Rebaixamento do Nível de Consciência - Caso Clínico: Episódio 46

o Olá os 20 e bem-vindos a mais um episódio do podcast tá de clicagem Podcast de clínica médica aí para estudantes residentes e profissionais de saúde qualquer pessoa quer saber um pouco mais de clínica médica eu sou o João Mendes eu sou o Pedro Magno eu sou Rafael Coelho E aí pessoal caso Clínico dessa vez hein Por isso que eu tô começando É isso aí né quem já comprei a gente sabe que quem começa o caso clinico apps é a única pessoa que sabe o desfecho né e o Rafael ele está perdido né a gente

sabe só o tema do episódio que é rebaixamento do nível de consciência Qual que você sabe aí já vou avisando que o ultrassom não vai ajudar aqui viu você viu essa João a petulância do TDC de falar de ultrassom né Será que deu certo Acho que a gente fala no início né que a ideia mais mostrar as coisas que o poder o som do que necessariamente ensinar um protocolo inteiro né mas teve uma residência que me mandou mensagem pedindo referência de ultrassom que ela tava querendo estudar então acho que algumas pessoas foram tocadas por que

você precisa aprender ultrassom show então explicando para quem por acaso tá chegando agora né os episódios de caso clinico o que as pessoas estão discutindo o caso sábado é apenas a queixa a síndrome e o caso esse episódio é o rebaixamento de nível de consciência A ideia é que em cada episódio de acidente forneça um esquema diagnóstico e algum dívida um pouquinho sobre o raciocínio Clínico em cima desse problema com vocês o diagnóstico é discutido em partes da gente incentivar que vocês parem depois de cada parte de informação para vocês também pensava que vocês fariam

E aí no final a gente tem o diagnóstico e apenas a pessoa que está apresentando o caso sabe e pensar o quê que vocês falariam se estivesse aqui no nosso lugar né queria mandar um abraço já no começo que o Rodrigo Serrano ou pa R2 a médica que da Unifesp que eu acabei conhecendo esse caso por conta dele e ele participou do Cuidado inicial do paciente apresentado Então vai um abraço aí para o Rodrigo a gente tá participando também gente só para lembrar do teu mede summit do jaleco e jaleco Conca no YouTube começou na

segunda acaba agora na quinta Entra lá e vejo as palestras a gente tá participando de duas palestras Como melhorar seu raciocínio clínico e falando um pouquinho sobre podcast boa é uma boa oportunidade para ver os nossos rostos né É só o Iago do TDC que não conseguiu participar mas fora ele todo mundo Conseguiu dar uma palinha alguma das aulas e você e você fala isso todo episódio a oportunidade de nossos rosto Pedro ninguém quer ver a nossa cara não cara Não cara é porque iludindo aí é porque ele disse muito chista da do áudio entendeu

as pessoas imaginam João cara de 2 metros ele forte entendeu aí E aí imagina o Rafael carioca que gosta de ficar andando sem camiseta por aí e Chinela também que eu faço me chama mas aí aí sofre o impacto entendeu quando veio e acaba ilusão decepção exato tirando frete que é galanteador barbudo voz ele imaginaria pede um Lenhador e é exatamente que ele era isso que eu vou vamos lá bom bora então pessoal o caso é de uma paciente do sexo feminino de 80 anos quer trazida pelo Samu ao hospital porque a mãe foi encontrada

hoje as 7 e 6 da manhã e inconsciente em casa e aí pessoal que que vocês fariam Ah poxa João aí já quebra né zero informação que a como o Às vezes o paciente chega mesmo né Eu acho que é é bom entender que quando chegou um paciente assim você precisa ter algumas coisas antes de querer elaborar um diagnóstico difícil e tentar somar várias coisas Você precisa ficar preocupado com esse paciente e saber se tá tudo bem com ele ou não né ele chegou na sua sala de emergência você precisa entender e aí quando chega

um paciente rebaixado tem uma frase que que eu vi estudando para esse episódio que é muito boa que você tem que garantir que esse que o cérebro desse paciente esteja recebendo sangue suficiente oxigênio suficiente e glicose suficiente então com isso você consegue ver o estado hemodinâmico dele para ver se ele tá recebendo sangue suficiente se você olha a saturação ver se ele não tá entrando uma insuficiência respiratória e seja isso que está agonizando e fazendo ele ficar rebaixado nível de consciência e a principal a principal uma coisa que se os nossos ouvintes que não se

eu consegui levar pelo menos isso Episódio já vai ser muito bom que é olhar o destro de cara é ver glicemia de cara lá no Rio Grande do Sul gente fala HGT o hemoglucoteste e também HGT para não errar glicemia capilar né pronto é o nome original Então você garantindo o sangue suficiente pelo pelo hemodinâmica oxigênio suficiente do ponto de vista respiratório e glicose suficiente pelo pela glicemia capilar você já deu um bom passo para saber que esse paciente ele tá minimamente estável consigo ter um pouquinho mais de tempo para pensar Cara eu acho que

a gente está diante aqui de uma grande síndrome né que é de rebaixamento nível de consciência aqui do lado de insuficiência respiratória e choque são as grandes símbolos do paciente que tá grave exata por isso por ser uma grande síndrome tem muitas causas e aí como o João gosta de falar às vezes né a gente tem que tratar a síndrome no PS o o Pedro antes começar pizzol o cara é difícil esse tema né porque eu consigo te provar que qualquer coisa qualquer causa rebaixamento dever de consciência qualquer doença eu consigo Inovar eu consigo fazer

uma alça assim de pensamento e pronto viu causou tô aquilo também pode fazer aquilo também pode fazer e aí como a gente fez lá no episódio de dor torácica no pronto-socorro a gente tem que ir ar quesadillas hipótese nas causas mais graves e aí era artesão em causas mais graves a gente vai dar ver que ainda existem muitas causas graves que podem estar causando Então a gente tem que ir arquiza da forma que são as causas mais graves que mata mais rápido e aí como Pedrão falou a gente vai fazer aquela abordagem que todo mundo

conhece do ABC B qualquer forma que você queira chamar no caso rebaixamento nível de consciência coloca a Glicemia capilar aí para você não esquecer de cara de cara boa e essa é uma síndrome que ela por si só pode levar o paciente ao óbito independente da causa né porque pode comprar e era como Rafa falou e a outra coisa que você tem que lembrar aí né Isso é uma polêmica né João sobre a o ponta o momento de proteger Viera desse paciente a gente de comenta essa situação no nosso Episódio 42 que vem um caso

