e aí o o pen que programa de educação médica continuada das suas earth apresenta o curso de eletrocardiografia básica com 10 vídeo aulas preparadas pelo dr rodrigo sá para os alunos da faculdade de medicina da uerj assista no youtube ou em www.sescmg.com.br divulgue inscreva-se na nossas mídias para receber as futuras atividades de educação continuada é um dos temas mais difíceis em eletrocardiografia e as são as taquicardias de qrs alargado difíceis para interpretação difícil para o diagnóstico diferencial difícil para a vida prática o contexto de manejo perfil de paciente é muito variado mas vamos tentar dar
umas regrinhas para te facilitar a down de diagnóstico da está card de qrs alargado você vai ver que sem muito esforço talvez com algumas decorebas mas que hoje em dia você tem fácil acesso e materiais tipo internet ou livro você consegue fazer vários diagnósticos com uma certa facilidade outras vezes não não mais experiente eletrofisiologista vai ficar com dúvida diante do diagnóstico mas vamos entender o que que eu tô falando vamos falar um pouquinho das taquicardias de qrs alargado quando eu falo que eu tô diante uma taquicardia de qrs alargado eu tô diante de uma taquicardia
que tem o qrs maior ou igual vamos botar um igual aqui também tá maior igual a 120.000 milissegundos de duração então esse é o especto é uma é de onde o qrs tem mais do que 120 mil segundos de duração frequentemente esse qrs bate na trave tenho 120 ml segundos de duração mas eu vou considerar isso taquicardia de qrs alargado e por que que em geral ao que rsa larga qual é o mecanismo que faz esse qrs alargar matar card supraventricular a gente tinha visto que eu usava o sistema de condução para descer se ele
tivesse inteiro na taquicardia de origem ventricular que é o principal protótipo datacard qrs alargado o batimento ele tem origem principalmente na musculatura ventricular e não usa sistema de condução existem taquicardias ventriculares que usa os fascículos para fazer a descida e talvez o qrs não seja tão largo seja batendo na trave ou 120 m de segundos mas a grande maioria das taquicardias musculares ventriculares tem origem em uma massa ventricular e isso faz com que a condução me mostra me mostra larga esse complexo qrs então quando eu tô diante uma atacar dia de qrs alargado a minha
principal o arco reflexo ficar sendo outra diante uma taquicardia ventricular mas tenho que pensar que podem ter diagnósticos diferenciais e por que que podem ter diagnósticos diferenciais porque as taquicardias que eu discuti quando eu falei sobre taquicardias supraventriculares como a taquicardia por uma reentrada utilizando dupla via nodal ou matar card utilizando uma via acessória ou mesmo a taquicardia atrial podem descer para o veículo por exemplo com bloqueio de ramo imagina que eu tenho um bloqueio de ramo esquerdo e essas taquicardia estão acontecendo eu não vou ter uma taquicardia de qrs alargado então eu posso ter
taquicardias supraventriculares que façam condução aberrante também tendo qrs alargado por isso eu preciso fazer o diagnóstico diferencial quando eu tô diante então de uma taquicardia de qrs alargado eu tenho que ter certeza que eu tô diante de uma taquicardia ventricular e qualquer uma das suas formas formas seja muito intramuscular seja utilizando fascículo ramo não importa ou se eu tô o ataque cardíaco com condução aberrante matar cardia supraventricular com condução aberrante ou seja eu tô diante de um paciente que já tem bloqueio de ramo ou que induz bloqueio de ramo pela frequência aumentada que tem uma
pré-excitação e na verdade outro diante de uma taquicardia que desce pela via acessória chamada antidromica ou que eu tô diante de uma aberrancia de condução o próprio aumento da frequência fez eu ter uma aberrancia nessa condução eu preciso fazer esse diagnóstico diferencial vários são os critérios para esse diagnóstico diferencial mas os mais utilizados na nossa prática são dois os critérios de brugada e os critérios de verifiquei o que a gente mais utilizam em geral na prática são os critérios de brigada de escrito pelos irmãos bugados um algoritmo diagnóstico que a gente vai rever agora de
