Monitorização não invasiva na UTI.

muito bem agora acho que foi Deixa deixa eu apresentar aqui Lucas bom pessoal boa noite a todos sejam bem-vindos eh a mais uma reunião científica da disciplina de medicina intensiva da Escola Paulista de Medicina eh hoje Nós faremos a reunião no formato um pouquinho diferente com dois estantes que vão que vão discutir temas que tratam da monitorização hemodinâmica não invasiva no UTI ah são dois plantonistas aqui do hospital São Paulo n ex residentes de medicina intensiva do nosso serviço e atualmente eh pós-graduandos do programa de pós-graduação em medicina translacional da Unifesp eles são alunos de

doutorado da da professora Flávia e os temas que eles vão abordar são relacionados à tese aí de cada um eh então primeiro nós vamos chamar o Dr Lucas Antônio Peron eh que também é médico eh também tem residência médica em dor pelo Hospital São Camilo O Lucas vai falar das vantagens e limitações da da bior reactância para monitorização hemodinâmica obrigado Lucas vamos lá boa noite muito obrigado todo mundo para mim é É uma honra est aqui falando sobre um tema tão importante pra gente quanto a monitorização minimamente invasiva na na UTI então meu nome é

Lucas Antônio atualmente eu estou fazendo projeto de pesquisa com o o aparelho de bi reatância da da boxer Starling e vou falar um pouquinho sobre o o seu funcionamento começando sobre o que a gente faz com monitor né é aquela eterna gangorra entre dar pouco soro e dar muito soro e a gente encontrar esse caminho do meio então na UTI principalmente a gente usa esses essas a monitorização com o intuito de acertar essa volemia né A monitorização hemodinâmica e também a gente pode usar para titular algumas drogas vasoativas em em situações específicas então o intuito

dessa dessa ferramenta é a gente seg guiar nesse gráfico entre evitar os riscos da hipoperfusão orgânica bem como evitar os riscos também do exesso de volume que que são infringidos no paciente entrar entre o deserto e o Rio Amazonas e aquela pergunta meu paciente ganhará débito com o fluido então toda vez que a gente tá di frente com um paciente nas mais diversas condições a gente tem que fazer essa pergunta então se meu paciente está precisando de débito que é uma uma pergunta que a gente intensivista já consegue também diferenciar entre fluído responsibilidade fluido necessidade

então se ele está precisando de débito eu consigo dar sor ganhar esse débito cardíaco É principalmente essa pergunta que a biorat vem para vem para responder pra gente o intuito desse monitor inclusive eh o nome de Starling da curva Frank Starling né que é a primeira uma das primeiras telas do monitor que mostra de maneira bem didática o o que deve ser feito né se paciente é ou não é receptivo a fluidos e ele estima Quanto que o paciente vai ganhar de volume sistólico para isso então falando brevemente um pouquinho do que que a gente

já fez para avaliar pré-carga a gente começou a avar pressão sanguínea já avaliamos pressão venosa Central depois a gente foi pro catéter de artéria pulmonar a gente passou pelo ecocardiograma em cada um a gente foi aprendendo os seus benefícios as suas vantagens e as suas desvantagens e atualmente a gente tá nas avaliações dinâmicas Então as invasivas e as não invasivas então as invasivas envolvendo a pai envolvendo a A análise da variação do Contorno de pulso e as não invasivas que a gente tem o ecocardiograma Beira leito e também o Starling como não invasivo então o

que que é o aparelho do Starling ele é uma avaliação totalmente não invasiva do volume sistólico pela biorat torácica eu vou explicar um pouco melhor o que que é essa biorat mas para entender o que a gente precisa é o aparelho e quatro adesivos que é muito simples de ser instalado e essa Com certeza já é uma das vantagens do aparelho não só a questão de não ser invasivo quanto a velocidade em você conseguir monitorizar um doente então na nossa realidade no hospital São Paulo é possível monitorizar eu ter um valor de débito cardíaco desse

doente em questão de 10 minutos entre solicitar o eletrodo a farmácia e ter ele instalado e rodando no paciente ao passo que se eu precisar de alguma outra ferramenta mais invasiva Com certeza eu demorar mais tempo inerente ao procedimento e do que se trata essa tecnologia então primeiro preciso falar da bioimpedância a bioimpedância ela vai fal analisar a variação na amplitude da corrente elétrica então por exemplo quanto que essa corrente elétrica chegou do outro lado um exemplo prático para isso tem a balança do nutricionista que estima quanta gordura e Quanta água tem pela dificuldade da

corrente elétrica em passar e mais do nosso dia a dia A timpel então ele emite várias correntes naqueles 32 eletrodos e vê quanta da corrente quanta amplitude chegou do outro lado e por isso a timpel estima quanto ar e quanto a água né quanto do do restante dos materiais tem naquela área pela impedância mas o starley não usa impedância ele usa bior reatância e a bior reatância ela é a mudança de fase ela é a defasagem entre dois sinais emitidos pelo aparelho então daqueles quatro eletrodos um vai emitir o outro vai receber de maneira seriada

e vai ver o atraso que acontece de uma fase a outra Então aqui tem achei essa figurinha muito legal para mostrar do fluxo que acontece no tórax então a a principal massa que se movimenta no tórax é o sangue que passa pela ahorta né que tem um diâmetro tubular conhecido que a gente consegue saber isso por fórmula então através dessa defasagem eu consigo entender quanto de sangue está passando Qual é o volume sistólico daquele doente e pela frequência cardíaca eu consigo induzir também o débito cardíaco daquele paciente então quanto mais sangue está passando maior é

