Rastreamento de câncer de mama

o Olá tema dessa apresentação será discutirmos sobre o rastreamento do câncer de mama antes de mais nada é importante ritmo entender o que que é uma estratégia de prevenção e do ponto de vista epidemiológico entende-se como prevenção todo e qualquer ato que tem um impacto na redução da mortalidade e também na morbidade de uma determinada população em decorrência daquela extremidade daquela doença específica a qual nos estaremos implementando uma determinada estratégia para a prevenção é basicamente nós subdividimos os níveis de prevenção em três níveis principais chamada prevenção primária prevenção secundária e também a chamada prevenção terciária

entende-se como prevenção primária aquela que nós utilizamos com a finalidade de impedir que uma determinada doença vem assim instalar evitando o eliminando aquela que seria uma causa específica para determinada moléstia do ponto de vista da prevenção secundária que aquela que nós utilizamos não para impedir o desenvolvimento da doença mas sim interrompeu o processo evolutivo da mesma e detectarmos antes que esta venha a se tornar clinicamente Evidente as regiões que a mesma se torne sintomática e a prevenção terciária que aquela em que nós utilizaremos medidas ou estratégias fim de limitar as consequências sejam elas físicas ou

sociais para aquelas enfermidades que já estão em um nível sintomático os princípios básicos que a gente tem que utilizar para escolhermos uma estratégia de rastreamento ele passa por três itens ou três pilares principais requisitos relacionados à doença e seja uma doença importante ou seja uma doença grave que essa doença ela seja possível de se estabelecer uma linha de tratamento e obviamente uma enfermidade uma doença que tem uma prevalência considerável para aquela população que nós iremos estudar o segundo requisito fundamental é chamado os requisitos do teste aquele teste o aquela estratégia que nós utilizaremos para identificar

aquela doença aquela determinada enfermidade obviamente isso vai implicar na rapidez de realização do teste a sua própria facilidade exequibilidade e da sua aplicação o custo EA segurança do método a sua tolerância para aquela pela por aquela é população-alvo e também obviamente a capacidade daquele método daquela estratégia ser efetiva no sentido de identificar sinais que possam representar uma determinada doença específica e por fim os requisitos relacionados ao sistema de assistência o sistema de saúde e nesse contexto a gente precisa entender se o método aquele que nós estamos querendo utilizar com uma estratégia de rastreamento ele preenche

os requisitos para sua utilização dentro de uma população específica dentro de uma comunidade e ainda se aquela estratégia Ela nos permite a busca e identificação e abordagem daqueles casos que venham a ser identificados dentro dessa estratégia de rastreamento ainda dentro da questão conceitual e no próprio processo o sequenciamento do de um Programa de Rastreamento é basicamente o que se utiliza aqui o exame primário para o rastreamento ele tenha que ser um teste extremamente capaz de identificar sinais que representa em uma determinada doença E para isso nós chamamos um teste de alta sensibilidade e ao final

seja na sequência daqueles exame primário nós utilizamos um segundo exame e o chamado teste confirmatório que aí sim tem que ser um teste com uma alta especificidade Então na verdade o próprio sequenciamento do Programa de Rastreamento ele passa inicialmente por um exame de alta sensibilidade que é o chamado teste de rastreamento uma vez identificada uma determinada alteração de teste e positivo nosso partimos para o segundo teste que é o chamado exame de confirmação e a partir daí nós estabelecemos um diagnóstico definitivo daquela doença daquela enfermidade a utilizaremos uma estratégia de abordagem terapêutica minimizando todas as

consequências prejudiciais daquela doença em questão que nós estamos aqui abordando pois bem do ponto de vista de rastreamento própria Organização Mundial da Saúde entende que para a população feminina basicamente três são os principais doenças que devem ser rastreados do ponto de vista de população geral e aqui nós estaremos recomendando estratégias de rastreamento com a finalidade de identificar precocemente o câncer de mama o câncer de colo do útero e também o câncer colo-retal e nessa apresentação que nós estaremos discutindo com vocês é sobre o Programa de Rastreamento para o câncer de mama é basicamente existem dois

