OMBRO DOLOROSO (Vídeo Aula) - Dra. Camila Torriani-Pasin

[Música] Olá eu sou professora Camila torian pazinho um grande prazer enfim poder gravar uma aula ah a convite do Rogério para o grande o maior canal do YouTube eh na área de neuroanatomia e neuro um grande prazer tá aqui obrigada pelo convite Rogério Espero que o tema de hoje seja um tem tema de interesse para vários de vocês e que ao final dessa aula a gente possa encontrar aplicações clínicas e entender um pouco melhor as os acometimentos do ombro dos pacientes neurológicos Afinal é uma das eh dos acontecimentos aí mais frequentes e que nos deixa

de cabelo em pé muitas vezes com relação ao tratamento dos pacientes Então antes da gente propriamente começar eh com a aula de ombro doloroso em pacientes neurológicos me permita me apresentar brevemente eu sou fisioterapeuta formada há 25 anos ah com doutorado pela escola de educação física e esporte da USP e pós-doutorado na Universidade da Califórnia southern California nos Estados Unidos e atualmente sou docente eh aqui nos Estados Unidos na Universidade do Texas em El passo fui professora durante 12 anos na USP na Universidade de São Paulo e e e sempre mantive minha atuação Clínica eh

sempre atuei dentro da neurofuncional adulto e idoso com maior e particular aí atuação tanto na pesquisa quanto na prática Clínica com pacientes neurológicos sou a criadora h e fundadora da comunidade torriani uma comunidade de profissionais que atua dentro da área da neuro fisioterapeutas terapeutas ocupacionais fonoaudiólogos profissionais de educação física que trabalham com pacientes com neuro se reúnem dentro da comunidade torian somos mais de 700 membros ativos H em que fornecemos aulas novas todas as semanas H uma grande rede de relacionamentos um networking bastante intenso e emos aí o desenvolvimento pessoal e profissional dos profissionais que

trabalham na neuro para que os nossos pacientes sejam beneficiados então um pouquinho da minha trajetória aí para vocês tanto na prática Clínica quanto eh na pesquisa né e tanto nacionalmente quanto internacionalmente falando o Rogério me convidou para especificamente falar sobre ombro doloroso eh em função do da grande prevalência das afecções do ombro dos das alterações no ombro nos pacientes neurológicos em particular nos pacientes pós AVC e eu começo essa nossa aula trazendo um artigo do walsh de 2021 em que a gente tem aí dois perfis de ombros H encontrados nos pacientes neurológicos então um primeiro

perfil de um ombro com tonos baixo flácido invariavelmente resultando em subluxação e um outro perfil de ombro aí mais espástico por vezes com mais espasticidade distal do que proximal resultando em ã dor né tanto a primeira condição quando a segunda condição podem resultar em dor é possível visualizar dor no paciente com subluxação e no paciente efetivamente com o ombro doloroso mas ess essa a dor não necessariamente está atrelada a um ou outro tipo de afecção a gente pode ter pacientes com ombro subluxado que não apresenta dor né e a gente pode ter pacientes que T

uma espaci dade bem marcante e também não apresentam dor Então a gente vai tentar entender aqui nessa aula quais as características e do paciente que tem dor por que é que ele tem dor Quais são as causas e principalmente como é Nossa abordagem em relação ao tratamento então em termos de dados epidemiológicos aí que eu levantaria como pontos centrais deixa eu colocar aqui Talvez um amarelo pra gente é a alta prevalência de ombro doloroso a gente tem aí em torno de 30 a 65% dos pacientes hemiplégicos apresentam dor no ombro 1 terços dele 1 ter3

deles desenvolve ombro doloroso antes dos 6 meses de lesão a gente tá falando aí de uma afecção que invariavelmente é anterior ainda é nos primeiros meses primeiro segundo mês após o AVC o ombro doloroso já se desenvolve não tem relação com o local de lesão com característica específica do paciente é considerado uma alteração secundária portanto pode ser prevenida então a prevenção é algo que deve ser o nosso foco quando a gente recebe um paciente em fase aguda subaguda após um AVC precisa ser compreendida como eh multifatorial então dor não pode ser explicada só por alterações

biomecânicas não pode ser explicada só por alterações sensoriais não pode ser explicada só por alterações emocionais e em grande parte está aí relacionada com a síndrome da dor crônica eh desenvolvida pelos pacientes neurológicos a gente traz aí os o o artigo do kumar que não só traz dados epidemiológicos relacionados ao ombro doloroso mas traz aí explicações que descendem as alterações biomecânicas que explicam a dor no ombro então o kumer coloca que em função da lesão vascular em função do AVC seja ele isquêmico ou hemorrágico ocorrerá um fenômeno de sensibilização nesse eh sistema nervoso central e

essa sensibilização Central ela exerce um papel importante no quadro do desenvolvimento do ombro doloroso ela é definida como um aumento das respostas dos neurônios no receptivos no sistema nervoso frente a um input aferente Então as aferências entrando aí relacionados a esse membro superior são interpretadas pelo sistema como noss excepção são interpretadas como dor levando a uma variedade de características da dor desses pacientes incluindo irradiação na mão no braço incluindo alodínia flexia e uma série de outras alterações sistemicamente falando especificamente no que se refere ao ombro doloroso a gente tem uma literatura vasta e inclusive até

mais recente dos últimos 3S qu anos em que o ombro doloroso tem sido associado à síndrome do impacto SS disfunções do manguito rotador as tendinopatias e bursites a hipersensibilidade central e ao desbalanço múscul muscular eh invariavelmente a gente vai ter pacientes que por vezes já tinham algumas dessas características antes do AVC radiograficamente falando já era possível identificar uma tendinite de bíceps braquial uma tendinite de manguito rotador ou de Supra espinal especificamente que é mais comum né capsulite adesiva e outras alterações no ombro que já estavam lá antes do AVC mas após o AVC são deflagradas

