REVISÃO DE ONCOLOGIA

[Música] Fala galera beleza vamos continuar nosso ritmo de revisão aqui hoje a gente vai conversar sobre Oncologia ocular a gente vai falar de vários tumores vamos entregar os temas mastigados para vocês claro que é um resumo Então confiram as aulas também mas a gente vai conversar sobre várias coisas aqui com os convidados que vocês já estão acostumados né o Flavinho Pedrinho o Guilherme E aí já pra gente partir pros assuntos o Flavinho vai começar conversando com a gente aqui sobre um tema que como várias outras matérias eu sempre falo né são muito importantes pra nossa

prova mas também pra nossa prática Clínica e recente teve um destaque maior ainda né pode falar Flavinho Muito obrigado pela autorização meu querido amigo Iago Vamos que vamos então falar sobre o r no blastoma né então no final do ano né Não sei em que momento você tá Assistindo essa nossa revisão mas em setembro desse ano a gente teve uma é super importante que foi o deolho nos olhinhos ganh repercussão Nacional importante né enfatizado por pessoas famosas como por exemplo Thiago leifer que dentre outras coisas foca exatamente na na conscientização para o diagnóstico precoce do

retinoblastoma e é sobre ele que a gente vai revisar um pouquinho aqui agora galera lembrando Qual que é a importância desse tema porque trata--se Do tumor intraocular primário maligno mais comum da criança e não é qualquer coisa pessoal porque aqui também é a principal causa de enucleação em crianças então a gente já consegue perceber por exemplo o impacto que um tumor maligno desse pode repercutir na vida não na verdade não só na saúde ocular daquela criancinha mas também na repercussão que aquilo pode causar na saúde da pessoa como um todo porque a gente vai ver

daqui a pouco também tem Chance dessa doença se espalhar para outros locais mas Lembrando que o problema aqui a fisiopatologia tá na mutação de dois alelos do Gene RB1 é um gene que tá lá localizado no cromossomo 13 que quando você tem a mutação bialélico aí a gente começa a ter problema Por quê esse Gene em uma situação normal o que é que a gente tem é um gene que ele é supressor de tumor se a gente faz uma mutação bialélico enfatizando bem que muta os dois alelos Aí a gente tem na verdade uma desinibição

dessa dessa produção de tumor então fica livre para ter produção de tumor e aí quando essa mutação acontece lá nas células da nossa retina aí a gente pode desencadear o aparecimento do retinoblastoma E aí a gente costuma dividir em retinoblastoma somático que é quando aquela pessoa adquire a mutação bialélico na célula da retina ela não herdou nada por exemplo dos Pais isso Acontece ali em 60% tá restrito a mutação ali ao olho não tem tumor em outras partes e também não vai transmitir para a prle porém a gente tem aqueles casos hereditários que eu até

falei para você em aula que a gente tem o hereditário novo quando por exemplo o pai que é sadio adquire a mutação E aí Transform transmite isso nas suas células inativa que é o espermatozoide mesma coisa pode acontecer com a mãe Sadia adquiriu a mutação lá no óvulo e Isso foi transmitido para todas as células do da criança que ali vai se formar Aí sim a gente tem chance de transmitir esse retinoblastoma isso acontece Unos 30% e em 10% a gente tem o que a gente chama de forma hereditária familiar que é o pai ou

a mãe que tiveram retinoblastoma felizmente sobreviveram mas infelizmente transmitiram esse Gene mutado para a Tá certo basicamente a gente tem essas três formas em termos de genética a Doença em si pessoal a gente quanto mais o quadro for assim exuberante mais cedo a gente vai dar o diagnóstico então se você tem uma história familiar positiva você já vai estar mais atento o diagnóstico costuma ser ali por volta dos 8 meses se a criança tem por exemplo uma doença bilateral diagnóstico aos 12 meses se é unilateral um pouquinho mais tardio como é que você vê por

exemplo essa criança no exame físico a gente tem principalmente achado precoces e achados Tardios os dois sinais que eu preciso que você lembre de achado precoce são principalmente a leucocoria daí a importância da gente saber fazer o teste do olhinho teste do reflexo vermelho e já é uma das formas da gente poder identificar essa alteração leucocoria em até 60% dos casos e a segunda alteração mais comum de você ter como achado mais Inicial é exatamente o strabismo que pode chegar ali até os 20% quando a doença avança aí a gente pode ter uma Série de

coisas olho mais vermelho glaucoma inclusive um glaucoma neovascular porque o tumor cresce tanto que aí puxa bastante sangue só que não tem tanto sangue assim gera isquemia isquemia vgf E aí também a gente tem a produção de neovasos E aí a doença pode se alastrar por exemplo aqui embaixo na tela um pra órbita né a gente tem uma celulite orbitária que aqui nesse caso não é infecciosa então pegar uma celulite orbitária numa crianc muito Pequena que às vezes nem tem os seios da face formados temos que suspeitar em coisas malignas e o retino toma é

E aí a invasão orbitária a gente nem se fala e quanto mais invasão você tem maior é a chance de você ter metastase mas aqui é um câncer digamos assim da retina Então a gente vai ter achado os fundoscópicos né O que é que a gente vai principalmente achar a gente vai encontrar uma lesão ali no fundo de olho um pouquinho mais elevada mal delimitada Um aspecto meio acinzentado e aqui tem umas coisas bem marcantes o que é que a gente pode encontrar como é um tumor que demanda bastante e oxigênio glicose tudo mais ele

precisa de um vaso especial que é o vaso nutridor a gente consegue até perceber bem aqui na imagem esse vaso nutridor bem importante E aí agora galera uma das coisas mais fundamentais do retinoblastoma que é o quê o fato dele poder apresentar calcificação Isso vai ser essencial quando a gente for Fazer o diagnóstico utilizando por exemplo uma ultrassonografia que a gente faz o ultrason lá vê a massa mas vê o cálcio vê a calcificação do tumor E isso tem que acender a luz para o retinoblastoma e esse retinoblastoma pode crescer basicamente de duas formas e

a terceira que seria uma associação dessas duas quais são elas a gente tem a forma endofítica em que o tumor ele vai crescendo meio que para dentro do olho Então pensa lá o tumor crescendo bem Grandão tem hora que ele destaca algumas partes e esse destacamento é o que a gente chama de sementes vítreas sementes vítreas que podem estar localizadas podem estar disseminadas e quando você disseminam pode ir até lá pra parte da frente do olho e gerar um achado tá até aqui na imagem também você vai V um algo parecido ali com um hipópio

mas não tem nada de inflamação ali naquela região não é célula inflamatória é célula de fato tumoral que tá se implantando ali e Às vezes você nem tem aquele nível bonitinho às vezes tá inclinado na diagonal coisa que você não espera quando você tem uma um ipop secundário ou veit por exemplo muito bem isso é quando cresce para dentro agora o tumor também pode crescer para fora e aí invadir o espaço ali subretiniana gerar um descolamento de retina ceroso invadir a parede chegar à órbita E aí o negócio fica complicado porque Aumenta também a chance

de metástase E aí quando a gente Tem uma associação dessas duas formas a gente tem a forma mista poderia ainda para finalizar escrever a forma difusa que é mais comum ali em crianças a partir dos 3 anos de idade que você vai ter um quadro mais generalizado um quadro mais difuso com vitre e tudo mais às vezes você até pode pensar que é algo infeccioso para passar pro diagnóstico já te falei do ultrassom não vou repetir aí você pensa Hum tô mor com cálcio Qual exame é bom pra gente ver cálcio Tomografia você tá certo

porém aqui galera radiação aumenta muito o risco de você adquirir tumores em outras partes Então a gente vai evitar a tomografia aqui e vai apelar especialmente pra ressonância magnética a gente vê o tamanho do tumor a sua extensão vê se tem acometimento de alguma outra parte Então esse é o nosso melhor exame e a ressonância até bom pra gente investigar uma situação legal que se chama retinoblastoma trilateral o que é isso o Consenso mais geral é você ter o retinoblastoma dos dois olhos por isso é bilateral mais o Pine blastoma né E aí daria um

retinoblastoma trilateral uma outra literatura já fala aí se você tiver retinoblastoma em um lado e tiver o pinol blastoma a gente já Poderia chamar isso de trilateral então fica atento a isso né Muito bem para ter quase terminar aqui tem algumas coisinhas em relação à histopatologia que eu queria chamar a atenção que são Umas situações que podem aparecer na sua prova de imagens e eu queria chamar a atenção aqui PR as rosetas de Flex ne in Steiner que aí se parecer na prova uma imagem cor hematoxilina e Usina se você vai ver ali ó um