tipos de rastreamento do câncer de mama primeiro deles é o que a gente chama de rastreamento oportunístico que aquele tipo de rastreamento oferecido para todas as mulheres que chegam às unidades de saúde e essas pacientes elas vão ser orientadas sobre o método que vai ser utilizado quando que ela deve realizar o teste porém a gente não tem um segmento uma organização estrutural de todas as etapas que precisam ser controladas e organizada do ponto de vista de uma estratégia de rastreamento isso é diferente do rastreamento que nós consideramos ideal para chamado rastreamento organizado em que todas

as etapas de um Programa de Rastreamento ele já são definidos previamente estão controlados ou seja nós já definimos a nossa população algo os intervalos periódicos que aquela população precisa repetir aquele teste e uma vez encontra a cada anormalidade essa população ela é buscada identificada e abordada no sentido de fazer um até quatro avaliação o exame confirmatório e aí sim planejar um tratamento efetivo não tenho dúvidas que o Programa de Rastreamento organizado é a melhor forma é a melhor estratégia e nós é propor íamos em termos de rastreamento mas que infelizmente em relação à questão do

rastreamento do câncer de mama no nosso meio ainda é uma realidade é muito baixa do ponto de vista de risco benefício de todo um programa de rastreamento para qualquer doença para qualquer enfermidade nós temos riscos e o lógicos benefícios advindos de um Programa de Rastreamento obviamente os benefícios primários estão relacionados a redução da mortalidade por aquela doença o diagnóstico precoce que nos permite uma menor mutilação durante o próprio tratamento da doença e novamente é uma doença diagnosticada nas suas fases mais iniciais os tratamentos serão menos agressivos e muito mais eficazes por outro lado em termos

de danos que a gente acaba encontrando e deparando durante uma estratégia de rastreamento para o câncer de mama estão relacionados muito mais ao sobre diagnóstico e são aquelas doenças e identificadas aquelas alterações identificadas que Muito provavelmente não iriam trazer danos importantes para aquela população muitas vezes fazendo tratamentos desnecessários é Além disso chamado os resultados falsos-positivos ou seja alterações identificadas em um Programa de Rastreamento no caso nosso com o exame de mamografia e também obviamente tudo isso repercutindo no sentido de gerar um determinado grau de ansiedade para aquela população alvo é de uma estratégia de rastreamento

que nós estaremos interferindo no Bom dia dessas paciência pois bem o câncer de mama Sem dúvida nenhuma é o principal tipo de câncer da população feminina ele é o segundo em termos de incidência só perde para o câncer de pele Não melanoma é Entretanto é o câncer que mais mata a população feminina segundo os dados de estimativa do Instituto Nacional do câncer para o Brasil no ano de 2020 são esperados a ocorrência de aproximadamente 66280 novos casos de câncer de mama no estado de Minas Gerais algo em torno de 8.250 novos casos e na cidade

de Belo Horizonte a estimativa é que nós tenhamos no ano de 2020 algo como mil e oitocentos novos casos de câncer de mama na nossa população então isso por si só já traduza a dimensão EA magnitude do que representa a doença câncer de mama na nossa população feminina e é não estava extremamente interessante que a gente pode observar é que o comportamento relacionado a mortalidade ou seja as causas de morte atribuídas ao câncer de mama teve uma mudança substancial principalmente naqueles países mais desenvolvidos em que a partir da década de 90 nós começamos a observar

um declínio uma queda nas taxas de mortalidade de maneira estatisticamente significante em relação a doença câncer de mama e essa queda substancial se deu basicamente as duas estratégias fundamentais primeiro é um incremento Nos programas de rastreamento seja a efetividade do rastreamento empatou no sentido de reduzir a mortalidade pela doença câncer de mama e obviamente também o incremento uma melhoria não só Nas condições Mas também da própria efetividade das estratégias de tratamento que passamos a utilizar para a doença câncer de mama o que temos evolutiva própria biologia tumoral da doença câncer de mama traz alguns dados

