"TDAH além do A e H: quando investigar é mais difícil do que tratar" - Prof. Cláudio Gaspar

para cada aspecto Eu peguei uma frasezinha tirada de contexto Clínico tá tem horas que eu não consigo me controlar para definir desregulação emocional tenho que definir regulação emocional regulação emocional diz respeito de olha essa definição capacidade de modificar o estado emocional para um estado adaptativo com ações dirigidas objetivos Que bom capacidade de modificar o seu estado emocional para um estado adaptativo com ações dirigidas objetivos de pensar que existe uma homeostase emocional então que nem a temperatura corpórea né tem que estar ali numa faixa o PH 35 tem que estar numa faixa existe homeostase emocional a

gente tem que estar nessa faixa é meio Entediante mas a gente tem que estar nessa faixa quando a gente fica feliz a gente ri a gente nossa gargalha compartilha vai fazendo formas para a gente se regular Se auto regular e voltar para essa faixa homeostagem quando a gente fica bravo a gente grita a gente Xinga e volta para essa faixa homeostática o paciente conta IDH ele tem uma grande dificuldade de tolerar sair dessa faixa e ele tem uma dificuldade de voltar para essa faixa Então se alguém fecha você no trânsito você fica chateado aí você

precisa pensar Poxa que saco mas bom sei lá essa pessoa tá com pressa Qual que é o problema dela vou aqui na minha não gerou nenhuma recuperação Respira fundo Ou seja você recrutou esses dois requisitos flexibilidade cognitiva se reconsiderou que que estava acontecendo e você respirou o fundo e se acalmou pronto você conseguiu se regular o paciente entender ah não ele sai e para ele voltar para esse estado homeostático ele precisa explodir ele vai explodir ele vai ficar um tempão ali irritado por pensam brigas explodindo e gritando e sendo impulsivo o histórico né A primeira

descrição de TDH na literatura que entra na lesão cerebral mínima ou seja vamos fazer autópsia ver o cérebro dessas pessoas que morreram que elas são imperativas atentas e desreguladas então ele era um sintoma nuclear vamos ver o cérebro dessas pessoas Ah não achei nada bom eu mexo com anatomia não é lesão cerebral mínima ou seja não tem nada depois na astrologia vamos ver se tem alguma coisa e depois quando chego da sm3 ele tira a desregulação emocional como um sintoma nuclear e coloca lá naquele textinho do dsm ah características associadas que ninguém lê mas muitas

vezes é o que mais prejudica a vida do adulto com TDH então a desregulação ela está associada também a irritabilidade crônica Então esse impaciência essa propensão abrigas as reações agressivas e explosões e é interessante essa frase que muitas vezes os familiares falam 5 minutos depois Parece que nada aconteceu brigou gritou me chamou de tudo quanto é nome e depois estava lá que que você quer pedir vamos pedir um iFood completamente descontraído como se nada tivesse acontecido E aí voltando para engenharia que o Luiz citou eu penso assim área embaixo da curva né então é como

se assim essa pessoa com TDH ela saiu da homeostase emocional foi muito lá em cima fez um pico muito acima dos outros e voltou rapidamente e uma outra pessoa assim regulação emocional ela saiu ela ficou chateada e talvez leve um dia dois para ela conseguir voltar e lidar com essa mágoa o paciente com TDAH não já saiu e já voltou e ele não quer que você fique de mal não quer que você fique de mal porque ficar de mal desconfortável é voltar para esse estado fora do meus pais ele não quer um desconforto em capacete

crônica e essa estatística é a única que eu coloquei na aula entre 30 a 70%, que eu brinco que é o só sei que nada sei vai chover ah entre 30 e 70% não adianta nada a gente quer saber o quê de estatística é a melhoria dos meus pacientes é a maioria dos meus pacientes é mais ou menos metade aqui eu não consigo saber mas garanto que algo que incomoda muitos pacientes e muitas vezes os pacientes nem vão abordar porque se você não souber investigar eles não vão trazer existem três entidades nosológicas distintas é ser

um questionamento desse artigo do American Journal TDH com desregulação emocional TDH sempre regulação emocional e uma desregulação emocional como fenômeno à parte eu prefiro pensar nisso acho que as regulação emocional é Trans diagnóstico ocorre também em outros quadros e tem muita criança que a gente atende que é uma desregulação emocional que ela não preenche nada no dsm5 nada nada é uma das regulação emocional que a gente fica ali tentando ver o que que a gente vai fazer futuro da compreensão ardoc quem sabe eu sei que tem muita gente muito fã do ardoc acho que prometeu

muito e trouxe pouco ainda né mas quem sabe um dia resumo neurobiológico muito rapidinho esses esses processamentos borum então de sentir e vai lá para o córtex inibi então tudo que vem de baixo o paciente de TDH ele é mais sensível então uma coisa legal para um paciente é muito legal e uma coisa ruim é muito ruim é o sentimento o sistema límbico tá muito muito muito muito mexido com qualquer estímulo então ele tem uma vida mais feliz e mais irritado e mais bravo e os prestamentos de inibição top Down menores então a paciente ele