Clínico de intoxicação que teve a presença do Vinícius Machado do sim ele a gente comenta que é o Glasgow menor que 8 é uma referência do até lhe s em pacientes do trauma né em pacientes sem história de trauma pacientes clínicos fiquem não necessariamente Esse é um bom corte para a gente pensar entubação por mais que quanto mais rebaixado paciente tal maior a chance de ele não conseguir proteger a via aérea não necessariamente quer dizer que não tá conseguindo então é difícil é difícil momento de decisão eu acho que o mais fácil é quando tem

muita secreção ao ponto de você perceber que o paciente não tá conseguindo mobilizar sua secreção na via aérea Então esse talvez seja o mais fácil fora isso paciência baixados de prova mas não vão estar conversando que seria nossa prova de o saco ele era tá perde E aí fica sempre uma adesão feita caso a caso né Essa parte de abordagem se está protegendo aéreas é bem difícil subjetiva e nem se falou Pedrão não tem nenhum dado que bata o martelo a menos que o paciente esteja falando aí mesmo falando né idoso já está broncoaspirando ali

direto e um paciente demenciado que ele tá falando né então é muito relativo a esse negócio proteja proteção de vias aéreas e outra coisa que a gente leva em consideração na decisão de um tubarão não é a gravidade ele é do quadro Jesus o cara tá chocado aí a gente tem é um prognóstico que a gente tem uma perspectiva de que ele vai ficar grávida e durante um tempo a entubação você certa forma consegue controlar ali o paciente e aí leva para terapia intensiva de maneira figura tô pensando ali no pronto-socorro outra coisa que vale

a pena lembrar é que tem algumas coisas que me me O que é um rebaixamento e não são são coisas que atrapalham não a consciência do paciente mas a comunicação dele com você já então a fase as disartrias podem levar uma falsa conclusão de que paciente ta rebaixado ou confuso quando na verdade ele tá com dificuldade de se expressar né posso colocar mais uma surdez cara eu deixo paciente idoso a gente não tá ouvindo que você tá falando não consultório sempre tá parecendo que eu vi imagina ali no pronto-socorro buzina ambulância gritaria ainda mais sozinho

tiver dormindo né quem não conhece uma história de alguém que massagem um vovozinho dormindo aqui no primeiro a massagem deu um grito e mandou para sair de cima né é plástico cara o meu sono é muito pesado e eu tenho uma preocupação real de que um dia ainda vão muito bar fazer alguma coisa no hospital só que eu tô dormindo mas assim Mas voltando por é uma paciente que chega sem nenhuma informação trazida pelo Samu é geralmente muito complicado né você não sabe os antecedentes Você não sabe o que ela fez uso de alguma coisa

e tomando novamente o episódio intoxicação então às vezes você trabalha com muito pouca coisa até uma síndrome chamada sino de John dou quer como o pessoal nos Estados Unidos chama os pacientes desconhecidos que tenta entender como é que se comporta os pacientes chegam desconhecidos sem história prévia ao hospital né É uma coisa muito relacionado à condição financeira quanto que hora a condição financeira maior a chance de se paciente chegasse nenhuma informação ao pronto-socorro e uma coisa que vale a ressalva é que você conseguir na sua internação ter capacidade de identificar e saber quem é esse

paciente que às vezes um trabalho que Assistência Social faz um processo investigativo lindo tá relacionada a mortalidade o paciente que identificado é tem mais chance de sobreviver do que aquele que não é identificado que interessante cara esse dado viu talvez o que a gente não ligue tanto assim para os pacientes que sejam desconhecidos né Vale aí essa crítica é inconscientemente a gente a gestão umas atitudes de um consciente que tem Impacto né no diferente do paciente e como a história não vai poder ser coletada no cara que chega rebaixado não vai ter que vir de

três lugares das testemunhas do prontuário e dos bolsos do paciente tem que chegar os bolsos tem que procurar a identificação dele Às vezes tem escrito alguma informação de cheia de remédio Tem gente carrega Eletro para ver isso acontecer em e do prontuário se o paciente for acompanhado nosso instituição talvez você tem ali uma consulta completa que que te ajude muito das testemunhas a gente vai ter quem trouxe o paciente e quem viu aconteceu o evento é muito importante coletar a história com os bombeiros com os primeiros então trazendo porque a gente sabe como é a

correria né Às vezes você carimba ele fala não não tudo certo aí eles vão embora e depois você lembra Putz não perguntei tal coisa então chegou a filha da paciente ta para te informar melhor elas foi encontrada a 7:30 né Mas que horas que é agora agora você são umas 9 horas da manhã certo e aí a filha em forma aqui no dia anterior a mãe estava bem que a paciente estava bem assintomática ela foi dormir às 22 e 30 e hoje às sete e trinta da manhã foi encontrada no chão do quarto inconsciente tá