a Def maior é o atraso desse sinal então a defasagem dessa onda então quanto maior essa esse tamanho entre as duas ondas avaliadas pelo aparelho maior vai ser a o volume histórico daquele paciente mais sangue vai ter lá então ele emite duas ondas e pela pelo atraso entre elas que que chama de face shift você consegue saber o volume sistólico do paciente então sabendo dessa dessa mecanismo de funcionamento a gente também já consegue entender algumas desvantagens dele em ambiente de UTI que é Principalmente quando tem alguma coisa que tá influenciando no volume torácico do doente

por exemplo um balão [Música] o eletrocautério atrapalha a leitura dele mas 20 segundos sem usar o eletrocautério é suficiente para você ter uma leitura fidedigna da do débito cardíaco e ele consegue perceber que tá tendo esse esse essa interferência do eletrocautério e ele não vai realizar leitura de débito naquele momento e aí entra aquela questão que a gente sempre pensa na UTI sobre qual é a validação da dessa ferramenta para pro nosso contexto então foram feitos já alguns estudos com Starling o intuito de validar ele para para nós usarmos né Principalmente em contexto de pós-operatório

Então teve esse estudo que foi feito pelo squara com 110 pacientes de cirurgia cardíaca e apesar do número não ser tão grande 110 foram 65.000 avaliações de débito cardíaco avaliações de débito cardíaco com paci eh comparando com suang Gans em que o paciente recebeu volume que o paciente recebeu dobutamina parou de receber dobutamina nas mais diversas situações possíveis da UTI com uma correlação de 93% de sensibilidade e especificidade e o que o estudo também notou e eu trouxe aqui é sobre a velocidade de detecção do do débito cardíaco do do da biorat em 3 minutos

mais rápido em média do que o o o catéter de artéria pulmonar leva para mostrar a gente entende que leva uma termodiluição e o catéter tem que esquentar até ele conseguir emitir a a o calor pra Ponta isso leva um tempo em que o Starling por ter uma outra metodologia de funcionamento não precisa outro outra situação em que ele foi colocado à prova foi numa também situação de cirurgia cardíaca mas agora em troca de válvula em pacientes com fa então a questão da arritmia tem uma grande diferença também na na metodologia de avaliação por bior

reatância porque não é afetada pelas arritmias a gente sabe que contorno de pulso tem uma sensibilidade muito reduzida das arritmias porque altera muito o contorno do do pulso que teria que ser os débitos os monitores de débito contínuo como por exemplo suang Gans para ter uma maior dignidade então foi feito comparado o swans com o Starling nesse estudo que foi não foi não foi usando o mesmo o mesmo paciente com o mesmo aparelho né o suang gans e o Starling ao mesmo tempo foi dois braços um com Starling e um com suang Gans e eles

chegaram à conclusão de que o tempo de internação era igual e que inclusive o staren proporcionava menos droga vasoativa menos horas de ventilação mecânica e volume infundido isso tem o viés também que o análise do suang Gans foi com pressão de pressão capilar pulmonar então eles se guiavam bastante a recitação de fluidos com a pressão capilar pulmonar coisa que a gente também tende a não fazer mais hoje em dia inclusive por um dos motivos do catéter G artéria pulmar não ser feito mais de rotina nesse tipo de situação nesses pacientes foi usado inclusive em troca

de válvula dupla do do do paciente então mesmo tendo mitral e aórtica a sensibilidade do Starling foi preservada porque se trata de um produto após a válvula Ótica né Não antes da válvula Ótica não influenciado pelas coisas antes da válvula Ótica como outras metodologias que envolvem refluxo da da termodiluição podem acontecer outra situação em que ele foi comparado foi com o monitor do pico né com que a gente chama de de ev1000 a monitorização por termodiluição então foi numa situação muito interessante que a gente conseguiu perceber a uma variação rápida do débito cardíaco que é

na manobra de recrutamento alveolar então eles pegaram 20 pacientes em poi de cirurgia Cardia e que já tinham indicação de recrutamento alveolar por motivos aí de hipoxemia e eles monitorizar o doente já com o pico com a monitorização por contorno de pulso com termodiluição calibrado e o Starling e eles chegaram que nesse contexto houve uma pressão de 6% pro Starling e 6% pro pico considerando a o padrão ouro a termo diluição então aqui eu trouxe a distribuição do do gráfico né do do Starling que é o unicon né com o pico por contorno de pulso

a gente pode ver que é a a a a reta ficou exatamente a mesma a tendência da reta e aqui acho que é mais fácil de todo mundo ver eles trouxeram esse esse esse gráfico no como exemplo né De Um dos pacientes que foi essa análise feita individualmente com o o monitor de débito cardíaco por bior reatância e por contorno de pulso E como que eles têm a a mesma tendência em em ver a queda de débito e a elevação do débito cardíaco minuto a minuto e aí os quadradinhos pretos são a a diluição que

foi considerada como padrão ouro para para avaliação do do débito e aqui tem quando a gente foi pensar numa desvantagem do Starling que vamos atrás de de uma desvantagem foi o estudo que tentou validar ele com ressonância magnética cardíaca e bem foram 32 pacientes que já fariam a ressonância magnética cardíaca por outros motivos e eles tiveram então o seu débito cardíaco aferido durante o exame e 10 minutos depois do exame com Starling e esse estudo encontrou uma correlação insuficiente do Starling com o com a medida da ressonância cardíaca atualmente dos métodos não invasivos o que