é mais impossível ele tem mais dificuldade de se controlar e ele é mais sensível estímulos é a fórmula para explodir de Diagnósticos diferenciais e aquilo autista tem desregulação emocional pode intermitente é basicamente isso border falar sobre a regulação emocional situacional então é uma desregulação emocional por exemplo na hora que tá no masterclass assim e deu alguma coisa saiu você falou mal do ordock e o boicotécnico emocional situacional tá ligado alô tá as regulação emocional situacional por exemplo é só no meu relacionamento afetivo com os outros ambientes não acontecem então cuidado é umas regulação emocional relacionado

assim uma dificuldade lidar com relacionamento dificuldade de lidar com chefe dificuldade de lidar com problema ou é algo pervasivo como tudo na infância e adolescência até na vida adulta a gente tem que ver é pervasivo ocorre esse sintoma em vários ambientes ou tá mais relacionado a um ponto específico e o tratamento específico estimulantes ajudam E olha que interessante a TCC é mais efetiva na desregulação emocional do que na desatenção e hiperatividade paciente tem desatenção ele vai fazer TCC a TCC reabilita atenção não a TCC ajuda ele a se programar de não fazer 300 coisas ao

mesmo tempo fazer um passo de cada vez é ambientes silencioso mas a TCC não reabilita a atenção a TCC controla a hiperatividade não o paciente também hiperatividade psique como a hiperatividade motora a TCC pode ajudar com técnicas mas as regulação emocional não porque a TCC ajuda na auto percepção e na flexibilidade cognitiva foco agora eu vou falar de foco para a gente entrar no hiperfoco existem vários modelos de foco eu gosto desse modelo aqui que tem esses quatro elementos um vigília se vocês dormiram se vocês tiverem dormindo vocês não vão prestar atenção tem ninguém dormindo

muito obrigado cognição se eu tiver falando em grego vocês não vão entender né então ou se eu tiver falando um tema de psiquiatria para uma pessoa que não é da área ela vai entender menos então isso vai modulando o quanto eu vou conseguir prestar atenção ou não se a aula for em grego Por mais que você esteja interessado você vai prestar atenção um pouco depois vai passando o interesse tem que ter o interesse o que eu tô falando aqui tem que ter algum sentido para vida de vocês se vocês não vão prestar atenção e o

estímulo é muito difícil eu conseguir competir com o filme da Marvel tem muitos mais efeito especial tem um monte de luz cor barulho ele tá o tempo todo instante que toque tá o tempo todo buscando estimular você para que você Mantenha o seu foco lá o vídeo dura 5 segundos você já passa já é outro você já tá o tempo todo com uma informação nova Esse é um dos modelos de foco eu acho interessante quando os pais falam Ah não tem TDH porque ele fica a hora jogando videogame [Música] o videogame é um tem muito

estímulo né dá para focar agora na hora de lavar a louça Já se distrai levanta sai o foco dessa pessoa é muito menor numa tarefa Entediante A questão não é a dificuldade de foco é a instabilidade do foco E aí a gente vai entrar aqui no que o adulto fala às vezes eu não consigo parar de pensar em alguma coisa O que que é o hiperfoco vejo gente concordando ó aula de TDAH adulto é sempre assim todo mundo se identifica com várias coisas é mais fácil identificar e com aula de esquizofrenia Tá mas com cuidado

vejam seus psiquiatras de qualquer diagnóstico de vocês a definição então o hiperfoco é um foco excessivo né em itens irrelevantes pouco produtivos ou foco além do necessário em partes de itens relevantes que foco em itens irrelevantes então o paciente que tem que fazer uma petição advogada mas ele não consegue parar de pesquisar sobre sabres de luz do Star Wars não consegue é uma delícia ai porque o Messenger é diferente do não sei o que fica falando e fica lá falando um monte para você e aí foco além do necessário em partes de itens relevante um