se a paciente a hipertensa possui fibrilação atrial permanente e miocardiopatia chagásica ela usa varfarina Losartana Sinvastatina Atenolol Simeticona e Omeprazol de uso contínuo todos esses remédios ela é uma paciente que não tem alergias não tem nenhuma cirurgia e aí você conversa com o pessoal do Samu e eles informam que ela foi encontrada com uma escala de Glasgow de coma de 9 certo sendo resposta movimento de retirada a dor no motor palavras inapropriadas na resposta verbal 13 e abertura ocular apenas a dor 12 só acho que galera da geriatria vai me matar se eu não não

abordar isso mas uma senhora de 80 anos você tem que conversar com a filha para entender como que essa senhora é o livro de independência que caminhava bem era uma senhora saudável porque vai para o impacto inclusive no que você vai fazer lá na frente vai tubarao.no vai vai vai fazer uma cirurgia ou não vai qual que vai ser a proporcionalidade dos seus cuidados boa Rafa etapa assim que era completamente funcional independente para as atividades básicas e instrumentais da vida diária viu então beleza antes da gente entrar no Como fazer uma Divisão das causas de

rebaixamento nível de consciência acho que vale a pena mencionar Aqui a escala de Glasgow é que a gente mais utiliza mesmo né É que às vezes o pessoal mais decora para prova e tudo mais mas tem outra escala aqui também é validado em paciente Clínico que a escala de four né ela vai além da resposta ocular é resposta motora ela vai variar pupila EA maneira começa paciente respiração esses quatro itens ela tem um valor preditivo melhor o pior prognóstico em pacientes com Glasgow muito baixo Então passe em Glasgow baixo ele com ela consegue refinar melhor

quem é o paciente realmente ruim quem que não é e ela consegue utilizar até em pacientes intubados né um pouco melhor que o lago então só vale a ressalva aí legal que você falou esse Pedrão lembrar que as vantagem da forma para o Glasgow é que ela vale é um pouco de tronco encefálico e e elas são escalas que elas têm falou só prognóstico né Elas não tem um valor diagnóstico numa escala que vai te fazer pensar numa determinada a teologia em prol de outra é mas faz parte ali do exame neurológico básico que você

vai fazer E aí falando sobre rebaixamento nível de consciência a gente pode dividir em dois grandes grupos né as doenças estruturais que fazem rebaixamento nível de consciência e as doenças que fazem uma disfunção neuronal difusa certo pois é Pedral é quando a gente apaga perde a consciência é porque outro o neurônio afetado ou uma região do cérebro responsável pela nossa vigília que é o sistema reticular activador ascendente que fica numa região LD mesencéfalo e Ponte se conecta com tálamo ele é responsável por isso então a gente vai ter vai ter causas que são difusas e

a gente vai ter causa extinção estruturais e vão combinar na mesma síndrome que é o rebaixamento nível de consciência e aí assim as doenças estruturais né Rafa são mais fáceis assim da gente lembrar né que pode fazer rebaixamento por exemplo metástase cerebral abscesso cerebral sangramentos né seja por um hematoma subdural ou um AVC hemorrágico tudo isso pode fazer bastante consciência é mais fácil de evocar mas quando a gente começa a mencionar das causas que fazem o dano neuronal difuso aí tem mais coisas que a gente precisa relembrar né até porque as causas estruturais Elas costumam

aparecer em exame de imagem bom e depois a gente pode até discutir se você paciente vai merecer uma tomografia ou não mas a tomografia vai ver essas causas estruturais e já dando difusos não mor se a gente quiser dividir essas causas de dando difuso a gente pode pensar nas drogas/toxinas das causas metabólicas e nas infecções certo então assim às drogas e toxinas a gente já abordou grande parte delas na no Episódio 42 intoxicação então é importante ressaltar que é preciso perguntar se teve algum medicamento novo se teve uma história de abuso recente se o paciente

foi encontrado com cartela e aí a gente vai entrar num quadro de intoxicação certo ele ia fazer uma lembrança Pedrão que as medicações podem alterar a consciência na entrada mais algumas também na retirada boa queria lembrar especificamente de duas aqui que são o álcool e Os benção de bom então assim toxica ções né excesso de substâncias podem causar isso mas é virtualmente a retirada também lembrando dessas duas a gente comentou um pouquinho disso é João nosso Episódio número 14 de Delírio se você quiser voltar lá eu vi aí indo para as causas metabólicas essa assim

a gente a gente consegue extrair bastante coisa né dá para gente começar primeiro que qualquer órgão que começa a fazer uma disfunção pode causar algum tipo de rebaixamento nível de consciência então por exemplo o coração quando ele começa a fazer disfunção ele pode fazer bastante consciência por baixo débito o pulmão quando outro hipoxemia ou por hipercapnia pode fazer também na lesão renal aguda pode fazer encefalopatia ou fígado quando faz umas mais sucesso hepática aguda pode fazer também mas você falou para tia hepática E aí tem outros dois órgãos que geralmente são esquecidos mas que também

pode causar surpresa em rebaixamento nível de consciência que a tireoide o adrenal a tireoide tanto hiperfuncionante quanto hipofuncionante que seria ou ameniza matou uma crise tireotóxica pode fazer baixamento de vos consciência e uma insuficiência adrenal também pode fazer o rebaixamento nível de consciência voa Pedral então dá para fazer o raciocínio baseado ali em sistema orgânico né É só lembrando dos distúrbios hidroeletrolíticos e que tem que ser medular paciente com alteração do nível de consciência você tem que pedir sódio e cálcio tá me lembrar como a gente já falou da hipoglicemia e hiperglicemia que também é

