Revisão de Córnea I

[Música] fala pessoal tudo bem com vocês sejam bem-vindos a mais um oftc mais um episódio de revisão né para quem não acompanhou dá uma olhada no podcast revisão de órbita que a gente soltou aí algumas semanas galera gostou bastante então a gente vai manter esse formato que é muito útil para quem tá no nosso curso extensivo para ir revisando os temas que foram vistos aí nas semanas Anteriores mas também para quem quer fazer uma atualização geral quem não é nosso aluno e quer também dar uma estudada Esse é o objetivo Então hoje a gente vai

fazer uma revisão de córnea tá não córnea inteiro porque é um tema muito grande a gente separou aqui Metade dos temas de córnea para essa revisão e metade dos temas de córnea para uma próxima revisão tá focando aqui em CBO nessa discussão pessoal então eu queria dar as boas vindas aqui aos meus colegas Que também né são são colegas da USP preceptores da USP que também estão aqui como no grupo de professores da oft review Agora seja bem-vindo Flavinho Flávio Moura Obrigado Bernardo É uma honra estar aqui com vocês meus amigos e é uma revisão

aqui tema de córnea tema quentíssimo para todas as provas né bases teórico Prático também teórico dois então vamos que vamos tem muita coisa pra gente ver também queria dar as boas-vindas pro Pedro Henrique Ribeiro Também que tá integrando o nosso time seja bem-vindo Pedrinho Obrigado Bernardo novamente um prazer estar aqui com meus amigos para que possamos fazer um tema tão importante revisar aqui córnea um hoje vai ser bastante interessante essa oportunidade e também queria dar as boas vindas pro Iago Iago Bastos muito obrigado pelo convite vamos lá para mais um aqui dar umas dicas pra

hora da prova ficar mais tranquila para vocês e dessa vez a gente separou Algumas imagens também pessoal então quem tá assistindo no YouTube também vai ser legal Quem tá assistindo no Spotify também vai conseguir aproveitar bastante Men Spotify tem vídeo agora também né mas enfim a ideia é que também a gente consiga mostrar algumas imagens para ilustrar os casos clínicos bom pessoal vamos começar aqui falando um pouquinho de bases de córnea tá e como o Flavinho falou é um tema muito importante né bases de córnea aí na prova teórica um Vai ser umas três questões

então é importante córnea é muito importante na teórico prática se você somar córnea conjuntiva e esclera eu diria que é ali junto com retina o tema mais importante da prova de CBO somando os né n três provas né claro que refração tem um peso muito grande mas refração cai só na teórica dois para praticamente então se você somar teórica um teórico prática e teórica dois cara córnea conjuntiva esclera e retina são fundamentais Então Vamos lá primeiro tema base de córnea e base de córnea a gente começa pela parte de embriologia e eu quero ser bem

direto ao ponto aqui pessoal quando eu penso em embriologia da córnea o que que o examinador vai querer saber origem dos tecidos e alguma pincelada de cronologia basicamente isso não foge disso então quando eu penso em origem dos tecidos eu preciso saber o epitélio vem de onde o estroma vem de onde o endotélio vem de onde basicamente isso epitélio pessoal Epitélio a gente pensa em superfície né então ectoderma superficial não tem aqui muita dificuldade stromo e endotélio já vão ter uma origem na crista neural E aí tem polêmica né Tem controvérsia porque o CBO e

a academia americana não se conseguem chegar num consenso né até era igual agora na nova versão do CBO tá diferente então cons é não ter é Então qual que é a diferença pessoal as ondas de migração da Crista neural vamos lá a primeira onda forma o endotélio da Córnea isso é consensual agora a academia americana considera que o estroma da córnea vem da segunda onda já o CBO considera que o estroma da córnea vem da terceira onda de migração das células da Crista neural Então se cair na prova a gente pode tentar anulação mas saibam

que tem essa polêmica O que é consenso é que endotélio estroma vem da Crista neural beleza de cronologia que que a gente precisa saber detalhes assim eh mais uma ideia geral da cronologia Não precisa saber exatamente os Marcos né então vamos lá mais ou menos por volta da sexta semana começa ali o desenvolvimento da córnea e começa ali com duas camadas de epitélio repousando sobre a membrana basal do epitélio e o endotélio Né que é formado pela primeira onda de migração da das células daxa neural Beleza já na semana seguinte ali na sétima semana acontece

a formação do estoma que aí vai ser controvérsia se a segunda ou terceira onda Mas beleza Acontece a formação do estroma a partir da Crista neural a dcm vai ser formada por volta do terceiro mês e a balman por volta do quarto mês então é a última parte aí a se formar isso já caiu em prova inclusive Qual que é a última estrutura da cor se formar aalma cara só isso que eu preciso saber de embriologia tá não tem mais nada para saber aí né Nenhum outro detalhe Então antes da gente falar da parte de

anatomia da corne eu vou passar a palava pro Flavinho para ele falar um pouco das malformações congênitas da córnea que tem relação aqui com a parte de embriologia e depois a gente vai entrar na parte de base Flavinho O que que você gostaria de ressaltar aí um resumo rápido do que pode cair das malformações congênitas da córnea muito bem então seguindo ali o Rastro né da da parte de embriologia malformações congênitas também vai ser uma coisa que vai ser controversa principalmente na parte que A gente fala das heranças Mas você já viu lá nas nossas

aulas aqui eu queria conversar com você exatamente os temas mais importantes desse assunto principalmente a parte de epidemiologia e da parte da genética quando a gente entende a genética a gente também vai entender a epidemiologia Então vamos lá Quais são as queridinhas das malformações congênitas da prova é ali megaloc córnea microc córnea córnea plana e principalmente a esclerocornea Que dessas Bernardo é a que mais cai quando você tem algum tema específico Mas vamos lá começando pela megalocornea de todas essas que eu acabei de falar para vocês é a única que é recessiva ligada ao X

então fica fácil da gente entender né Pedrinho que essa vai ser a única que você vai ter uma predominância de menino sobre menina né todas as outras microcornea córnea plana esclerocornea todas elas vão ser autossômica vamos lá eu quero só te Dizer que é autossômica porque por exemplo quando a gente começar a falar sobre microc córnea o CBO vai te dizer que o mais comum é ser autossômico dominante já córnea plana ele não se compromete ele fala que é autossômico mas que pode ser tanto dominante quanto também recessivo só que ele não fala por exemplo

que a autossômico dominante é mais comum ou que a recessiva é mais comum já que a gente não vai ter que decorar isso vamos pelo menos lembrar de Um genez inho O kera que vai ter relação com queratan Sulfato a gente vai ver daqui a pouco né e por fim dessa parte da genética tem que lembrar Iago esclerocornea Beleza você pode ter herança mas o mais comum é que seja o quê seja esporádico Então não vá cair nessa pegadinha porque é uma questão que costuma cair cobrando Exatamente isso eh ocor era isso que eu queria

que vocês soubessem Além disso galera em relação a às questões eles costumam cobrar também Por exemplo status refracional de cada mal formação dessa então por exemplo uma microc córnea microcornea é bastante associada por exemplo a córnea plana e a gente tem que lembrar que uma córnea quando ela é muito plana a córnea termina ficando o quê pouco convergente lembra lá a córnea ali contribui com umas 40 dioptrias e ela mesmo tem uma dioptria um k mais ou menos média ali de uns 43 você ter ideia você daí de casa córnea plana pode Chegar até umas

20 dioptrias então por exemplo eu sou hipermétrope mas a hipermetropia de alguém com a córnea plana vai chegar ali até uns 10 gra E você tem que lembrar por exemp exemplo que a córnea também compõe o ângulo Írio corniano né e ali tem uma estrutura muito importante para quê pra drenagem do M acoso então se a córnea é muito plana e tá envolvida naquela região é de se esperar que o ângulo seja até um pouco mais fechado e caso esse paciente Com a córnea plana desenvolva um glaucoma Pode ser que ele seja um glaucoma primário

de ângulo fechado não é mesmo já o outro lado a megaloc córnea ali é uma córnea com diâmetro horizontal bem avantajado digamos assim né E quando a gente pensa em córneas grandes no sentido horizontal um diagnóstico diferencial muito importante que tem que ver a nossa cabeça é exatamente o do glaucoma congênito mas aqui Bernardo a gente já tem até algumas diferenças Pressão é normal o ângulo não tem aquelas disgenesias esperadas comprimento axial do olho também é perto do esperado não é mesmo bem termos de associação eu gostava de decorar da seguinte forma Iago quando a

gente tá falando de megaloc córnea tem que lembrar lá daquele crocodilo Zinho que você viu na aula né Por quê Porque tem o chagrin que o outro nome para ele é a degeneração em pele de crocodilo mas tem que lembrar também da ectopia lentes e Também de glaucoma que não é congênito Tá certo e o resto microc ceroc córnea córnea plana galera meio que eles todos são Associados entre si microc córnea tem muita Associação com córnea plana só que tem outras coisas que eu gostava de lembrar assim parece até que a microc córnea já que