é considerado padrão ouro é a ressonância cardíaca e assim não é um um método nem um pouco usual para aferir débito cardíaco num doente de UTI né Isso é mais em questão de de estudo mesmo ele encontrou uma correlação insuficiente principalmente porque ele subestimou superestimou o débito cardíaco baixo e subestimou o débito cardíaco alto os débitos cardíacos habituais ele teve uma boa correlação e principalmente houve uma boa reprodutibilidade idade ou seja independente do da do que acontecia ele mantinha uma boa reprodutibilidade naquele mesmo doente ou seja os valores eram confiáveis dentro de si mesmo e

isso é muito importante pra gente porque o que a gente interessa na UTI é a comparar aquele o nosso doente com ele mesmo então é ele antes e depois a dobutamina ele antes e depois do soro ele antes e depois de qualquer outra intervenção que eu tenha feito então ah se eu titulae a pressão do doente por um pouco mais baixa eu vou perder débito cardíaco então isso ele consegue te responder mesmo com estudo de ressonância magnética cardíaca com a ótima reprodutibilidade e dentre os vieses desse estudo teve acho que o único mesmo é que

tem sofrimento tem alteração com insuficiência aórtica mitral inclusive levou a exclusão de oito doentes desse estudo mas principalmente a ressonância cardíaca ela é o calcanhar de Aquiles de todas as nossas monitorizações então eu até coloquei embaixo vários estudos feitos com ressonância magnética cardíaca e que todos eles não foram eh adequados para para medir o débito então justamente aí que fica o o questionamento sobre a utilidade do dos nossos métodos de avaliação não invasivas que a gente busca comparar o doente com ele mesmo então não me interessa exatamente o débito cardíaco pouco me faz diferença se

esse débito é cinco ou seis eu tô interessado se com determinada atitude eu consegui subir 1 l de débito cardíaco eu consegui e subir 20% ou então eu consegui manter ele estável e isso os métodos não invasivos conseguem trazer pra gente de uma maneira muito boa aqui eu trouxe brevemente uma comparação do Starling com os outros métodos que a gente tem disponível atualmente na na UTI para medir né com certeza o que a gente sabe é que o pior deles é o julgamento Clínico Então se esse paciente é ou não é responsivel a fluido mais

ou menos 50% só a gente vai conseguir acertar danos soro para todo mundo com certeza pressão arterial não é suficiente pra gente identificar esses doentes acho que a gente como intensivista já tá bem careca de saber isso e a aquela regra clássica né de vou dar soro para todo mundo que chega na sala de emergência Poxa Dá super certo mas a gente sabe que com a as peculiaridades de cada doente então se aquele doente tem suficiência cardíaca ou se na nossa realidade é um doente que veio da enfermaria que já estava recebendo soro por outros

motivos que tem outros motivos para seja fluido e intolerante a gente conseguir evitar dele receber soro também é muito positivo e isso Exige uma velocidade nessa tomada de decisão Então no que eu recebo o doente da enfermaria que abriu um protocolo sepse se eu for pegar uma p nele eu vou levar 30 minutos se eu for pegar uma paí na femoral para instalar um método de termodiluição eu vou levar 50 minutos 60 minutos que não condiz exatamente com o que a gente espera de um protocolo seps de excelência né que é administrar o o soro

mais precoce possível para aquele doente que necessita da da ressuscitação volêmica comparando ele com com essas metodologias eu acho que principalmente é isso que a gente tem para trazer mas também os riscos inerentes à colocação dos suang Gans as falhas de outros métodos não invasivos que atualmente principalmente o Clear sight né que tem uma um formato de onda muito dependente da da colocação do do cufômetro daquele medidor daquele eh aparelho que aperta o dedinho né então que varia bastante conforme a o local que você coloca e o Starling usando a biorat não tem essa variação

Então já testaram isso em até mesmo por princípio da física mas isso foi testado também em Vivo se alterar um pouco a localização do sensor faz mudar o a leitura do débito cardíaco e não não faz a defasagem da da onda é a mesma independente do local que você colocar claro que você não pode colocar em cima de um arcabouço ósseo né que o osso vai ter mais dificuldade de conduzir a eletricidade você colocando em cima de pé não eh os outros métodos como por exemplo suang pela sua auto invasão e outra coisa que a

gente tá passando atualmente é a falha do a falta do ev1000 que a a Edward está transicionando né da da plataforma ev1000 pra plataforma osf que também engloba o sangan e outras coisas que a gente pode usar como por exemplo dopler contino esofágico né que aqui no Brasil não é disponível mas a gente tem que falar até mesmo do do ec cardiograma que a gente faz a be leito é a questão da reprodutibilidade Inter examinador né e o tempo que é necessário para treinar esse examinador para a realização do procedimento Então teve um estudo eu

não trouxe ele aqui mas ele comparou a eficácia de medir a FL da responsibilidade com ecocardiograma na sala de emergência administrando treinamento habitual de ecocardiograma pros pros médicos que atendiam naquela unidade né e o ecocardiograma Nesse contexto em que a pessoa acabou de aprender tinha umae acha sensibilidade também então a questão de ser reprodutível é muito importante no contexto de uma de um UTI grande de um UTI em que você nem sempre sabe as pessoas que estão manuseando o equipamento né então eu acho que eu falei já um pouquinho das vantagens das desvantagens do Starling