paciente economista que tem que preencher uma planilha Mas tem uma coluna que ele achou super legal e ele tá pensando como que ele pode fazer essa coluna melhor aí ele abre uma sub planilha dessa coluna aí ele começa a pesquisar vídeos no YouTube de como fazer essa coluna e quando ele vê ele tá fazendo um curso de investimento costuma ser multi temático essa é a palavra chave aqui para você diferenciar de por exemplo interesse restrito no espectro autista é multi temático a pessoa gostou do sabre de luz do messewindo aí vê o Samuel Jackson aí

tá vendo Marvel é multi temático tá diferente de por exemplo um autista que gosta de linhas de trem e ele fica anos meses focada naquela questão das linhas de trem consequências do hiperfoco então o paciente pode perder a noção do tempo por exemplo Nossa eu vou só pesquisar um pouquinho sobre essa coisa do Star Wars quando veja passou o dia inteiro e aí chega o final do dia tá irritado tá cansado não fez nada do que precisava procrastinou tá com raiva perdendo a noção do mundo ao redor Isso é uma outra coisa Ah fica lá

hora jogando videogame Mas se cair o mundo ao redor se pegar fogo na sala se você chama não olha porque tá hipnotizado perder o autocuidado e necessidades pessoais Quantos pacientes autistas adultos não falam assim eu tava tão entretido com aquilo que eu nem almocei não lembrei de almoçar dificuldade de desligar e mover para outra tarefa Esse é um dos grandes problemas então quando você ensina por exemplo pomodoro faz 15 minutos dá cinco de intervalo faz 5 minutos dá cinco de intervalo no intervalo não entra nos seus estímulos de perfoco o hiperfoco vence tem paciente que

fala que o hiperfoco dá tanto prazer que prefere o hiper foco do que uma relação sexual do que sair com as pessoas porque o hiperfoco é muito bom nada consegue competir com hiperfoco sentir viciado no prazer que o hiper foco traz e trazer detalhes travar em detalhes e não ter a visão do todo então às vezes o paciente TDH ele fica numa parte de uma tarefa ele não consegue ter a visão do todo porque ele ficou no Hiper Foco diferencial como é que eu vou diferenciar esse diplomania a hipomania ela costuma vir da volição então

o paciente ele está empoderado cheio de desejos ele tá grandioso são planos hiper mega grandiosos que condizem com essa grandiosidade de autoestima que ele é naquele momento é diferente de ficar interessado no sábado de luz por exemplo interesses restritos no autista Eu já falei né dessa questão de maior consistência temporal crenças delirantes na Psicose e preocupações do ataque o paciente está o tempo todo preocupado com essas coisas mas elas são distônicas né Elas geram como incômodo eu tô preocupado porque o cara vai me pegar e ele é um alienígena ou eu tô preocupado com ciúme

obsessivo ou com uma preocupação financeira e isso tá dominando minha vida isso não tem isso é histônico é um grande foco mas é tônico o hiper foco do TDH dá muito prazer a compulsão por jogos de masturbação Pode ser que o paciente tenha vários temas de perfoco e também fique ali horas no aplicativo de paquera ou horas em sites pornográficos a questão é de novo a consistência ele fica também ele fica várias horas em pornografia por dia há várias semanas meses isso atrapalhando bom já virou uma compulsão também e os hobbies o hobby ele não

invade a cabeça um psiquiatra com hiperfoco por exemplo que eu tenho de outro dia que nossa ele tava pesquisando sofá na Tok Stok tava muito feliz vendo um monte de sofá não consegui atender os pacientes porque enquanto estava nos atendimentos tinha que fazer um Audi Tab para ver um sofá de vez em quando porque o hiper foco ele ele metástase ele vai invadindo outras áreas da sua vida e quando você vê o seu repertório sua ocupacional Tá dominado Por que que o homem-aranha tá aqui para vocês não se esquecerem grandes poderes vêm com grandes responsabilidades

tem uma adolescente que fala para mim que o alisdexafetamina é um super poder eu tenho um adulto que tomam afetamina fala que ele sente o Popeye né fazendo a comida O espinafre e Eu Tô aumentando o foco dessa sujeito se ele usar esse período do estimulante TDH diferente depressão e ansiedade que eu trato o dia inteiro eu tô tratando algumas horas do dia se ele usar esse período do estimulante para ficar no hiperfoco dele ele vai piorar ele vai ter mais consequências disfuncionais o tratamento a TCC to Ajuda também ampliar o repertório e reabilitar funções

executiva né ajudar o paciente principalmente a criar métodos de stop é que nem criança vamos embora a criança grita chora não quero ir Ó daqui 10 minutos a gente vai embora daqui 5 minutos a gente vai embora tá acabando a brincadeira mas tenta segundos então claro isso é uma forma muito simplificada mas é ajudar o paciente a ter rituais de Stop para parar e sair desse performance os dois últimos fadiga isso agradeço meu parceiro de vida Felipe Lobo que ele deu esse exemplo dos pacientes paciente TDH a cabeça não para ele tá desatento Ele está