a córnea não se desenvolveu tanto assim meio que atrapalhou o desenvolvimento das outras coisas então por exemplo o nervo ótico vai ser o quê hipoplásico o vítreo Primário né aquela vasculatura fetal que a gente vê que deveria evoluir com o tempo que que acontece não involui então ele termina persistindo beleza e aí Você coloca ali catarata congênita no meio porque tem tem relação E aí galera a gente tem que também só pra gente finalizar essa parte aqui que até é dúvida de muita gente lá no nosso grupo e também na na residência um Plus aqui

para você você já deve ter ouvido falar de Nanofoamer pequeno mas ele funciona direitinho já microfit não é um olho pequeno mas ele costuma tá associado a outras mal formações Beleza acho que de mal formações Bernardo acho que isso era o mais importante pra gente trazer aqui isso aí é eh só para ressaltar dois assim só para reforçar coisa que você já falou mas que realmente eu gosto de chamar atenção megalocornea recessiva ligada ao x e toda condição recessiva Ligada ao X é mais comum em menino tá então grava isso megalocornea uma das condições recessivas

ligadas ao x importantes aí da gente conhecer além da da por exemplo da retinosquise Juvenil ligada ao x e outras condições que não tem a ver com essa revisão aqui mas que pode aparecer na prova de genética por exemplo né comum perguntar na prova de genética herança de algumas doenças eu acho que megalocornea é uma que vale a pena saber e outro é sobre a Esclerocornea né que você falou que é realmente dentro as malformações da que mais cai Claro que não vai ser um assunto que vai cair todo ano mas gosta de cair e

aí a esclerocornea eh pensa que é a escler ificação da córnea a córnea fica opaca e eu gosto de sempre de ressaltar que é não inflamatório e não progressivo por quê se você tem uma inflamação crônica do olho por exemplo um paciente com uma rosá muito grave um paciente que teve músca de mur um Paciente que tem um olho seco síndrome de jogo não sei doenças inflamatórias graves superfície ocular podem cursar ali com uma com panos uma conjuntiv realização e uma uma espécie de uma escler ificação secundária da córnea mas isso vai ser o quê

inflamatório progressivo aqui não aqui é uma condição não inflamatória não progressiva geralmente bilateral em que a córnea fica com aspecto de esclera fica opaca inclusive com vasos cruzando ali a cóia Né e o mais comum é ser esporádico né no caso da esclerocornea isso já foi questão de prova perfeito aqui eu coloquei na na tela uma imagem aqui de uma né uma questão que caiu na prova teórico prática de 2018 né então uma condição congênita e tudo mais e a resposta era falar que pode ser esporádica ou familiar mas quando er dada a forma recessiva

demonstra um fenótipo mais grave do que a forma dominante E aí você vê aqui nos Comentários que era um quadro aí de uma escler ificação da córnea né uma esclero córnea beleza perfeito eh bom então é um teminha mais complicado um teminha mais chatinho mas que por sorte não cai tanto na prova assim nos últimos 10 anos foram só seis questões do tema inteiro e a preferida do CBO é exatamente a esclerocornea boa vamos voltar aqui pra parte da prova teórica um a gente vai falar agora um pouquinho de anatomia da córnea histologia fisiologia tentar

Também focar no que cai é um tema bem amplo né mas assim o que que gosta de aparecer em prova primeira coisa que gosta de aparecer em prova pessoal são as medidas gerais da córnea eu não vou ficar aqui falando as medidas que ficaria muito pouco didático então eu vou focar assim numa num aspecto mais comparativo então diâmetro Então tem que saber qual o diâmetro maior da córnea e é o diâmetro horizontal né Mais ou menos 11.7 na horizontal enquanto no vertical É 10.7 então isso cai vai cair lá num alternativa falando que o ma

diâmetro é vertical por exemplo tá errado não ma diâmetro é horizontal outra coisa que cai é quanto a curvatura anterior versus curvatura posterior a gente tem que saber que a curvatura posterior é maior é mais é ela é mais curva na face posterior do que na face anterior e tem aquele detalhezinho comparando com o raio né que é assim o raio de curvatura pessoal é inversamente proporcional à Curvatura em si então se eu digo que a face po interior é mais curva uma outra forma de dizer isso é dizer que o raio de curvatura é

menor então não dá bobeira na hora de uma questão raio de curvatura menor significa uma superfície mais curva tá então ela é mais curva na face posterior ou seja tem menor raio de curvatura mais plana na face anterior ou seja tem maior raio de curvatura Além disso o centro é mais Curvo e a periferia um pouco mais plana a gente Diz que essa é uma característica de uma córnea ser Prada né é o aspecto mais comum da córnea a espessura do centro é cerca a de 520 540 micrm enquanto a periferia mais ou menos uns

700 micrm Então ela é mais espessa na periferia e por fim ela tem mais ou menos 49 dioptrias positivas na face posterior mais ou menos seis dioptrias negativas na face posterior isso dá um total de mais 43 dioptrias que é o que a gente fala que tem ali a córnea numa média Então esses diâmetros eles vão sempre aparecer na prova né quase todo ano tem uma questão que vai cobrar esses diâmetros essa questão de curvatura de espessura comparando centro com Periferia então isso precisa saber agora entrando mais nos detalhes anatômicos a primeira parte da córnea

né vindo aqui de externo para interno é o epitélio o epitélio da córnea é riquíssimo né tem muitos detalhes pra gente saber primeiro detalhe de prova Espessura do epitélio 50 micrm mais ou menos por isso fala que é mais ou menos 10% da espessura da córnea você já caiu algumas vezes lá falando Ah é 50% da espessura da córnea não 10% mais ou menos ele é um epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado com microvelour Olo do epitélio são duas a três camadas de células elas são achatadas como eu falei e elas vão formar a barreira epitelial

Então se elas foram uma Barreira epitelial elas tem que ser muito grudadas umas nas outras né para não deixar entrar bactéria não deixar Por exemplo inundar córnea com líquidos né E para isso ela tem as zônulas de oclusão E aí é um detalhe de prova zônulas de oclusão são junções muito estreitas entre as células que realmente é como se o espaço intercelular tivesse cimentado ali não tem espaço intercelular por isso é importante a barreira epitelial e qual que é o Detalhe de prova só as células superficiais do epitélio tem zônulas de oclusão não vai ter

nas outras camadas do epitélio tá isso é questão de prova lá no endotélio até tem mas tô falando assim dentro do epitélio só n células superficiais não tem vão ter zônulas de oclusão como eu falei elas vão ter micr velocidades para aumentar a superfície de troca elas vão ter um turnover ou seja elas são substituídas a cada 7 a 14 dias e elas vão sendo repostas pelas Células das camadas mais profundas então de célula superficial basicamente isso depois das células superficiais vem a camada de células aladas são aladas porque elas têm projeções laterais como se

fossem asas né que vão ligando as células entre si são duas a três camadas e é um estágio de transição entre as células da camada basal que são as mais profundas e as células da camada superficial a ideia que a gente tem é que sempre as células mais superficiais Vão sendo substituídas pelas células das camadas mais profundas Então as células aladas um dia vão virar células superficiais é isso que acontece não tem zônula de oclusão aqui as junções intercelulares são do tipo desmossomos por fim a gente tem as células da camada basal essas células são

muito importantes Elas têm funções importantíssimas primeiro detalhe elas tem uma morfologia colunar ou seja elas são bem altas tá elas vão ter Entremeadas ali as células basais algumas células de defesa como células de langerhans que serão importantes ali pra defesa da córnea também e elas vão se juntar através de desm somos que são junções menos estreitas do que as junções tipo zônula de oclusão e também tem Z tem GAP junctions que são aquelas eh junções comunicantes que permitem trocas de moléculas entre as células basais elas vão se repousar sobre a membrana basal do epitélio e

são elas Celas celas basais que produzem a membrana basal do epitélio tá e Elas se ligam ao membrana basal pelos M desmossomos que que é importante elas que são elas são que realizam as mitoses da córnea só nas células da camada basal do epitélio que vai haver mitoses dentro do epitélio Para justamente repor essas células superficiais que vão sendo perdidas então elas têm que ter um aparelho celular muito bem desenvolvido tem que acumular glicogênio para poder Sustentar essas mitoses que elas realizam Beleza então esse é o conceito sobre as células basais realizam mitoses produzem a

membrana basal tem um aparelho celular bem desenvolvido agora a gente pode falar da membrana basal do epitélio e aqui muito rápido membrana BASA do epitélio produzido então pelas células basais e aquela questão do tiãozinho Chororó que eu ponho em aula né só tem que lembrar sempre de membrana basal e colágeno tipo quatro membrana Basal colágeno tipo 4ro Qualquer que seja a membrana basal do corpo colágeno tipo quatro então membrana basal do epitélio membrana basal do endotélio membrana basal do cristalino membrana basal lá na retina tudo todo todo membrana basal do rim todo todo epitélio tem

