enzalutamida é um medicamento já bastante utilizado na Oncologia há muito tempo e ele foi incorporado pela ins como sendo de cobertura obrigatória das operadoras de planos de saúde quando eu vejo dentro do rol de procedimentos quando eu faço a leitura desse rol de procedimentos eu vejo lá muito claramente que esse medicamento tem cobertura obrigatória pelas operadoras mas no final de contas Em que situações ele tem cobertura obrigatória o que que diz a regra da ins o que que diz a lei a respeito disso eu sou Elon Fernandes Eu sou advogado especialista em plano de saúde
professor de pós-graduação em importantes instituições da área e autor de livro jurídico hoje eu vou tentar desmistificar um pouco para vocês sobre as regras do setor dos planos de [Música] saúde Olha como esse é um medicamento oncológico para uso oral dos pacientes esse ans entende que ela tem que incorporar e ela incorporou Então esse medicamento mas a gente vai ver para quais situações ela determinou a cobertura desse medicamento vamos lá o medicamento enzalutamida tem cobertura nos casos de câncer de próstata e a ins estabeleceu os seguintes critérios adultos com câncer de próstata não metastático resistente
à castração metastático resistente à castração em homens que receberam quimioterapia prévia com docetaxel em câncer metastático de próstata resistente à castração em adultos que são assintomáticos ou ligeiramente sintomáticos após falha de terapia de privação androgênica e também por último estabeleceu cobertura obrigatória nos casos de pacientes com câncer de próstata metastático sensível à castração olha essa então é a regra da ANS Agência Nacional de saúde suplementar essa regra tá definida dentro do que a gente chama de resolução normativa número 465 de 2021 que que faz a INSS ela incorporou esse medicamento como a gente viu para
essas específicas situações de forma que se o caso está em acordo com essas situações especificamente a operadora de plano de saúde segundo o entendimento da ANS está obrigada a fazer a autorização Qual que é o prazo para que a operadora de saúde faça a autorização de isso o prazo é de 10 dias 10 dias úteis é o prazo que a operadora de saúde deve levar para fazer com que esse medicamento chegue até a casa do paciente chegue até a casa daquela pessoa que vai fazer a utilização de forma que se o caso está em acordo
com esta regra da ins especificamente e você se a operadora de saúde recusar o que seria adequado e ideal seria você fazer uma reclamação dentro da própria ans por quê Porque an fiscaliza as regras que ela editou E aí Claro se tá em acordo com a regra dela ela vai ter que fazer a fiscalização disso Isso pode levar tempo claro mas você tem esse direito essa prerrogativa de fazer isso se seu caso não está em acordo com a regra da ins aí provavelmente não me parece que a ans vai tomar algum partido disso ou vai
botar a mão nesse tipo de questão Claro você tem toda da possibilidade ainda de fazer a reclamação Mas aqui é importante dizer numa situação como essa o que eu considero mesmo adequado é que você converse com um advogado especialista em plano de saúde e por que que eu acho importante que você faça isso porque veja a lei dos planos de saúde atualmente a lei 9656 de 98 Ela diz que mesmo que um tratamento prescrito ao paciente não esteja em acordo com a regra da ins com esse rol de procedimentos da ins o tratamento deve ser
autorizado se ele estiver em acordo com a ciência Então veja o que acontece muitas vezes o médico participa de congressos Ele lê publicações científicas eh ele pode olhar por exemplo porque outras agências de renome internacional como a fda a Europa por exemplo fazem ali a indicação de estudos que corroboram a indicação técnica dele Olha esse medicamento serve para os casos Tais E aí Claro esse profissional eh preocupado com o paciente ele quer fazer uma prescrição que está em acordo com a ciência mas que não está em acordo com a regra da Ines que a gente
viu anteriormente E aí o plano de saúde recusa o fornecimento disso porque as operadoras de planos de saúde ainda entendem majoritariamente que elas só devem custear aquilo que tá dentro dessa regra da ANS que a gente leu Então existe um descompasso entre o rol da ins muitas vezes e a ciência e existe um descompasso também porque a operadora de plano de saúde ao invés de cumprir a lei ela cumpre exclusivamente o critério que tá dentro desse rol de procedimentos DNS que a gente leu E aí aí o que fazer numa situação como essa nessa situação
um advogado especialista em plano de saúde vai poder analisar o seu caso e ele vai poder Então a partir dessa análise entender o seguinte se tá em acordo com a regra da ins Ele Pode Ele mesmo inclusive ajudar você a formalizar a reclamação dentro da ins essa é uma prerrogativa que o advogado tem que esse profissional possui E aí claro se não estiver em acordo com a regra da INSS ele vai ter que entender o caso analisar se é por exemplo a situação de mover eventualmente uma ação judicial contra esse plano de saúde a fim