como que eu faço para diferenciar essas duas tipos de taquicardia a tela é feito através de algumas perguntas e toma cuidado porque a pergunta às vezes um pouco capciosa a primeira pergunta do critério dos irmãos do gardenia eu tenho ausência de complexos rs lembrando que rs um complexo positivo ou negativo em todas as derivações precordiais eu vou olhar tive um avc seis e vou ver se eu tenho algum rs se eu tô diante de um 25 de v1 a v6 e não tenho nenhum rs eu tenho só r puro só que é se eu tenho
rsr linha não vale rs rn tem que ser rs eu tenho o qr eu tenho que rs eu só tenho esse tipo de morfologia de v1 a v6 a resposta para isso assim e o diagnóstico sai jaque eu tô diante de uma taquicardia ventricular se por outro lado eu olho aí minha derivação precordial v1 v2 v3 v4 v5 e v6 nenhuma delas ou quer dizer em alguma delas eu tenho um rs sejam é uma pequena s seja uma pequena r com grande é se não importa eu tenho rs se a resposta a essa pergunta foi
não ausência de rs nas precordiais não eu ainda não posso dar esse diagnóstico eu tenho que passar para o próximo critério então a primeira pergunta é ausência de r&s na precordial sim tv não próximo critério na segunda pergunta eu quero medir essa atividade de formação de condução normalmente stack cards que utiliza o sistema de condução as supraventriculares descem rápido para o ventrículo elas estimulam ventrículo rapidamente e costumam ter o início da ativação muito rápido daí que vem essa pergunta do início da onda r ao nadir da honda s ou seja do início da onda positiva
a parte mais negativa do qrs não precisa ser a primeira a mais negativa de todas ela tem mais do que sem de segundos ou seja a condução inicial é lenta se a resposta a minha tv se não eu tenho uma estimulação rápida opa eu ainda não posso dizer pode ser que seja uma taquicardia supraventricular com condução aberrante ela tá descendo rapidamente tanto que o início da ativação é bem rapidinho isso em geral sugere ativação por sistema de condução menos do que 100 milisegundos eu ainda não posso dizer eu tenho que passar para o segundo critério
então primeiro critério a ausência de r&s na precordial segundo o critério do início da é real da dívida aécio tem mais do que cem milisegundos se sem te ver senão taquicardia eu vou ter que passar pelo próximo critério terceiro critério e às vezes é aquele que dá vontade de você por lá a sequência e às vezes não vale a pena eu tenho átrio e ventrículo dissociado ué mas a dissociação era coisa de bloqueio a verde bradycardia essa é uma das formas de dissociação av eu tenho várias formas de dissociação haver uma das formas é o
brt eu tenho um átrio e um ventrículo batendo em frequência diferente aqui não é isso o que é o seguinte eu tenho um ataque cardíaco qrs alargado e além disso eu tenho no deck drowsy uma batimento sinusal uma coisa dissociada significa que eu tenho uma taquicardia que não pode ser supraventricular senão ela estar inibindo aquela onda p átrio e ventrículo estão dissociadas eu tenho no meio da minha taquicardias de qrs alargado ondas peixes dissociadas aqui ó é o ritmo sinusal só que como ele não tá descendo para o ventrículo e o ventrículo não tá conseguindo
subir para resetar o nódulo sinusal eles estão dissociadas está aparecendo isso para mim isso me dá o diagnóstico de tv eu tenho dois ritmos um supraventricular que é o sinusal que tá lá com a frequência mais baixa ea taquicardia ventricular comendo solto essa taquicardia ventricular tá feito o diagnóstico de taquicardia ventricular é difícil ver dissociação av procura dissociação av 11 de 2 não valoriza muito dissociação av a menos que seja uma coisa muito na cara em v5 v6 isso pode ser sofre e do qrs ok é um critério que não é tão frequente você vê