amontoado de células com no centro um lumem Central que a gente chama de lumem né mas vamos apelidar que é um furo pra gente lembrar que as rosetas de flexner o intestin o flexner começa com f para você lembrar que tem um furo no centro ali da imagem Como você tá vendo aqui no meio já as rosetas de Homer w parecem um pouquinho mas aqui a gente não tem um furo no centro A gente tem um material mais neurofibrilar e por fim Ainda tem as fleures que é como se fosse a tentativa ali dos fot

receptores se diferenciarem E aí a a viagem que Fure para lembrar de flores tá um aspecto parecido com o buquê de rosas é o que tá descrito na academia americana até na nossa prova ano passado Eles cobraram as alterações Somente com nome nem mostrar as lâminas Então tem que saber o nome e a descrição para você fazer uma uma correlação com os achados histopatológico do retinoblastoma eu tô já em negociação com a academia americana pra gente conversar um pouquinho sobre essas associação aí que eles estão fazendo é tá meio duvidoso né mas enfim para finalizar

e a gente vencer esse tema eu quero falar com você sobre a classificação que é importante mas não é Difícil da gente entender e os as principais modalidades de tratamento a classificação a gente até tem o tnm mas aqui a gente vai focar mais na classificação internacional do retinoblastoma intraocular que vai da letra A até a letra e eu vou te passar os conceitos Gerais tá então a categoria A é aquele tumor que é pequeno não está perto do nervo e tá longe do Polo posterior então um tumor pequeno longe do Polo posterior você poderia

até ver Um tumor menor do que 3 mm que está mais do que 3 mm da fva e mais do que 1,5 do nervo ótico Mas enfim tumor pequeno longe do Polo posterior o o grupo B é um tumor que não é ar ou aquele que tem uns colamento de retina bem pequenininho com menos do que 5 mm já o a partir do C A gente lembra assim ó C de semente não é com c mas a gente lembra assim C de sementes porque aqui começam as sementes tumorais só que no c são sementes tumorais

localizadas E se a gente Lembrar do Dr aí pode ser um Dr um pouquinho maior com menos do que um quadrante já o d a gente lembra do d de difuso são as sementes tumorais agora elas estão difusas ou o Dr ali ó tá com mais do que um quadrante e o r é o end Stage é são um quadro já bem avançado como por exemplo que acometeu mais de metade do Globo quadro de pré fitis Fiti GNV enfim infelizmente é o fim de linha Então é assim que a gente classifica e a gente usa

essa classificação para Lembrar também do trat só Relembrando para você as modalidades a gente tem o tratamento focal que a gente poderia fazer com laser diodo com crioterapia mas para aquelas lesões ali do grupo A que são menorzinhas aquelas por exemplo que estão não tão no Polo posterior mas estão acessíveis ao laser você faria o laser se forem muito periférica você pode fazer a crio a gente tem também a quimioterapia que aí aqui pode ser de qualquer jeito pode ser Intravenosa que é o clássico mas tem muita recidiva Então você sempre bom associar outros métodos

mas mais modernamente a gente tem utilizado mais aqui me ter Apia intraarterial Tá certo com o meu falan com a carboplatina E também o topotecan e a quimioterapia intravítrea que essa daqui é uma novidade que eu até Quis colocar em aula que ela é muito boa para o grupo D em que você tem sementes vítreas mais difusas por fim a gente tem aí nucleação Que é muito importante principal causa aqui mas a gente reserva para aqueles olhos que realmente não tem prognóstico e aqui galera olha só quando você vai fazer nucleação tem que tirar pelo

menos 10 mm do ner nvo ótico porque a principal via de disseminação desse tumor é exatamente a partir dali por contiguidade para o nervo ótico Tá certo e a última modalidade que também existe é exatamente a radioterapia esse tumor é bem sensível à radiação a gente tem Tanta radioterapia externa como a radioterapia como a brac terapia bem Radi sensível mas como toda a radiação Igual eu falei para você lá da tomografia computadorizada aqui ainda tem o risco de você ter outros tumores beleza tema super importante o resumão aqui mas isso aí já vai te ajudar

a matar a maioria das questões e só para fazer o link com a outra aula que a gente fez também né lembrar que essa calcificação É muito importante para fazer a diferenciação com doença de coach que vai ser uma coisa que a gente vai olhar também pode ter essa leucocoria importante mas aí lembrar da epidemiologia que vai ser em meninos jovens e tudo e mas essa diferenciação da presença do Cacio e da ausência do cálcio de calcificação é ajuda muito a fazer essa diferenciação perfeito É isso aí então falamos do do tumor maligno primário intraocular

mais comum Da infância agora a gente vai falar do tumor maligno primário intraocular mais comum do adulto que é o melanoma de coroide e quem é o paciente né que vai ter o melanoma de coroide um paciente mais idoso caucasiano e ele pode ter alguns outros fatores predisponentes né que são fatores de risco então um paciente que sabidamente já tem um nevo de coroide ele precisa ser acompanhado porque ele pode ter uma transformação maligna Além disso pode ser um paciente Que tem síndrome do do Nero displásico ou melanocitos óculo dermal além disso a mutação do

Gene bapum aumenta o risco de desenvolvimento de melanoma de coroide uma coisa que eu acho interessante de lembrar de fator de risco é lembrar que a exposição à radiação ultravioleta não é um fator de risco para o melanoma uveal tá vamos falar aqui agora sobre a clínica e a clínica vai variar muito da localização e do tamanho do tumor né a depender de onde ele esteja o paciente Pode sim ter queixa de baixa visão metamorfopsia flo atração de campo visual mas pode ser um caso assintomático que você encontra no exame de rotina com um achado

tá no fundo do olho você vai ver uma lesão subretiniana elevada ela pode ser a melanótica mas o mais comum é que seja de fato melanocítica é comum ter pigmento alaranjado ao nível do epr e também descolamento de retina ceroso hoje em dia se recomenda muito a realização de Exames complementares uma avaliação multimodal dessas lesões né quando a lesão é pequena a gente pode fazer o oct para acompanhamento vai ter uma avaliação boa das lesões que são menores porém acaba sendo o exame que a gente mais utiliza o a ultrassonografia né com outra Sonografia a

gente vai conseguir caracterizar muito bem o melanoma tá e o que que a gente vai ver principalmente né na no exame de tonografia primeira coisa é a questão da morfologia Existem Duas morfologias típicas né mais comuns seria a forma de domo e a forma de cogumelo então ali em cima a gente tá vendo né o o Domo e embaixo a gente consegue ver o outro ultrassom é um cogumelo a gente vê que na base do tumor parece um domo só que chega uma hora que tem a ruptura da membrana de bru e o tumor começa

a crescer e ele ganha Esse aspecto né morfológico que lembra um cogumelo outra coisa que a gente precisa se atentar é Quanto a refletividade do tumor o que que acontece o melanoma de coroide ele é um tumor que apresenta classicamente uma refletividade homogênea média baixa Mas ele é citologicamente muito denso e essa densidade celular gera o que a gente chama de ângulo capa e o que é esse ângulo capa né a gente vai observar ângulo capa no modo a que é o vetor C aquele traçado que a gente pode colocar junto no modo B do

ultrassom e esse traçado ele vai revelar pra gente a Refletividade interna só que como esse tumor ele tem uma densidade celular muito alta ocorre um decaimento sonoro né a gente vê ao longo do exame ao longo na verdade do trajeto que a gente tá vendo ali do traçado do modo a uma diminuição dos Picos Então imagina a gente tá trafegando né O som tá ali trafegando na cavidade vítrea que é anecoica ou então hipoecoica e atinge a parejo do tumor a gente vai ter então um pico de refletividade por aumento da Densidade ali do tecido

