Olá [música] a todos, bem-vindos de volta. Vamos continuar nossa terceira aula sobre saúde mental de crianças e adolescentes. Falamos um pouco dos conceitos, do contexto geral sobre saúde, como a saúde mental se insere.
falamos das normativas internacionais, as principais e falamos das principais normativas nacionais. Agora quero falar um pouco das políticas públicas, que eu acho que é onde a gente consegue ter uma incidência muito boa para resolver os casos práticos nossos sem precisar entrar na justiça. Acho que muitos casos nossos a gente consegue resolver sem precisar entrar com ação.
é uma atuação que a Defensoria tem prezado muito em parceria com a OAB âmbito do convênio, né, eh, entre OAB e Defensoria Pública, pra gente tentar usar também o judiciário de uma maneira mais protetiva paraas crianças e pros adolescentes. E nesse sentido, é, mesmo que a gente precise judicializar, a gente conhecendo como a política pública daquele tema tá conformada, a gente consegue já indicar exatamente o que a gente precisa, não fica aquela ação genérica, né? Ah, eh, Marcelo tem direito à saúde, conforme artigo 196 da da Constituição.
Portanto, juiz, requeiro que seja garantido o direito à saúde de Marcelo, obrigando o estado a fornecer os serviços para sua saúde. Não, a gente consegue já pedir o que a gente precisa. Primeira coisa, né, política pública.
Política ação governamental que é organizado em etapas. E essas etapas cada vez mais elas têm base em normativas, em atos normativos, seja em leis, seja em atos infralegais. Essa é a configuração de uma política pública, tá?
é um programa em com atos encadeados, sequenciais, eh, e previstos em atos normativos. Esses atos sequenciais, eles vão desde o planejamento, a implementação, a execução e a avaliação da da política pública, tá? Tem casos que o Estado em âmbito geral, né, falha em organizar a política pública e aí se tem decisões judiciais que acabam fazendo isso.
Temos o exemplo da fila de creche no município de São Paulo. era uma fila infinita eh em algumas regiões do município, só se conseguia matricular as crianças em creche por meio de ações. E o judiciário paulista se organizou ali numa demanda coletiva e que eh acompanhou em determinado tempo e conseguiu reorganizar e fomentar que o município organizasse o serviço de uma maneira que hoje a fila, a demanda de vaga em creche no judiciário paulista na capital em especial é muito baixa.
Bom, a gente tem uma rede de atenção psicossocial. A rede de serviço público de saúde mental, ela chama rede de atenção psicosocial. Raps, RPS, a gente fala a RAPS.
A RAPS tem isso, esse serviço tá na RAPS, isso não tá na RAPS. Portaria do gabinete do Ministro da Saúde 3088 de 2011. Se você jogar em algum navegador aí, eh, portaria Raps, portaria 3088, você acha ela, tá?
A RAPS, ela tem eh componentes, que são sete componentes e em cada componente você tem ponto de atenção. Os componentes são como se fossem níveis de atenção. Sabe aquela ideia mais básica de nível de atenção?
Você vai no clínico geral, no especialista e no hospital. É mais ou menos essa lógica, tá? São níveis diferentes, não necessariamente hierarquizados, mas cada um cuidando de uma parte, tá?
Então isso são as estratégias, tá? Então a gente tem atenção básica. Atenção básica, gente, é atenção básica geral.
Você não tem uma atenção básica para saúde mental? Não, a atenção básica também faz parte da RAPS, porque é papel da atenção básica cuidar do âmbito geral da saúde, que inclui a saúde mental. Por isso, aqueles transtornos mentais mais leves ou que sejam mais graves, estão bem controlados, eh, só demandam um acompanhamento aí de revisão de receita e um monitoramento aí podem e devem ser acompanhados pela atenção básica, tá?
Então, a unidade básica de saúde, a estratégia saúde da família são pontos que integram a RAPS. A tensão psicossocial em si ou especializada é a tensão ali que é específica só voltada para a saúde mental. é a atenção que a gente chama como se fosse a de a de especialista, que nas outras áreas em geral é prestada em ambulatórios ou em clínicas, que nem se tem clínica cardiológica, clínica ortopédica, seria mais ou menos isso.
