II Fórum sobre Auditoria Médica

Bom dia, Dia a todos. Primeiramente cumprimentar o nosso presidente José Iranda Silva Galo, já agradecendo pela confiança no trabalho que estamos fazendo na Câmara Técnica de Auditoria Médica, saudar de uma forma muito especial os componentes, os membros da Câmara Técnica de Auditoria Médica, Dr. Amaurir Godim, Dr. Ana Cecília Bezerra, Dr. Gonçalves, Dr. Stevan Rivelo, que também é conselheiro efetivo pelo estado Do Tocantins, o Dr. Fábio Seligue, o Dr. Francisco Cardoso, que é conselheiro efetivo por São Paulo, o Dr. Jean Carlo Cavalcante que é conselheiro federal pelo Rio Grande do Norte, nosso terceiro vice-presidente, o Dr.

Juraci Barbosa, o Dr. Laércio, a Dra. Larissa, a Dra. Lidian, a Dra. Malu e a doutora Juliana. Agradecer de forma especial a presença dos conselheiros, Dr. Carlos Magno, nosso Tesoureiro adjunto, também o secretário geral, o vice-presidente do CRM do Paraná, perdão, vice-presidente, Dr. Anderson Gremer. E na pessoa aqui da a nossa querida conselheira diretora, Dra. Dilsa, que é secretária no Conselho Federal de Medicina, que tem realizado um trabalho de extrema relevância na valorização da nossa revista bioética, que alcançou patamares de referência mundial em bioética. Preciso a gente fazer esse destaque a Dra. Deus e toda

a Sua equipe. Agradecer todo o time que tá aqui de funcionários do Conselho Federal de Medicina, principalmente em nome da Clara, que sem todos os os funcionários, todo esse apoio especial, o fórum não seria possível, né? Muito bem. Cumprimentar todos os representantes dos hospitais, operadoras na pessoa nas pessoas da Dra. Carolina Vasconcelos da Rede Dó, do Dr. Cássio Alves, diretor da Abrã. Todos os demais, sintam-se eh contemplados aqui Em nome da Câmara Técnica de Auditoria. Então, agradeço a presença de todos que nos acompanham presencialmente e também na plataforma do Zoom e pelo YouTube. Expresso publicamente

nossa gratidão aos expositores convidados que aceitaram o convite para apresentar um pouco da sua visão sobre questões que afetam a atuação dos médicos auditores e assim posso dizer também a compreensão e a importância dessa área na medicina e para a saúde de todo o nosso país. Os Médicos auditores, eles têm uma função importantíssima e indispensável. na manutenção do equilíbrio da saúde financeira dos sistemas de saúde público e e privado. A auditoria não se resume, pois, ao controle de fluxos administrativos e operacionais, onde o que prevalece é a lógica econômica, ou seja, o que é de

menor custo tem livre passagem e os procedimentos mais complexos ou menos recorrentes passam a ser vistos, então, Com ressalvas. porque representa um aumento de despesas, o que na linha final dessa cadeia significa lucros menores. Posso afirmar que a auditoria vai muito além dessa análise que muitas vezes sem justificativas plausíveis ignora o compromisso legal das empresas e operadoras com as famílias e os trabalhadores que investem recursos na contratação de seus serviços. também superem muito a irresponsabilidade de negar pagamentos aos profissionais de Procedimentos já realizados, transferindo ônus de forma inadvertida aos prestadores de serviço, que na queda

de braço com os contratantes t pouco ou nenhum poder de barganha. Neste fórum, esperamos sim colocar todos esses temas em debate nas diferentes mesas. O objetivo é colhermos insumos e subsídios que permitam ao CFM avançar nesta pauta em favor dos médicos e dos pacientes, mas sem desconsiderar as necessidades do mercado, principalmente a autonomia do Médico auditor, do médico assistente, as responsabilidades dos diretores técnicos, colocando sempre o paciente como centro de maior importância em todas essas condutas. Aprendi com o nosso presidente José Irã Galo a importância do diálogo e da construção de pontes em benefício do

coletivo. Sei que temos neste espaço e à distância muitos gestores e assessores de estabelecimentos de saúde e de operadoras de planos de saúde nos Acompanhando. E agora eu me dirijo aos senhores. Estejam preparados e abertos para ouvir o que o CFM tem a dizer, pois chegou o momento de juntos buscarmos alternativas que mantenham o sistema funcionando sem penalizar quem dele precisa para cuidar da sua da saúde e também para trabalhar. Conselho Federal de Medicina é a maior entidade médica reguladora do mundo. A nossa finalidade precípoa é trabalhar em segurança da população aquilo que que Está

pertinente à saúde. Como bem fala também o nosso presidente, queremos diálogo, mas temos sabedoria, determinação e, sobretudo coragem para lutar pelo que é ético e justo para os médicos e para os pacientes. Muito obrigada a todos. Nesse momento, de forma muito honrosa, eu passo a palavra pro nosso presidente, José Iranda Silva Galo. Bom, bom dia a todos. Esse é um dos melhores, dos maiores Eventos do Conselho Federal de Medicina, onde tem envolvidos paciente, médicos e operadores de plano de saúde. Conforme a nossa vice-presidente falou, a finalidade do CFM é harmonia. Não tenham operadores de plano

de saúde, médicos auditores e médicos como CFM, como inimigo. Muito pelo contrário. A nossa finalidade é agregar, porque eu também sou paciente, fui paciente inclusive ontem, onde tinha que procurar atendimento médico. Agora é inadmissível Você autorizar um procedimento para se ver livre das garras da NS e depois glosar esse procedimento do médico sem nenhuma justificativa. Autorizou, tem que honrar. O que é combinado não é caro. Então, quero dizer mais uma vez, eu sou construidor de pontes. No meu coração não existe muros, existe sim diálogo. Sem diálogo, nós não vamos a lugar nenhum. Todos são importantes

Neste contexto e prestar saúde à população brasileira. Todos dizer que a operadora não é importante, dizer que o médico não é importante, dizer que que a auditoria não é importante. Nós sabemos que tem médico que também exacerba nos procedimentos. Para isso que tem os conselhos regionais de medicina. Vamos usar os conselhos regionais de medicina para punir esse tipo de profissional que se utiliza-se da sua profissão para oferir mais lucros. Por outro lado, nós não podemos admitir, em hipótese alguma, a quebra de um dos pilares hipocrático mais importante, que é a autonomia. Mas eu repito, tá

aqui o nosso vice-presidente do conselho do Paraná, que estão hoje fazendo um grande serviço em benefício da população paranaense e brasileira. Não tenha o Conselho Federal de Medicina como um algóis. Muito pelo contrário, isto se Deve essa resolução por várias denúncias que aqui chegaram de várias especialidades. Um dos principais problemas é autorizar e depois glosar. Isso nós não vamos permitir. Auditor que indefere um procedimento e não se identifica. Nós não podemos aceitar isso mesmo, porque a resolução tá sobe. Eu fico até por que tá sob essa resolução que ela tá amparo para todos e isso.

Mas o código de ética médica Está ainda vogando no nosso país e como tal, quem ferir a ética será responsabilizado. Eu sempre digo, ninguém pode usar eh conselho para se beneficiar ou para prejudicar um colega. Enquanto eu estiver na na presença do conselho de feder, se eu detectar um conselho que esteja fazendo isso, eu vou para cima. Porque uma das coisas mais importantes na nossa vida é você empregar a legalidade no processo. Tudo Que é legal, a possibilidade de ruir. Às vezes até a legalidade nos deixa um pouco, mas vamos derrubar lei, porque enquanto existe

lei no nosso país, nós não podemos ir contra a lei. Então, portanto, eu quero inicialmente parabenizar a Dra. para Rosilan que ela se debruçou nessa resolução. Essa resolução foi determinação da presidência, aonde ela pegou várias pessoas, inclusive Auditores médicas participaram da construção dessa resolução. E aí eu quero dizer que a Dra. Roslâ foi peça fundamental com essa equipe que ela acabou de citar. Quero aqui cumprimentar o meu o vice-presidente dessa casa que é o Manuel Forte. é forte mesmo. Ele é uma pessoa muito correta no e compostura exemplar eticamente. Quero cumprimentar o nosso vice-presidente, terceiro

vice-presidente Jean Carlos Cavalcante. Quero cumprimentar Marco Pimenta, representante da MB aqui, Luiz Luiz Gustavo, que eu não sei se tá aqui presente. Ah, tá ali da nossa ans. De suma importância a nossa relação com a NS, a NS é fundamental nessa nessa desse diálogo em relação a glosas indiscriminados ou médicos que se aproveitam do ato médico para oferir lucro. Quero cumprimentar que tá vindo logo mais o nosso deputado, deve tá chegando. Ah, chegou, deputado. É uma honra em tê-lo aqui conosco. Essa casa é nossa. E quero cumprimentar também, que eu acho que não está aqui

ainda, o desembargador penteato. Bom, eu sempre digo que a função primordial nossa é o diálogo. Na abertura desse segundo fórum de auditoria médica, antes de tudo, quero fazer uma menção especial à Dra. Roselane Rocha, conselheira federal de medicina, nossa segunda Vice-presidente, coordenadora da Câmara Técnica de Auditoria Médica do nosso Conselho Federal de Medicina, fala de uma médica competente, engajada e responsável, que tem representado muito bem os médicos do Distrito Federal. O seu trabalho à frente da Câmara Técnica de Auditoria Médica, juntamente com os outros membros do grupo, permitiu a realização desse evento que trará grandes

contribuição à medicina brasileira, em especial à população Brasileira. Como eu disse, ontem eu fui paciente, graças a Deus tive um atendimento exemplar, mas não cheguei lá dizendo que era presidente do Conselho Federal, cheguei como um paciente na Dra. Rosilane quer exaltar suas qualidades que me impressionam, a sua lealdade e, acima de tudo, a sua determinação com que ela abraça. Não é por acaso que ela é uma das médicas mulheres que tem se destacada em posto de liderança, Entidade de nossa categoria. Fez isso no CFM e em várias outras instituições do nosso Brasil. O melhor que

é o nosso conselho, temos muitos outros iguais a ela, como a Dra. Dilsa Ribeiro, está aqui, foi citada agora recentemente a nossa revista bioética, um dos maiores periódicos do mundo. Digo isso com a maior humildade e não tenho dúvida que a contribuição da doutora Dilsa foi de suma importância para levar a nossa revista Biorética a mais alto Patamar. da medicina brasileira. Esse nosso periódico, quando eu estive agora recente na Eslovênia, levando 1000 exemplares, todos só teve só teve elogio a este periódico e que inclusive convido a todos se quiserem publicar artigos em relação à bioética,

a revista está pronta. A conselheira Dra. Podeina Malinez também neste mesmo local coordenou um evento também sobre auditoria, mas com foco da ortopedia. Foi um grande um grande evento ontem Aqui no Conselho Federal de Medicina como presidente desta casa, a maior instituição regulatória da profissão médica em todo o mundo, porque congrega mais de 650.000 médicos. É um prazer receber todos vocês na casa do médico. Essa casa é nossa. Esses tijolos que estão aqui foi pago a anuidade de todos os médicos brasileiros. Não tem um centavo do governo federal aqui dentro de nenhum governo. Isso aqui

tudo é feito com dinheiro do médico brasileiro. E como tal, esta casa tá aqui para debater, para dialogar e trazer os médicos para a casa deles. paciente. Este é um assunto prioritário para o CFM auditoria média, porque não é raro que de modo injustificado e sem obedecer a critérios éticos e de transparência, empresas glosam procedimentos médicos, trazendo graves prejuízo ao médico, assim como também aqueles espertalhões que subestimam os valores cobrados. Esses também tem que ser punidos. Os pacientes ficam sem acesso ao cuidado merecido e necessário. Os profissionais que têm seu ato médico invadido deixam de

receber por atendimento realizado, assim como também os despertalhões médicos. Por meio da resolução 2448, o CFM tentou disciplinar essa seara, buscando trazer equilíbrio a essa relação que envolve paciente, médico e operador. Resultado, quem paga o pato é o Paciente. Pela norma aprovável, a auditoria é uma atividade médica que deve ser conduzida com base na ciência, nas diretrizes clínicas e nos protocolos terapêuticos. Respeitando a autonomia do médico em favor do paciente, autonomia dos pilares hipocráticos do que nós não abriremos mão e o sigilo médio. O CFB definiu ainda que programa de acreditação das badadores não substitui

a auditoriamente e que tais programas não pode ser Utilizado para interferir na conduta médica. Essa iniciativa também serve de fundamento para glosas ou negativa de cobertura. Infelizmente, a justiça suspendeu por meio de eliminar artigo da resolução 244 de 2025. Com isso, sinalizou a incapacidade alguns de compreenderem a extensão ética do nosso ato, mas o codeticamente está em vigor. Quero alertar vocês. Asseguro que para restabelecer os pontos suspensos, o CFM Continuará a trabalhar pela sensibilização dos magistrados em todas as instâncias e dialogando, que essa que é a função primordial do Conselho Federal. Não vou me furtar,

sempre fomos muito, tivemos um diálogo muito franco com o NS. sempre foi parceiro nosso, nunca foi nunca foi nosso inimigo, muito pelo contrário, esse cenário que é o motivo de comemoração em alguns segmentos, vai soar um alerta preocupante sobre a Autonomia médica e a segurança jurídica do paciente. meio a tudo isso, assistimos uma queda de braço que coloca em risco o direito do médium, que é quem detém a responsabilidade ética e civil sobre a vida do paciente de atuar de forma plena no seu mista. Para o paciente, a parte mais frágil, este é difícil. Ontem,

como eu disse, eu fui paciente. Você quando chega na porta de um ponto de socorro, você fica até com medo, né? E eu procurei me esconder Do máximo que possível. Tirei até meus btos pro cara não saber quem era eu. Mas lamentavelmente acabaram descobrindo quem era eu. Mas não é fácil. O paciente é que sofre com tudo. A parte mais frágil de todo esse ecossistema. O impacto vem na forma de uma cobertura cada vez mais reduzida, com a possibilidade de serem ainda mais honeradas na busca pela preservação da saúde do bem-estar. Quero dizer para vocês

que eu já fui presidente de Unimed, eu quero dizer para vocês que as operadoras também eles não aguentam o alto custo que tá tendo um plano de saúde. Então, por outro lado, o paciente não aguenta mais pagar. Nós temos que ter uma solução para isso. E a solução é seguir a ética, a moral e acima de tudo ser justo. E também que não subestime procedimentos pedindo procedimentos exagerados para quebrar Aquela operadora de plano de saúde. Confiamos que em breve possamos estar aqui novamente abordando esse mesmo tema na perspectiva de aplicação da resolução 2448/2025 em sua

versão original e sem cortes. Por que que nós não podemos conversar, dialogar e verificar o que é que esta resolução está prejudicando os operadores de planoção, que é que esta resolução está prejudicando os médicos prestadores? É isso que é importante. Agora, o ponto mais fraco, somos nós pacientes. E o paciente, coitado, ele não pode sofrer por esses tipo de de autoritarismo quando vem ou de uma ou da justiça ou de algumas operadoras querem se aproveitar. Eu quero dizer para vocês que tem boas operadoras, boas operadoras. no nosso país. Mas eu sempre digo o seguinte e

é importante a formação do Médico. E aqui eu aproveito, nós temos hoje no Brasil 450, eu eu acho que é 450.000, 450 faculdades até agora quando eu saí eu não sei se aumentou, né? Porque esse governo, quando eu digo esse governo, não meta na parte conotação ideológica. Os governos por aí passaram, achavam que formar maior número de médicos era de suma importância. E eu sempre digo o seguinte, se quer destruir um país, destrua a educação do país. Aí fica tudo Fácil. A população brasileira merece de médicos bem formados. Eu não vou, eu não vou aqui

tá criticando qualquer tipo de autoridade do meu país, mas nós temos que rever este número de escolas médicas no Brasil, do qual a radiografia foi dada pelo próprio atual governo que está aí, onde 14.000 médiuns atingiram a nota um. E esses médicos vão atender a população brasileira. Esses médio poderá causar prejuízo à Saúde suplementar. Sim, ao sistema de saúde quando vai pedir exames desnecessários. E com isto ele, no lugar de usar a sabedoria que é a propedêutica, acaba pedindo exames desnecessários. Isto o Conselho Federal de Medicina está de olho. Por isso que nós estamos cobrando

o exame de proeficiência e que fomos surpreendido recente com a medida provisória do governo Para coibir o exame. Ele concorda com o exame de proeficência. Ele concorda. Antes ele não concordava, agora ele concorda. Agora aqui tem que ser feito pelo MEC. O MEC era para fazer cumprir as leis que está aí, não abrir escolas sem critérios, sem hospitais, sem laboratórios. E isto a pergunta que eu faço depois que saiu esse resultado da Ana Méia, qual foi o resultado Que o MEC deu para as escolas de medicina? respondo para vocês nem um uma nenhum posicionamento para

coibir abertura de escolas médic aumento de número de vagas que agora é outra. Nós descobrimos que agora não estão mais abrindo escola. Se a minha escola tem 100 vagas, vai passa para 200, que piora mais ainda o cenário de aprendizado. E aí nós médicos, quando eu digo nós, todos nós, nós vamos aceitar isso, nós poderemos ser vítima desse sistema. Se Porventura um de nós formos atropelados aqui na porta do CFM, sabe para onde vão nos levar os protocolos do Sambu? É claro, vai me da levar para hospital público. Por que para hospital público? Princípios estão

lá que tá todas as especialidades principais para atender urgência emergência. E se eu me deparar com uma pessoa mal formada? Eu acho que nem a declaração de óbito, ele vai saber Preencher para decretar meu óbito. E isso é preocupante. Fizemos uma pesquisa, contratamos uma empresa para fazer essa pesquisa com a população brasileira. 96% da população brasileira diz que querem médicos bem formados para atendê-los. PM agora quero destruir a residência médica. Pasmo, que é o padrão ouro do Brasil. Graças a Deus, a residência Méxica, fora daqui do fora do Brasil tem uma grande respeitabilidade, mas agora

estão querendo fazer mais especialistas. Sou contra. Vamos abrir mais vagas na residência médica. Aí sim, com critérios. E vou dizer mais, eu sou contra cotas na residência média. Eu sou contra, é um direito que eu tenho. Talvez seja até a minha opinião. Podemos até depois fazer Um plebiscito aqui. Se o cara é médico, por que que ele vai ter cota? E hoje eu estou sendo pressionado pelo Ministério Público saber se esse meu posicionamento é é verdade. Verdade. Não escondo e não vou esconder. Pode vir processo em cima de mim porque eu não quero ser vítima

dessas pessoas malformadas. Você depois que virou médico não tem que ter cota, a cota é de sabedoria, é o que tá na sua, no seu, na Sua função cognitiva. Aí aquele cidadão porque tem uma cor escura, ele vai ter quatro, cinco pontos na minha frente. Tá errado isso aí. Eu até me sentiria ofendido se viesse com essa cota para cima de mim, porque hoje na realidade o que é imp não adianta fazer isso que eu não vou parar. Não tô pedindo para mim me controlar, mas é isso. O amigo faz isso. Então, portanto, minha gente,

eu quero dizer para vocês, a Rosilane disse que eu ia ter tempo Aqui indeterminado, né? E era Rosan? Não, mas você Mas você me disse isso. Eu tô brincando. Bom, então, minha gente, o que é que eu quero dizer? é que nós temos que formar no nosso país médicos, porque senão eu vou responder, eu vou pagar por isso com a minha vida, as operadores de professores vão pagar, o sistema vai pagar porque o prejuízo vai ser maior. Quero a avisar para vocês que cortaram Minha fala. Eu gosto desse pessoal para caramba e que eu dou

por aberta a sessão desse grande fórum de auditoria média e que as operadoras de plan se sinta sem em casa, os médicos se sintam sem casa e vamos discutir onde que tem a fragilidade e depois vai sair daqui uma nota dizendo que como é que foi esse evento e vamos trabalhar em conjunto para dar uma saúde de qualidade para a população Brasileira. Meu muito obrigado, Roselani, meu vice-presidente. Bom dia a todos. Vamos dar início a esse evento, mas antes eu gostaria de convidar aqui a Dra. Lídia Navarro Aguiar para tomar assento aqui na frente. Teremos

o prazer, a honra de recebermos aqui o deputado Fernando Marangoni, deputado do Podemos de São Paulo, uma pessoa que tem uma atuação muito forte, muito Interessante eh na saúde suplementar, autor de um PL muito importante. Mas antes de convidar o deputado Marangoni, eu vou pedir a nossa secretária que faça a leitura do A senhora pode usar o púlpito do jeito que a senhora preferir. Pode fazer daqui. >> Bom dia a todos. Eh, o deputado Maradone fará a palestra eh estruturação ética e da credibilidade da auditoria. Deputado Fernando Maradoni é advogado e deputado federal na 57ª

legislatura 2023 a 2027 pela estado de São Paulo. Professor universitário, é formado em direito, pós-graduado em direito tributário e doutorado em Ciências Sociais. foi secretário de habilitação de Santo André, São Paulo, onde treino domicílio eleitoral entre 2017. Em 2019 foi nomeado secretário executivo de habitação do estado de São Paulo. Em Abril de 2022, deixou a secretaria para disputar, pela primeira vez o cargo de deputado federal nas eleições de outubro pela União Brasil. é vice-líder do bloco parlamentar que integra oito partidos. Segundo vice-presidente da comissão da PEC 231/219, EPM e fundos constitucionais Sulsudeste, membro da representação

brasileira no Parlamento do Mercosul, Parla Sulu, da Comissão de Finanças e Tributação da Comissão Externa do Sex Túnel. Monitorar obras do Túnel Santos Guarujá da comissão especial da PEC 523, imunidade tributária e relator da comissão especial da PL 3080 de 2020. Política Nacional para Pessoas com autismo. Marangoni é presidente de cinco frentes parlamentares. Frente parlamentar do saneamento básico, frente parlamentar resídios sólidos, frente parlamentar mista em apoio à Regulação fundiária, desenvolvimento habitacional e desenvolvimento urbano sustentável. Frente parlamentaros consórcios públicos e Frente Parlamentar mista em apoio à integração União Europeia, Mercosul. Principais pautas: habitação, transporte, segurança, infraestrutura

viária, saneamento básico, economia circular, autismo e transplante de órgãos e justiça. >> Eu gostaria de convidar o deputado Fernando Marangoni e dizer em nome do Conselho Federal de Medicina que é uma honra tê-lo aqui em nossa casa e que a tribuna é do senhor. Seja bem-vindo, Bom dia a todos. Bom dia a todos e a todas. Uma honra, presidente, seu nome, cumprimentar todos os conselheiros, conselheiras que estão aqui. Uma honra para mim estar aqui no dia de hoje com vocês. Eh, acho que faltou a principal frente aí, que é a frente do eh da defesa

na Ética da saúde suplementar. Mas eu eu venho para esse tema aqui, senhor presidente, todos senhores e senhores estão aqui. Eh, é um tema que eu tenho me debruçado ao longo dos últimos meses, né? e e que foi me chegando eh através de diversas denúncias Que a gente foi recebendo eh de pacientes que foram a óbito, aguardando a atendimento, aguardando assistência. E aí a gente começou junto com a Aliança Nacional em Defesa da Ética na Saúde Suplementar, a investigar, estudar, aprofundar, se aprofundar nos casos e começar a cruzar dados. Enfim, eu o que eu que

eu queria deixar muito Autuado aqui, bem pontuado, a gente fez até já um requerimento do CPI, eh, olhemos as assinaturas, tá na mão do presidente da casa, criamos a frente parlamentar, porque de fato que a gente vê o que tá acontecendo no Brasil hoje, eh, nesse ecossistema, eh, nos parece gravíssimo, muito grave. Eh, hoje esse sistema que tá instalado na saúde suplementar no Brasil tá penalizando A todos, né, principalmente aos beneficiários que estão ali eh, no fim da linha aguardando o tratamento, aguardando o seu, a sua assistência e para isso Isso pagando como o senhor

colocou, presidente, planos que não são baratos, tá? É frente à realidade socioeconômica no Brasil. 53, mais de 53 milhões de brasileiros estão nesse sistema, um sistema em que a gente vê grupos econômicos eh verticalizando. Médico, aqui eu tô numa plateia de de médicos. O médico sendo penalizado com a pacotização de procedimentos, tendo que realizar procedimentos e tendo aí vilipendiado a sua autonomia, né? E não dá para imaginar o exercício da medicina realizado por um médico que não tem autonomia, o pleno exercício da medicina, né? Então, a partir da Prescrição de um procedimento, de um exame,

de um tratamento, quando isso vai paraa empresa de auditoria, a gente tem visto primeiro não a não realização da auditoria por profissionais formados em medicina, o que é gravíssimo. Isso eh eh acaba com a carreira, né? você é médico, você estudou, você se especializou, você atende o seu paciente, você prescreve o Tratamento e vê o seu tratamento sendo contestado, né, por algoritmos, por profissionais que não são da área médica, muitas vezes profissionais que não são especialistas, né, eh, naquela naquela especialidade, negando tratamento, enfim, sem justificativa, sem colocar lá o CRM, tá? Sem responsabilização e os

dados estão aí, né? 65 o recorde no aumento de reclamações e Ele é vem junto ao recorde no lucro dos planos de saúde. Então a gente pega os dados de 23 a 25, você vê os lucros dos planos de saúde sair de 3 bilhões para 24.5 5 bilhões no mesmo período em que estouram os recordes de reclamação eh contra os planos de saúde, sendo que 65% a SENAC apontou desses dessas reclamações, são oriundas da negativa, né, eh praticamente automática de de procedimentos médicos pelas Empresas de auditoria. E aí começa a piorar a situação, porque nós

estamos falando da negativa, da não autorização, né, feitas por profissionais, eh, que na sua maior parte das vezes não são médicos, ferindo autonomia médica. Aí cresce a judicialização absurdamente, né? Isso já causa um outro dano paraa sociedade brasileira, que é a sobrecarga do sistema judiciário. Salvo engano, tem Algum representante da MB aqui, eu vi o presidente falando, né? E aí o outro dado mostra que 90% das ações judiciais são julgadas favoráveis aos pacientes. Portanto, quando a gente começa a cruzar esses dados, né, nos parece óbvio que o lucro cresce na medida em que cresce a

prática da negativa automática. A prática da negativa automática feita por profissionais não formados em Medicina leva a judicialização excessiva e a judicialização vai lá e dá razão ao paciente, porque na maioria, mais de 80% dos casos, nós estamos falando de procedimentos previstos no rall da NS, não é procedimento extraall. Bom, e depois se tem decisões judiciais, e estou com inúmeros casos, inúmeras denúncias, que mesmo depois Da liminar concedida, eventualmente até de uma sentença, simplesmente a decisão não é cumprida. Inúmeros casos. para citar um aqui me comoveu muito, é o caso da Mariá. Mariá, uma uma

menininha de com 14 meses veio a falecer agora recentemente. Ela tinha uma má formação cardíaca já eh constatada no útero e desde o dia que ela nasceu, ela não Teve acesso à assistência e morreu há cerca de dois meses atrás nos colos da mãe dela. impostos de cauda, era segurada da Unimed, né, entre inúmeros outros casos que eu posso citar aqui, porque a saúde não espera, né, e fica claro que aquele aquele modelo que que tá estava vigente nos Estados Unidos ou ainda tá, né, que foi que foi trazido à tona aí quando houve a

o assass assassinato do CEO da United Health, Eh, que é um sistema, é um modelo de negócio, é um modelo de negócio. É um sistema que ficou conhecido lá como delay, deny, defende, ou seja, atrasa, nega e defende na justiça, porque sai mais barato, é mais lucrativo. E no meio de estudo estão as empresas de auditoria, Né? O nosso tema aqui é auditoria. No meio disso tudo tão as empresas de auditoria. E aí quando você vê uma empresa, foi uma denúncia que eu fiz na tribuna há pouco tempo, a Advice Healf auditoria para praticamente 50%

eh dos beneficiários de plano de saúde no Brasil, né? Ela pertence a um grupo chamado grupo Horizon. E esse grupo Horizon pertence aos planos de saúde, notadamente a sua maior parte, Bradesco, Eh, e Amil. Então, vejam que é muito claro para mim, pelo menos, né? E eu acredito que o parlamento também, porque nós colhemos mais de 192 assinaturas para formar a frente parlamentar, colhemos as assinaturas para fazer o requerimento de CPI. Isso aí sensibilizando os colegas, explicando pros colegas o que tá acontecendo, né? que é um modelo de negócio que é o lucro, acima de

tudo, inclusive da vida Humana, né? é o lucro usurpando as competências médicas, porque o que eu tenho recebido de denúncia, não só de pacientes morrendo, mas de denúncias de médicos, de médicos sendo pressionados com a imposição dos pacotes, tendo que realizar cirurgias com materiais de quinta categoria, ele é responsável Quem vai ser responsabilizado numa Complicação, numa cirurgia, é o médico. Mas tá sendo imposto a ele um pacote de custo e quem determina são os planos de saúde junto com os hospitais. muitos casos, inclusive obrigando a compra de produtos de empresas que pertencem aos hospitais, que

pertencem aos mesmos grupos econômicos. E o médico se vê ali, ou eu realizo a cirurgia, ou eu não trabalho, deixo meu paciente sem Assistência e aí o plano de saúde vem e ameaça o descredenciamento. Quando o médico fala, ó, insurge contra pacotização, vem o plano e diz o seguinte: "Vou te descredenciar e tem acontecido muito." Então esse sistema perverso tá matando pessoas, acabando com a atividade médica todos os dias. E aí a gente entra Aqui no papel da das instituições, tá? Eh, tanto da INS, a nossa agência reguladora, não sei se tem algum representante da