à medida que o som vai atravessando o tumor ele vai apresentando um decaimento né da refletividade sonora por assim de ver devido à densidade celular que a gente observa nesse tumor não é algo patognomônico de forma nenhuma mas dentro do contexto de prova de uma questão de tumor se ele fala de ângulo capa ele tá querendo te induzir a pensar em melanoma de coroide Tá e aí como cada vez mais el tem mostrado as imagens a Descrição do Guilherme é isso que vocês estão vendo aqui né a gente vai ter esse pico na frente depois

a gente tem o o que vai ser a característica do ângulo capa depois a gente volta a ter essa refletividade de novo né da esclera a alta refletividade depois é da esclera is bom então vamos lá além do ultrassom a gente tem alguns outros exames que podem ser realizados né Eu falei para vocês do pigmento laranja que a gente costuma ver no epr isso é lipofuscina Então se a gente faz uma autofluorescência a gente vai ter uma hiper autofluorescência nessa região Além disso os exames contrastados né tanto a angof flua quando a ocina verde vão

revelar pra gente o sinal da dupla circulação então é um tumor que a gente consegue ver a vasculação interna e a gente vê também a vasculação do restante da retina da coroide Isso é o que a gente chama de dupla circulação nas versões mais antigas o CBO eles traziam Que a endoc enina seria o melhor exame para ver a a sinal da dupla circulação porém como a gente consegue ver com clareza na ang fluor essa informação Foi retirada da versão mais atual do do Nossa da nossa referência né pro concurso bom quando a gente fala

de Diagnóstico diferencial de melanoma de coroide o principal seria a diferenciação com nevos de coroide né quando a gente está diante de um melanoma pequeno e pra gente fazer a Diferenciação existe né um pneumônico muito clássico que é o to find small melanoma doing imaging e nesse pneumônico a gente vai levar em consideração sobretudo a multimodalidade né os exames complementares então T do tuu seria de fitness seria a espessura que a gente mede no ultrassom isso é super relevante geralmente nevos vai ter uma espessura menor do que 2 MM quando tem uma espessura maior do

que 2 MM a gente começa a pensar na possibilidade De ser uma lesão maligna o f seria de fluido sur betino detectável no oct o s de sintomas e aqui os sintomas são referentes à cuidade visual menor do que 2050 a tração de campo visual metamorfopsia e fotopsias o o é de Orange que seria o de pigmento laranja que preferencialmente é como Hiper autofluorescência no exame de autof flua o m seria do melanoma hol que seria o vazio ultrassonográfico Então a gente vai ver no exame de ultrasson exatamente Essas características morfológicas de refletividade que eu

passei para vocês o ângulo cap é o mais típico e o Jin di O duin que é o diâmetro que é visto na retinografia um diâmetro basal com mais de 5 mm seria ali um fator de risco PR PR malignidade eu eu acho que é justamente isso que o Guilherme chamou a atenção que tem que ficar na nossa mente principalmente quando a gente tá ali na prática que às vezes a gente fica Tentando decorar Qual é o corte de cada uma das coisas e esquece que isso na realidade tá mostrando pra gente a importância de

fazer todos esses exames para um paciente que a gente tá tentando fazer essa diferenciação principalmente de nevo para melanoma tem que fazer o Ultrassom tem que fazer o oct vai fazer a autofluorescência vai examinar esse paciente Claro para ver como é que tá a situação dos sintomas todas essas coisas tem que lembrar desses exames e multim Da multimodalidade que a gente vai ter que fazer nesse paciente Só aproveitando esse gano dentro da Oncologia ocular a multimodalidade a propedêutica complementar é muito importante principalmente pra sua prova então fique muito atenta as imagens de todos os exames

para fazer tanto a identificação do tumor quanto a diferenciação de outros tumores também não só do melanoma aqui e lembrar que assim diagnóstico de tumor paref incialmente é por anatomia Patológica né então tudo que a gente tá trazendo aqui são fatores de risco que foram identificados né Cada pontinho desse que a gente tá sinalizando do do mne Mônico cada pontinho vai aumentar 10 do risco de transformação maligna em 5 anos não é porque o paciente tem ali qu pontos C pontos que ele vai ter com certeza um melanoma ele provavelmente tem se ele vai ter

muito uma pontuação alta né mas a gente tem que ter ciência disso né é super importante esses Pacientes estarem sendo acompanhados por alguma pessoa com expertise né uma coisa relevante também é que esse pneumônico ele é novo ele é mais recente o cons o grupo cons que collaborative melanoma study group eles tinham pneumônico prévio viu que inclui alguns outros fatores que apesar de não estarem incluídos no pneumônico atual são relevantes pra gente levar a nossa prova porque podem ainda ser cobrados então a ausência de alo e a ausência de Drusa são fatores que aumentam o

risco de ser uma lesão maligna porque esses seriam fatores que falam a favor de ser cronicidade de cronicidade E além disso a questão da margem né do M que tinha era presente no pneumônico antigo que fala em relação a distância ao Polo posterior então lesões próximas ao nevo ótico de menos do que 3 mm seria também um fator de risco paraa lesão maligna tá ã já que a gente falou da questão do diagnóstico anatomia patológica vai Lembrar de um detalhe de histologia esses tumores né eles podem ser de alguns tipos né então o melanoma de

coroide ele pode ser do tipo fusiforme epitelioide ou misto fusiforme é quando tem predileção tem mais células fusiformes as células fusiformes geralmente são do subtipo B quando a gente encontra só subtipo a a gente vai pensar no nevo de coroide não no melanoma É claro que eu posso encontrar no melanoma células de fusiformes do Tipo a mas tem a predisposição do subtipo b e epitelioide seria um tumori de pior prognóstico a gente vai ter predominância de células epitelioides no subtipo Misto a gente não tem essa predileção outra questão importante né já que a gente tá

falando sobre risco é lembrar da metástase né são tumores que podem ter metástase por disseminação hematogênica principalmente pro fígado seria ali o principal sítio de metástase dos melanomas de coroide E aí vamos Passar agora para tratamento para finalizar esse assunto a gente tem algumas modalidades possíveis para tratar o melanoma de primeiro se eu ainda não sei se é melanoma de coroides estou na dúvida se é nevos eu posso acompanhar esse paciente observar Posso então assim se é uma lesão muito pequena ideal que eu acompanha esse paciente identifica se tá tendo algum sinal alum surgimento de

que eu me faça pensar em transformação Maligna principalmente o crescimento da lasan identificada pelo ultrassom Tá bom então aqui seria a observação seria a nossa principal ou seria a nossa primeira primeira conduta possível as outras condutas possíveis se eu tenho um tumor ali muito pequeno menos de 4 MM espesso eu posso fazer a termoterapia transpilar e eu posso fazer o PDT o PDT é uma terapia que não é muito disponível principalmente no SUS e a termoterapia Transpilar hoje em dia não é recomendado que ela seja seja realizada de forma isolada então o principal pra gente

lembrar disso de do do ttt é que ela é uma conduta que pode ser realizada sobretudo para tumores pequenos né com menos que 4 MM de espessura bem pigmentados sem descolamento de etina longe da da do Polo posterior mas lembrar que eles não devem ser ados isoladamente bom depois a gente tem a brac terapia e aqui sim brac terapia é Uma conduta muito relevante né Muito realizada pro tratamento do melanoma de coroide E aí pra gente lembrar da brac terapia existe aquele macete da gente lembrar do horário do lanche né que é 15 pras 10

pra gente fazer o a brac terapia o tumor precisa ter uma espessura de no máximo 10 mm e um diâmetro basal de no máximo 15 né que seria ali na verdade 16 a gente faz as 15 para 10 fala lembrar do horário do lanche e aí essa placa da brac terapia pode ser com iodo 125 ou Rutênio 106 e lembrar que existem algumas outras contraindicações a gente não vai pensar só na espessura então se eu tenho um tumor que é pequeno mas tá em cima do nerv ótico eu tô suspeitando ali que possa ter inclusive

invasão do nervo ótico não tem como fazer brac terapia não tem como colocar uma placa de brac no nervo né se eu tenho já invasão escleral se eu tenho qualquer outra des alteração eu não vou conseguir fazer a brac terapia para tratar esse Paciente e lembar também das complicações associadas a bracna costumam cair também em prova então esse paciente ele vai evoluir com catarata ele vai evoluir com retinopatia e com neuropatia da radiação bom E se eu não posso fazer brac terapia se eu tenho um tumor grande ou então é um paciente que tem medo

de brac terapia ele prefere tirar o olho eu vou partir de fato pra enucleação tá bom de melanoma de coroide só só para para fazer o um reforço aqui Pra prática também eh quando vocês estão examinando esse paciente a gente acaba f Pando muito com viés de fazer exame de biomicroscopia do fundo de olho e nem sempre é fácil a gente perceber uma lesão pela coloração fazendo biomicroscopia de fundo de olho então para esses pacientes e quando vocês suspeitarem que tem alguma lesão pigmentada alguma coloração diferente fazer oftalmoscopia indireta ajuda muito a perceber essa diferenciação

então é é Uma coisa al que na prática Talvez seja até melhor a gente dar preferência por fazer oftalmoscopia indireta desses pacientes perfeito então assim agora a gente vai passar para um tumor que é ainda mais comum do que o melanoma de coroide que são as metástases né então a gente tem que lembrar que o melanoma é o primário mais comum mas as as metástases são mais frequentes e pra gente entender a metástase a gente precisa lembrar que ela vai chegar no nosso ouro por via Hematogênica chega pelo sangue Então qual é o local mais

provável de encontrar uma metástase é na coroide e é no polo postor da coroide Isso é óbvio é porque é a região mais irrigada eu posso ter metastas na retina posso eu posso ter metastas na íris posso mas é muito mais provável que eu encontre no Polo posterior da coroide porque tá vindo pelo sangue e se tá vindo pelo sangue eu posso ter nos dois olhos eu posso ter várias lesões do mesmo olho é o que a Gente chama de tumor multifocal ou tumor bilateral né 20% 25% dos tumores das metástases são bilaterais né mas