bastante interessantes em média a doença câncer de mama ela Leva cerca de 8 até dez anos para se atingir o tamanho de 1 cm ou seja nós temos aqui uma margem de tempo ponto de vista cronológico bastante razoável para que nós possamos utilizar de alguma estratégia para fazer a identificação dessa doença uma fase mais Inicial numa fase mais precoce e essa identificação da chamada fase pré-clínica é dado através dos chamados métodos de imagem e aqui não tenham dúvida que nós temos as principais ferramentas para o rastreamento do câncer de mama principalmente através do exame da

mamografia e na fase Clínica quando a doença ela torna-se Evidente seja na forma de uma lesão tumoral de um derrame papilar de uma alteração estrutural e o aumento uma refração uma ferida que pode ser observados na pele na superfície da mama nos demonstrando a presença da doença câncer de mama Mas isso não é o cenário ideal porque obviamente através dos métodos de imagem nós conseguimos identificar essa doença na chamada fezes fase pré-clínica em que a mesma encontra-se numa fase mais Inicial permitindo um tratamento mais eficaz - mutilador e sem dúvida alguma aumentando as chances de

cura das nossas paciente é a doença câncer de mama é uma doença que tem um comportamento extremamente variável nós encontramos Em algumas situações casos da doença câncer de mama que tem uma evolução muito rápida uma doença mais agressiva é casos em que a doença poderia ter um comportamento extremamente lento extremamente insidioso mas infelizmente é Oi gente esses dois cenários não são os mais comuns é é a grande maioria das pacientes com câncer de mama tem um comportamento dito intermediário seja nem tão agressivo mas também não tão insidioso e também é reconhecido do ponto de vista

da literatura casos de câncer de mama em que a mesma Independente de qualquer estratégia de abordagem Independente de qualquer interferir interferência é a doença pode ou estabilizar e manter-se inerte ao longo do tempo ou até mesmo haver uma regressão do ponto de vista dessa enfermidade problema é que nós não conseguimos com a tecnologia atual fazemos a identificação daqueles casos que vão ter um comportamento de regressão ou de estabilização permanente ao longo do tempo daqueles casos em que a doença e vai apresentar um comportamento evolutivo continuado ao longo do tempo Então na verdade o que se

faz é que todos os casos de câncer de mama detectados identificados na qualidade devem ser abordados e devem ser tratar outra questão também é importante da gente entender é o chamado surgiu um time que nada mais é do que o intervalo de tempo Entre aquela primeira célula que vai dar origem a doença câncer de mama e até o momento em que a mesma se torna clinicamente Evidente é um esse intervalo entre o início e a expressão clínica da doença é o que a gente chama de surgir no time e assim intervalo de tempo ele é

variável de acordo com a faixa etária e o que a gente observa é que nas pacientes com a faixa etária mais jovem esse intervalo de tempo ele é menor traduzido um comportamento mais agressivo e uma evolução mais rápida Diferentemente daquelas o que tem uma faixa etária acima de 50 anos em que a doença tem um intervalo de crescimento mais lento mais insidioso podendo chegar até quatro anos de intervalo entre o início da mesma e até a sua expressão Clínica e obviamente Isso precisa ser analisados no contexto da definição da própria estratégia de recomendação do rastreamento

mamográfico para a doença câncer de mama o que se observou ao longo do tempo é que com aí com início dos programas de rastreamento obviamente na década de 70 e na década de 80 eram programas ainda incipientes mas foi a partir da década de 90 que nós passamos a ter de uma maneira muito mais efetiva efetiva programas de rastreamento mamográfico de uma maneira mais ampliada mais aberta é para nossa população e aí o que o senhor observou é que cada vez mais ao longo do tempo nós passamos aí de as doenças iniciais seja tumores pequenos

