Abordagem à Pancitopenia - Episódio 231

[Música] Olá ouvintes começando mais um episódio do Tad clinicagem seu podcast semanal de atualização e revisão em clínica médica meu nome é cig eu sou o João Mendes eu sou Iago Jorge Então vamos lá gente então trazendo hoje aqui mais um caso Clínico como de prae sempre a pessoa que abre os casos clínicos é a pessoa que apresenta né exato c Por isso que você começou que você tá trazendo pra gente aí um caso de pancitopenia que até hoje de manhã não sabia que era ia ser o kau vi pensei que era tu que ia

trazer que como era um caso de emato eu pensei que era tu mas é vem discutir né é o é o é é o responsável aí pelos nossos casos hematológicos eu eu tô botando nas costas do IAG aqui tá lembrando os ouvintes que a gente já tem um caso de de pancitopenia né um caso marcante aí com o nosso grande Vinícius bouret o melhor médico o melhor homem do mundo e o melhor médico do mundo perfeito tá perfeito do Brasil é o José Carlos o homem perfeito exatamente e ele é um dos melhores do mundo

e é o nosso Episódio de número 37 né então já tem um bom tempo Acho que a gente podia trazer essa discussão aqui de novo para aproveitar um pouco mais né É pancitopenia É sempre uma castinha de surpresas né falando que nem jogador de futebol aqui mas assim é que nem em caso de fébem determinada pode ter 10 casas de FEB já terminada que sempre vai caber mais um é a abordagem é Ampla vamos dizer assim então e acho que é a primeira vez que gravamos nós três aqui né rapaz olha só o TDC sempre

pode Inovar é é um trio inédito né A gente achou que não dava mais mas dá sim exatamente e só lembrando você ouvinte aqui sobre os casos clínicos né a gente apresenta o caso Clínico em etapas só o kau que é quem vai apresentar o caso sábio desfecho nós eu e o Iago sabemos o mesmo que você aí ouvinte que é um caso de pancitopenia nada mais do que isso e a ideia é mostrar um pouco do raciocínio Clínico da abordagem dessa síndrome e trazer algumas clinicagem aí ao longo do caminho vamos ao caso Cauê

vamos lá então gente então o nosso caso a gente começa com um homem de 21 anos tá é um paciente previamente ío ele vem com uma queixa de perda ponderal não intencional a um ano ele falou que tinha 75 kg mais ou menos e agora ele está com 64 kg Então perdeu aí 11 kg nesse período de 1 ano eh ele falou que durante esse período foi mais a perda ponderal que tava incomodando ele mesmo e há 3S meses ele fala que também surgiu caroos no pescoço maiores à direita ele fala aí que tem aproximadamente

uns 2 cm cada um E são levemente Dolorosos ao palpar tá há três semanas ele também referiu um aparecimento de manchas na pele ele escreveu também como caroços avermelhados difusos tá ele falou que começou mais no peito Mas depois foi progrediu rapidamente para membros e falou que não coçava e Eras eram levemente doloridos tá nesse período ele negou qualquer outras queixas como febre sudores noturna de pineia ou tosse ele chegou a procurar há uma semana uma UBS que foi que fez uns exames nesses exames ele veio com pancitopenia E aí ele acabou sendo encaminhado paraa

investigação por esse motivo e depois procurou um pronto socorro na avaliação no pronto socorro ele é um paciente que tava se apresentando com sinais vitais uma pa de 110 por 80 frequência cardíaca de 89 frequência respiratória 16 saturando bem em ar ambiente 95% no momento da procura a pronte Socorro Ele estava a febril no exame físico o que ele tinha de positivo era a presença de linfonodos em Cadeia cervical anterior e posterior e região axilar linfonodos múltiplos fibro elásticos levemente Dolorosos a a o maior tinha aí por volta de 2 cm e não tinha alterações

cutâneas sobrejacentes a esses linfonodos da pele dele que ele tinha referido eram pápulas eritematosas difusas com predomínio em tronco por vezes confluentes sem descamação ou necrose e que também tinha mas em menor números Nas extremidades da palpação abdominal foi visto só um fígado que era indem dolor a palpação palpada 4 cm do rebordo costal e o Basso Não era palpável nem percut Ô Cauê e esse exame da UBS aí que tá com ele como como é que é essa pancito então vamos lá João no exame da OBS né Lembrando que foi feito há uma semana

da procura do pronto socorro ele tava com uma HB de 10.2 ele tava com leucócitos de 2400 sendo que 10000 eram neutrófilos e ele tinha aí 500 linfócitos tá o resto era eosinófilo e monoso E aí plaqueta ele estava com uma plaqueta de 130.000 tá cal a assim só umas dúvidas rapidinho aqui tá tinha febre relatava febre não João não relatou febre ele não teve cala frio e não tç D noturno também tá tá bem beleza e toma algum remédio recebeu algum remédio hum não assim o máximo que ele tinha tomado mas não referi o

uso frequente era de pirona mesmo assim só pras dores tá escondendo alguma outra coisa só para sa não não esse é o relato que a gente tinha aí fala de dipirona e pancitopenia já vão querer culpar a dipirona aqui né mas é mentira quem fala que a dipirona afeta o hemograma Tá mas a é só os glóbulos brancos né E aí també mentira também mas acho que tentando dar um resumido no caso a gente tem uma doença de um ano né acho que isso é isso já em si é um corte importante né uma doença

de perda ponderal há um ano aí depois surgem linfonodos há 3 meses há três semanas surge o quadro cutâneo e a gente sabe que tem uma pancitopenia aí pelo menos presente há uma semana aqui assim é é a briga de qual sintoma guia né mas eu acho que até legal falar sobre isso aqui porque perda ponderal por exemplo você pode escolher abordar um caso através da perda de peso mas nesse caso parece muito que a pesa de peso vai ser muito Ampla né então ela vai entrar mais como um sinalizador de que esse paciente tem

uma doença antiga do que provavelmente pela pela chave de que vai dar o diagnóstico né Acho que sim os linfonodos E sugerem aí uma uma doença que pega o sistema retículo endotelial que vai ajudar a gente e o quadro cutâneo também pode ajudar agora Iago ele tem pancito mesmo né existe essa dúvida né É aí a gente tá aqui no gló oso Pântano Das incertezas Tá certo E aí João tem uma assim a gente pode começar falando que é mais claro né na literatura então a definição de anemia Hum então no homem HB abaixo de