Aí que vão est os CAPs, mas de CAPS eu vou eu vou falar melhor depois. Eh, atenção de urgência e emergência. É a mesma rede de urgência e emergência que existe de UPA, SAMU, pronto socorro.
O que existe geral é a mesma rede que tá aqui como atenção de urgência e emergência na RAPS. Por quê? Uma emergência ou urgência psiquiátrica tem que ser atendida também pela rede de urgência e emergência.
Eu não vou chamar um SAMU psiquiátrico, eu vou chamar o SAMU. Eh, eu não vou ter que procurar um pronto socorro psiquiátrico, não. Eu procuro o pronto socorro, eh, desintoxicação de drogas, por exemplo.
Eh, muitas vezes não precisa de uma internação no hospital. Eh, aquele período ali que a UPA em geral fica, que em geral é de 72 horas, dependendo do tipo de droga e da intoxicação, já é suficiente. Eh, a tensão residencial de caráter transitório é específica aí sim da saúde mental, tá?
Não são locais de tratamento, são locais de apoio residencial para o tratamento. São locais para pessoas que estão com os vínculos sociais e familiares rompidos, que para conseguir fazer o seu tratamento, em geral, na atenção psicossocial ou ou especializada, precisam de um lugar para morar, tá? Isso vai ser parte do tratamento nessa ideia de restabelecimento dos vínculos.
Atenção hospitalar é o hospital. E aí assim, embora seja qualquer hospital, você vai ter que ter leito de saúde mental ou leito psiquiátrico, assim como um hospital para atender determinados tipos de urgência de internação, precisa ter leito naquela área. Não adianta ir eh fazer uma internação eh sei lá, urológica.
ginecológica, se não tem leito para isso, se não tem especialista para isso naquele é hospital, você pode até dar entrada nele como urgência, mas espera-se que você seja transferido pro que tem esse tipo de profissional e de atendimento. Aqui mesma coisa. O hospital a gente a gente espera que seja um hospital geral, mas que tenha esse serviço.
O hospital psiquiátrico, ele não faz parte da RAPS, ele pode fazer em caráter provisório enquanto eu tô organizando os outros serviços, tá? Em, lembra, né, gente? A portaria da RAPS que eu falei é a 3088 de 2011, tá?
Em 2017, o governo federal eh fez uma alteração na portaria para incluir o hospital psiquiátrico dentro da atenção hospitalar. Eh, depois eu eu vou eu vou explicar o que que isso impacta em termos financeiros, mas essa portaria foi revogada pelo governo em 2023 e aí voltou a valer a anterior, então já não faz parte mais. Estratégias de desinstitucionalização.
Lembra que quando eu falei da lei 10. 216, 216, eu falei da política de alta planejada para quem tá a longo tempo. É isso, essa estratégia de desinstitucionalização para tirar as pessoas que estão internadas há muito tempo ou com grande dependência da instituição para que elas sejam voltem a viver em comunidade.
estratégias de reabilitação psicosocial tem a ver aí com inclusão é produtiva, tá? Eh, já adiantei uma boa parte, mas assim, a portaria ela traz detalhado o que é cada um daqueles componentes que eu falei, que é o geral, ele vai trazendo o que é cada ponto de atenção. Então, vamos rever aqui só para bater e eu explicar alguns específicos que eu não falei para poder eh falar agora.
Eh, atenção básica. É atenção básica em geral, ela é formada por o quê? A unidade básica de saúde.
E aí você tem as equipes da atenção básica que fazem parte da unidade básica de saúde. Eh, que equipes da atenção básica? Você tem a unidade básica de saúde tradicional e você tem a a unidade básica de saúde que é de saúde da família, que a gente chama de unidade de saúde da família.
Então são as equipes que integram essas unidades. Você tem dois tipos de equipes que são paraa população específica. Você tem um serviço que chama consultório na rua.
Eh, ele não é específico de saúde mental, ele vai oferecer cuidado em saúde da forma que a atenção básica em geral fornece, mas ele é volante, ele é, como que se fala, gente? itinerante. Então, em geral, eles têm uma van ou um microibus de apoio e eles vão indo nos pontos de concentração de pessoas em situação de rua para fazer aqueles atendimentos de de controle de pressão, diabetes, colesterol, gestante, eh criança, tudo.