INS aí, Gustavo, né? A gente acabou até fazendo um pedido, um requerimento de informações a NS eh recentemente fizemos até um pedido de intervenção cautelar lá dessa dessa Empresa. Eh, a NS pode ter e acredito que tenha toda a boa vontade, eh, mas também tem uma deficiência estrutural muito grande, né? Isso reconhecido até pelo próprio Tribunal de Contas da União. Então, nós precisamos de uma agência forte, nós precisamos de uma agência fortalecida que tem a condição de exercer o papel, Né, eh, não só regulatório, mas fiscalizatório. E isso é um dos pontos, Gustavo, do nosso

projeto de lei, tá? Projeto de lei 2956, que nós entramos agora 2026. Depois eu faço a questão de franqueá-los a todos, franqueá-lo a todos através do conselho, né? Eh, para que a gente tenha uma agência de fato que tenha estrutura para regulamentar e fiscalizar, né? Os conselhos regionais de medicina e o Conselho Federal tem um papel Importantíssimo nessa fiscalização, né? Eh, e principalmente que a gente consiga eh trazer a ética sobre o sobre o preceito do que é o fundamental dentro da saúde suplementar, que é ter assistência prestada. Ter assistência prestada. E o objetivo Do

projeto de lei é que a gente readecue, são mais de 700 artigos, que a gente readecue todo esse ecossistema para que seja um ecossistema que tenha sustentabilidade. Nós não podemos deixar ou ignorar isso porque senão também daqui a pouco você não tem mais saúde suplementar. Se não tiver sustentabilidade financeira, você não tem a saúde suplementar, mas que ela seja temperada e sempre preservando a vida em primeiro lugar e a Autonomia médica em primeiro lugar, porque senão nós não vamos ter uma saúde suplementar. Nós temos uma saúde suplementar que tá matando as pessoas, deixando as pessoas

sem assistência, esperando meses, tratamentos então oncológicos. Aqui eu tenho inúmeros casos, né, em que a assistência tem que ser urgente e só o fato de atrasar, você já compromete a vida daquele paciente, atrasar uma quimioterapia de urgência, Atrasar qualquer outro procedimento de urgência, você já compromete a vida daquele paciente. E algo que me preocupa muito e que torna claro pra gente também, o a intenção e o dolo dos planos de saúde nesse sistema é que até o judiciário eles estão ignorando. Simplesmente não cumprem decisão judicial. Quantos e quantos casos eu tenho aqui? Ora, a gente

vive aqui numa democracia, a gente sabe que o judiciário é a última trincheira da democracia. Eu não consegui com o meu plano. Eu fiz até a reclamação na NS, não consegui meu tratamento. Já tô fragilizado. Vou recorrer à última trincheira que eu tenho, que é o poder judiciário. Consigo uma decisão favorável. E morro aguardando o tratamento, porque dependendo do tratamento, a conta que eles fazem é simples. Mais barato eu pagar a multa do que pagar o tratamento. É simples a conta. Eu melhor vou pagar uma multa de R$ 30 a R$ 40.000 R$ 1.000 do

que pagar disponibilizar um tratamento que vai custar 400, 500. É com esse peso e com essa medida que eles tomam as decisões que tomam. E o ponto central disso tudo é a auditoria. E é papel imperioso aqui do do CFM fazer com que a resoluçãoja, a gente sabe que ela tá subjudes, né? Vimos isso, assistimos essa essa judicialização com muita tristeza, porque enquanto a gente não devolver autonomia pros médicos, nós não acho que não estamos falando mais de medicina. Quanto o médico não puder prescrever o Tratamento que ele tem obrigação de prescrever pelo código de

ética, o tratamento que ele achar mais adequado e o melhor tratamento pro seu paciente, eu não sei mais o que é medicina. sem o médico com autonomia, um médico tendo que fazer cumprir tabela de custo de procedimento, muitas vezes assim 10 20% do valor, desproporções absurdas, Obrigado a adquirir material que ele não confia. Isso quando é autorizado, né? Então veja que nós estamos parece que num numa estrada sem sem saída, porque a gente já tem um problema de não ter as autorizações, da negativa automática das autorizações pelas empresas de auditoria, empresas de auditorias eh eh

com conflitos de Interesse claro para quem prestam serviço de auditoria. E quando com muito custo você tem autorização, vem a outra mão desse sistema e diz: "Ó, tá bom, doutor, o senhor prescreveu, tá autorizado, porém vai fazer aqui, ó, desse jeito, nesse custo, nesse pacote. com esses materiais, desses Fornecedores. Então, é algo que que a gente precisa urgentemente combater e juntos. Conselhos, conselhos regionais, Conselho Federal, ANS e o judiciário brasileiro, que a gente precisa também pensar, teve teve um caso recentemente em São Paulo e o Paciente obteve a liminar. E aí o o juiz de

primeira instância aplicou uma multa pesada no descumprimento da liminar. E aí o plano de saúde recorreu, né, e o Tribunal de Justiça, o desembargador, foi lá e reduziu a multa drasticamente, alegando a impossibilidade do enriquecimento ilícito. E que que aconteceu? Preciso ir muito longe. Depois de reduzida a multa, o plano não cumpriu e o paciente morreu. É. E aí eu pergunto a esse desembargador: "E o enriquecimento ilícito das operadoras de saúde? Para mim tá claro quem tá se enriquecendo ilícitamente. E o direito à vida. Todo mundo sabe que é constitucional. O direito à vida se

sobrepõe a qualquer direito patrimonial. Não é esse modelo que nós estamos enfrentando no Brasil hoje. acabou com está acabando com o médico, matando pacientes, ignorando o poder judiciário, ignorando as instituições. Eu imagino a dificuldade que vocês têm lá, né? Muitas vezes eles só conseguem êxito quando faz a NIP, né, com medo de entrar no de cair no índice e ter a sua Comercialização proibida. Então, me parece eh que há ali um mero jogo de números o tempo todo. É isso hoje que tá imperando na saúde suplementar do Brasil. E isso traz uma outra eh consequência

além da primeira que a gente já falou indireta, que é a judicialização excessiva que sobrecarrega o judiciário, Né? Eh, é também a sobrecarga do SUS. Eu tenho também inúmeros casos em que a paciente tá esperando, consegue eliminar, plano não cumpre todo esse sistema que a gente já falou e a paciente acaba sendo atendida no SUS. Então, se há uma segunda consequência além da judicialização, que é a sobrecarga do SUS. Então eu quero aqui, gente, eh terminar Minha fala aí em homenagem a Mariá, Maria do Carmo, o José Carlos Ferreira, entre tantos outros pacientes que foram

a optos aguardando o atendimento do plano de saúde, todos eles por procedimentos previstos no rol da NS, todos esses casos aqui com decisão judicial. Ou seja, eles foram até as últimas instâncias legais, institucionais que eles podiam Para buscar tratamento e morreram aguardando. Mari, 85% dos casos da má formação que ela tinha são reversíveis, ou seja, ela tinha 85% de de chance de sobreviver se tivesse tido acesso ao tratamento, inclusive se tivesse tido de forma mais rápida, né? Então Eu queria aqui trazer essas informações, mas mais do que tudo, né? Eh, pedir ao CFM que que

fiscalize, que fiscalize os conselhos, porque a gente precisa dos conselhos funcionando de forma adequada, de forma isenta, né? Eh, AN da mesma forma. E a gente não tá aqui para só apontar o dedo, não. A gente tá aqui e trouxemos Eh o projeto de lei, que é o que eu vou compartilhar com todos vocês, com o conselho, enfim, até para que venham sugestões e etc. Nós fizemos isso eh junto a um grupo de mais de 18 médicos especialistas, enfim. Então, um texto técnico, né, que visa corrigir essas distorções que permitem que que esse modelo esteja

hoje implantado no Brasil, inclusive e fortalecendo muito a Agência Nacional de Saúde, né, e preservando Nos principais eixos autonomia médica. A 12, a 12842 é uma lei muito clara. né? A 9656 também quando diz que não deve ter eh limite financeiro, né? A 12842 de sobre os atos privativos do médico tá sendo descumprida, né? Eu não ia admitir que eu sou advogado, com todo o respeito. Se eu desse um uma passasse uma estratégia pro meu cliente, Eu não gostaria de ser questionado da minha estratégia por um médium. Com todo respeito, como vocês não admitiririam ser

questionados da prescrição de vocês por um advogado, né? Então, senhores, senhoras, muito obrigado por abrir esse espaço. Eh, o parlamento tá atento. Nós estamos lá, eu como vice-presidente da Frente Parlamentar em Defesa da Ética na saúde Suplementar, tô liderando esse trabalho na frente parlamentar, tô à disposição dos conselhos, do Conselho Federal, tô à disposição da NS, eh, para que a gente possa construir soluções em conjunto, né? O problema nós já conhecemos. Nós vamos ter aqui que de alguma forma buscar responsabilizações. Sim, esse é o papel da CPI, porque brasileiros morreram e estão morrendo. Então, o

primeiro passo é a gente conseguir estabelecer essas responsabilizações. um passo importante do projeto de lei, vocês vão ver que ele é bem completo, eh, a responsabilização de gestores e hoje pessoa jurídica não é responsabilizada no Brasil, a não ser e isso mudou essa realidade com relação aos danos ambientais. Então é um modelo muito parecido que a Gente quer trazer. Negou, não cumpriu decisão judicial, o auditoria não foi feito por médico, o paciente morreu, nós vamos botar na cadeia o diretor do plano de saúde, porque a indenização já não vale mais nada. Já foi. Qual a

indenização pra mãe da Maria? Qual é o valor da indenização? tem preço. Não tem preço. Então, inclusive altera o Código Penal, Altera o Código de Defesa do Consumidor. Então, é um projeto em que a gente tenta todas as frentes eh cercar eh para que a gente não continue sendo vítima desse desse sistema aí criminoso que tá instalado na saúde suplementar do Brasil, que visa somente o lucro, não é o equilíbrio, é o lucro. Tá claro isso? E estamos à disposição, tá? nosso Gabinete, Gustavo, o Iran acho que já saiu, mas eh para as contribuições depois

eu só queria um e-mail de vocês, aí eu encaminho o projeto de lei completo, viu, para que vocês façam as considerações, façam as observações, sugestões, enfim, o texto vai começar a tramitar na casa agora e deve para as comissões de saúde e defesa do consumidor e termina na CCJ, da qual eu faço parte. Então, a gente vai tenho falado com o presidente Hugo, que É médico também, a gente vai tentar dar celeridade no na tramitação dessa lei para que a gente consiga eh trazer ética paraa saúde suplementar. É isso que a gente quer, né? Não

é criminalizar ninguém, nada disso. É que a gente consiga ter uma saúde suplementar, em que a falta de ética, em que isso que tá acontecendo seja exceção e não a regra. E aí sim, quando ela for exceção, a gente vai responsabilizar e Criminalizar, tá gente? Muito obrigado pelo espaço e eu fico à disposição de vocês, tá? Muito obrigado e contem com o parlamento. >> Obrigado, deputado. Para quem não leu o projeto e lei, ele ele cria o marco legal da saúde suplementar no Brasil. É muito importante. Eh, sim. Eh, eu ia chamar o próximo coordenador,

mas a >> Sim, Anders. Eu convido agora o Dr. Fábio Seligue, coordenador da primeira mesa redonda desse evento. Bom dia, pessoal. Tudo bem? Queria convidar a minha colega da Câmara Técnica, Dra. Maria de Lourdes Castelo Branco, para secretariar a mesa. E antes de mais nada, queria agradecer o nosso presidente Irangalo pela porí Na na elaboração desse fórum e principalmente a Dra. a Rosilane Rocha, não só pela pela honra do convite de participar desse desse fórum, mas também por pelo convite de estar eh sendo um membro da Câmara Técnica. E queria contar pro pessoal que por

humildade, talvez a Dra. a Rosilane não tenha comentado isso, mas este é um dos maiores quórums já em em termos de número de escritos já registrados aqui No CFM. Então, nós estamos eh tendo a honra de participar desse desse evento aqui. Queria cumprimentar também os colegas conselheiros que estão presentes, autoridades presentes, a os colegas aí acompanhando pelo YouTube e pelo Zoom. E vamos dar andamento nos trabalhos. Eh, queria que a Dra. Maria de Lourdes, por favor, convidasse o nosso primeiro palestrante. >> Bom dia a todos. Eh, vou chamar aqui a mesa para compor esse essa

primeira mesa Redonda. Dra. Cláudia Cardoso de Carvalho Facuri, Dr. Edmur de Souza Bernardes, Dr. Luís Augusto Meira Honrich. É isso, nós teremos 15 minutos paraa apresentação de cada um. fiquem à vontade para sentar aqui ou participar ali do púlpito. Bom dia. Eu me chamo Cláudia. Eu agradeço a comissão organizadora pelo convite para falar de um tema tão importante e tão necessário, né, nossa Prática médica. E eu sou especialista em cirurgia geral e terapia intensiva e trabalho como coordenadora da auditoria médica, o que foi pedido a mim para falar das coisas básicas, né, dos conceitos, tipos

de auditoria. Então, a primeira coisa é que a auditoria médica, ela tem uma atividade com raízes na contabilidade, na administração, uma coisa antiga, mas apesar do nome auditoria nós carregamos, A nossa visão é um pouquinho diferente, vai de encontro colegas que me antecederam já falaram. Então, a gente tá aqui para fazer uma avaliação sistemática da qualidade. Então, a auditoria desempenha esse papel tanto em prestadores de saúde, nos nos prestadores de saúde, como hospitais, clínicas, consultórios e a auditoria, tanto no âmbito da saúde privada como também nos com algumas nuances diferentes. A principal função, então, dessa

auditoria médica é analisar os prontuários dos pacientes, verificar a compatibilidade de procedimentos realizados e os itens cobrados e garantir uma um pagamento justo e adequado. É uma ferramenta de controle que contribui paraa gestão de custos e melhoria de qualidade. Como a gente falou, é necessário também sustentabilidade financeira, né, desse Conjunto. Não é só um um ganha outro perde ou só um ganha. Então a gente tem que ter um equilíbrio nessa balança e o foco tem que ser sempre realmente o nosso paciente. E então a gente tenta com esse trabalho fazer eliminar desperdícios, simplificar tarefas. Eh,

auditoria ela é uma atividade regulamentada pelos conselhos, sendo que o CFM, inclusive foi um dos primeiros conselhos a fazer isso 2001. Então ela é Um campo de atividade da medicina e para isso então é preciso ter uma especialidade médica registrada no Conselho Regional para então obter esse registro como uma atividade de auditor. E aí então qual que é o o papel do auditor nesse nesse conjunto todo? Então, é lógico que vai variar muito com o tipo de serviço. Digo isso, não só entre SUS e privado, mas entre hospitais, clínicas, consultórios, a a diferenças diferenças No

trabalho. E aí então sempre evitar desperdício, controlar lucro, qualidade assistencial. E logicamente o prestador não deve só visar o lucro. A operadora também não tem que focar só em fazer glosas. E resumindo, então, o que que queremos? Que sejamos então guardiões de um bom de um bom atendimento, buscar qualidade sem comprometer esse equilíbrio econômico e um cenário que pode ser deos, Por exemplo, falamos de SUS, sendo fundamental então a assertividade técnica. Então aqui a gente tem que aliar conhecimento técnico, isso a importância da auditoria ser médicas por médicos, porque a gente tá tem que estar

diante de conhecimento técnico. Aliada a isso, a gente temão de de ética, de moral dentro de tudo isso, é o que tem que reger aí não só a auditoria, mas toda a atividade média. E aí o ponto central é esse aqui, a auditoria em saúde. Porque que cada vez ela vem crescendo e tendo essa visibilidade que nos faz juntar para est diante desse fórum? cada dia mais a gente tem aumento de pessoas com que dependem dessa assistência de plano de saúde. Então, a gente tem a necessidade ao aumento de beneficiários e hoje a gente sabe

que a maioria dos nossos beneficiários eh por planos Empresariais, né, através de empresas. A gente tem altos investimentos em tecnologias de ponta e a gente sabe que tecnologia ela é cara. Um exemplo que hoje tá muito aí em alta, é uma tecnologia que ainda é cara, por exemplo, é robótica. E a gente tem a questão de novas drogas, que cada dia surge em muitas medicações de alto custo. Dentro aí a gente tem antineoplásicos e antibióticos, então tem muita coisa de Alto custo envolvida. E por conta de tudo isso, a gente realmente precisa de análise, a

gente precisa de regulamentação. É para isso também que funciona a NS, que foi criada nos anos 2000. Então não é uma coisa assim tão antiga, né? E aí dentro dessa ANS a gente tem tabela, a gente tem diretrizes de utilização, a gente tem toda uma codificação por trás disso que rege toda essa atividade. E além do mais, entre um Uma operadora de plano de saúde e um prestador de serviço, a gente tem contratos envolvidos. Então, além de tá ali pautado por roll de ANS, por diretrizes de utilização, por tabelas como a CBHPM, ainda tem ainda

detalhes, cláusulas que são contratuais entre prestador e operadora. E tudo isso tem que ser de conhecimento do auditor pra gente saber se a gente tá seguindo aquilo que foi pactuado. Mas eu também gostaria de deixar registrado que a auditoria ela não é a médica, ela não é apenas essa questão de glosa ou de autorização. Ela vai um pouquinho além disso. a gente pode se dividir em três tipos de auditoria: Auditoria analítica, clínica e operacional. Essa auditoria analítica e clínica, ela poderia ser englobada no que se chama de auditoria interna, que é aquilo que internamente um

hospital faz. Então, Dentro da auditoria analítica, a gente pode chamar ela também de auditoria de gestão. Então, são análises estatísticas, são indicadores de qualidade, validação de guidelines, relatórios gerenciais. Então isso é fundamental dentro de um de umal. A gente tem também a auditoria clínica, ela faz uma revisão do dos atendimentos prestados aos pacientes para então se sempre buscar a qualidade assistencial e Acompanha indicadores. A gente pode citar aí, por exemplo, taxa de mortalidade, queda, complicações cirúrgicas, média de permanência e internação. A gente conhece muito como os setores de qualidade do hospital. Ele é um setor

de auditoria também. E por último, a auditoria operacional, que seria aí a auditoria externa, que é o que que a gente mais fala, onde a gente mais atua, aonde tem mais pontos de Divergência, seria realmente a questão de auditoria de contas. Mais uma vez eu quero ressaltar, a auditoria não se resume à auditoria de contas, tem que ampliar essa visão, conhecimento. E dentro então da auditoria eh operacional que vê a questão da conformidade com requisitos legais e normativos pautados na no conhecimento técnico, né, e pautado na ética. a gente abre um leque de três tipos

Eh de auditoria operacional. a gente tem auditoria prospectiva ou auditoria de liberação, que ela quer dizer uma análise antecipada do de um procedimento, por exemplo, de um procedimento cirúrgico eletivo, eh solicitações de senha, eh autorizações de exames de imagem, exames laboratoriais, tudo isso que é feito de forma eletiva, ele entra nessa questão de uma auditoria prospectiva. Grande parte dessa dessas questões e Inclusive a questão dos procedimentos cirúrgicos, eles são avaliados também em conta. há uma checagem se realmente tudo aquilo foi autorizado como códigos cirúrgicos, mas também como OPMS, aquilo tudo foi usado, porque às vezes

a gente tem uma proposta cirúrgica na hora lá do procedimento, nem tudo aquilo que a gente planejou é feito foi necessário ou mesmo foi utilizado. Então, a questão da autorização Cirúrgica eletiva, ela não quer dizer que tudo foi feito e tudo foi avaliado. Então, ela passa também para uma auditoria eh posterior, que é a retrospectiva. A auditoria concorrente é aquela que acontece durante a internação do paciente. Então, as validações necessárias durante o processo de internação. Então, o que que é avaliado aí? de áreas a gente ou de áreas de apartamento ou de áreas de UTI,

aquilo Tem que ser validado ao longo da internação do paciente. Então a gente tem a questão dos auditores em loco, que vê esses casos durante a permanência do paciente no hospital, liberação de exames, de medicações, de tudo aquilo que ele vá precisando durante o período de internação. E por último, a gente tem o a auditoria retrospectiva, onde tá o nosso maior escopo de trabalho, que é realmente a auditoria de contas. Então ali é avaliado tudo que aquele paciente utilizou durante o processo de internação. Então desde diárias, materiais, medicamentos, taxas, PMS, honorários cirúrgicos, então tudo que

compõe a conta médica é então visto na auditoria retrospectiva. tem um grande trabalho de equipe multidisciplinar. Ele não se resume a a um trabalho médico, não tem enfermagem, tem e a gente tem áreas, outras áreas também, né, que trabalham com isso, que É odotologia, nutrição, fisioterapia. Então tem todo um trabalho multiprofissional na auditoriaa. A parte médica, ela vê muito questões de diáreas de honorários médicos e defesa desses honorários, logicamente, e avaliação de OPMs e medicações de alto custo. Então ela é esse essa avaliação após atendimento, após prestação de cuidados. E é aí nela que recai

a questãoas e dessas embrolhos de ah, mas foi autorizado e Não foi pago. E é aí onde a gente tem mais problema, onde o bicho pega. Eh, então, e qual que a gente vê como conclusão de tudo? A auditoria ela tem que assegurar os serviços prestados, que esses serviços prestados ao paciente, ao usuário, atendo os padrões estabelecidos com segurança, uso adequado de recurso, tá? Então, a gente não pode usar o mínimo, aquilo que falta, o pior material, mas também a gente não pode honerar esse sistema a ponto dele não Ser sustentável. Então, tá um equilíbrio.

