muy bien vamos a comenzar hoy vamos a dar con una enfermedad que es la enfermedad por reflujo gastroesofágico absolutamente frecuente que ustedes deben conocer muy bien y las otras dos son la galaxia que es una enfermedad que con la incidencia mucho más baja pero que ha tenido en los últimos diez años una distinta manera de tratamiento y el reggaeton enfermedad por reflujo gastroesofágico se define como el conjunto de signos y síntomas o alteraciones morfológicas que son producidas por el paso al esófago del contenido gástrico o del contenido ordenado o ambos repito conjunto de signos y
síntomas y alteraciones morfológicas que son producidas por el paso del contenido gástrico gasto arenal al esófago reconozca esta enfermedad como factores predisponentes el estrés la obesidad los malos hábitos alimentarios el cigarrillo el alcohol las comidas grasas esta es una enfermedad absolutamente frecuente dado que el 40 por ciento de la población va a tener o tuvo síntomas de reflujo gastroesofágico y lo llamativo es que esa alta altísima incidencia solamente el 10% que era como enfermedad después reflujo gastroesofágico es muy común que cada uno de ustedes que nosotros hayamos tenido en algún momento fundamentalmente por alguna transgresión
alimentaria o de bebidas algún episodio de acidez y reflujo sin embargo eso tiene una rápida evolución de esa forma aguda tiene una rápida evolución y solamente el 10% queda como una evolución crónica ahora ustedes piensen que el 10% al 40% de la población es una incidencia altísima esta enfermedad produce síntomas síntomas típicos y síntomas atípicos los síntomas más típicos de la enfermedad por reflujo gastroesofágico es la pirosis la regurgitación y la disfagia y los síntomas atípicos son el asma la tos crónica seca la laringitis la carraspera calles dolor clásico y obstrucción tubaria estos síntomas atípicos
son muy importantes porque tienen que ver que se han diagnosticado en la anamnesis cuando una persona se presenta por ciento más atípicos y no se le encuentra por ejemplo una obstrucción tubaria y el examen de otorrinolaringología no lo encuentra una una causa nosotros tenemos que pensar que puede ser un paciente que tenga reflujo que no tenga síntomas típicos y que se presenten con síntomas atípicos y esto es importante porque es una de las indicaciones quirúrgicas rápidamente repasamos esta diapositiva conjuntos de síntomas síntomas y alteraciones morfológicas que son producidas por el paso del contenido gástrico gastos
de nadal de esófago esto es una final sumamente frecuente que tienen dos formas de evolución aguda que rápidamente se curan y se establecieron 10% en enfermedades crónicas con presentación de síntomas típicos la pirosis la trágica regurgitación y síntomas atípicos asma tos seca obstrucción tu área laringe es la legítima esta necesidad de clarear constantemente la voz es un síntoma atípico del reflujo gastroesofágico la carraspera la necesidad de clarear constantemente la voz para el diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico nosotros contamos con un estudio muy viejo pero muy útil que es la serie de esófago gastro
de nash este estudio se hace con la administración por boca de un líquido radio para ccoo y visualización en constante y sus estudios dinámicos nosotros vamos a ver con la administración de este líquido la distancia esofágica la evacuación de esófago vamos a hablar la motilidad gástrica y vamos a ver si tiene reflujo o no y también la presencia de una liga tal la endoscopía es un estudio que se hace con sedación y es muy importante para constatar lesiones morfológicas en el esófago y la meta plaza intestinal o esófago de barrett otra de las indicaciones quirúrgicas
de esófago barra cuando nos asciende están instituidos y se ha diagnosticado de los flujos gastroesofágico el recibido en la cronicidad de éstos cuando uno quiere dimensionar si ese paciente va a ir a cirugía o no tenemos la pediatría de 24 horas y la mano batería esofágica lapentti metría de 24 horas conducción de los catéteres nos va a dar a nosotros la indicación del paso del reflujo que no tiene síntomas y la simetría es positiva cuando más del 4% del estudio es menor a un ph de 4 repito más del 4 por ciento del tiempo estudia
