Introdução ao Raciocínio Clínico: Fundamentos e Processo de Tomada de Decisão (Aula II)

hoje quem vai dar aula sou eu Oi meu nome é rabisco Oi tem alguém aí esse aqui é o Rabisco ele é como é que é o nome daquele nome do bichinho é o mascote do rabiscando nome dele é rabisco porque a Yasmin da vida eram esse eu acho que o nome mais legal que ficou foi rabisco mesmo então ele é meu companheiro aqui da sala de gravação do meu escritório aqui pra gente produzir aula para você ensinar coisas legis para vocês coisas legais em medicina em saúde saúde e doença em doença éé médico é

especialista em doença médico não é especialista em saúde não ah mas eu não vou desenvolver esse raciocínio agora não porque ele é muito polêmico e muito complexo e vamos lá aula dois de raciocínio Clínico ou como resolver um problema médio Ok vamos Então vamos lá pra nossa aula dois a gente tinha h a gente já tinha falado algumas coisas forma geral sobre raciocínio Clínico a gente vai falar de formas agora um pouco mais particulares sobre todo esse processo h e às vezes você acompanha um colega médico num plantão trabalhando Maria ou num potinho de saúde

e vocês eh vem eles tomando decisões e muitas vezes algumas decisões são muito rápidas e muito automáticas e você não tá conseguindo ver o processo por trás daquela decisão a ideia do curso de raciocínio clínico é que a gente tem que começar a pensar como é que a gente toma a decisão Então a gente vai falar sobre tomada de decisão também então existem uma série de passos de decisões que foram Tom forma Consciente e inconsciente aqui analisando da forma cognitiva e não cognitiva para tomar uma decisão específico isso muitas vezes para quem tá de fora

vendo a tomada de decisão e não consegue entender que se passou dentro da cabeça do médico Então tá vamos parte vamos começar por aqui ol só quando um paciente nos Procura ele tem uma queixa e essa ela é o que a gente chama de problema mal definido ou impr e eu preciso avaliar esse problema para eu deixar ele melhor definido mais preciso a gente for lembrar de imagem com baixa definição e alta definição você consegue entender o que que seria um problema em baixa defini problema porrado Turvo consigo ver os detalhes eu posso me confundir

isso pode ambíguo quando o problema tá bem definido quando essa imagem do problema tem alta definição consigo ver os detalhes consigo ver os limites desse problema e eu vejo aonde ele começa e aonde ele termina E aí eu tem um problema melhor quando a gente fala em medicina em um processo ali de problema de queixa para diagnóstico tá falando de um diagnóstico problema bem definido é um diagnóstico mas como foi dito anteriormente a gente tem que começar a se acostumar com a ideia de que a gente tá a gente tem que falar em hipótese Então

vamos vamos nos acostumar com a ideia de que eu tenho hipóteses para explicar esse problema e essas hipóteses são mais ou menos prováveis Quando você diz que alguém tem uma doença essa pessoa tem muito muito muito provavelmente aquela doença todo esse processo de investigação eu posso ter uma certeza próximo do absoluto Mas vamos evitar a ideia de que há uma certeza próxima do absoluto pra gente ter uma humildade com relação às nossas decisões eu tô falando a hipótese eu consigo revisar o que eu foi feito consigo rever o que foi feito então é melhor para

que eu eh uma vez eu tenha tomado uma decisão de hipótese diagnóstico eu consiga revisar essa hipótese trocar ela por uma hipótese alternativa então todo esse processo de problema mal definido para melhor definido depende que o médico colha uma série de informações e além disso além de colher essas informações ele as interprete e processe essas coloquei aqui a imagem de um funil para mostrar que esse momento de colheita ações eu vou receber um monte de informa essas informações a princípio a pode imaginar que estão relacionadas a sintomas e sinais mas muito mais do que de