13 na mulher é não grávida né Vamos abaixo de 12 Uhum E a plaqueta abaixo de 150.000 isso então por essas definições ele teria a anemia e a plaquetopenia né acho que a dúvida aqui é na série Branca né tentei escapar e não consegui foi isso exato com relação à série Branca né Eh já existe uma dúvida maior na literatura então algumas referências citam por exemplo abaixo de 4000 a 4500 leuc costos né para considerar uma leucopenia Uhum E o que em geral que eu considero a melhor opção é você olhar na verdade pro número

de neutrófilos tá então que seria abaixo de 10000 a 1800 neutrófilos a gente consideraria essa terceira citopenia né dos glóbulos brancos É acho que existe realmente essa essa dúvida né a gente tem que sempre entender que esses cortes são uma maneira de facilitar Nossa interpretação e a gente tá aí no caso dicotomizar contínuas né ou seja pegando uma variável contínua que é uma contagem de uma célula e criando em sim e não né baixo de tanto ou acima abaixo ou acima de tanto às vezes até para inserir em estudo né então você vai categorizar e

tudo mas é importante ver a tendência né entender o contexto geral às vezes porque bateu na trava você não vai ser tão intransigente assim né mas agora eu vou vou de trás para frente tá no que esse paciente vem apresentando vou começar pela pancito então que é o que é mais recente Beleza apesar do que a a gente questionou assim é uma pancito leve no momento né GB de 10 paquet de 130.000 leu tróilo a de 1800 mas isso é de uma semana atrás pode estar pior agora né então Então vale primeiro repetir esse hemograma

e procurar disfunções orgânicas acho que vale a pena aqui né usamos o sfa né porque esse paciente tem aí algum grau de imunodeficiência por essa Contagem reduzida então é importante ir atrás e ver se não tem nada nesse sentido acontecendo acho que vale acrescentar um DHL Zinho que é um exame que às vezes a gente não pede né mas que nesse contexto que a gente tá avaliando acho que pode ajudar se vier muito alto né algumas causas vão ficar mais favoráveis DHL que tá naquela caixa dos exames que tem nomes de diferenças dependendo do lugar

do Brasil né DHL LH mas realmente e fala Ajuda também um pouco pensando até nos linfonodos dele né em doenças aí linfoderm aumentar acho que nesse hemograma Inicial já que a gente sabe que tem deve vir algum pancito a tentar olhar esse hemograma com muito cuidado esse não vai ser um hemograma que você vai olhar rápido assim por exemplo um hemograma que você olha Ah num suspeita aí de de de dengue por exemplo você olha plaqueta e tudo não tem esse você vai olhar de maneira pormenorizada incluindo a hematoscopia né ou a análise morfológica do

do sangue periférico é importante passando para outra síndrome dele que é esse quadro cutâneo acho que qu caracterizar bem essa lesão olhar com cuidado perguntar como começou e tudo e ver se isso encaixa dentro de alguma hipótese que vai surgir né é me parece que é tá ainda ainda mais sem ver né só pela descrição é me parece realmente um um sintoma né um sinal e específico nesse momento no meio desse quadro bem Florido que a gente tem né em relação à pele se tivesse uma pergunta para fazer Qual é a mais recente né porque

aí se você for pensar em biopsiar vai nessa mais recente que tem a chance maior de te dar o o diagnóstico né indo agora mais aí anterior no tempo a gente entra nos nos infonot que ele tem pelo menos a 3 meses né O que é um um tempo aí e o tamanho também linfonodos aí que pelo menos pela palpação são 2 cm mas aqui a gente precisa de um método mais certo de medir né Iago é em geral a gente o o dado que mais se correlaciona com doenças é graves né enfim principalmente com

neoplasias é o tamanho que é acima de 2.25 cm Uhum que é uma coisa meio impalpável de você querer você querer querer querer medir Literalmente com essa grau de precisão né trocadilha Aí é você pegou essa não quase não peguei essa daí você querer pelo exame físico ter essa precisão toda né então de fato um exame de imagem Vai ser necessário agora chama atenção o tempo né então muitas vezes você precisa diferenciar se é um muitas vezes um quadro viral né que em geral se tem um um uma resolução espontânea ou se é alguma outra

doênça que vai que vai trazer essa cronicidade que ele tem né A princípio ele refere três meses desses linfonodos no mínimo cervicais né é a dúvida aqui é essa né Será que ele tem uma doença só ou será que ele tem uma doença que facilitou outra né porque a perda ponderal é de um ano né então assim será que ele tem uma doença infecciosa seja ela qual for que tá durando um ano é no mínimo questionável essa hipótese né Será que ele tem uma doença um câncer que tá há um ano fazendo ele perder peso

também é é estranho né então assim pode ser uma doença inflamatória aí tudo bem porque são doenças que tem uma atividade mais errática então pode ser que tenha ficado um tempo aí sambando e depois ela se exaltou agora nos últimos três se meses mas uma hipótese que parece razoável aqui é que ele tem alguma doença que sim tá um ano aí fazendo ele perder peso alguma doença desab sortiva por exemplo alguma coisa nesse sentido e aí isso facilitou que uma doença oportunista ocorresse ou até uma complicação complicação hematológica alguma coisa nesse sentido mais recentemente acho