É isso que a gente tenta tratar, né, nessa questão de relação entre operadora e hospital. Operadora não existe sem paciente sem hospital. Hospital não existe sem paciente operadora. Eu agradeço a oportunidade e agradeço a atenção de todos. >> Obrigado, D. Cláudia, principalmente por se restringir ao tempo combinado. Dora Marinha, >> passo a palavra agora para a Dr. Edmur de Souza Bernardes, médico supervisor da Secretaria de Saúde Saúde DF. Bom, bom dia a todos e a todas. Preliminarmente registro aqui meus agradecimentos ao nosso presidente do conselho Irangalo, né? a nossa segunda vice-presidente Rosilane, ao nosso terceiro

vice-presidente Jean Carlos, aos demais membros do nosso Egrégio Conselho Federal de Medicina, em especial a nossa mesa redonda, Fábio Augusto e Maria de Lutes. Bom, nós fomos convidados hoje poder falarmos um sobre a auditoria médica a saúde suplementar e a importância da auditoria dentro desses dois sistemas, né? Sou o Edmundur, sou formado aqui pela universidade e nós tivemos a oportunidade de entrar Em contato e iniciar peço análise de regulação e auditoria 2008. Amente, a gente deixa então uma reflexão médica a para garantir que cada paciente receba o cuidado certo, momento certo pelo melhor método disponível.

Entre os dois sistemas, obviamente que entre o SUS e a saúde suplementar, cada um deles possui as suas nuances Características próprias. E nós listamos aqui algumas das características comuns, né, e pertinentes a cada um deles. Os utiliza como base legal, né, a Constituição, as leis orgânicas da saúde, portarias do Ministério da Saúde, com foco na universalidade, integralidade, equidade e atua principalmente no controle de internações hospitalares, monitoramento de gastos públicos e na avaliação de Procedimentos de alta complexidade. Já a saúde suplementar, nós temos a regulação, né, pela Agência Nacional de Saúdear, o objetivo na qualidade assistencial

e no equilíbrio financeiro. E a principal atuação é na revisão de contas hospitalares, avaliação de pertinência da utilização de SAD, dos eventos e a prevenção de abusos. Logicamente que cada um deles possuem os seus obstáculos e os seus desafios a Serem vencidos. O SUS hoje nós temos principalmente o subfinanciamento da rede própria, a fragmentação dos sistemas de informação, o que dificulta que a gente consiga ter uma base de dados eh mais fidedigna, a escassez de supervisores e auditores especializados, heterogeneidade regional e o desequilíbrio na alocação de recursos. Na saúde suplementar, nós temos a judicialização, O

aumento cada vez mais notório dos altosis, as irregularidades, inconsistências e não conformidades e a incorporação de novas tecnologias. O desafio comum, então, que a gente consiga transformar a auditoria de uma função fiscalizadora para uma geradora de valor. Então, por que falar de auditoria médica? Nós precisamos na auditoria é quebrar paradigma. Precisamos entender a Real, o real motivo da existência da auditoria auditoria. Então, o sistema hoje mais uma vez enfrenta diversos desafios crescentes, como nós acabamos de citar, né? envelhecimento populacional, cada vez um número maior pacientes com doenças crônicas, a incorporação acelerada de novas tecnologias, novamente

a judicialização, a escassez de recursos, né, e a necessidade crescente de transparência e Qualidade. Então, a pergunta é: como é que nós podemos garantir a qualidade assistencial sem comprometer a sustentabilidade do sistema? teoria médica estratégica. Quer dizer, né, o conceito total de auditoria, todos nós sabemos, um processo ético científico, né, e sistemático na avaliação da assistência, sempre com foco na qualidade, efetividade, segurança do paciente, Conformidade legal e ética e sustentabilidade econômica. Nós precisamos deixar de ver a auditoria como punitiva, como burocrática, como mecanismo de redução de despesas e passar a vê-la ferramenta de melhoria contínua

de assistência ao nosso paciente, de auxílio à gestão clínica na segurança assistencial. Evolução da auditoria, né? Nós temos da auditoria tradicional, que é do controle de contas, controle de goza e Conferência documental paraa auditoria atual, que é uma gestão baseada em valor, né, a medicina baseada em evidência, a utilização de indicadores, a segurança do paciente, o auxílio na governança clínica e mais uma vez a eficiência assistencial. Nós citamos aqui os quatro principais pilares da auditoria médica estratégica mais uma vez que é qualidade assistencial, né? Utilização protocolos de boas práticas, a segurança Do paciente, né? Com

vistas a análise de riscos de eventos adversos normalmente a gente vê que são sub sub subnotificados, certo? a sustentabilidade econômica com o uso racional de recursos do combate ao desperdício e à ética e à transparência, sempre pautado no Código de Ética Médica, responsabilidade profissional, mitigando os conflitos de interesse e na equidade. Auditoria hoje baseada em valor. Não basta a gente perguntar, Né, quanto isso me custou, quanto foi que eu paguei. Eu preciso saber que o meu paciente melhorou, né, se houve o benefício clínico dos eventos que foram eh disponibilizados e realmente que o paciente recebeu

foi seguro, foi eficiente, foi custo efetivo, né? Normalmente o modelo mais utilizado é sempre o FIF for service, né, que é o pagamento por por quantidade, por volume. Já se falou aqui no início, né, Da palestra pelo nosso outro participante. Eh, hoje existe uma um obrigatoriedade de que nosso colega médico utilize eh modelos de remuneração baseada em valor. Parece que isso soa como impositivo, não é uma verdade absoluta. Modelos de remaderação hoje são diversos. Própria N diversos modelos, né? O o PP, né? O Mandle, eh, Captation. E na verdade o que esses modelos oferecem na

Verdade é uma melhor remuneração pro médico, não é cerceá-lo o seu direito de atender o paciente da melhor maneira. Então nós precisamos entender realmente como é que nós podemos juntos encontrar os melhores caminhos para que todos tenham o benefício e tenham a liberdade para poder exercer a medicina como ela deve ser feita. O foco então passa a ser o desfecho clínico, a qualidade de vida, a experiência do paciente e o custo Efetividade. Hoje nós utilizamos diversos indicadores estratégicos dentro da auditoria, né? Dentre tem apenas alguns aqui, como tempo médio de permanência, readmissão hospitalar, mortalidade ajustada

por risco, taxa de infecção hospitalar, uso racional de antibiótico, tempo porta agulha, o tempo porta balão, taxa de eventos adversos, satisfação do paciente, adores cirúrgicos e novamente o desfecho Clínico. Auditoria hoje baseada em evidência, ela precisa responder se a indicação foi adequada. Haviam alternativas melhores para a assistência ou para o tratamento do meu paciente? A evidência científica para sustentar a conduta que foi adotada e o desfecho foi adequado e o esperado. O auditor precisa serviço como um promotor de boas práticas. Ele deixou de ser um fiscal, né? Hoje o auditor ele Precisa ser visto como

um consultor técnico, como um gestor de resultados, como um educador, como mediador, especialista em qualidade e segurança. Auditoria e segurança do paciente hoje deve identificar falhas sistêmicas, os eventos adversos, erros de processo, fragilidades assistenciais, não com objetivo de apontar o dedo, de encontrar culpados ou punir os erros. mas de fortalecer e aprimorar o nosso sistema. A inteligência artificial hoje a Realidade que faz parte do dia a dia de todos nós e ela não veio para poder substituir a ação humana para substituir o médico, mas assim para nos auxiliar na tomada de decisão. Hoje nós utilizamos

três, às vezes quatro agentes diferentes, né? Principalmente aqueles com leitores de OCR. Conseguimos visualizar dentro dos exames complementares as alterações que nós observamos e compará-las se realmente aquilo que tá sendoado É o que realmente o nosso paciente precisa, mas de maneira alguma atualmente ela não pode substituir ação humana. Então, sempre deve haver um técnico, normalmente o médico que faz a regulação, como foi dito, a gente nós temos diversas operadoras hoje e existem os médicos especialistas que atuam como médicos, auditores e reguladores para poder analisar o pedido dos outros colegas, sempre visando o melhor atendimento para

nosso paciente, né? Tem Então o machine learning de data, processamento da linguagem natural, tá? cada vez melhor, né, com a alimentação desses agentes de a eles nos auxiliam na auditoria automatizada, no monitoramento em tempo real, na análise preditiva, na estratificação de risco. E o futuro da auditoria médica é a auditoria digital, né? auditoria em tempo real, o prontuário eletrônico inteligente, os indicadores preditivos, uma assistência baseada em valor, a Integração entre qualidade e sustentabilidade e novamente a inteligência artificial. em síntese, então auditoria médica não deve ser lembrada por suas glosas, mas por seus ciclos de melhoria,

né, através de análise de processo com foco em resultados na segurança do nosso paciente, na qualidade assistencial, na sustentabilidade e, principalmente, eu volto a frisar, melhor desfecho clínico nosso paciente. Não existe assistência de excelência sem uma avaliação permanente. Precisamos estuturnamente avaliando os resultados, todos os procedimentos, toda a assistência que foi prestada pro nosso. Então isso traz com que a auditoria oferte a possibilidade de melhora. Eu sempre digo que a auditoria deve ser vista como um catalisador para a melhoria do fluxo de processo, não como algo, né, de glosa, de indeferimentos. Não existe gestão eficiente sem

uma auditoria qualificada. Não existe auditoria estratégica quando o paciente deixa de ser o centro das nossas decisões. E o futuro da saúde depende da convergência entre a ciência, a ética, a tecnologia, a transparência e a gestão. Eu abro um parêntese aqui, me perdoem os mais puritanos, eu costumava dizer que auditoria médica sempre como o patinho Feio da família. aquela que veio paraar o dedo, para negar, para indeferir, né, para poder causar eh atraso no pagamento das contas, mas cabe a nós juntos mudarmos e quebrarmos esseamos ver a auditoria outra forma, uma forma de auxiliar. Ele

é um conjunto. Auditoria é um auditivo para melhoria. do fluxo do processo. Então, a auditoria estratégica hoje ela Busca transformar os dados em conhecimento, conhecimento em uma melhoria contínua e a melhoria contínua e melhores desfechos clínicos para o nosso paciente. É o objetivo maior da medicina. Muito obrigado a todos. Bom dia. >> Muito obrigado, Dr. Muito obrigado, Dr. Edmuro. Muito assertivo sua suas palavras aí, D. Passo a palavra agora ao terceiro palestrante, Dr. Luís Gustavo Meira Romich. Bom dia a todas e a todos. Eu gostaria de agradecer, né, em nome do presidente do Conselho Federal,

né, José Irangalo e da segunda presidente, segunda vice-presidente Rosiane Rocha, o convite é feito a a NS para estarmos aqui hoje dialogando eh sobre auditoria médica, sobre as perspectivas da NS e parabenizar o CFM, né, para tá por estar nesse momento eh patrocinando um evento com um tema tão relevante, tão Importante, como o Dr. Iran destacou no início, né, deste evento. E também queria destacar que hoje a saúde suplementar passa tem passado por várias transformações. Nossos desafios sobretudo envolvendo o envelhecimento da população, a autojudicialização, como foi destacado pelo nosso deputado federal e também pelo Dr.

Iran na sua fala inicial. Eh, e sobretudo também a inovação tecnológica em saúde, eh, Para um horizonte eh curto e a longo prazo, remete para vários desafios, eh, não só para NS, mas pro setor regulado como um todo, que hoje eh nós contamos com mais de 53 milhões de beneficiários com planos exclusivamente odontológicos. Eh, e com isso, eh, assomado a tudo isso que eu disse, né, também a questão da da da perdão, da do envelhecimento, como eu disse, da população, né? E e essa incorporação Toda de tecnologia remete para um horizonte que pensamos sempre no

quê? no paciente, sendo o centro dessa tomada de decisão. E e dialogando com isso, nesse contexto, vamos falar um pouco da das auditorias médicas. Pass? Passou. Bom, então falando, eu vou falar um pouco, né, porque a NS não temos um regulamento específico sobre auditoria médica, mas nós temos sobre junta médica odontológica no âmbito da saúde Suplementar. Eh, e que o que seria essa junta, né? Então, seria um mecanismo indicado para dirimir as divergências técnico-assistenciais entre o profissional assistente e o profissional da operadora sobre a indicação parcial total de procedimentos, materiais e medicamentos. Atualmente, a NS

regulamentou esse tema, né, pela nossa resolução normativa 424 de 2017. No entanto, acho que a Dra. Cláudia, né? Cláudia até falou que a NS foi recriada em 2000. Eh, no entanto, a resolução número 8 do Conselho de Saúde Suplementar já tinha previsão sobre juntas médicas. Então assim, a em 2017 a gente regulamentou algo que o Consul já havia eh inicialmente feito uma previsão normativa e a norma ela também já traz os casos, os limites, né, de quando que essa junta não se aplica, né? O primeiro caso eh é urgência emergência, ou seja, nesse Caso, a

intervenção médica não poderia como aguardar ali o rito da junta, né? O segundo caso é sem cobertura obrigatória. Se não tiver aquela indicação do do profissional eh prevista no ROL DNS, nem cobertura contratual, também não se aplicaria a junta médica. Nesse caso em concreto, uma outra situação seria os casos de órtase, prótese e materiais especiais, né, famosas OPME, em procedimentos não cobertos também com exceção, né, se Tiver uma garantia no contrato. Em último caso, nós temos as OPMS ou medicamentos, né, sem registro na Anvisa ou com indicação off label, exceto também quando a CONITEC tenha

eh demonstrado uma evidência científica e eficácia segura da do utilização dessas OPMS ou a Visa tem emitido autorização eh de uso para o SUS, conforme o decreto 8077. Esse ponto aqui eu não vou nem destacar muito que meus colegas panelistas eh já Se debruçaram falando bastante sobre o que seria a Jum a auditoria, mas cabe trazer esse reforço, né, dessa separação, né, que não se confunde a junta eh com a auditoria, né? Então, a auditoria médica odontológica, ela tem uma natureza muito específica de seu mecanismo de controle interno interna corpores, no âmbito da própria operadora

de plano de saúde. E o objetivo da auditoria é analisar essas solicitações, confirmar essa cobertura e identificar Eventual divergências. enquanto a junta médica odontológica, eh, é um fórum de arbitragem parcial, como previsto na resolução da NS, e ela objetiva, sobretudo, como eu disse, né, dirimir essa divergência técnico-assistencial eh sobre o procedimento, evento e saúde a ser coberto pelas operadoras. Aqui eu destaco que o processo, né, ele se inicia na junta com a operadora, ela deve notificar o beneficiário e o profissional assistente. Eh, e essa Notificação, ela tem cinco, sete informações obrigatórias. A primeira delas é

sobretudo a identificação do profissional, da operadora responsável, a motivação clara dessa divergência técnico-assistencial. Ela já tem que fazer nesse momento uma edicação de quatro profissionais para formar a junta. Também tem que informar, dedando o prazo de manifestação pro profissional assistente para que ele se manifeste Sobre essa indicação. E aqui fica um alerta, né? A não resposta do profissional assistente implicará na eleição do desempatador pela própria operadora. Ela também tem que apresentar essa exigência de apresentação de documentos e exames fundamentados à solicitação e também a ausência da de não comunicada do beneficiário em junta presencial desobriga

a cobertura por parte do operador. Essa comunicação também já tem que ser feita logo no Início para o profissional eh assistente e para o beneficiário. Falando um pouco aqui da escolha do desempatador, como eu disse, a operadora ela indica os quatro profissionais. tomando conhecimento em até dois dias úteis, o profissional assistente, ele tem que se manifestar, ele pode, se ele aceitar a divergência, isso encerra o procedimento. Contudo, se ele manter a indicação inicial que ele havia eh proferido, Então vai ser feito logo em seguida a escolha de um dos profissionais, dos quatro profissionais sugeridos pela

operadora. E aí com isso a gente forma junta. Eh, outro caminho seria a recusa ou ou a intempestividade, ou seja, o o assistente ele não se manifesta em até dois dias úteis ou ele se mantém em silêncio. Com isso, a operadora, ela definirá o desempatador dentre os os quatro profissionais indicados. E cabe destacar também que o operador arcará Com os honorários do desempatador. Falando um pouco aqui sobre o perfil dos empatador, ele tem que ter habilitação, né, em especialidade para tá apto a realizar o procedimento, conforme a definição feita tanto pelo CFM quanto pelo Conselho

Federal de Odontologia. eh, e recairá sobretudo preferencialmente numa lista já compartilhada, né, com as com a com as operadoras, né, dos conselhos profissionais, sociedades especialidades Ou associações reconhecidas. Cabe apenas uma exceção, né, que a própria operadora ela pode firmar um acordo direto com o conselho de profissional e com isso aquela dispensa, né, da dos quatro indicações feitas no primeiro momento, ela não ocorrerá. Como eu falei, então a composição da junta é esse tripé, né? Nós vamos ter ali o profissional desempatador, vamos ter o o profissional assistente e o profissional da operadora. Em regra, a Junta

médica, ela será composta por médicos, né? E a médica odontológica por dentistas. Contudo, eh, o nós previmos na nossa regulamentação que, eh, poderá integrar como desempatador se convidado, né, como um acordo entre o profissional assistente e o profissional da operadora, eh, para opinar em assunto de sua competência, o cirurgião dentista na junta médica e também o médico numa junta odontológica. E a junta pode eh ser realizada eh em Duas formas, né? São duas modalidades que vão ser definidas ali pelo desempatador. Nós podemos ter uma junta presencial e uma junta à distância. Então, na junta presencial,

eh, o desempatador ele tem a possibilidade de realização de anamnese e exame físico no paciente. Já na junta à distância, essa análise feita pelo profissional desempatador, ela vai ficar restrita, né, à análise de exames e documentos clínicos, né, que foram apresentados Pelo beneficiário e seu médico assistente. E cabe destacar também que a operadora irá arcar com as despesas de transporte, estadia, se a junta presencial for realizada fora do município ou em municípios limítrofes. Falando um pouco também dos prazos e suspensões, eh o processo inteiro da junta, ela não pode ultrapassar os prazos da garantia de

atendimento definido na nossa Resolução normativa 566. Eh, e ela pode ser suspensa, né, em até três dias úteis em duas hipóteses, tá? A primeira hipótese seria no caso da solicitação de exames complementares pelo desempatador e a outra, por essa ausência comunicada do beneficiado à junta presencial. E cabe destacar também que essa suspensão ela só pode ocorrer uma única vez durante todo o processo. Então, eh, O esse parecer técnico vai ser elaborado pelo desempatador, ele pode trazer então três três fundamentações, né? A primeira é o é o profissional desempatador, seja ele médico ou dentista. Ele tá

acatando a divergência e concordando com a operadora. Ele também pode concordar com a indicação original eh do assistente, concordando com o profissional e também ele pode se abster. E nesse Caso, seja de abstência do do profissional eh desempatador ou a ausência injustificada dele no na junta, ela implicará a prevalência da indicação clínica do profissional assistente. E cabe destacar que esse parecer será acatado para fins de cobertura, desde que observado rigorosamente todos os o rito previsto na resolução normativa 424 da NS. Eu trago aqui já algum, já tô quase encerrando a minha fala, Mas trago aqui

alguns pontos ainda importantes aqui nesse processo de conclusão da junta, né, que cabe a própria operadora, eh, ela tem que apresentar o resultado da junta ao beneficiário e ao seu assistente em até dois dias úteis. E no caso de se o profissional assistente ele se recusar a realizar o procedimento nos moldes definidos pela junta, caberá também a operadora garantir um outro profissional apto para Realizar esse procedimento. E aqui dialogando um pouco com a fala do nosso deputado eh que me antecedeu e falou das denúncias que estão acontecendo sobre a questão das auditorias médicas nesse momento,

fica um alerta, né, que eh a NS coíbe esse tipo de prática, né? A submissão prévia do resultado da junta operadora antes da emissão do parecer final é proibida. Essa é a visão do órgão regulador. Isso compromete a independência e Imparcialidade de todo o processo. E frisamos que qualquer tipo de notícia eh eh veiculada, seja pela imprensa ou que os senhores aqui tenham conhecimento, essas denúncias têm que ser encaminhadas paraa INS para efetiva apuração. A nossa diretoria de fiscalização já tá atuando e vários procedimentos que estão correndo em sigilo já estão sendo apuradas essas práticas

vedadas. E por fim, em respeitando o meu tempo ali também, eh, qual que seria esse Propósito da junta? A gente deixa aqui uma garantia de uma decisão técnica imparcial, né, que transforma essas divergências administrativas em deliberações puramente clínicas e baseadas em evidências. E sobretudo, como eu falei, da centralidade do paciente, é uma proteção do beneficiário, né? assegura que o paciente esteja protegido contra negativas sumárias enfundadas na saúde suplementar. Com isso, encerro minha Fala e agradeço novamente a oportunidade. >> Muito obrigado, Dr. Luiz Gustavo. Eh, nós temos um pequeno espaço para debates, mas dado o avançado

da hora, eu vou encurtar um pouquinho o nosso tempo, mas acho que vale a pena nós abrirmos um pouquinho para perguntas e discutir algumas coisas. Eh, Dora Cláudia, ah, a gente sabe que toda mudança ela gera um determinado Desconforto num primeiro momento até as pessoas entenderem aqui esse novo processo, e discutir e entender exatamente como elas devem passar a trabalhar. É, uma das perguntas que a gente recebe frequentemente dentro da auditoria médica em relação à nova resolução essa confusão que tem entre eh a liberação prévia e o pagamento posterior. Como a senhora falou ali na

sua palestra, a auditoria retrospectiva não deve visar exatamente glosar o que Foi autorizado, mas de certa forma validar o procedimento que foi realizado. A senhora pode falar um pouquinho sobre isso? É exatamente isso que a gente busca, validar o que foi feito. Então, se um procedimento foi solicitado, vamos supor, nós temos cinco códigos ali autorizados baseado na na no boletim anestésico e na descrição cirúrgica, a gente avalia se aquilo tudo foi feito ou não. Se a gente é sinalizado pela pela Operadora alguma glosa, a gente vai atrás para ver se aquilo realmente procede ou não.

A gente pode ter confusões, pode ter algum conhecimento técnico. Então, às vezes o procedimento foi realizado realmente e o mas mesmo assim a gente tem uma glosse. Então, a gente vai atrás dessa defesa de honorário. Então isso vai por meio de conversa entre auditor da do hospital e da operadora. por meio de relatórios, a gente entra muito em contato com Cirurgiões, pedindo relatórios, pedindo um detalhamento daquilo que foi feito. Ou a gente pode abrir mão também de reuniões. Então, a gente já fez reuniões entre hospital, médico, cirurgião e auditor para explicação do caso. Então, quando

um procedimento foi autorizado e foi realizado, a gente quer sim que ele seja remunerado. Então a gente vai atrás dessa remuneração, tenta esgotar todas as barreiras possíveis, tá? E em última análise, muito, na maioria das vezes, a Gente consegue sim chegar a um, a uma decisão favorável, a um acordo por meio de conversa e de relatório. grande parte do da dessa conversa é resolvida, mas em última análise, mesmo assim a gente não tem uma decisão favorável, a gente pode partir para uma cobrança particular ou mesmo a gente pode passar a ter um repasse por meio

do hospital para aquele médico que é um um médico da instituição para que ele não perca a remuneração dele. Muito importante a gente sempre Salientar a importância do prontuário médico, da da adequada documentação, porque é o que vai ser usado depois, né? >> Exatamente. A gente se baseia na descrição cirúrgica e nos boletins anestésicos. >> Obrigado, Cláudia. Dimon. Eh, o CFM é um incansável defensor da autonomia médica. E quando você fala sobre a autonomia Médica, muitas pessoas confundem um pouco a autonomia médica com a permissividade para você fazer qualquer coisa. E não é bem isso,

né? A autonomia médica, ela tá dentro de protocolos, dentro de guidelines, dentro da parte técnica, um pouco dentro do que o senhor comentou, né? Quando que o senhor falou na sua palestra, o senhor quer comentar um pouquinho? Sim, Fábio, é exatamente isso, né? Eh, nós não podemos confundir A questão da da liberdade com a questão de fazer o que quiser, quando quiser, como eu quiser, da maneira como eu imaginar, né? Nós temos sempre que buscar o alicece técnico, né? baseada em guidelines, em medicina baseada em evidência, com foco sempre no melhor resultado, na qualidade assistencial,

na excelência do nosso atendimento e principalmente no desfecho clínico. Então é justamente nesse sentido, mais uma vez, né, frisando o papel da Auditoria como esse apoio para melhoria de fluxo de processo. é algo que a gente sempre coloca em pauta e é isso que nós eh esperamos que todos possam entender. Ótimo. Obrigado, >> Gustavo. Eh, talvez um dos grandes desafios que nós temos na questão da junta médica, no médico desempatador, é a gente realmente ter um profissional que seja eh desvinculado do resultado, que seja realmente independente, autônomo, né? O senhor quer falar um Pouquinho sobre

isso? Obrigado, Fábio. Excelente provocação. Eh, como eu eu coloquei na minha fala, na minha apresentação, né, assim, esse é o grande pilar dessa tríade da da junta médica, é você ter um desempatador, que ele aja com imparcialidade, que ele tem essa autonomia, eh, e, e, e, e não tá vinculado, né, seja própciente ou seja pró-operadora, né, como o nosso deputado Fernando na sua fala inicial do evento, né, destacou Essas denúncias que estão acontecendo. a gente a agência eh coíbe, né, esse qualquer prática dessa natureza. Assim, essa essa eu reforço a minha fala, né, que nós

temos que ser provocados assim que a sociedade como um todo tome conhecimento sobre essas práticas. No entanto, a norma não adentra na forma como que a operadora escolhe eh esses profissionais, né? a gente fala que ela vai indicar os quatro profissionais, no entanto, também tem a previsão de ter a As indicações feitas, né? Ele tem que ter o perfil adequado, né? Então, assim, tá tudo muito vinculado a essa questão e também sobretudo com a chancela dos conselhos. Então, não pode ser qualquer profissional a escolha da própria operadora. Então, previamente, se a gente olhar pro perfil

desse profissional, a gente vai ter que ter um olhar também das sociedades médicas, dos conselhos federais, tanto de odontologia quanto de saúde, para garantir, como Você colocou, a integridade de todo esse processo, né, que seja um desfecho totalmente imparcial. >> Perfeito. Acho que é por aí mesmo. Alguma pergunta da plateia? Então, queria agradecer a participação de todos. Dra. Maria, minha colega na câmara técnica. E queria chamar o novo coordenador da próxima mesa, o Dr. Ama Araújo Godinho Júnior, também nosso colega da membro da Câmara Técnica para assumir a mesa. Obrigado. >> Vou chamar para tirar

uma fotinha aqui da mesa. >> Fábia, faltou a foto aqui da mesa. >> Faltou, faltou a foto, mais importante. Cadê >> passei perfume, mas vamos lá. Bem, vamos começar então essa segunda mesa redonda eh sobre o dia a dia da auditoria médica, né? Nós vamos ter o privilégio aqui de contar com todos os players, né, desse desse desse sistema. Eh, a Dra. Paula Quia que me ajudasse aqui ness. É, lembrando que a gente vai tentar se ater o máximo possível ao nosso tempo regulamentar para para que a gente possa ter discussão depois. Eh, muito bom

dia a todos os presentes, os ouvintes. Eu queria parabenizar a aos colegas da primeira roda de de que apresentaram excelentemente eh os temas, né? Dr. Edmur, Dr. eh Fábio, que contribuiu bastante com as perguntas pertinentes E a gente vai dar agora continuidade na nossa segunda roda, chamando o Dr. Laércio Soares, é um colega auditor e é membro da Câmara Técnica de Auditoria aqui do CFM. Eh, ele também audita o TJDFT, também foi médico auditor na Força Aérea Brasileira. Ele é pós-graduado eh em auditoria e saúde no Albert Einstein e o autor do livro de eh

de um de um livro que tá sendo lançado agora pela pela Manole, Que eu gostaria também de recomendar para todos os colegas. ele eh um livro de auditoria, um manual prático de auditoria médica. Acho que >> Bom dia, eh, a todos e a todas, presentes e ouvintes. Eh, já foi abordado auditoria prospectiva, concorrente, retrospectiva aqui, né, vários assuntos e hoje eu vou falar um pouco sobre um pouco auditoria retrospectiva. Eh, a concretizando, tá, para vocês, que a auditoria médica assume um papel cada vez mais importante. eh e estratégico na assistência à saúde, promovendo decões pautadas

na conhecimento técnico responsável dos e, acima de tudo na qualidade da assistência na boa prática médica, tá lidando com as duas estruturas assim mais sensíveis do ser humano, que é a questão financeira e a saúde. Então, Quando se fala em auditoria é um tema extremamente sensível para todo mundo que tá envolvido, né? E que o foco seja sempre o paciente, né? melhor desfecho clínico possível. Dia a dia da auditoria médica. Eu vou começar falando uns casos comuns. Nós pegamos na auditoria de contas, acontece bastante eh uma divergência Entre a validação de códigos na guia TIS

autorizada e a descrição cirúrgica, tá? São casos comuns que, pelo conhecimento da própria CBHPM poderiam evitar inúmeras situações no dia a dia. Vou começar falando sobre os códigos de retirada de material de síntese, né? Aqui temos fios, placas, próteses, parafusos, gastes, enfim, várias eh OPMEs. E aqui temos o código de retirada de material de síntese, só que nesse caso é para a coluna vertebral, né? E e Aqui temos a descrição cirúrgica, né? Sepsia, antisepsia do membro inferior direito e pé direito, né? Visualizamos a placa com oito parafusos e retiramos todo o material de síntese. O

código foi 30 71 5270. Nesse caso, foi solicitado um código pra coluna vertebral, né? sendo que foi realizado no membro inferior direito. Então, esses casos no dia a dia eles abrem brecha para uma parada de conta, para uma discussão com colega, Seria possível, né, ter solicitado dois códigos ali, né, um de placa e um de parafuso, só que acabou que foi solicitado um da coluna. Então isso gera uma oportunidade para uma discussão. Outro caso aqui na guia TIS, eh, conseguimos ver colestectomia com colangiografia, que é um porte anestésico seis pela CBHPM. e sem colangiografia, né?