até mesmo carcinoma.in sido que houve um incremento é ao longo do tempo o que por outro lado também e que muito nos intriga é que apesar do benefício já demonstrado pela mamografia no sentido de aumentar a taxa de detecção das doenças iniciais do câncer de mama praticamente não houve uma mudança do ponto de vista de identificação da doença numa fase mais avançada ou seja parece que parte da população ou não tem aderido é a um programa de rastreamento da mamografia com a mamografia ou até mesmo que é uma incapacidade desse método é impactar no sentido

de diminuir a taxa de detecção desta doença numa fase tardia mas o que por outro lado a gente não pode ignorar é que é um método sim que trouxe uma efetividade bastante considerável do ponto de a identificação da doença nas suas fases mais iniciais é como aqui demonstrado nessa representação gráfica a mamografia associada ao exame clínico é o que nós entendemos como o padrão-ouro do rastreamento do câncer de mama Isso é demonstrado do ponto de vista da literatura no sentido de impactar na redução da mortalidade EA mamografia foi o único método que até o presente

momento foi capazes de reduzir as taxas de mortalidade pela doença câncer de mama de uma maneira estatisticamente significante tanto nas mulheres com mais de 50 anos que é o público-alvo principal do Programa de Rastreamento com mamografia mas também naquelas mulheres com idade abaixo de 50 anos na faixa etária específica dos 40 aos 49 anos mas aqui com a menor magnitude de impacto do ponto de vista de redução da mortalidade atribuída ao rastreamento com a mamografia e da literatura Eles são muito contundentes no sentido de demonstrar essa capacidade da mamografia é em reduzir a mortalidade pela

pela causa de mama é tanto nas mulheres com mais de 50 anos mas também nas mulheres com idade abaixo dos 50 anos a questão principal aqui esse Impacto principalmente nas mulheres com menos de 50 anos anos é considerado pequeno do ponto de vista de redução da mortalidade é para gente ir Obter ou ter um ganho efetivo em termos de redução da mortalidade é necessário um programa de rastreamento de longa duração para gente aí sim começar a ter um impacto efetivo Esse é atribui e um Programa de Rastreamento efetivo a gente só vai ter um resultado

com pelo menos 7 8 9 anos ou mais é de rastreamento o continuado de uma determinada população e o que a literatura cita é que não podemos o carro uma taxa de sobre diagnóstico ou seja alterações que poderiam estar sendo identificados com o Programa de Rastreamento com mamografia que talvez não venham a trazer benefícios substanciais para aquela população em decorrência do chamado sobre diagnóstico obviamente isso aqui está superdimensionado é havendo uma Estimativa de até trinta por cento mas os dados mais adequados mais metodologicamente avaliados estimam que sobre diagnóstico varia entre 1 até 10 por cento

dos casos de câncer de mama identificados pela mamografia é em termos de recomendações e aqui a gente precisa trazer um paralelo do ponto de vista das três principais recomendações que a gente vai conviver com o ponto de vista das nossas orientações e aqui a gente precisa trazer um para traçar um paralelo entre as três principais recomendações primeira recomendação para gente e do ponto de vista de saúde pública Aqui no Brasil é a recomendação do Ministério da Saúde através do Instituto Nacional do Câncer segundo o qual a homografia ou rastreamento mamográfico na população de risco habitual

e mulheres assintomática se deve ser realizado a partir dos 50 anos de idade interrompendo-se o rastreamento com a idade dos 69 anos e o intervalo realizado os realizando o exame da mamografia a cada dois anos isso é diferente vem até em uma em um certo confronto com as recomendações que são propostos pelas entidades médicas aqui representadas pela sociedade brasileira de Mastologia Colégio Brasileiro de Radiologia e até a própria Federação Brasileira das sociedades de ginecologia e Obstetrícia segundo as quais se deve iniciar o rastreamento mamográfico a partir dos 40 anos esse intervalo de rastreamento com mamografia

e deve ser dado deve ser realizado anualmente e a idade de interrupção pode ser feita até os 75 anos de idade ou naquelas mulheres que tiveram a condição de vida e uma Estimativa de sobrevida de pelo menos sete anos a partir dos 75 anos de idade ou seja se uma mulher chegar até os 75 anos de idade mas tiver com uma condição de vida muito boa sem nenhuma comorbidade relevante Uma Vida Ativa é para essas mulheres mesmos que ela ultrapassem os 75 cheguem aos 80 anos ou mais de vida tendo uma boa Estimativa de vida

