada é composta de um lado pela angina instável essa que acabamos de ver pelo infarto agudo do miocardio que a gente
vai ver na sequência e também pelo quadro de morte súbita nessas três situações o que a gente tem além da aterosclerose coronariana a gente tem esses eventos Agudos inclusive o quê a trombose Então tudo isso quando existem essas lesões mais graves nas artérias coronar inclusive com agressão endotelial e trombose mesmo que parcial nós estamos diante dessa condição chamada Síndrome Coronariana ag com isso então nós vamos fazer uma pequena paradinha né E daqui a pouco na sequência nós vamos continuar com o infarto do miocárdio n