é algo muito relevante apesar de ser 25% porque se eu tenho uma lesão bilateral eu vou pensar numa metástase n eu não vou pensar tanto no melanoma de coroide é muito improvável que eu encontre um melanoma de coroide bilateral mesmo nos pacientes com mutação G é ética do bapum por exemplo eu posso ter eu posso é possível mas aí você publica esse caso Porque é muito raro metástase nem tanto outra coisa que a gente precisa levar pra prova é de onde está vindo a metástase E aí vai depender se o paciente é do sexo masculino

ou do sexo feminino se for a mulher se comum são as mamas depois é o pulmão e por por último não né em terceiro lugar sítio desconhecido em homem seria pulmão sítio desconhecido e depois trato gastrointestinal bom as metástases diga não nada não isso ia dizer que isso Inclusive caiu na Copinha desse ano né exatamente só tinha um delayzinho aqui tava devagar Então assim as metástases de coroide geralmente são aquelas lesões amareladas né bem delimitadas é mais comum no Polo posterior que eu falei e uma coisa interessante que é diferente dos melanomas que a gente

vê inclusive em Nutra bastante é que Elas costumam ter um descolamento de retina desproporcional é muito comum na metade Se a gente tem um descolamento din ceroso gigantesco para uma lesão super pequena é diferente do melanoma de coroide que a gente geralmente tem um um descolamento de retina adjacente é é um outro aspecto outro aspecto que a gente pode encontrar no melanoma no desculpa na metástase de coroide é o aspecto de pele de leopardo tá que é bem típico também essa descrição e noct a gente encontra aquela irregularidade que a gente chama de Lamp damp

tá bom o Aspecto do ultrassom já que ultrassom é algo muito importante quando a gente fala de tumor da metástase é bem variável depende sobretudo da do sítio primário mas geralmente é um tumor de alta refletividade tá bom esses são aspectos do metástase de coroide é diferente de metástase de retina metástase de retina é algo mais raro geralmente vê comul zões brancacentas perivasculares algumas vezes parecem até manchas algodonosas Mas o que chama atenção são as sementes vítreas né a gente vê comprometimento do vítreo também pelas células tumorais tá então de metástase o mais importante realmente

é isso para levar pra prova eu queria já passar pro nosso terceiro assunto aqui que é o linfoma intraocular primário e também são algumas informações Chaves que a gente precisa saber linfoma intraocular primário é o linfoma vitr retiniano é um tumor extremamente agressivo eem 60% dos casos Tá associado a linfoma primário se Central já na apresentação Inicial já ao diagnóstico tá como é se esperar é um linfoma neurótico em células B né de grandes células b e como é células B é cd20 positivo tá a apresentação Clínica geralmente é de síndrome mascarada Então vai ser

um paciente idoso com ou veite posterior difusa geralmente granulomatosa insidiosa a gente começa a tratar até melhora um pouquinho o corticoide mas não tem uma resposta tão Boa se você consegue ver fundo de olho Às vezes tem vitrite que não dá para ver mas se você consegue ver você pode encontrar algumas lesões Branco amareladas no fundo do olho isso vai te fazer pensar num quadro de linfoma vitri retiniano para fazer o diagnóstico geralmente é difícil a gente vai lançar mão de vários exames estão exame de neuroimagem pulsão liquórica você pode fazer avaliação genética alguns pacientes

t a mutação do Myd88 e geralmente esse diagnóstico sai por vitrectomia diagnóstica na vitrectomia diagnóstica a gente vai levar esse material para análise geralmente esses pacientes tem aumento do il10 aumento em relação il10 sobre il6 e eles podem ter também alterações na citometria de fluxo com consumo do do das cadeias capa e lâmbda o tratamento preconizado para linfoma intraocular primário é o tratamento com quimioterapia então é uma quimioterapia Sistêmica que a gente costuma associar com intratecal e intraocular que a gente vai usar geralmente metrotexato e o rituximab ou o rituximab a radioterapia é algo que

pode ser utilizado para controle local porém não diminui o risco de re Diva então isoladamente também não é uma conduta preconizada bom de linfoma inocular primário é basicamente isso vamos lá Flavinho conversar agora sobre outras lesões pigmentadas aí que às vezes vão confundir um pouco com esses Diagnósticos que o Gui falou né Vamos que vamos eu queria falar especialmente sobre dois aqui para vocês eu fiz uma aula bem ilustrativa tá tudo lá certinho mas assim em termos de cair em prova eu queria frisar dois com vocês o CBO até colocou um capítulo novo relacionado essas

lesões pigmentadas o segmento posterior organizou bem direitinho tá tudo lá em aula mas eu queria começar ressaltando para vocês sobre a hipertrofia congênita do epr por que que Eu vou fazer essa revisão porque trata-se do da lesão tumoral benigna mais comum ali do epr e a gente vai ver daqui a pouco que vai ter uma uma correlação daqui a pouco com um quadro mais sistêmico tá daí a importância da gente saber diferenciar o que vai ser uma hipertrofia entre aspas do bem e uma hipertrofia que talvez leve a uma coisa do mal não na retina

mas talvez em outras partes do corpo então a gente divide essa hipertrofia congênita do epr Em unilateral unifocal típica unilateral multifocal típica E aí a que é um pouquinho mais problemática que é a bilateral multifocal atípica O que que a gente tem numa lesão mais típica começando pela unilateral unifocal típica a gente vai ter uma lesão ali que ela é mais redondinha já tá mais próxima ali da um pouquinho mais da média e da Extrema Periferia é essa lesão mais redondinha que você tá vendo ali na nossa primeira imagem pode até alterar Um pouquinho do

fotorreceptor que tá acima ali do epr isso pode gerar um pequeno escotoma mas como é uma topografia ela mais ali mais periférica não vai causar tanto problema já a forma unilateral multifocal típica lembra muito aquele aspecto da pegada de urso Tá certo que aí a gente vê essa descrição é mais comum de ser esporádico poupa o fotorreceptor e é mais setorial tem até fotos bem bonitas até que amplia com uma questão de uma retinografia de Grande angular que a gente conseguiria ver bastante essa questão das pegadas de urso só que aqui o que eu queria

focar com vocês exatamente na forma bilateral multifocal atípica e o que é que chama atenção para uma forma atípica é que essa lesão ela vai ser uma lesão mais ovalada você vai ter uma maior quantidade desse tipo de lesão lesão é mais bilateral e essa lesão pode inclusive ocupar espessura total da retina não ficar restrita ali apenas ao Epr Então você viu isso no fundo de ho você oftalmologista pode ajudar por exemplo um gastro para ajudar a dar o diagnóstico de por exemplo um câncer de colo eh um câncer de colo né Por quê lá

nessa quando a gente tem uma lesão predisponente que é um pólipo lá no nosso colo por exemplo colo intestinal a gente pode ter esses pólipos numa forma de uma polipose adenomatosa familiar que aí o que é que a gente vai ter uma série de pólipos e esses pólipos praticamente 100% das vezes nessa síndrome a gente vai ter malignidade Tá certo então esse adenocarcinoma de Colon E aí a gente tem basicamente duas formas a gente tem a de Gardner em um caso em que você tem a polipos adenomatosa familiar associado a lesões benignas e malignas extra

colônicas e a gente tem também a forma de turc que a gente vai ter os pólipos mas a gente também vai ter Associação com glioma do sistema nervoso central então se eu fosse apostar em alguma Coisa desse assunto para cair caso ele caia seria exatamente nessa Associação da forma atípica com a polipos uma atosa familiar a você já pode suspeitar que ele pode ter um pólipo e talvez um câncer tá e a outra lesão que eu queria chamar atenção Era exatamente o melanocitoma que aí se você não conhecesse esse caso até agora se você batesse

o olho no fundo de olho você até poderia pensar que isso aí seria uma coisa maligna uma coisa do mal então daí A importância de eu precisar trazer esse assunto aqui para você você bate o olho no fundo de olho vê alguma coisa assim do lado do nervo ótico que às vezes até da que é realmente é algo elevado você já ia ficar um pouquinho Assustado mas eu preciso te dizer que isso é uma condição que ela geralmente é unilateral mais comum em mulheres do que em homem e aí galera essa localização geralmente ela tá