sua membrana basal E aí vai ser sempre esse colágeno tipo quatro e o colágeno tipo quatro ele Cora com o P que é o ácido periódico de chif só isso de membrana basal do epitélio então o Principal componente é o colágeno Tipo quro depois do da membrana basal vem a balma de balma que que eu vou saber que ela é acelular e não se regenera É só isso que cai em prova de balma não tem célula então se tiver falando que tem fibroblasto que tem que tem fibroso que tem qualquer coisa tá errado ela é

acelular é um agregado de colágeno ali meio disposto ao acaso mais desorganizado Diferentemente do stroma que ele vai ser bem organizado que a Gente vai falar tá e não tem capacidade de regeneração então lá no ceratocone por exemplo que acaba muitas vezes acometendo ali a fragmentando a balma vai gerar uma cicatriz no local não tem uma capacidade de regenerar E aí pode gerar opacidade e tudo mais e essa informação sempre cai na prova né é exatamente isso é que que vai gerar cicatrização exatamente depois vem o estroma o estroma é a parte mais espessa cerca

de 500 micrm ão quase que 90% da Espessura da córnea e estom eu ten que saber qual que é a principal célula é o cató Né o catso ele vai ter uma atividade metabólica importante para produzir os o colágeno da córnea produzir os proteoglicanos e glicosaminoglicanos né então Eh já teve questão falando que ah os os ceratoses T baixa Atividade não eles têm bastante atividade eles têm que produzir toda essa matriz e outra coisa que pode cair é sobre a densidade celular é baixa tá Embora cató tenha a sua importância eles ocupam menos do que

5% do volume da do estroma Então já caiu também falar que era muito celular o estroma não tem baixa celularidade colágeno preciso saber qual que é o colágeno tipo um não é muito difícil de gravar colágeno tipo um é o principal da córnea o principal da esclera e já caiu diversas vezes assim a importância da organização desse colágeno né esse colágeno tem que tá muito bem organizado regular paralelo o Espaçamento entre as fibrilas constante para gerar a transparência da córnea Isso vai ser vai diferenciar muito da esclera que é opaca porque esse colágeno lá é

mais anárquico mais desorganizado né então Eh de colágeno basicamente isso e também sabe que as lamelas mais anteriores elas são mais compactas isso vai gerar maior rigidez ali na córnea mais anterior lamelas posteriores são menos compactas então elas são menos ali entrelaçadas menos compactas isso vai Gerar menos rigidez na córnea posterior beleza além do colágeno tem proteoglicanos e glicosaminoglicanos que vão ser estruturas ali que vão garantir o espaçamento entre as fibrilas de colágeno vão reter líquido para justamente garantir esse espaçamento adequado entre as fibrilas só isso que já caiu né de proteoglicanos e glicosaminoglicanos os

principais proteoglicanos o lumican e o decorin e os glicosaminoglicanos queratan sufato e Dermatan sufato mas isso aí não cai muito em prova não por fim uma novidade assim né que já não é uma coisa tão nova mas não tinha muito nos livros e continua sendo bem discreto no livro do CBO na academia mas mas foi cobrado em 2023 a camada de dua né a camada de dua É é até controversa a existência dessa camada assim né como uma camada diferenciada mas né enfim caiu na prova do CBO então a gente colocou também em aula agora

a camada de dua que é a Camada pré dcm ela é uma camada acelular né ela não tem células ela tem cerca de 15 micrm de espessura tá ali entre o stroma profundo e adcm e muito aderido a dcm e qual que é a importância da dua É principalmente no contexto do transplante lamelar anterior tipo D Quando você vai fazer a dissecção ali no estroma profundo a dissecção pré dcm né através da técnica de Big Bubble o objetivo é você gerar a chamada Big Bubble tipo um que que é essa Big Bubble Tipo um é

quando você faz a dissecção entre o estroma e a dua que aí essa lamela posterior que você não vai remover ela vai vai ter dua dcm endotélio por isso ela vai ser mais resistente ao passo que se você obter uma big Bubble tipo do que é você fazer uma dissecção entre a dua e a dcm a lanela posterior fica só tendo dcm e endotel fica muito frágil né então o objetivo é sempre obter uma big Bubble tipo um que é uma bolha mais inteiriça Que vai até a periferia né e tudo mais mas aí é

detalhe assim mais mais profundo mas que já que Eles cobraram dua podem de repente entrar nesse nesse aspecto aí da da Big Bubble aí na na prova dcm é dcm pessoal a gente tem que lembrar que a membrana basal do endotélio como toda membrana basal colágeno tipo 4 ela vai ter umas capacid umas características diferentes da balman porque ela é elástica flexível e ela tem capacidade de regeneração Diferentemente da balma então isso tem que lembrar sempre de dcm dcm e balma ele tenta te confundir dcm é flexível e elástica e sim se regenera tá Diferentemente

da balma ela vai ter uma mais anterior que é a porção laminada pré-natal e a porção posterior que vai sendo produzida pelo endotélio ao longo da vida que é a porção pós-natal Não laminada beleza e a gente tem que sempre lembrar que o endotélio produz mais e mais dcm ao longo da vida então a dcm Fica mais espessa no idoso do que por exemplo no recém-nascido Isso é questão de prova a dcm fica mais fina no no envelhecimento não mais espessa porque o endotélio produz mais e mais decm sobre endotélio pessoal já agora chegando na

parte final aqui para passar a bola paraos meus colegas o endotélio é uma fundamental na fisiologia da córnea né ele vai ser fundamental pra transparência da córnea também porque ele vai manter o estroma num estado de Turgescência ótimo né que a gente fala então ele tem uma função fundamental tem um metabolismo aeróbico muito importante ele é uma monocamada de células hexagonais que são Unidas entre si também por zônulas de oclusão formando ali uma barreira também imagina se não tivesse zônula de oclusão Otélio a córnea ia ficar inundada de um Mor acoso por exemplo então eles

têm ali as zônulas de oclusão mas também tem algumas junções comunicantes entre as Células permitindo a troca de moléculas o que é certo é não tem desmossomo e nem m desmossomo desmossomo e mid desmossomo são características de epitélio tá então mas tem sim a zônula de oclusão quando o endotélio é lesado Ele tem muita dificuldade de realizar mitose mitose no endotélio É muito raro se fosse fácil fazer mitose endotélio não ia ter tanto transplante endotelial né então quando você tem uma falência por exemplo do endotélio após cirurgia você vai ter que Fazer um transplante porque

noteria não tem essa capacidade de realizar Mitose o que ele vai fazer é um rearranjo uma migração um aumento de tamanho celular né e a densidade de células vai caindo progressivamente ao longo da vida você nasce ali com umas 4000 células por milm quadrado e vai ficar com umas 2.000 células na idade adulta por milm quadado é normal essa perda de células endoteliais de perda de densidade porque ele não tem capacidade de fazer mitose e Além disso a gente tem ali um aumento do tamanho celular com ento que a gente chama de polimegatismo e uma

perda da hexagonal né que a gente chama de pleomorfismo Se isso for Exagerado isso vai se ter significado patológico né então uma perda de uma de redução de densidade exagerada um aumento de tamanho de células exagerado ou uma perda de hexagonal exagerada isso é um marcador pra gente de dano no endotélio e agora realmente a última coisa é a Bomba endotelial Qual que é a importância da bomba endotelial ela vai tirar líquido do estroma jogar pro moraco para manter a cor ali mais ou menos 8% de hidratação que é a hidratação ótima da córnea e

ela faz isso através de duas duas enzimas principais né a bomba endial Ana + k+ atpase que tá lá na membrana base lateral que que ela faz joga três sódios pro moraco e internaliza três potássios isso com gastos de ATP por isso que o Endotélio tem que produzir muito ATP porque essa bomba tá o tempo todo funcionando beleza para Balancear isso eletricamente né já que você tá jogando ions positivos pro que é o sódio tem que ter algum íon negativo na jogada Também quem que quem que entra na jogada anidrase carbônica anidrase carbônica pega água

e CO2 transforma em bicarbonato isso dentro da célula e é o bicarbonato é jogado que é um I negativo é jogado pro moraco também esses ions Jogados na Câmara anterior vão puxar vão criar um gradiente de concentração que puxa o líquido do estroma e mantém ali mais ou menos 78% de hidratação beleza assim que funciona bomba endotelial com gastro de ATP Eh agora só lembrar assim do da inervação bem bem básico né inervação a córnea é muito inervada ricamente nervada pelos nervos ciliares longos que vem ali do naso ciliar que vem do oftálmico que vem

do trigêmeo Então esse é o caminho trigêmeo tem três Ramos o oftálmico é o que importa aqui pra gente beleza o nervo oftálmico Ramo do trigêmeo vai dar o naso auxiliar o naso auxiliar dá auxiliares longos ciliares longos vão enervar a córnea lembrar que o epitélio é muito enervado o estroma e epitélio balman né região subepitelial balman estroma até o estroma médio tem inervação agora estroma posterior dcm endotélio não tem inervação tá isso sempre cai em prova não tem inervação posterior dcm Endotélio e onde é mais rica a enervação no centro do epitélio até mais