se você não tiver vendo dissociação havia você tem que passar para o próximo critério o primeiro ou segundo e o terceiro critérios de brugada são bastante tranquilos tanto de guardar quanto de lei de interpretar o quarto critério que é mais enrolado que é o critério morfológico que que eu quero dizer com critério morfológico se eu cheguei numa taquicardias de qrs alargado e ritmo regular fiz a primeira pergunta ausência de r&s na precordial quando eu olho tem rs na precordial tem olha só eu tenho rs aqui ó no v4 eu tenho rs aqui no v3 eu
tenho v2 eu tenho rs então ainda não consigo dizer segunda pergunta rs maior que 100 milisegundos não parece né esse rs parece ser bem rápido eu não tô conseguindo medir tão de longe mas ele tem menos de 100 milisegundos terceiro critério olha só eu dei um zoom aqui para você do início da era e a essa rápido pessoal tem 80 milissegundos terceiro critério dissociação a ver eu vejo dissociação av não parece deixa eu voltar aqui no de 2 não tô vendo no ver um tô em dúvida bom você pode até tá vendo você pode estar
em dúvida não garante então vamos para o próximo do império a e agora que que eu faço agora você tem que comprar a morfologia eu vejo no eletro e vejo se a morfologia que eu tô diante é comum nunca rs alargado por bloqueio de ramo ou não que que eu quero dizer com isso o quarto critérios são os critérios morfológicos você vai usar o ver um e o vicente e vai comparar com os bloqueio de ramo que você conhece então a primeira etapa do critério morfológico é ver essa taquicardia me lembra um br de ou
me lembro 1 br é como é que você vai fazer isso o que me lembro o brb quando vê um é positivo o que me lembro br é quando vê um negativo se me lembro o brb eu vou correr um comparar com br de que eu conheço se me lembro br é eu vou parar comparar com br é que eu conheço como é que eu br de que eu conheço o brde que eu conheço ele tem o aspecto em ver um trifásico rsr minha ele tem um aspecto em v6 que costuma também ser trifásico mas
é negativa em geral é menor do que a fase positivo então quando eu tiver uma taquicardia de qrs alargado que eu fiz o primeiro segundo terceiro de ter divulgado não cheguei ao diagnóstico tive que ir para o critério morfológico olhei pro v1 v1 é positivo se você tem um ver um positivo e trifásico rsr linha eu tô diante de uma taquicardia supraventricular com condução aberrante ele é trifásico em ver um eu paro aí não ele não é trifásico em nenhum ele é monofásico só tem uma positividade grande ou ela é de fase que ele é
por exemplo um rr linha ou ele só tem um r zinho é e cisão uma razão é e cisão seria for trifásico eu paro aqui esse é um ataque supra com condução aberrante se ele for monofásico ou bifásico aí eu vou ter que olhar o v6 sintam ele for trifásico eu já parei se ele for monofásico bifásico e eu olho para o v6 o v6 eu tenho mais a atividade do que negatividade esse é o que eu costumo ver no ataque super então é uma taqui supra com condução aberrante no v6 eu tenho mais negatividade
do que positividade ou só negatividade esse é o que eu espero na taquicardia ventricular então é isso que rs monofásico ou bifásico sugere tv então eu tenho que olhar para o v6 se ele for trifásico eu já parava ac monofásico ou bifásico olha para o v6 mais negatividade do que positividade teve só negatividade tv mais positividade do que nele atividade sugere táxi sobre a condução aberrante pessoal isso é difícil é uma decoreba mas saiba utilizar esses critérios porque tem isso br também é a minha taquicardia cheguei na quarta pergunta critério morfológico e eu tenho uma
morfologia tipo b é por que que eu chamei de br porque eu ver um é negativo ok como é que é o br é normal que eu conheço o br é normal que eu conheço se você tiver dúvida volta lá na aula de br a ele não tem uma positividade em ver um importante frequentemente nem tem positividade ele desse liso ele não desce fragmentado caso tem uma positividade no ver um do início dessa positividade ao pico da negatividade não costuma ter mais do que 60 70 milissegundos ele é rápido ele não tem negatividade em vez