mais restrita ali de fato ao nervo ótico pode invadir outr estruturas Do lado pode mas isso é um pouquinho mais raro que Clínica isso gera geralmente é meio assintomático tá o paciente pode até ter um aumento da Mancha cega e assim como ele é uma coisa do bem ele raramente vai crescer raramente ele vai se transformar em algo maligno tá então é mais aquela conduta de você fazer um acompanhamento longitudinal desse paciente agora tem uma outra situação que se você se o paciente apresenta aí você tem que ficar Ainda mais atento porque você pode estar

diante de um uma malignização E aí o que é que a gente vai encontrar principalmente para denunciar isso principalmente uma neurite ótica por causa do melanocitoma E aí você suspeita de necrose do tumor naquela região ou de fato f a questão da malignização mas ele nada mais é patologicamente falando do que um nervos magn celular tá então é coisa do bem é importante você conhecer para não se assustar tranquilizar o Paciente mas aí você precisa continuar o acompanhamento dele tá certo basicamente isso mais importante dessa aula inteira aí de lesões pigmentadas do segmento posterior pra

gente falar É uma aula que precisa muito ser visual também porque bate o olho numa lesão desse aspecto do melanocitoma não tem muito como para onde correr né não tem muito como confundir Vamos falar agora sobre as facomatose e para falar das facomatose eh a gente já começa falando da Principal delas né que é a queridinha de prova ali que é a doença de Von rip lindal E aí assim como as outras facomatose a gente tem que lembrar que essa doença tem uma herança autossômica dominante e a genética dela tem várias diquinhas que ajudam a

gente a lembrar porque a o a o gene relacionado com a doença de Von rí lindal vai ser o vhl que são as iniciais Então não é difícil de decorar e o cromossomo relacionado vai ser o Cromossomo três também são três letras então não tem muito para onde correr não tem muito o que confundir aqui em relação à clínica oftalmológica o aspecto da lesão do fundo de olho é muito importante que é Esse aspecto da lesão que a gente tá mostrando aqui na tela para vocês a gente vai chamar essa lesão de hemangioblastoma ou de

emangioma capilar e a E aí como que ela vai se apresentar ela pode ser única ela pode ser múltipla ela vai ser bilateral Em 50% das vezes e ela tem essa característica de um vaso nutridor eh esse essa essa característica também vai tá o hemangioblastoma também pode estar presente em outros órgãos né sistemicamente vai se apresentar e também vai ser a principal causa de mortalidade desse paciente os hemangioblastoma do sistema nervoso central e uma outra coisa que às vezes a gente não associa tanto que é o carcinoma de células renais mas também Tem vários outros

tumores que vão estar Associados a gente vai ter que prestar muita atenção nesse paciente como que isso pode complicar e gerar uma clínica oftalmológica no paciente a gente pode ter um descolamento de retina a gente pode ter ex sudação pode ter uma hemorragia vítrea recorrente e por isso o tratamento vai ser mais com fotocoagulação a gente pode fazer crio da lesão eh o PDT também vai ser uma opção mas como o Guilherme falou a gente Tem pouco acesso ao PDT e assim os casos de que eu já acompanhei eram casos dramáticos assim que precisaram ir

pra cirurgia a cirurgia é muito complicada a gente tem que colocar normalmente explante para diminuir um pouco a tração que é gerada por esses tumores é muito difícil essas cirurgias de Von río agora já passando para outro emangioma a gente tem que lembrar do hemangioma racemoso E aí o hemangioma racemoso não tem uma genética muito bem estabelecida mas Clinicamente ele vai ter uma forma mais unilateral que tem vasos com aumento importante do calibre a veia e a artéria vão ter calibres parecidos e isso vai acontecer porque se forma uma anastomose entre elas que não vai

ter capilar ali entre então eles vão ficar muito engur ditados e vão ter uma espessura parecida eh e aí na Angel flur é característica essa lesão aqui que não extravasa vocês vão prestar atenção vão assustar quando V isso mas Normalmente isso daqui não tem extravazamento e por fim uma associação que cai muito inclusive A Queridinha da copinha da Copa Inter oftalmo lá do CBO é a síndrome de wilborn bason que a gente vai classificar quando o paciente tiver o hemangioma racemoso e Hips lateral a isso ele vai ter uma malformação arté venosa cerebral que é

isso aqui que o Flavinho acabou de apontar para vocês foi foi questão da última prova do CBO inclusive no grupo Da nossa turma de residência Andreia Nossa colega mandou uma foto de um paciente que ela atendeu comang e a gente falou ó vai cair na prova desse ano pode pode saber duas semanas antes e realmente estava lá Justamente a associação do emangioma racemoso com a mve cerebral Hi lateral que é a sío de EB Mason e esse caso aí também era característico porque o paciente não tinha sintoma nenhum então isso é uma possibilidade também e

a gente vai Reservar o tratamento para quando esse paciente tiver complicações as principais complicações estão relacionadas com a oclusão agora pra gente falar de outro hemangioma vai ser o hemangioma Cavernoso da retina e ele a maioria das vezes também vai ter eh uma característica de ser esporádico Mas quando tiver ança autossômica dominante tem uma tendência maior dele tá disseminado em outros órgãos ele é mais comum em mulheres vai ser uma lesão que Caracteristicamente no fundo de olho tem um aspecto de caios de uva que é essa imagem aqui que a gente tá mostrando para vocês

e normalmente ele vai ser perto do nervo ótico eh na anjo é muito interessante Porque como o fluxo dentro dessa lesão é muito lento a gente separa o plasma das hemácias então na anjo a gente vai ter caracteristicamente a formação de um nível e o tratamento dessas lesões aqui vai ser com crio laser se tiver alguma complicação como H Recorrente a gente vai partir pro tratamento o mais chato dessas lesões aqui são os nomes porque aí tudo é mangi oma tudo é meio confuso a gente não consegue fazer essa associação do que é Capilar do

que é racemoso do que é Cavernoso mas assim o a sugestão que eu dou para vocês é olhem essas lesões coloquem o nome embaixo e aí deixem no lugar que vocês vão ver com frequência que depois de uma semana vocês vão acostumar uma coisa que eu pensava que Eu cogitei em não falar nesse podcast mas como o Bernardo não veio eu não tô muito preocupado de perder meu emprego é que o Cavernoso Eu sempre pensei que era isso tipo assim é uma caverna que tá ali meio isolada as coisas lá dentro vão ficar paradon e

eu não tinha tanta dificuldade de lembrar que o hemangioma Cavernoso ia ser esse que tem essa a característica na anjo sabe Iago eu quero só te dizer que o Bernardo me mandou uma mensagem aqui agora disse que Eu tava autorizado a fazer isso a me zoar é eu sou PJ não ten nem aviso prévio E aí o próximo que a gente vai falar também é hemangioma só que agora é um hemangioma de um outro lugar até agora a gente estava falando de lesões que são retinianas a gente vai começar agora falar de hemangioma de coroide

E aí e o hemangioma de coroide vai ser dividido em dois que a gente tem que lembrar a gente tem o hemangioma circunscrito que vai ser o que o nome Sugere né ele vai ser bem delimitado normalmente ele é isolado normalmente ele vai estar ali no Polo posterior e ele pode ter Associação com descolamento de retina ceroso vai ter uma refletividade interna muito importante quando a gente pedi ultrassom para o que fazer e aí ele pode ser tratado tanto com PDT se mas se ele for resistente a gente pode partir pra brac terapia que como

eu disse como é um tumor que tá mais no Polo posterior é muito da gente Conseguir eh fazer na prática né a outra opção que a gente tem de hemangioma de coroide é a forma difusa a forma difusa vai ter uma forte Associação com a síndrome de estu Weber e como é um espessamento difuso no fundo de olho a gente vai ter caracteristicamente Esse aspecto aqui que é o aspecto do fundo em molho de tomate e o tratamento vai ser um tratamento mais intenso a gente normalmente vai fazer radioterapia externa Esse aspecto do fundo de

olho em Molho de tomate mais uma vez eu sugiro para vocês que vocês façam uma oftalmoscopia indireta e que vocês façam a comparação porque é muito difícil a gente bater o olho às vezes né É muito difícil a gente bater o olho e falar assim isso daqui tá muito mais vermelho do que o normal só que quando a gente faz comparativamente isso fica muito Evidente às vezes com retinografia né se a gente bota retinografia dos dois olhos um do lado do outro aí fica mais fácil Né mas é um diagnóstico difícil mesmo de ver o