e e desencadeiam um processo de dor muito em função da perda da ação muscular muito em função da sensibilização central e muito em função da alteração sensorial ela é sem dúvida relacionada à gravidade do comprometimento motor Então a gente tem aí quanto mais grave motoramente falando o paciente é ou seja quanto menor a força muscular quanto maior a plegia Quanto mais tempo o paciente fica na fase flácida na fase flácida ã maiores são as chances do paciente desenvolver ah dor no ombro E isso tem sido o extensivamente reportado na literatura Wilson em 2015 eh trouxe

a caracterização aí das condições patológicas que estão por trás do ombro hemiplégico doloroso Então a gente tem que ela pode acontecer em função de alterações motoras e do tonos como eu falei então pode acontecer número um nos pacientes flácidos número dois nos pacientes espásticos Não é uma uma condição exclusiva de uma ou de outra característica ela pode estar relacionada à perda da função ou seja com subluxação com discinesia escapular a gente vai abordar a discinesia e os tipos de discinesia também e a espasticidade dos músculos do ombro com maior preferência ao comprometimento eh da espasticidade

mais uns rotadores mediais do ombro do que nos rotadores laterais do ombro também tá associada às às lesões de tecidos moles como eu falei então altamente relacionadas com tendinopatias síndrome do impacto tendinite de bíceps capsulite adesiva e até dor miofacial ou alterações eh relacionadas às dores miofacial um outro comprometimento importante que precisa ser levado em conta é que o paciente começa apresentar alterações que não são só no sistema nervoso central mas que também se se manifestam com alterações no sistema nervoso periférico então com as compressões nervosas com a sua evolução resultando na síndrome Regional complexa

dolorosa com dor central e claro como a gente já falou com porque o ombro doloroso não dói somente por alterações biomecânicas a gente tá falando de um sistema complexo de alterações que vai da do sistema motor ao sistema neuromuscular ao sistema periférico Central tecidos moles e gerando alterações e que chegam ao sistema emocional mental e cognitivo as patologias associadas ao ombro doloroso como eu falei elas estão relacionadas a fatores aí mecânicos e não mecânicos e muitas vezes você vai encontrar literatura trazendo as condições relacionadas à síndrome Regional complexa tá então a a o ombro doloroso

pode ser pode desencadear a síndrome Regional complexa ou a síndrome Regional complexa leva ao ombro doloroso então a gente comentou aqui sobre espasticidade sobre dor Central hipersensibilidade comprometimento inclusive periférico de plexo braquial e os fatores mecânicos H muitos deles previamente existentes Tá então não se esqueça disso osteoartrite capsulite adesiva Tendinite são todas condições muitas vezes que já estavam lá mas eram silentes por quê Porque a musculatura segurava porque um sistema nervoso central não estava lesionado a partir do momento que é um AVC a partir do momento que a perda da atuação muscular essa condição se

torna desencadeada uma das primeiras causas que a gente fala que contribuem para o desenvolvimento do ombro doloroso é sem sombra de dúvida a dificuldade de manusear o membro hipotônico um membro flácido e esse manuseio eh perpassa o próprio paciente manusear o seu braço profissionais de todas as áreas cuidadores e familiares em geral é um braço que quando associado à alteração sensorial quando associado à negligência tem grandes chances de ser manuseado de maneira incorreta gerando compressão eh pinçamento subluxação e uma série de outras complicações que podem sim trazer a o desenvolvimento do ombro doloroso como a

gente pode ver aqui nessa imagem a a eu tô mostrando um manuseio incorreto que causa dor e que a gente visualiza pela Face da paciente realizando aí flexão do ombro com um ombro absolutamente impactado superiormente excesso de rotação medial gerando Impacto e compressão em estruturas bastante sensíveis como tendão do supraespinal tendão do bíceps braquial e estruturas inclusive vasculares ã que acabam sendo vasculares e nervosas que acabam sendo comprimidas durante a a movimentação passiva então é um cuidado que precisa ter quem primeiro reportou esse cuidado com relação ao manuseio Foi a Patrícia Davis você provavelmente deve

ter acesso aí aos livrinhos dela se você é formado há mais de 10 15 anos eles foram realmente um guia paraa Nossa formação passos a seguir exatamente no centro recomeçando outra vez e ela dava exemplos aqui como a gente pode ver de vários manuseios que se tornam Dolorosos e e contribuem para o desenvolvimento do ombro doloroso nos pacientes Não só o manuseio externo mas o próprio manuseio que o paciente faz né repercutindo em movimentos voluntários não seletivos como a gente pode ver aqui a gente tem uma escápula bastante eh mal alinhada com relação ao deslizamento

no gradil costal um excesso de elevação do ombro e aqui um excesso inclusive de rotação interna Medial aqui desse ombro fazendo com que o paciente a cada movimento voluntário Gere um impacto do dessa cabeça do úmero eh na direção ou contra o acrômio e lesionando de estruturas bastante sensíveis que estão passando aqui no espaço subacromial então o próprio movimento voluntário do paciente quando é pobre em qualidade quando tem muitas sinergias patológicas ele também leva ao desenvolvimento de dor e quando a gente fala sobre o ombro a gente olha quão complexo de fato é esse esse

sistema né Muito em função da quantidade de articulações disponíveis no ombro a primeira articulação e a mais comum que a gente lembra é a Glen humeral mas olha só a gente tem uma série de outras articulações que contribuem para o movimento do ombro Muitas delas garantindo estabilidade para que haja movimento na Glen umiral Então no que se refere às costelas às vértebras ao externo à clavícula a a região torácica a gente tem uma série de articulações que precisa estar funcionando apropriadamente para que a mobilidade no ombro esteja preservada e sem dor né E daí a

gente entra na questão de entender um pouco melhor ou um pouco mais a fundo que movimento ativo o meu paciente faz que gera essa esse ombro doloroso que gera dor nesse ombro então esses movimentos atípicos t a ver com a mobilidade de todas essas articulações em particular eu vou dar estaque a mobilidade da escápula então nessa nesse estudo do bran aqui ele opa ele coloca pra gente a os movimentos da escápula e quão importante é ter esses movimentos preservados né na direção aí Medial e posterior né na direção das rotações rotação superior ou lateral rotação