lembra é marco do br ausência do que em v6 então se eu encontro um qrs com uma positividade importante essa positividade importante é mais do que 30 mil e segundos de duração isso é te ver se eu encontro uma fragmentação na descida que eu não espero e isso é te ver se eu encontro do início do qrs é o pico da onda negativa mais do que 70 mil segundos em v1 e v2 lembra que era mais do que sem em qualquer precordial segundo critério aqui já não é a critério morfológico aqui é só v1 e
v2 v1 e v2 com mais do que 70 milissegundos isso não é esperado no br é isso é teve se eu vejo negatividade inicial em ver seis isso não é esperado esse tv então penso em te ver quando eu tenho uma positividade uma fragmentar uma possibilidade com mais do que 30 milissegundos uma fragmentação na descida uma duração do rs de v1 e v2 maior que 70 mil e segundos ou uma tem criatividade no v6 isso tudo me faz pensar em te ver ok então quando eu tiver adiante de uma taquicardia de qrs alargado e ritmo
regular eu não vou ficar nervoso eu vou tentar usar os critérios de brugada que eu conheço ok primeiro critério ausência de r&s na precordial quando você olha aqui o r puro v2r puro v3r puro v4r puro ve5r puro v6 o pavê 6 parece tem um rs ta bom se tem rs v-6 vamos em frente do início da é real nadir da s é bem lento pessoal você é bem lembro tem mais do que cem milisegundos isso seria tv ah não não parece tão lento assim não ainda estou em dúvida tá bom vamos ver se tem
que sociação a ver olha para o de dois tem um de dois longo aqui embaixo repara que eu tenho uma pia aqui ó uma pia aqui ó mapei aqui matei aqui eu tenho dissociação a ver pessoal então esse definitivamente é uma taquicardia ventricular e aqui e olha só pausam aqui ó b tem que ter aqui está dissociada taquicardia ventricular pessoal as taquicardias ventriculares podem os batimentos batimento abatimento que a mesma morfologia eu chamo isso de tv monomórfica pode batimento abatimento te morfologia diferente eu chamo isso de polly morf em geral os contextos são bem diferentes
um tipo que é raro não é o mais comum mas é um tipo raro de polimórfica muito comentado é o chamado tour sabe por hotosa de por é uma hit mia polimórfica onde não só acontece o padrão de torção das pontas esse padrão padrão sanfonado se eu não consigo ver o início da taquicardia só posso chamar isso de polimórfica para eu chamar de torsar de pão arritmia polimórfica eu preciso ver o início e o início tem que começar com esse tipo de comportamento aqui um ciclo longo rr um ciclo curto rr desculpa o pedido de
um ciclo longo e um ciclo curto pelo menos o ciclo longo curto porque é esse ciclo longo que gera uma pausa faz com que o que tem aumente a extra assista apartmento ventricular o que for kaia dentro dessa desse que é dessa honda te inicia essa taquicardia polimórfica esse é o clássico do torçado é bom que acontece principalmente em contexto de que ter aumentado existem variantes de torsades de acoplamento curto muito mais complexo do que isso mas o clássico do torçaide eu ver esse início um ciclo curto longo curto começando a taquicardia ventricular e por
fim a fibrilação ventricular onde a anarquia elétrica dentro do coração vai sempre estar parado e eu preciso desfila não tem jeito eu não vejo linha de base organizado eu tenho uma total anarquia elétrica dentro também fico isso é igual a parada cardíaca sempre beleza pessoal aula de taquicardia ventricular realmente é difícil volta na aula de bloqueio de ramo com pa o lojista tenta entender como é que funciona o algoritmo e tem algum lugar acessível acessável se você precisar para fazer esse diagnóstico ok falamos então das taquicardias ventriculares e