sintomas e sinais questões de contexto passado de dente ah algumas pistas parecem ser e não ter nada a ver com a questão médica mas são importantes então eu consigo olher inicialmente quantidade enorme de informações e a minha interpretação e processamento serve justamente para que aquele monte de informação seja trabalhada com uma quantidade mais limitada de informaçõ todo esse processo de interpretação e processamento tem a ver com eu Ignorar as pistas irrelevantes e eu dar valor para as pistas relevant essa decisão do que é irrelevante não é irrelevante É no início lá na graduação quando você

começa a aprenderia é é das coisas mais difíceis como a gente não conhece a gente não ten médico vasto suficiente a gente vai ter dificuldade de julgar O que é irrelevante é relevante por isso por exemplo que em semiologia quando a gente tá falando de olher a história Clínica é muito melhor que o aluno seja mais detalhista e colha mais informações do que seja do que seja muito sintético capacidade de síntese ela tem que vir depois inicialmente ele tem que ser capaz de colher o máximo de Formação útil possível a interpretação do processamento é feito

durante todo a faculdade durante os primeiros anos de formação da residência nos trabalhos e ela continua refinando processo E você começa a ficar mais capaz melhor capaz de separar o que é relevante do que é irrelevante aí tem o formato de unil porque V de um monte de coisa e agora a gente tem uma quantidade limitada de coisas para que a gente a partir daqui a gente consiga fornecer um plano para solucionar o problema do meu paciente Ok E aí o plano só é possível quando eu tenho essas minhas hipóteses O diagnóstico é Central dentro

da prática médica e um diagnóstico errado vai causar uma série de problemas e o plano investigativo vai nos levar a lugar nenhum e o plano terapêutico vai acabar provocando danos ir reparáveis ao seu paciente de uma estimativa estimativa eh um dos artigos eu li existe uma expectativa de que médicos de atenção primária médicos do pochin da unidade básica de saúde eles estão certos em 85% dos diagnósticos feitos em 15% eles estão errados se a gente for fazer prova isso fosse uma prova esse paciente esse aluno seria aprovado né a prova vale 10 ele tira 85

é aprovado ó ele vai aprovado inclusive com boas notas é um bom valor né mas 15% de erro diagnóstico uma quantidade muito grande eu faço uma comparação interessante talvez ten uma ideia tem uma ideia do do que que é isso se um avião e na sua decolagem e pouso tivessem problemas tanto na decolagem quanto no pouso em 15% dos voos H ninguém teria coragem de viajar de ninguém teria ele caísse então 15% das ninguém viajava talvez meio de transm a valor que parece valor muito que acontece PR boa parte deos ão dano é tão grande

mas danos irreparáveis são muito comi US anos atrás eu acho tem uma 50.000 mortes no causa de correndo causa de tá então a gente tem que est preparado para não eu primeiro preparo para não é ah porque nossa tema gente começar a pensar so E algumas no aqui eu coloquei um mapa tá então map então o aprendizado ir do ponto a ao ponto b então aprendendo as primeiras lições dirão ser sempre muito pensativo vai vai aprender a dirir cada no atoar no sair todos ali tão consciente ão esse tão mensurado tomados forma claramente porta Coloca

o cinto de segurança coloco a chave agem Eco tudo isso então para quem já sabe lembra que quando a gente dirigia no início Nossa a gente ponto a o ponto b e era extremamente cansativo muito e aí o cérebro gasta muita energia conforme a gente vai fazendo o cérebro vai criando estratégia vai fazendo com que a gente faça isso de forma inconsciente chega o ponto muitas vezes eu consegui e do ponto a ao ponto b conversando comado ouvindo m sem matar ninguém no meio do caminho e aí fica muito mais tranquilo né Qual que é

a diferença entre a um médico novato ou um aluno da graduação e um médico tá com alguma expertise ou com anos de experiência ah praticamente é o novato ele precisa seguir todo um passo a passo para evitar erros Então esse processo acaba sendo mais lento ele é cada ponto desse processo em uma decisão tomada então o processo é mais lento eu tenho pego nesse forma muito mais lenta seguindo um plano Inicial que fo no caso do médico médico já experiente ele tem uma tendência a ter encontrado atalhos para chegar nesse a pro ponto b os