aspecto do fundo de olho né Geralmente se trazer em prova ele vai trazer ultrassom a gente vê espaçamento difuso aí fica mais fácil de fato exatamente e ele vai descrever para vocês que o fundo de olho tinha um aspecto de molho de tomate entendeu porque na prática ali é é até é é melhor que a gente faça essa diferenciação assim então aqui na imagem você consegue perceber bem esses pensamento difuso Aqui no outra som que o Gui também acabou de falar é importante e aqui ele não tá mostrando Mas como eu disse vai ter característica

de ter uma alta refletividade interna usar o modo B vai ajudar a gente eh e aí agora falando da doença de border Ville mais conhecida como esclerose tuberosa mais uma vez vai ser uma herança autossômica dominante e o gene também não é muito difícil de lembrar porque é o tsc que vai ser do inglês complexo esclerose tuberosa ela Vai ter uma incidência igual entre os sexos a clínica ocular já não vai ter tanta alteração vascular até agora a gente estava falando muito de coisas que tinham alterações vasculares mas aqui o característico vai ser o astrocitoma

de retina que é uma lesão que tá localizado ali na retina interna e normalmente ele vai ser perto do nervo ótico e vai ser assintomático é muito importante que ele tem essa característica de ser hiper autoflorescente então chama muita Atenção e às vezes examinando no fundo de olho a gente não vê lesões Muito pequenas que quando a gente faz a autofluorescência elas ficam mais evidentes eh esse paciente normalmente vai ser só observado e ele vai ter alterações sistêmicas também que os destaques são os an bromas vão ser as est lif spts que vão ser aquelas

manchas mais brancas na pele e ele pode ter a Tríade de volt volt veio aí para ajudar a gente a Descobrir muita coisa mas também para confundir porque ele fez várias tríades tem vários achados aí que tem o nome dele aqui tem mais um que é quando a gente tem astrocitoma de sistema nervoso central e a Tríade vai ser o retardo mental a epilepsia E os angiofibromas agora falando por fim ali da neurof atose ela também vai ser dividida em dois tipos a gente tem a neurofibromatose tipo um que é a doença de Von hacking

House Eu acho esse nome Muito legal e e a gente vai ter caracteristicamente também astrocitoma de retina então ele não vai ser uma coisa patognomônica da esclerose tuberosa junto com o astrocitoma de retina a gente vai ter glioma de nervo ótico neurofibroma plexiforme e esse neuroma plexiforme pode dar aquela característica da ptose em S e os nódulos de linche é muito importante fazer essa diferenciação dos dois tipos e lembrem lá de quando a gente conversou Na revisão de órbita que eu lembrava para vocês aquela diquinha do glioma vai est associado com a neurofibromatose tipo um

porque é um nome menorzinho e o Men indioma que é um nome grandão vai ser da neurofibromatose tipo dois que é o que a gente vai falar agora rapidinho na Tipo dois caracteristicamente a gente vai ter amaroma combinado de retina e ep então é uma lesão retiniana bem diferente do que a gente vê na tipo um vai tem neurinoma do acústico e também Vai ter o meningioma que foi isso que eu já falei para vocês das facomatose o principal para vocês lembrarem são essas coisas agora a gente já vai sair um pouquinho desse foco que

a gente tava no Polo posterior e o Pedrinho vai conversar com a gente sobre alguns tumores mais epibulbar né Pedrinho Fala aí é isso mesmo né Então pessoal eu tô aqui com três colegas que trabalham com retina uveit né então o guid da uveit ultrassom o e retina também o Iago Flávio mais da retina agora eu vou pra parte mais anterior do olho vou falar dos tumores epibulbar tanto os malignos quanto os benignos e vou falar também das lesões pigmentadas da superfície ocular na divisão quem tava mais perto era too e uma outra coisa também

que eu queria deixar é Oncologia é um tema tão extenso pessoal que não se esqueçam dos tumores que nós já discutimos lá na órbita e também nós iremos discutir lá No bloco de plástica os tumores palpebrais que também tem uma incidência é muito importante na prova e entrando já num ponto que o Guilherme comentou com a gente mais cedo muito importante pra gente entrar nesses tumores epib buares é que o diagnóstico pessoal ele é histopatológico e inclusive é muito importante nós termos um conhecimento de como nós devemos obter essas amostras dos tumores Então pessoal é

importante que nós façamos uma biópsia excisional Que pode ser muitas vezes não só diagnóstica como muitas vezes curativa também E aí juntamente com essa biópsia excisional a gente pode fazer uma crioterapia na borda da lesão em caso de tumores malignos caso necessário a gente complementa com a quimioterapia e com a radioterapia pessoal o tumor epibulbar benigno para nós começarmos darmos o start pontapé inicial que eu vou falar é o grande estrela da nossa aula dessa prova que é o papiloma de conjuntiva que É o mais importante que é o que mais cai nessa prova dos

tumores ep bobar benignos E aí pessoal o que que nós temos que entender eles são tumores epiteliais são benignos e t uma associação muito importante com HPV igual os outros papilomas que nós temos no nosso corpo e aí nós temos que diferenciar em dois tipos principais que o Iago irá mostrar para nós ali os pedunculados e os sesis então ali em cima nós temos os pedunculados que são Lesões mais exofíticas mais avermelhadas e tem uma associação com HPV do tipo 6 e do tipo 11 lembrar pessoal que ambas as formas apresentam uma muito raramente uma

transformação maligna mas os pedunculados eles têm menos chance ainda de uma transformação maligna Então os céis quando FS formos discutir eles têm uma maior chance mas eles também têm uma baixíssima taxa de transformação maligna E aí é legal pessoal que vocês vão ver que tem um aspecto bem arboriforme essa Lesão é muito típico do papiloma você observar Esse aspecto arboriforme e muitas vezes a lâmina também cai na nossa prova uma descrição ali de um Core fibrovascular envolvido por um Télio ali hiperplásico e também com a cantó ou seja alterações ali celulares importantes tá projeções digitiformes

né Sempre C esse termo também é esse termo ele é quando a gente vê esses termos assim muito clássicos na prova isso é muito importante nos últimos dois anos Caiu exatamente a descrição que tá aqui o Pedrinho acabou de falar exatamente igual nos últimos 4ro anos foram duas questões relacionadas a isso exatamente assim e o tratamento você pode acompanhar né já que tem ali muito pouca transformação maligna e você também pode fazer tanto uma cauterização quanto uma excisão da lesão E uma crioterapia ali na borda da lesão E aí nós temos também os papilomas séis

pessoal que já são mais Associados a outros tipos de HPV Que são 16 e o 18 e aí pessoal geralmente eles estão localizados na região ali perilica e são mais comuns em adultos enquanto os pedunculados eles são mais encontrados em crianças e na região tanto do forn inferior na carúncula e na prega semilunar é até o é um ponto interessante Porque caso fuja a localização dessa habitual você tem que acender o alerta que pode ser um outro diagnóstico então por isso a importância novamente de um diagnóstico Histopatológico Então pessoal o tratamento também ele é baseado

pode ser em acompanhamento ou também na excisão cirúrgica conforme nós citamos os papilomas pedunculados dos tumores benignos o papiloma é o mais importante e agora nós vamos passar para os tumores malignos e o principal que nós vamos começar com ele aqui são as neoplasias escamosas da superfície ocular que elas englobam um espectro bem interessante pessoal entre as neoplasias interpel da Conjuntiva que vão evoluindo até um carcinoma espinocelular conjuntival Então nós vamos começar com elas e aí onde que tem origem essas lesões geralmente no Limbo porque ali nas células germinativas dessa região que elas se iniciam

E aí pessoal são geralmente lesões papili Formes você vê uma gelatina partindo ali do Limbo que tem geralmente a presença de um espessamento um espessamento epitelial e daquele vaso nutridor se você vê uma Lesão gelatinosa per ilimar com vaso muito importante você tem que pensar nesse espectro das neoplasias escamosas da superfície ocular pessoal não é porque tem uma lesão nasal que é piterigio tá você tem que pensar então eu lembro muito bem que no meu R1 a gente fez uma avaliação de um paciente que tinha sido encaminhado como piterigio e na verdade era uma lesão

de superfície ocular desse espectro que nós estamos comentando tá bom pessoal que Que é uma coisa que na prática nós observamos e realizamos muito a gente usa um corante que é o azul de toluidina não confundir com azul de tripan com azul brilhante não azul de toluidina que ele tem uma afinidade muito alta por ácidos nucleicos e um tumor tem ali uma proliferação muito importante né de aspectos do ácido nucleico DNA e tudo mais e aí nós utilizamos para identificar as células que compõem esse tumor e tem tanto uma sensibilidade Quanto uma especificidade muito elevada