Ele não entra na discussão se tem que tirar aquela pessoa da rua ou não. Ah, Marcelo, mas se ele vê uma criança na rua, ele ele não deveria pegar. É difícil falar isso porque se ele começa a fazer esse papel, as pessoas vão se esconder deles.
Então a pessoa vai estar na rua sem assistência à saúde. Então os consultórios na rua, em regra trabalham muito forte o vínculo. Então eles vão trabalhar com a pessoa, que é importante que aquela criança não fique na rua, mas não vai entrar na lógica do do denuncismo.
E quando eles vêm demandas de saúde mental, eles acionam o CAPS. Acaba que eles acabam se especializando um pouco com as demandas que aparecem mais. Eh, então aparece problema eh de circulação, muitas vezes eh aparece problema ortopédico, aparece ferida, aparece trauma, aparece uso de álcool e outras drogas, então acaba que eles vão atuando mais nessas áreas e eventualmente eles têm profissionais dessas áreas ajudando.
aparece demanda odontológica. A ideia, claro, é que essas pessoas também possam ir na nas unidades de saúde, seja a unidade básica, seja o CAPS, mas a ideia é eles ajudarem na construção desse vínculo e não perder a pessoa porque ela deixa de ir, tá? Esse dois, equipe de apoio aos serviços do componente atenção residencial de caráter transitório, seria uma equipe que daria apoio diretamente a esses serviços.
A questão que esses serviços, como a gente vai ver, a gente tem duas categorias dele. A gente tem a unidade de acolhimento e a gente tem a comunidade terapêutica. A unidade de acolhimento é um serviço que já é vinculado ao CAPS.
Então, de certa forma, o CAPS já faz essa interface com a tensão básica daquele território e acaba resolvendo. Então, é muito raro você ter uma equipe específica que faça esse esse tipo de papel paraa unidade de acolhimento. PR comunidades terapêuticas, eh, em regra são serviços privados, ainda que alguns sejam eh beneficientes filantrópicos, eh são privados, não são serviços mantidos de de diretamente pelo poder público.
E aí você tem uma discussão se faz sentido você ter uma equipe específica custeada pelo poder público para isso ou se uma equipe da de saúde da família daquele território poderia atender. E aí acaba que você tem que ver caso a caso, né, que se você tem uma comunidade terapêutica que tem 10 pessoas no seu território, é uma coisa, então a equipe de saúde da família daquele bairro talvez consiga. Agora, se você tem uma comunidade que tem 200 pessoas, talvez fique impossível a equipe que atende a comunidade ali, o bairro também atenda a comunidade terapêutica.
Por fim, aí você tem os núcleos de apoio à saúde da família. Esses núcleos de apoio na política federal mudou de nome, chama e multi, são equipes multidisciplinares, equipes multidisciplinares da atenção básica, tá? Eh, são profissionais em geral especialistas eh interdisciplinares.
Então você vai terapeuta ocupacional, psicólogo, assistente social, fisioterapeuta, eh que vai fazer aí uma interface com os casos da Unidade Básica de Saúde, tanto para dar suporte pros profissionais em alguns casos, quanto para eventualmente aí atender os casos. Em geral, não é vinculado uma equipe a a uma unidade, às vezes atende mais de uma unidade, chama emute. Agora e centro de convivência e cultura é aquela lógica de um centro de convivência mesmo, tá?
Eh, que estaria aí na atenção básica. A gente não tinha regulamentado isso no âmbito da saúde. A regulamentação saiu no último ano, é algo novo, tá?
Inclusive de financiamento. Atenção psicosocial é formado por dois tipos de serviços, os CAPS. E aí tem essa outra equipe que aí já é a mente, é que não é algo que já não tá mais na política, onde tem ainda se mantém para adequar.
Mas o modelo é o CAPS. O CAPS eu já vou explicar, é o Centro de Atenção Psicosocial. é um serviço um pouco diferente dos ambulatórios de outras áreas, porque o ambulatório ele trabalha com as consultas agendadas, agenda o horário com aquele especialista que você precisa.
O CAPS ele é também um serviço de convivência, então ele é porta aberta. A pessoa pode ir para ser atendida lá, acolhida, avaliado o caso para ver se é caso de CAPS, independente de agendamento. Ah, Marcelo, CAPS da minha cidade agenda.