no tiene ph menor de 4 la mano métrica esofágica en la en la enfermedad por reflujo gastroesofágico quiero la característica muy importante que tiene en ondas peris tácticas normales con una hipotensión del esfínter esofágico inferior hipotensión del esfínter esofágico inferior esto es totalmente al revés de lo que va a dar la mano metría en la galaxia en la galaxia hay ausencia la peri tal si esofágica con hipertensión en el fin del esófago inferior el tratamiento de reflujo gastroesofágico constate el tratamiento médico que es el más frecuente muchísimo más frecuente que es el la tarde emprolijar
los hábitos del paciente reducir el sobrepeso reducir la obesidad tener comidas alejadas de cuando uno se va a acostar y fundamentalmente y lo que ha cambiado la evolución de esta enfermedad es el tratamiento con inhibidores de trabajo por protones estos pacientes con tratamiento médico tienden a la a mantener esta enfermedad sin síntomas pero en muchos casos estos enfermos recibirán o son refractarios al tratamiento el tratamiento quirúrgico es un 5% de los pacientes que están con enfermedad por reflujo gastroesofágico fíjense ustedes que es un porcentaje muy bajo y a los cirujanos que nos gusta operar a
veces tenemos la tendencia a forzar esa indicación y forzar esa indicación significa que tengamos fracaso en el tratamiento porque el éxito fundamental del tratamiento médico-quirúrgico depende del perfecto diagnóstico pre operatorio quienes son los pacientes quienes son los pacientes que van a dar que tienen indicación quirúrgica aquellos pacientes jóvenes que van a estar mucho tiempo en su vida con el reflujo que son refractario al tratamiento o que tienen recidiva frecuentes y a esos pacientes que se le hace la ph métrica manometría son positivos para ambos esos pacientes pacientes jóvenes son quieren indicación quirúrgica tienen más aquellos
pacientes que generan un reflujo que coexiste con una hernia hiatal tercer punto esófago de barrett el esófago de barrett en la meta plaza intestinal esa meta clásica intestinal se diagnostica con múltiples biopsias de todos los cuadrantes esfínter esofágico del esófago inferior y se va a ver que está esa metaplasia y vamos a ver las displasias que tengan que pueden ser leves moderadas o graves en una segunda endoscopia con biopsias los seis meses ocho meses vamos a ver si esas lesiones si esas displasias aumentan de leve a moderada o de moderadas a severas si es esa
displasia aumenta tiene indicación quirúrgica porque va a terminar en un cáncer de esófago y nosotros lo que queremos es evitar esto entonces en esos tres tipos de pacientes jóvenes con hernia umbilical con el perdón en almería tal o con eso fourgeaud o no red tiene indicación de tratamientos quirúrgicos otros pacientes a los que nosotros hacemos tratamiento quirúrgico que son los pacientes con síntomas atípicos que no curan la cirugía que se usa yo después voy a colgar en el canal de youtube algunos minutos de cirugía para que ustedes lo entiendan mejor pero la cirugía que se
usa es una cirugía antirreflujo que es la cirugía de nysschen que consiste en hacer una funda aplica tura alrededor del esófago con el fondo gástrico eso hace que el ángulo de gis que es el ángulo entre el esófago abdominal y el fondo que se transformó en un ángulo muy abierto se agudicen con la forma obliga tura y quede más estrecho de esa manera le hacemos la válvula gastroesofágica un punto aparte con respecto al tratamiento es muy difícil pero muy difícil retroceder a pesar del tratamiento médico tratamiento quirúrgico la sintomatología de la enfermedad por reflujo gastroesofágico
si el paciente persiste en su obesidad en su sobrepeso o en sus malos hábitos alimentarios es muy muy difícil muy bien qué factores favorables vamos a ver a esto al tratamiento quirúrgico porque fracasa los mismos factores favorables son los que hacen al fracaso quirúrgico los factores favorables son una perfecta indicación que no llega a atenerse a todos los que la dirigía antes más una buena técnica que la técnica quirúrgica es una técnica videolaparoscópica muy no está analizada es una cirugía no muy difícil de hacer que muchos grupos que lo hacen pero fundamentalmente se debe a