do que na periferia no centro do epitélio é muito enervado falei demais era isso que eu tinha que passar de bases ag só uma coisinha de bases Bernardo também te perguntarem se lá na córnea tem vaso pessoal não tem vaso sempre o CBO pergunta isso para manter a transparência da córnea não pode ter nenhuma opacidade ali vascular então não tem nenhum plexo vascular corneano ali é Isso aí e e até me puxou um gancho para falar um pouco da nutrição da córnea como não tem vaso a nutrição e também a oferta de oxigênio tem que

vir de outros meios né então o oxigênio pessoal o oxigênio vem do ar atmosférico da lágrima mesmo né via Transit ao que a gente fala vem da lágrima e atravessa o epitélio para poder fornecer o oxigênio pra córnea e a glicose A grande maioria da glicose vem pelo humor acoso então o oxigênio vem de fora e a glicose vem de Dentro na sua grande maioria claro que vem um pouco também dos vasos limbar e tudo mais mas o principal é oxigênio via transepitelial pela lágrima e o o moraco traz a glicose beleza show agora nós

vamos falar de que agora ceratites infecciosas pode ser vamos vamos né dar seguimento até na ordem ali do Nossa das nossas aulas a gente falou ali da parte de bases e agora nós vamos falar um pouco de uma parte pessoal que é muito importante pro dia a dia ali do Consultório muitas queixas agudas queixas ali né de pronto socorro Quem tá na residência vê muito esse tipo de caso vamos falar de ceratite bacteriana ceratite herpética com a cantame fungica e por isso nós vamos começar com as bacterianas Então chega aquele paciente com uma dor ocular

tensa aquele olho quente aquele olho vermelho referindo uma baixa acuidade visual aguda e aí você examina e vê que o epitélio tem uma supuração que tem uma ulceração ali tem Um edema difuso aquele hipó você tem que pensar na ceratite bacteriana pessoal e de modo geral uma coisa importante é que essa ceratite bacteriana ela é gerada por alguma alteração ali já na corna alguma corna com fragilidade algum trauma corneano alguma coisa mas o principal fator de risco da córnea né Para que tenha uma ceratite bacteriana é ser lembrar daquele seu amigo que foi lá pro

intermédio ficou cinco dias dormindo com a lente quem não tem uma amiga você Tem Flavinho conheço infelizmente mas não foi você não né então b então tá bom então pessoal não vamos esquecer então do uso de lente de contato aí abusivo né então Principalmente as lentes gelatinosas quem dorme com lente de contato quem tem um uso aí incorreto das lentes é o principal fator de risco mas disparado aí né da literatura e da prova também eles chegam a falar de 19 a 42% dos casos da literatura trauma também igual eu falei né E aquele paciente

que Fez alguma cirurgia e tem um ponto solto sempre lembrar que isso também pode ser um fator de risco para cerati bacteriana as principais causas né são essas que eu citei que são cornas com fragilidade o SOS o epidermidis e a pseudomonas pseudomonas aeruginosas ela tem uma relação muito grande com os usuários das lentes de contato ped na na tela aqui ó eu coloquei uma imagem de uma de uma úlcera por pseudomonas né então um quadro dramático com hiphop um Infiltrado importante aqui bem Central Então esse é o aspecto né pedr então é esse o

aspecto e assim falou em pseudomonas pensar no paciente que fez o uso incorreto da lente de contato pensa naquele seu amigo lá inconsequente lá do passado né então assim um quadro muito dramático e dentro desses quadros né Nós temos que colocar na cabeça sempre é tem que fazer a coleta pra gente entender né Qual que é o o germe que tá causando isso e para podermos guiar melhor o Nosso tratamento depois lá na HC né Sempre tem que buscar uma maletinha rosa com Várias Vários meios de Cultura Então não vamos esquecer isso o paciente Chegou

idealmente antes de começar o tratamento você já coleta as culturas apesar da maior parte né dos casos se esses pacientes que tiveram alguma alteração corneana prévia a gente tem que lembrar paraa prova pessoal das bactérias que causam ceratite bacteriana em córneas íntegras então sempre o Professor Daniel Fala lá na aula das chilenas né então lembra das bactérias chilenas então é esse tipo de bactéria elas são capaz de penetrar o epitélio íntegro são a corin bacterium difteri o hemófilos influenza a listéria Néria gono e meningitides e a chigua todas elas você colocar na ordem formam as

chilenas tá bom pessoal não vamos esquecer disso Bernardo mostrou ali o quadro da da ceratite bacteriana bem grave então pra gente definir o Tratamento após ali a cultura nós temos que entender Quais que são os sinais de gravidade então né Flavinho né Iago Bernardo quando a gente vê um paciente a primeira coisa é olha temos uma úlcera bacteriana grave ou não Então você vai lá no seu exame são critérios clínicos se o infiltrado ele tiver um diâmetro maior que 2 MM se ele tiver uma filamento maior que 50% E se também tiver uma localização Central

então tendo um Desses pessoal é um critério já de gravidade para out pontuar isso é muito importante pra prática assim né cara porque isso a gente vai ver na prática assim uma ú e vai dar aquela dúvida Poxa como eu trato preciso tratar com colírios fortificados ou pode ser por exemplo um colírio mais disponível comercialmente como uma flor kolone de quarta geração então é realmente observar esses critérios que o Pedrinho falou é muito importante então você vai Ter que ver pô Tá filando a óia mais do que 50% da espessura tem mais do que 2

MM de diâmetro principalmente também se é Central né que são quadros mais graves com maior risco de perfuração maiores riscos de deixar sequelas de longo prazo por ser Central A gente tem que Observar isso exatamente e a se a gente tiver esses critérios de gravidade nós vamos introduzir os colises fortificados a gente faz uma dose de ataque ali então uma gota três em TR minutos depois C em 5 minutos e aí depois é a manutenção de uma em uma hora com sinais de gravidade sem sinais de gravidade a gente opta pela monoterapia com flor quinolona

e faz de 1 e uma hora também para saber se o paciente melhorou ou não primeiro sinal clínico é a dor e aí a gente vai avaliando também o infiltrado vai avaliando as outras critérios clínicos mas o primeiro que muda é a dor se não melhorar nova cultura e caso tenha uma perfuração aí a gente tem que lançar mão De cirurgias fazer um transplante e de córnea um pet ou uma cola de Siena acrilar e só para pontuar aqui pessoal quando eu falo fortificado né eu tô falando por exemplo de uma combinação uma que cubra

bem grama positivo como cefazolina com uma que cubra bem grama negativo como por exemplo gentamicina ou tobra micina é claro que você vai variar de serviço para serviço tá então mas geralmente é isso lá no HC era cefazolina com gentamicina tem muito Lugar que ser fazol com tobramicina pode ser vancomicina em alguns casos assim um gran positivo e um gran negativo se depois que você coletou a cultura você viu qual era o germe você pode fazer um desescalar então Poxa eu vi que é um grama Positivo eu tiro a genta porque são colhidos tóxicos né

isso tem que ir acompanhando e pra prática mesmo assim Às vezes a gente choca um pouco quando precisa de coliro fortificada mas a gente consegue fazer essa diluição ali Daquela daquele que vem preparado para fazer intravenoso então isso é importante de saber pro dia a dia também E aí a fluocinolona de quarta para os que são os casos sem critério de gravidade Pode ser aí o viga Mox n Mox floxacino ou GAT floxacino geralmente bom catite fica agora catite fica é um tema mais rápido pessoal então o principal agente causador né são os fungos filamentosos

principalmente o fusaro né eles são muito comuns em olhos Que tiveram traumas com vegetais então em zona rural locais de clima quente e tem que lembrar que é um infiltrado seco branco acinzentado com satelitose né coloca na na tela aí pra gente o Dani o Dani fala né que são aquelas bananinhas que vão pulando ali tem que lembrar disso pode gerar uma placa ali endotelial um anel imune Hi Poop ou seja tem um comprometimento ali mais grave da câmara anterior que pode até exigir um tratamento intraocular para esses tipos De de fungos Você tem que

sempre também né coletar a cultura principalmente no Agar saboro e no bhi e também pras leveduras eu vou falar também são esses meios e depois que você suspeitar desse do do da ceratite por fundos filamentosos a gente trata com natamicina colírios com cetaconazol oral o outro tipo de ceratite fungica é mais causado pelas leveduras né que nós temos principal exemplo a cândida e são olhos já em pacientes que já estão n com um Quadro de imunodepressão quadros de olhos mais gravemente acometidos e a ao invés de ter aquelas lesões satélites nós não temos isso nós

temos como a gente pode olhar na imagem uma supuração densa focal você vê que é um olho quente com edema de córnea e ali não tem essas margens com as ifas Igual nos fungos filamentosos então é um quadro mais ali de uma supuração densa e esses fungos atravessam a dcm íntegra que é uma coisa muito importante também o tratamento né Ele é com anfotericina b e com Cetoconazol oral e casos mais avançados que também podem ter uma perfuração uma má resposta nós temos que pensar em cirurgia lembra sempre que o quadro da ceratite fúngica ele