E clinicamente te ajuda muito nesse diagnóstico Então pessoal sempre que tiver uma lesão corada com azul de toluidina lembrar do espectro das neoplasias int escamosas intrac e do carcinoma espin celular de conjuntivo o azul de toluidina é o do tomor né nossa Bernardo mandou mensagem de novo Tá a realmente só piora a p outra coisa do aar que ele também ajuda muito em cirurgia né porque ele vai delimitar Muito bem margem cirúrgica então às vezes nem só para dar o diagnóstico o diagnóstico Você tem certeza mas às vezes para ajudar no planejamento cirúrgico Azul ludina

pode ser útil muito útil inclusive porque nós temos que fazer a cirurgia com uma margem de segurança que a gente vai citar mais pra frente então se você tem ali delimitação perfeita você consegue ter uma segurança maior para ter que mexer menos depois em futuras novas intervenções E aí pessoal Qual que é a diferença da neoplasia intraconal e do carcinoma espino celular a neoplasia intraepitelial conjuntiv ela está contida no epitélio ela não ultrapassa a membrana basal Então pessoal ela não atinge o estroma enquanto já no carcinoma espinocelular a gente já tem uma invasão estromal E

aí nós vamos puxar sardinha aqui pro Guilherme novamente caso você tenha dúvida se você tem uma invasão estromal e de outras estruturas você tem que Fazer uma ubm nesses casos para você estadiar esse tumor Lembrando que esses esse tumor raramente ele invade outras estruturas é geralmente uma invasão mais local porém nós temos que fazer sempre essa propedêutica completa tá bom pessoal E aí uma coisa muito interessante desses tumores que cai bastante na prova é o tratamento o padrão ouro muitas vezes é o tratamento cirúrgico com uma técnica que é muito legal que é no touch

technique Então Você tira o tumor e não utiliza aqueles instrumentos para fazer a manipulação o fechamento conjuntival para evitar que haja uma transposição de células tumorais para essas conjuntivas saudáveis então a no touch technique ela é muito importante e aí a gente faz exérese com margem como o Guilherme bem citou e nós fazemos uma crioterapia nessa margem ali que foi que ficou remanescente para evitar a proliferação da das células neoplásticas desse tumor Uma uma recidiva desse tumor Mas não é isso que a prova gosta o que que a prova gosta nós temos uma outra opção

que é a quimioterapia tópica para esses pacientes pode ser um tratamento que ele reduz totalmente o tumor ou pode fazer ali uma citorredução inicial para em um segundo momento nós fazermos a cirurgia E aí pessoal a gente tem que saber quais são os três medicamentos que a gente usa Inclusive a dose tá pessoal então a gente usa o interferon Alfa 2B com 1 Milhão de unidades tá bom a mitomicina c 002 a 004 por e o cinco fluoracil 1% dentre eles o que a gente vê mais na prática é o cinco fluoracil por quê menor

preço uma toxicidade também menor quando comparada aos outros porque a mitomicina ela pode dar ali uma insuficiência límbica ter alguns problemas de toxicidade corneana então a gente geralmente utiliza o cinco fluoracil e aí pessoal a gente consegue fazer um tratamento não só daquela Região mas de toda a conjuntiva E aí você faz aquele tratamento e muitas vezes você tem até uma cura desses pacientes desvantagem só Flavinho depois para te passar a palavra é o seguinte a gente tem uma toxicidade inerente a esses colitos e a gente não consegue fazer um diagnóstico histopatológico e nem uma

avaliação completa das margens porém muitas vezes pacientes são idosos e a gente consegue ter um tratamento menos invasivo para eles só para Complementar essa explicação brilhante só para puxar pra prova que assim como é como o Pedrinho falou essas medicações elas são cobradas com um nível de especificidade elevado relativamente falando é concentração é dose e uma coisa que o CBO já perguntou mais de uma vez é saber de qual dessas medicações você pode fazer depois e até por outra via de administração Então tem que lembrar por exemplo do interferon a2b que ele pode ser feito

você tá vendo aí Na tela SC não é subcutâneo tá é subconjuntival tá então é um tratamento que você pode fazer subconjuntival e até mesmo fora do período da cirurgia e aí um outro ponto importante é saber que se nós tivermos uma invasão de estruturas adjacentes essa terapia não é recomendada você tem que fazer a cirurgia para poder resolver esses problemas perfeito pessoal passando agora para uma outra lesão epibulbar maligna muito importante agora nós vamos Falar dos linfomas conjuntivais já citamos aqui os linfomas intraoculares e agora nós vamos falar do acometimento desse tumor na conjuntivo

Qual é o tipo mais comum é o linfoma não hodin extranodal Marginal de pequenas células B é um nome muito grande mas você tem que saber antigamente eles falavam muito ah o linfoma malte esse tipo de terminação por quê Porque a gente tinha um tecido linfoide associado à conjuntiva porém a literatura mais Atualizada a gente tem essa descrição que eu citei para vocês e aí pessoal o que que nós temos que saber nessas lesões de suspeita de proliferação linfoide conjuntival nós temos que fazer uma diferenciação entre a hiperplasia reacional beniga benigna a hiperplasia linfoide atípica

e o linfoma e essa diferença ela é patológica clinicamente nós não conseguimos diferenciar esses pacientes Então sempre que você vê uma lesão que tenha características de Proliferação conjuntival linfocitária você tem que fazer uma biópsia por quê Porque a gente não consegue diferenciar entre uma proliferação benigna ou uma proliferação maligna E aí pessoal Qual é o aspecto clínico a gente vai olhar ali né quem tiver acompanhando com imagem que é o aspecto do salmon Pet que são umas lesões móveis macias e uma cor Rosada alaranjada que é aquela cor do salmão e aí geralmente esses casos

estão Associados Justamente a essas alterações E aí pessoal unilateralmente nós temos mais comummente essa lesão porém em 20% dos casos a gente tem a lesão bilateral mais comum se a gente tiver uma doença sistêmica associada agora fica uma curiosidade interessante dentre os linfomas que nós temos no olho o que tem menor Associação com doenças sistêmica é o linfoma conjuntival e ele apresenta o melhor prognóstico E aí pessoal nós vamos fazer essa biópsia E aí a partir do momento que nós tivermos Qual que é o Nosso Tipo se é uma hiperplasia linfoide reativa uma hiperplasia linfoide

atípica ou um linfoma nós vamos direcionar o tratamento E aí nas hiperplasias a gente faz o acompanhamento bem próximo devido ao risco de transformação sistêmica porém são lesões do bem se a gente tiver uma linfoma ou uma hiperplasia uma hiperplasia atípica a gente já tem que ter uma aduto um pouco mais agressivo no linfoma a gente já faz tanto a quimioterapia quando pode considerar a Radioterapia E aí nas hiperplasias ficam na hiperplasia atípica fica um pouco a dúvida entre acompanhar ou fazer a quimioterapia já é a radioterapia devido ao altíssimo risco de passar para ser

um linfoma tá então aí já fica mais em cima do muro um pouco e só lembrar pessoal que 50% essas lesões são mais comum em pacientes acima de 50 anos eunos suprimidos se forem pacientes também imunossuprimidos que apresentem síndrome de jogen também tem uma incidência Aumentada tem uma relação com a síndrome de jogr também perfeito para fechar esse monte de lesão que nós citamos aqui na aula eu vou citar agora as lesões melanocíticas conjuntivais que nós temos também fazer a mesmo raciocínio lá do melanoma uveal nós temos que fazer a diferenciação entre um nevo e

um melanoma conjuntival E aí pessoal nós vamos começar falando uma lesão benig né que é o nevo melanocítico eles são mais comuns na infância geralmente na região Interpal Pee bral próxima na região do limpo na carúncula ou na prega semilunar Se fugir dessa região principalmente na conjuntiva tsal ou nos fortes pessoal você tem que biopsiar foge a regra tem mais chance de não ser alguma coisa do bem então você tem que ir lá e fazer uma biópsia para tirar essa dúvida por no final Apesar de todas as diferenças clínicas o diagnóstico ele é sempre istop

patológico E aí pessoal geralmente a gente cursa com uma lesão circunscrita Com pigmentação negro marrom e a presença de cistos de inclusão epitelial que são bem características dos nevos então esses nevos ali seja de Íris ou seja ali de conjuntiva eles têm esses cisos isso É bem interessante essas lesões elas são bem móveis com a conjuntiva e elas aumentam na puberdade elas podem aumentar que é um detalhe às vezes que o paciente tem medo porque teve uma lesão que teve um crescimento quando o paciente atingiu ali a Puberdade então fiquem atentos para fazer o diagnóstico