inferior ou Medial e também na direção do tilt que a gente chama um tilt anterior um tilt posterior acontecendo aqui também então entre rotação interna externa entre rotação superior e inferior e entre tilt são movimentos necessários fazem parte da mecânica eh natural típica do ombro e envolvem um mecanismo de acionamento muscular particularmente complexo e bem seletivo então aqui aqui a gente tem uma série de grupos musculares seus vetores de força sendo mostrado atuando né na na região da escápula na região das costelas e que fazem com que a gente tenha tantos movimentos seletivos vamos dar

uma olhada nesses nessas causas e nesses movimentos em particular a primeira causa mecânica biomecânica que eu vou ilustrar aqui eu vou entrar com um verdez inho agora orora é a abdução do ombro sem o componente de rotação lateral do ombro a gente vai seguir por cada uma dessas causas aqui flexão ou abdução sem extensão da coluna torácica falta de depressão da cabeça do do úmero em particular durante a abdução falta de rotação superior da escápula são todas causas na direção da biomecânica tentando explicar e como eu falei esses vetores de força são complexos e eles

estão ali atuando e garantindo que a escápula tenha o seu apropriado suave movimento para que o o ombro possa estar dentro da movimentação típica e esperada pra funcionalidade humana Então a gente tem aqui os músculos que são considerados rotadores da escápula então quando a gente tá falando rotação da da escápula a gente tá falando aqui né da rotação superior da escápula da rotação inferior da escápula né a gente tem aqui nessa escápula as vértebras aqui a gente tá vendo de costas então a gente tá falando aqui do lado esquerdo desse paciente e a gente tem

aí os músculos que fazem a rotação superior da escápula bastante importante e de especial atenção trapézio superior trapézio inferior fazendo e serrátil fazendo essa essa movimentação do lado oposto a gente tem os rotadores mediais né dessa dessa escápula vamos dar uma olhada na ai vamos dar uma olhada nos desbalanços e como isso se comporta com relação né a a ao movimento do ombro Então a gente tem que o desbalanço muscular é uma das principais causas é uma das principais causas de dor no ombro paciente com dor no ombro você vai ver a partir da sua

avaliação quão comum é encontrar esses pacientes com hiperatividade das fibras do trapézio principalmente do trapézio superior uma baixa Atividade de serrátil E fibra inferiores né e uma atuação atrasada ou até inexistente do manguito rotador principalmente aqui do infraespinal né o desbalanço muscular ao redor da musculatura da escápula Pode ser sim um preditor de desenvolvimento de dor no ombro nesses pacientes vamos olhar então como eu falei os músculos que são rotadores pensando lá na Glen umeral lá no movimento que acontece na gleno meral a gente tem aí três impactantes rotadores laterais da Glen umeral o infraespinal

o redondo menor e o deltoide fibras posteriores todos que fazem a rotação lateral ela pode ser vista aqui quando eu levo o meu braço para lá eu tô fazendo rotação lateral da gleno humeral Observe que são músculos pequenos pouco potentes pouco resistentes também Principalmente quando comparados aos rotadores mediais internos Então agora eu tô aqui eu tô fazendo rotação interna do meu ombro do meu úmero então a gente tá falando de peitoral maior de Redondo maior de subscapular latíssimo do dorso Deide fibras anteriores Então são músculos maiores mais potentes e que fazem a rotação medial do

úmero então nessa imagem a gente observa o quanto um paciente após o AVC apresenta esse desbalanço ele tá tentando fazer a flexão do ombro e olha como peitoral maior tá aumentado trapézio superior tá mais ativo bíceps tá mais ativo e olha a tendência dele de alongar essa região do tronco e de trazer esse ombro para uma experiência de rotação medial Quando eu olho ele t segurar um objeto à frente fazer flexão do ombro com extensão do cotovelo eu olho e observo quanto esse latíssimo do dorso Vou até apagar aqui para você ter a chance de

visualizar de novo tá hiperativo e o latíssimo do dorso é um potente rotador medial do ombro tá aqui a mesma coisa o paciente tentando fazer flexão a 180 ele não consegue do lado menos afetado E você já observa uma característica de eh flexão do cotovelo rotação medial do úmero hã abdução do ombro ao invés da flexão pura e completa e um desbalanço no tronco Esse é o lado menos afetado E você tá vendo que ele tem uma série de alterações o lado afetado também a gente nota rotação Medial também bastante importante mais flexão do cotovelo

dificuldade de fazer a flexão seletiva e também uma pouca estabilidade do tronco que você pode até assumir que é em função de um desbalanço inclusive pélvico se você observar né o quanto o peso tá aqui mais deste lado né E aí a gente nota que paciente a paciente não importa a não importa o tempo de lesão os movimentos na direção da sinergia patológica vão desenvolvendo características biomecânicas que vão explicando a dor naquela região né então esse paciente aqui um paciente teve TCE e que também né também tem uma assimetria pélvica também tem uma do cotovelo

e toda vez que tenta mover ou usar este braço acaba fazendo rotação medial acaba fazendo abdução acaba fazendo elevação do ombro e tudo isso é são ingredientes que vão trazendo a dor no segmento do ombro esse paciente por exemplo é não tem a rotação medial super marcada e além da rotação medial tem também uma anteriorização muito marcada expondo aqui o tendão da cabeça longa do bíceps então era um paciente que mostrava claramente de forma bem precisa onde era dor dele exatamente onde a gente tem Ah o suco intertubercular e a gente tem o tendão da

cabeça longa do bíceps Então a gente tem aí um paciente que tinha uma posição de descanso né que favorecia já essa alteração biomecânica que já era anterior do AVC e que depois do AVC No caso dele nem foi um AVC foi um TCE foi reforçada né e ainda mais reforçada Então por que que essa rotação medial essa rotação interna do úmero ela limita tanto a abdução né porque quando a gente vai fazer a abdução com rotação medial a gente tem um choque muito precoce do acrômio né na região intertubercular ar e isso causa um bloqueio