eh o trabalho que eu faço atualmente de de pesquisa pro doutorado é sobre avaliação da fluido responsividade após a retirada de volume na hemodiálise e também avaliando uma outra medida do do Starling que é o fluido torácico Total então que eu procuro entender se aquela líquido que eu tirei na diálise tornou o meu doente fluido responsivo e se aquele líquido saiu do tórax né do fluido toráxico total e com qual velocidade ele retornou eh só queria agradecer a atenção de todo mundo e também agradecer a todo mundo na Unifesp que tá de alguma forma colaborando

pro pro estudo qualquer coisa à disposição obrigado Lucas bacana fica mais um pouquinho aí com a gente que depois da PR presentação da Isabela a gente discute um pouquinho tá certeza eh então agora eh vamos convidar a doutora eh Isabela sinar né além de pós-graduando exess Residente Nossa aqui ela é também eh diarista da UTI do excesso e ela vai falar pra gente do uso do vexus na avaliação do status polêmico Obrigado Isa tá mudo o seu fone pronto tá me ouvindo sim eh dá para ver minha apresentação tá tudo certo tudo certo então obrigada

Dr Flávio pela apresentação como muitas pessoas já me conhecem Meu nome é Isabela e eu vou falar um pouco sobre o uso do vexus na avaliação do status volêmico do status volêmico então assim não tenho nenhum conflito de interesse em relação a essa apresentação e o meu roteiro de aula Primeiro vou falar um pouco sobre a cava depois sobre os padrões de onda vexus e depois sobre a sua aplicabilidade clínica então em relação ao Ox séptico muito se sabe e muito se é estudado sobre a fase de ressuscitação volêmica sobre eh eh otimizar o bpto

cardíaco manter uma boa perfusão adequada e foi descrito pneumônico chamado Rose que é exatamente sobre essas fases da eh do Choque cético em que R é a ressuscitação o otimização s estabilização e e evacuação ou de ressuscitação a fase de ressuscitação é muito bem compreendida e é muito bem manejada porém às vezes a fase de otimização estabilização e principalmente deação é um pouco negligenciada então a muitas das vezes acontece um desequilíbrio entre a retirada demasiada de fluidos ou simplesmente a ausência dela e a gente olhando pro intravascular que a gente vai atingir o equilíbrio adequado

eh igualmente a pressão de perfusão cerebral muitas vezes a gente esquece que a os órgãos encapsulados também TM uma pressão de perfusão igual a pressão de perfusão cerebral que é a Pam menos a pressão intracraniana a pressão de perfusão dos órgãos encapsulados também obedece uma uma o esquema uma fórmula e tem algumas variáveis que é a Pam menos a pressão venosa Central mais a pressão intersticial então então só para vocês entenderem por exemplo um paciente que tem uma pam de 90 ele vai apresentar uma pressão arteriolar pré-capilar em torno de 30 eh a 45 MM

de mercúrio e essa pressão de perfusão do órgão ela é estabelecida Justamente por isso por uma pressão arterial pré-capilar e uma pressão venular pós-capilar se a minha pressão eh de pressão arterial pré-capilar é em torno de 35 40 e eu aumento muito a minha pressão venular o órgão começa a reduzir o seu fluxo e aumentar um grau ter um grau de aumento na sua congestão então em 2021 pensando nisso o Dr Felipe rola do Canadá Ele pensou no que no ciclo cardíaco na fisiologia estabeleceu um padrão de onda de acordo com ultrassom então ele viu

que à medida que ocorria uma pressão no ciclo cardíaco aumento da pressão venosa esse sangue ele eh ia em direção ao átrio direito a quando a pressão venosa era maior que a pressão do átrio direito Porém quando ocorria uma inversão desse quadro quando a pressão do átrio direito era maior que a pressão eh venosa ocorria uma congestão dos órgãos e ele percebeu que através do dopler pátio essas curvas apresentavam um padrão acima da linha de base Ele percebeu que tudo que ia em direção ao prob ficava uma curva positiva e acima dessa linha e apresentava

um fluxo eh de cor corado pelo dopler azul ao mesmo tempo que ele percebeu também que as ondas que eram negativas e fugiam do probe apresentavam uma deflexão negativa nessa linha de base então de acordo com esse padrão de ondas ele avaliou quatro veias a veia cava a a veia hepática a porta e as eh intr renais que é as interlobares e as arqueadas então o que que ele estabeleceu primeiro ele avaliou a veia cava se a veia cava fosse maior ou igual que a que dois ele partia pra avaliação dos outros padrões de onda

então ia paraa veia hepática depois pra porta e e depois PR as eh intrarrenal e aí precisa ser as arqueadas ou as eh intr lobares Por quê eu preciso refletir a congestão no órgão encapsulado então não adianta eu pegar o Ilo renal e de acordo com esse padrão de onda ele estabeleceu em padrões moderadamente alterados ou severamente alterados Então se o paciente apresentava uma cava maior que dois e um padrão eh severamente alter eh ou o vexus graum Né que é o uma cava alterada pelo menos ele já era o grau um se o paciente

apresentava pelo menos um padrão severamente alterado ele já era um vexus grau dois e dois severamente alterados ele era grau três e ele percebeu que à medida que o paciente tinha um grau de congestão elevada esses pacientes apresentavam lesão renal aguda Esse estudo ele foi desenvolvido tanto em pacientes ventilados mecanicamente quanto em respiração espontânea porque eram pacientes de pós-operatório de cirurgia cardíaca e tinha uma avaliação ali logo no p e no poi e eles eram acompanhados por 48 horas então o paciente já tinha na maioria dos casos já tinha sido estubado Então eu preciso entender