atalhos des conhece nesse caso como eist Ei heurística são esses atalhos mentais para eu tomar decisões mais rapidamente então esse processo acaba sendo muito rápido Ok esse conhecimento aqui de hística e de macete zinhos que a gente vai aprendendo na durante a profissão faz a gente ficar muito mais esperto muito mais rápido para tomar uma decisão mas também deixa a gente muito mais propenso ao erro do que um novato que é mais cuidadoso e mais lento Então essas noções elas são muito bem representadas temem um livro do Daniel esse cara ch morreu recentemente Anador e

tem um livro que é muito importante chama pensando rápido e devagar se eu não me engano isso que Cunha é que o nosso cérebro tem dois sistemas de decisórios sistema dois e o sistema um o sistema um é mais rápido é esse sistema do Expert é o sistema da automação e o sistema dois é o racional o mais lento e h de certa forma a gente tem uma tendência a usar mais o sistema um porque ele gasta menos energia mas a gente tem que lembrar que a gente precisa do sistema dois Porque apesar del ele

gastar menos energia ele é mais propenso ao erro então a gente tá o tempo inteiro tomando decisões relacionadas decisões mais deliberada deliberada e Ah e mais lentas que gastam mais energia ou às vezes a gente tem decisões intuitiva automática mais rápida então Eh quando a gente inicia a gente inicia a aprender a tomar decisões em medicina a gente sabe que esse processo é lento o aprendizado é lento e a gente demora para chegar na mesma solução que eu chego aqui a para B um médico novato consegue ter boas hipóteses e fazer um plano terapêutico Ok

mas esse processo acaba sendo mais lento o médico mais experiente acaba fazendo isso forma mais rápida show de boa isso é importante que é importante nesse momento o médico mais experiente ele acaba usando um sistema dois quando o problema ele não consegue reconhecer aquele problema todo o problema é complexo demais para se encaixar em padrões mentais que foram construídos por ele durante essa experiência toda a gente vai falar um pouquinho mais sobre reconhecimento de padrão e aulas futuras vocês vão entender então que embora a gente está ali o tempo inteiro tomando decisões muito rapidamente vai

chegar uma hora um problema e que eu tenho que parar e Opa parece aí eu ten é pente processo ele temoo de vermelho ó aí Def do problem propor avaliar Costa posso tem espaço Opa e esse processo ele ele ele tem dois momentos básicos os primeiros Três Passos aqui ele é o que a gente chama de momento da coleta e processamento de informações e esse segundo momento de Três Passos esse segundo momento é a construção do plano de ação construção e aplicação do plano de ação do plano deção Ok então tá Quais são esses seis

Passos primeiro passo depois que Aquele monte de hisória I naquele momento de exes eu tenho que inicialmente elegir o meu problema principal Ok eu tenho que eleger o meu problema principal a partir dele encontrar os meus minhas outras ele chama de achados chave ou pista chave e eu tenho produzir uma um resumo nops essa história então primeiro processamento tem a ver com essa diminuição do quantidade de informações vou pegar aquele monte de informação tentar resumir ela em resumo em alguns lugares você chamad de apresentação do do problema tá então esse é o primeiro primeiro é

você colhe todas as informações de histórias amif elegio o problema principal elege os achados chave para o entendimento do problema principal e monta um resumo do problema resumo da história que apresente esse problema de forma Clara com a partir disso eu vou para um segundo momento que é construção e aplicação do meu plano de ação para isso eu preciso criar uma lista de problem lista de problemas e nem todos os problemas eles são podem ser agrupados e a gente vários problemas muitas vezes eu monto um diferencial ou que chama de Diagnóstico diferencial E aí eu