que a gente tem que trabalhar com essas duas linhas abertas na cabeça é justamente isso né porque você imaginar que uma doença de um ano vai ser enfim já seria um câncer você esperaria que a maioria já tivesse mostrado a cara né ele já tivesse se deteriorado né o quadro clínico já tivesse deteriorado mais rápido Uhum Então eh parece que uma doença uma doença mais indolente aí nessa evolução de 1 ano e que agora vai ganhando e um contornos e de mais gravidade com essa evolução aí mais recente aí eu só queria acrescentar Cau eu

acho que precisa de um coagulograma também porque se esse paciente vier com coagulopatia né isso também muda um pouco o cenário a gente vai falar mais à frente e o exame de imagem pode tudo bem pode ser ultrassom mas assim não acharia também errado você fazer tomografia de tórax abdome e pelv e cervical né cortar o pescoço também assim exato também eu ia falar o pescoço por último brincadeira mas também o pescoço não pode ser esquecido aí para entender melhor e eu acho que tem que recoleta a história né o melhor exame complementar e complementar

a história exame físico né então o que que esse paciente faz onde é que ele nasceu com quem que ele convive vive e tudo detalhes assim acho que tem que perguntar de diarreia ver se vem acontecendo diarreia né como é que a história familiar dele ele é um paciente jovem né 21 anos então a gente sabe que tem doenças às vezes da Pediatria que escapam pro início da idade adulta Então acho que tudo isso vale a pena ser ser questionado mas aí João vou lhe colocar na parede hum entrando mais para etiologias Se a gente

pudesse citar duas Nesse contexto assim pra gente tentar já nesse momento pescar o diagnóstico em termos de investigação négo tá querendo apertar né mas aqui acho que eu vou vou falar uma primeiro que é que é bola na rede sempre que é assim ele pode ter uma uma uma infecção sexualmente transmissível né acho que aqui precisa de sorologias das infecções sexualmente transmissíveis por exemplo um HIV e isso tá predispondo a uma doença oportunista Então acho que é uma hipótese que cabe no caso né e uma segunda hipótese é uma tuberculose né alguma doença pode ter

facilitado que isso ocorresse e a tuberculose pode responder por esses múltiplos linfonodos que ele apresentou Existem várias manifestações cutâneas de tuberculose tanto primárias tuberculose afetando a pele né lemb aí do lupus vulgar por exemplo algumas picolit por tuberculose mas a tuberculose também pode fazer uma reação imunológica de hipersensibilidade na pele que são as tubercules que pode ser se manifestar Como pápulas tá E tu acha que justifica a perda de peso não só e aí né a perda de peso vem vem vem na esteira também na tuberculose a gente sabe né e a pancitopenia a tuberculose

pode infiltrar a medula e levar a p citopenia mas assim não vamos colocar os carros na frente dos Bois vamos esperar os exames iniciais e aqui a gente raciocina em cima Pois vamos nessa beleza gente Eh vamos dar vou vou vou dar as informações adicionais aqui para vocês por partes tá então primeira coisa realmente o que foi feito para ele lá mesmo no pronto socorro foiar um pouquinho melhor essa história né Depois que ele foi internado pro Pronto Socorro ele primeira coisa que foi perguntada então foi com relação à atividade sexual ele é um paciente

ativo né mas ele já trazia sorologias aí do da OBS também a gente solicitou sorologias novas para HIV e sífilis que foram negativas tá ninguém nega ninguém uma sorologia né com relação a epidemologia que vocês pediram né então ele é um paciente de 21 anos ele é assistente de pedreiro ele é nascido em São Paulo mesmo e morava em São Paulo né até até a atual idade ele era da zona leste de São Paulo nunca teve contatos rurais importantes tá Ok e nunca teve e não teve viagens recentes também com relação aos exames laboratoriais que

vocês me pediram então foi realizado um novo hemograma para ele dessa vez ele veio com uma hemoglobina de 9.2 o vcm era de 84 e um rdw de 14 leucos deles agora estava de 1.00 com neutrófilos de 1.00 linfócitos de 450 e com 50 eosinófilos plaquetas de 90.000 é sódio e potássio normais função renal dele ele tinha uma creatinina de 03 com uma orelha de 22 2 o cálcio Total dele de 8,8 corrigido já paraa Albumina uma Albumina de 3.3 DHL de 242 reticulócitos de 18.000 ferrea de 980 com índice de saturação de transferrina de

19% e na na ocasião né na internação dele no pronto socorro a gente também pediu insegar sangue periférico pelo pessoal da Hematologia que não tinha alterações significativa segundo o laudo verbal deles e o coagulograma caui ttpa e rni normais João e isso é uma coisa que vocês também pediram né já vou dar agora que são as tomografias na ocasião a gente pediu a tomografia no Pronto Socorro mesmo a tomografia de tórax dele tinha uma linfonodo megalia axilar mediastinal difusa tá a maior era a mediastinal de 2,5 cm não cortou a região cervical mas também dava

para ver alguns linfonodos na região cervical girando em torno ali entre 1 a 2 cm também tá com relação à tomografia a gente também pediu uma tomografia de abdômen na ocasião em procura de massas ou o linfonodo megalis E aí na tomografia de abdômen ele tava com uma só com pato megalia com lesões hipodensas difusas de até 1 cm e sem captação ao contraste tá e tem TGO e TGP fa Gama GTB de rubina E aí a TGO e TGP dele ele tava com uma TGO de 92 e uma TGP de 48 B rubina normal

e a f ggt dele Normal também é eu acho que sim se havia alguma dúvida na hora de valorizar a petopia dele agora essa dúvida não existe mais né os valores das citopenias se acentuaram agora de fato o paciente tem uma plan citopenia e assim quando diferente plan citopenia Acho que até antes de pensar no estruturo em como raciocinar é pensar nas emergências aqui condições que fazem pancitopenia que requerem hospitalização imediata né e intervenções rápidas aí para garantir a Segurança do paciente e aqui assim sempre a gente falou até no outro Episódio né Tem duas