podem ser causas de alteração do nível de consciência uma coisa interessante da da hipoglicemia e hiperglicemia que é pegadinha né é que pode dar sinal focal então não excluo e não deixe pedir uma glicemia capilar só porque tem sinal focal é mentalmente até movimentos até a Coreia podem surgir dentro de um contexto de dislipidemia voltando então pros metabólicas Tem coisas que não estão não encaixar encaixado em São sua orgânica e nem nos eletrólitos e que que vale a ressalva aqui principalmente a deficiência vitamínica tanto a deficiência de tiamina quanto deficiência de B12 pode fazer um

rebaixamento nível de consciência e existe uma relação muito forte de retenção urinária e constipação com rebaixamento do nível de consciência dá uma coisa que é importante Se perguntado que isso pode ser o fator para você fazer se rebaixamento também que existe até a descrição de uma síndrome cisto cerebral que em pacientes com retenção urinária você foi encontrada errado que tem aumento de alguns neurotransmissores que podem tá explicando rebaixamento nível de consciência esse trabalho não mas eu acho que qualquer outro trabalha com idosos e ver muito delirium sabe disso aí né é o dia-a-dia do Delírio

e não é qualquer alteração de nível de Oi e aí Pedrão tem outro grupo de causas que são as infecciosas E aí tanto acho que causam sepse que praticamente qualquer infecção né pode causar sepse quanto as neuroinfecções que não necessariamente paciente vai dar certo fico mas ele pode ter alteração por ter ali maneira infecção e aí a gente vai lembrar da meningite a gente vai lembrar da encefalite viral por herpes Então tem que perguntar se tem alguma alteração comportamental antes como que ele tava no nas últimas semanas lembrar também da sífilis da malária que são

são infecções que que podem especificamente afetar o sistema nervoso é interessante pensar nisso né porque a chance de um órgão evoluir com disfunção aguda Depende de duas coisas né da intensidade da lesão E da reserva que aquele órgão tem por exemplo se eu tenho Me Leva eu preciso de uma lesão muito grande para poder fazer disfunção então só tem uma pessoa jovem com o cérebro sem nenhum problema ou uma sepse bem service mesmo ou é uma infecção dentro do sistema nervoso central enquanto que a pessoa mais idosa que eventualmente já teve um insulto neurológico prévio

tem uma demência a chance de uma infecção que o intensidade não tão grande fora do sistema nervoso central levar à disfunção neurológica e rebaixamento é muito maior então o fato essa pacientes em uma idosa de 80 anos na verdade expandir LED porque coisas foto sistema nervoso central tem muito mais chance de poder levar à disfunção neurológica então retomando o esses grupos das principais causas de rebaixamento do nível de consciência pessoal é a gente dividiu estrutural no começo e das causas que vão fazer dano difuso aí dentro das causas quase dando difuso vão ter as metabólicas

E aí lembrar de disfunção orgânica lembrar dos eletrólitos e aqui e as exceções uma ressalva né não é porque crise adrenal né porque a insuficiência adrenal faz rebaixamento nível de consciência que a gente pede cortisol para todo mundo todas essas informações estão muito relacionado a história que o paciente carrega consigo né Então vai depender muito de caso a caso boa verão eu acho que é importante saber de todas as causas mas mais do que isso é saber arquiza né e o que que vem primeiro ou vem depois que vai depender a prevalência e da gravidade

Tão dentro do dano neuronal difuso a gente tivesse metabólicas teve as toxinas e teve as infecções sejam ela de fora ou de dentro do sistema nervoso central né E aí tem uma uma miscelânea que não encaixam em um desses locais Mas você vale a pena a gente só mencionar que existem causas psiquiátricas para rebaixamento nível de consciência EA principal representante aqui vai ser a catarata bom então é importante lembrar que existe essa ressalva aqui boa e o bom dessa divisão de doença estrutural e dano neuronal difuso é que as doenças naturais eu vou ver na

tomo como o Rafa me ensinou Então eu preciso da tomografia para esse paciente fazer o diagnóstico e aí existem coisas no exame físico que pode me ajudar a entender que isso talvez seja mais dano estrutural e menos dando neuronal difuso né Rafa boa Pedral é antes de falar do exame neurológico que você comentou a gente faz parte para o exame geral que vai ter sinais vitais gente olhar padrão ventilatório e também é examinar para ver se a gente encontra alguma dica ali de qualquer etiologia a grande importância do exame neurológico é a gente avaliar o

nível de consciência né o grau é do rebaixamento e a gente usa escala de Glasgow a de forma que vai ter uma importância como eu já disse pro gnóstica e não definir a etiologia E aí a principal importância do exame neurológico que a vai a meteria a gente vai ver reflexo e tronco a gente vai ver alterações motoras Tem que olhar para o pilas reflexos pupilares isso tudo com a intenção da gente achar alguma alteração é da simetria que possa fazer gente localizar a lesão eu acho que dá simetrias Rafa a além da assimetria motora

que que é óbvio que a gente vai procurar acho que a mais importante vai ser a Popular né A anizia Teoria é um dos fatores mais relacionados à doença estrutural e tem até um estudo que mostrou que a soma da anisocoria com a ausência do reflexo fotomotor é a mais relacionada a doenças cultural Então essa talvez seja a simetria que eu mais preciso ativamente olhar né top Pois é cara mas até entre os neurologistas não existe assim consenso de qual seria o exame mínimo ali no pronto-socorro exame neurológico mínimo nessa situação de rebaixamento não existe

um protocolo passo a passo validar mas e não se esqueçam de olhar pupila eu encontrei aqui um trabalho interessante que os autores pegaram oito livros de Neurologia e dois emergência e eles viram que tinham 38 passos diferentes no exame físico neurológico no paciente inconsciente agudamente é muita coisa né E aí eles perguntaram para 27 neurologistas que tinham bastante experiência e eles graduaram entre os mais importantes e os menos importantes boa e aí o que eu achei legal é que a posição espontânea dos olhos ou seja para onde está olhando não é um dado que tá