tenho minhas hipótese minha hipótese de trabalho que seria minha principal hipótese hipóteses alternativas duas três hipóteses as hipóteses americanos cham de must not me ou hipóteses que eu não posso deixar passar depend problema e a partir da lista de problemas e o meu diagnóstico diferencial Eu tenho um plano de investigação adicional plano terapêutico Ok a partir dele eu faço um plano investigativo e ah Porque dependendo até chegar esse momento Essa investigação adicional Depende de exames que eu ainda não tenho que eu preciso vê-los e dependendo do que eu encontrei eu já posso iniciar o meu

tratamento baseado nas hipóteses que eu eh encontrei Tá bom então são seis Passos eu defino o problema principal eu elejo os achados chave eu faço uma apresentação do problema um resumo do problema crio uma lista de problemas diagnóstico diferencial faço um plano de ação investigativa bom cada etapa dessas eu vou explicar com mais detalhes em vídeos posteriores OK Fiquem tranquilos vão conseguir entender tá mas eh vamos para um exemplo prático Inicial vamos lá vamos aqui esse casinho aqui alguns shorts aí atrás sobre o Totonho tá então O Totonho tem um problema tem um problema ele

procura a gente porque ele não conseguiu solucionar o resolvido o problema tem um problema vai nos procurar então O Totonho acaba sendo levado lá na UPA no pronto socorro talvez vamos pensar nisso num atendimento ali mais urgência e elevado pela 80 anos ele se queixa de tontura ele diz que tem labrin ele diz que tomou bettina mas que não tá melhor e no primeiro olhar primeira avaliação recebe ele tá de foré ele tá pálido ok então nesse nesse primeiro momento a gente já tem um problema eu já tenho vários achados relacionados a esse eu tenho

que começar a interpretar quando eh quando eu tô diante de um problema lembra que dependendo eh do que eu encontrar de Diagnóstico intermediários eu já começo a tratar né então Eh veja só se eu encontro alguém inconsciente e eu testo a consciência tentando chamar essa pessa é uma hipótese é achar que essa essa pessoa está morta ou parada morta porque não tem como ser ressuscitada ou parada então quando eu falo e eu chamo ela eu um teste diagnóstico para uma hipótese que eu tenho naquele momento como ela não responde vou fazer um segundo teste eu

vou ver se ela tá respirando vou ver se a via tá aberta se ela tá respirando ela tem pulso E aí eu tenho um primeiro diagnóstico um diagnóstico de parada Cardia respiratória é um diagnóstico que independente da causa dos motivos você tem que já agir de for Tera consegue iniciar ali o plano terapêutico sem precisar Nossa que aconteceu Vamos pensar que não não vamos né vai pequenas pistas que apareceram já me deu um primeiro diagnóstic esse primeiro diagnóstico ele ainda não é tão Preciso Quanto poderia ser mas o problema é grave o suficiente para começar

a iniciar um plano terapêutico mesmo esse momento ele passou por esses essas pistas muito rapidamente passou por ess se passos a gente vai fazer noos casos pra frente nas aulas pra frente é que a gente vai fazer isso juntos casos e que a gente vai publicando junto com vocês Então tá vamos voltando então aconteceu Totonho tem um problema e procurou a gente pra gente tentar ajudar o pobre do Totonho Tá então vamos lá quando a gente e quando a gente olha esse primeiro momento se eu for pensar assim ah qual que é o problema principal

do Totonho o problema principal do Totonho é que ele tá tonto problema princip tá tanja ele tá tonto ele tem uma tontura e eu vou colocar essa tontura aqui entre aspas que é o termo que ele usou Ok eu tenho uma outra pista eu tenho uma pista própria dele e dizendo que ele tem em labirintite que ele faz uso de Bet estina tá então ele diz que tem um diagnóstico latite e ele fez US bettina para para tentar melhorar a tontura Então são outras pistas relacionados ao meu problema que o Totonho escolheu para me dizer