condições que saltam os olhos né A primeira é a possibilidade de uma leucemia mieloide aguda uma PR mielocítica né Mais especificamente né especificamente a promielocítica né Que costuma cursar com uma civd aguda né faz com a agul opatia coisa que o paciente não tem mas daí a importância de olhar o sangue periférico e ver se existem blastos na periferia né no caso do nosso paciente não tem mas isso tem que ser avaliado idealmente né colocado em prontuário e segundo se existe uma microangiopatia trombótica em curso a gente também tem Episódio sobre isso e mas assim

isso é marcado pela presença de esquis no sangue periférico né mais do que 1% coisa que o nosso paciente também não tem também não tem lesão renal aguda nem fenômenos neurológicos coisas que são típicas das microangiopatias trombóticas então assim essas duas urgências elas estão aí mais de lado nesse momento agora queria destacar duas coisas aqui além disso que são urgências relacionadas às próprias citopenias né aqui no caso anemia sintomática que o nosso paciente Não parece ter uma penia importante com febre né e e que no momento especialmente se existir a dúvida ainda de uma neoplasia

hematológica né coisa que o nosso paciente não tem ele não tem febre né e a neutropenia dele aí tem neutrófilos de 1400 em relação à plaqueta né uma plaqueta menor do que 10.000 ou um sangramento ativo com plaqueta menor do que 50.000 né coisa que nosso paciente também não tem então urgências em relação à citopenias né além dessas duas etiologias que a gente falou micropatia trombótica e leucemia ele não tem e por fim tem uma outra condição que é grave e que pode evoluir rápido e que é interessante se antecipar talvez não com a velocidade

aí da promielocítica ou da micropatia trombótica mas é que se eu existir qualquer dúvida com relação à presença dessa condição é importante talvez se acelerar um pouco que é a síndrome hemofagocítica né ou hemofagocitosis que também não parece ser porque a fertina do paciente não é tão alta né e faltam outras coisas aqui TR não mostrou esse pom galia né e tudo mas é outra coisa que pode acontecer como complicações de doenças inflamatórias sejam elas infecciosas ou não e também é importante ficar atento não é outra coisa então não é algo que parece no caso

então assim só queria deixar primeiro essa ressalva das urgências aqui no caso não parece ter nenhuma delas e aí aqui duas pontuações né João sobre isso um é que as microangiopatia trombóticas elas caracteristicamente se manifestam com anemia e plaquetopenia né exato ah leucopenia neutropenia não é tão comum né mas é uma doença tão grave e que exige intervenções rápidas que é importante a gente sempre ficar atento né vai que é enf um caso de manifestação um pouco atípica então mesmo na pancitopenia a gente tem que estar atento a essa doença exato e uma doença que

a gente tem que ter cuidado porque é uma doença que atualmente é muito comum e que em algumas situações a gente pode pegar apresentações atípicas né que é a dengue é verdade Aí sim que aí assim classicamente ela se manifesta com plaquetopenia e neutropenia mas geralmente no início não não vai ter uma anemia geralmente vai ser o contrário né então a gente observa mais e se preocupa mais com uma certa hemoconcentração né então hematócrito aumentado só que aí você vai tratando ao longo né do tempo da doença você vai hidratando o paciente e com soro

intravenoso E aí ele pode muitas vezes ficar mais prmo diluído e esse paciente pode ter uma pancitopenia né E aí é uma é uma causa de neutropenia com febre e não de neutropenia febril né lembrar que neutropenia febril temos um episódio também lembro de quando eu tava com covid quando esse episódio foi gravado tá nunca Joguei tanto Zelda na minha vida nessa época aí coisa boa velho eu fui eu tava mas é assim neutropenia febril é uma é uma construção Clínica né ela funciona parte da conduta não é um diagnóstico final e ela existe no

contexto oncohematológico né pós quimioterapia ou na presença de uma neoplasia hematológica tá então fora isso não essa essa ideia da neopia febril ela perde um pouco o valor então no paciente com dengue Que costuma ficar neutropênicas por conta disso é é uma neutropenia com febre né não é o neutropenia febril A Entidade muito [Música] bem e aí agora entrando um pouco mais a fundo num algoritmo de investigação da pancito hum a gente vai entrar né algumas gavetas de causas né pra gente lembrar de Pesquisar nessa queixa Uhum eu diria que o passo Inicial é a

gente procurar na história Alguma causa óbvia alguma medicação alguma toxina que possa estar associado à pancitopenia uhum como segundo passo eu diria que no continuum é a investigação dessas emergências né que a gente acaba acabou de comentar E aí pronto já prestei atenção se é uma coisa mais comum e óbvia como remédio que às vezes a gente esquece Sim já deix já excluir causas muito graves aí agora a gente tem tempo de sentar e e pensar de forma mais abrangente né fazer algumas clinicagem né nesse caso e aqui João a gente pode dividir em três

gravetos principais quais são que a gente vai usar a fábrica do sangue a medula óssea para ajudar a gente nessa Diga aí então assim existem as causas de ocupação medular Ok alguma coisa foi lá e tomou o espaço e aí atrapalhou a produção das séries né sanguíneas as três séries a gente tem também uma insuficiência medular tá quando essa medula não tá funcionando da forma que deveria e que não é ocupação e que não é ocupação tá porque a ocupação É ocupação tá bom excelente comentário muito bom e terceira gaveta é a destruição periférica ou

sequestro que não é insuficiência nem ocupação que essas tem outro nome muito bom então agora vamos entrar nessas gavetas beleza vamos nessa assim né É É uma maneira de organizar na sua cabeça as causas né então pensando na primeira que você trouxe aí que é ocupação algo foi lá e e tá tomando espaço né o que que pode ser esse coisa tá tomando espaço então na gaveta de ocupação medular vão ter as causas malignas e não malignas beleza e aí nas causas malignas temos as causas hematológicas por exemplo uma leucemia aguda com blastos né a