nem no blog olhando four e foi considerado o mais importante Lembrando que olhar para o lado da cabeça indica que elas vão tá ali então os olhos olham para onde está a lesão é certo em caso de crise epiléptica que vai olhar para o lado contrário da lesão quando a lesão é pontinha também Rafa ela e olha para o lado contrário também é e depois vem reflexo pupilar resposta a estímulo auditivo e motor que tá dentro do gráfico do forr movimentos involuntários espontâneos que está na escala four outra coisa que não tá nos dois a

reflexo de babinski então é rigidez nuca e o tônus então gente jogou muito de informação jogou bastante doenças que podem fazer rebaixamento e os conceitos mas acabamos não focando na paciente Porque pelo que o Rafa mas se não vai ser muito importante exame físico aqui para a gente tentar ver para que lado que tá manda aí o exame físico então na admissão a paciente tem os seguintes sinais vitais para conhecer cardíaca de 90 uma pá de 200 por 100 quanto tempo de enchimento capilar menor do que 3 segundos uma frequência respiratória de 17 com 10

tem 104 a Glicemia capilar de 104 saltando 97 por cento e a febril tá tempo e 37 graus ela chegou com um gás gol de 9 sendo que na sala de emergência orgasmo dela piora para 6 certo e aí ela entubada na piora porque a resposta ocular e verbal e hora um vão para um no Brasil então ela vai para o galo 26 EA entubada e exame físico geral o que tem de relevante é que ela tem um ritmo irregular a paciente tem s.a. não a mordedura de língua e ela tem um bócio visível ao

exame físico e o exame neurológico então o primeiro foi feito sob sedação logo após a intubação então tinham algumas alterações Mas ele foi repetido depois após a suspensão da sedação Então já vou dar esse outro a paciente mesmo entubado a essência da são permaneceu rebaixada de pares cranianos a gente tem pupilas isocóricas e fotorreagentes o reflexo oculocefálico presente córneo-palpebral presente de força uma retirada ao estímulo álgico de maneira simétrica foi feito uma manobra que eu tiver Até que dá uma pesquisada que chama manobra de San Vito e avalia força muscular em membros inferiores no paciente

rebaixado Essa manobra ela não viu assimetrias mas eu sugiro que vocês dei uma pesquisada caso você não conhece os reflexos osteotendinosos também foram simétricos três em quatro Cruzes bilateral não tinha higidez nucal o sinal de kernig brudzinski ausentes reflexo cutâneo plantar para mim flexão bilateral então gente tentando representar aí o problema era uma senhora de 80 anos totalmente funcional tem hipertensão f.a.m. miocardiopatia por conta de chagas e que chega com rebaixamento do nível de consciência importante o suficiente para querer entubar ela estava hipertensa de um bócio o exame neurológico tava normal baseado nos antecedentes dela

Rafa acho que as principais hipóteses eram as que a gente pode levantar pensando na parte estrutural vai ser um sangramento já que ela é uma paciente anticoagulado de repente devido a varfarina Pode ser que ela tenha ficado muito próprio anticoagulada e fez algum sangramento Ou de repente aefa embolizou para algo né também é uma hipótese aqui ela ter tido algum a vc para vc fazer um rebaixo ou menos consciência tão importante teria que pensar um A B C e D E aí é uma vez e um pouquinho mais Caprichoso mas ok tá tá na hipótese

Pedro a gente não espera que tem alteração estrutural precisamos mas ela ganha uma toma aí por dois motivos primeiro que ela teve o rebaixamento muito importante foi até entubada e segundo porque ela foi encontrada no chão de casa para ver se ela não teve realmente nenhum trauma aí crânio-encefálico tem gente Rafa que defende atualmente em mais situações Justamente por isso porque não necessariamente ela é a causa do rebaixamento nível de consciência mas por paciente rebaixado de pode ter caído acabei pode ter caído de cabeça então você pode ver alguma sequela após o rebaixamento né então

é mais ela com esse igual as Gol com essa pior assim tão importante e não tenho nada muito Óbvio no exame físico na história que justifique vai ganhar um átomo com certeza da parte metabólica as hipóteses que geram pelo que a gente tem até agora é uma disfunção cardíaca importante mas pelo jeito não parece com a gente falar em baixo débito você só ri e sem nenhum outro de compensação e de maneira tão súbita do jeito que foi o dela não tá aparecendo isso né E esse bócio né a gente não pede função tireoidiana para

todo mundo mas talvez ela ganhe para a gente tentar entender melhor que acontecendo é ela tem acho que uma alteração importante aqui da pressão arterial que ela tá com hipertensão e ela tem uma alteração aguda do nível de consciência Então a gente tem que pensar essa falou para tia hipertensiva apesar de ser estranho é tá tão rebaixado assim né pelo menos ela falou para ti que a gente vai mas pode ser e tem outra sem dormir pode ser relacionada essa a hipertensão que a síndrome de encefalopatia posterior reversível que a gente chama de pressa e

pelo aumento pressórico começa a ter um edema vasogênico numa região de posterior cerebral ela está associada a quarta hipertensão não necessariamente acontece no paciente hipertenso pode ser relacionada ao uso de imunossupressores tacrolimus bom e que causa alteração aguda do do nível de consciência Eu vi um que tem um caso New England em que o paciente faz uma retenção urinária aguda que leva à pressão E aí é causa press né Aí eu passo encher uma bexiga ou uma monstro e que foi ele o causador da elevação de piá e que consequentemente fez o press e o