Foi solicitado de urgência e foi autorizado, né? OK. E aí tudo bem. Só que na descrição cirúrgica Eh optado por não realizar a colangiografia intraoperatória pelo risco de pancreatite aguda superar o benefício de uma investigação posterior em caso de persistência de DTT aumentada. Então, nesse caso, não foi realizado a colecistectomia com colangiografia. são casos comuns que pegamos no dia a dia, né? E e na auditoria retrospectiva, né, que é uma fatura, uma conta hospitalar, ela chega nesse formato para nós, né? E e tá aqui O procedimento, né? O prontuário do paciente, o auditor tem acesso,

né? E é sugerida a troca para o código 31005497, onde não é identificado, onde é a colecctomia sem colangiografia e o porte anestésico também é realizada a troca. Tudo isso é feito com uma discussão com colega, né, apresentado para ele para ver se ele também concorda, né? A a auditoria ela é bilateral, ela vai e volta, precisa ter um diálogo, como já Foi falado inúmeras vezes hoje, precisa ter uma conversa entre o auditor e o médico assistente. Isso é extremamente importante, né? Assim como uma relação boa entre o auditor da operadora e o auditor do

hospital. E ambos estão ali diariamente, né, com todos os casos. Então, a ética ela orienta a decisão, porém o bom senso define a melhor conduta. Então, no primeiro caso, eh, o auditor, né, pode olhar e querer glosar todo o procedimento de material de Síntese porque não foi realizado na coluna. Só que ele precisa ter o bom senso de entender que o procedimento foi realizado, né? é o colega assistente, muitas vezes ele não estuda, não conhece a CBHPM e acabou que pediu outro código. Então isso é é é crucial ter o bom senso no dia a

dia, né? Hoje também temos além da CBHPM os manuais de codificação. Aqui temos o manual eh da coluna vertebral e alguns códigos eh que temos na CBHPM, eles são Cobrados apenas uma vez. Por exemplo, código de apensectomia, ele é cobrado uma vez. temos um apêndice, né? Estereectomia com anexectomia, que inclui as trompos e os ovários. É um é um código cobrado uma vez, né? Só que outros códigos eles podem ser cobrados mais vezes. E devido a essa quantidade de vezes, a CBHPM ela foi se adequando e os manuais de codificação também. Então, alguns códigos como

artrodese, descompressão, hernia de disco, Risotomia e denervação, eles são cobrados por segmento. Só que no todos os dias a pegamos uma confusão enorme em relação a essa questão do que que é um segmento, né? E o próprio manual de codificação, ele já explica em alguns tipos de cirurgia, onde são realizados procedimentos em vértebras adjacentes, utiliza-se o conceito de segmento vertebral ao invés de nível, para evitar cobrança duplicada. Então, duas vértebras, L4, L5, isso é um segmento, Né? Então, e esses manuais de codificação é importante o auditor ter conhecimento deles para que consiga fazer um trabalho

adequado no dia a dia, né? Temos vários manuais de codificação para todo mundo que trabalha, que tá nesse universo da auditoria, porque não temos isso na graduação, né? Então tudo isso, esse conhecimento é adquirido posteriormente. Tem o manual de patologia, neurocirurgia, otorrino, coloprócto, Cirurgia oncológica, eh cirurgia vascular e endovascular, arritmias cardíacas, ortopedia e traumatologia, cirurgia da coluna e mais manuais estão surgindo ao longo do tempo, irão surgir, né? E isso é muito bom, porque traz um norte pro auditor, porque é impossível o auditor ser especialista em todas as especialidades. Então ele precisa ter um conhecimento,

precisa ter um norte e até os colegas também, os médicos assistentes, para Eles solicitarem os códigos de uma forma mais adequada, tá? E tá aqui um exemplo de um procedimento eletivo. Essa aqui é a guia TIS, né? A guia TIS é onde tem os códigos, tudo que foi autorizado, onde que o procedimento será feito, né? E esses códigos 31 40 34 são os códigos TUOS que chamamos. E aqui foi autorizada uma denervação seis vezes, tá? Só que na descrição cirúrgica, eh, eh, marcado massa articular C1, C2, C2, C3, C3, C4, à esquerda confirmado AP, Perfil

para denervação percutânea facetária. Repetidas estas etapas nível a nível, independentes contra a lateral, todas com cânulas diferentes. Cobrado vezes 6, né? Só que C1 a C2 é um nível, C2 a C3 é outro nível e C3 a C4 é outro nível. Foram três segmentos realizados, né, conforme as instruções da CBHPM e o manual de cirurgia da coluna. Só que o colega não se atentou a isso e fez a cobrança vezes se o procedimento foi autorizado, foi realizado, só que Validação é diferente de autorização, né? Então, na auditoria de contas, tá aqui eh a cobrança 100%

pro primeiro código e cinco paraas demais vias, né? E aí aqui cabe ao auditor, né, uma discussão com o colega do hospital ou o médico assistente com a orientação, né, do próprio manual de cirurgia da coluna e a CBHPM. Outro outra situação. E quando não houver código, né, hoje os manuais precisam se atualizar porque tem Cirurgias que não existe código para elas, né? tem a retossigmoidectomia abdominal pelo manual de coloprócto, eh, reecção do colonmoide, parte do reto, né, como em doenças inflamatórias ou oncológicas, tá? E aí o que que acontece? Eh, uma cirurgia de endometriose,

onde quando a intervenção no intestino grosso, a cirurgia se torna extremamente mais complexa. Muitas vezes é necessário até outra equipe cirúrgica entrar. Então, uma cirurgia que seria de 2 a 3 horas pode se tornar 8 horas, 10 horas, só que não tem código para o shave, né, eh, no reto. E não houve a abertura da luz do reto. E o colega solicitou eh o código de retoigmoidectomia. Então, não houve intervenção no Sigmoide, não houve manipulação e teve um corte superficial no reto, né, que foi para remover o foco de vela preta da endometriose. O colega

auditor sugeriu o código de Receção de tumor de seor retovaginal, né, para tentar fazer um consenso ali desse código que realmente ele ele não entra no código da CBHPM, nem do manual da Coloproocto para essa conta não ficar parada e tentar seguir em frente. Mas o ideal seria na próxima revisão da CBHPM a inclusão do código de shaving, tá? Porque realmente é um código que e assim não tem nem o que falar. a cirurgia aumenta extremamente a complexidade, tá? Eh, outro caso aqui também que é Bastante comum, que nós pegamos no dia a dia é

a questão de alguns OPMs of label, né? Aqui tá o sinoles, que é bastante utilizado, né? O ácido hialurônico, onde ele fala que a dose recomendada é 2 a 6 ml para articulações do joelho, quadril, enfim. Eh, o paciente tava com lesões em artrose, né, submetida de forma eletiva a infiltrações e bloqueio de nervos. Só que nesse caso foram utilizados seis ampolas de ácido hialurônico em um Joelho, né, que dariam 12 ml, sendo que o a própria bula pela Anvisa recomenda 6 ml. Então, nesses casos, cabe eh oportunidade pro auditor solicitar um relatório adicional de

esclarecimento pro colega junto com a bula do material, questionando a a indicação, né, eh, nesse caso, né, então, eh, realmente nesses casos, conforme a pula, foi podem acontecer utilizações off label, né, ou, eh, contraindicação, tá, para uso fora de articulações. Então, a auditoria mais eficiente é aquela que encontra o equilíbrio entre assistência ética e sustentabilidade. Porque muitas vezes teremos situações onde não vai existir um código. Não é o único caso esse do shaven da endrometriose, que é muito comum eh a gente pegar. Então, cabe ao ter o bom senso, porque o procedimento foi realizado, né?

Seja um código por associação, enfim, algum alguma coisa precisa ser trabalhada nesse nesse caso, Né? E é isso, pessoal. Agora voltou. Obrigada, Dr. Laércio. A gente vai continuar agora com a palestra da Dra. Sherlane Rodrigues. Eu gostaria de apresentá-la aqui, né? é uma médica ortopedista e traumatologista também. Ela é membro da Câmara Técnica eh de ortopedia e traumatologia do CFM, mestre em cirurgia com ênfase, ética e bioética, pós-graduada também em auditoria e compliance em saúde e membro do comitê de dignidade e valorização Profissional da ESBOT. Obrigada, doutora. >> Obrigada, Paula. Obrigada a todos. dia, muito

bom diaos que estão presentes, aos que estão em casa nos prestigiando. Eh, uma satisfação estar aqui com todo mundo, discutir sobre um tema que tanto me faz feliz, né? Que a auditora não é de todo ruim, apesar de que todo mundo acha que somos cavaleiros do apocalipse, né? Mas hoje eu vim falar sobre o outro lado, né? Sobre o lado do assistente. Apesar de trabalhar como auditora, também sou médica, também opero, também atendo, né? e também enfrento, né, as vicissitudes de todos os colegas que eventualmente passam pelos dessores, né, da dos encontros, eventuais encontros com

os os auditores por aí. Então, você solicitou seu procedimento, a internação do seu paciente, né, assim como eu também solicito. E agora o que que você faz com isso, né? cada procedimento que é solicitado, né, gera Uma segunda jornada pro médico que pediu aquele procedimento. Então, o primeiro momento seria, né, enfrentar a autorização da auditoria. Então, isso é um obstáculo, é um problema. Na realidade não, né? A auditoria ela não tem necessariamente o poder, né, de ou a intenção necessariamente de negar nada. ela tem intenção de regular para verificar se aquilo tem acordo, se tem

sentido, se faz parte, né, do das prerrogativas técnicas comerciais, dos Acordos que são feitos eventualmente eh entre as partes, né, entre eh prestadores e entre eh eh as e as operadoras. Então esse conhecimento técnico ele já reduz muito gasto. Então, muitas vezes, né, eu já vou adiantando um pouquinho do que a gente vai falar aqui, né, é bom que você tenha um certo conhecimento, salutar que você tenha um certo conhecimento sobre os planos de saúde que trabalham pro hospital, né, ou ou pro consultório, tem Uma noção do que que eh é ofertado, né, por este

plano, o que que faz parte das prerrogativas comerciais, né, desse plano para que você não tenha o de sabor eventual de pedir alguma coisa, né, eventualmente ser negado por uma questão às vezes meramente comercial. né? E se sentir ultrajado na sua autonomia, que não é necessariamente essa a intenção. Então, o que é que auditoria na realidade e o que é que ela não é? A auditoria ela é uma revisão técnica dos Procedimentos feita, como Dr. Laécio já falou pra gente, empautada nas tabelas TU e CBHPM, em todas as prerrogativas técnicas, os manuais extensos que a

gente tem hoje para estudar, né? e com embasamento técnico que a gente já tem quando a gente faz as nossas pós-graduações aí de auditoria mundo afora. Então também não tem nada a ver, obviamente, com o julgamento da competência clínica do médico. Não cabe ao auditor dizer você está prescrevendo Ao seu paciente e obviamente, né, tem toda a autonomia, nós médicos temos toda autonomia para indicar pros nossos pacientes que estamos examinando, que estamos vendo, que já acompanhamos o que é que ele merece, o que é que ele necessita, né? Quem somos nós, coitados, né, auditores, para

dizer o que que o seu paciente e você, né, assim como eu também, né, precisa, necessita, qual seria, eh, em tese a o procedimento que ele precisa fazer, né? Então, não é Competência, obviamente, né, julgar eh o que o que o médico decide ou não, né, a capacidade profissional ou não. E é sempre bom lembrar, né, somos todos amigos, né, assim como o médico assistente, o auditor também é médico, né, e enfrenta também outras pressões institucionais, comerciais, administrativas. Na hora da discussão, cabe a todos nós é ter uma boa relação para que a gente consiga

fazer o melhor pelo paciente, Porque esse obviamente é o o objetivo, né, de todos nós. Bom, e a glosa, a glosa é a dor de cabeça de muita gente, né? ger en chaque e ansiedade, trisma, confusão, angústia, dor, ranger de dentes. É uma grande afeição, né, na na vida de muita gente. Mas é óbvio que a recusa na glosa, ela pode ser total, ela pode ser parcial. E é claro, né, que quando isso acontece, o que a gente precisa fazer enquanto assistente é trabalhar a parte técnica Documental para gerar subterfúgios para que o auditor consiga

entender o que que a gente tá querendo solicitar e tentar dirimir essas dificuldades que eventualmente podem atrapalhar, né, a análise técnica dessa dessa solicitação. Então a decisão, né, e o impacto que isso gera, né, o retrabalho paraa gente também, né, para auditor também amoroso, assim como o assistente, né, paraa gente enquanto médico assistente também é muito ruim, porque você pede uma Solicitaçãogada, você faz um relatório, aí você escreve, né, inúmeras páginas justificando que aquilo ali tem sentido, baseado na literatura e aí volta, vem de novo. E às vezes o que o que o auditor quer

não é necessariamente uma justificativa extensa, mas uma justificativa lógica, né? se tem sentido, como o Lécio citou pra gente também brilhantemente, aquele código que você solicitou para aquilo que você deseja fazer. Eventualmente o código Solicitado, ele não tem a ver com aquele procedimento. Muitos colegas, infelizmente, por não ter o hábito de manusear as tabelas de codificação, acabam por codificar de forma totalmente errada e isso atrapalha. é um retrabalho desnecessário. Então eu não trouxe aqui exemplos, né, de de prontuários como de contas como La trouxe, mas posso exemplificar aqui para vocês que ocorre dioturnamente, né, questões,

por exemplo, é como colegas da ortopedia que Vão instalar bombas de de infusão de morfina e pedem impedância, né, impedância de um código né? Verifique que se você for olhar a tabela, uma impedância de código de outorrino, não cabe uma cirurgia de coluna. Então, a o que gera o retrabalho muitas vezes não é necessariamente o impedimento do que que você solicitou ou que esteja necessariamente errado, mas às vezes a codificação inadequada porque Você pediu, né? Se você não tem intenção de realizar uma colangografia, peça uma colestectomia sem colâo, né? Porque gera, não gera esse retrabalho,

né? não não gera esse problema de closer. Então, às vezes, a análise técnica anterior já ajuda muito para evitar essas esses dessores, né, que faz a gente muitas vezes pensar que o problema não é a codificação, mas a o impedimento do procedimento em si. Então eu eu gosto muito de falar sobre prontuário, né, Assim como também assistente, falo também como conselheiro. Eh, e peço encarecidamente aos colegas, pelo amor de Deus, façam bons prontuários, escrevam tudo que vocês puderem escrever, né? O prontuário, além de um documento de fé pública, ou seja, tudo que está escrito nele,

em tese que até que se prove o contrário, é lícito e verdadeiro. Então eu eu preciso acreditar que aquele prontuário foi escrito de forma fida e digna e fiel ao Que de fato aconteceu. E todos os o conteúdo ali inscrito faz parte, né, dos dos comemorativos daquele paciente. Eh, é a principal defesa contra qualquer tipo de glosa. É óbvio que eu preciso desse prontuário que eu vou analisar esse prontuário com a Finco e é o documento mais importante para qualquer auditor para entender se o que aquilo de fato aconteceu, se aquele paciente de fato tem

indicação para aquele e se depois, né, numa auditoria pós, aquilo Ali realmente ocorreu da forma como tá sendo solicitado. Então não esqueça nunca, jamais em tempo algum de registrar a evolução clínica detalhada, cronológica, passo a passo, né? Nunca deixe de deixar de colocar uma justificativa técnica paraa solicitação. O paciente precisa desse procedimento por causa dessa questão, evoluiu desta forma, por este motivo estou fazendo isso. Se você decidiu trocar o procedimento, por que não também colocar A justificativa? Estou trocando, pedir aquilo ali, nesse momento não cabe mais. Estou trocando. Por esta razão, tudo vale para que

a gente consiga entender o que de fato aconteceu, né? e obviamente a resposta ao tratamento instituído. Tudo que tudo que acontece durante o procedimento, o tratamento do paciente faz parte das eh de todo o contexto para que a gente consiga entender, a gente consiga também facilitar a vida dos auditores que vão olhar esse essa Documentação depois. Bom, comunicação com o auditor sempre muito importante. Lembrem-se que somos todos médicos. Dentro do código de ética médica, há um artigo específico sobre a relação entre cada um de nós. E é óbvio que o respeito deve ser pautado durante

todo esse momento. Quando você recebe uma glosa, quando a gente recebe uma glosa, né, não é pessoal. Eu tenho certeza que o auditor sequer sabe onde eu moro, não sabe nem quem eu sou, nunca Me viu na vida, filhos eu tenho, né? Então não é pessoal, ele não tá com raiva de mim, ele não está, né? Ele não olhou, falou assim: "A Dra. Chirrane pediu esse, esse aqui, não vou, não vou negar tudo, né? É, jamais. A glosa é feita de forma técnica e a gente precisa entender. Então, por gentileza, né, na hora que a

gente for responder os nossos colegas, a gente coloca: "Querido auditor, né, muito bom dia, né? Estou aqui humildemente vindo aqui justificar, Gostaria de saber o que aconteceu, porque fui glosado, não custa, né? Educação e bom senso não faz mal a ninguém. sempre solicite o contato direto. Você pode e deve solicitar o contato desse auditor, tem problema nenhum que a gente entre em contato. Somos todos colegas, como eu já falei. Você pode pedir o e-mail, você pode pedir o WhatsApp, que é muito mais fácil hoje em dia, né? E você não custa você mandar: "Oi, fulano,

recebi aqui o seu Aviso, gostaria de entender o que aconteceu. Podemos conversar?" Não há problema nenhum quanto a isso. Apresente todas as evidências que você puder, caso, né, ele não tenha tido acesso a alguma documentação, haja alguma falha nessa comunicação, apresente todos os documentos que você tiver a mais que possam corroborar a sua indicação. E, óbvio, sempre um tom técnico e colaborativo, né? Abordagem respeitosa não mata ninguém. É importante a gente lembrar, né, que isso também gera sobre nós um peso administrativo desnecessário. A gente vai pra faculdade, a gente termina as nossas especializações, residência, mestrado,

1 coisas, passa a vida inteira estudando, mas ninguém fala pra gente que a gente tem que preencher papel. Chato isso, né? A gente acha que vai operar, entubar, salvar vidas. É tudo muito lindo, né? Um sonho franciscano e depois a gente tem que se deparar com Uma infinidade burocrática que atrapalha a nossa vida e eventualmente nos sobrecarrega. Para nós que gostamos de papéis, né, que gostamos da parte administrativa, maravilha. Para quem gosta só da parte assistencial, eh, esse retrabalho, esse essa angústia de ter que refazer, ter que explicar porque que eu tenho que explicar para

uma pessoa que é médica, que eu tô indicando isso aqui, eu sou obrigado a fazer um relatório. Isso tudo realmente é Desgastante, a gente entende, né, por pelos dois lados. Eh, e a gente tem vários estudos falando sobre o burnout, né, sobre a pressão, sobre a depressão eventualmente de ter que trabalhar com essas questões administrativas que nos sobrecarregam. Então, por que que a gente tá trazendo todas essas demandas aqui para evitar você conseguir fazer um relatório que seja suficiente para que a auditoria flua de forma mais célere? É menos papel para você fazer, é menos

Gente procurando, né, para você justificar, menos gente te atormentando para você ter que dizer por que você internou o seu paciente, por que você decidiu pela UTI ou pela ou pela pelo apartamento ou pela enfermaria. Por que que você decidiu pelo procedimento? Então, eu sei que a burocracia eventualmente ela pode ser chata, mas 5 minutos a mais que você gasta no papel pode te salvar de umas duas ou três horas tendo que fazer um relatório para Justificar uma coisa às vezes muito simples. A autorização prévia eh é uma coisa um pouquinho complicada porque eu não

vou adentrar muito nisso, porque existem muitas questões a respeito de autorização prévia e isso gera às vezes uma celuma. Muitas vezes quando a gente acha que a gente foi autorizado a fazer um procedimento, isso que significa que efetivamente eu vou ser pago. E isso gera uma angústia, porque quando esse Essa glosa acontece no pós, ninguém entende nada. Fala assim: "Meu Deus, mas eu fui autorizado, tá? Que escrito que eu fiz e eu fui glosado ainda assim?" Então existem inúmeras nuances que fazem parte da auditoria. Eh, e o que a gente precisa explicar pros colegas é

que estar previamente autorizado não quer dizer que será efetivamente pago, porque precisa estar comprovado que de fato ocorreu. Então, lembrem-se sempre, né, todos nós precisamos lembrar disso, que Existem prazos para documentação, caso esses esses documentos precisem ser acrescentados, né, lembrem de enviar no prazo, até porque as contas vencem e as negociações também. Então não tem se alguém avisou, né, se alguém disse assim, colega, olha só, fiz aqui a sua conta e tá precisando de uma de uma justificativa, tá precisando de um documento a mais, lembre-se em deviar em um prazo célere para que a gente

consiga dirimir essa questão, tá? Formulários Incompletos, então descrição cirúrgica incompleta, às vezes a falta de um anátomo patológico para comprovar um determinado procedimento. Então, questões técnicas mesmo podem atrapalhar essa análise no pois, tá? Então, evita, né, essas questões entre o que foi autorizado e entre o que de fato aconteceu. Eh, critérios pouco transparentes também eventualmente pode nos atrapalhar. Então, o que eu sempre deixo claro é que As regras dos planos precisam ser claras, os pacotes precisam estar bem descritos. Eh, e aí eu faço também meu dever de casa, né, enquanto enquanto auditora. É sempre importante

que a gente consiga ter essa transparência. O médico assistente, ele precisa saber o que que tá dentro daquele pacote, o que que faz parte daquele honorário, o que que é tá dentro do que tá sendo pago e acordado entre operadora e entre prestadora para que para que depois esse Susto não aconteça, né? Já saber, já entrar sabendo como são as regras do jogo. Então, quais são as nossas estratégias, né? Vamos resumir documentação sempre. Então, o documento é a Bíblia do médico, vai ter que andar debaixo do braço. Se você não documentar corretamente, né, essas falhas

elas podem ser inclusive éticas. Então, pra gente evitar essas questões, não só administrativas nem comerciais, vamos sempre nos proteger, Colocando tudo que a gente pode nos nossos prontuários, né? Conheça as coberturas, se familiarize, né? Ganhe amizade com as tabelas, com a tabela T, com a tabela NS, com as tabelas CBHPM. Olhe essas tabelas, verifique o que que são os códigos que estão dentro das coisas que você costuma fazer no dia a dia para conseguir conciliar essa solicitação de uma forma mais eficaz, né? Recorra sempre com dados. Então, tenha, né, na a seu a seu favor

a Literatura mais atualizada para que eventualmente, se você precisar, você consiga embasar a sua solicitação. E sempre busque apoio. Eh, eu digo que a humildade também é uma coisa que não mata ninguém. Você não sabe fazer, não tem problema. tem o setor de faturamento do hospital, tem a parte jurídica, tem o setor de auditoria, ligue para um amigo auditor, não sei, né? Mas entra em contato com as pessoas que podem te ajudar a dirimir essas questões. Não Custa nada, né? Somos todos amigos, a gente precisa se ajudar para que tudo flua a favor dos nossos

pacientes. Então, temos dois lados da mesma moeda, né? Ser médico auditor e ser médico assistente tem suas vicissitudes, mas eu acho que o importante é a gente amar o que a gente faz. Eu gosto de tudo que eu faço e talvez isso seja o diferencial pra gente ter uma vida mais leve e menos sobrecarregada. Obrigada. >> Muito obrigada, Dra. Chune. Eh, vamos dar continuidade agora pela visão do auditor eh interno do hospital. Agora eu convido a Dra. Carolina Eri, que ela é cirurgiã geral do aparelho digestivo e atualmente ela tá como gerente regional da auditoria

interna do da Red Dó aqui na no Centro-Oeste. Obrigada. Bom, eh gostaria de cumprimentar meus colegas de mesa, todos muito bem conhecidos, né? Eh, tô muito feliz de estar compondo essa mesa, agradecer ao CFM pelo convite E é uma grande satisfação poder estar participando de um fórum de auditoria médica. Como a Paula falou, eu sou médica, eu sou cirurgiã e com muito orgulho também sou auditora médica e acho interessante a gente trazer isso sobre a perspectiva de todas essas esses esses participantes, né? E quando eu tava fazendo a apresentação, eu preciso clicar em algum lugar

aparece. Ah, já vai. Quando eu tava fazendo as a pesquisa e a Reflexão para o que valeria a pena a gente trazer hoje para discutir, eh, uma pergunta veio especificamente e a gente traz o que realmente diferencia a perspectiva do da instituição de saúde das demais, né? O que faz com que a auditoria exercida num hospital, vocês vão ver que eu vou falar muito de hospital porque é minha realidade, tá? Ela seja diferente daquela que é realizada pela operadora ou pelos outros cenários de assistência. E o que eu acho que é interessante a gente colocar