tambem deve ser oferecido um Programa de Rastreamento com mamografia e numa faixa intermediária aqui trazendo a própria recomendação da American cancer society Diferentemente intermediário entre essas duas recomendações que a gente citou ela perde que se inicia o rastreamento mamográfico a partir dos o anos sendo que ia ser rastreamento ele deve ser anual na idade entre 45 e 54 anos e a partir dos 55 anos que esse rastreamento seja realizado uma maneira no intervalo bianual é Até que a mulher ou tem uma Estimativa de vida superior a dez anos ou até também aos 75 anos de

idade três variáveis são extremamente importantes da gente entender em relação à questão do próprio rastreamento mamográfico primeiro deles está relacionado à faixa etária dentro dessa discussão que a gente já vem trazendo para ver se ele conta de maior controvérsia em relação ao rastreamento mamográfico Outro fator está relacionado a densidade mamária Ah e por fim a questão do intervalo de rastreamento do exame da mamografia é importante a gente comparar e entender que toda a literatura que é utilizada para respaldar as nossas recomendações em relação ao rastreamento do câncer de mama são literatura trazidas dos países desenvolvidos

principalmente da Europa e dos Estados Unidos e é importante também a gente contextualizar que o comportamento epidemiológico da doença câncer de mama nessas religiões e aqui no nosso meio é bastante diferente sobretudo do ponto de vista de prevalência dessa doença a incidência dessa doença nas diversas faixas etárias em que o que a gente observa que nos países em desenvolvimento com menos de 50 anos uma proporção muito importante de mulheres desenvolvem essa doença na faixa etária abaixo dos 50 anos e seja aproximadamente vinte e três por cento dessas mulheres É nos países o desenvolvimento tem câncer

de mama Diferentemente dos países desenvolvidos em que essa taxa é muito menor seja aproximadamente 10 por cento das mulheres nos países desenvolvidos desenvolvem a doença câncer de mama e nas mulheres com mais de 50 anos o contrário seja nos países em desenvolvimento nós temos uma proporção menor de casos de câncer de mama com mais de 50 anos é comparativamente às aos países desenvolvidos em que essas cifras elas podem chegar até a quarenta por cento e daí em diante é a partir dos 70 anos o restante das mulheres que desenvolvem esta doença aqui trazendo um gráfico

comparativo entre a nossa realidade e a realidade por exemplo dos Estados Unidos seja a prevalência do câncer de mama no Brasil é de aproximadamente 35 por cento chega mais de trinta por cento das mulheres que desenvolvem câncer de mama no nosso meio na nossa população tem uma idade abaixo um ano e aproximadamente 17 por cento da nossa população desenvolvem o câncer de mama acima dos 70 anos Isso é bastante diferente da realidade que é encontrada em observada é em um país como os Estados Unidos em que é aproximadamente Vinte por cento dessas mulheres têm câncer

de mama com menos de 50 anos e mais mulheres ou seja praticamente trinta por cento dessa população norte-americana desenvolvem o câncer de mama numa faixa etária mais avançada Então essa essa realidade do ponto de vista de comportamento epidemiológico da doença câncer de mama precisa ser levado em consideração quando se utilizar uma estratégia de rastreamento para mesma é com relação à questão do intervalo infelizmente nós não temos na literatura atual traion que façam comparação em relação ao intervalo de rastreamento e o seu respectivo Impacto ou seja nós não temos nenhum estudo comparando que um ano um

pequeno mamografia anualmente versus impedir repetir a mamografia A cada dois a cada três anos uma estratégia seja melhor do que a outra Então na verdade o que a gente usa é muito mais uma referência do ponto de vista de análise e interpretação interpretação do comportamento biológico da doença para se fazer a definição da melhor estratégia de rastreamento e obviamente o impacto que isso possa causar em termos de redução da mortalidade da mesma e o fio fator relacionado à questão da densidade mamária essa vida que quanto mais jovem a mulher maior grau de densidade mamária mas