como que se comporta o padrão das ondas para eu chegar numa conclusão então primeiro a aveia cava a gente sabe que a aveia cava anatomicamente é é o primeiro ponto de congestão venosa e em sua grande parte ela é impulsionada pelo retorno venoso tem também um fator eh extrinsic mas esse fator é relativamente estático o que vai influenciar mais é a pressão ali intra que na sua grande maioria é impulsionada pelo retorno venoso então Eh e o retorno venoso por sua vez ele é impulsionado pelo aumento da pressão média e de enchimento sistêmico que é

gerado pelo recuo elástico Em contrapartida essa força é balanceada pela pressão venosa Central então olhar só a cava como um padrão e seca ou cheia não é suficiente ou de fluido respons idade por por exemplo um paciente que tem um choque com vaso dilatação ele pode apresentar uma veia cava pequena por veno dilatação que reduzirá a pressão de enchimento sistêmica diminuindo o retorno venoso ao mesmo passo que esse paciente também apresenta uma Vas dilatação arterial que vai diminuir a pós-carga levando a uma queda da PVC a essa veia cava vai se apresentar pequena mas sem

sem apresentar um aumento do sanguíneo ali circundante ao mesmo tempo que uma veia cava e túrgida pode ocorrer no choque obstrutivo por um aumento da PVC e não necessariamente eu tô tendo um excesso de fluidos ali hoje em dia a Vi cava eh não é mais um padrão bem estabelecido de fluido responsividade ela é fraca para isso e ela surge a eh forte vem à tona como um padrão de fluido tolerância e o que é fluido tolerância é a capacidade do paciente receber volume sem sofrer pelos seus efeitos deletérios eh os estudos avaliaram que assim

a veia cava é como se fosse a nossa PVC só que o ultrassonográfica uma uma PVC elevada Ela tá correlacionada com uma eh veia cava túrgida e além de congestão dos órgãos redução da perfusão leva também uma função microcirculatórias quando a veia cava foi descrita ela foi descrita pensando que ela apresentava-se como um cilindro ao longo de todo o seu comprimento então a gente eh costuma fazê-la de no eixo no foco longitudinal no corte longitudinal e eh medir Ela ali na abertura do áro mais ou menos 2 cm e aí é o ponto que a

gente mede Isso é muito bom porém pensando que a veia cava é um cilindro e foi visto que não a veia cava ela não não é um cilindro ao longo de todo o seu comprimento então a gente olhar ela só ali na abertura do átrio pode levar a erros igual por exemplo nessa imagem eu tenho uma veia cava que medindo ela dá maior do que dois Porém quando eu pego a sua porção intra hepática ela é uma veia cava que é menor do que dois então qual a melhor forma de medir a veia cava que

vai eh eh representar uma alteração da eh da pressão ali no órgão através do seu eixo transversal então para você não ter erro precisa medir tanto no eixo longitudinal quanto no transversal então só a veia cava é suficiente para avaliar a congestão na maioria dos pacientes eh vai trazer um benefício e vai responder essa pergunta porém Qual que é a função do intensivista na UTI evitar dano secundário então eu quero prevenir lesão renal aguda nesse paciente e a veia cava ela vem como Alerta uma veia cava maior do que dois eu preciso prosseguir o protocolo

e fazer um vexus nesse paciente para evitar que ele tem uma disfunção secundária que é a lesão renal aguda ou evitar que essa lesão renal aguda se já instalada se perpetue E aí a gente cai nesse no conceito de diferença de de acumulação e de ressuscitação a de acumulação evitar Justamente que seja feito o volume demais no paciente concentrar a solução ver o tanto de dieta que tá entrando e a der ressuscitação é quando o paciente já tá numa fase que tá caminhando pra congestão e eu preciso retirar ativamente fluidos ou por meio de frema

ou por meio da ultrafiltração entendido isso eu preciso entender Qual que é o o padrão de cada é dopler de cada veia primeiramente a veia hepática pensar que a veia hepática ela segue o ciclo cardíaco e seria melhor monitorizada com eletrocardiograma eletrocardiograma ali acoplado no ultrasom Então a primeira onda que a gente tem é a onda a que ela Corresponde à contração matrial em seguida a gente tem duas ondas negativas que é a onda s e a onda d a onda S ela refere-se ao relaxamento do átrio direito e se cisto ali do ventrículo direito

é um momento em que há eh um tracionamento no ulo no ânulo da tricus em direção a apix cardíaco em seguida vem a onda D que é o relaxamento do ventrículo direito em que ocorre uma abertura da válvula tricúspide e eh um fluxo da do sangue do átrio direito pro ventrículo direito eh seguindo o ciclo cardíaco a veia hepática seu padrão de onda ele segue a a curva da PVC Desculpa então assim a onda S corresponde ao descenso x e a onda D ao descenso Y da curva de PVC porém alguns mecanismos podem falsear esse

padrão de onda então o paciente com disfunção sistólica do VD ou regurgitação tricúspide moderada pode resultar em uma menor amplitude da onda s e pode sugerir que o paciente tá com gesto mas na verdade é disfunção sistólica do VD pode ocorrer também regurgitação tricúspide grave causando uma onda S reversa que pode dar um padrão falso de congestão a hipertensão pulmonar crônica também pode gerar uma onda a e onda V gigantes e a doença pericárdica também pode resultar em uma reversão da onda D dando um falso padrão de congestão é importante entender esse padrão de onda