si está bien indicada cuando está bien indicada el éxito del tratamiento quirúrgico y está bien hecha en cirugía el éxito es un tratamiento quirúrgico es en un 95% de los casos nosotros con esta cirugía tenemos dos tipos de complicaciones las complicaciones intraoperatorias y las complicaciones postoperatorias intraoperatoria son hemorragias porque nosotros tenemos que coagular todos los pasos cortos para el fondo gástrico del esófago y este se puede producir hemorragias así o perforación del esófago o perforación de él esto no es muy infrecuente que esto ocurra los más frecuentes que haya alguna hemorragia intra operatoria que se
puede regular fácilmente otras las complicaciones intraoperatoria porque nosotros diseñamos el mediastino es que se produzca una perforación de la pleura la cual se soluciona también en forma sencilla las complicaciones post-operatorias son dos fundamentalmente la disfagia postoperatoria por haber hecho una funda aplica tura alrededor del esófago muy estrecha y la migración de esa nueva válvula si nosotros nos cerramos bien el hospital del esófago que se vaya hacia arriba hacia el esófago alguien quiere hacer una pregunta sobre lo que estemos tuvimos hablando me siguen escuchando bien si proxy no profe una preguntita en cuanto al tratamiento quirúrgico
la técnica que se utilizaba en cuál era la tuteaba había mencionado de la técnica que se usó siempre en la funda aplica tura de nissan en el este sn es una técnica muy vieja es muy usada que se dejó de usar porque ustedes deben conocer que el esófago es un órgano prácticamente muy posterior en la cavidad abdominal la por delante de la columna entonces para abordar ese software lo teníamos que hacer una incisión muy amplia en el abdomen y ese decisión en general estaba dada por pacientes con sobrepeso con la obesidad entonces ahora era una
enfermera una cirugía que involucraba muchas complicaciones postoperatorias por esa enorme incisión que nosotros hacíamos que tenia eventraciones una inmovilidad diafragmática muy importante porque el paciente no podía torcer por la decisión por el dolor de la incisión complicaciones de abscesos en la herida porque es tejido graso hay muchos tejidos grasos y eso se dejó de usar con el advenimiento de cirugía videolaparoscópica que soluciona todos estos problemas se retomó el tratamiento quirúrgico de reflujo gastroesofágico se entendió perfecto profe gracias en el power point relación sí sí se reproduce muy bien definición la galaxia es un trastorno como
tal me perdonan la galaxia es un trastorno motor primario del esófago que conduce a una apple instancia el esófago a un aumento de el de fin de la presión el defender esofágico inferior y de una incompleta relajación del mismo con la dilución repito un trastorno motor primario del esófago que conduce a una apple ist al sis aumento de la presión del esfínter esofágico inferior y dificultad del mismo para relajarse con la desilusión cuando nosotros desde últimos en el fin del esofágico inferior se abre para que pase el contenido esofágico a al estómago si se filtre
estar constantemente contraído produce una presurización del esófago tenemos una obstrucción distal esa obstrucción de internos es una obstrucción orgánica esa obstrucción funcional eso no es fin del esófago inferior que está constantemente contraído hacia arriba produce una personalización del esófago lo que conduce a una distensión de su calibre y tortuosidad del mismo eso nos va a medir a nosotros los distintos grados de alcalá ya grado 1 hasta grado 4 cuando tenemos un esófago absolutamente tortuoso y distendido esta enfermedad tiene una [Música] incidencia de 1 en 10.000 y su origen es desconocido pero las situaciones que producen
cambios neurodegenerativos que implica una reducción en las neuronas el pensamiento es rico en efecto esofágico inferior y cuerpo esofágico [Música] la galaxia se presenta con la disfagia progresiva con regurgitación de alimentos pérdida de peso dolor torácico y síntomas respiratorios en algunos casos por broncoaspiración cuáles son los síntomas más típicos la pérdida de peso y la disfagia progresiva tenemos pacientes por ejemplo les doy el ejemplo cuando un paciente viene con 15 20 kilos de pérdida de peso en poco tiempo y nos relata nosotros que tiene trastornos para comer tiene trastorno de disfagia nosotros tenemos la obligación