rebaixamento e o rebaixamento de nível de consciência esse caso é fogo hein o primeiro exame de um momento uma TC sem contraste e ela pode até ver né Aparece mas o melhor exame seria uma ressonância então né Rafa para ela a gente vai ela vai ganhar tomografia para a gente tentar ver se teve sangramento se teve se a gente pode ver se sinal de pré já na tomo E aí qualquer coisa a gente deixa na manga ressonância fazer depois e tem mais exames complementares que a gente pode pedir nessa primeira a sua primeira chegada é

a gente vai ter que pedir um hemograma PCR para dar uma olhada em quadros infecciosos né função renal função hepática vale a pena pedir uma os exames que o que vale a pena nesse paciente também que tá com quadro nebuloso Vai ser gasometria para ver se tem alguma coisa Alguma disfunção que pode chamar atenção até porque ela pode estar intoxicada né E aí tá vendo a gasometria ajuda muito e aí pensar na intoxicação Um elétron na sala de emergência vale a pena também né borrado Alguma pista né dos eletrólitos o sódio e o cálcio tem

que ser solicitado sempre e assim eu tô bem tentado Rafa pedir já uma função tireoidiana para ela devido esse bolso sabe acho que eu pediria também Pedrão Seria legal se a gente tivesse ultrassom aí para dar uma olhada no nervo ótico para ver se tem algum sinal de hipertensão intracraniana seria bom e aproveita já vê se tem algumas função cardíaca que seja grave suficiente para ver na sala de emergência né uma coisa que a gente também tem que pedir a sorologia eu acho que mesmo tempo 80 anos se aparece uma HIV e muda completamente as

hipóteses diagnósticas nossa boa e pelo uso da varfarina né Rafa acho que vai precisar também e não é para gente ver né hoje você deu o fundo de olho pra gente a boa foi doido foi feito e não tinha alterações Tá beleza então boa galera gostei essa divisão que vocês fizeram aí acho que essa questão das causas estruturais e das endócrino-metabólicas aí elas fiquem à divisão principal além das coisas que têm que ser tratados antes meses gente saber o que está causando né Mas vamos lá por os exames então Ouçam é prática tireoidiana renal e

eletrólitos hemograma gasometria sorologias Todos normais tá sem alterações relevantes o coagulograma você Checa a consulta do ambulatório e ver que o último e NR dela era de três e uns três meses atrás mas o iir de agora tá de um tá e o ttpa também tá normal de 09 a tomografia de crânio sem contraste foi feita é a única coisa e foi uma formação aneurismatica aparente da transmissão dm1 para m2 a esquerda mas sem hiperdensidades espontâneas e sugeriam um AVC hemorrágico aí o Eletro pessoal que vocês pediram tinha um bloqueio de ramo direito junto com

bloqueio divisional anterossuperior e um ritmo de s.a. Então Rafa nesse momento que agitaram a paciente que o baixo nível de consciência e veio tudo normal né a toma Inicial não mostrou nada que justifique os exames iniciais também não não não teve nada que justifique eu acho que nessa situação a gente tem cinco perguntas para fazer para ver se a gente consegue caminhar com esse caso tá mas fala aí a primeira é se o paciente precisa de uma ressonância a segunda é cês paciente está intoxicado com algodão e que precisa de um tido a terceira é

se esse paciente precisa de uma punção liquórica a quarta e esse paciente precisa de um eletroencefalograma um EA quinta é que ensina neuro você não respondeu algo com ressonância ele é trem encéfalo e licor se repõe tiamina que deve ajudar então aqui na ver conta é se você precisa repor tiamina ou não boa boa é achei muito massa esse esse auxílio aí Pedro eu acho que sim nosso essa raça para repor tiamina tem que ser baixo né ela intervenção que tem poucos efeitos colaterais e podem beneficiar muitos pacientes Então acho que na dúvida fazer uma

reposição de tiamina ali na chegada depois você vê o que acontece é muitas vezes é vale o Pedrosa fosse responder essas perguntas é uma agora bom ela tá entre extensa ela pode estar fazendo um quadro de preste mesmo que a tomografia esteja normal mas acho que com essa toma normal de mim nem um pouco a chance de ser mas eu acho que ainda pode ser e ainda mais com o r a sonhar presente para abrir a porta simbolizado EA ressonância vai me ajudar também né Ipad porque a ressonância ser bem tronco e cerebelo né e

átomo não vê bem pronto a gente tá pensando aqui no AVC de circulação posterior então Pedrão é isso isso a segunda pergunta diante do aqui eu nunca usando nada também não né Tá significando intoxicação E esses remédios que ela usa a princípio Não parece ter nenhuma coisa aqui diretamente vai fazer alguma coisa né não tem um anticonvulsivante ou um antipsicótico que podem intoxicar desse jeito e fazer rebaixamento e a gente não tenha uma história que parecia que parece compatível com isso né colhida pela filha né Poa É tem que perguntar a histórico de depressão só

acontece até de maneira comum no paciente idoso a pizza Talvez seja perguntar sobre mudança de comportamento né nos últimos nas últimas semanas últimos meses ver se teve alguma coisa de diferente em relação ao comportamento dela que que nos leva a pensar em si a tentativa de suicídio né a terceira Pergunta se ela vai se ela precisa de um licor né sente pedirem um licor para ela eu vou te falar que eu tô muito mais tendencioso uma ressonância do que um licor nesse primeiro momento assim sabe eu acho que não parece ser um quadro infeccioso para

a gente pensar em meningite fico meio na dúvida assim se eu não faria ressonância antes do licor é eu concordo com você Pedro eu acho que a ressonância vai trazer informações mais definidores aí para o diagnóstico mas talvez aproveitar essa oportunidade que ela não tava tipo agoada o RN está um ela vai ter que voltar a ser articulada plena uma janela de oportunidade para coletar esse licor Existem algumas causa aí que talvez o licor ajudem cefalite mas eu não também não acho que seja o exame mais definido ou não e ressonância o acesso é mais