tá a filha escolheu para me dizer quando a gente fala do problema e eu tenho que eleger um problema principal eu tô querendo dizer mais ou menos isso aqui olha só tem um problema assim ó pontura é o problema Central pontura tá aqui ele é Central ele é chamado de central porque meu todo o meu raciocínio vai ser ao redor deste pro Ok na hora que eu tô alando O Totonho eu vou encontrar pistas diferentes e essas pistas elas podem estar distantes do problema muito distantes do problema ou muito próximos do problema eu tô falando

assim esses achados chave são os achados que estão muito próximo a explicação do problema tá então esse processo todo aqui eu vou problema vou aqui Zoom ó problema tá aqui problema e o que tá ao redor aqui do problema é o contexto é o contexto tá E aí eu tenho pistas então por exemplo ele dizer para mim que tem labirintite é uma pista de contexto ele dizer que FZ uso de Bet estina para tentar melhorar é uma pista mais próximo do problema mas também não é o problema parte do contexto dele aqui Ah o Fado

ele ser trazido pela filha o fato dele ser homem o fato dele ter 80 anos o fato dele ter procurado a UPA e não marcado a consulta fato da do que eu vejo quando eu olho para ele eu vejo que ele tá suando muito ele tá pálido todas essas pistas aqui elas estão aqui ao redor deste problema então por exemplo eh F dele est diaforético pálido são pistas que se aproximam muito do problema central da tontura e aí elas podem me ajudar a entender por que ele está tonto E aí voltando a dizer entender porque

que alguém tá sentindo que está sentindo é tentar dar um diagnóstico lembra disso diagnóstico é a melhor explicação possível com as pistas que eu tenho Então eu tenho essas pistas aqui a tomada de decisão ela vai depender de hipóteses mais ou menos frequentes eh assim desculpa a tomada de decisão vai depender do reconhecimento de problemas mais ou menos graves nessa situação então como eu conheço que a experiência de sentir tontura ela pode ser várias diferentes eu posso est diante de um paciente com pré-síncope ou de um paciente desequilibrado ou de um paciente com Vertigem cada

uma desses diagnósticos intermediários cada um desses problemas melhor definidos me encaminham para raciocínios diferentes investigações diferentes E então fica muito óbvio que a minha quea principal é essa e diaforético pálido ele ter labirinti fazer de Beta estina são pistas que parece ser muito relevantes para o entendimento do problema do Totonho eu sei que aqui a gente já vai tomar algumas lá dentro da UPA né então se eu vejo isso se eu vejo isso o toho desse jeito eu não precisava colher Mais história para dizer que o Totonho tem um problema vamos chamar assim e problema

é uma emergência ele tem um problema potencialmente potencialmente grave potencialmente grave né a tontura com a diaforese é a palidez me dá eh rapidamente a possibilidade de eu pensar que talvez essa tontura seja uma pré-síncope e o meu contexto homem de 80 anos me dá uma possibilidade dessa príncip tá relacionada a um coração doente e aí um coração doente me remete a diagnósticos potencialmente graves e foi uma instalação muito aguda a gente usa eu gosto de usar uma heurística e que eu gosto de dizer assim ó eh umist eu gosto de dizer assim ó ó

doenças [Música] agudas matam agudamente e doenças crônicas matam cronicamente cronicamente então por exemplo só o fato só a o contexto O Totonho ferido à UPA já é potencialmente grave e e é agudo e o sintoma provavelmente não dá para aguardar aí temp grande então você já deve pensar a pior eu gosto de dizer que quem é médico da unidade de pronta atendimento quem é médico da UPA ele está lá para excluir causas potencialmente fatais graves ele não tá lá para dar diagnósticos precisos sobre o que que o paciente tem então ele não precisa saber que

que o paciente tem el só tem que excluir as causas graves essa exclusão pode ser só com história essa exclusão Depende de exame físico também essa exclusão das vezes Depende de exames complementares mas tá lá para excluir causas graves Ok a Ah não é nada grave aí ele manda pro potinho al viia o sintoma do paciente manda pro potinho e ele seca investig Então esse é o trabalho essa pista de contexto ele ser atendido na UPA é uma pista que remete a isso né a possibilidade de algo de emergente emergente emergência ou potencialmente potencialmente grave