biomecânico veja aqui nessa imagem o como esse choque né do ã do da da glenoide né em cima aqui da região do acrômio o quanto ela faz com que estruturas bastante sensíveis sejam lesionadas né então o tubérculo maior do úmero ele vai se chocar toda hora ali com o acrômio seou houver rotação interna rotação medial daquele úmero possíveis outras causas do ombro doloroso a gente precisa olhar para além da gleno miral como eu falei para vocês olhar paraa escápula e identificar discinese escapular como aqui ó absolutamente presente a escápula deslocada e descolada do gradil costal

né e mostrando aí que não é só um problema de rotação medial da glena humal que tem nesse paciente aqui também mas que a disfunção escápulo torácica é também de grande contribuição Na Dor Desse paciente autom manuseios vários pacientes te mostram como eles estão exercitando em casa e te mostram exercícios eh em que eles puxam o braço com rotação medial em que eles vão para além da flexão com uma escápula que não tá se movendo né de novo salientando aqui nas imagens da Patrícia Davis em preto e branco ainda né a dis Cinese escapular e

a de Cinese escapular tanto durante o movimento passivo ou seja um terapeuta aqui movendo quanto no movimento ativo quando o paciente tá fazendo o autom manuseio ou tá ajudando né o o membro mais afetado a se movimentar de todas as formas a discinese está ali presente então o ritmo escápulo meral é fund fundamental de ser avaliado e de ser ah abordado em termos de tratamento quando seu paciente tem dor a gente tem aí uma relação de movimento da escápula do úmero de um para dois né então para cada um grau aí de movimento na escápula

a gente vai ter dois de movimento no úmero Então a gente tem o que acontece nos primeiros 60º de abdução nos próximos 120 de abdução ão totalizando os 180 né então a gente tem uma grande quantidade aí de movimento eh na escápulo torácica que é necessária acontecer para que o movimento seja eficiente do braço e da Glen humeral maximizando essa estabilidade necessária né ã e para que isso aconteça os músculos ao redor da escápula ao redor da Glen numeral ao redor da clavícula precisam estar atuando de maneira eh adequada de maneira sinérgica de maneira apropriada

né Então essas imagens mostram aqui romboides Opa romboides elevadores da escápula eh serrátil aqui de uma forma h interditando com os oblíquos né latíssimo do dorso potente grande chegando lá pra região torácica e região lombar né subscapular também eh aparecendo aqui eh como um importante músculo além do trapézio fibras superiores aqui em cima a gente tem estudos eh do Roby bramy por exemplo mostrando que a dinâmica desses músculos envolvidos no movimento da clavícula e da escápula são preditivos de recuperação de movimento de mão desses pacientes tá então como eu falei para para vocês as causas

vão para além das alterações na Glen numeral a gente viu o quão importante é da rotação lateral nesse úmero n a rotação medial é prejudicial quando a gente tenta fazer flexão do ombro quando a gente tenta fazer abdução do ombro mas a falta de mobilidade na torácica em especial de extensão A falta de depressão da cabeça do úmero durante a abdução e a falta de rotação superior da escápula são também bem causas latentes importantes aí para explicar a as dores dos nossos pacientes Quais são os fatores de risco para esses pacientes desenvolverem dor no ombro

né então a gente tem aí essa metanálise do Holmes eh trazendo ã aspectos importantes aí que parecem estar relacionados com a ocorrência do ombro doloroso E olha que vários deles são sistêmicos ou seja tire a lupa somente das explicações biomecânicas porque o seu trabalho precisa também ir na direção de olhar os demais sistemas acometidos aqui a gente tá falando do sistema metabólico né e a gente tá falando quanto pacientes com diabetes nessa revisão sistemática são mais propensos ó pacientes com diabetes são mais propensos a desenvolverem ombro doloroso após um AVC procura identificar essas alterações metabólicas

procura identificar essas alterações sistêmicas porque elas têm sido reportadas na literatura como de maior recorrência né Eh relacionada à dor uma outra característica sistêmica que afeta dor e que tá bastante relacionada à frequência de capsulite adesiva e de doenças autoimunes são os pacientes com alteração de tiroide né em especial pacientes com hipotiroidismo também tem maior Associação e prevalência de dor Então a gente tem essas alterações metabólicas sistêmicas autoimunes com de forma comum nos nossos pacientes pós AVC e muitas vezes a gente não as relaciona e elas estão relacionadas tá então cuidar da dieta eh medicação

para ajustar funcionamento eh da adrenal da tireoide ã e controle da diabetes são fundamentais também para o tratamento da dor desses pacientes Não se esqueça disso uma outra característica aí eu já falei no início da nossa aula é a presença de dor no ombro antes da lesão tá então bastante comum em pacientes que tinham o histórico de serem tenistas de jogarem bit tênis de jogarem esportes com raquete de arremesso ã histórico mesmo de eh atividade de de de arremessar bastante comum nesses pacientes então olhar na perspectiva das alterações antes do AVC porque elas também são

preditoras de maior dor após o AVC e a gravidade do AVC também tem sido colocada aí como um preditor então pacientes com scores baixos na fogom em especial na sessão de membro superior são pacientes mais candidat aí as alterações h de dor no ombro tanto do ponto de vista motor quanto do ponto de vista sensorial então redução da sensibilidade também prediz e dor no ombro pacientes com Severa fraqueza muscular e subluxação até 72 horas também tem mais risco de desenvolverem dor no ombro e veja muitas vezes essa dor no ombro não se desenvolve lá no

hospital ela se desenvolve depois depois que o paciente já foi para casa aí ela ela é desenvolvida mas lá nas primeiras 72 horas se a gente tá vendo que o paciente tem uma plegia substancial já desenvolveu subluxação lá nas primeiras 72 horas tem grandes chances então a gente precisaria ah abordar esse paciente de maneira diferente a equipe precisaria abordar esse paciente de maneira diferente para já desz das primeiras horas ã tratar e e levar em conta aí essa essa chance de desenvolver o ombro doloroso Então dentro desses fatores de risco como eu falei a gravidade