Tem CAPS que agenda, não é a política, tá? Não é o modelo, tá errado. Mas alguns agendam porque não dão conta da demanda.
Mas a regra é não agendar. Eh, e a pessoa ela não vai ter horários rígidos para ir lá. Ela vai participar de alguns grupos, mas o próprio CAPS vai ser um espaço de convivência onde ela pode estar, tá?
E o objetivo disso não é ela passar por consulta com psiquiatra, psicólogo, eh, e terapeuta ocupacional, por exemplo. É fazer um plano de atendimento que veja quais vulnerabilidades e pontos que demandam atenção para trabalhar isso com ela e de preferência em grupo, pensando que o grupo aí vai refletir em alguma medida o convívio social. Então, não tô tratando a pessoa numa consulta um a um, eu tô cuidando da saúde dela, tá?
Essa emante, a mente, acho que tem os dois nomes, gente, desculpa. Eh, ela foi criada pelo governo em 2017, pensando assim que você tem transtornos mentais leves que a atenção básica atende e que o CAPS deveria atender só os transtornos mentais graves. E aí você tem um nível de transtornos mentais moderados que não são atendidos nem pelo CAPS, nem pela atenção básica.
Então você tava criando um serviço ali ambulatorial para atender esses casos. Então você teria ambulatórios de saúde mental, tá? Eh, qual que é o ponto?
Você tá desvia desviando não o sentido de burlar, tá gente? Mas você tá dividindo recurso, enquanto você poderia estar usando o recurso para investir no CAPS, você tá criando um novo serviço para investir, sendo que os CAPS não têm cobertura total ainda, por isso que alguns agendam. e que esses casos moderados eles não têm que ficar no meio.
Se ele tá moderado para grave, descontrolado ou a unidade básica não atende, o CAPS tem que acolher. E aí se o CAPS fala: "Não, esse caso não tem uma gravidade para ficar aqui". O CAPS tem que tem que encaminhar para atenção básica, mas é papel do CAPS acompanhar esse encaminhamento, monitorar, atender junto.
Então o caso não pode ficar perdido, porque criar mais um serviço não vai resolver, porque você vai ter limbos ainda ali. Ah, esse caso não é moderado suficiente pro ambulatório e não é grave o suficiente pro CA. E aí você vai ficar criando serviço, tipo serviço um, serviço dois, serviço três, serviço 1,5, serviço 2,5 e aí não acaba.
Então você tem que potencializar e aprimorar o serviço. Aí vamos lá. O que importa muito pro dia a dia, gente, a gente tem seis tipos de caps, tá?
A gente tem o caps do tipo um. tá? Que é para municípios eh a até 50.
000 habitantes. Porque eu eu fiz assim, porque a gente tem duas portarias que regulamentam caps. Você tem a 336 de 2002 e a 3088 de 2011 e as duas estão em vigor.
Então o parâmetro populacional é diferente de cada uma. na eh em uma delas fala sobre o CAPS eh um na de 2002, fala que ele é de 15. 000 a 50.
000 habitantes. Na portaria de 2011 fala que é de 20. 000 a 70.
000 1000 habitantes. Então você tem aí que entre 50 e 70, você tendo as duas normativas, meio que cabe os dois, cabe o CAPS Zoom e cabe o outro CAPS que eu vou explicar. Eh, então assim, o CAPS é municípios de pequeno porte.
Eh, parece que o censo, pelo que eu estudei, trabalha com pequeno porte um e dois. eh, que pega de zero a 25. 000 e 25.
000 a 30. 000 e a 50. 000.
Tem algumas variações nessa classificação, mas o um é isso, é o pequeno porte até 50. 000 necessariamente entre 50 e 70 vai caber discussão. Eh, e em geral ele é o único CAPS do município.
Se o município tem CAPS tipo um, em geral ele só tem CAPS tipo um, tá? Ele pode ter mais de um CAPS tipo um, mas é sempre o tipo um. Qual que é o ponto do tipo um?
Ele atende tudo. Transtorno mental, adulto, álcool e drogas, criança, adolescente, atende tudo. Qualquer demanda de saúde mental é o CAPS tipo um.