fábrica do sangue repleta de blastos uhum seja com mieloma com a medula repleta de plasmócitos ou mesmo com as neoplasias miel proativas numa fase aí fibrótica exato né a mielofibrose que pode ser tanto primária né direto Melo proliferativa ou secundária aí evolução de alguma outra doença Melo proliferativa paraa fibrose medular e além das doenças hematológicos a gente também pode ter infiltração por tumores sólidos não só sólidos na verdade mas também um linfoma né Uhum que podem ocupar essa medula e nas causas não malignas a gente tem infecções aqui em que o mecanismo vai ser a

ocupação vai ser fundamentalmente a tuberculose e doenças fungicas marcadamente histoplasmose Uhum E também doenças de depósito né enf Por exemplo uma doença de gocher Ok então qualquer coisa que foi lá e ocupou o espaço da medula né seja aí neoplasias infecções ou material outro né agora eá acho que aqui nessa gaveta a gente precisa esclarecer um termo Pra audiência que é o am miel ofi eventualmente a gente vê em alguma outra referência esse termo miof tise quando o pessoal fala miof tise tá querendo dizer o quê mieli é a comprovação isop patológica de uma ocupação

medular por um tecido não hematopoético tá que que eu quero dizer basicamente Então são as causas de ocupação excluindo uma hiperprodução de células da própria medula óssea uma ocupação aí por outro tecido que não o tecido hematopoiético né Não pode ser que vasto nada que já tá lá que tá excessivamente proliferando né isso então ficou marcado aí na miel ofes é e esse é um termo só comentando Iago Esse é um termo tipicamente usado para câncer né assim carcinoma que invade a medula né Óbvio várias doenças podem fazer Mi lofti né esse é um termo

que existe alguma imprecisão dele na literatura mas ele é marcadamente utilizado para cânceres carcinomas que fazem isso na medula invadem e fazem Esse aspecto fibrótico na medula E aí João na próxima gaveta Hum que é a falência medular a gente que pode ter uma supressão imune da medula em que aqui a gente vai colocar uma micelânia de possíveis causas desde anemia plástic é hpn né a hemoglobinúria paroxística noturna famosa uhum passando por medicamentos indo aí também passando pelas doenças reumatológicas né lupos Por exemplo e também incluindo a hem fagocitose né tudo isso t como ponto

comum o envolvimento do sistema imunológico Beleza o que mais além desse desse acochambrar a gente tem também a falência medular por falta de combustível bateu o motor aí é fácil de entender né deficiência de vitamina né vitamina B2 ácid fólico mas aqui também tem um negócio que o pessoal gosta de falar que a deficiência de cobre Um clássico mas que na prática mal aparece né mas a própria anorexia nervosa inclusive o Vinícius fala no nosso esse episódio de pancitopenia o primeiro da substituição gelatinosa da medula óssea é um achado de pancitopenia por anorexia nervosa tá

E outra possível causa também aqui são as infecções virais aí vai HIV hepatites até muitas vezes as síndromes monol likes podem causar essa supressão da médula óssea lembrar de uma causa que é muito badalada mais em crianças que é o parvovírus né mais comummente é uma anemia realmente muito hipo proliferativa mas também pode é cursar com pancito faz recentemente tive um caso tá Iago Inclusive a gente se internou E era uma pancitopenia importante pro parvovirose Então acho que essa distinção é legal né você falou aí que os vírus estão dentro da pancitopenia fazendo insuficiência medular

mas existem outras infecções no caso as inf ões fungicas e e micobactérias que fazem pancitopenia por ocupação são mecanismos Diferentes né e e até explica um pouco a evolução né porque os vírus costumam ser transitórios né enquanto que as doenças micobactérias né e fungos Não elas vão lá e ocupam aí eu não sei que você tire de lá eles vão ficar lá então a gente já citou a primeira gaveta que era ocupação a segunda gaveta que é falência medular e a terceira gaveta a princípio a fábrica dos sangue tá funcionando uhum só que aí a

essas células né na correntes sanguíneas elas podem estar sendo destruídas como por exemplo numa coagulação intravascular disseminada tá que é uma é uma entidade que muitas vezes tem alguns diagnósticos por trás como por exemplo sepse e leucemia por exemplo e outra possibilidade pra gente eh tá com essa pancitopenia no sangue periférico é que essas células estão escondidas lá no Basso né então você tem um sequestro esplênico das células sanguíneas E aí é um capítulo a parte são as causas de isplen megalia né um baço aumentado beleza famosas essas causas né é eu acho que a

gente citou várias possíveis causas né que não era o nosso objetivo esgotar todas as possibilidades a gente citou as principais né vamos dizer assim Claro se você tiver diante de um caso de petopia e você não conseguiu chegar numa das causas que a gente comentou pode S que tem algumas outras é menos frequentes e lembrar que às vezes tem doença que faz mais de uma né Tem linfoma que faz anemia hemolítica autoimune mas Pode ocupar a medula também né E só jogando pro nosso caso tentando fazer aqui uma ponte por exemplo o nosso paciente tem

reticulócito baixo né Ou seja a medula não tá funcionando na produção de Emes então por exemplo isso fala contra destruição periférica porque se fosse periférico a medula estaria funcionando né sugere que alguma doença seja a plasia m lá insuficiência seja ocupação agora veja que ele tem também uma doença que tá fazendo aumento de linfonodo que tá fazendo um quadro inflamatório na pele então isso joga um pouco mais para uma ocupação né a mesma doença que talvez esteja ocupando a medula Talvez esteja também entrando no nos linfonodos né algo nesse sentido Então já também a gente