eh um minuto a queremo entrar no escritório pera aí caraca frid gatei eh Ok então vamos lá ah ão voltando né então bom por que que eu tenho aqui então eu já tenho tema tenho Eiras idei tema certo eu já posso ter ali um primeiro uma primeira ação Provavelmente o que que eu iria fazer com o toton eu ia encaminhar ele lá para sala de emergência sala de emergên para poder fazer aquele protocolo A B E aí eu excluí causas graves para depois continuar a minha investiga então processo primeiro exemplo ter é mostrar para você

quantidade de informações que eu preciso ter para tomar uma decisão ela é variável eu eu escolhi Opa o tô tem algo grave ou levá-lo pra sala decia lá eu tenho uma estrutura melhor para fazer atendimento foi uma decisão baseada em poucas informações he a ver um senhor idoso pálido de for em que ele me queixe de nada já é algo potencialmente grave al palidez e diaforese pode reflexo de hipoperfusão pode ser hipotensão toque E isso tem gravidade então eu tenho que levar ele paraa emergência mais pistas tomar essa primeira eu não sei o que tá

acontecendo com ele ainda não sei o que tá acontecendo né planos mais específicos preciso de mais pistas E aí eu vou ter que então continuar colhendo da história do toho para eu definir melhor o diagnóstico no caso do Totonho neste momento vai seguir a busca de pistas através do ABCD é e nesse primeiro momento eu vou buscar excluir causas graves Box cho detalhe E aí logo que eu exclui essas possibilidades aí eu tenho mais tempo de investigar eu continuo bu pistas aí conforme as pulando eu tenho um problema cada vez melhor definido e aí eu

vou ter hipóteses intermediária até eu chegar na melhor hipótese possível que é o que a gente chama de Diagnóstico etiológico poj chamar que é a melhor etiológico botar aqui um porque isso aqui é rei o melhor diagnóstico possível porque é o diagnóstico melhor explica os problemas porque ele vai até as causas do problema então é muito melhor que você consiga eh inclusive tratar as causas o interessante que você chegue até esse ponto tratamento fica até melhor mas esse diagnóstico etiológico ele demora até chegar lá né e e antes disso eu tenho diagnósticos eu tenho diagnósticos

e hipóteses intermediárias então quando eu falo assim ó ah O Totonho tá tonto e eu acho que ele tem uma prc Isso é uma hipótese e essa hipótese é um diagnóstico é uma hipótese diagnóstica príncípio então algo faz com que o cérebro do totonio não seja adequadamente perfundido e por isso que ele tem essa sensação de que vai desmaiar e talvez eu precise de mais pistas para definir isso talvez eu precise de menos pistas para definir isso isso vai depender muito da tua segurança e quanto e como você se relaciona com as incertezas mas inicialmente

o processo é esse tá E aí Olha é uma pré-síncope parecendo uma pré-síncope né eu vou avaliar ele lá na emergência Porque tem uma possibilidade de estar com a doença no coração e aí eu vou fazer continuar a minha investigação através de uma história e exame físico que vai seguir mais ou menos esse a b c d e para depois começar a intervir em algumas coisas e chegar lá no na explicação raiz de Por que o Totonho está doente mas a gente não vai fazer hoje me vídeo já mais 42 minutos falando um vídeo anterior

que talvez será gravado a gente vai continuar a história do Tonho e vai continuar falando sobre raciocínio compartilhem esse vídeo com todos os seus colegas façam comentários com perguntas eu sempre estou disposto a responder as dúvidas de vocês o que eu puder responder eu vou tentar responder para vocês o que ficou nebuloso eu vou tentar explicar de uma forma cada vez mais clara para você então façam perguntas no comentário se inscrevam no canal ativa o sininho que tem essa diferença né do YouTube e tal e é nós valeu gente um abraço