a perda motora a diminuição da abdução e rotação externa no ombro histórico anterior de dor no ombro espasticidade perda sensorial pacientes com eh eh hemiplegia à esquerda tem mais chances de desenvolver dor no ombro e provavelmente em função da negligência né dos déficits perceptuais e pacientes com diabetes tá então levando aí levantando a bandeira e a questão de que dor é multidimensional precisa ser olhada do ponto de vista sistêmico e que muitas vezes a gente negligencia questões metabólicas sistêmicas sensoriais perceptivas né E que podem ser aí com fatores contribuintes significativos paraa percepção de dor desses

pacientes tá eu gosto muito desse artigo ele é recente também ele foi publicado em 2018 e traz Ah uma visão mediante estudo qualitativo ou seja colocando à mesa colocando à prova as experiências dos pacientes diantes diante do ombro doloroso então uma série de entrevistas conduzidas análise tica realizada e colocando aqui falas que são impactantes Olha o paciente ã reportando aí sua experiência com a dor Você vai pra cama e você pensa Ai meu Deus nada mas aí de repente você acorda tô com dor e por causa disso seu braço inteiro começa a formigar eu não

gosto de ir pra cama eu penso ah não agora agora eu vou ter que ir pra cama eu vou sentir dor né então você veja quanto o sono é impactado quanto a qualidade de vida é impactado quanto a percepção real realmente de ah de dor ela por ser uma dor neuropática por haver sensibilização do sistema nervoso central o paciente a percebe de maneira muito mais intensa durante a noite tá E e levanta de novo aí a a a bandeira de que esses pacientes precisam de medicação esses pacientes se beneficiam muito de gabapentina pré gabalina né

medicações que podem cont controlar a dor neuropática e que nos ajudam a poder trabalhar esses pacientes de maneira mais intensa e fazer com que eles possam ter uma melhor qualidade de vida né ah essa essa esse relato aqui você tá se sentindo mentalmente como se tivesse tudo ok ah não tá doendo muito mas aí você vai tá mais embaixo tudo parece pesado doloroso a dor a dor me afeta eu olha isso eu não sou mais tão feliz como era por causa da dor Então veja o quanto a percepção de dor ela impacta e traz repercussões

sérias né na nossa abordagem diante da dos objetivos dos pacientes nesse estudo Eles colocaram implicações para reabilitação que precisam ser olhadas por nós profissionais aí principalmente fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais né o ombro doloroso após um AVC pode levar a uma variedade de características de dor como irradiação pro braço paraa mão o ombro doloroso influencia cuidados pessoais atividades diárias de lazer de forma negativa eh a levando a reações emocionais negativas também o automanejo das intervenções com movimentos gentis eh são percebidos como efetivos pelos pacientes né e o ombro doloroso após um AVC é complexo a intervenção

envolve equipe multidisciplinar para que a gente consiga trazer uma melhor qualidade de vida para esses pacientes O que que a gente tem em termos de evidências na literatura sobre o tratamento das disfunções do ombro doloroso né então quando a gente olha paraa abordagem sistêmica a gente de novo vê o quanto as intervenções também são sistêmicas né então do ponto de vista dos sintomas quando houver edema quando houver alterações tróficas de pele né desbalanço autonômico ah bloqueios de nervos como por exemplo do gânglio estrelado TM sido eh reportados na literatura como efetivos mobilização dessensibilização fortalecimento agora

quando tem alterações sensoriais que é bastante comum deixa eu pegar um vermelho aqui que é bastante comum aí a gente tem de sensibilização medicação então por exemplo como eu falei Car eh carbamazepina gabapentina pregabalina antidepressivos e nmda eh receptores né agonistas de nmda no que se refere aos sintomas eh sensoriais então aí e autonômicos a gente tem controle do edema mobilização fortalecimento faço o destaque aqui a eh imagética motora e a terapia de espelho que são bastante utilizadas nos pacientes com dor eh e quando desenvolvem a dor neuropática e desenvolvendo aí a dor perseverando ela

como sendo uma dor crônica né alterações como calor eritema edema dor o uso de corticoides oral ou injetável né e o uso de biofeedback Então veja que para várias dessas intervenções elas não são da nossa alçada elas não estão disponíveis para nós por isso a gente fala sobre tratamento em equipe manejo da dor é interprofissional uma das intervenções reportadas aí por Wilson quando a gente tem espasticidade bastante significativa nesses pacientes e a espasticidade tá levando ao ombro doloroso a aplicação de toxina do fenol medicação oral para controle da espasticidade até terapia intratecal e por vezes

até ã bloqueios ou risotas dorsais seletivas quando a gente tá falando de um paciente com uma alta espasticidade uma dificuldade muito grande no manejo dessa espasticidade quando você for mover o ombro do teu paciente tome bastante cuidado ao abduzir o ombro do paciente sem antes dar a respectiva rotação lateral e sem garantir que essa escápula tá movimentando Então você tá lá dando rotação externa e ao mesmo tempo checando se essa escápula tá acompanhando o movimento ã necessário senão a gente mesmo tá lesionando né muito comum e que eu faço fa muito é ã programa de

exercícios domiciliares tiro foto das mobilizações monto pastas apostilas pdfs pros pacientes isso aqui é um exemplo né do programa de exercícios domiciliar então o que que a cuidadora vai fazer para manter esse ombro com a mobilidade preservada para ajudar a paciente na percepção da dor então exemplos ó aqui é a cuidadora fazendo a atividade né eu tô dando as instruções por escrito imprimo monto uma tinha e assim eh dou condições daquela abordagem eh ser continuada tá mobilizações do tronco como eu falei para vocês um tronco muito fletido um paciente muito cifótico tem grandes chances de