é mais indolente quando comparado com a ceratite bacteriana E se eu pudesse deixar uma dica para vocês é sempre que falar em trauma vegetal já acende ali uma alerta para que possa ser uma ceratite fúngica obviamente que a a questão às vezes Tenta te confundir citando dados de uma ceratite bacteriana ou de algum outro diagnóstico falando isso no meio para confundir mas de forma geral tem relação com catite fungic eu acho eu acho perfeita a explicação eu acho muito importante essa diferenciação entre filamentoso e levedura porque isso vai diferenciar o tratamento e a prova gosta

de cobrar isso por Poxa filamentoso beleza fusaro aspergilus né Principalmente fusaro trauma vegetal Como Pedrinho falou E aí aquela lesão mais seca mais com aspecto mais ifado tal sem aquela supuração E aí o o levedura é o contrário né o cara mais imunodeprimido pode ter algum problema ali de imunidade celular né pode estar hospitalizado por exemplo pode ser um quadro aí até mais endógeno e aquela lesão essa aqui que tá na tela mais úmida né então uma lesão bem focal úmida com hipópio né E aí você vai tratar com anfotericina B enquanto na na por

Filamentoso geralmente na tamicina E lembrando que a maioria dos casos de fungo a gente Evita o corticoide na maioria das CL claro que você vai ver caso casas mas a maioria das vezes você vai evitar usar o corticoide é e dando prosseguimento então uma outro tipo que é muito cobrado é a ceratite pela cantame a cantame é um protozoário e é um protozoário que ele tem muita relação com a vida livre na água então lembra aquele seu amigo que ele dormiu de lente Lá no intermédio né se ele tiver além de dormido ter tomado banho

com aquela água lá que não é da melhor qualidade aumenta muito o risco de contaminação da lente de contato gelatinosa Então esse é o principal fator de risco cai muito em prova aquele paciente que tem lente de contato gelatinosa e não faz a higienização adequada do estojo que nada com a lente que né até um estudo que teve um paciente que foi logo depois da cirurgia refrativa ainda tava com a Lente nadar num panton e pegou ceratite por cant meba né então isso é muito importante e o quadro Inicial ele é indolente ali no início

uma intolerância à lente dor corpo estranho sensação de corpo estranho intraocular mas a medida que vai passando a gente tem um quadro de uma dor intensa desproporcional ali ao aos achados clínicos então muita dor o paciente se queixa bastante é uma coisa muito importante clinicamente a gente tem inflamação per limbara ali Pseudodragon neurite Radial que é muito característico né praticamente patognomônico e infiltrado ali em formato de anel tá é uma ceratite de difícil tratamento tem que também por é um protozoário de vida livre difícil coletar então ali eh você tem que fazer o arger não

nutriente com ecole mas é tem que coletar para entender que é mesmo uma cant meba apesar de ter essa esses achados clínicos aí importantes e O tratamento Bernardo e meninos uma coisa muito importante é é um tratamento longo Então você tem que ter ali aquela frequência com paciente longa e ele é baseado em dois tipos principais de drogas no primeiro mês né A propamidobenzoic por exemplo é pramida que elas são ali mais pra forma trofozoítica porque não tem uma ação cisticid e a outra classe tem uma ação dupla tanto cisticid então por isso a gente

usa ela mais tempo e uma ação Trofozoítica que são os antissépticos catiônicos e a biguanida é o principal exemplo perfeito e sobre isso cara é importante dizer que muitas vezes faz diagnóstico diferencial com herpes nas fases iniciais né então porque tem pseudo dendrito se vocês verem na imagem aí que tá na tela tem um anel parece aquele anel o imune da da herps né então esse esse infiltrado em anel Mas aí você vai ver que é um quadro que vai ficando mais arrastado né um quadro que teve Essa história de lente de contato teve essa

história aí de banho de de Lagoa banho de mar banho de piscina e aí você tem ali um quadro com muita dor embora assim não seja muito Às vezes você acha que a biomicroscopia não justifica tanto você suspeito de cantaré Mas você faz a coleta né faz o diagnóstico seja com a cultura com agarn nutriente seja com PCR E aí aquele tratamento de longo prazo como Pedro falou alguns casos acabam evoluindo para necessidade de Transplante córnea também quadros graves e que gosta muito de aparecer na prova né é um quadro aí que vocês que vale

a pena guardar dramático dramático e agora acho que é um tema mais importante dentro das ceratites aqui que nós vamos ter é a ceratite pelo herp simples é um uma que eu queria propor um batebola rápido aqui então que que nós temos que entender nós temos que entender eh qual que é a resposta que o a herpes tá causando naquela córnea se é uma Resposta causada pela replicação viral direta ou se é uma resposta imunológica e a partir daí nós vamos entender os principais achados de cada tipo e depois o tratamento Então pessoal lembrar que

tanto ERP simples tipo um que é mais da cintura para cima quanto o tipo dois que é da região genital podem causar né Essas alterações do herp simples ali e o herps ele fica lá né ele contamina a superfície nervada primeiramente pelo trigêmeo e depois ele fica latente lá no Gango sensorial um estudo muito importante pro herps é o estudo Reds porque todo mundo fala ai caiu uma imunidade eh tomei tô muito estressado meu herps voltou o RS que é esse estudo muito importante né para que a gente entenda as repercussões do herps no olho

mostrou que não tem muito esse conceito de que os fatores ambientais são gatilhos Então coloque isso na cabeça porque a prova sempre fala fatores de risco sim conhecidos são atopia né então Atox tem maior incidência de bilateralidade e pacientes imunossuprimidos também então aquele batebola que eu propus para vocês começar com a prima infecção a prima infecção tem que lembrar sempre ali que é por conta da replicação viral direta né então o vírus acabou de chegar ali no corpo daquele paciente e a primeira manifestação é a blefaro conjuntivite herpética na maioria dos casos a prova do

CBO até esse ano vocês que fizeram Também vão lembrar falou até uma afirmação interessante que a herps na prima infecção não gera cometimento corneano e é falso tá pessoal ela pode sim gerar acometimento epitelial geralmente até tem uma associação epitelial e tem ali um acometimento estromal só em 2% dos casos de prima infecção mas não é zero tá então isso é uma coisa importante e o tratamento quando ele é só para blefaro conjuntivite que é o mais importante é Um antiviral tópico né E caso tenha ali um comprometimento corneano a a gente vai avaliar entrar

também com o antiviral em tratamento terapêutico de forma vi oral tá bom o segundo que também para mostrar a imagem ó quando eu penso em prima infecção eu penso em blefaro conjuntivite pessoal então assim qual o pedrin falou pode até cometer a córnea beleza mas eu penso em bfar conjuntiv ví Então olha só lesões vesiculares na pálpebra na conjuntiva né Isso aí geralmente acomete mais crianças não é uma coisa que você vê tanto no dia a dia é mais comum você pegar já as reativações que vão ser o que a gente vai ver a partir

de agora né então mas se eu falar em prima infecção eu penso num quadro tipo esse que tá na imagem né uma uma vesículas pegando pálpebra e conj inclusive pode dar folículo na conjuntiva e tudo mais e e isso até ontem a residente a Laura mostrou um caso de uma bfar conjuntivite herpética Bilateral e um paciente atópico então só pra gente lembrar dessa primoinfecção que pode ser bilateral nos atópicos então outro quadro aí de reativação muito citado é quando ocorre a replicação viral do herps no epitélio corneano então ali aquela famosa ceratite epitelial Bernardo vai

colocar aqui as fotos com dendritos de bubs terminais e aqui gente por favor tanto pra prova quanto pra vida não pode corticoide tá Se você usar corticoide Num quadro de replicação viral ativo você vai ter uma coalescência dessas lesões vai formar uma úlcera um quadro super grave ali de ulta geográfica tá bom E outra coisa que eu gosto de falar bastante que a gente ouvia muito lá dos assistentes do nosso PS do HC USP era o seguinte testou sensibilidade corneana Você já quer pingar nesse talcom rápido ali para poder orar poder ver e o rps

tem um marcado comprometimento da acessibilidade Então se a gente não Fizer ativamente esse teste nós vamos deixar passar uma informação importante pro diagnóstico então conforme a gente consegue olhar ali presença de lesões dendríticas verdadeiras ali tá bom o tratamento pessoal ele pode ser com a ciclovir tópico ali cinco vezes ao dia por 21 dias e também pode ser feito com a opção do ciclovir Oral 400 mg C vezes ao dia de 7 a 10 dias como é um um uma replicação viral direta nós temos um nós temos que usar o o antiviral de Forma terapeutica