de buscar no poder judiciário a cobertura desse tipo de tratamento Ok Então essa é uma possibil idade que o advogado possui e claro você deve estar perguntando Mas será que se eu tiver por exemplo que mover uma ação como é que isso funciona né como é que seria isso na prática isso não vai levar muito tempo deixa eu explicar um pouquinho para vocês essa questão Olha a ação judicial é um procedimento esse procedimento por exemplo ele pode ser feito com um pedido de liminar que que é um pedido de liminar né um pedido de liminar
é uma um requerimento que você faz um juiz pedindo que ele determine de desde logo desde o começo do processo o fornecimento do tratamento que aquela pessoa precisa então por exemplo se você demonstra para um juiz que existe um direito e uma urgência que que o juiz pode fazer ele pode determinar desde logo o fornecimento daquilo que você tá fazendo o pedido então ele olha pro caso ele sabe que um processo vai ser longo e bem porque o juiz sabe que um processo vai ser longo muitas vezes ele vai poder dizer o quê Olha tô
entend Endo que nesse caso esse beneficiário aqui ele não pode esperar o final do processo para poder usufruir desse direito então entendendo que existe direito e que existe urgência ele pode então a determinar essa liminar ele pode conceder Essa ordem liminar a fim de que a pessoa possa usufruir desse direito logo no começo do processo ele pode fazer isso a qualquer momento né a qualquer momento da ação judicial mas é mais comum por exemplo que haja essa análise desde logo desde o começo a fim de que demonstrando que existe direito demonstrando que existe o urgência
se o caso está em acordo com a lei que o relatório médico faz a indicação Clara de que há uma urgência de que o caso está em acordo com a ciência por exemplo ele possa então fazer a determinação disso e note esse processo hoje em todo o Brasil é inteiramente eletrônico então assim do iapoque a chui não importa onde você esteja um processo judicial é inteiramente eletrônico imagina que você mora na cidade de São Paulo e você vai conversar com um advogado de São Paulo esse profissional vai mover uma ação judicial eletrônica hoje existem até
audiências que são feitas de forma eletrônica embora nesses processos especificamente que envolvem plano de saúde é incomum que haja a necessidade de uma audiência pode haver a necessidade de outras questões outras provas dentro do processo mas audiência participação de audiência não em em geral isso não é feito mas claro é sempre muito importante que você converse com um profissional especialista em plano de saúde a fim de que esse profissional possa analisar as particularidades do seu caso entender se cabe ou não Qual o caminho vai percorrer se entender que cabe e esse profissional vai poder orientar
você em acordo com as especificidades do seu caso você vai poder dizer para mim eventualmente Mas eu não conheço ninguém que seja especialista nisso veja deixa deixa eu falar uma coisa para vocês hoje essa consulta com o seu advogado pode ser feita até de forma online e eu tenho muito orgulho de dizer para vocês que em todo o Brasil nas pós-graduações em que eu leciono a gente forma profissionais cada vez mais capacitados especialistas nisso capazes de olhar profissionalmente para uma questão como essa capazes de fazer uma análise cuidadosa de um caso a fim de poder
entender Quais são as possibilidades que a gente tem Quais são os caminhos que vão ser percorridos então se você não conhece um profissional aí da sua cidade por exemplo você pode buscar isso pela internet fazer isso online com um profissional não tem problema nenhum até porque Como Eu mencionei para vocês um processo que se que eventualmente tenha que ser movido um processo essa ação será eletrônica tudo correrá eletronicamente então não importa se você tá numa cidade e seu advogado tá na outra cidade se você tá num estado e seu advogado tá muito distante de você
porque tudo isso pode ser feito hoje de forma online e eu tenho muito orgulho de poder dizer que em todo o Brasil a gente forma nas pós-graduações em que eu leciono profissionais muitíssimo capacitados para lidar com esse tipo de questão então eu sugiro muito que você converse sempre com profissionais especialistas nesse tema eu espero que esse vídeo tenha sido útil a você muito obrigado pela sua audiência se ficou qualquer dúvida deixa o comentário aqui no canal pra gente é sempre um grande prazer poder ajudar interagir tirar dúvidas e claro não deixe de acompanhar a gente
nas redes sociais muito sucesso para você e saúde até o próximo vídeo [Música]