é que apesar da gente usar expressões diferentes, auditoria hospitalar, da operadora, do prestador, auditoria interna, externa, contra auditoria, são vários, vamos dizer assim, termos para definir onde que a assistência que essa auditoria é realizada ou em que momento da, né, da jornada essa auditoria realizada. Eh, e apesar dela identificar esses ambientes e esses momentos Diferentes, com cada contexto tendo suas próprias responsabilidades, fluxos de informação e desafios, o que a gente traz verdadeiramente é que são realmente auditorias diferentes ou são diferentes perspectivas de uma mesma auditoria. Eu realmente acredito que essa distinção, apesar de ser sutil,

ela traz pra gente, acho que a gente convergir mais em relação ao diálogo, que é o que a gente tem trazido agora nas últimas falas, principalmente, é do que, vamos dizer Assim, lados opostos de uma mesma moeda, o que é o que nós não somos, tá? Então, quando a gente traz esses termos, pode ser que a gente se distancie um pouco do que realmente acontece, né? A auditoria ela é única, só que ela é exercida por diferentes perspectivas, com o mesmo propósito. Felizmente, eh, o que a gente tem é que o sistema de saúde ele

se tornou extraordinariamente complexo. Nenhum profissional vai Conseguir entender um único ponto de se compreender sozinho toda a assistência que é prestada dentro de um estabelecimento ou, enfim, em qualquer momento de saúde. A operadora, ela vai acompanhar o acesso, sustentabilidade do sistema, adequação dos recursos. O médico assistente conhece o paciente propriamente dito, entende pessoa, incertezas, angústias e as razões específicas para cada conduta adotada. A instituição de saúde, ela vai Observar esse funcionamento, essa relação entre as equipes, adão a protocolos, fluxos internos e esses resultados. São olhares diferentes e isso não é um problema, ao contrário, ela

é exatamente o reflexo da complexidade da assistência contemporânea realizada numa instituição de saúde de grande porte. Nenhuma dessas perspectivas é suficiente quando ela é vista de forma isolada. Cada uma vai trazer luz a uma, enfim, uma dimensão Diferente e são complementares. É isso que a gente precisa trazer, tá? E o que atravessa tudo isso, né? Todos esses ambientes em que atuamos o compromisso com a auditoria médica. A a perspectiva muda, os instrumentos eles podem mudar, mas o princípio permanece. A auditoria ela é um automédico. Isso é uma boa notícia. Significa que ela carrega os mesmos

valores que orientam todos nós, independente de em que momento que nós estamos na auditoria. Qualidade de assistência, segurança do paciente, a utilização responsável dos recursos, transparência de decisão. Então, os valores do hospital, os valores do médico, os valores da operadora, da empresa terceira, eles são compartilhados porque no porque eles são regidos pelo mesmo pelo mesmo ato médico, pela mesma regulamentação, né? Então, se a gente aceita essa premissa, a pergunta muda de qual auditoria tá correta para qual a contribuição que Cada uma dessas perspectivas oferece pra gente compreender a assistência prestada, tá? Deixa de existir essa

relação de oposição e sim uma relação de complementariedade. O que temos é uma auditoria única exercida sobre diferentes perspectivas e todas elas são necessárias, tá? E chegamos agora ao ponto principal da minha mesa, é qual é a contribuição singular do ambiente assistencial no contexto de auditoria médica. E na minha Percepção, ela está eh é além de acompanhar o paciente, porque acompanhar o paciente todos nós acompanhamos, independente de que momento estejamos, né? Eh, a singularidade está em acompanhar o que acontece entre todas essas, né, esses players, vamos dizer assim, os pacientes, os profissionais, os processos, as

decisões. Assistência à saúde acontece dentro do estabelecimento, ela é viva, ela ela Está ali ao vivo. Então, a gente tem, acho que, vamos dizer assim, eu tenho um viés muito grande porque eu gosto muito de fazer auditoria de onde eu estou hoje dentro de um estabelecimento de saúde. Então, acho que a gente consegue trazer uma série de de pontos positivos, trazendo uma auditoria cada vez mais ativa dentro desse desse ecossistema, tá? Então, o estabelecimento de saúde é esse ambiente onde tudo se converge. É nele Que a decisão clínica vai encontrar a realidade da operação, que

protocolos institucionais vão dialugar com situações individuais e que as equipes multidisciplinares vão compartilhar essas responsabilidades. Por isso aqui a gente vai ter essa característica muito própria dessa relação entre todas essas decisões e de como essa assistência, essa sequência de eventos prestada, elas se influenciam, porque a gente tá dentro de um Extremamente complexo, né? Então a gente tem uma série de pequenas decisões que vão levar a esse desfecho. Então a gente não tá falando atrás de um motivo ou um culpo. Então a gente consegue ali identificar fragilidades que antes, né, poderiam se transformar em eventos adversos,

mas que a gente consegue agir de antemão. a gente consegue identificar, por exemplo, que um protocolo ele não tá sendo seguindo, não porque alguém não tá sendo cumprido, mas Porque existem dificuldades dentro da instituição para que esse protocolo e efetivamente seja instituído. A gente tem que entender que resultados insatisfatórios raramente decorrem de uma única decisão, ainda mais num num processo extremamente complexo em que n pessoas participam, né? na grande maioria das vezes, são consequências de uma sucessão de pequenas decisões tomadas ao longo da jornada assistencial. E aqui eu acho que é o principal papel que

eu acredito que a auditoria possa seguir, tá? Não tô colocando aqui nada como eu sou talvez um pouco romântica ou utópica nesse sentido, mas eu realmente acredito que a auditoria possa trabalhar com esse propósito, tá? Quando conseguimos compreender que as causas, as causas de um resultado, a gente deixa de produzir apenas respostas, a gente tá produzindo aprendizado e a auditoria pode, e eu acredito que ela deva Participar desse processo de aprendizagem institucional, não como protagonista, nem como fiscal, mas como uma atividade médica capaz de trazer e produzir conhecimento dentro da própria assistência e de se

retroalimentar. Quando a gente observa um indicador assistencial, a verdadeira pergunta não é apenas se uma meta foi atingida, mas se esse indicador está nos ensinando algo sobre a assistência que a gente oferece. Quando identificamos uma Inconformidade, o mais importante não é simplesmente registrá-la, mas trabalhar para que isso não aconteça novamente, certo? E aí é a partir disso que a gente consegue estabelecer mudanças verdadeiramente duradouras. E aí essa lógica aproxima auditoria do conceito essencial da medicina, de um dos conceitos essenciais dentro até da prática da medicina da instituição, que é a melhoria contínua. Nenhum processo assistencial

eh está definitivamente Pronto. Ele sempre tem espaço para redução de riscos, para oferecer um cuidado mais seguro e de melhor custo e efetividade. Então é sempre bom a gente estar revisitando isso, porque realmente a gente consegue evoluir sempre. Eu realmente acredito nisso. E aí, nesse contexto, a gente deixa de ser apenas uma atividade retrospectiva e passa também a construir o futuro da assistência suplementar. Eh, essa proximidade com a rotina De observar as equipes interagindos, esses processos acontecendo, eh, permite compreender essas nuances eh que dificilmente aparecem quando a gente analisa só papel, né? Eh, então é

bem interessante que a gente esteja junto. Acho que a gente sempre deve preservar essa postura de diálogo, tá? Eu acho que isso foi reiterado várias vezes aqui e eu quero trazer luz de novo a isso. Auditar não significa presumir erro, não significa eh já vir com um Pré-julgamento, significa realmente compreender antes de tirar conclusões, julgamentos e de propor mudanças, tá? E para onde eu acredito que a gente tá caminhando a partir dessa auditoria realizada? Vivemos um momento de transformação. Durante muitos anos. A atuação da auditoria foi meramente de verificação, né? Verificar registro, conformidade, eh regras.

E acho que nada disso perdeu a importância, obviamente, porque isso Ainda é muito importante para entrega de qualidade, governança e segurança. Mas eu acho que existe um movimento de que a verificação ela vai ser simplesmente o ponto de partida e que a partir disso a gente vai conseguir construir uma série de informações e e riqueza de dados. A gente vai começar a ter isso, né? a começar, não, acho que a gente já tem, a gente já tá começando a instituir isso dentro de de estabelecimentos de saúde Propriamente dito na forma de, de começar a agir

proativamente para que o que a gente consegue identificar na auditoria e realmente a gente tem um ponto de perspectiva muito peculiar, né, como eu falei, de ser a confluência de onde todas essas assistências acontecem, eh, pra gente poder dar luz, exatamente de a para novas formas formas, novos fluxos e novas decisões dentro das instituições e ajudar aí todos os participantes Dentro dessa dessa sequência de de participantes da saúde suplementar, tá? Falamos muito em produzir a inteligência paraa assistência e na teoria isso não significa só acumular dados e a gente precisa atribuir sentido a esses dados.

Identificar paradões, padrões, antecipar riscos. apoiar decisões com bases em evidências produzidas por nós mesmos, né? Então, acho que isso é muito importante, mas é muito ingênuo a gente achar que a gente já chegou lá, Realmente estamos no começo. Então, a gente sabe que a gente tem sistemas que ainda não conversam entre si, a gente ainda, né, infelizmente briga um pouco entre nós, mas eu realmente acredito que a gente tem cada vez construído mais. E eu acho que nesses anos que eu tô na auditoria, acho que a gente já evoluiu bastante e acho que a gente

só tem mais a evoluir e contribuir nos aproximando e entregando mesmo o que cada um de nós tem de positivo dentro desse sistema, Né, de auditoria médica como um. E aí, eu acho que aqui a gente pode trazer três verbos que vão resumir essa evolução da auditoria que eu acredito estamos vivendo. Compreender, tá? Compreender antes de concluir, compreender processos, pessoas, fluxos, contextos, causas. Compreender que os indicadores eles representam histórias assistenciais que precisam ser interpretadas. O segundo é integrar, especialmente como instituição de saúde, A gente integra diferentes perspectivas, informações clínicas, administrativas, assistenciais, profissionais diferentes que têm

visões diferentes de ângulos distintos da mesma assistência, porque a assistência moderna ela exige essa cooperação e a auditoria por consequência também. E o terceiro é aprimorar, aprimorar processos, decisões, instituições e aprimorar a qualidade da assistência prestada a cada paciente. Uma auditoria que compreende, Integra e que aprimora. Então, acho que a gente tá nesse período vivendo uma série de transformações. A gente tem inteligência artificial chegando aí, a gente tem uma série de mecanismos que vão ajudar a gente a entregar não só auditoria como assistência médica como um todo. Mas de novo, voltando à auditoria médica, ao

ato médico, eh auditoria como um ato médico em si, a gente tem que entender que o nosso conhecimento técnico, a Responsabilidade, o discernimento, a prudência, o compromisso, ele vai perpassar todo esse esse ciclo que a gente tá tá vivendo, certo? E por último, né, que eu acho que é uma fala que eu acho que a gente poderia novamente trazer, a conclusão é, hoje discutimos a auditoria médica sobre a, no meu caso, a perspectiva, né, do estabelecimento de saúde, mas eu espero que ao final fique essa reflexão de que talvez existam sim lugares diferentes de Observação,

diferentes responsabilidades institucionais, diferentes prioridades operacionais e isso faz parte sim da complexidade do sistema de saúde, mas existe algo que não deve mudar. Enquanto a auditoria continuar sendo um ato médico, ela continuará compartilhando o mesmo compromisso ético que que orienta toda a boa prática médica. As perspectivas podem mudar, a responsabilidade também pode ser diferente, os ambientes de atuação são Distintos, mas o propósito permanece o mesmo, contribuir para uma assistência mais segura, mais qualificada, mais eficiente e mais humana. Porque no final a gente não adita processo por si só, nem conta, nem indicador. A gente audita

processos que existem para cuidar de pessoas. E se em algum momento a gente perde essa perspectiva, a gente corre o risco de preservar os processos e esquecer do que faz sentido, que é cuidar das pessoas, tá? Maior desafio da Auditoria não é escolher uma dessas perspectivas, é fazer com que elas se dialoguem, porque quando elas deixam de dialogar, perdemos todos nós, o médico assistente, o estabelecimento, as operadoras, né, as, enfim, as seguradoras, todos nós. O sistema de saúde suplementar perde e é inevitavelmente o paciente que é o centro de todo. A perspectiva muda, mas o

compromisso com o paciente permanece o mesmo. Muito obrigada. Obrigada, Carolina. Excelente reflexão, né? Eu acho que eh um ponto muito forte desse fórum e que a gente tem que levar adiante, né, e trazer mais discussão como essa, é a questão do diálogo, porque eh eu acho que de eu faço auditoria desde 2012, então recém formada, né, eu comecei na na auditoria do lado de uma autogestão e de lá para cá eu não parei, né, no nesse processo todo, Mas eu tenho observado que de uns de uns anos para cá a gente eh se se Dividu

muito em nós e eles. E isso não pode acontecer. a gente tem que eh retomar essa questão do do diálogo entre o médico auditor e o médico assistente, o prestador de saúde e o a a oper a operadora de saúde, que é a fonte pagadora, seja na no SUS, seja na parte, né, da assistência suplementar, porque afinal de contas eh todo mundo, o SUS precisa da assistência suplementar. A assistência suplementar precisa dos pacientes, das operadoras, a Operadora precisa do hospital para conseguir eh direcionar os seus pacientes e tratar de forma adequada, de forma correta. Então

não tem como a gente realmente avaliar dentro de uma perspectiva isolada, né? A Carol foi exemplar nesse eh nesse raciocínio, né? Então, a gente, eu convido o CFM, convido a ISBAN, que é a Associação Brasileira, né, de de Auditoria Médica, eh, a a unirem esforços nesse sentido, né, inclusive da sobre a valorização do Médico auditor, eh, que a gente ouve, né, com, eh, assim, ah, porque o auditor não vai ser mais necessário, porque agora tem inteligência artificial, isso não é verdade, né, o médico auditor é o é é a pessoa que pode pode até organizar

ali o que um um sistema tá eh tá executando, né, na parte de regulação, de autorização, mas eh a a cada paciente é único, cada procedimento cirúrgico é único, né, cada resposta de de uma ação, de uma conduta é única. E e Tudo isso precisa ser examinado e avaliado e discutido eh como o paciente é único, né, na sua individualidade. Ah, agora a gente vai dar continuidade eh com o Dr. Marcos Eurípides, né, que vai falar sobre a visão da MB. Ele tem um um currículo bem extenso, ginecologista, obstetra, consultor na área de gestão e

de auditoria médica, assessor médico eh da sociedade da Associação Paulista de Medicina, Eh também membro da Câmara Técnica do CREMESP, delegado regional do CRM de São Paulo. Eh, muito bom dia, doutor. >> Não sei se bom dia ou boa tarde já a todos, né? Mas agradecer primeiramente em nome da Associação Médica Brasileira a possibilidade de estarmos aqui falando um pouquinho a respeito de auditoria médica. Eu sou ginecologista, atuo na área de gestão também em saúde desde 88, né? Eu sou um pouco dinossurico dentro do processo, né? Atuo inclusive em Auditoria desde 1990. do ponto de

vista formal, do ponto de vista legal, é importante a gente ter inclusive papel do CFM e agradecer realmente a possibilidade de estarmos discutindo esse assunto importante que é auditoria médica no ético, contexto técnico. Eh, por muitos anos, a auditoria médica ela foi exercida de maneira informal. O gestor de um plano de saúde convidava Uns, eu falou: "Eu tô precisando de um apoio administrativo. Dá um pulinho lá na operadora para que você possa me auxiliar a analisar em os dados que eu tenho para tá certo ou se está errado aquilo que tá sendo pago. Isso já

passou. Esse é um momento passado. Hoje tá passando. Hoje a gente tem o seguinte, auditoria médica, ela tá dentro da lei 12 842, que define que é ato privativo médico e tá ali no artigo 5º, inciso 2º é privativo de médico, Perícia e auditoria médica. Então é reconhecido como tal. atualmente é um ato então médico privativo de médico, conforme norma legal dessa lei que rege sobre o exercício da medicina. O próprio Conselho Federal de Medicina, em conjunto com a Associação Médica Brasileira, transformou a auditoria médica ainda não em especialidade, mas em uma área de atuação

médica. Então, hoje a auditoria médica é reconhecida como uma área de atuação, Ou seja, em si, é um ato médico. E a minha fala basicamente vai ser e destacar a auditoria médica como um ato precíp médico que atua em gestão, que atua na avaliação da economicidade dos produtos em saúde. A própria resolução, já citada até pelo professor Galo, né, a resolução 2448, ela tá ali muito claro no seu cap, nos seus preâmbulos, que a auditoria médica consiste na análise técnica qualificada dos atos, processos e procedimentos Médicos relacionados à assistência prestada ao paciente desenvolvidos em ambientes

de saúde pública ou privada. Votem que tá muito aí o que é auditoria, análise técnica e qualificada. E aí já entra uma questão, o médico auditor não deve inter médico, ele deve fazer uma análise técnica e qualificada, conforme diz aí a resolução 2448. E muitas vezes o que a gente tem de problemas na no relacionamento entre médico auditor e médico assistente é Numa eventual colocação de interferência de e esse é um ponto inclusive que a gente tem que tá colocando para vocês. o nosso diretor científico da Associação Médica Brasileira, professor Douce, futuro presidente, inclusive na

próxima gestão. Ele estará falando na sexta-feira agora num um evento, uma sociedade de especialidade sobre a interferência da autonomia na autonomia médica por planos de saúde. E não é bem assim como a gente pode até discutir. A gente vai falar então em processos de auditoria, já foi falado, mas cabe repetir como sempre, tá? Então a gente tem a chamada auditoria operacional, muito bem já colocado, que corresponde ali a auditoria prospectiva, que é autorização de procedimentos. Auditoria concorrente é a fase mais difícil auditoria é ser médico auditor concorrente. Você tá ali face to face, cara a

cara, com um médico às vezes auditado. Então nem todo médico serve Para ser auditor e não nem todo médico auditor serve para ser auditor concorrente, porque ele tem que ter um jogo de cintura muito maior quando ele faz a auditoria concorrente. tá ali diante do fato quando está e a auditoria retrospectiva que é a revisão de contas médicas, muito bem colocado por aqueles que me antecederam. A questão inclusive da auditoria concorrente na hora que checa, por exemplo, a eventual necessidade de um Paciente estar permanecendo em um leito de alta complexidade, por exemplo, volta aí. Cabe

ao auditor concorrente verificar se realmente aquele paciente já não teria um perfil adequado para sair para um leito de menor complexidade. Na auditoria retrospectiva, sim, a gente tem que verificar se aquilo que foi liberado foi aquilo que foi executado. É importante isso. Foi colocado, Inclusive muito bem ali alguns exemplos, né, do que foi colocado. O colega pediu colistéco com colo, não realizou o colo. Ah, então a gente tem que checar. Isso. Entra inclusive na auditoria retrospectiva numa avaliação inclusive que a gente vai já com vocês sobre a questão contratual e a prospectiva, que é onde

normalmente pega, né, a questão de autorização de procedimentos. E essa autorização de procedimentos muitas Vezes passa pela questão de que, mas eu sou o médico assistente do você não é o médico, você não conhece o caso. Sim, nós não podemos entrar nessa seara de disputar quem pode mais. Não é isso o papel do médico auditor deve analisar friamente dados documentares, lembrar inclusive, e voltando ao primeiro slide, é um ato médico a o exercício da auditoria. Então, não pode jamais o médico auditor interferir na conduta médica. Ele deve sim avaliar se existe previsão contratual, se as

tabelas que estão sendo cobradas são aquelas que foram acordadas, isso sim, mas jamais interferir na E por fim, gostei muito do tema colocado, inclusive pelo pelo Edmur sobre a auditoria integrativa, né? Ou seja, avaliar auditoria analítica é muito importante, Porque através da auditoria analítica você consegue ter indicadores, verificar a perfeita utilização, inclusive dos recursos, verificar inclusive distorções. Lembre-se, distorção não significa fraude. Distorção simplesmente é uma coisa que está fora de uma rotina, fora de um padrão. Agora, aquele usuário que faz 65 consultas em 6 meses, eletivas em 6 meses, deve ser analisado. Ou ele ficou

muito doente, não, ou não soube Usar o plano de saúde, ou então foi, infelizmente, usado pelo plano de saúde ou por pelos prestadores daquele plano de saúde. Então, aí sim entra a auditoria analítica como uma avaliação macro dos fatos já acontecidos e já realizados. que é uma ferramenta realmente de grande magnitude. Então, a auditoria como ato médico, quais são os principais instrumentos do médico médico auditor? Primeiro, Código de ética médica. Tá muito bem colocado dentro do código de ética médica. Existe um capítulo, inclusive inteiro do Código de Ética Médica que fala médico, auditor e o

médico e auditoria médica. Então, o código de ética médica tá muito florido, ele é muito claro. Então, é a principal ferramenta do médico na sua atuação enquanto auditor. Eu, como ginecologista também tive as duas situações de ser Médico ao assistente e depois ser médico ao ditado. Então, sem dúvida nenhuma, o Código de Ética Médica deve ser sempre a principal ferramenta do médico auditor. Pareceres e resoluções dos CRMs e CFM. Temos diversos pareceres, diversas resoluções, inclusive essa agora que tá no préelo aí, que esperamos que em breve a gente consiga ter um consenso, né, Carlos Magno,

do que é evitar exatamente essa questão da judicialização que Aconteceu a 2448, a legislação. É importantíssimo que o médico auditor conheça muito a questão da da legislação vigente, tanto do da vigilância sanitária para entender o que que é off, o que que é um label do Ministério da Saúde, da própria Agência Nacional de Saúde. Ele tem que entender muito bem todas as resoluções normativas, todas as RNs, tudo aquilo que fala a respeito da legislação hoje existente no Relacionamento entre médico e seu paciente. as premissas contratuais. Estamos agora aí, né, com uma uma consulta pública da