desenvolver ombro doloroso por causa da cifose então a gente faz mobilizações torácicas para ganhar extensão seja do ponto de vista da mobilidade articular seja do ponto de vista da ativação muscular então Você pode você fazer a mobilização ou H ir na direção de trabalhar a atividade mesmo da extensão com os pacientes né então aqui por exemplo mantendo a extensão enquanto o paciente tá conversando explicando alguma coisa mas a gente tá preocupado em garantir que essa torácica não se mantenha fletida né outras considerações eh No que diz respeito à execução da flexão ou da abdução para

que esse componente da leve depressão da cabeça do úmero na glenoide possa favorecer a excursão da abdução ou a excursão da flexão então um ombro impactado lá em cima gera dor e impede a amplitude completa tanto da abdução quanto da flexão aí a gente vai ter a uma hiperatividade né de deltoides colocando esse úmero para cima e uma baixa Atividade de Supra espinal ã também de outros músculos do manguito rotador aqui infraespinal Redondo menor ajudando nessa relativa depressão da cabeça do úmero tá então se essa cabeça do úmero Fica lá em cima e eu vou

tentar fazer a abdução deltoide entra demais E aí impactando lá em cima isso vai gerar dor eh compressão de estruturas eh bastante eh dolorosas tá gerando e explicando a dor aqui a gente tem um exemplo bem claro em paciente que tá fazendo a flexão né com uma excessiva abdução com uma excessiva impactação da cabeça do úmero e Isso mostra que deltoide tá agindo sozinho agindo demais tanto fibras médias quanto fibras anteriores mas você não tem uma respectiva ação de infraespinal de supraespinal que ajudam a descer essa cabeça do úmero né E como eu falei a

a o ritmo escápulo umeral a perda do Ritmo escápulo umeral através das dissin escapulares tanto faz do tipo um do tipo dois a gente vai observar aí que a escápula não roda lateralmente Então nesse paciente aqui a gente tá vendo uma escápula olha absolutamente na direção da rotação medial e aqui a gente já tem quase 90 vamos dizer uns 70º de abdução ou seja essa escápula precisaria começar a rodar em termos de posição ela teria que vir para cá enquanto eu tô fazendo a abdução e ela não está indo né então fraqueza de serrátil fraqueza

de trapézio inferior fraqueza de trapézio superior ou só a atuação do trapézio superior sem o trapézio inferior e o serrátil ou uma hiperatividade de romboides elevador da escápula contribuindo aí para uma escápula ã colada medialmente falando né Então essa escápula não H tem a amplitude eficiente da rotação superior e acoplamento no gradil que é dado pelo serrátil durante o movimento da abdução Então esse desbalanço como eu falei para vocês né com uma atividade isolada do trapézio superior sem o trapézio inferior sem o serrátil com uma atividade eh excessiva H dos romboides do trapézio fibras médias

e do elevador das da escápula fazendo com que essa escápula fique colada perto da coluna vertebral e dificultando a rotação superior da escápula e a literatura é muito extensa já reportando a dis Cinese escapular reportando essa alteração cinemática típica da escápula mostrando essa perda do controle eh da escápula né então aqui a gente tem dois tipos né a de Cinese tipo um a de CESE Tipo dois mostrando que a escápula ela pode descolar do gradil né ah na na no seu ângulo inferior ou ela pode descolar do gradil durante todo o bordo Medial essa aqui

é mais Evidente né na imagem anterior que eu mostrei para vocês independentemente se é o bordo Medial se é o bordo infero Medial a gente tá falando que existe um desbalanço muscular e esse desbalanço muscular pode contribuir e explicar a ocorrência de dor aqui a gente tem os três tipos de discinese caso você nunca tenha ouvido falar na na múscul esquelética né na área da múscul esquelética é bem comum falar em discinese escapular então a do tipo um só o ângulo inferior sai a do tipo dois todo o bordo Medial saia a do tipo três

o bordo superior é um pouco mais eh Rara nos nossos pacientes ah do tipo três tá independentemente de qual de Cinese escapular meu paciente apresentar Essa é ã uma uma das causas pode ser uma das causas não é a única não é isolada a gente não leva fatores biomecânicos de modo isolado mas que contribuem para a dor como o manejo do do do do ombro doloroso tem sido feito esse estudo do kumar ele ele mostra a perspectiva do Reino Unido dos profissionais do Reino Unido tanto da fisioterapia quanto da terapia ocupacional no tratamento das condições

do ombro doloroso né então eles reportam aí como Barreiras para o manejo do ombro doloroso as condições anteriores como a gente falou lesão de manguito capsulite adesiva eh síndrome do impacto a falta de evidências para prescrição de órteses que de fato realmente eh a gente não tem boas evidências com relação a isso né medo ansiedade um comportamento eh de evitação né dos nossos pacientes uma falta de abordagens consistentes pro tratamento muito foco na marcha e pouco foco na recuperação do membro superior uma recuperação mais difícil e custosa nos pacientes com afasia com lesões cognitivas né

uma falta aí h de equipe multidisciplinar uma dificuldade de acompanhar em longo prazo esses pacientes falta de recurso falta de Treinamento falta de manejo apropriado principalmente dos toos na parte biomecânica né e uma falta de trabalho aí multidisciplinar então a mensagem principal do tratamento do ombro é precisamos de equipe precisamos de equipe para dar conta da dor no ombro dos nossos pacientes então na diretriz de 2016 da Carol winstein primeira autora ela coloca com preditores do ombro doloroso os pacientes mais velhos os pacientes com hemiplegia esquerda os pacientes com extinção sensorial e com redução da

própria ção então um alerta aí para você que tem pacientes em a esquerda com negligência com extinção sensorial eles são fortes candidatos ao ombro doloroso outros preditores dorns primeiros dias após o AVC e redução da abdução e da rotação lateral da gleno meral sinais testes especiais que dão positivos nesses pacientes principalmente o sinal de nearer né o teste de nearer a dor na abdução e na rotação medial dor na palpação do tendão do bíceps e do tendão do ã supraespinal em termos das diretrizes a gente tem educação da família Educação do paciente entrando aí com