e não de forma profilática agora a gente vai descer um pouquinho vai falar ali agora das ceratites quando elas acometem a o estroma temos primeiro né Iago aqui um quadro muito interessante da catida estromal imune o próprio nome já diz a replicação viral não é ativa a gente tem um quadro ali imunológico que gera um Infiltrado estromal e o mais importante é lembrar do anel de Wesley a gente vai ver aqui a imagem então uma infiltração Estromal de que pode gerar um edema associado e é marcado esse quadro paraa ceratite stromal imune então viu um

anel de US na última copia Inter optal teve uma questão parecida também né Pois é o a copia Inter optal sempre rendendo boas lembranças lá Iago até que acertou essa lá da da da do anel de Wesley e que vai pra copinha lá viu gente às vezes vai pra prova do CBO então fiquem de olho e aqui então por não ser um quadro ativo de replicação viral a gente tem que usar Então o antiviral profilático a dose do Aciclovir é 400 mg de 12 em 12 horas ali associado com uma corticoterapia intensa Porque se o

problema é imunológico se é uma Resposta imune exacerbada aqui o corticoide tem um papel fundamental Tá bom outra que a gente tem que fazer o diagnóstico diferencial de acometimento no estromo a gente também vai colocar a foto aqui é quando tem a invasão direta ali do vírus que gera uma reação inflamatória grande então a mistura das Duas coisas gera ali uma ceratite muito grave que é ceratite stromal necrosante então uma infiltração densa que tem ali uma evolução muito grave pode né pegar ali tanto estroma quanto epitélio na dose terapêutica igual as que eu citei antes

e para fechar ali as de herp simples a gente tem a endotelite disciforme a hipersensibilidade do tipo quatro que gera ali então mais um quadro que é imunológico não é um quadro diretamente causado pelo vírus tá então Edema corniano a gente tem ali no no endotélio eh muitas alterações pode ter PK pode ter várias alterações ali e o tratamento ele é com corticoide tópico e antiviral profilático um diagnóstico diferencial importante da endotelite aí já são as iridociclite herpéticas que nós vamos citar lá no módulo de uveit então sobre endotelite pessoal É bem interessante o quadro

geralmente ele chama disciforme porque a gente tem uma lesão meio Arredondada no endotélio da córnea isso acaba gerando dobras na dcm dema estromal porque a gente acabou de falar na parte de de bases né que o endotélio tem que est funcionando bem pra córnea manter o seu nível de Transparência Então você pega ali um edema meio localizado e com reação de câmara anterior pcas chama atenção para endot de se forma e o tratamento corticoide corticoide tópico com um antiviral profilático então assim isso que o Pedrinho falou é muito importante quando tem replicação viral ativa eh

antiviral na dose terapêutica e geralmente Evita o corticoide quando não tem uma replicação viral ativa por exemplo endotelite disciforme ceratite imune aí você vai dar o corticoide em altas doses com com antiviral profilático a forma que Você usa as duas coisas é a ceratite estromal necrosante porque tem replicação viral mas também tem muita inflamação risco de perfuração quadros muito graves aí você Vai lançar a mão das duas coisas né tanto o corticoide quanto do é o antiviral e para fechar aqui minha parte são duas coisinhas que eu quero citar mais rápida primeira é a profilaxia

pro herb simples né então um paciente que já teve quadros ali ele vai fazer a uma uma avaliação então né que vai fazer uma cirurgia de catarata ou alguma profilaxia a longo prazo a gente tem que utilizar Quando tiver a seguinte indicação a profilaxia para pacientes em Vigência do tratamento com corticoide ou imunossupressor tópico e a doença recorrente ali muitas vezes você faz a profilaxia e do herps zoster que também é um quadro muito importante é quando tem ali o acometimento da divisão oftálmica do trigêmeo lembrar muito do acometimento do naso ciliar com sinal de

hutson quando tem vesícula na ponta do nariz você tem que pensar que pode ter um acometimento oftalmológico associ AD porque é o mesmo ramo que é o ramo n Auxiliar que enerva nessa região e enerva a corne igual Bernardo falou na aula de base imagem imagem muito importante né Isso aqui é bem emblemático né pessoal Poxa viu lesões respeitando o dermátomo aí do do nervo naso ciliar né sinal de Hudson como o Pedrinho falou pensa que o naso ciliar também vai ser ele que vai emitir os ciliares longos que vão inervar córnea Então esse paciente

deve ter acometimento ocular associado pode ter Acometimento até de fundo de olho né então esse cara tem que ter um exame lógico muito cuidadoso né e do herpis assim do herpis Oster a gente tem que lembrar que a ceratite epitelial ela é causada com pseudo dendritos e não com dendritos verdadeiros que são lá da ceratite epitelial do herp simples pode gerar as outras alterações também ali imunes e tudo mais é um diagnóstico diferencial importante por herp simples e a tratamento é com a ciclovir no dobro Da dose né Se for em pacientes imuno competentes de

forma oral se for em pacientes imun comprometidos de forma eh sistêmica intravenosa tá bom de dose de herpes é importante saber até paraa prova então assim como Pedrinho falou herps simples vamos lá dose profilática 400 mg de 12 em 12 horas dose terapêutica 400 mg cinco vezes ao dia herp zoster dose dobrada ou seja 800 MG CCO vezes ao dia isso cai em prova tá pode cair até dose de vala ciclovir fã Ciclovir mas aí fica lá pro fica lá pro aluno x-men l ler no na apostila vamos falar um pouquinho de puuk muren temos

que acelerar para cumprir nosso prazo de hora aí o Pedrinho vai o Flavinho vai falar agora de puuk mura e depois a gente fecha com alergia ocular Vamos que vamos então as ceratites infecciosas a gente acabou de vencer e você deve estar lembrado ali nas imagens que quase todas elas era o quê era uma lesão Central né então a gente lembra de uma ceratite Central tem que lembrar do que mesmo Pedrinho tem que lembrar das ceratites infecciosas né Muito bem aí a gente vai vê uma ceratite ou cativa periférica eu quero que você grave o

seguinte conceito mesmo a gente sabendo que em aula a gente dá PC da Ultra de mur e tudo mais principal ainda que você tem que lembrar tem que descartar o quê infecção também tá certo para depois a gente ir pras queridinhas ali das catit ou cativas periféricas tá bom não é um tema que cai Tanto assim na sua prova mas pode ser um diferencial Por quê não é um tema difícil o assunto é pequeno e as perguntas que caem na prova do CBO são parecidas muito parecidas é quase sempre assim sobre a a úlcera de

muren é correto afirmar e de puuk a gente vai ver o que é que mais cai agora tá certo então galera vamos lá começando com a fisiopatologia todos eles têm os mesmos atores em comum o quê anticorpos complementos células e você Deve lembrar onde que esses atores eles trafegam eles trafegam na corrente sanguínea Ah já que eles trafegam na corrente sanguínea vou ficar livre Por quê a córnea é a vascular Mas aí você lembra que na região do Limbo que é a região mais periférica da córnea a gente tem exatamente os vasos E aí todos

esses atores podem chegar por lá não é mesmo e aí galera Vou fazer a diferenciação PUK e ulcera de murin Começando aqui para cumprir meu tempo falando de puuk a Gente tem que lembrar que não é só ceratite ou cativa periférica o nome é ceratite ou cativa periférica relacionada a doenças do colágeno tem todo esse as deformidades por exemplo da artrite e aí depois manifesta um quadro ocular geralmente então o acometimento ocular é algo mais tardio já a segunda causa mais comum que é a granulomatose com poliangeíte chamada também de Wagner o achado ocular ele

já é um pouco mais Precoce no início do do quadro né então muitas vezes até suspeita de um quadro sistêmico pelo achado ocular e daí a importância da gente também dominar esses assuntos não mesmo aqui a imagem de prova pessoal que pode cair né então uma úlcera periférica como vocês estão vendo um olho bem inflamado um afilamento importante da córnea na periferia tá então esse é um quadro de puuk tá então se cair aparecer assim uma lesão periférica desse jeito tem que Pensar provavelmente puuk ou muren e enfim como o Pedrinho o Flavinho falou temos

que lembrar sempre de Artrite reumatoide granulomatose granulomatose com polienge exatamente E aí a gente fez um trato eu e você na nossa aula que puuk que é escrito com k é pra gente lembrar do acometimento escleral que não é mais com c escleral com K por qu a prova pode querer te fazer uma diferenciação também do acometimento escleral lá na úlcera de Muren Mas você lembra que o mais comum é o acometimento escleral ser mais prevalente e até mais grave na PUC do que é na úsa de muren Tá certo e lembra lá da sua

graduação o Artrite reumatoide quais são os marcadores fator reumatoide e o antic ccp já granulomatose com poliangeíte né Pedrinho principal a gente tem que l do se anca e o tratamento pra gente finalizar PUC a gente tem que lembrar que é uma doença sistêmica também se manifestando no olho Então o corticoide que a gente vai fazer é um corticoide sistêmico e tem que ter imunossupressão também e aí como a gente vê até ali na imagem tá até corando com fluoresceína então neste momento aqui é só imune Mas pode infectar então a gente vai ter que

deixar ali o nosso antibiótico profilático Tetraciclina e eu vou deixar os procedimentos cirúrgicos para daqui a pouco tá certo passando agora pra ulcera de muren galerinha não é associada a doenças do Colágeno mas tem duas doenças sistêmicas que eu queria que você lembrasse hepatite C e parasitoses intestinais a principal áscaris lumbricoides e a prova sempre vai te perguntar na maioria das vezes Quais são as formas da úsa de muren isso nos ajuda até a pensar Qual que é a clínica e a epidemiologia pessoal existe a forma limitada e existe a forma progressiva a limitada Bernarda