de diagnosticar que no tenga una obstrucción orgánica que no tenga una un cáncer de esófago sin embargo ante dos pacientes que nos llegan uno por una afasia con pérdida de peso de 20 kilos por galaxia y otro con la disfagia con la pérdida de peso con 20 kilos por una neoplasia son dos pacientes clínicamente absolutamente distintos uno es un paciente con el que impresiona sano a pesar de su pérdida de peso y el otro severamente enfermo con una fácil impregnación de plástica muy clara a pesar de que está que tengamos este esta sensación clínica de
que estamos ante dos enfermos totalmente distintos tenemos la obligación de y diagnosticar que no sea una obstrucción orgánica como vamos a tener en los estudios complementarios en la radiografía de tórax van a ver esto una distensión del mediastino un mediastino absolutamente engrosado la endoscopia digestiva alta nos va a permitir a nosotros ver la presencia de malignidad o de una estenosis péptica ya sea por reflujo o ya sea por un barbero con consecuencias en ese estudio en los co picos nosotros vamos a poder ver la distensión de ese esófago vamos a poder ver la presencia de
alimentos que no han pasado al estómago eso es absolutamente frecuente verlo en la endoscopia de los pacientes con la galaxia y se introduce el endoscopio y se va a ver la distensión de sesión fago frecuentemente se va a ver tortuosidad el mismo frecuentemente se va a ver presencia de alimentos que no pasaron al estómago y que están por ejemplo del día anterior o de dos días anteriores y también vamos a ver que no podemos progresar el endoscopio en estómago porque tenemos un esfínter esofágico inferior muy esté contraído hasta allí estamos más o menos claros sirve
para los estudios que vamos a tener es la serie de esófago gástrica igual que hicimos con la enfermedad por reflujo y nos va a mostrar la dilatación esofágica la tortuosidad del mismo si hay o no ondas peris tácticas y fundamentalmente un estrechamiento del esófago distal que se llama en pico de pájaro ven bien esta radiografía alrededor tenemos una distensión esofágica muy importante con un desfiladero final hacia el estómago y la sustancia contraste que no pasa al mismo se hace un pico pero no pasa el mismo otra radiografía con ese pico acá ya tenemos un esófago
mucho más dilatado con un desfiladero filiforme abajo y este es un grado 4 con una distensión esofágica muy importante un desfiladero abajo se empieza a llenar el estómago pero hacia arriba vamos a hacer una tortuosidad del esófago que nos vamos a mostrarla manometría estos estudios son absolutamente necesario para ver la para diagnosticar la galaxia y llevarla a una cirugía vamos a ver una elevada presión de definir esofágico inferior al revés que en el reflujo en el reflujo teníamos hipotensión y acá tenemos hipertensión vamos a ver que él es el fin del esofágico inferior no se
relaja al tragar y tenemos una apple instancia del cuerpo esofágico una presión elevada a peristas y el esófago medio y distal el tratamiento médico el tratamiento quirúrgico perdón el tratamiento en general de la galaxia no reconoce el tratamiento etiológicos porque no conocemos la teología y lo único que vamos a tener es la paliación de los síntomas todos los tratamientos que existen están destinados a aliviar esa sintomatología y que es lo que vamos a hacer es tratar de distender s el fin del esófago inferior entonces se puede hacer inyección endoscópicas toxina botulínica en el esófago distal
lo cual va a permitir el relajamiento de esfínter esofágico es una medida temporal temporal indicada que el paciente que está en mal estado general por perder peso o que es un paciente de años y que nos va a tolerar una cirugía y es un mejor entorno es un tiempo intermediarios hasta intermedios hasta la cirugía definitiva la hidratación nos complica con el valor consiste en la introducción en el esófago y pasar al estómago un balón endoscópicos que se dilata con una depresión que le dan endoscopistas eso produce una distensión del esófago en el fin del soho