um nível de evidência um c né aplicação de toxina butolínica Principalmente nos músculos mais espásticos nível de evidência 2 a nível de evidência a ah neuromodulação medicamentosa tá então extremamente importante se o seu paciente tá aí H encarando o dor no ombro eh o quanto você não precisa contactar o médico contactar o neurologista para de fato eh perguntar sobre a possibilidade de administração medicamentosa posicionamento e suportes externos o nível de evidência não é dos melhores mas a gente vai ver aí que pode ser uma abordagem adjunta tá uma uma suplementar né do que a gente

faz ã outras intervenções que podem ser feitas aqui que também tem alguma evidência a estimulação elétrica pro controle da dor então uso da tens o ultrassom acupuntura injeção de corticoides bloqueio nervoso principalmente do supraescapular ã aí num num num grau muito mais eh grave né cirurgias como tenotomia de alguns músculos específicos ã e a gente sabe que exercícios com polias não são recomendados tá isso pacientes muitas vezes eh vem contar pra gente que estão fazendo em casa que instalaram na garagem polia tal tal tal a gente sabe o quanto isso é prejudicial então nosso tratamento

precisa ser multifatorial interprofissional e envolver manuseios posicionamentos estimulação elétrica melhora do controle postural ativação muscular melhora da abdução com a ação lateral acima de 90º manutenção da amplitude da mobilidade escápulo torácica e Glen umeral e rotação superior da escápula acompanhada de depressão da cabeça do úmero e extensão torácica esse é o nosso resumo da Ópera aí em termos de tratamento lá na fase aguda você que trabalha com esses pacientes precisa ter um sinal de alerta quando dor começa a ser manifestada pelo então lembrar de posicionamento posicionamento da mão posicionamento do ombro provê a possibilidade do

paciente est em diferentes decúbitos supino lateral mas desde que esteja com suporte suporte suficiente aí para esse ombro principalmente né o paciente pode deitar sobre o lado afetado não é contraindicado desde que o ombro esteja levemente paraa frente ele não esteja em cima ali da articulação do ombro posicionamento em casa principalmente na posição sentada Veja a diferença que faz a gente dá orientações com relação ao posicionamento do membro superior com travesseiros com almofadas com faixas ã ã com uma superfície um pouco mais firme né um sofá um pouco mais firme tudo isso ajudando a base

de suporte fazendo com que o paciente fique melhor pos ionado né aqui nesse paciente uma simples ajuste da base de suporte e um travesseiro colocado embaixo Aqui do do ombro veja como ele traz uma melhor simetria uma melhor simetria nos ombros e evita esse excesso de empurrar-se com o lado menos afetado que é muito comum nesses pacientes como estratégias com compensatórias né o trabalho indireto quando o paciente tem dor ele é bastante comum Então veja esse é o lado mais afetado tô trabalhando em Cadeia fechada e a paciente acha que tá trabalhando o outro lado

ela tá levantando o outro lado ela tem que alcançar ela faz atividades mas na verdade o que a gente quer é um pouco mais de impute sensorial um trabalho em cadeia fechada exigindo maior controle postural já que ela tá na posição em pé no estand né mesma coisa desse paciente aqui também na posição em pé sendo exigido uma flexão do ombro do lado mais afetado ã um trabalho indireto aqui a gente tá focando na marcha mas eu tô garantindo que ambos os membros superiores estão sendo suportados então dois terapeutas ali dando o quê a rotação

externa Olha como essa pegada aqui tem um papel fundamental de dar rotação externa para esse ombro e ajudar a paciente a vir sobre a perna mais afetada né Sem compensação ã lá em cima no ombro que pode gerar dor e percepção de dor certamente uma cadeira de rodas mais adaptada e personalizada pros pacientes mais graves faz toda a diferença veja como essa cadeira aqui que tem um apoio diferenciado traz uma posição de mão mais adequada Coloca esse ombro numa maneira muito mais eh suportada apoiada o paciente tem uma experiência melhor né da da vertical Porque

tem uma cadeira de rodas mais apropriada isso pros pacientes mais graves faz muita diferença tá a gente tem evidências fortes aí na literatura mostrando que na fase aguda e subaguda posicionar os pacientes durante 30 minutos com o braço em rotação externa em rotação lateral ã ajuda a prevenir contraturas deformidades e a percepção de dor após um AVC então eh uma estratégia simples que envolve posicionamento e que pode ajudar os pacientes lá na frente no no não desenvolvimento da dor né então a gente tem aqui uma série de ilustrações de mobilizações H desse membro superior mobilizações

eh em que eu faço elevação depressão em que eu eu ajudo o paciente a ter a percepção de um movimento diferenciado na direção da rotação na direção da depressão Então veja quão importante é eu ajudar esse paciente a ter um melhor ritmo escapular eu peço a ajuda dele e ele me ajuda a chegar na posição que a gente deseja Veja a extensão de tronco nessa imagem do meio quanto ela é é ativa o quanto o paciente a partir de uma boa percepção tem a capacidade de sozinho né chegar naquela posição aqui eu tô trabalhando e

mobilizando a escápula na direção da rotação superior tá Então veja diferentes mobilizações priorizando uma experiência mais seletiva eu comecei nessa angulação menor do que 90º E terminei nessa Tima imagem Olha lá mais de 120º sem dor então eu tô ajudando o paciente a ativamente vem comigo Empurra a sua mão vamos ganhar essa amplitude através da boa experiência sensorial que a gente tá dando aqui pro paciente eu tô encontrando dificuldade eu tô encontrando um músculo bastante espástico aqui no início mas veja que foi possível chegar numa boa e grande amplitude e ao mesmo tempo pedir movimentos

ativos pro paciente nessa imagem uma atividade mais livre sem as minhas mãos que se bem executada vai fazer parte do programa de exercícios domiciliar então eu tô usando um rolinho aqui para ganhar flexão do ombro com essa paciente um alvo né uma linha e tô aqui usando um goniômetro para mensurar essa amplitude com o meu paciente não posso esquecer que é uma super estratégia ã a utilização de estimulação elétrica transcraniana transcutânea perdão o uso da tens no tratamento da dor em particular com com parâmetros numa frequência aí de 100 hz uma duração de pulso de