paraa gente não ter falsas interpretações então o paciente com um padrão hiperdinámico ele vai ter uma fusão da onda s e da onda d e isso necessariamente vai eh conferir congestão paciente com fa pode ter só uma onda D isolada paciente com prolongamento do Pr pode aparecer uma terceira onda que é a onda R então a medida que o padrão aumenta a pressão no áro direito come começa uma diminuição da onda s e o aumento da onda D à medida que essa congestão vai progredindo eu tenho uma onda S reversa ela passa a apresentar uma

como se fosse uma sistole reversa já veio a porta ela tem um fluxo linear a gente precisa entender que a veia tem alta complacência e alta capacidade de acomodação quanto mais longe a veia do átrio direito maior o fator de amortecimento dessa pressão e a veia porta principalmente porque ela tem um sinusoides hepáticos ali que vão impedir um fluxo pulsátil Porém quando a congestão progride esse paciente começa a apresentar uma pulsatilidade da veia porta e tem como a gente medir isso at através de da sua variação máxima e mínima então eu pego no pico máximo

no pico pico mínimo subtraio um pelo outro e divido pela variação máxima eh é sinal de congestão um valor acima de 30% então 30 a 50% moderada acima de 50% um grau Severo de congestão já as interlobares renais elas são muito pequenininhas e variam muito com a respiração é muito difícil conseguir eh às vezes facilita o paciente ventilado mecanicamente quando a gente faz uma pausa respiratória e ele vai ter dois padrões de onda acima da linha de base vai ser uma curva eh vai ser a a o fluxo arterial que vai apresentar um pico sistólico

e a diástole vai descendendo já da linha de base para baixa eu vou para baixo eu vou ter um fluxo linear que é o venoso à medida que o paciente apresenta congestão eu começo a ter uma pulsatilidade do pulso venoso da curva venosa eh e aparecem duas novas ondas que é a S E A D que é semelhante àquelas curvas do do dopler hepático e a medida que a a congestão progride ainda mais eh a onda S ela praticamente se funde com a a a parte superior da curva e aparece só a onda D entendido

isso a gente pode pensar na aplicabilidade do vexus no Beira leito então ele foi desenhado inicialmente em pós-operatório de cirurgia cardíaca mas a gente acaba eh extrapolando paraa Nossa o nosso choque séptico pra nossa conduta ali no Beira leito mas o que que tem de estudo até então então tem dois estudos um deles eh é o Andrômeda vexus que ele é um braço do Andrômeda 2 que é um estudo observacional e prospectivo que tá avaliando eh em pacientes com choque séptico a associação do vexus com lesão renal aguda e mortalidade eh até então a gente

só tem série de casos em relação ao choque cético um segundo estudo é o nosso estudo aqui da Unifesp que atualmente tem 10 pacientes eh e a gente tá avaliando após a fase de ressuscitação qual o manejo melhor adequado do fluido então é um estudo randomizado eu acho é o primeiro estudo randomizado até então sobre o vexus no choque e ele eh separou em dois grupos um grupo é o ouer e no outro grupo é o baseado no vexus e de acordo com o grau de congestão a gente tabelou uma dose de furosemid então não

só a gente vai avaliar a associação com a lesão renal aguda como também vai avaliar se uma dose de furosemida vai ser efetivo na redução dessa congestão E então é um desfecho hierárquico chamado R rate eh Outras aplicações do vexus através da terapia dialítica no paciente com doença eh renal aguda então não só diminuir a congestão melhora a perfusão do órgão alvo como melhora a hiponatremia do paciente outra aplicabilidade em relação ao paciente com síndrome Cardi renal Esse é um estudo também desenvolvido eh com participação do Dr Felipe rola e eles avaliam eh a redução

de lesão renal aguda à medida que eu reduzia o grau do Venus outra aplicabilidade eu achei essa muito muito legal que é um um padrão uma avaliação mais complexa e mais individualizada no paciente com insuficiência cardíaca além do padrão quente e friio eh dos quadrantes então no primeiro quadrante eu avalio tanto o VTI então VTI maior 18 o paciente con vexus de zero a um e num padrão quente e seco eu posso fazer um passivo leg ris e fazer ver se ele é fluido responsivo no segundo quadrante Eu tenho um padrão um padrão quente e

molhado e o paciente com vexus grau do ou TRS um VTI e maior do que 18 esse paciente ele pode até ser fluido responsivel mas ele não é fluido tolerante então não nesse paciente não é de bom Tom fazer volume no terceiro quadrante Eu tenho um paciente que tem um VTI baixo então um volume sistólico baixo um baixo débito cardíaco um vexus grau zero a1 e e ele é um padrão mais frio e com gesto eh mais frio e seco na verdade então esse paciente eu posso fazer um teste de volume e ver se ele

é fluido responsivo ou fazer um passiv leg ris agora já o quatro o quarto quadrante que é um paciente com gesto e frio um vexus grau dois ou três com VTI baixo esse paciente se beneficia mais de inotrópico e talvez eh fros emida também dependendo do conjunto da obra Então são poucos estudos até então e essas foram as evidências que tem até então os estudos são pequenos são mais eh relato de caso e é isso queria agradecer a apresentação eh a oportunidade e tô aberta para dúvidas Obrigado Isa bem bacana sua apresentação assim como foi

do Lucas deu para rever um pouquinho né esses métodos de monitorização eh então Aqueles que quiserem fazer algumas perguntas ou até mesmo comentários né Podem podem levantar a mão ou mesmo escrever aqui no nosso chat tá então vou começar diga Lucas eu só queria fazer um comentário Como que essa essa aula foi interessante né porque tanto eu quanto a a Isabela falamos de monitorização não invasiva e nossos dois trabalhos sem enfoque na decita do doente né o Starling Vendo qual é o limite dessa der ressuscitação e medindo por Flu torácico total e o da Isabela