procrastinando ele tava no hiperfoco foi super legal mas agora ele voltou para que ele vazio que ele fica desregulado e aí ele fala assim eu vou descansar aí assim que ele senta no sofá vou aproveitar para mandar umas receitas pelo remédio Vou aproveitar para não sei o que e quando você vê no tempo vazio a pessoa tá sempre no voo aproveitar para aproveitar Vou aproveitar e ela não consegue descansar então a definição de fadiga genérica aqui na sensação de cansaço decorrentes esforço físico e mental vou acrescentar contribuir para diga o esforço além da média para

focar no dia a dia poxa o paciente tem que sei lá cozinhar um arroz ele gasta muito mais ATP muito mais energia para conseguir cozinhar esse arroz do que alguém que não tem TDH O que é uma tarefa chata Entediante que você tem que ficar ali um tempo e o foco dele foi muito longe então ele gastou muita energia para fazer essa tarefa mais simples e aí quando ele volta para competir com uma outra pessoa que acabou de fazer arroz essa outra pessoa não gastou tanto energia perda de tempo procurando que perdeu quanto o paciente

Não fala assim poxa esse remédio tá me ajudando e tal quando eu chego no trabalho influi super bem mas de manhã é 40 minutos para achar eu a chave do carro ou celular tem dia que eu vou sem carteira aí eu me complico porque aí eu fui almoçar e aí não tinha como pagar eles não aceitavam pics que lugar não aceita pics Que absurdo né desperdício de tempo em tarefas inquietação psíquica e motora isso causa fadiga isso cansa os pacientes reclamam muito de cansaço porque a cabeça não para isso é interessante quando o paciente fala

assim ai esse remédio aqui é super caro né Não só vou usar nos dias de trabalho e aí chega no final de semana o paciente não usou mas ele não consegue descansar então é interessante mostrar para o paciente o quanto essa hiperatividade mental também cansa então talvez vale a pena tomar o psico estimulante também quando ele tá numa viagem ou tá num tempo de descanso para que ele consiga até se organizar para descansar porque quem tá com essa cabeça que não para não consegue descansar intolerância tédio né Eu acho que esse é um termo muito

interessante o paciente tem intolerância tédio dificuldade de relaxamento e isso pode gerar Claro sintomas ansiosos depressivos secundários diferencial o Tag né então o paciente está muito preocupado ele fica cansado depressão falta de energia um dos critérios sintomas negativos a partir aqui dá para dá para ver né É bem diferente e o tratamento eu preciso estimulante ele vai melhorar a tensão meditação você falar de meditação para um paciente com TDAH superativo na primeira consulta ele vai falar assim você não entendeu nada você não me entendeu Vou em outra pessoa porque você acha que eu consigo meditar

com essa cabeça que não para eles não vão eles vão sair fora Então na hora certa na hora certa vai reabilitando vai ensinando a cabeça ficar quieta orientações comportamentais para relaxamento ampliar o repertório desse paciente ou uma ideia legal associar a atividade física então Poxa essa hora tarde que dá um pico de energia que você não consegue descansar Poxa vamos aproveitar a tarde para você jogar futebol com seus amigos reabilitar funções executiva melhorar o sono pacientes com TDH 70% vai ter atraso de fase que eles falam que é insônia não é insônia se ele dormir

numa se ele pudesse acordar às 5:00 da tarde ele acordava 5 da tarde ele não tinha insônia não é insônia ele tem atraso de fase ele só consegue dormir três a cinco da manhã ou paciente TDH muitos deles tem pernas inquietas vão pedir pode sombra para esses pacientes vê se eles têm que é tratar também atividade física cuidado com período de Vale do rebote do estimulante Vale do rebote é da minha cabeça assim eu acho uma expressão que vale a pena você toma um psico estimulante uma hora ele começou a fazer efeito ajuda ajuda de

repente vai acabar meia vida ali oito 10 horas depois acaba a minha vida tem pacientes que são muito sensíveis nesse período que eu chamo do Vale do rebote que acabou a meio minha vida eles estão ali eles ficam muito mal ficam apáticos tem paciente chega para mim e fala assim olha tem TDH mas já tentei tratar ali né não funciona né E aí você vai ver na verdade funciona a questão é que o paciente tem esse Vale do rebote que essa falta de energia essa Fadiga é importante no meio do dia às vezes vale a