de una inferior y una relajación del mismo es una medida temporal con algunos riesgos porque se puede perforar de soja con la dilatación y para los cirujanos es una medida que está que no nos gusta porque esa dilatación endoscópicas produce microhemorragias que después cicatrizan al menos y nos deja un esófago inferior muy cicatriz al porque eso paciente manera cirugía y la cirugía es mucho más difícil con un efecto el esofágico inferior cicatrizan que un esfínter esofágico virgen la cirugía al igual que la cirugía del reflujo durante muchos miembros se hizo y se dejó de hacer
por lo que le contaba antes por ser un órgano muy posterior que habíamos que hace tener una cirugía con la pero todavía muy amplio el advenimiento de la cirugía videolaparoscópica nos permite hacer prácticamente la misma técnica que se siente espero por videolaparoscopía esta técnica consiste [Música] en la mía tome a laparoscópica +1 fundó aplica tura parcial o sea se le hace una partición longitudinal del field esofágico inferior no sé si ustedes también donde están viendo a mí me están viendo mis manos sí sí creo que ser bueno entonces me permito ser lector si ustedes tienen
el frente de esófago el esófago bajando y el fin del software inferior nosotros lo estamos viendo desde allá lo estamos viendo de frente hacemos una incisión longitudinal en el fin del esófago inferior y lo abrimos le hace una miotomía todas las fibras circulares de esófago las vamos quemando la vamos rompiendo y se hace una miotomía longitudinal de 67 centímetros sin perforarla mocosos ya que queda un esfínter abierto y la mucosa por otro vida esa es la misma cirugía que hacemos en los bebés que ya vamos a dar una necesita dieron pero probablemente la de más
adelante la cirugía de los chicos por la hipertrofia pylori acá se hace también la anatomía del pino se abre el píloro y se lo agranda está después de que hacemos la mi autonomía llevamos a una parte de los fondos por delante para hacer una funda aplica tura y evitar el reflujo esta es una enfermedad que tiene una incidencia muy baja de unos 10.000 lo cual la curva de aprendizaje para esta cirugía no es tan sencilla no es lo mismo aprender a hacer una hernia inguinal o una litiasis vesicular que se hacen en el hospital centenario
20 por semana que una acalasia que se hace una vez cada cinco años tuvimos la suerte de poder consolidar esta técnica y que el hospital centenario sea un centro de derivación de toda la provincia por galaxia entonces la curva de aprendizaje fue mucho más sencilla porque la hacíamos mucho más frecuente y operamos cerca de 10 pacientes por año en esta enfermedad que hemos podido ver con más de 200 pacientes operados tienen muy buen resultado hasta ahora a largo plazo la indicación de esta cirugía estaba dada para las galaxias grados 3 y grado 4 en el
perdón la cirugía estaba indicada para la cara de grado 1 1 2 y 3 la aca lancé a grado 4 con esa tortuosidad muy grande que ustedes vieron tenía indicación de amputación esofágica se sacaba el esófago y se nos reemplazada por un ascenso gástrico o por intestino delgado y ser una cirugía plagada de complicaciones motivo por el cual a esos pacientes con grado 4 también le hicimos medio tome a videolaparoscópica porque porque no era inhabilitante de que después si no nos daba resultados no le hagamos una amputación esofágicas sorpresivamente vimos que esos pacientes con grado
4 y con una [ __ ] anduvieron muy bien y todavía no ha necesitado después de más de diez años un de una amputación esofágica herminia está hasta acá alguien me quiere hacer alguna pregunta de galaxia me escuchan siendo alguien que tiene alguna pregunta bueno tengo un profesor el tratamiento quirúrgico de galaxias hay algún tipo de contraindicación para no aplicar el mismo si la complicación es seguir las contraindicaciones serían un paciente muy años o con complicaciones perioperatorias o como comorbilidades preoperatorias y pacientes que están en el estado del muy mal nutrición en un estado pre
operatorio malo que es lo que hacemos nosotros a ambos pacientes porque un paciente años o se va a morir si no le solucionamos esto pero lo que tenemos que hacer es prepararlo para la cirugía para prepararlo para la cirugía tenemos distintos métodos que es la nutrición fundamentalmente la nutrición la reposición de sangre porque estás muy anémico y medidas intermedias como puede ser la toxina botulínica o la dilatación esofágicas preferimos ampliamente la inyección botulínica como un método intermedio hasta la cirugía que ese paciente sorte el episodio agudo que esté viviendo de malnutrición y el mal estado