com com diurético né que dá para ver que a gente tá mesmo Mudando o foco da conversa na terapia intensiva né E como que esse esse caminho tá se desenhando agora inclusive com Andromeda vexus que a que a Isabela também desenhou é muito muito interessante de perceber isso Parabéns Isabela pelo trabalho que eu sei o trabalho que deve est dando seus 10 doentes Você também é uma observação bem interessante né é uma são várias perguntas que a gente tem né sobre essa fase do Choque circulatório que a gente ainda não né a gente precisa responder

eh Isa deixa eu fazer uma perguntinha eh quando você né apresenta a a forma de executar o exame ela ela né ela não deixa de parecer complexa no primeiro momento né eh como é que é a a a a concordância entre observadores né entre pessoas diferentes que fazem né que fazem avaliação pelo v vexo Você acha que que é fácil isso ser aprendido pelos residentes para te ajudarem no projeto como é que você vê isso é um é um protocolo assim difícil de início mas à medida que a pessoa é treinada a variação entre observador

é muito pequena igual eu vejo com os R3 agora os R3 Eles já têm 3 anos e assim o mesmo vexo que eu faço é o que eles fazem Então eu acho que a medida que vai tendo prática eh o nível de concordância acaba sendo alto a gente até tentou levantar na literatura qual que seria o número de vexos para eu considerar uma pessoa bem treinada is que a gente não achou nada a respeito então acaba que assim do que eu vejo na prática a medida que a pessoa tem mais de cinco vexos 10 vexos

eh acaba sendo mais concordante Inter examinador é mas eu imagino que tenha muito a ver também com quanto que a pessoa já tem domínio de ult S um prévio disso né porque antes ela fazer vex Ela já tem que ter feito as 50 ve Cavas Ela já tem que ter feito Eh quantos festes né para ela também conseguir janelar o rim né que é diferente você imagino que seja diferente você treinar um R2 de terapia intensiva e você treinar o R3 de oftalmo que nunca viu uma opação Sim e eu acho que o que dá

mais variação inte ter examinador não é nem o vexus em si é a cava por isso que a gente tá medindo igual os estudos mostram tanto no eixo longitudinal quanto transversal para evitar que tenha esse erro de interpretação bacana ISO Lucas né você passou muito rapidamente pelo seu estudo comenta um pouquinho pra gente né A questão do do delineamento do seu objetivo eh e e e como é que tem sido a a sua vivência até agora com os conseguiu incluir então nós incluímos já 11 doentes é uma população que de certa maneira heterogênea que o

que interessa pra gente é observar o comportamento do do fluido torácico durante uma ditação aguda do doente então atualmente tem poucos estudos sobre diálise intermitente em doentes críticos né é um assunto que até deixou um pouco de ser falado por conta da da diálise contínua mas que a gente sabe que nós países latinoamericanos o que predomina é a diálise intermitente e com a transição do que é falado no fect sobre a importância de der ressuscitar o doente no contexto aí da da Sara né custe o que custar a gente viu o preço que isso tem

pro doente numa diálise intermitente E aí feio a pergunta né quando eu tiro 2 l do doente em 4 horas de onde vem esses 2 l Será que vem do tórax mesmo Vem do pulmão E se vier do pulmão Quanto tempo demora para esse líquido voltar pro meu pulmão então o estudo tenta se guiar por isso principalmente vendo a o fluído torácico Total durante a sessão de diálise e após dela então que é necessário pra população é diálise pelo menos 2 horas pelo menos 1 l de ultrafiltração e não pode terum os fatores de exclusão

É principalmente a a incapacidade de usar o Starling né por qualquer motivo relacionado à pele ou uma contraindicação a passiv leg raising então o desfecho primário do estudo é explorat exploratório né ver como que é esse comportamento do fluído torácico Total sobre a de ressuscitação aguda da da diálise e também tem outros desfechos secundários que são sobre o choque da diálise né então qual é o padrão do Choque durante a hemodiálise é um choque por dinâmico é um choque por dinâmico o que é que acontece eh ao longo desses pacientes eu pude perceber a que

contrário do que eu esperava dificilmente o doente se torna hipovolêmico ele se torna fluido responsivo Então teve um estudo sobre o o fluo responsividade em dialíticos na sala de emergência em pacientes que faziam diálise e tinham intercorrências na diálise iam para a sala de emergência então era sobre intercorrências em diálise e dessas intercorrências em diálise que iam pra sala de emergência quase que 80% deles eram fluídos responsivos né então eu fiquei imaginando Será que as nossas ocorrências vão ser por fluido responsabilidade e das diálisis que eu acompanhei até agora não foram não foram por fluido

por fluido responsividade foram por choque hip podino de origem cardíaca então o doente alguns doentes eram baixo fluxo por arritmia por uma por ter deflagrado uma fa e ter que desligar a máquina e imediatamente Quando desligou a máquina o débito estourou novamente para cima e Inclusive eu tive a oportunidade de acompanhar uma doente que era fluido responsiva antes da hemodiálise durante a diálise foi ligada uma uma dose de noradrenalina e no final da diálise a doente deixou de ser fluído e responsivel mesmo tendo tirado o volume nela Provavelmente porque melor acredito né não não não