complicado também né Rafa é verdade a quarta pergunta vai ser Eletro encéfalo cara e eu acho que com certeza e com certeza porque beijo ela não tendo se na estereotipadas que esteja no status Atlético não convulsivo a gente não tá vendo uma manifestação motora mas às vezes pode ser se expressar só com rebaixamento né exato isso é pouco lembrado né acho que vale a pena fazer essa lembrança mesmo Eletro encéfalo é tem tem estudos mostrando que até oito por cento das pessoas rebaixadas pode ter algum grau de estatus epiléptico os assim é é o número

até expressivo demais não sei a validade externa desses achados são mais acho que o ok esse Eletro encéfalo no momento que você não sabe por onde corre né e a última quinta pergunta se a gente iria repor tiamina para ela né nessa pergunta às vezes encaixa endócrino também né para ver se agora você pensasse não pode estar alguma alteração endócrina mas a gente já pensou antes de aparentemente normal e a tia Mina ela não tem nenhum estado que parece ter deficiência de tiamina mas é compra O João falou né um remédio que que é e

assim então não teria tanto problema é que a gente precisaria no quadro de nutrição né então no paciente com alcoolismo ou numa grávida que tá vomitando muito só que realmente idosos podem ter quadro de desnutrição não parece ser porque a mãe disse que ela tava bem que era funcional Eu também acho que não deve ser deficiência de tiamina eu acho legal isso que você falou Rafa que o pessoal vincula muito deficiência de tiamina alcoolismo mas é muito importante lembrar que pacientes em alcoolismo também pode ter deficiência de tiamina aí gravidez com hiperêmese gravídica paciente com

alguma ambição intestinal com vamos a corrente também podem fazer esse quadro Tem que ser lembrado Então pessoal é foi feito o ecocardiograma tá Não foi visto trombos intracavitários e nenhum outro achado nenhuma vegetação nada é é digno de nota e foi feito um licor que rebentou uma baixa celularidade apenas duas células glicose normal para paciente de 83 proteínas normais também de 38 lactatos normal E aí foi feito inclusive já de uma feito pesquisa de fungos BR negative Creep tocou com negativo vdrl não reagente também a gente tem um episódio de licor né João boa descer

Lab número 20 para quem quiser ver vale a pena e cidade é muito bom E aí pessoal é que a gente já tá mais ou menos no segundo dia de internação e foi visto uma novidade exame físico tá com estrabismo convergente agora o exame físico de posse de dizemos que a gente tem até agora e descer estrabismo convergente o quê que vocês acham e tem a pressão de abertura de silicone João até em foi mal esqueci de passar a sessão de abertura normal tá de 16 boa é porque pensando numa paralisia de sexto e lateral

sexto nervo craniano bilateral seria o abducente é o fenômeno que está acometendo os dois nervos ali na no núcleo Então seria na ponte aí de repente foi algumas teologia mesmo isquêmica no desmielinizante ou neoplásica ou então é a comenta o bilateralmente jamais a distância que aí seria qualquer coisa que 10 hipertensão intracraniana poderia pressionar dos dois lados só que o João tá falando que tava normal então penso em algo vascular acometendo a ponte o próximo passo a ressonância né Rafael Ah eu acho que é o jeito né ou então a gente liga para o Zé

Marcos na verdade verdade né José Marcos é o neurologista que participou com a gente no caso clinico de diplopia que ele é sensacional e nessa hora vale a pena pedir ajuda Episódio 31 com certeza uma ajuda dos colegas e ajuda cognitiva Ltda sei lá ver uma lista no outro deixe de causas enfim é alguma coisa esquisita sair mas de qualquer forma acho que nesse momento Rafa aumenta minha vontade de ter uma ressonância e o Eletro encéfalo que o exame que a gente não pediu ainda continua ainda em segundo Escalão né é pedroll concordo contigo é

primeiro exame mais importante agora seria ressonância depois olhar essa fogão beleza pessoal eu acho que vocês foram bem aí no na localização e não foi feito o ressonância Tá mas foi feito uma segunda tomografia essa segunda tomografia delimitou áreas de hipoatenuação o aspecto ventromedial dos tálamos com extensão para o mesencéfalo sugestivas de evento isquêmico recente no território da artéria de percheron então o diagnóstico é paciente ficou como AVC talâmico bilateral com extensão para o mesencéfalo por conta dessa artéria de peixe ROM é uma variante anatômica que é médio da cerebral posterior em que o tálamo

bilateral é irrigado por uma só artérias e aí se você era igualmente tiveram um AVC dessa artéria Você pode ter essa apresentação que a paciente mostrou aí ela pacientes stubble dias depois ela mesmo se estourou a I will não ainda com algum grau de rebaixamento mesmo estando fora do tubo mas para alegria da equipe né Ela acabou se recuperando bem e foi embora bem do hospital já acordada e com um bom grau de recuperação do seu nível de consciência então o diagnóstico final dela ficou em um AVC talamico com extensão para o mesmo excesso caramba

cara foi esse é só uma exceção né o João caso massa viu caso marquei sair bem sair bem de um AVC de tronco me casei foi do tálamo né mas pegou mais encéfalo e tronco eu sou particularmente traumatizado com AVC de tronco ela situação catastrófica não queiram passar por isso pois é né raça todo mundo tem uma história catastrófica com o tronco especialmente que a gente fala de AVC de base lá então lembrar que o paciente pode ter algumas posturas tônicas Oi gente que tem AVC de base lá o que pode confundir com convulsão e

você pode ter o sinal da artéria basilar e pertence à semelhança da artéria cerebral média então muito cuidado com com AVC de tronco e com base lá mas então paciente essa paciente teve esse final Ainda bem que feliz uma coisa que talvez Explique isso pessoal realizando nesse caso é que ela tem uma história de ter iir lábio e foi relatado que ela teve um episódio de sangramento conjuntival dias antes e por conta própria talvez tivesse modificado a dose da varfarina então talvez tenha sido isso que fez ela ficar fora da faixa terapêutica e precipitado um