NS, inclusive falando a respeito da contratualização do relacionamento entre médico assistente e operadora de saúde. É muito importante entendermos essas premissas contratuais e fundamental, o médico auditor tem que estudar muito. Nunca estudei tanto Medicina quanto depois comecei a atuar em auditoria. Ele tem que tá aqui na ponta do lápis, tem que saber tudo aquilo que tá existendo do ponto de vista das melhores evidências científicas que poderão subsidiar inclusive a sua atuação enquanto médico auditor. Quando havia um relacionamento direto entre médico assistente seu paciente, havia essa intermediação dos planos de saúde. A partir do advento, então,

dos planos de saúde, passou a existir uma intermediação entre médico e paciente. E existe uma figura contratual entre o paciente e a sua operadora de saúde. E muitas vezes nesse contrato, muitas vezes não é necessário que nesse contrato a NS toma conta muito bem disso, ela analisa os contratos de prestação de serviço entre os pacientes, contratantes e o médico ou os prestadores. Aquilo que Rege os direitos, inclusive já citado aqui os rallimentos de cobertura obrigado. Tô apanhando um pouquinho. E aí entra o papel do médico auditor dentro desse cenário, tá? Então tem aí a análise

da solicitação onde valida a cobertura. O médico auditor só valida a cobertura ou não. Ele não emite parecer se tá certo ou se tá errado. Ele valida a cobertura. Ele avalia a pertinência técnica do que foi solicitado, Alternativas ao solicitado e o que é mais importante, o médico auditor cabe somente emitir um parecer consubstanciado, fundamentado para a operadora. Este procedimento tem ou não tem cobertura, conforme premissas contratuais, conforme premissas técnicas e que e caberá sim a operadora que tem relacionamento com o seu usuário falar: "Esse procedimento não está autorizado porque não tem cobertura contratual, tecnicamente

não Está adequado e aí sim usar o parecer do médico auditor agora, nesse processo todo, sempre, sempre que necessário, o médico, médico auditor deve contatar o médico assistente. Eu vou insistir nessa palavra médico. Nós estou falando de relacionamento entre médicos. Isso é fundamental. Médico auditor não autoriza ou nega procedimentos. Ele somente deve verificar a pertinência técnica e ou Administrativa. Essa é uma frase importantíssima que a gente não pode tirar da nossa mente enquanto atuar. Aí entra a questão: "Ah, mas você, médico auditor, tá interferindo na minha autonomia médica?" Gente, autonomia médica, o menor médicos não

podemos tudo, OK? a autonomia médica existem limites, por exemplo, a questão da autonomia do paciente, que foi pouco abordado inclusive no nosso fórum aqui, porque o paciente tem o Direito de decidir aquilo que é o melhor para si. E hoje a gente tem que preservar muito essa questão do direito do paciente de optar pelo melhor tratamento. A questão também já já passa, gente. dos limites legais e éticos. Mesmo porque o médico assistente não pode se eximir da responsabilidade de ter uma conduta melhor para indicar para o seu paciente falar que a operadora de saúde Não

autorizou. Cabe ao médico assistente indicar aquilo que é o necessário com fundamentação técnica científica para o seu paciente. E o paciente, ao submeter aquele pedido, aquela solicitação à operadora, a operadora falar: "Ah, não tem cobertura contratual". Bom, caberá então ao paciente verificar os seus direitos junto ao operador e se for o caso, até a própria judicialização. Não é motivo de se eximir de o médico assistente falar que a operadora não autorizou o melhor para o seu paciente. Limites administrativos, porque existem regras contratuais previamente acordados. Se o médico assistente acordou em um contrato que vai usar

a CBHPM com uma determinada valorização, ele não vai poder cobrar aquilo que quiser ou o regramento da CBHPM, como foi aqui citado. Então esse processo é um processo realmente muito Importante e os limites técnicos, que é uma autonomia do grande do médico assistente, não vai poder prescrever suco de laranja na aveia, ok? Por quê? Porque não existe fundamentação técnico-científica para suco de laranja na aveia. Então, dos princípios da auditoria médica, autonomia e independência, respeito ao médico assistente, foco na qualidade e segurança do paciente, já foi colocado muito Inclusive esse essa questão. Profissional e confidencialidade, fundamentação

científica, ética. Opa, agora foi demais. Ética e honestidade, respeita a legislação, código de ética médica, como coloquei inicialmente, o primeiro ponto, tá? imparcialidade e isenção, aprimoramento técnico e atualização contínua e a função educadora e orientadora são os princípios principais que o médico Auditor tem que ter no seu dia a dia. E já praticamente finalizando, o médico auditor pode alterar prescrição do ou procedimento do médico que acompanha o paciente? Não, a legislação e essas soluções tanto do Conselho Federal e Conselhos Regionais pedam que o auditor altere a conduta terapêutica prescrita pelo médico assistente. O auditor deve

se limitar a avaliar a cobertura contratual e a pertinência técnica do pedido. Caso discorte da indicação clínica, por razões técnicas, a operadora, não é o médico assistente, deve instalar, que foi muito bem colocado, inclusive pelo Luís Gustavo, a junta médica e aí sim avaliar que existe a possibilidade de negar um procedimento. Então, a junta médica é o que é fundamental. E encerrando a minha fala, desculpe que tá passando um pouquinho do tempo, é um decálogo que eu considero muito Interessante do professor Janival Belos de França, é uma adaptação do decálogo do perito ético, do perito

médico, tá? de 2008 e que fala a respeito da atividade médico pericial, como é muito próxima do médico auditor, então a gente aproveita para colocar também como decálogo do médico auditor evitar conclusões com intuitivas e precipitadas ou ter muita prudência. Falar pouco e em tom sério, ter muita Descrição. Agir com modéstia e sem varidade, ter muita humildade. Manter o sigilo necessário, sobriedade. Ter autoridade para ser acreditado, firmeza e fidelidade. Ser livre para agir com isenção, imparcialidade. Não aceitar a intromissão de ninguém. Dependência. Ser honesto e ter uma vida pessoal correta. Honestidade. Ter coragem para decidir.

Coragem. Ser competente para ser respeitado. Competência. São e adjetivos que podem ser considerados como qualidades, mas que eu considero nada mais do que obrigação de todo profissional na área de saúde, tá? Agradeço muito a possibilidade, em nome da Associação Médica Brasileira, estarmos aqui nesse fórum, discutindo esses dados tão importantes da atuação do médico Enquanto auditor. Isto sempre nessa fala, é médico enquanto auditor. Obrigado. Agradeço a todos então pela pelas excelentes palestras esclarecedoras. A praticamente vocês obedeceram realmente a restrição do nosso tempo e por isso a gente vai ter um pouquinho de tempo para discussões, né?

Eu vou começar a fazer algumas perguntas, mas depois vou abrir pra plateia também, Quem quiser participar, tá? Primeiro para Laércio, né, Laércio, eh, os procedimentos eletivos, né, existe uma pré-autorização, isso passa por uma para uma auditoria. Essas situações, por exemplo, que você vê na na auditoria retrospectiva de código que tá sendo equivocado, ele tá usando um código de uma especialidade numa num procedimento de outra, tal, isso não pode ser resolvido na auditoria, na pré-autorização, porque Olha, o médico assistente, ele vai pra cirurgia, ele pede aquilo ali, ele pode até tá agindo de máfé, mas ele

conta com aquilo ali e depois que tudo tá aconteceu, aí vem o questionamento isso. Isso não pode acontecer antes. >> Esse é o papel da auditoria prospectiva, né, que é realmente fazer a regulação conforme a descrição cirúrgica foi enviada, né? Eh, e sim, né, como foi um procedimento eletivo, eh, como o exemplo Que a gente citou de retirada de material de síntese, o colega colocou que ia ser no membro inferior direito, né? Então, também houve um erro ali de ambas as partes, né? Porque eh tanto o colega que pediu quanto o colega que validou aquilo,

né, na regulação ele errou, porque ele poderia ter sinalizado: "Olha, esse código é paraa coluna, né? Então aqui foi feito no pé, tá?" Eh, Sim, poderia ter sido solicitado ali para placas e parafusos, né? Dois códigos distintos, ao invés de um, né? O que seria até melhor pro médico assistente, só que que teve esse erro e aí chegou, passou, os processos foram passando errados. né? E na auditoria de contas acabou que ali eh muitas vezes a gente não consegue aumentar os códigos que foram regulados anteriormente. Então acaba que o colega vai sofrer uma glosa e

e vai acabar sendo trocado, né, pelo Código de placas, eu acho, ou de parafuso, tá? Não é igual, mas é semelhante ao código da coluna, tá? Mas, infelizmente, eh, se o processo foi correndo todo errado, ele deveria ter sido regulado corretamente na auditoria prospectiva. Teria evitado toda essa situação, né, pelo conhecimento básico da CBHPM. >> Eu acredito que o maior rigor na na auditoria prospectiva evitaria muitos de saabores e muitas muito muitos Problemas, né? Existe uma um outro problema muito comum que é a questão da da codificação, né? a tabela nos prevê, né, a composição

de códigos e muitas operadoras t esse assim, tdo esse esse tipo de de atuação, né? Uma pré-autorização com a composição de códigos. Depois de tudo realizado, libera um código único que assim, teoricamente ele pode realmente eh atender a todos os procedimentos incorporados ali, mas isso deve ser Comunicado antes, né? Eu acho que é uma questão ética. Eu gostaria só de fazer ressalva que cabe ao médico auditor retrospectivo verificar realmente a realização e também se for o caso, acrescentar, né? Ou seja, não é só eh deduzir, não é só a dedução, mas se for o caso

também colocar a codificação até a maior ou soma de códigos se forem adequados. Ou seja, é uma questão de transparência. Com certeza. Carolina, eh, a questão da inteligência artificial é inevitável. Não tem como a gente fugir disso e querer, bom, usar o argumento da imunização em detrimento da da inteligência artificial. A gente vai ter que encontrar um caminho, né? Não tem como fugir disso. Mas você acha que essa análise por inteligência artificial, ela pode substituir o diálogo com o médico assistente? Vai chegar nessa situação? Você tem esse temor também? Oi. Com o que eu vivencio

hoje, não, ainda não tenho esse temor. Eh, até porque a gente visualiza algumas tentativas bem frustradas, inclusive de uso de inteligência artificial, porque, como eu disse, é um contexto muito muito peculiar em que uma série de coisas estão ali participando, né? O que eu acho é que talvez a gente trabalhando melhor a regulamentação e do como a gente se baseia e como a gente interpreta essa regulamentação. De novo, Eh, eu sou médica assistente, eu sou cirurgiã e vai fazer 15 anos já. Então, assim, antes de eu participar de auditoria e de entender exatamente como isso

é feito, a gente tem uma visão até deturpada do que exatamente acontece nesse processo, infelizmente. Tá? Então, depois que você entra, você começa aí, como eu tenho essa, esse, enfim, eu entendo que é uma um olhar realmente eh, como se diz, por pelo fato de tá de tá dentro do estabelecimento, eu entendo Tanto as angústias dos médicos assistentes quanto as questões que são apresentadas pelo operador ou acabando. Eh, então a gente entende todas essas angústias e a gente sabe que tá, a gente todas essas negativas e tudo parte dos mesmos princípios. a gente tá usando

a mesma regulação, perspectivas peculiares, mas a gente usa a mesma regulação. Então assim, eu defendo que assim, cada vez a gente seja Mais claro que a gente tá se baseando. Então ainda acho que fica muito a depender de interpretações. Isso a inteligência artificial não tem essa essa minúcia, né? E é claro que a assistência, como a auditoria vai refletir o que a gente tá dando como assistência, ela ainda é uma questão muito humana. A gente tem que levar uma série de fatores, até mesmo a imprevisibilidade que pode acontecer. Então eu acho que a inteligência Artificial

ainda não consegue trazer isso. Eu, de novo, sou tópica romântica. Eu acho que assim, eh, tudo que vem vem de alguma forma para agregar. E a gente usando isso de uma boa forma, eu acho que a gente consegue com certeza potencializar o que a gente já tem. Mas eu realmente acho que levanto a bandeira de que a gente precisa ser cada vez mais claro, até para não ter esses tão diversos, sabe? Tenho várias discussões com colegas cirurgiões, são sempre Difíceis, mas a gente os cirurgiões no geral a gente parte de premissas às vezes um entendimento

até errado lá atrás, sabe? que a gente não foi ensinado, a gente não sabe. >> E essa clareza de informações que vai alimentar a inteligência artificial, né? Então, quanto mais a gente agora, eh, Dr. Marcos, eh, eh, uma questão que o senhor falou assim e tentando eh eh trazer a discussão também paraa nossa resolução 2448, que tentou eh trazer o Paciente para uma uma para uma análise presencial em casos de divergência. análise documental que o senhor falou, às vezes assim, ela é imprescindível, mas em algumas situações subjetivas, por exemplo, tratamento de dor, muitas vezes os

os exames laboratoriais, os exames de imagem são normais, mas o médico assistente lidando com o paciente é que vai determinar o que que é aquilo, né? O que que tá acontecendo. Vamos te dar um exemplo Clássico, uma neuralgia do nervo hospital. Não tem exame que mostre isso. É a clínica do paciente e o médico assistente na tentativa de de tratar num numa sequência hierárquica. Senhor não concorda que essa análise prevencial nessa situação de de de dessas divergências seria muito importante? >> Sim, amor. Eu acho que é fundamental aquilo que eu fiz questão de colocar no

texto, né? O contato do médico auditor Com o médico assistente é fundamental. OK. sempre que necessário eh respeitar a indicação do profissional assistente, porque é ele que está diante do ele tem um histórico muitas vezes de todo um acompanhamento clínico daquele paciente de meses, anos a e que falou: "Olha, foi testado aqui, foi testado assim, não foi então a melhor conduta será eh fazer esse ou aquele procedimento." Então, a análise sim documental ajuda que vier essa análise Documental pelo médico assistente muito bem fundamentado já facilita muito agora na dúvida médico auditor deve sempre contatar sempre

contatar médico para tentar esclarecer sua e se me permite só com relação à inteligência artificial que foi colocado, me preocupa muito que tá saindo no mercado muitos aplicativos da auditoria ou seja, jamais os algoritmos vão substituir novamente esse relacionamento médico assistente entre médicos, né, Entre médico assistente e médico. Então acho que isso poderá inteligência artificial triar aqueles casos que precisarão de um maior cri, de uma maior análise para que o médico auditor possa contatar o médico assistente naquela divergência, mas jamais sub papel do médico, relacionamento entre médicos. Vamos assistir lá o Código de Ética Médica

tem um capítulo inteiro que fala, né, sobre auditoria e ética médica. também fala sobre relacionamento entre Médicos. Tem que ter isso. Primeiro tópico que eu coloquei, qual a principal ferramenta do médico auditor? Código de ética. Pode ser esquecido jamais. Quem da plateia quer fazer alguma pergunta pros palestrantes? Eu acho que a gente pode concluir aqui as nossas conversas, né, que todo esse esforço que a gente faz é um esforço civilizatório, né, a tentativa da gente comunicar melhor para evitar essas esses Sabores, essas divergências, né? Muito bem. Vamos dar para encerrado então essa Ah. Boa tarde,

dando continuando continuidade à nossa palestra e para coroar o evento O último tema vai ser ética no exercício da auditoria médica. É um tema que eh chegamos a uma casa de ética e nosso último a nossa última mesa antes do joramento vai exatamente abordar esse tema, chamar a Dra. Ana Cecília Bezerra Da Cruz, nossa secretária, para chamar os componentes da nossa última mesa. >> Obrigada. Boa tarde a todos que nos acompanham aqui presencialmente à distância. Vou chamar aqui para fechar o fórum de hoje com chave de ouro a palestrante Rosilane Nascimento das Merces Rocha, coordenadora

da Câmara Técnica de Auditoria, conselheira federal pelo Distrito Federal, segunda vice-presidente do Conselho Federal de Medicina e Coordenadora da Câmara Técnica de Auditoria Médica do CFM, graduou-se pela Universidade Federal do Estado do Rio Grande do Norte do Rio de Janeiro. Lá foi você. >> Fiquei nervosa e e lembrei da minha terra, desculpe, pelo estado do Rio de Janeiro, Unirio. Fez residência em cirurgia geral na na UNIRIO. Também possui especialização em medicina do trabalho e em medicina legal e perícia Médica. Concluiu pós-graduação em valoração do dano corporal pela Universidade de Coimbra, Portugal, e doutorado em bioética

pela Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Portugal. >> Obrigada. Faltou aí que eu tenho o privilégio de ter você como minha amiga, na Dra. Ana Cecília, uma grande auditora médica que tem um um trabalho fundamental aí na nossa câmara técnica. Muito bem. >> Muito obrigada. coube a mim. Então, eu encaminhei uma uma apresentação aqui paraa nossa equipe, que hoje nós ouvimos aqui o Dr. Edmur falar e eu gostei muito da fala dele quando ele ele ele traz na na palestra dele uma grande valorização da auditoria médica, que é exatamente o que o Conselho Federal

quer. Quando nós editamos a resolução 2448, era exatamente trazer valor, trazer eh o reconhecimento Do trabalho da auditoria médica. E aí eu quero iniciar essa minha palestra corrigindo o meu slide, porque eu coloco ali, ó, declaro total ausência de conflito de interesse. Eu costumava dizer que eu não tenho conflito de interesse, mas tenho interesse nesse conflito. Mas hoje eu preciso dizer que eu sou paciente. Então, se eu sou paciente, eu tenho conflito de interesse também. Então depois eu vou precisar corrigir, tô aqui Com o presidente, o vice-presidente aqui vendo essa apresentação. E é o que

pese eh a gente ter discutido vários momentos aqui a nossa resolução 2448, ela veio para destrinchar, ela veio para desenhar o código de ética para que fique mais claro nessa relação entre médico auditor, médico assistente, diretores técnicos. O que que acontece? O código de ética ele tá vigindo e o que que ele traz como direito dos médicos? Capítulo segundo, veja só, indicar Procedimento adequado ao paciente, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e respeitadas a legislação vigente. Ora, é um direito e um dever. Logo à frente a gente vai ver no artigo 32 que ele ele ele

é dever do médico isso, apontar falhas em normas, contratos, práticas internas das instituições em que trabalhe quando a julgarem dignas do exercício profissional ou prejudiciais a si mesmo, ao paciente ou A terceiros. Olha só, ontem no no fórum de ortopedia nós falamos sobre isso. aquele médico que ele tá utilizando o material que sabidamente por ele é prejudicial resultado daquele procedimento, daquela cirurgia, ou ele não pode usar se for caso de eletiva, se for emergência, não tem jeito, mas ele precisa documentar isso para os seus superiores, para o hospital, se for o caso, inclusive pro pro

CRM, porque senão ele vai ser penalizado com isso. Ainda dos direitos, ele pode se recusar a fazer o procedimento, a exercer a sua a sua atividade em uma instituição, quando não tem ali as condições adequadas, suspender atividades. Então, tudo isso é direito, mas no final, lá à frente é dever, porque se ele causar dano por ação omissão, caracterizada por imperícia, imprudência ou negligência, ele vai ser apenado. e ele vai ser apenado administrativa, civilmente, criminalmente. Tudo isso é Importante a gente deixar claro. Então, no artigo 32, deixar de usar todos os meios disponíveis de promoção de

saúde de prevenção, diagnóstico e tratamento de doenças cientificamente reconhecidos e ao seu alcance. Quando o médico assistente ele tá, ele está pautando a sua conduta médica no Código de Ética Médica, cabe ao médico auditor fundamentar seu parecer técnico, cientificamente e também com a fundamentação ética para Contrapor aquela indicação, porque se não houver isso, então não é legítimo esse parecer. Ainda tem um capítulo próprio paraa auditoria médica. 92, assinar laudos presenciais ou auditoriais sem que tenha realizado pessoalmente o exame. Então, existe um médico assistente, assistente do paciente que tá acompanhando o seu caso 6 meses, um

ano. Ele faz uma indicação de um, ele faz o diagnóstico, faz uma Indicação terapêutica e um médico lá do norte do país ou lá do extremo sul do país faz um parecer contrário sem nunca ter visto esse paciente, sem nunca ter examinado esse paciente. Obviamente a gente tá falando de questões clínicas que precisa do exame direto do paciente. Eu não tô falando apenas de uma auditoria documental, não é isso. Mas aquela situação que tem uma divergência intransponível, é necessário que além da troca de relatório, de exame, é Necessário o exame do paciente. Por isso que

a gente tem aí o artigo 92 para impor isso. 93, ser perito auditor do próprio paciente ou de pessoa de sua família ou qualquer outra com a qual tenha relações capazes de influir. A gente tem caso aqui de auditor médico que é filhoado, é irmão, de um dono de operadora, de um convênio e tá lá fazendo auditoria. Isso daí é complicado. Se tem alguma divergência, é difícil de explicar. Rece eh intervir quando na função de auditor, assistente técnico ou perito no ato do outro médico. E isso aí é importante a gente salientar. É lógico, várias

vezes nós vamos falar isso, é lógico que existe médico assistente que faz uma indicação indevida. A gente sabe que isso existe. E se é irregular e é antiético, tem que ser denunciado também. Mas o que a gente tá falando aqui é sempre com uma visão do paciente. Se o Médico assistente ele fez a sua conduta adequada e ética, não é possível que o médico auditor venha interferir naquela conduta. 96. Receber remuneração gratificação por valores vinculados à glosa. Está aqui no Código de Ética Médica. E infelizmente eu tive, recebi prints de grupos de médicos auditores que

falou, que escreveu ali que, embora a resolução do CFM está correta, quem pagava o seu salário era aquela operadora. Então é muito complicado isso e e tem prints. Então o médico auditor está dizendo que a atuação dele não é para o equilíbrio da saúde financeira sustentável da da saúde suplementar. Ele está dizendo no seu print que ele vai fazer um parecer de acordo com que quem paga ele define, porque é quem paga as contas dele. Isso não é a maioria dos médicos auditores, graças a Deus. Não é também a maioria dos médicos Assistentes que agem

irregularmente, graças a Deus. Mas esses maus médicos de lado a lado precisam ser orientados, educados e receber eh a punição devida quando na infração do Código de Ética Médica. O artigo 97 é autorizar bem como modificar na função de auditor procedimentos, a não ser caso de emergência e deixar de atuar com absoluta isenção. É preciso atuar com absoluta isenção. As funções elas são Complementares e não são concorrentes. Médico auditor é extremamente importante nesse equilíbrio. A regulamentação do Conselho Profissional de onde que vem? Da própria resolução da NS 465 que fala sobre o roll de procedimentos.

fala ali embaixo, ó, os procedimentos e eventos listados e e em seus anexos poderão ser e eh executados por qualquer profissional de saúde habilitado para sua realização, conforme olha, olha que importante, conforme Regulação específica da profissão de saúde e regulamentação dos respectivos conselhos. Conselho Federal de Medicina cumpriu seu dever legal de fazer a normatização, que foi a resolução. E a Lei 12842 coloca a auditoria médica como ato privativo do médico. Então, são privativos de médico, perícia, auditoria médica. O auditor médico que deixa que outro profissional faça a execução de uma auditoria médica, ele tá Infringindo

a lei e tá infringindo o código de ética. Então, a autonomia do médico assistente, ela tá preservada, sempre limitada na lei, na ética. Ela não é absoluta, infinita, é lei e ética. OK? O, a resolução então ela traz da ela ela ela assegura ao médico assistente o direito de estabelecer a melhor conduta pro seu paciente, bem como ter reconhecida a imprescindibilidade da indicação de procedimentos ou terapias, Quando cientificamente reconhecidos, previstos em diretrizes clínicas, com cobertura pela NS e fica tudo certo. tá cientificamente comprovado, tá previsto em diretriz clínica, tá coberto pelo hall, não tem o

que ser questionado. A não, quer dizer, não pode ser, não pode ser negado, questionado sempre, porque tem que ver depois a auditoria retrospectiva, eh retrospectiva, concorrente, tudo que foi visto aqui. O médico auditor não Substitui o médico assistente, né? O médico assistente conhece o paciente, realiza diagnóstico, acompanha a evolução clínica e define a estratégica a estratégia terapêutica. O médico auditor analisa tecnicamente a indicação, verifica a conformidade científica, avalia a adequação da assistência, não assume o cuidado direto do paciente. Nós já vimos aqui os tipos de auditoria e o médico auditor tem total autonomia para atuar

na sua nas Dentro das suas prerrogativas. São funções complementares jamais concorrentes. E onde que surgem os conflitos? indicação de internação. Então, nós tivemos um caso aqui que o paciente estava desidratado, com vômitos, asia, muito debilitado, houve o exame eh físico, avaliação clínica, exames laboratoriais que o médico assistente fez. Ele indicou uma internação para que fosse tratado o paciente. O que que aconteceu com a médica auditora? Ela fez uma análise depois, né, e ela colocou três linhas. Não foi justificado o motivo da internação. Como que não foi, não foi justificado o motivo da internação? Então ela

foi punida por isso. Indicação terapêutica, técnica cirúrgica, falta de comunicação entre médicos não é apenas a resolução 2448. A resolução 2381 que está vigindo que trata de documentos médicos. Não existe Nenhum documento médico que possa ser emitido sem a identificação do médico. É preciso ter um nome, CRM, RQE, quando houver e também um e-mail de comunicação que pode não ser o pessoal dele, pode ser um institucional. Cirurgia versus tratamento conservador. Interferir na conduta e na indicação do colega médico, materiais implantáveis, né? Decisões à distância. aquilo que eu falei, o médico auditor à distância quer decidir

um uma indicação de Procedimento, um diagnóstico do médico que já está acompanhando o paciente. Tecnologias mais modernas. Nós tivemos vários exemplos. Um deles é aquela questão também de uma cirurgia ortopédica, de uma prótese de joelho que é feita por robótica, mas o robô aceita exclusivamente um tipo de prótese. Então, nesse caso, não tem eh não não depende do cirurgião. É uma questão tecnológica posta, né? Exames complementares, tempo de internação. Recentemente eu recebi uma mensagem, Dra. de uma auditora dizendo que recebeu um comunicado de uma enfermeira dizendo que já era hora de dar alta no paciente.

Era só o que faltava realmente a gente ter, a gente não pode sofrer essa pressão nem de outro médico, quanto mais de outro profissional de saúde. e as glosas, como a gente já falou, o diálogo técnico como ferramenta, esclarecer dúvidas, discutir evidências, Compreender o contexto clínico e evitar decisões com base em documentos incompletos. Então, esse contato direto do médico assistente com o médico auditor é importante. Eu não quis ser repetitiva, mas numa outra apresentação minha eu tinha colocado no último fórum vários prints de mensagens que os colegas médicos me encaminharam que era assinado por administrativo,

advogado, secretário, atendente, enfermeiro, enfim, limites éticos da atuação do Auditor. Então, o auditor deve atuar com imparcialidade. A sua autonomia tem que ser respeitada, capacidade técnica e fundamentação científica. A resolução, inclusive protege o médico auditor na medida em que ele tendo aquela resolução, ele fala: "Olha aqui, o que que o meu conselho profissional eh normatiza como uma conduta ética de médico auditor e ele fica livre para agir dessa forma." Então, A gente tem aqui também quando há divergência técnica, então pode haver interpretações diferentes da literatura, pode haver mais de uma decisão, uma indicação técnica aceita

e pode haver mais do que um implante adequado. Tudo isso aqui a gente é um exemplo que isso tudo fica resolvido numa conversa. Da mesma forma que há discussão clínica entre especialistas, pode ser também. E quando a gente soltou a resolução, a gente ouviu muito algumas pessoas Falando que ia acabar com a saúde suplementar. A gente não quer isso. A gente quer mais prosperidade ainda, mais evolução, desenvolvimento e a saúde financeira pros sistemas suplementar e público de saúde. Mas vamos lá. 52.9 milhões de beneficiários na população, 695 operadoras em atividade, 23.490 90 planos em funcionamento.