começa a pensar por aí existe outra coisa que para tentar diferenciar ocupação de insuficiência medular aqui pro ouvinte que é o seguinte existe uma coisa chamada de reação leucoeritroplasia é quando você encontra células leucos imaturos na periferia e células células vermelhas nucleadas na periferia reticulos células em lágrima e plaquetas gigantes né isso costuma acontecer na ocupação medular algo foi lá ocupou a medula e empurrou para fora essas formas jovens né não é um achado esperado por exemplo insuficiências medulares porque essas formas vão estar [Música] ausentes então agora abordando esse paciente do nosso caso né João

acho que a gente a princípio já passamos né pela não não teve uma história Clara de medicamento o esfregaço de sangue periférico não evidenciou essas emergências né que a gente comentou e e baseado no reticulos a princípio apontou Mais é para uma ocupação ou para uma falência medular exato mas con esse monte de linfonodo né esse quadro de pele e assim acho que eu tô mais PR ocupação mular por algo aí né a mesma coisa que tá fazendo o quadro cutâneo tá fazendo o linfonodo tá ocupando a medula acho que a minha primeira linha de

raciocínio é essa concordo né João mas a princípio a gente acho que vale a pena investigar com sorologias investigar ampliar né investigação para sorologias virais e a investigação de deficiências nutricionais sim com certeza né tá perdendo peso aí faz B12 folo cobre tudo isso aí vai pedir pede um TSH também acho que vale a pena mas assim Acho que a chance de isso isso explicar por si só o quadro dele é baixo é porque não explicaria tudo né e colocando agora João em ordem de prioridade as hipóteses diagnósticas agora para esse nosso paciente Olha não

sei o que que o kau tá escondendo né mas parece que a gente vai ter que ir em algum tecido aqui ver o que tá acontecendo né Iago não sei se você concorda mas é assim tem linfonodo aumentado tem uma pele inflamada tem uma medula que não funciona né Parece que tudo isso se conecta de alguma maneira né com a hipótese Forte São infecções granulomatosas seja micobacterioses ou fungos aqui fazendo lmf do megalia fazendo um quadro de pele que várias podem fazer estop plasmose Gosta de fazer alteração de pele mas tuberculose também as tubercules né

tuberculose diretamente também inflamando a pele Acho que são possibilidades podem filtrar a medula então o ponto aqui é dess de onde a gente vai biopar talvez um linfonodo inicialmente já que o paciente está bem um desses cervicais né E aí observar É uma opção talvez em segundo lugar uma neoplasia hematológica né fazendo linfonodo fazendo infiltração cutânea pelo câncer e também a medula assim é uma possibilidade para ele né mas eu não sei eu acho que o o o a um quadro infeccioso faz mais sentido aí eh Nesse contexto tá a pancitopenia não chama tanta atenção

assim não sei qual a sua impressão mas o linfonodo eu acho que no momento ele ele tá se anunciando mais aí né é o paciente tá tá bem né E tá estável e realmente esses níveis de pancitopenia não são não é uma pancitopenia tão grave então a princípio eu pensaria em primeiro linfonodo né e dadas essas nossas hipóteses pedir também cultura desse desse linfonodo principalmente pra tuberculose pesquisa de bar para fungo também na cultura para fungo e sem esquecer do teste rápido molecular para Tuberculose né exato talvez como terceira hipótese aí alguma doença inflamatória que

não seja aí uma doença infecciosa nem seja a neoplasia né aí eventualmente pode um lupus alguma coisa assim acontecer mas eu acho que isso vem depois correndo bem por fora ali uma sarco idos né Essas adeno megalias mediastinais né mas bem menos provável do que as outras hipóteses que a gente citou E aí Cau Bora lá então gente dos exames que vocês pediram a mais né primeiro das carenciais então a gente já tinha o perfil de Ferro né uma fertina de 980 e saturação transfer 19 a B12 veio de 450 normal e o ácido fólico

veio de nove aí normal também tá na na ocasião ainda no pronto socorro a gente pela pela suspeita também de tuberculose aí disseminada né a gente tinha pedido apesar de ter um pulmão normal a gente pediu um escarro induzido com Salina 3% pro paciente fez duas amostras com br negativo e uma amostra com o teste molecular para Tuberculose negativo também tá esse paciente foi internado em enfermaria paraa investigação né ele não tinha nenhum sinal de alarme não tinha nenhuma disfunção orgânica na enfermaria Foram feit duas coisas né então foi chamado a equipe cirúrgica para uma

biópsia regional do linfonodo do linfonodo cervical que era um dos maiores e mais acessíveis que tinha e foi chamado uma interconsulta da dermatologia também para fazer um biópsia cutânea das lesões mais ativas que ele tinha que no momento era em membros superiores quer dizer que a emato ainda é Mata Ainda não Que legal achei legal achei bom achei bom a clínica médica quando a gente pensa em em Rash e plup sempre pensa em parv vios mas não vai ter essa evolução de tanto tempo assim né então só porque para deixar marcado a Mato até então

foi deixada de lado né A gente foi aí pr pras regiões mais acessíveis porque a gente tinha deixado realmente a pancitopenia mais de de standby né e com relação à biópsia então da a biópsia da pele saiu primeiro aí a biópsia da pele veio com inflamação e com necrose eh localizada né das pesquisas então Gran bar e outras pesquisas que foram feitas pelo pessoal da dermatologia vieram todas negativas e o paciente ainda aguardava a cultura da biópsia da pele tá só PR uma dendro que a biópsia da pele foi superficial e profunda isso não escu

o berculose ainda né que é importante lembrar Tem reações de hipersensibilidade de tuberculose inclusive com podem cursar com necrose E aí depois né depois de um certo tempo saiu a biópsia do linfonodo também com relação a essa biópsia a arquitetura do linfonodo era normal não foi visto nenhum indício de neoplasia hematológica de linfoma né E também apresentava reação inflamatória com necrose local também as pesquisas também foram negativas e na ocasião ainda aguardava as culturas aí eh principalmente de micobactérias na nessa biópsia do linfonodo pô costuma sair tão rápido essas culturas de tuberculose bom beleza né