Ele funciona das 8 da manhã às 18 horas. E o funcionamento é aquilo: porta aberta, atendimento, atendimento individual, atendimento em grupo, interdisciplinar, a portaria. Se você for ver, ela fala quais profissionais precisa ter, qual a estrutura física, que tipos de atendimento tem que fornecer.
Eh, o CAPS tipo dois é para municípios de médio porte. E aí, de novo, você tem uma distinção aí entre as portarias. A de 2002, ela fala de 50.
000 1000 a 150. 000. A de 2011, ela fala de 70.
000 a 200. 000, tá? Eh, então você tem também essa divergência, mas pensa que é município de médio porte e aí você pode ter CAPS especializado quando é tipo dois, tá?
Em regra, quando o município tem CAPS tipo dois, ele vai abrindo CAPS específicos. Em geral, ele não tem todos de cara, mas a ideia é ir habilitando. Então assim, eh, a única coisa é que assim, se o CAPS um é para todo mundo, o CAPS 2 é para todo mundo se eu não tiver os outros, tá?
Então assim, eu posso ter o CAPS 2, o CAPS AD e o CAPS IJ ou o ou capis só. Capis AD, capis para usuários de álcool e outras drogas. Caps e J.
Caps para crianças e adolescentes. Não tenho CAPS álcool e drogas. Tenho só o CAPS 2.
O CAPS 2 vai atender álcool e drogas. Tenho CAPS dois, tenho capis álcool e drogas, não tenho caps infanto juvenil. O CAPS do vai atender transtorno mental e, a princípio o CAPS AD vai atender álcool e drogas de criança e adolescente também, tá?
pela normativa. Eh, se eu tiver três caps, cada um atende a sua demanda. diferenças.
Ele pode funcionar até às 21 horas, a equipe é maior. Eh, você já começa a ter mais possibilidades, por exemplo, de atend de visita domiciliar, que já tem no um, mas aqui cria uma uma maior possibilidade, já que a equipe é maior. Até aí é isso.
Caps 1, pequeno porte, Caps 2, médio porte. E aí eu posso ter 2 AD e J. Caps 3, município de maior porte, dependendo pode ser acima de 150.
000 ou acima de 200. 000. Caps 3.
Eu tenho de dois tipos só. Tenho o CAPS 3 geral e o CAPS AD3. O CAPS 3 geral, em regra, ele atende transtornos mentais de adultos.
E se eu não tenho outros caps três, ele dá suporte pros outros caps. Então assim, eu tenho caps 3 e tenho caps AD do tipo dois, sem ser o caps AD3, ele vai dar suporte pro CAPS AD, o CAPS 3 vai dar suporte pro CAPS AD e nas demandas que o AD não puder atender. Caps AD3, CAPS álcool e drogas do tipo 3.
Tá bom, Marcelo. O CAPS 3 é só município de maior porte? Não, ele é 24 horas.
Aí eu acho que é o ganho que a gente tem nas demandas de saúde mental para reduzir necessidade de internação e criar vínculo com os usuários. Por ele tem duas coisas muito boas. O funcionamento 24 horas é para quem já é usuário do CAPS, tá?
Quem já frequenta. Gente, quando eu falo usuário só, é usuário de serviço público, tá? Que eu penso CAPS como serviço público, então usuário de serviço público, usuário da defensoria.
Quando eu tô falando usuário de drogas, eu falo usuário de drogas. Tinha que ter explicado isso na primeira aula, mas acho que dá para entender. Eh, então assim, eh, ele atende 24 horas quem já é o usuário do CAPS, tá?
Eh, o acolhimento de novos casos é só dur durante o dia mesmo. Eh, que que eu ganho? Por exemplo, se eu se eu penso no CAPS AD3, um CAPS álcool e drogas 24 horas, a pessoa vai ter vontade de usar alguns tipos de de drogas à noite, quando anoitece no fim do dia.
É, é importante ela ter um lugar que ela sinta protegido e sinta-se à vontade para falar: "Eu vou ficar aqui para eu não ir para a biqueira". Então isso pode ser o ganho ali que você tem de vínculo, porque um caps que seja álcool e drogas que funciona das 8 às 5, eventualmente ele não vai pegar muita gente. E tem muita gente que usa drogas ou usa eh drogas lícitas, né, como álcool e trabalha.