Em receita líquida de 2025, foram uma receita de 391.6 bilhões com lucro líquido acumulado no Setor de 24.4 bilhões. Esse resultado equivale a cerca de 6.2% da receita total do período. Ou seja, para cada R$ 100 de receita, o setor obteve cerca de R$ 6.20 de lucro. O resultado foi 120.7% maior que observado em 2024 e também somente as operadoras médico hospitalares que constituem o principal segmento da saúde alcançaram o lucro de 23.4 bilhões. Então, em números absolutos, a receita passou de 225 bilhões em 2020 para 344 bilhões em 2025. A sinistralidade caiu também, ficou

80.5. O segundo menor observado desde 2018, nós temos também os isso aqui, a fonte é a própria ANS. Dentro da NS a NS recebeu 36.000 chamados de beneficiários, 72% desses chamados de reclamação e 80% se referiam a à queixa de paciente, né? Dentro do papel das operadoras, a gente tem aí o cumprimento da responsabilidade contratual. as operadoras de plano de Saúde têm diretor técnico. Então, o diretor técnico também tem que ser acionado e tem que ser tem que ter essa conversa, tem que ter esse diálogo. Sempre os conselhos regionais precisam reforçar a fiscalização e o

diálogo com esses diretores técnicos dessas operadoras. Ainda a assistência não pode ser subordinada a critérios financeiros. O interesse econômico jamais pode prevalecer sobre o interesse Assistencial. O paciente tem que permanecer no centro da decisão. E dentro disso eu quero agradecer a todos e ficar aqui à disposição para quaisquer dúvidas. Muito obrigada. >> Obrigada, Dra. Rosilane, dando continuidade aqui, vamos chamar os debatedores, tá? Na visão da operadora, vamos chamar o Dr. Cássio Alves, diretor técnico médico da Abrange. Na visão do auditor médico, a Dra. Carolina Henri, Na visão do poder judiciário, o desembargador do TJ do

Paraná, Dr. José Américo Penteado de Carvalho. E na visão do prestador hospital, Dr. Emanuel Forte Silveira Cavalcante, nosso primeiro vice-presidente do CFM. Bom, eh, após ouvir a Rose, que foi autora dessa resolução muito bem defendida, nós vamos agora ouvir os debatedores sobre a situação atual que ela acabou de citar e uma Pendência jurídica que nós temos aí, nossa resolução em vários pontos está suspensa e isso tem causado pra gente aqui eh um certo desconfo conforto, porque quando a resolução foi feita, ela foi feita no sentido de melhorar o atendimento à população, que é o nosso

principal objetivo do Conselho Federal de Medicina, e interagindo, claro, com o auditor, com as operadoras, com os médicos assistentes. Essa é a finalidade do conselho e essa foi a finalidade Inicial da nossa resolução. e questionado judicialmente, tivemos aí, acreditamos um atraso e nessa efetiva e atuação da resolução, de validação da resolução, mas acreditamos que em breve a própria justiça vai entender que isso aí, que essa resolução é um efeito, vai ter um efeito muito bom para a população e também para os operadoras, auditores, pra gente normatiza esse atendimento. Então, doutora, a senhora quer iniciar? Doutor,

senhor quer iniciar ou Dr. Manu Quer iniciar a fala sobre Dr. Manu? Manuel, muito >> bem, boa tarde, faz, obrigado pelo convite. Não tenho nenhuma relação com o hospital para começar na conversa, mas tem uma relação estreita com um outro elemento do ordenamento jurídico TFM, que é a resolução 2147 2016 que trata das responsabilidades das direções técnicas, direções clínicas Chefias e das direções técnicas dos planos de saúde e seguro saúde. Por incrível que pareça, seguro saúde ele faz eh habilitações e contrata serviços. Quando ele faz isso e não indeniza, ele passa a ser tratado pelo

conselho como uma operadora as cooperativas e as autogestões. Então, todos esses eh aspectos da organização e da administração da medicina estão cobertos por essa resolução 2145. O diretor técnico do de um hospital, de Um estabelecimento assistencial, ele é, por conta das definições dessa resolução, responsável por tudo que ocorre no estabelecimento assistencial, hospital, na clínica e quando for o médico que assiste e contrata diretamente com o médico. O mais importante aqui é compreender como essa resolução foi construída e para que fui construída. Ela não foi construída apenas para Cumprir o mandado da lei, do decreto lei

21931 de 32 e da eh eh da lei lá de de 61, que eu esqueci o número agora, que fala das chefias médicas. Ela foi construída para dizer ao médico quais são as suas responsabilidades quando assume uma direção técnica. E ela realmente é minuciosa. O diretor técnico médico, desembargador, é o diretor do hospital. Todo mundo fica pensando que tem uma tem uma chefia maior do que a do diretor Técnico médico, porque tem um administrador, porque tem uma junta diretiva. Não. O responsável perante a lei, perante o conselho, perante a vigitária, por tudo que acontecer no

hospital da condição de funcionamento da infraestrutura até as responsá as questões técnicas é o diretor técnico médico. Esse diretor precisa estar atento a uma série de regras que estão estabelecidas em outros dispositivos, como por Exemplo, a infraestrutura para dar segurança ao atumédico está na resolução 2056 e construir o sistema de fiscalização do Conselho Federal de Medicina. Essa resolução, ela é basilar para que um diretor técnico compreenda a sua tarefa. A relação desse diretor técnico com a o seguro saúde, plano de saúde, autogestão, ele está muito bem esclarecido na resolução, porque na Resolução do diretor técnico,

nós estabelecemos no no artigo 2º, parágrafo quto o papel do diretor técnico médico dess dessas instituições. E a primeira coisa que nós chamamos atenção é que o diretor técnico do de uma de um plano de saúde, um seguro de saúde, outra gestão, ele junto com o diretor técnico médico do estabelecimento e que ele contrata ou com o médico que vai fazendo um contrato direto, tem um Pacto de solidariedade, não é um pacto qualquer. firmo um pacto escrito e o que está escrito é o que deve ser fiscalizado e cumprido. Isso é o que nós definimos

lá no artigo 2º, parágrafo 4º da resolução 2147. O auditor nesta resolução que complementaria a resolução que vigia e complementa o que hoje está posto na resolução que nós estamos discutindo. O auditor é o elo de ligação para o cumprimento do contrato. É ele quem vai em primeira instância averiguar e aferir a resultante do que foi contratado. É, ele é contratado, o médico é contratado, o hospital é contratado para prestar um determinado serviço. O diretor técnico não tem a a condição de verificar todas as variáveis. Então, algumas variáveis, ele delega a competência terceiros e ao

médico auditor o olhar Crítico daquela relação contratual. O que tá estabelecido em contrato deve e obriga-se a ser cumprido. E o diretor técnico do estabelecimento tem a obrigação de oferecer todos os pré-requisitos que o contrato exige. Foi assim que nós escrevemos na regra. se ele se obriga perante o contrato a oferecer tal infraestrutura, a primeira cobrança que precisa ser feita por quem contrata é averiguar se ele está oferecendo essa condição. A segunda Condição é a prestação direta do serviço. se está, e a gente colocou bem claro, se está seguindo as regras, as diretrizes, os protocolos,

o que foi contratado precisa estar exatamente dentro daquilo que o contrato prevê. Então, acredito que essa essa discussão é uma discussão importantíssima para que a gente compreenda que, embora a nossa resolução Tenha um sofrido um ataque na sua eh na sua eficácia, em alguns aspectos, tanto o Código de Ética Médica quanto a resolução 2147 continua garantindo que o funcionamento não sofra qualquer mácula, inclusive porê Eu estava lendo agora, não tinha prestado atenção. Com o ataque que a justiça fez, a nossa resolução 2147 voltou a ter a idez naquilo que foi atacado, foi resgatado o que

o que está escrito. E por incrível que pareça, o Aprimoramento que foi feito no texto pela resolução 248, ela não sofre distorção quando você vai pegar o que a gente escreveu na resolução 2147, ela ela aprimora, mas não derrogou. A resolução 2147 nunca foi atacada nesses nesses de 10 anos de vigência, nunca sofreu qualquer ataque. Ela está rígida e ela continua sendo aplicada inclusive para os auditores, fazendo a conjugação porque a resolução Não sofreu ataque, junto com tudo aquilo que nós estabelecemos desses, tanto no Código de Ética Médica quanto eh na resolução 2147, nós temos

todas as condições de fazer com que a auditoria não sofra os ataques que ao longo desses anos Ela vem sofrendo. É isso. Muito obrigado. >> Obrigado, Dr. Manuel. Só que teve lugar noosco aqui o Csio. Dr. Cásio, não é isso? Eh, Csio Alves, que na chamada estava ausente, mas tá fazendo parte da Nossa mesa aqui agora. José México, desembargador do Paraná, Tribunal de Justiça. Fique à vontade. Pode, não há problema algumí do tudo aquilo que foi falado agora a pouco, né? Eu parto aqui do princípio de tudo quanto foi falado e sobre para simplificar ex

ganhar um tempo, a faço sim baseado em algumas premissas. Primeiro, eh, a premissa de que nós estamos eh nós estamos falando de habilidadeal aqui fórum quando nós estamos falando em perfis diferenciados e atividades do Eu acho que isso é interessante, inclusive para raciocínio. tem uma a causa, embora não fale sobre fato eh processo concreto, uma questão de de dever legal De profissão, mas algumas coisas têm a ver com eh precedentes e raciocínios, inclusive do Conselho Federal de Medicina. Se hoje nós fomos tomar um cenário e sobre a questão da auditoria médica, nós teríamos a auditoria

médica exatamente como a ponte. Potter falou de ponte sobre bioética e a auditoria médica é de fato tem essa essa característica exatamente a ponte como acabou de mencionar que é a ponte fundamental e de Diálogo de uma empresa privada ou de uma instituição pública com a paciente médico de assistência ou com assistência médica. Isso é fundamental, porque se nós reconhecermos essa essa situação, nós vamos passar a ter um cenário que demandará uma nós em qual cenário estaremos falando de atividade econômica, prestação de serviço econômico eidades ou exatamente uma atividade médica. E ao final das contas,

se formos sintetizar Exatamente aquilo que foi foi falado aqui, nós teremos a clara conclusão de que a auditoria médica é ainda deve ser sempre medicina. Ela ainda é terá sempre medicina. Qual as características e que deverá de vir? Nós estamos falando de auditoria médica ato médico, portanto, que merece e necessita de umação do Conselho Federal de Medicina, necessita atenção e monitoramento dos conselhos de medicina, porque é monitoramento da Profissão médica. E nós estamos falando também antes disso, daquela daquele raciocínio com a a que é exatamente aquilo que ocupou. Se nós tivermos nesse cenário, nós temos

aquilo que passará pela pela relação médica com paciente, praticando paciente, provindo exatamente de posições de empresa, uma instituição, forma que empresa justa sobre questões que são eminent eminentemente médicas e aí tem causa Exatamente o poder disciplinar de monitoramento que é extremamente salutar dos conselhos em eh, só que eu paraação eu eu teria uma de bom tom fazer uma seguinteagação, que existe exatamente algo mais em termos de conflito ético, ainda que aparente nesse cenário. Enquanto nós estamos falando aqui de medicina e nós Estamos transitando com uma via de mão dupla entre a auditoria e a assistência,

nós teremos que chamar atenção, isso talvez seja extremamente relevante pro perguntasse exatamente o médico auditor ele traz consigo conflito aparente, conflito ético aparente, talvez intrínseco sobre sua atividade. Existe um motivo para isso. Primeiro, ele é médico, então ele pratica medicina. Então ele tá vinculado, em Toda a legislação ética, tanto aquelas dos conselhos eh regionais como de fato as suas complementares, mas ele tem também um dever profissional, é justamente aquilo que ele garante praticar uma atividade que garante a sustentabilidade do sistema. Eu não tô falando aqui exatamente, não tô falando aqui de uma proteção excessiva aquilo

que há excessos atividade econômica. Tô falando e pegando aqui por premissa a Atividade que nós presumimos e demandamos que seja vista conforme a conforme a legislação, conforme o contrato, relação contratual que tem com seu e o médico auditor ele precisa atender a esse a esses cuidados. Ele ele não terá exatamente aquelea alguém que é méo empresário mé comerciante pode ter na na dele porque ele é médico. Entretanto, guardar exatamente assim. E os cuidados que os médicos têm que ter para garantir atenção à saúde, exatamente da forma como isso foi programado ou foi delimitado em lei,

em ética, e também garantir a sustentabilidade daquela operadora, daquela empresa que faz atividade. Assim também auditor salári assim. Se nós tivermos esse reconhecimento, aí temos um motivo acrescido, justificado De a intervenção do conselho, justamente eh promovendo esta regulamentação. Conselho, conselhos de medicina precisam dar e monitorar deste trânsito de atividade média. E se é assim, e talvez não me tenha parecido primeiras leituras que talvez esse ponto talvez explorado, mas do ponto de vista bioético, ético, médico, ele só fortalece determinadas posições, determinados cuidados normativos que o Conselho Federal de Medicina tem tido, tem que ter com seus

auditores e fortalecem Ainda mais talvez eh, Dra. Roselane. Exatamente. Esse esse essa esse perfil foi reconhecido. fóruns é o dito quando o fórum fórum dehei por diferência em que todos tratam exatamente a profissão do auditor primeiro como médico, né, como medicina de fato, e Revelam-se ali com aquelas preocupações. E aí uns até dizendo foco no paciente, foco nação, preferência para o mas colocaria com os cuidados que tem que ter com a a empresa, quem separa, mas isso não significa dizer que o conselho não possa regulamentar, pelo contrário, deve regulamentar porque é justamente um ponto de

conflito. E é este ponto de conflito que tem que ser conhecido quando uma questão é judicializada, porque essa relação que nesse caminho Entre auditoria médica e assistência médica é justamente extremamente delicado e talvez mais do que alguém que esteja fora do consiga compreender numa primeira leitura de uma peça, etc. E esse é um fundamento, talvez que que justificasse um reconhecimento talvez explícito desse cono aparente. parece que deve ser resolvido, deve e pode muito bem ser encaminhado pelo bioética e médica, conselho federal Demonstrado eh muito avanço, muito eh dando acesso inclusive própria sociedade quando chama de

instituições e quando abre as portas da casa do médico para outras pessoas que não são médicas propriamente. E diria aqui até para reforçar esse raciocínioal contra ponto não é contra força de ponto da palestra da que tem acompanhado Tem acompanhado todas palestras. Eh, é aqui no, é o auditor médico que mais exerce um dos princípios mais teóricos, menos concretos, mas mais teóricos, que a própria justiça talvez não conseguem ainda eh cristalizar em suas só conseguindo fazê-lo agora com determinadas regulamentações de formas Mas sabemos temo Tribunal Federal 1 2 3 4 etc. Aí sim, talvez consigamos,

mas é justamente o auditor que vai fazer isso. servem. Essa preocupação, ela passa e ela e ela se reflete quando eh exatamente os próprios próprios auditores fal e os médicos conhecem eh que é o auditor médico que tem que utilizar as ferramentas necessárias questão da sua atividade. cito algumas a a oação Do da auditoria eventualmente dialogada, auditoria fundamentada para que a auditoria seja de fato isso quer o Conselho Federal sejaante até onde ela pode ser significante a autonomia do médicoente dentro de sua autonomia como Mas auditoria sind indicável, eu consiga sindicar essa auditoria se eu

quiser, se ela for, e ela tem que ser assim, porque eh do Ponto de vista judicial eu preciso indicar aquilo, por isso que colocaria, não entraria em detalhes, mas é só para lembrar, eh, coisas que arrepiam de fato, foi falado isso várias vezes, inclusive no estadual de Saú que palavra falou muito bem sobre assunto. eh está disponível a o site doado do Paraná e a a as situações de todo inaceitáveis Para a prestação de serviço. Como auditoria apócrifa, é um um absurdo, né, limite eh ultrapassado de ético. O auditor tem que se fazer compreender, fazer

fundamentar e tem que se apresentar definitivamente com clareza. e colocaria até se apresentando com acessos viáveis válidos, não é um celular que o primeiro e eh com mais reprovação ainda para consignar Que merece resolução, então mas inclus o perigo dessa da robotização da auditoria ou prática por por Eh, e é nessa medida que, eh, eu justamente coloco essas questões que que é justamente eh um acréscimo raciocínio, talvez eu tenha pela visão do judiciário, né, pela compreensão que eu poderia ter sobre aspectos que estão de fato De atividade profissional de medicina que são de fato extremamente

delicadas, embora na aparência pessoas possam dizer que não. E aqui focandoamente por isso válido se esforçoatório que acho que essa expressão com muita razão que é justamente este esforço de que merece exatamente as >> Obrigado, José Emérico. Vamos passar a Palavra agora Dr. Cássio Alves. Se eu tiver alguma apresentação, pode púpito. >> Sim. Boa tarde. Boa tarde a todos. Eh, prazer imenso sempre vir aqui na nossa casa. A nossa casa ficou linda. Prazer sempre táar aqui. Eh, desculpem, eu não assisti a primeiro painel. Vim de São Paulo hoje, eu fiz questão absoluta. Uso é esse?

questão absoluta de vir ao evento. Acho fundamental esse evento. Eu tava em Outro evento em São Paulo e e vou ter que sair correndo daqui. Vocês viram, eu saí porque tem uma passagem tem que voltar. Temos o evento em Porto Alegre amanhã. Mas acho fundamental esse bate volta, porque a gente precisa trazer ali eh essa visão e quebrar aí alguns paradigmas. Acho que é extremamente importante isso, tá? Eh, fico bem eh à vontade de falar sobre isso, né? De conflitos éticos da auditoria médica. Na visão da operadora. Eh, eu comecei a fazer auditoria médica no

SUS em 98. Obrigado, né? foi obrigado realmente que o SUS começou a atender, o Hospital das Clínicas em São Paulo começou a atender plano de saúde e a gente como precisava alguém aprender e aquilo foi uma paga da minha pós-graduação. Então, eh eh fico à vontade porque também fiz muita auditoria eh eh em todos os níveis de auditoria para prestador, paraa associação de colegas e para para Operadoras também. Agora, obviamente, por conflitos de interesse, eu não faço auditoria. Então, vamos lá. Aqui eh rapidamente alguns dos meus interesse, né, potenciais, né? Eh, inclusive eu também tive

que sair um pouquinho porque a gente tá tendo, tem um representante da NS aqui, a gente tá tendo reunião do CSúde da NS agora, tá? Eh, e eu sou mem titular, eu tenho que e tenho algumas responsabilidades lá também. Então, eh acho que é importante que a gente eh eh desmestifique um ponto principal aí. A auditoria médica, ela é frequentemente perceb percebida como reducionista, tá? Seja como uma uma eh um instrumento de controle de custos, como em última análise ali um mecanismo de limitação da autonomia médica, né? Eh, não é isso, tá? Não é isso.

Eh, eu eu sou diretor médico de uma entidade que tem 140 operadoras, 90% delas são pequenas e médias operadoras. E a visão Que a gente passa nas nossas comissão comissões médicas são é exatamente essa que eu vou eh detalhar aqui para vocês, tá? Então, eh eh na verdade a gente entende eh eh auditoria como um processo de auditoria médica, né? Bem claro, né? Aquela que é um ato médico tem que ser exercido por médicos, tá? Então a gente entende como um processo de deliberação ética, né? eh em que se devem levar em considerações as diversas

demandas e deveres igualmente legítimos e Harmonizá-los à luz da melhor evidência científica, dos princípios bioéticos, das normas profissionais e da responsabilidade para com todos os beneficiários dos sistemas de saúde, né? Eh, então são decisões complexas que precisam ter transparência, responsabilidade e um compromisso simultâneo com o paciente, com o médico assistente, com a profissão médica e com os sistemas de saúde. a gente entende como um Papel, o auditor médico tem um um papel de mediação entre os diversos stakeholders e nessa função ele vai deparar com alguns possíveis conflitos éticos, né? Então o primeiro deles eu separei

alguns, né? Então autonomia e responsabilidade compartilhada. Eh, como médico há 36 anos, eu faço assistência todo esse período. Eh, eu sei que autonomia médica é um pilar profissional, deve ser preservado Absolutamente a todo custo, né? Só que a autonomia médica, ela convive com sistemas organizados de atenção à saúde, eh, que são financiados coletivamente. E essa autonomia acaba tendo que conviver com mecanismos institucionais irregulatórios e tem como objetivo principal eh promover qualidade assistencial, segurança, equidade e ao final racionalidade e sustentabilidade. O segundo possível eh Conflito, né? Então, na verdade, não tem oposição nenhuma entre autonomia e

auditoria médica. O desafio ético do profissional exercendo a auditoria médica está eh ehalizar as responsabilidades e as suas complementariedades. O segundo ponto aí que e que pode trazer ali conflitos éticos é individual versus coletivo. O médico assistente, ele vai concentrar legitimamente Sempre sua atração no melhor interesse do paciente. O médico auditor também vai pensar no melhor interesse do paciente, porém ele precisa considerar os impactos das decisões no conjunto de beneficiários que compartilham o sistema mutualista eh assistencial. Eh, aí o conflito ético eh consiste em preservar ali, preservar nas suas opiniões eh o cuidado individual sem

comprometer a equidade coletiva. O Terceiro ponto, beneficência e proporcionalidade. Em todo o benefício potencial apresenta magnitude suficiente para justificar riscos elevados, incertezas importantes ou impactos significativos aos sistemas de assistência à saúde. Eh, o desafio ético ali é avaliar essa proporcionalidade entre o benefício clínico esperado, segurança, qualidade da evidência científica e a utilização responsável dos recursos ali Disponíveis. O quarto conflito é inovação e maturidade científica. Terapias, a medicina mudou demais, né? a gente tem terapias disruptivas chegando eh eh semanalmente, mensalmente, algumas delas estão especificadas aí no texto cartobótica, terapia agênica e frequentemente elas são eh disponibilizadas

ainda com evidências científicas em consolidação. é o desafio ético do profissional na Auditoria médica, do médico auditor, não é aceitar ou não aceitar ou não reconhecer essa inovação. Eh, ele tem que tem que considerar eh adequadamente os diferentes graus de incerteza científica presentes naquela opinião que ele vai dar referente à inovação. E talvez aqui, eh, a gente vai chegar num ponto que eu acho fundamental, que, eh, tá invadindo todas as áreas e a gente tem que conseguir preservar de alguma forma eh em modo geral a Profissão médica, eh, usando isso com muita responsabilidade, que é

inteligência artificial e responsabilidade profissional. Sem dúvida, as ferramentas de inteligência artificial vão potencializar a capacidade analítica da auditoria médica, né? Só que não se pode substituir em nenhum momento a responsabilidade ética e a responsabilidade técnica do médico. Ele tem que supervisionar e praticar as Atividades pessoalmente. Toda decisão tem que ser supervisionada, né? e consoante com os princípios estabelecidos pelo Conselho Federal de Medicina com no uso da inteligência artificial na prática do ato médico que é a auditoria médica. Eh, esse esse eh eh essas princípios estabelecidos pelo CFM são muito consoantes com os da OMS e

o da e os da UNESCO. um desafio ético relacionado eh eh a a esse ponto é a observância integral dos Princípios éticos observados pelo CFM, sem exceções. E a ética da mutualidade aqui um é complexo, né? a gente vai eh tem que lembrar que a operadora de saúde acaba administrando recursos provenientes de vários pacientes. Muitas muitos deles estão contribuindo por esse fundo mutual e não estão sendo atendidos, mas eles têm expectativa ali de de se precisar ter condições de ser atendido, né? Então, o desafio ético aqui é Relacionado à justiça distributiva da saúde. Eh, claro

que essas transformações estruturais, essa evolução da da medicina e a e o ambiente que a gente faz a prática tanto de assistência quanto a prática de auditoria, a gente precisa ter alguns eh algumas referências, alguns parâmetros. E a partir desse processo deliberativo ou foi construído, exatamente levando em consideração, não vou ler cada um porque A gente tem um tempo limitado, mas levando em consideração esses doutrinadores aí, tá? Todo mundo conhece eles, né? Eh, acho que medicina baseada, evidência bioética, eh, justiça distributiva, eh valor em saúde e CFM, OMS UNESCO, o Código de Ética Médica, fazem

parte disso que a gente propõe ali, que é a visão de como deve ser ali o processo deliberativo ético que o médico auditor tem que seguir, tá? Então, eh eh Deu uma brecadinha aqui, não é essa pergunta, né? O médico não vai responder isso, né? Se tem que ser autorizado ou não. Eh, o que a nossa na nossa visão, o médico auditor e ele tem que interagir com o assistente, formulando ali ou tentando responder no seu parecer sucessivamente algumas perguntas, tá? Entre elas, a indicação clínica está adequadamente fundamentada. Eh, a melhor evidência científica disponível sustenta

essa decisão. Os benefícios superam os riscos esperados. Existem alternativas equivalentes ou mais proporcionais? A decisão respeita princípios da bioética e código de ética médica? Está em conformidade com o marco regulatório aplicável? Essa decisão, ela pode ser explicada de forma transparente e fundamentada a todos os stakeholders, principalmente aos três municipais, que são o paciente, o médico assistente, eh eh a instituição E eventualmente ao CFM, a NS e se necessário ao poder judiciário. Essas são perguntas que t respondidas e tem que estar presente sempre na prática do auditor médico. Em nossa visão, eu acho que eu terminei