assim e ainda não chegamos a um diagnóstico etiológico claro que é importante marcar que as culturas eh para m bactérias e podem demorar muito tempo nesse paciente ainda não está claro o diagnóstico nesse momento não acho que a gente vislumbra uma alta para ele e eu acredito que agora né excluído esses outros e sítios que o João comentou né que estava mais acometidos vamos dizer assim que era a pele e o linfonodo não elucidaram o caso até agora eu acho que vale a pena a gente trazer pro caso a especialidade que talvez aí vai vai

dar o diagnóstico aí pra gente no caso né É acho que tem que ir na medula ósseo agora né parece que ela pode dar resposta pra gente e agora eu só destaco que existem doenças inflamatórias que fazem necrose granulomatosa que é o que esse paciente tem e que você não vai encontrar nada infeccioso né Óbvio demora as culturas demoram a crescer não são 100% sensíveis eu acho que de fato agora é hora de ir na medula e fazer cultura é importante Às vezes o pessoal vai na medula e não manda o material da medula pra

cultura é um exame muito novo né um exame que é muito incômodo pro paciente então quem tem que aproveitar o máximo essa amostra só queria fazer esse destaque mas aí acho que agora é hora de ir na medula mesmo e aqui na medula né é assim a gente sempre pensa no mielograma se a suspeita principal é infecciosa o mielograma o que vai mais ajudar é o aspirado da medula Esse é um exame citológico né você vai ver o aspirado das células agora sempre que existe suspeita de neoplasia hematológica né você faz também a biópsia que

é um exame tecidual né o exame histológico né ISO aqui tem que conversar com a emato né Iago e aí tomar essa decisão Em conjunto com a especialidade eu acho que é exatamente isso nesse caso que é não tá claro o diagnóstico né conversando também obviamente e com a com a emato talvez fosse aí um caso de miel e biópsia [Música] né então Vamos lá gente na ocasião né durante a internação dess paciente uma das hipóteses diagnósticas era a tuberculose né apesar de não ter realmente um acometimento pulmonar significativo mas mas tinha essas inflamações granulomatosas

nos tecidos né E foi solicitado uma entre consulta da equipe de infectologia para ver na ocasião a gente queria saber se uma solicitação do PPD ou do Igra poderia fortalecer a hipó diagnóstico de tuberculose Nesse contexto né Além disso ao longo da internação foi chamada equipe de Hematologia também que em certo momento eles indicaram a o mielograma eles fizeram junto com a biópsia de medula mesmo e na biópsia de medula só a visualização foi visto presença de granulomas com necrose associada né depois de um certo tempo depois de mais ou menos duas semanas a gente

conseguiu o PPD pu Igra que foi indicado pela equipe de infectologia que ambos vieram fortemente positivo é assim eu acho que a gente tá num terreno de grande incerteza né paciente tem uma doença granulomatose difusa essa doença tá fazendo granuloma no linfonodo na medula e na pele isso até isso faz sentido com a nossa hipótese Inicial né uma doença que tá ocupando medula ocupando linfonodo na pele tem essa inflamação granulomatose que pode ser da própria doença ou pode ser reativa ela hip sensibil ade né isso pode acontecer em histoplasmose tuberculose né tuberculose tem até o

nome que são as tubercules né a gente já mencionou mas revisando é uma reação de hipersensibilidade ao bacilo E aí esse essas provas de tuberculose positivas né tanto PPD quanto Igra elas fortalecem de alguma maneira a hipótese de tuberculose né num paciente que já vem com a hipótese forte né porque é brasileiro tem essa informação granulomatose difusa e não tem nenhuma outra explicação para isso a gente só não pode aqui é se fechar na hipótese de tuberculose eu acho né espera as culturas saírem e mantém o caso em aberto então o ponto agora né João

é a gente pensar em termos de tratamento para esse paciente né que e vem com vários acometimentos orgânicos né incluindo a pancitopenia e e até agora a gente a princípio não tratou nada né como foi comentado a gente não encontrou ainda evidência inequívoca né de tuberculose e aí ao mesmo tempo tem vários indícios né que faz a gente suspeitar de forma muito marcante de tuberculose nesse paciente e aí a gente teria que a próxima decisão eu diria seria em relação a um tratamento empírico que acho que é uma decisão particular que envolveria uma análise pormenorizada

de toda a evolução né do caso não essa essa essa análise transversal né que a gente tá de certa forma tendo agora e também a discussão em conjunto com a infectologia e eu acho que muito importante tratamento empírico aqui a equipe que vai seguir o paciente tem que ser a mesma que começou o tratamento empírico né porque não dá para você tratar empiricamente algo diagnóstico duvidoso e quem vai seguir o paciente é outra pessoa né aí fica muito mais difícil interpretar tudo da hora que fique com a mesma equipe que começou e checar essas culturas

aí diariamente porque eu já vi o pessoal pede culturas e esqueceu de de checar o resultado cresceram eh uma vez a gente viu crescer micobactérias não tuberculos E aí se emocionou beleza gente Então esse foi um caso basicamente realmente acompanhado mais pela infectologia depois de um certo tempo em internação né aqui a gente poderia aqui na ocasião a gente podia ter seguido Dois caminhos né ou espera as culturas e realmente observa o paciente durante a internação ou realmente se a hipótese de tuberculose fosse a mais provável iniciaria o tratamento empírico e acompanharia ambulatorialmente né porque