não apenas é a questão da densidade mamária em relação a essa característica do ponto de vista deste fator especificamente essa vida e é considerado que a densidade mamária é um fator de risco importante para a doença câncer de mama ou seja mulheres que têm mamas mais densas têm maior probabilidade de desenvolver o câncer de mama do que aquelas mulheres que tem uma mama chamada Lipo substituída e o Outro fator importante também que a gente precisa entender relacionada à questão da densidade mamária está na sensibilidade do método da mamografia atribuída a densidade mamária de maneira que

quanto maior o grau de densidade das mamas ou seja quanto mais bênçãos forem as mamas menor a a mamografia ou seja menor a capacidade da mamografia de fazer a identificação de alguma alteração que possa representar a doença câncer de mama e para finalizar o que a gente precisa novamente fazer uma contextualização diz respeito à questão do impacto da Estratégia que nós estaremos utilizando no sentido de aumentar a taxa de cobertura mamográfica para aquela população alvo da nossa recomendação se não seguirmos as recomendações do Instituto Nacional do Câncer fazendo a mamografia a partir dos 50 anos

interrompendo aos 69 anos no intervalo Bienal nós estaremos fazendo uma cobertura mamográfica de aproximadamente quase cinquenta por cento da nossa população O que é muito abaixo da recomendação em termos de cobertura mamográfica para uma determinada a população segundo a própria Organização Mundial da Saúde em que se estima que o mínimo razoável para um bom programa de rastreamento é que a gente consiga ter uma cobertura de aproximadamente setenta por cento daquela população-alvo que deveria ser beneficiada com Programa de Rastreamento para qualquer estratégia que você venha utilizar Diferentemente do que nós recomendamos em termos de entidades médicas

Sociedade Brasileira de Mastologia Federação Brasileira das sociedades de ginecologia e Obstetrícia E também o próprio Colégio Brasileiro de Radiologia em que a recomendação da mamografia deve se iniciar a partir dos 40 anos no intervalo anual Ou seja todos os anos fazermos a mamografia Até que a mulher atingir uma idade de setenta e quatro 75 anos ou que ela vem a ter uma Estimativa de vida de pelo menos sete anos dentro dessa proposta dentro desse Programa de Rastreamento pelas entidades médicas nos is e com uma cobertura de aproximadamente 80 oitenta e nove porcento de cobertura monográfica

o que nos parece ser uma estratégia muito mais razoável do ponto de vista de cobertura monográfica salientando que nós estamos falando para um população dita de risco habitual e também para as mulheres assintomaticas em que pelo Ministério da Saúde nós deveremos iniciar o programa de rastreamento da mamografia aos 50 anos com o término aos 69 anos e essa mamografia ela deve ser repetida a cada dois anos isso difere um pouco do que é recomendado pelas entidades médicas segundo a qual nós iniciamos a mamografia Aos aos 40 anos de idade Terra interrompendo ou terminando o rastreamento

mamográfico aos 75 anos ou Allen estendendo essa faixa etária para aquelas mulheres que tenham uma estimativa Uma expectativa de vida ou menos mais sete anos ao longo do tempo e essa mamografia lá deve ser realizada no intervalo de tempo anual o certo aqui Independente de qual estratégia foi recomendada é importante que a gente Procure sempre estimular e recomendar que as nossas pacientes devem valorizar e devem submeter-se a uma estratégia de rastreamento mamográfico seja pela recomendação do Ministério da Saúde que é o que nós utilizamos no atendimento aos pacientes vinculados ao nosso sistema único de saúde

ou do ponto de vista privado segundo as orientações dessas entidades médicas tão importante a gente entender que a mamografia é o mais importante método é mais importante e e mais efetiva ferramenta que nós temos para o rastreamento do câncer de mama através da qual nós conseguimos identificar uma doença na fase mais precoce mais inicial e permitindo um tá um tratamento menos mutilador e muito mais efetivo