por aqui, deu uma travadinha. Eh, então, eh, se a gente conseguir responder essas perguntas na prática da da da auditoria médica, a gente vai conseguir trazer legitimidade, né? vai conseguir mostrar que eh a decisão, essa Opinião vai ter ali qualidade técnica e clareza da fundamentação, tá? Eh eh desculpa se eu me alonguei um pouquinho. Muito obrigado. Eh, tua disposição aí. >> Obrigado, Cásio. Muito boa sua visão sobre o nosso fórum e os temas discutidos. D. Carolina Henk. Eh, falaram que ia ser debate, né, debater. Não preparei nada específico paraa tela, mas acho que dá pra

gente trazer alguns algumas coisas até da minha fala como estabelecimento de Saúde, mas aqui estou como eh representando a visão do médico auditor. Eu vou trazer uma coisa que eu falei lá que eu acho que dialoga muito com o com o que a gente tá dizendo, trazendo agora. E eu acho que é o o ponto em que talvez assim a gente enxergue talvez assim como médica auditora, uma fragilidade quando veio a resolução assim de insegurança mesmo, tá? Mas vou tentar tangibilizar isso de uma forma melhor. Eu eu realmente acredito, Conforme eu coloquei na minha palestra,

que a auditoria médica ela tem um cerne único. Quando o convênio vai lá e me nega alguma coisa ou, né, a existe uma negativa ou um questionamento, vamos dizer assim, ele tá fazendo essa negativa e esse questionamento baseado exatamente nos mesmos pressupostos que eu como médico assistente ou eu como hospital também acredito que estão corretos, né? Então, a gente tá partindo Dos mesmos pressupostos, mas com interpretações diversas, perspectivas diferentes. E aí eu entendo que se as interpretações são tão diversas, talvez o que da onde a gente está partindo precise melhorar. E eu realmente acredito nisso,

assim, eu acho que a gente precisa de mais clareza. E aí eu tô falando até como médica assistente, porque assim, fiquei 10 anos apenas operando, pedindo codificação. E quando você entra na Auditoria, você entende que várias coisas que você fazia são erradas. Só que até aquele momento em que eu realmente entendi e toda legislação, regulamentação e tudo mais, eu tinha total certeza que o que eu tava solicitando era correto, tá? Então, a gente precisa levar isso em consideração e nem sempre a gente fica às vezes nessa brica de lados, a gente tá exatamente com a

mesma regulamentação. Eu tô baseada num código de ética, no CFM, nas Regras de contratualização, as bases são as mesmas, porque as interpretações são tão diversas. Eu acho que quanto mais a gente trabalhar para para trazer assim, eu acho que tem que ser bem objetivo mesmo. Vou trazer um exemplo que eu acho que fica mais fácil, que é do dia a dia. Talvez esse exemplo não aconteça ipsilíter, mas por exemplo, eu sou faço endoscopia, pedi uma endoscopia diagnóstico e vou fazer uma polipectomia junto, tá? Eu como médico assistente Quando peço e recebo essa autorização, que nem

vai ter porque não é procedimento previamente autorizado normalmente, mas se houvesse, tá lá autorizado pela operadora, eu acho que eu tenho que receber os dois. Mas lá na tabela da CBHPM tá escrito que todos os procedimentos diagnósticos quando acontecem em concomitância com um procedimento intervencionista, o procedimento diagnóstico está dentro desse procedimento, ele está remunerado Desse dentro desse procedimento. Então, mesmo previamente autorizado, é correto que eu abone e coloque esse código, uma vez que a tabela, que o regimento, o que me rege, diz explicitamente que isso não é correto? Então assim, o que eu acho é

a tabela TOS, por exemplo, infelizmente ela falha às vezes em clarificar exatamente que momentos existe. Existe sobreposição de código, existe a questão do ato inerente Ao procedimento. Então eu fiz uma gastrectomia, os códigos de anastomose, eles são pertinentes ou não são pertinentes? a gente tem divergência disso na regulamentação. Então eu acho que assim, eh quanto mais claro a base for e quanto mais a gente conseguir trazer para os médicos assistentes essa clareza, eh, e pros médicos auditores também, que eu acho que existe esse desencontro, eu acho que assim, a gente tá, a gente tem Que

se basear no mesmo, então a regra tem que ser a mesma. Há um tempo atrás, eu fui chamada para fazer uma fala numa sociedade, né, de de especialidade. E a questão da codificação para mim é a, por exemplo, a regulamentação das codificações que veio das sociedades, ela acontece a posterior do da tabela Tuz. Às vezes você coloca ali numa regulamentação da sociedade um um entendimento que não foi como surgiu ali Na tabela de codificação, uma interpretação, porque realmente pouca coisa se escreve ali na minúcia, então eu posso ter minha interpretação, tá? Eu como cirurgiã, quando

eu faço uma cirurgia de Wiple, eu acho que eu tenho sim direito de receber todos aqueles códigos, né? Então, né, de todas as reconstruções, mas é um ato inerente ao procedimento. Isso eu aprendi depois que eu fui paraa auditoria, né? Assim, eu entendo, por exemplo, quando tá escrito Lá que eu recebi uma autorização prévia, eh, se foi devidamente eh, descrito, eu preciso receber eh é, vamos dizer assim, eh, devido esse código a mim, mas se ele partiu de um pressuposto errado, ele deve ser devido? eu devo pagar mesmo assim. Então eu acho que isso precisa

entrar na discussão, precisa ser aprofundado, não é tão simples. E eu acho que o médico auditor ele fica numa via porque a gente começa a ser enxergado como se, né, não fôssemos mal Da história. A gente está também baseado numa regulamentação. Eh, então assim, ah, existe aquela esdrúchulo de, ah, é porque eu não quero, ah, é porque eu não acho certo. Não, normalmente tá baseado numa regulamentação. A grande maioria dos médicos que eu conheço, que são meus amigos, trabalham dessa forma. Então, às vezes eu acho que quando você aponta um um culpado e um um

lado estar errado e quando você fortalece um lado em Detrimento do ponto de vista do outro, você tá enfraquecendo também. Eu tenho médicos em ambos os lados, em todos os lados, na verdade, da cadeia da saúde suplementar. Então eu acho que como CFM a gente precisa respaldar todos eles. Infelizmente o que eu acho é que a gente parte de uma base que traz uma interpretação muito diversa e a gente fica nessa briga que na verdade devia de ser tudo escrito, né? Ah, quando eu faço uma cirurgia de Wiple, eu Tenho direito a esse código ponta

disso, disso, disso. Esse código ponta disso, disso, disso, esse código ponta disso, disso, disso. E a regra é igual para todo mundo. Que acontece hoje, eu, se eu sou uma cirurgiã que codifico o melhor, eu recebo o melhor. Se eu tenho um colega que coloca só cinco códigos e o outro coloca sete, ele vai receber melhor para fazer a mesma cirurgia. Isso é correto? Então, acho que a gente precisa começar a aprofundar Mais a discussão e e eu acho que que o conselho tem esse papel. Então, eu eu gostaria realmente de trazer isso, assim, eu

acho que a gente que trabalha com a auditoria no dia a dia, eu acho que a gente já tá tentando trazer esse entendimento mais próximo, a gente consegue entender as dificuldades de cada um dos players ali do sistema. E e eu acho que é isso, assim, eu acho que a regulamentação ela precisa ser cada vez mais clara, porque de novo, a gente tá Partindo do mesmo embasamento teórico. Eu realmente acredito nisso, Manuel. >> Bom, eu vou dizer uma coisa aqui que talvez desagrade os auditores. Os auditores, eles têm todas as competências de autonomia, mas eles

estão relacionados a um diretor técnico de quem o contrata. Os os atos da auditoria precisam ser vistos como atos que são supervisionados pelos diretores técnicos que os Contratam, porque a gente tá conversando aqui como se a auditoria fosse algo etéreo que tá no ar que vai. Não, o auditor cumpre tarefa e ele cumpre tarefa, como disse o desembargador, ele cumpre tarefa relacionado a um contrato que ele tem. seja de que lado for. Então, é importante que a gente traga esse assunto à baia, porque nós escrevemos uma resolução definindo as competências, mas não derrogamos o que

está na Resolução das direções técnicas e clínicas. Ela é quem faz a regência de dessas relações. É muito importante. Eu tô chamando atenção exatamente para que você entenda que não está solto, não. Ela está ela está relacionada com esse aspecto. Agora, com relação à codificação, que tanto para um como para outro isso é relevante, nós vamos ter sempre uma uma série de dificuldades Nas mensurações, porque os interesses são distintos. E uma das coisas que eu disse a sociedade de laringologia numa conversa que tivemos foi a de que os médicos não sabem precificar os seus atos.

Ele não distingue o que é o seu ato do que são os seus insumos. Então, toda negociação, a abrange sabe a precificação, mas os médicos quando vão conversar, que é pra questão da TU e tal, ele não sabe A precificação, ele faz ele faz um, um pacotão na cabeça dele. Ah, isso tá muito pouco, mas ele não sabe quanto custa o seu ato. E nós dissemos sociedade otorrino no certo do dia, crie uma central de custos para quando for negociar você saber exatamente o custo para poder então compreender os seus honorários. Aí você vai fazer

algo que tem sentido. Era isso. >> Dr. Cásio quer fazer uma complementaçãoentando A palavra de quem me seguiu aqui. Concordo gênero, número e grau com que você falou. concordo com o que o senhor falou também. E a gente tem que juntar essas ideias, tá? Eh, o que a gente percebe na prática é muita desinformação, tá? As pessoas não sabem como funciona o sistema de saúde, nem o SUS, nem a saúde suplementar. Não sabem, né? Por exemplo, eh, questão dos códigos, né? Ah, o ato tá inclu Mas será que o o colega Não, isso é um

uma Questão administrativa, mas será que o colega vai cortar meu procedimento que custa R$ 200? Por que que ele tá fazendo isso? Se a gente não entender a cadeia de valor daquele procedimento, a gente não vai entender porque que cortou R$ 200 dele, porque um código tá incluso no outro. cada código quando se faz a precificação pro fundo mutual, não, quem paga é o fundo do mutualismo, né? São todos nós aqui que temos um plano de saúde, a Gente que tá pagando aquilo. Quando se corta aquele, quando se acrescenta um código indevido, não é só

o honorário médico, né? a gente acompanha de uma série de taxas de que multiplica. Se o honorário é R$ 200, tá lá R$ 200. Se é indevido, aquele valor R$ 200 vai representar R$ 5, R$ 6.000 na conta. Os módulos de elaboração de conta médica, eles são automáticos. Então, tal código tá ligado com tal taxa, com uso de gás, com uso de enfermeira, com uso de Medicamento, tudo isso vem absolutamente paraa conta. Então, assim, eh, existe o contrato, a gente como médico tem que entender esse contrato como ele é feito e a gente tem que

brigar, ó, por que que eu vou ter três códigos que se o procedimento tá inerente? quando eu era eh responsável eh eh por eu era superintendente de uma associação médica muito forte em São Paulo que fazia essa precificação. não existe mais essa associação tá bem Mais fraca, mas ela era muito forte e a gente fazia justamente isso, explicava como é feito, qual é a repercussão daquele código e negociava que o código correto fosse remunerado corretamente, tá? Por quê? Porque muitas vezes você tá brigando por causa de R$ 200 de honorário, eh eh você tá gerando

uma conta de R$ 10.000 R$ 1.000 por causa daquele R$ 200, entendeu? Eh, eh, isso, me desculpem, a gente tá entre colegas aqui, eu tô sendo bem claro, tá? A gente Precisa eh eh mostrar pros colegas como funciona a saúde suplementar, como aquela aquele seu ato que gerou para aquele fundo mutual. Acho que isso é fundamental. >> Dout. Rosilane, bem, muito rapidamente, de certa forma concordar com a Dra. Carolina em alguns pontos, mas nós tivemos muito mais apoios e elogios de auditores médicos que compreenderam o objetivo da resolução. No exemplo da Doutora, ele foi muito

muito bem indicado. Ora, eu não vou entrar no mérito, né, porque os riscos de um de a realização de um exame de endoscopia é um procedimento. A polipectomia é um outro procedimento. Eu não vou nem entrar nesse mérito que realmente eu acho que deveriam ser dois códigos. Eu quero no ponto essencial. É uma situação eletiva e houve autorização para dois códigos, por que que vai cortar um? Entendeu? Então a gente começa a Conversa pra gente poder equilibrar e harmonizar as relações quando a gente tem transparência. Uma palavra que que eu não vou mais esquecer do

desembargador, sindicalizável. O que que acontece quando a gente, quando eu enquanto perita faço uma perícia médica e eu elaboro um laudo médico, esse laudo médico ele tem toda uma um roteiro que que leva um raciocínio clínico e pericial de forma que eu tenho uma conclusão. Obviamente o juiz pode Utilizar ou não desse laudo, ter outro laudo ou não utilizar nenhum, mas quando ele toma uma decisão baseada no meu laudo, houve assim um ato médico que realmente teve um impacto, um efeito na decisão da sentença. Então, se eu faço algo errado durante essa perícia, se eu

não fundamento bem o meu laudo, eu posso ser questionada. A mesma coisa é o auditor médico. Ele precisa ter um parecer que tem uma fundamentação. Ora, se nessa fundamentação quando a gente Procura é três linhas, duas linhas, porque ele se sente absoluto em simplesmente negar, não pode depois dizer que quem glosa é a empresa e não ele. Porque se a empresa glosou, foi por conta da fundamentação dele. Então a gente precisa também de ter transparência. As empresas do Casso precisam ser transparentes com os médicos. A gente precisa saber, o médico, eu eu não faço mais

procedimento cirurgia Desde 2013, mas o colega que é que faz, ele precisa saber o que que foi glosado, por que foi glosado e qual é a fundamentação. E essa discussão entre o médico auditor e o médico assistente, eu concordo perfeitamente com a Dra. Carolina, às vezes são entendimentos que tá descrito na literatura, que tá que tem duas indicações técnicas, conversem. Eh, não pode ser um enfermeiro, um administrativo, um advogado, mas tem que Ser o médico auditor com a autonomia dele que a gente respeita, conversando com um colega médico assistente. Acho que isso aí já começa

a melhorar essa essa negociação civilizatória. >> OK. Rose, antes de passar pro Pimento, que pediu a palavra ali, eh, é importante considerar que parte do problema é a codificação. Se a gente lembrar que lá em 90, em Carquirada foi lançada a CBHPM e ela foi eh foi o CAD não deixou Implementar, a CGPM toda uma técnica de implantação de honorários, teve um raciocínio lógico para ser codificado. Claro que com advento das tecnologias e tal, essa CBM tem que ser atualizada. Se tivesse hoje e e a CBCVM, a doutora falou, ela limita alguns procedimentos. Na minha

época, eu fui diretor, por exemplo, o cara tinha um trauma abdominal, ia fazer umaomia, nefrectomia, ele queria também cobrar a laparomia. Ora, na época a vi de acesso É laparotomia, não tem como você fazer esplanetomia, nefrectomia se não for pela laparomia. Então ele queria cobrar laatonomia, a esplenectomia, a nefrectomia e assim. E aí fica difícil justificar isso aí. Porém, se a gente ver a a CB CBHPM como órgão, como uma uma codificação que ela é atualizada e deve ser atualizada porque os procedimentos vão mudando, ter uma referência a paraa auditoria, pro método sistêmico, às vezes

ele não tem Conhecimento e sai ou hipercodificando ou hipocodificando, depende da experiência dele. Essa aqui passa, vou mandar. Essa aqui passa, vou mandar. vou mandar isso que não passa. Então essa é uma diferença que a gente tem que ter uma referência de uma codificação adequada aos procedimentos. Aí a gente teria bem menos dúvidas referente às aos auditorias. S Pimenta, >> é com relação à CBHPM, acabou de ser Lançada a versão 2026, tá? Então já existe uma nova versão da CBHPM em atuação e na verdade houve só uma inclusão e exclusão de alguns procedimentos. exclusão de

novos procedimentos e exclusão de outros que já estão obsoletos. Nem todos ainda estão no rol de procedimento, mas tem uma nova tabela já viginda. Agora, uma provocação pros debatedores, tudo é uma questão de contratualização. Existe um vínculo comercial entre médico, Assistente e operadora de saúde, CO, como você colocou, OK? E muitas vezes esse vínculo contratual não tá muito claro. E muitas vezes, a maioria das vezes, quem deveria est coordenando esse processo contratual seria a Agência Nacional de Saúde e tá tendo agora uma consulta pública, a 170 para poder atualizar a RN 503 e a própria

lei 3003 que fala a respeito de contratualização. Não é o caso da agência de nós enquanto Médicos. instarmos e basicamente também a própria ANS assumiu seu papel uma maior clareza definições contratuais, o que tá incluído, o que não tá incluído, que tá excluído, eh evitar, inclusive que hajam essas interpretações muitas vezes leoninas de uma parte ou de outra, né, falando tá incluído ou não tá incluído. Já existe essa consulta pública em andamento. a Associação Médica Brasileira, com Todas as suas federadas e a todas as sociedades médicas, as 56 mé sociedades médicas sanidades, mandaram 20 e

tantas contribuições a essa consulta pública e uma delas é especificamente que o contrato esteja muito claro das formas de remuneração que devem estar bem explicitados no no vínculo contratual. Então gostaria de propor aí que se houvesse a possibilidade de que vocês comentassem. Luc quer fazer um comentário tomando >> rapidamente. Eh, eu acho que a gente tem que decidir isso, tá? As duas partes. Eu acho que a NS tem a a regra de contratualização com o prestador, tá? Mas eu acho que a profissão médica eh não precisa de mais uma pessoa, mais um ente dando palpite,

tá? Eu acho que tem que ter regra básica, mas ali as condições acho que o CFM aqui tem que propor. Ó, eu acho que as regras têm que ser essas e tem que participar ativamente de como tem que Ser essa remuneração, tá? Eu tô falando como médico assistente ainda, tá? Eu acho que não dá para terceirizar essa responsabilidade paraa agência, tá? Eh, eu acho que eh se a gente eh eh terceirizar a responsabilidade paraa agência, paraa agência, uma das nossas maiores preocupações, que é a questão da autonomia, a gente vai dar motivo ou dar condições

para ela ser cada vez mais atacada, tá? Essa é a minha opinião como médico aí, que eu já passei na parte de Auditoria por todas elas e por todos os tipos de prestador, tá? Nessa nessa visão macro, eu acho que quem tem que cuidar disso é o CFM, representando os médicos, a Associação Médica Brasileira que seja, e as operadoras, tá? Se a gente coloca um terceiro, a gente coloca muitas das nossos pleitos a discussão com o terceiro também. E acho que isso não é muito inteligente, tá? Mas é só uma opinião pessoal, tá? Nós temos

a previsão na resolução da Direção técnica, exatamente do respeito ao contrato e a gente diz enfaticamente, leiam o contrato. Os médicos não leem os contratos. Então, a questão fundamental não é o que está escrito, é o que você deixou de ler quando assina o contrato. Você não é obrigado a assinar nenhum contrato, mas eu eu vi muito muito muitos médicos assinando contratos porque com principalmente com as Unimedes porque ele queria ser cooperado Para depois oferecer algum serviço complementar. Ora, se a gente partir da pressuposição de que é necessário que o contrato seja o balizador e

os diretores técnicos ou os médicos que fazem os pactos individualmente estão sabendo da resultante do que ele está assinando, a gente não vai ter tanto conflito, porque ele vai dizer: "Aceito não aceito". Eu gostaria que vocês lessem a resolução 2147. Esse é um dos pecados dos médicos brasileiros e dos diretores que desconhecem uma regra que tá aqui bem clara. Ela foi escrita a 28 mãos, não é? Eu fui o autor da resolução, mas essa resolução, né, presidente galo, ela foi e voltou, foi e voltou várias vezes para que no ao final a gente tivesse um

instrumento que baliza a relação dos dos das pessoas que dirigem com aquelas que são contratadas, certo? Então era isso. >> Obrigado. Algum dos palestrantes, algum dos presentes quer fazer alguma? Dr. Irangalo. Pois, colega. tem uma pergunta externa. >> Eh, >> por favor, se identifique. >> Carlos Valente, CRM Paraná. >> Eh, eu queria fazer uma pergunta. Aonde eh existe o médico auditor, obrigatoriamente nós teremos que ter um responsável técnico e auditoria? Posso? >> Bom, primeiro >> posso falar? >> Teve, presidente. >> Eu eu agradeço. Então, vou falar com propriedade. Eu fui diretor já de uma saúde

suplementar e uma das maiores preocupações minha é sair do cargo e fui eleito muito bem para ser conselheiro federal de medicina. Não, automaticamente eu atendi os anseios não só da operadora, como também dos médicos. Antes de nós sermos auditores médicos, nós somos médicos. Bom, acabou por aí. E causou surpresa quando até outras profissões entraram conta na conta a nossa redução de auditoria médica. Ali ficou caracterizado que outras profissões estavam fazendo uso da auditoria médica. Bom, que é que eu acho essa coisa? Eu quero cumprimentar o excelentíssimo desembargador que falou com muita propriedade os quatro pilares

da Bioética qual a eficiência e justiça comedade, lógico, evidente. Eh, eu tinha um atorial dentro da minha operadora para mim saber quanto tá meu custo dessa minha opera. E aquilo que o senhor bem disse, às vezes um procedimento de R$ 200 vem atrás de uma série de de penduricalos que acabam comprometendo não só R$ 200, vai para R$ 6.000. Mas o que que eu eu saio daqui muito satisfeito a fala de todos vocês? Se além que é que tá faltando a palavra-chave pontes e quando nós se eu fiz porque a Rose me chamam até dizendo

que o cré vai me processar porque eu sou constrador de pontes, algumas pontes estão ruindas. O que é que eu penso dessa história toda? palavra-chave, diálogo, é o que tá faltando, eu acho, talvez até de ambas as partes. Aí eu recebi um ofício assim que foi publicado a nossa Resolução e queriam vir aqui no CFM. Meu amigo, eu chego aqui às 6 da manhã, tenho hora para chegar, mas não tenho hora para sair e recebo todas as sociedades de especialidade. Se ele quiser meia-noite vir aqui, pode vir que eu estarei aqui esperando. Só que marca

a reunião para nós discutirmos. Daqui a pouco me deparo com ação judicial. Aí, desembargador, quando tá na justiça, O diálogo acaba. Quem vai dizer quem tem a razão é o juiz. Aí nós recolhemos o flap e cancelamos essa reunião. Por que nós não fazemos? Require-se essa essa situação que tá na justiça. Vamos sentar numa mesa, vamos conversar, conversar o que que é bom para o paciente, para o médico, para o auditor, para o operador de Não tem que ser só para um, não. A rua tem que ser rua de mão dupla. E nós fomos querer

aqui, querer esse corporativista, Querer, ah, eu só vou defender. Sabemos que tem médico esperto dessa conversa. E para para tal, nós temos os conselhos regionalis de medicina. E digo mais, é que eu digo, se porventura a operadora denunciar este médico no regional e esse regional comissra ao CFM e eu determino daqui como presidente do conselho eu determino porque eu tenho essa prerrogativa para abertura da sindicância e apurar os fatos. Agora eu acho que é fundamental Diálogo. Esta é a palavra-cha. Que é que eu tô dizendo? Lógico, evidente. Tá na justiça. Se acharem que tem que

continuar dessa forma, tudo bem. Não tem não. Eu não, não vou sangrar por isso, mas eu acharia. Retira-se tudo e vamos sentar numa mesa para conversação. Nós temos que estar emboídos, emboídos de bons propósitos. Qual é o bom propósito? Nós temos que olhar a operadora, nós temos que olhar o paciente, olhar o médico e tem que olhar Os auditores juntos e aquilo que for bom para ambos tá tudo certo, né? Então eu quero agradecer com o presidente do Conselho Federal de Medicina essa coisa. Eu queria estar aqui o tempo todo, mas lamentavelmente ha agenda cumprir,

mas eu me corri para cá que essa daqui eu tava querendo assistir tudo para mim poder saber como é que nós vamos resolver esse embloge. Tô dizendo por parte do CFM estou disposto. Não tem Ganhador nem perdedor. Nós não podemos ah eu sou protagonista. Eu acabei com esse negócio do CFM seu maioral ou qualquer coisa. Nós temos que escutar as pessoas, ó, os médicos brasileiros, escutar as operad operadores são de suma importância para o sustento de muita gente, de muito médico brasileiro, agora com razoabilidade, com ética, com muita abnegação para que aquele procedimento Seja o

melhor para o paciente e para a população brasileira. Então eu só tenho que agradecer, em especial vou fazer um agradecimento e às vezes a nossa vice-presidente a Rosilane, ela abraçou essa causa, mas ela é uma pessoa de entrega, uma pessoa de trabalho. Eu tenho sorte de ter esses dois, um deles também chama-se o primeiro vice-presidente, Manuel Forte, literalmente, nome dele faz juiz ao nome. Agora vamos dialogar, Vamos sair aqui de uma conversa, vamos retirar essa ação judicial, vamos conversar como pessoas equilibradas e que quer o melhor, que é uma uma atendimento de qualidade para a

população brasileira. Desembargador, meu, muito obrigado, senor. D uma aula de bioética aí, viu? Eu falo isso porque eu sou doutor em bioética e gostei muito da sua fala em relação a os quatro pilares da bioética. Doutora, muito obrigado. Eu só tenho que Agradecer a todos vocês. Obrigado. >> Obrigado. Bom, >> com um excelente fechamento do nosso presidente aqui, que resumiu tudo num outra, num uma única palavra, diálogo, compreensão, sentar e conversar. Nós vamos encerrar o nosso evento aqui. Vamos pedir os presentes ficarem de pé, tirar uma foto para documentar. Queriam solicitar a presença Dr. Estev.

Estevo, participa aqui, entra na foto aqui, é importante sua presença.