é aquele Dozinho com quadro lá unilateral de bom prognóstico geralmente Menos sintomático já a forma progressiva é do jovem afrodescendente geralmente um quadro bilateral um pouquinho mais de acometimento e até uns 33 36% de acordo com literatura pode até perfurar E aí aqui já que é um quadro realmente ocular o nosso tratamento vai ser mais focado no quadro no tratamento tópico Então vai ser um tratamento por exemplo com com a gente vai fazer o o o a gente vai fazer o tratamento Inicial com corticoid tópico e o antibiótico profilático só Que galera o seguinte conceito

corticoterapia tópica aqui a gente já tá com um paciente que tá com uma lesão já tá com a afilamento corneano e o corticoide sabidamente ele pode retardar a cicatrização Então pessoal muita cautela quando você for utilizar o corticoide tópico no tratamento dessas ceratites Porque se o quadro já tiver ali quase lá faltando só um pouquinho para perfurar o corticóide pode ser o suficiente para causar essa perfuração e Por fim a prova pode querer te induzir a pensar quando a gente vai falar de conjuntiva qual que é o procedimento que pode ter lugar na terapia da

úlcera de muren e também da PUC vai ser ressecção ou vai ser um recobrimento conjuntival não caia na pegadinha você não vai marcar recobrimento conjuntival por quê se você recobrasse a córnea você estaria levando ali vaso para cima da córnea era quase que assim ó Tom Tom comun complimento Células citocinas E aí o Negócio ia ficar pior ainda não é mesmo Então galera P muren tema Pequeno que pode fazer a diferença por uma questãozinha lá na sua prova para manter aqui a minha tradição da participação né eu gostava de diferenciar quem tava associado com doença

do colágeno para quem não tava e pensando que p é quase a descrição de um exame físico ali é uma ceratite ulcerativa periférica ela tá fazendo parte de alguma outra coisa ela não tem nome próprio a úlcera de muren Não a úlcera de muren tem o nome próprio dela ela é uma doença da corne isso o Iago sempre com umas dicas meio esquisitas mas que deve ajudar algumas pessoas algumas pessoas eu espero estar ajudando e e e só para lembrar que essas imagens que a gente tá mostrando é tudo do nosso banco de imagens tá

pessoal então acessem lá o nosso banco de imagens quem tem acesso ao nosso ep que acho que ajuda bastante agora a gente vai falar de alergia ocular para poder Fechar aqui a nossa revisão passar a bola pro Iago vamos lá vamos começar a falar de alergia ocular o pessoal agora já tá ali fazendo cárdio já tá cheg chegando onde tava chegando né E a gente vai falar agora de um tema mais palatável né a gente vai falar de algo rotineiro mesmo e eu gosto de lembrar das alergias pelo nome delas porque o nome ajuda muito

Porque conforme a gente vai aumentando o nome vai adicionando coisa a clínica muda e a gravidade Aumenta então a conjuntivite alérgica vai ser a mais de boa a cerat conjuntivite já começa a ficar um pouco pior e a dermat cerat conjuntivite vai ser pior ainda e pra gente não seguir a ordem que a gente já vê na aula eu gosto de fazer três perguntas para todas elas quem Como e onde quando a gente pensa na conjuntivite alérgica a gente tem que pensar em quem vão ser crianças meninos ou meninas que são alérgicos então eles têm

asma tem atopia tem rinite tem algo Do tipo como vai ser uma conjuntivite alérgica é uma conjuntivite Então vai ter hiperemia conjuntival vai ter prurido vai ter quemose vai ter lacrimejamento o prurido vai ser muito importante ela pode ser tanto s quanto perene Então ela pode ser um quadro que tá o tempo todo ali acompanhando aquela criança um alérgeno que ela tá se expondo com uma frequência muito grande ou algo que acontece ali em alguns momentos e lembrar também que o Acometimento corneano É raro por isso que a gente nem colocou Cerato no nome dela

aqui é conjuntivite alérgica só o onde é para vocês lembrarem de uma coisa que é muito importante para fazer a prova onde estão essas papilas a gente vai sempre procurar por elas então aqui a gente tem papilas que são menores do que 1 milm e elas vão est mais localizadas na pálpebra superior já quando a gente pensa na Cerato conjuntiv mas só para só para dar uma desculpa te Interromper mas só para falar sobre essa questão da sazonal versus perene e na sazonal você tem Geralmente os pólens como alérgeno causador então isso vai acontecer mais

ali na primavera no outono são aqueles quadros assim que tem muita quemose chega às vezes no consultório no pronto de Socorro um olho tipo assim muito inchado e que melhora rapidamente também já uma perene é essa que você tem ali crises por mais do que quatro semanas no ano geralmente ácaros Podem causar ou poeira alérgenos como que estão presentes no dia a dia mesmo perenes né então eh São quadros mais mais tranquilos que a gente vai tratar com um controle de fatores de risco né você vai afastar os alérgenos como coa muito tem um papel

muito importante os eh os inibidores os os antagonistas H1 né os H1 porque o receptor H1 é da alergia né da estamina que é responsável pelo prurido assim então você vai ter que botar um antagonista H1 que ele tem Uma ação rápida ali no plurido e nesses quadros mais perenes pode precisar por exemplo de um estabilizador da membrana de mastócitos né que é um fármaco que vai dar um controle mais perene da alergia mas que tem uma demora para agir ali de um cerca de uns 14 dias ou um fármaco de multipla que são né

Por exemplo olopatadina cetotifeno que une o efeito anti H1 com o efeito estabiliz AD de mastócitos perfeito e aí agora a gente já tá passando pro outro espectro Dessa doença né A gente já vai acrescentar uma coisa no nome e já vai ficar uma doença um pouco mais grave e que já vai acometer outra estrutura vai ser a Cerato conjuntivite primaveril a gente tem que fazer sempre aquela pergunta de quem aqui vão ser meninos normalmente de 2 a 10 anos a tendência é até que isso vá melhorando conforme eles vão ficando mais velhos e é

muito importante a gente lembrar do gênero aqui Então são meninos a gente vai Pensar agora no Como já teve a conjuntivite a gente já conversou mais ou menos como é o quadro mas aqui a gente tem dois espectros muito importantes que são a conjuntivite límbica e o acometimento palpebral no Limbo a gente vai ter aquele Limbo ali gelatinoso vai ter pseudo fossetas e é importante lembrar que as fetas verdadeiras são as fetas lá do tracoma e aqui também a gente vai ter os nódulos de Horn tantras que são acúmulos de Eosinófilos vão ficar mostrando aqui

na tá mostrando na imagem ali na seta Preta tá pessoal exatamente eles vão ficar principalmente ali na parte do Limbo superior e aqui a gente vai responder a nossa pergunta de onde mais uma vez vai ser a pálpebra superior e dessa vez são papilas maiores são papilas maiores do que 1 mm e elas são tão grandes que a gente começa a acumular muco e secreção entre elas e aí a gente vai ter aquele sinal característico de Maxwell Lions Vou tentar mostrar aqui os mais íntimos é mucell Lions né para lembrar que é do muco lá

no só boa boa dica só para mostrar aqui então essa é a forma límbica como o Iago falou então predomínio maior ali da da conjuntiva bulbar per límbica com essas com essas papilas no Limbo que deixam ele gelatinoso nódulos de horner trantas que são esses agregados de eosinófilos branquinhos aí e a outra forma é a forma palpebral que vai acometer mais a Pálpebra vai ter aquelas papilas bem grandes Vou colocar aqui uma imagem para vocês verem E essas papilas tem um formato ali meio de paralelepípedo né E aí vão até formar um acúmulo de de

de de secreção que a gente chama de sinal de Max vou abrir aqui rapidinho enquanto o Bernardo vai abrindo aqui a imagem a gente tem que lembrar agora da do nome ali né po então aí ó os o papilas bem grandes com secreção Esse é o sinal de maxel Lions perfeito e aí também a gente Tem que lembrar agora ali do nome né a gente adicionou ali um prefixo no nome então tem Cerato a gente vai ter uma com corneano muito por conta do trauma mecânico que essas papilas vão gerar então a gente pode ter

a característica úlcera que é a úlcera em Escudo mais uma diferença Ali pras doenças que o Pedrinho comentou porque nesse caso aqui a gente tem que avaliar muito bem a história da criança que tá chegando no nosso pronto socorro se não desespera Acha que é uma ceratite infecciosa começa a tratar com fortes e o foco aqui não é esse o foco aqui é outro o foco aqui é debridar essa lesão e fazer o tratamento com corticoides então assim sim é importante reverter a pálpebra da criança que chegou ali pra gente ter uma ideia do que