AVC cardioembolico na artéria de percheron que é uma Valente anatômica que a paciente possuía só para quem quiser pesquisar peixe ROM escreve PR c h e r o n tá então é isso aí ficou o diagnóstico final e vocês mandaram bem aí pessoal então AVC na artéria do francês né eu achei que as legal viu João muito legal Edifício e de difícil diagnóstico mesmo né João uma coisa que dificilmente vai conseguir você nas primeiras 4 6 horas de abordagem ao paciente mataste agnóstico né É E pode entrar muita coisa que confunde né Eu acho que

uma coisa interessante é que ajuda muito em Neurologia né dona medicina mais neurologia em particular é o tempo né o tempo ele Estreita muito o tipo de etiologia que a gente tá falando como o quadro dela foi súbito ela foi dormir bem Acordou mal a gente pensa muito em dois tipos né coisas hiperagudas assim ou em coisas vasculares ou intoxicação sems21 nada Favorito intoxicação as causas vasculares cresceram muito aí como hipótese para ela né isso aí eu acho que mesmo que seja difícil interpretar quando tem alguma alteração neurológica que eu acho que se ela tivesse

com essa a entrada de desse estrabismo de cara eu não ia imagina só peças impulso é o tal amor por conta de uma variante anatômica jamais é pensar nisso então que pelo menos a gente saiba de escrever bem o exame físico neurológico para depois posteriormente o neurologista consiga fazer uma variação retrospectiva e tentar identificar Aonde que tá a lesão boa então pessoal é isso eu acho que vocês mandaram muito bem nas divisões e teológicas lembrar de que algumas coisas eu posso tratar sem mesmo antes saber da causa né é uma coisa que eu gostei muito

foi esse isso que o Pedrão lançou aí de eu vim com a tomografia normal e com o laboratório Inicial normal tem mais eu preciso pensar que são essas cinco perguntas né bacana eu vou usar daqui para frente aí show boa hum para os abraços então hora então tem um abraço as duas irmãs que são muito amigas minhas que são residentes de Neurologia uma de neuropediatria e uma de Neurologia Clínica do adulto que é a Raquel EA sala de ordens Então vai um abraço aí no fundo do coração para ela valeu menino e já aproveitar e

pedir desculpa para elas e para todos neurologista pela brincadeira da tia Mina né algo que tem muito mais coisa do que seu pai isso né mas só mas só para não ser agredida aí na rua na rua por um neurologista você sabe aquele vai usar né o martelo óbvio não tem medo vida eu queria mandar um salve para Ana Caroline Ramires ela é muito amiga da Mari sim série que que a nossa parceira aí de foi Nossa parceira aí no na residência e a Maria disse que a que ela curte muito a gente ela fez

oftalmo e ela é da Média Marília um abraço aí Ana abraço o meu salvo vai para o João Lucas Ribeiro ele ele faz faculdade em BH na fase FSH e pediu para mandar um salve aí que que eu gosto bastante nosso podcast acha a gente produtivo e divertido Acho que pode ser um slogan do TDC também né produtivo e esse a gente não deu o seu salve ou a gente ainda vai dar ou a gente perdeu completamente o controle Então manda de novo a obra gente o seu salve Valeu Fred vai atrás de todos os

Alves sobre o desafio da semana passada pessoal foi um desafio mais direto assim é quase e prova sim papum é você vê um na colocar de um miocárdio cintilante né a Carolina culto ela é uma cardiologista que faz residência que eu cardiograma Aí não vale né aí aí formou um robô não é famoso robô mas ela acertou que a resposta é amiloidose aí é sabida e a gente já pensou nisso antes né que cresce cada vez mais a noção de que amiloidose é uma das causas disse que pode ser tratável né então sempre abrir esse

diagnóstico aí quando eu pensar em insuficiência cardíaca boa e para semana que vem tem desafio galera simples está nos assistindo Simples você tá na sala de emergência chega um paciente rebaixado tá E aí você descobre que os filhos dele também tô rebaixado lá no setor da Pediatria chegaram tudo junto toda a família rebaixada que tem que pensar essa família tá com os lábios vermelhos cereja Pedro rosa é pó tá por aí tá por aí cara meter uma cereja disse a diferença do Ceará Ju aí você vermelho sei lá acerola Então tá né pessoal fechamos o

episódio lembrar de seguir a gente ali na roupa tá de ter micagem por mais que o Rafa Fale que a gente esquece os alvos mais a gente interage lá se tiver dúvidas it em caso de rebaixamento nível de consciência que queira compartilhar com a gente coisas que a gente deixou de falar ou para você esquecer de falar uma coisa que é muito importante fala que a gente ressalta aí nos próximos episódios e até lá no Instagram boa e a gente no Instagram pra ela destaques ou então no link no link da Bio E aí vocês

vão encontrar Como se inscrever na nossa newsletter gente tem enviado uma newsletter semanal o tema atual é convide a gente já falou um pouquinho sobre comunicação não convide a última foi sobre corticoide Dexametasona é de graça é só se inscrever que a gente envia os e-mail que você vai entrar na nossa lista show fechou o pessoal fechou o João falou falou Valeu galera falou falei aqui ó bom esse podcast tem como objetivo educação médica não utilize como recomendação para isso procure seu médico [Música]