general para borrar la cirugía grande y después los llevamos a la cirugía se entendió más o menos si se han tenido gracias por favor pregunta si estoy no y aprovechamos el tiempo profe cómo sería el fondo aplica tura en la mía la funda obliga tura se puede hacer en la mía tome a de distintas maneras se puede hacer una funda aplica tura anterior que si tenemos acá el esófago abierto pasamos por delante por delante el fondo gástrico y lo superamos la minuto mía y se llama fondo aplica tura the door o podemos pasar por detrás
como lo pasamos a andar si acá está el esófago pasamos el fondo por detrás y es como las fuera la operación de nysschen pero no total la operación del isr es una funda aplica tu de 360 grados pasamos el es en el fondo gástrico 360 grados por detrás del esófago en la funda obliga tura de se usa para la operación de la mina tomi a es pasar el estómago en fondos pasarlo 270 grados no sé si está respondido las dos maneras fue una plica tura si es un poco complejo pero más bueno si no tienen
no tienen ninguna necesidad de ustedes de saber técnicas quirúrgicas simplemente tienen que saber lo que sí tiene que saber ante un examen y ante la ya están a punto de residencia 6 que la presentación del enfermo que les llegue en una galaxia es diagnosticar la certeramente e indicarle si el paciente está en buen estado general no alternativas médicas o alternativas con la dilatación o con la con la toxina botulínica sino si este paciente está en buen estado general pero que ha perdido peso y que tiene ni fagia progresiva mandarlo a un cirujano para que le
haga esto las técnicas que yo les dije son la mera e información para ustedes para su formación general pero no es obligación de ustedes de conocerla y en el examen final ni para un paciente simplemente tienen que saber que la cal asia tiene un muy buen resultado con el tratamiento quirúrgico pero que debe ser muy bien diagnosticada más preguntas nadie muy bien las hernias delia tus a parte de las que vamos a ver en cirugía infantil que son hernias congénitas en los costados las hernias de vocales de almería lo que nos interesa a nosotros en
nuestra charla son las que se producen a perder ya todos esos físicos y esas hernias pueden ser por deslizamiento porque la unión gastroesofágica pasa hacia arriba o con una uña o gastroesofágica por debajo del diafragma pase por el costado y se llaman hernias para esofágicas están condicionadas fundamentalmente por la complacencia del esfínter esofágico inferior del perdón del día todo esofágico que está en el diafragma y que es el que permite el paso del esófago hacia el abdomen nosotros tenemos una un esófago torácico y un esófago abdominal entre 2 y 4 centímetros si ese fin terrizo
fagic o si esa unión gastroesofágica pasa si alto large estamos hablando de una hernia por deslizamiento y si se fija y si esa unión gastroesofágica está en la cavidad abdominal pero por el costado del hiatus pasa una visera estamos hablando de hernias para esofágicas frecuentemente esas hernias condicionan son leves o moderadas y no tienen patología no tienen este otra sintomatología que el reflujo gastroesofágico o algo de dignidad pero es muy frecuente el hallazgo de esto o por la anemia crónica es muy frecuente en las anemias crónicas carencias es encontrar una vigueta estas hernias se diagnostican
por la serie de exo fago gastro bernal y por la endoscopia y de acuerdo a la presencia son todas quirúrgicas salvo que sean de muy poca monta y bien toleradas por el paciente sin reflujo y sin sin ningún tipo de línea ni reflujo y anemia sobre las hernias yo también voy a colgar nada más que a título informativo no tiene que saberlo para los exámenes ni para la práctica médica sin ser especialistas pero sí para la cultura general médica usted vamos a colgar algunas técnicas de cómo se ve una nieta alguna pregunta hasta acá trabajador
me consulta porque si ocurre la amena en hernia hiatal por micro hemorragia gracias bueno chicos yo no tengo más nada que decirle así que después estoy a disposición de ustedes para queme que me hagan preguntas bueno damos por finalizada la reunión gracias gracias gracias gracias profe profesor si necesita detener la grabación