Então vai beber depois do trabalho, depois do horário comercial. Então assim, eh, é importante ali que ela tenha esse, esse recurso. E o CAPS do tipo três, muitas vezes a pessoa sente que ela vai entrar numa crise, que ela vai ter um surto, com o tempo ela consegue perceber os gatilhos e os sintomas dela.
Então, às vezes, ela passar um uma noite tendo acesso a um medicamento injetável ou num ambiente que não seja de briga em casa, evita a crise ou controla a crise. Então, não preciso internar a pessoa. Então, o CAPS ao ter leito de acolhimento noturno, em geral ele ajuda nesse âmbito, ele acaba sendo importante para isso, tá?
Só falar da imagem, são aqueles componentes que eu expliquei lá atrás, né? Tensão básica, psicossocial, residencial, reabilitação psicosocial, institucionalização, urgência, emergência e hospitalar, todas eh vinculadas a RAPS. Eh, a ordem que tá é aleatória, tá gente?
Só ali pensar entre a tensão básica e o CAPS, que acaba sendo os que a gente vai usar mais. Para terminar, a tensão de urgência e emergência são as que existem já na rede de urgência e emergência. SAMU, alguns municípios têm uma sala de de estabilização, UPA, os prontos socorros em hospital geral, algumas unidades básicas de saúde que servem ali para emergência.
A tensão residencial de caráter transitório é aquilo que eu falei, a unidade de acolhimento é vinculada a um CAPS fazendo parte do projeto terapêutico da pessoa para que ela possa ali ter um lugar para morar. E a gente tem unidade de acolhimento infanto juvenil. Então aquele caso que aparece a mãe desesperada dizendo: "Eu quero internar meu filho porque ele tá usando droga".
Às vezes o atendimento do CAPS com uma unidade de acolhimento associada, que não é um hospital, é uma casa que vai ter equipe da saúde, mas que vai interligar essas coisas, resolve que evita tanto a criança ir pro abrigo quanto você ter que internar num num hospital. E esse último serviço de atenção em regime residencial é as comunidades terapêuticas, tá? Aí de fato, pra gente encerrar, hospital é o hospital comum e a gente espera que tenham leitos de psiquiatria em hospital geral.
E aí a portaria fez uma certa diferenciação entre entre leito de psiquiatria e leito de saúde mental. A diferença que foi feita foi no credenciamento. Basicamente os leitos de psiquiatria são para qualquer questão de saúde mental.
E o que ele chama de leito de saúde mental é leito para álcool e outras drogas. Estratégia de desinstitucionalização. Não vamos aplicar na infância porque são casos que ficaram muito tempo internados e precisam de um lugar para viver.
Se for uma criança ou um adolescente muito tempo internado num hospital psiquiátrico, ele não vai ter um local para viver e morar sozinho ainda por ser adolescente. Então ele é, a gente acaba usando a rede mesmo que existe na infância e juventude. e as estratégias de reabilitação psicossocial, eh, são aquelas questões de economia produtiva.
A gente tem uma lei específica sobre cooperativa social, tá? Eh, mas que também a gente acaba não aplicando na área da infância, né? Só ver se eu tô aqui certinho.
Tô eh específico de internação. Lembra que eu falei da CB? A CB aqui em São Paulo editou uma resolução, uma deliberação dizendo que criança e adolescente não pode ser internado em, na verdade, criança não pode ser internado em hospital psiquiátrico, em nenhuma opção, tem que ser sempre leito em hospital geral.
Então, mesmo que aquele município ainda tenha hospital psiquiátrico, criança não pode. Adolescente é preferencialmente em hospital geral, tá? Eh, é a mesma nota, tá?
Só para vocês conseguirem ler. Mas é isso que eu expliquei. Eh, o foco nosso acaba sendo aí entre a UBS e o CAPS.
É onde vão est os casos que chegam pra gente em regra. Para saber mais detalhes de cada ponto da rede, a Defensoria editou esse manual, tá? É um manual para implantação da RAPS, tá nesse link, ele é bem completo.
E aí acabamos essa terceira parte, gente. Até mais.