300 microssegundos com 2 segundos aí ah de de rampa se a gente for para para o uso da relação elétrica com o propósito motor aí numa frequência de 35 hz uma duração de pulso de 300 nesse estudo da White Hair a gente tem 2019 a gente tem 20 sessões três vezes por semana né e os ambos os grupos os grupos que receberam o a tens e o o a a a fez né a estimulação elétrica ã melhoraram mais do que o grupo que não recebeu estimulação tá tá então uma excelente estratégia um excelente adjunto a

gente tem revisões sistemáticas conduzidas pela cocr mostrando os efeitos da estimulação elétrica na prevenção e no tratamento do ombro H doloroso tá comparando só aens com controle só a fez com controle eh em alguns Em algumas situações específicas não encontrando diferença em entre os grupos então a gente ainda Precisa avançar em termos de mais estudos de melhor qualidade veja que a gente tem pouquíssimos estudos aqui essa revisão sistemática você tem um estudo na primeira comparação um estudo na segunda comparação que não encontra não encontra diferenças quando se trata de dor quando se trata de recuperação

motora a gente tem aí ã um tamanho de efeito bem pequeno ã na direção do tratamento usando a corrente elétrica também tá agora na prevenção da subluxação as evidências são bem fortes ã o uso de estimulação elétrica previne sim a ocorrência de subluxação e trata sim a subluxação já instalada subluxação é outro tema é outra aula né de mais de uma hora também em que a gente pode falar sobre isso mas as evidências são mais robustas na direção do uso da corrente elétrica pro tratamento da subluxação do que para o tratamento da dor tá aqui

de novo a gente tem embora na revisão sistemática a gente não tenha eh boas evidências do uso da corrente elétrica para manejo da dor nos ensaios clínicos randomizados prospectivos individualmente a gente encontra estudos que sim mostram evidências tá de novo aí com uma frequência de 15 hz uma duração de pulso de 200 microssegundos e estimulados supraespinal deltoide médio e posterior 5 segundos de rampa de subida e descida e 10 segundos de estímulo tá e quando diz respeito a tens especificamente frequência de 100 duração de pulso de 100 microssegundos todas elas 20 sessões de 1 horas

feitas todos os dias então isso é importante se o paciente tiver um equipamento de de em casa ele consegue dar sequência nesse tratamento diariamente Então vale a pena considerar isso se a gente for lançar a mão dessa estratégia tá as nossas mobilizações na direção de reeducar a mobilidade reeducar a sinergia escápulo torácica e gleno humeral são bastante importantes não existe praticamente tratar o ombro desses pacientes sem mobilizar essa escápula sem mobilizar essa Glen humeral sem mobilizar muitas vezes clavícula na direção Olha a importância do ganho da extensão torácica e da rotação materal que tá sendo

dada aqui pra paciente tá então eu tô dando mobilidade de pelv enquanto eu mantenho o ombro rodado lateralmente mobilidade de pelv enquanto a extensão torácica tá mantida lá né Então olha como a paciente tá sendo requerida de mover-se seletivamente e ainda assim é uma preocupação grande com a qualidade do movimento no Ombro do paciente nos pacientes mais graves que não t movimento Eu trabalho muito na direção de melhorar o controle Postural e ativar mais tonos com as trocas posturais essa paciente não conseguia levantar sozinha mas só o fato de vir com o corpo pra frente

num ao manuseio em que ela segura o braço mais plégico né já é uma boa estratégia para minimizar a negligência trazer o braço pro campo visual e ajudar a melhorar a ativação muscular claro que quando a gente tem atividades com alvo elas também são importantes então aqui eu tô usando um alvo a paciente tem que jogar a bola lá e veja que eu tô preocupada com o posicionamento do segmento né tentando dar extensão tanto na na aqui quanto ali tentando dar extensão uma paciente como é importante an negligência que a gente já viu que é

preditivo aí de de dor né ã posturas mais altas São super importantes aqui a gente tem a paciente ã talvez vocês consigam ver de novo aqui no stande né Eh o vídeo tá meio cortado parece mas enfim estamos no stand Deixa eu voltar pelo menos você Verê a imagem eh com a paciente no stande né ã com uma espaldeira ganhando extensão de tronco e fazendo um trabalho cognitivo aqui na frente na verdade tava com aono enquanto tava com a gente aqui nessa posição Então como mensagens finais para você que tá vencendo o desafio aí de

atender pacientes com dor no ombro é tenha uma visão multifatorial para o ombro identificando não só razões biomecânicas mas razões ambientais emocionais musculares neurais sensoriais percep o tratamento precisa envolver a equipe Não deixe de contactar terapeuta ocupacional neurologista Não deixe de levar em conta a possibilidade de medicação adjunto nesse trabalho contra a dor e leve em conta sim agentes eletrofísicos principalmente o uso da fez e da tens hã órteses ou de posicionamento do ombro como por exemplo eu mostrei na imagem aqui espaldeira ó essa paciente tá com uma espaldeira que dá dá mais extensão e

mais rotação e externa pro ombro e não esqueça de mobilizar e manusear esse ombro essa escápula clavícula e gleno humeral além de exercícios domiciliares um programa de exercícios domiciliar é fundamental para esses pacientes eu agradeço novamente o convite deixo os meus contatos aqui te convido para me seguir lá no Instagram Camila Rane também no canal do YouTube onde a gente tem aulas semanais todas as quartas-feiras às 8 da noite eu vou ter maior prazer de receber você lá também para mais conhecimentos relacionados à avaliação e tratamento dos pacientes neurológicos muito obrigada Rogério e eu sigo

à disposição um grande abraço