na ocasião a gente tinha ambulatório de infectologia disponível né em conversa com a infectologia né dado todo o contexto do paciente então epidemiologia né paraa tuberculose aqui no Brasil um paciente que tem claramente aí uma inflexão gomat disseminada e que vem com esses testes fortemente positivo tuberculose estava para a infectologia como a primeira probabilidade de Diagnóstico pela também fraca hipótese de alguma doença fungica disseminada né dado o contexto de um paciente aí que nunca teve muito contato rural ou externo e que também não tinha nenhum sinal Claro de imunossupressão significativa eles começaram a tratar durante

a internação para uma possibilidade de tuberculose com diagnóstico ainda não confirmado aguardando as culturas e o paciente ficou por uma semana mais internado com o rip demonstrou uma estabilidade ainda assim uma melhora significativa e foi encaminhado para o ambulatório Com acompanhamento em duas semanas aí tem que ver os infon e o hemograma dele como é que vem né no ambulatório no acompanhamento em duas semanas ele já apresentava uma melhora da pancitopenia com uma melhora discreta principalmente da plaqueta e e da hemoglobina e aí as culturas vieram negativas exceto a cultura do fodo que veio positiva

pra micobactéria tuberculose Sempre ela né Sempre ela mas é legal é pegar realmente um caso rico né Desse jeito e que confirmou pela cultura que é uma coisa que a gente vê poucas vezes fazia tempo que eu não vi a tuberculose viu Rapaz esse caso do meu R2 tá foi a primeira cultura paraa tuberculose que eu vi positivo é a gente acanhou bastante esse caso né até ele retornar realmente no no ambulatório achei que foi ter até coincidência esse Pass cente quando ele ainda tava ele tava no final já da internação dele né Na época

saiu um caso do New England que era muito muito muito parecido muito parecido o que marcou muito a gente na época né é a semelhança depois que saiu o caso do de New England a semelhança das lesões cutâneas né e a semelhança também desse acometimento né é difícil a gente ver uma tuberculose aí com disseminação principalmente para esses linfonodos que a gente estava para acometimento medular né É É difícil a gente ver uma uma tuberculose com disseminação hematogênica assim sem acometimento pulmonar significa ativo né E lembrando né as tubercules em si não é disseminação hematogênica

do bacilo né as tubercules são uma reação de sensibilidade que acaba fazendo inflamação cutânea associada e realmente aí como as culturas vieram negativa a gente não achou nenhum bacilo na na pele do paciente só esses granulomas né que é só sugestivo de inflamação acabou ficando como acometimento curano com tubercul né existe algumas manifestações dessas tubercules né sendo que a mais comum aí mesmo essas pápulo necróticas né O Paciente não tinha muita necrose cutânea mas El ele tinha essas pápulas eritematosas e elas ficam ativas enquanto a gente tem uma atividade de doença Sem tratamento importante né

boa acho que é muito bom esse caso é muito ilustrativo foi boa aí a discussão de pancito e no final essa discussão conta o tratamento né tem que respeitar fechou Vamos pro Salves então o primeiro salve de hoje vai pra Marília magre Teixeira tá Marília que passou aqui no hospital São Paulo fez um estágio na clínica médica né nas enfermarias ganhou até o cordãozinho aí E um salve aí para você viu mar foi um prazer ter você aqui com a gente no hospital São Paulo na Unifesp Espero que volte aí como Clínica né vamos ver

boa salve mar lá de jí né abraço para todo mundo de Jundiaí abraço pessoal o meu salve ou aliás os meus Salves vão para dois amigos aí Leandro e cono né É lá que pessoal lá do do Vila Santa Catarina já tive o prazer de trabalhar com o condo e o Leandro sei que é um grande ouvinte também a gente já trocou ideia a gente também já certa forma trabalha junto e e um abraço aí é um ouvintes de peso aí viu a responsabilidade de saber que o que a gente fala é ouvido por eles

é e eu eu coloquei para tu dar o salve né Para eu não ter o conflito de interesse aí trabalho diretamente com os dois né um grande prazer é aprendizado contínuo com esses dois lá no Vila Valeu gente eu tenho alguns Salves né Para dar a tá interagindo muito lá no Instagram é o Faustão terc e então vou dar um salve para várias pessoas lá do insta então o João Pedro Miranda médico e triatleta lá de Porto alegre rapaz eu não sou nem atleta de uma coisa quanto mais um triatleta né respeit viu aí sim

é uma audiência qualificada mandar também um salve pra Ana Beatriz interna da Unicid que ela é tia da Lina minha cachorra tá certo então ela ela ajuda né a gente faz uma viagem faz alguma coisa assim ela cuida da Lina né cachorrinha nosso nosso pai de Pet aqui é eu e a Sara né minha esposa Alina que é a nossa como é que é João filha Pet filha eu no momento Nem pai de planta eu tá Morreram foi isso não odei odei e um salve pro Sérgio Luiz Vieira lá residente R1 de clínica médica lá

no no hospital dos servidores de Recife que acompanha a gente desde 2021 receber um crachá na época e que a gente ajudou aí né ou atrapalhou né nessa decisão de fazer Clínica Médica né bom demais B viu época boa Tenho saudade do meu R1 um grande abraço aí Sérgio beleza gente Fechou então finalizando aqui mais um episódio só lembrar pro pessoal então sempre compartilhar com a gente nas redes sociais o que que achou Aí do episódio o que que faria de diferente e até dar feedbacks Aí caso temha alguma coisa que tenha saído errado durante

essa discussão né lembrar que a gente também tá além do Instagram né a gente também tá no Twitter a gente sempre posta alguma coisa lá né Principalmente discussão de caso ou discussão de patologias em geral e lembrar do guia TDC né acesse a nossa plataforma do gdc nosso serviço de assinatura PR atualização e revisão em conteúdo de clínica médica geral cada vez mais completo Eu tinha esquecido como era bom discutir caso Clínico aqui viu bom demais pess só fazer isso fechou fechou V [Música] fal esse podcast tem como objetivo educação médica não utilize como recomendação

para isso procure o seu médico essa é uma produção do bicho de Cuiaba [Música]