tenho essa aferição mas que tenha melhorado o acoplamento do com a pós-carga né com a uso da noradrenalina Então acho que tudo isso que a gente tá fazendo né a a Isabela e eu também vem nesse sentido de minimizar a exposição a risco né como ela disse dos riscos inerentes a super ressuscitação dos doentes né E principalmente também a dar segurança paraa gente der ressuscitar o doente seja com furosemida seja com diálise intermitente seja com diálise contínua um bacana e assim pelo eu acho que você acompanha um doente por um período de tempo um pouquinho

prolongado após a sessão de diálise e assim em relação a às medidas que a gente obtém com a ferramenta você acha que elas são confiáveis mesmo depois de 24 horas aí próximo a 48 horas o senhor diz pelo pelo Adesivo em si Ou sobre os result sim sim Doutor o que eu tenho observado é que o adesivo tem um uma ótima aderência à pele eu não tive nenhum não tive problema sobre o adesivo ter saído ter descolado da pele ess ser um a um doente que ele descolou mesmo boa parte dos problemas que eu tive

são de ordem de de manutenção do aparelho de permanecer ligado coisas relacionadas a a a cuidados então a minha impressão os valores são são fidedignos né agora sobre se o fluido toráxico Total permanece baixo ou não Eu ainda tô tentando descobrir isso e é meio precoce para isso ainda né Lucas percebi que baixa que AB baixa baixa agora se fica baixa ou não ainda não sei ô posso fazer uma pergunta claro eu gostei bastante de sua apresentação uma dúvida que eu tenho assim na prática Clínica é se eu posso por exemplo eu instalei o Starling

para ver se o paciente era fludo responsivo liguei fiz volume cheguei a ligar droga só que ele tá em piora do Choque preciso associar a vaso Qual que é a qual que a limitação assim eu posso continuar o monitor de usando o monitor de débito cardíaco nesse paciente que tá com piora do choque ou eu tenho que trocar o meu método de monitorização eu entendi o que você tá perguntando e assim o O que eu o que eu penso são duas linhas né então é o tonus vascular afeta a leitura do da biorat então se

a pergunta é se o tônus vascular afeta não não afeta a leitura dele é na aorta então assim não não realiza essa essa essa mudança o que o que pode gerar a mudança é a respeito do da forma com que o fluxo acontece porque quando a gente vai ver sobre o acoplamento ventrículo arterial a gente começa a entender que quanto mais eh contínuo é esse fluxo e menos impulso é esse fluxo menos fidedigno vão ficando os métodos que não são de avaliação por fluxo Então quando você pensa numa terma diluição ela acompanha o fluxo do

sangue né independente da onda que que ela forma né então conforme tem essa perda da da da resistência e o fluxo começa a ser mais linear do que pulsátil pode perder um pouco da fidedignidade isso acontece por exemplo emse muito avançada e também cirurgia cardíaca em que usa débito contínuo né então por exemplo se você instalar vamos vamos pensar Você colocou uma ecmo lá no ventrículo esquerdo é uma ecmo que a saída é no ve né então será que o starl não vai medir porque tá passando pela orta o sangue né não não vai medir

por conta da da da forma com que o fluxo ocorre pelo fluxo ser muito linear e não permitir a defasagem da onda Então se o paciente com vaso presina se dá para monitorizar com Starling eu acho que assim o o valor absoluto vai ficar prejudicado se você se você me perguntar ass Ah o débito desse débito desse paciente é mesmo 3.6 eu falar olha é pouco provável que seja 3.6 né Talvez seja 4.2 Talvez seja 3.1 mas eu sei que se de 3.6 você fizer alguma mudança por exemplo 500 de soro e não subir nem

baixar esse doente não é fludo responsivel com certeza ele não é fludo responsivel eu consigo permanecer com essa boa reprodutibilidade dentro do do do método né apesar de choque grave choque avançado entendi Obrigada sei se eu consegui responder sim seim sim sim eu falei demais B bac pessoal não sei se alguém quer fazer mais alguma observação alguma pergunta não só queria dar parabéns aos dois Flávio excelente apresentação né tô por aqui do ladinho mas eh eh Parabéns aí tanto pro Lucas quanto pra Isa né Não só pela apresentação de hoje porque foi ótima eu acho

que tá gravada e vai ser acessada né para tirar dúvidas sobre esses dois métodos que hoje estão na nossa prática corriqueira aqui na UTI né lembrar que a gente tá usando Starling também assistencial né e isso é muito legal eh Então parabéns não só pela apresentação de hoje que eu acho que tem um um um uma importância muito grande mas principalmente parabéns por estarem tão dedicados à suas pós-graduações né são dois alunos aí de doutorado que estão indo super bem e e é isso que eu acho que é a essência do que a gente produz

aqui então fica o agradecimento não só aos dois mas a todos os nossos residentes que continuamente ajudam os nossos alunos de pós-graduação nas suas teses e a importância que é gerar conhecimentos da qualidade com o que a gente tá vendo aqui né a qualidade do conhecimento gerado tanto pela tese do Lucas quanto pela tese da Isa e que todos os nossos residentes são fundamentais pra gente continuar produzindo ciência né Muito obrigada a todos sem falar de todo o resto né do coro Clínico não pode falar resto né mas todo o conjunto do nosso corpo Clínico

todos os médicos do serviço e todos os profissionais de outras né nossos profissionais das outras profissões que fazem com que seja possível a gente ter uma pós-graduação forte deste nível então só agradecer a todo mundo aí pelo dia pelo dia de hoje bom então é isso aí pessoal né Muito obrigado Mais uma vez Lucas Isabela né uma boa noite a todos e até a nossa próxima reunião Clínica tchau tchau Tchau pessoal Parabéns US obrigada Nossa minha voz deu vem você pegou água obrigada