diferencial e esses cistos aí intralesionais a gente consegue perceber eles tanto na biomicroscopia ali no exame a gente consegue perceber mas também fazendo o BM a gente consegue ter essa ideia porque nem sempre eles são tão evidentes sabe exatamente seguindo então depois do nevo melanocítico a gente tem uma lesão que nós já temos que acender um sinal de Alerta mais importante que é a melanose adquirida primária então ali ela acontece geralmente em indivíduos ali na quinta década de vida de meia idade E aí qual que importância da melanose adquirida primária cerca de 75% dos melanomas

conjuntivais surgem de lesões precursoras causadas por uma melanose adquirida primária então se você vê essa lesão você tem que acompanhar e muitas vezes você tem que inclusive fazer uma biópsia e avaliar esses pacientes Geralmente a gente tem um quadro unilateral ali na conjuntiva bulbar geralmente próxima ao lío e é uma lesão plana pigmentada difusa e não apresenta presença de cistos e a e é um diagnóstico diferencial com nevo tá pessoal o surgimento é mais tardio e não apresenta presença de cistos E aí pessoal tem alguns fatores que também vão nos nos acender o alerta para

pior prognóstico que são lesões maiores que 2 horas de relógio que são inclusive Indicações de biópsias excisionais envolvimentos de regiões de fnic carúnculas córnea ou conjuntiva palpebral um crescimento progressivo e a presença de componentes de espessamento ou de um vaso nutridor você tem que ficar esperto e a partir daí se você tem uma dúvida diagnóstica você faz a biópsia E aí a gente tem dois tipos a melanose primária sem atipia que não é precursora do melanoma então a gente já fica mais tranquilo só acompanha e as Que apresentam atipia E aí nesses casos pessoal nós

temos que fazer a excisão completa dessa lesão com crioterapia das margens porque cerca de 50% desses casos vão cursar com melanoma conjuntival olha a importância desse diagnóstico você pode então prevenir uma lesão altamente grave com a mortalidade importante que você tem quando você faz o diagnóstico adequado E aí nesse caso e você tem ali na histopatologia a presença de ninhos epitelioides na melanose primária com Atipia isso na sua prova essa descrição pode ser importante só interessante também porque essa semana o nosso ouvinte João Pedro atendeu um paciente que era exatamente essa característica ela a a

senhora referia que ela tinha percebido que tava aumentando com muita frequência já tava invadindo córnea a gente conseguia ver que tinha essa lesão ela ela também descrevia esse embaçamento e era uma lesão muito extensa pegava quase 180 assim da Conjuntiva eh bulbar e aí a gente deu prosseguimento conforme o Pedrinho tá falando aí para para esse caso Então não é tão incomum a gente ver e essas lesões tem que acender o alerta que são que é isso que o Pedrinho falando porque é é muito comum como elas são visuais o paciente vê aquela lesão mais

escura no olho o paciente procurar com essa demanda de que tá aparecendo uma mancha no olho dele e aí a gente tem que saber lidar com isso o guia até fez um R sobre As alas de axenfeld quando tava quando a gente atende criança é muito comum chegar criança com os pais com essa preocupação de que eles estão vendo uma mancha escura no olho eh da Criança e aí tem que saber esses diagnósticos diferenciais pra gente conseguir dar segmento e falar para eles não se preocuparem ou pra gente dar eh fazer uma propedêutica um pouco

mais rebuscada quando a gente perceber que pode ser um desses diagnósticos diferenciais de Lesões pigmentadas aí exato É uma lesão precursora de uma doença muito séria que eu vou citar agora que é o melanoma de conjuntiva melanoma conjuntiva ele é responsável por cerca de 2% dos tumores oculares e é geralmente mais comum em pacientes entre a quarta e a sétima década de vida e qual que é a sua principal precursora ah lanose adquirida primária com atipia então sempre ficar esperto com esses pacientes uma lesão que a gente chama de novo ou seja uma Lesão nova

ela é muito rara tá pessoal eles são geralmente mais comuns na conjuntiva bulbar Mas podem acometer outros locais como a conjuntiva tsal fornice e nós temos que ficar esperto também com essas outras localizações E por que que são mais comuns na conjuntiva bulbar porque é o local mais comum da melanose adquirida primária então a gente já tem que ir pensando nessas correlações E aí pessoal a gente vê uma lesão nodular elevada pigmentada Margens mal definidas com presença de vascularização associada no início Elas podem até ser móveis mas depois caso elas apresentam uma invasão elas vão

ficando cada vez mais rígidas ali cerca de 25% desses pacientes eles apresentam metástases linfonodais geralmente para os linfonodos pré-auriculares ou parotídeos então quando você tem um paciente que tem um melanoma de conjuntiva você tem que já investigar a presença de metá E aí pessoal você tem Que fazer o tratamento mais rápido possível desse pacientes com exérese do tumor na técnica de no touch para evitar a disseminação para outros locais da conjuntiva com crioterapia e Caso haja uma invasão seja em outras estruturas seja na órbita já tem que considerar a exenteração ou a enucleação E aí

pessoal que que nós temos que saber de fatores de pior prognóstico para essa patologia a localização fora da conjuntiva bulbar a invasão de outros tecidos mais Profundos presença de invasão linfática maior número de figuras de mitoses Ou seja aquele tumor se é um tumor mais agressivo e também uma espessura maior que 1.8 MM então até a gente faz uma correlação com melanoma de pele que a espessura conta muito então são lesões que a gente tem que ter um alerta do diagnóstico diferencial muito importante e para finalizar o nosso podcast pessoal eu vou falar de mais

três lesões inhas aqui que entram aí também nesse Diagnóstico diferencial A primeira é a melanose racial quem já viu o Michael Jordan o maior jogador de basquete de todos os tempos já viê um caso clássico de uma melanose racial então o que que é quais são essas lesões são lesões geralmente na região limbar que fazem com que a paliçada de vgt fique mais ali amostra né Elas realçam as paliçadas de vgt E aí são bilaterais planas e geralmente em pacientes né que tenha a pele negra tá bom pessoal então Geralmente tem essa correlação elas são

simétricas bilaterais e não são lesões precursoras de noma isso é fundamental Então veja o Michael Jordan é o exemplo clássico dessa lesão você pode sempre se Recordar e a outra o Guilherme já citou pra gente aqui que é a melanocitos ocular congênita então o que que acontece pessoal a gente tem uma proliferação de melanos subepiteliais que acometem a Derme palpebral órbita meninges episclera e aí ela é congênita Unilateral e caso ela Cometa tanto a pele quanto o olho a gente tem o famoso nevo diota e o nevo diota ele não aumenta o risco de melanoma

conjuntival ele aumenta o risco de melanoma uveal por mais que isso ainda esteja tendo um pouco de divergência em relação ao melanoma conjuntival na literatura mais recente ela é um fator de risco bem estabelecido para melanoma uveal E aí tem uma história que assim eu não esqueço que foi o seguinte eu com o meu Amigo de residência o André bando ele tava a gente tava preparando pra prova do CBO na vespera a gente foi no supermercado comprar aquilo que nós demos a dica lá no podcast do edital comprar água comprar as coisas E aí nós

vimos no supermercado uma atendente que tinha essa doença tinha essa patologia eu falei nossa até aqui a gente não consegue esquecer da prova do CBO na véspera então negócio que assim eu tinha visto uma vez no ambulatório antes na Véspera da prova do CBO lá no supermercado a gente teve encontro com esse paciente também tá pessoal então é uma lesão importante lembrar lá que ela é um fator de risco clássico para melanomas uvis E aí para finalizar pessoal vou falar de uma lesão que foge um pouco aqui que são os coristoma que são tumores benignos

congênitos causados pela proliferação de um tecido que não tá no lugar que ele deveria tá é um tecido Do bem um tecido maduro mas Não está na sua localização correta isso é a definição histológica de um cor estoma tá pessoal E aí o mais comum que nós temos é o dermoide epibulbar que ele é ali geralmente encontrado no limba Ele é bem firme levadinho assim circular e amarelado e ele geralmente tem uma associação clássica que cai na sua prova que é a síndrome de golden har que é a síndrome óculo aur vertebral Então esse paciente

ele apresenta coloboma de pálpebras dermoide epibulbar a gente tem Também alterações auriculares e anomalias vertebrais e essa Associação cai bastante na nossa prova tá nem todo caso de dermoide epibulbar é de síndrome de golden har porém essa Associação você tem que saber então da minha parte aí né de segmento mais anterior é isso e passo a palavra para você agora finalizar IAG galera Muito obrigado pela atenção de vocês aí seja lá o que vocês estão fazendo ouvindo esse podcast eu tenho certeza que vocês conseguiram ouvir Sobre coisas diversas né Muito obrigado a gente se encontra

no próximo podcast de revisão até mais [Música]