é que tá acontecendo com ela então assim uma pérola uma pérola assim de quem atende criança com alergia né poxa uma criança um menino ali de 2 a 10 anos de idade chega com fotofobia PR Caramba fala que já tinha uma alergia mas que piorou muito o quadro de um né de um tempo para cá cara com uma úlcera no terço superior da córnea essa úlcera né tá aí na imagem ela é chamada de úlcera em escudo né ela tem esse formato aí parece um escudo Por que que ela acontece aí trauma mecânico das papilas

ali que são muito grandes junto também com uma né enfim com citocinas mediadores inflamatórias que vão ser ali também provocar uma fragilidade desse Epitélio mas o próprio trauma mecânico contribui Então ela forma essa fibrina cara isso é muito clássico você em escudo isso aí é você não pode achar que isso aí é infeccioso num primeiro momento é claro que depois pode vir um infiltrado Porque você tá com uma lesão epitelial Claro que pode a a gente vai acabar fazendo um tratamento profilático também para uma infecção associada isso mas assim é clássico bater o olho é

o Udo isso pode cair na sua prova de Imagens e aí Eh pra gente falar de tratamento agora né que a gente tava já falou do tratamento da da conjuntivite alérgica simples essa aqui tem um tratamento já mais complexo né os casos mais leves digamos vai ser parecido o caso mais leves a moderados digamos vai ser parecido ou seja antistamínico estabilizadores de móis ou fármacos de multipla mas quando você já chega nos casos graves e aí grave eu digo se tiver Cometimento corniano por exemplo é grave seja não será ti tipo un Tata ou um

quadro mais dramático aqui comoessa us em escudo ou se for aquele quadro sintomatologico muito grave aí você precisa de corticoide Então essa é a é o por que que você vai segurar um pouco o corticoide cara porque imagina o paciente alérgico vai continuar tendo alergia então se ele ficar dependente de corticoide ele pode ter complicação catarata glaucoma Então você vai ter Parcimônia vai indicar mais nos casos graves mas esse caso aqui precisa de corticoide Então nesse caso você vai dar geralmente altas doses por um curto período de tempo tempo com uma um desmame rápido para

evitar as possíveis complicações E aí você pode lançar um por exemplo de corticoides que tenham menor potência menor risco de elevação da pil como por exemplo fluor metola né pode ser uma opção mas em alguns casos vai precisar de um corticoide de alta Potência mesmo uma alternativa é você fazer ingestão supr tarsal para evitar que o paciente fica usando em casa ali de forma meio indiscriminada mas também vai ter um risco bem alto de elevar Pio do paciente e Para poupar corticoide muitas vezes esses pacientes vão precisar de ciclosporina tacrolimus é bem frequente que isso

aconteça nesse pacientes casos mais graves precisar realmente poupar corticoide perfeito e aí agora a gente vai adicionar mais um Prefixo né a gente vai adicionar dermat cerat conjuntivite atopic então a gente tá indo para uma doença mais grave também mais comum em homens Só que mais velhos e aqui a gente tem essa polêmica né que assim o gênero ele é mais característico da ceratoconjuntivite primaveril mas aqui na dermato conjunt também isso é eu fiquei bravo com eu fiquei um pouco bravo porque no livro do CBO fala é mais comum em homens ele fala desse jeito

é mais comum em homens Embora a diferença seja menos marcante do que na ca conjun primaveril mas ele fala que é mais comum em homens e aí Ele cobrou na prova do CBO e não considerou mais comum em homens agora em 2024 e não aceitou o rec e não aceitou não aceitou recur cerza que eu fiquei mais bravo que o Bernardo mas é a gente fica bravo pelos alunos ali né mas Mas é ele fala que então assim o conceito é cara é um pouco mais comum em homens mas não tanto mas é bom mas

enfim o Bernardo já citou Aqui o tratamento mas eu gosto de pensar nessa escadinha que a gente já construiu aqui mas só para falar da da dermato perdão e falar cara tem um quadro muito grave de cicatrização na córnea na conjuntiva olha só essa imagem cara olha só que panos né Essa neovascularização corneana a córnea tá opaca é um a dermat cerat conjuntivite ató quadro grave cicatriza conjuntiva causa olho seco secundário causa panos neovascularização opacidade de córnea né e e acometimento Palpebral importante exato lembrar que a gente acrescentou O componente da dermato aqui né então

vai ter esse acometimento periocular ali também muito significativo a PPA vai est muito espessa vai ter madarose esse quadro aqui é grave né E a gente tem mais um escudo aqui nas alergias oculares né que vai ser a catarata em escudo que vai ser cara característica aqui desse tipo de alergia ocular É e aqui o Iago já estava falando do tratamento né da escadinha Mas aqui também vai precisar de corticoide né então você vai dar os fármacos né estabilizadores de mastócitos e antistamínico ouos fármacos de multipla mas aqui você vai precisar dos corticoides em alguns

casos você precisa até de tratamento sistêmico para esses pacientes porque é uma doença sistêmica essa também né Tem uma associação importante com dermatite atópica mais ou menos al 1 ter dos pacientes com dermatite atópica vão ter Alguma um acometimento desse tipo então em alguns casos você pode precisar até de imunossupressão sistêmica para esses pacientes né E aí a escadinha que o Iago falou é isso cara Fale para todas as alergias de modo geral né você começa eu gosto de sempre lembrar que os antihistamínicos inibidores H1 para controle de prurido rápido agem rápido ali mas para

um controle mais de longo prazo aí entra o efeito estabilizador de mastos que aí é o cromoglicato de sódico Né E principalmente a lodoxamida os dois aí só que ele demora uns 15 dias para ter efeito Beleza o só para eh a o inibidor o antagonista H1 é MD astina E a levocabastina e aí tem os fármacos de multipla S que é o Patanol o cetotifeno o alcaftadina né Tem alguns aí que eles vão unir os os dois efeitos beleza Isso é para casos leves a moderados casos graves corticoides Para poupar corticoide ciclosporina e tacrolimus

basicamente a escadinha aí do do Tratamento da alergia ocular última coisa e que eu queria que você citasse PR gente e o comprometimento da das papilas onde que é mais comum aí nessa Patologia e aí a última pergunta que a gente tem que responder é onde né E aqui o onde é o mais necessário que a gente saiba porque é o diferentão as papilas vão ser normalmente na pálpebra inferior e não na superior como nas outras que a gente tinha citado para terminar aqui essa parte de alergias né é importante a Gente citar também uma

alergia que tem um componente mecânico muito importante além do componente da hipersensibilidade até agora a gente falou da conjuntivite que vai ser hipersensibilidade tipo um mediada por ig a gente já ficou com um quadro um pouco mais grave já começou a ter tanto a hipersensibilidade tipo um quanto a tipo 4ro que é ali mediada por células T tanto na Cerato conjuntivite quanto na dermat Cerato conjuntivite e agora aqui na conjuntivite papilar Gigante a gente vai começar a ter o componente mecânico que normalmente vai est associado com lente de contato mas também pode ser um fio

que tá ali roçando na PP superior e vai fazer papilas caracteristicamente maiores do que 0,3 a 0,5 MM e o tratamento aqui vai ser muito parecido com o que a gente falou antes a gente tem que fazer medidas comportamentais tirar a exposição e fazer o tratamento com corticoide pra gente conseguir controlar A reação que o paciente tá tendo e caracteristicamente né clássico e a complicação de uso de lente contato gelatinosa principalmente os antígenos proteicos que acumulam ali na lente contato gelatinosa e aí geram essa essa esse efeito mecânico junto com a hipersensibilidade como Iago falou

e aqui o clássico é o paciente que tá intolerante a lente contato Ele usou muitos anos e agora ficou intolerante cara será que ele tá com conjunto de Papilar gigante ele também tá descrito assim aumento da mobilidade da lente e tudo mais então isso pode aparecer na sua prova e aí a conduta que é suspender o uso da lente de contato aí por uns 30 dias pelo menos na hora de reintroduzir ou você troca paraa rígida que dá menos conjuntiv de pap gigante ou você troca para uma de descarte diário né já que se você

vai trocar lente todo dia a chance de ter acúmulo proteí é menor ou tenta ver de qual é a solução você troca para Uma solução uma solução que tenha uma solução que tenha limpador enzimático né enfim orienta nesse aspecto E aí muitas vezes vai resolver senão você pode precisar de corticoides né Lembrando que né se você for usar um antialérgico com lente de contato pingar antes de colocar com a lente de contato porque esses antialérgicos geralmente T O cloreto de benzalcônio Ea colocar a lente ali depois de uns 15 minutos era isso Pessoal espero que

vocês tenham Pegado aí a os principais conceitos da revisão agradec meus colegas Flavinho Pedrinho Iago e até a próxima revisão [Música]