pena fracionado a dose 15 dexametamina de manhã formulado 15 no almoço pronto você já tirou o Vale do rebote e era uma fadiga só em um período cuidados com a falta de apetite hidratação tem paciente fala assim Nossa eu tomei esse remédio até funcionando as primeiras duas horas mas depois o resto do dia eu não consegui me concentrar nada você comeu alguma coisa se não tiver glicemia no seu sangue você não vai se concentrar você tá bebendo água não você vai ter dor de cabeça não vai rolar por fim a procrastinação sobre preguiçoso depois eu

faço eu acho interessante esse sou porque olha o quanto um transtorno mental dinheiro do desenvolvimento que veio lá atrás que a pessoa não tem referencial de normalidade Olha o quanto esse transtorno mental definiu a autoimagem da pessoa Será que essa pessoa é preguiçosa de fato é que nem quando criança fala TDH para falar para mim Ah eu não gosto de fazer lição de casa você não gosta você não consegue Ah eu vou bem na prova mas a prova é uma coisa você tem Adrenalina para compensar ali o seu foco a lição de casa não então

o postergar fazer depois e o ciclo da procrastinação tem vários pontos tem às vezes leva uma consulta inteira só falar de procrastinação tem vários pontos da procrastinação Vamos pensar num paciente que tem dificuldade de manter o foco Então você fala assim para ele Ó você tem que preparar uma no master Class que vai levar um tempão e tem que ler sei lá quantos artigos E aí o paciente ele começa a ler um artigo ele fala nossa ele vai ler outro artigo perde o foco quando ele for pensar que ele vai ter que ler um artigo

de novo ele vai antecipar prazer ou muito desse prazer a gente vai antecipados prazer e ele já tem uma intolerância a saída homeostase emocional então já é difícil engajar na tarefa tem dificuldade de terminar existe uma um conceito paciente também fala em pilha Pilha social que ela consegue fazer um social a conversar com as pessoas mas chega um momento da noite que Acaba a pilha social e ela vai em eventos mais à tarde porque eu vendo se ajuda porque se chega no saiu da dose acabou a pilha social porque prestar atenção no que as pessoas

estão falando recruta muita atenção recruta muita atenção isso vai cansando a pessoa então às vezes a pessoa vai deixando tarefas pelo meio ela vai deixando a louça pelo meio ela vai deixando arrumar a cama pelo meio ela começa a fazer quando ela vê ela foi para hiperfoco ela não conseguiu voltar ela começa a procrastinar Poxa arrumar a cama dá tanto trabalho eu tenho que recrutar tanta energia eu não consigo terminar várias vezes eu fico frustrada por que que eu vou arrumar a cama amanhã vai desarrumar de novo então tem esses pontos e a dificuldade de

iniciar pode ser pela fadiga consequência né o paciente está super cansado deixou para fazer as coisas à noite eu adoro criança quando os pais falam Nossa o remédio ritalina aqui tá ajudando mas aí a gente vai fazer a lição de casa com ele à noite não presta atenção em nada claro não tem ritalina voltou para o TDH basal né vamos vamos aproveitar o período estimulante disfunção executiva que esses pacientes têm muito que teria uma aula parte até antecipação aversiva como eu falei o hiper pop que é hiperatividade diferencial procrastinação seletiva Ah eu só não faço

aquele mestrado o resto não procrastina isso é uma procrastinação seletiva né depressiva porque você não tem mais afeto nenhum você tá triste você vai procrastinar mesmo você vai se propor Se focar em alguma coisa não você tá triste vai ser muito difícil se focar ou ansiosa e isso é muita muitas vezes aparece no paciente entender adulto e muitas vezes a gente começa com seletivo para diminuir essa ansiedade para depois entrar com psico estimulante porque o paciente ele já fica tão ansioso ele já acha que vai dar tudo errado toda tarefa que ele vai fazer porque

a vida inteira dele ele aprendeu que ele tem uma incompetência de fazer as tarefas que ele fica angustiado Só de pensar que tem que fazer alguma coisa e o tratamento eu preciso estimulante ajuda mas aqui basicamente técnicas comportamentais né então dividir trabalhos grandes em mini trabalhos porque o paciente TDH ele precisa fazer o cheque Aí eu terminei essa pequena tarefa ele precisa dessa recompensa cognitiva imediata Então essa é uma estratégia interessante Recompensas imediatas tenha paciente que gosta de chocolate mas aí né aí entrar na aula de transtorno alimentar pomodoro ambientes silenciosos aproveitar e aproveitar o

horário do Psico estimulante para você fazer a tarefa Então você já é uma tarefa que você tem dificuldade de fazer no seu foco basal use o período estimulante para fazer