E aí turma tudo bem Ricardo silf aqui da pneumologia Agora eu vou começar a parte dois da DPOC e eu só não vou falar que é a parte mais importante de todo o nosso bloco sobre DPOC porque no primeiro bloco tem fisiopatologia da DPOC uma das fisiopatologias de doenças clínicas mais complexas que tem e de mais difícil entendimento mas eu deixei TR eu tentei trazer tudo bastante mastigado para vocês agora é o momento da gente conversar sobre a parte três da doença pulmonar obstrutiva crônica Topic que eu vou abordar tópico em que eu vou abordar desde o diagnóstico veja lá desde o diagnóstico até exames complementares poxa será que o RX diagnostica ou não diagnostica DPOC vamos com bastante calma depois vou trazer os principais diagnósticos diferenciais e a principal doença de via aérea que vai ser um diagnóstico diferencial da DPOC é é asma brônquica depois talvez a parte mais árdua aí sobre doença pulmonar obstrutiva crônica que é a classificação e aqui a gente costuma patinar e muito só para que vocês fiquem cientes é a parte que mais cai dentro da residência médica depois tratamento da doença estável na parte três conversaremos sobre doença instável sobre exacerbação aguda da doença pulmonar obstrutiva crônica Vem comigo que eu prometo te trazer uma aula bastante dinâmica começando pelo diagnóstico da doença pulmonar obstrutiva crônica então a gente já sabe fisiopatologia epidêmica definição introdução Agora falta a gente saber como diagnosticar a doença pulmonar obstrutiva crônica primeiro não tem como eu diagnosticar DPOC sem espirometria eu preciso diagnosticar e preciso ter a presença de obstrução fixa ao fluxo aéreo só que para isso eu preciso ter sintomas clínicos associado a um fator de risco para depois eu ter a espirometria e a espirometria vai ter que diagnosticar a presença de obstrução fixa ao fluxo aéreo e convencionou-se de acordo com o documento Gold e se eu tiver um paciente que tem sintomas respiratórios crônicos associado a um fator de risco evitável ou não evitável ambiental ou individual associada a pf1 sobre cvf menor que 0. 7 pós broncodilatador isso eu vou chamar de obstrução fixa ao fluxo aéreo o que isso significa significa que n um recorte da capacidade Vital forçada chamado vf1 que é o volume respiratório forçado que o paciente consegue colocar para fora com uma manobra forçada no primeiro segundo se ele consegue colocar menos para fora do que ele deveria ele tá tendo aprisionamento aéreo ele tá tendo diminuição de fluxo ele tá tendo aumento da resistência das vias aéreas por isso ele tem a chamada doença pulmonar obstrutiva crônica só que veja eu preciso que vocês tenham bastante clareza ao entender esse é o diagnóstico de um documento Gold que é feito para todos para médicos pneumologistas médicos clínicos médicos todos todas as especialidades por isso precisamos entender que eu posso ter pacientes jovens em que eu tenho relação vf1 sobre cvf de 0. 73 74 e mesmo assim eles têm doença pulmonar obstrutiva crônica ao passo em que eu posso ter pacientes de 80 anos que tem relação vf1 sobre cvf de 0,65 68 e às vezes eles têm o envelhecimento pulmonar normal Eles não têm doença pulmonar obstrutiva crônica Ah mas eles têm obstrução fixa ao fluxo aéreo na espirometria vai depender do limite inferior da normalidade para aquele subgrupo de pacientes mas para fins de documento Gold nós teremos em mente relação vf1 sobre cvf menor que 07 tudo bem mas qual é a característica na curva da espirometria do do paciente portador de obstrução a fluxo aéreo a curva da espirometria Essa é a curva fluxo por volume né a curva fluxo por volume em cima Alça A embaixo alça ins então aqui embaixo ins aqui em cima a Então veja que eu tenho fluxos extremamente diminuídos aqui em litro por segundo né costuma ser oito ali né E aí eu consigo colocar para fora uma alíquota de ar só que o paciente vai ter esse formato aqui em espreguiçadeira né ele vai ter esse formatinho da curva Alin espreguiçadeira por fluxos maiores ali nos primeiros milissegundos da expiração e de repente o paciente faz um platô tem um tempo expiratório aumentado só que fluxo reduzido né ah mas será que isso se mantém pré e pós broncodilatador mais importante que eu saber que o paciente tem obstrução ao fluxo aéreo é saber se a obstrução é fixa E aí eu tenho a curva pré broncodilatadora em azul e a curva pós broncodilatadora em vermelho que não mudou absolutamente nada tive até uma diminuição dos fluxos aqui que não tem significado praticamente nenhum Tá bom então essa é curva mais achatada em formato de espreguiçadeira alça a em cima lembra disso alça ins embaixo fluxo positivo é arindo do pulmão do paciente para a atmosfera por isso que tiver Positivo tá para cima o que tiver negativo tá para baixo e eu vou ter uma obstrução funcional expiratória então eu vou ter esse formato aí de em formato de espreguiçadeira na na curva fluxo por volume alça respiratória então o diagnóstico ele vai depender da espirometria e a espirometria é o exame necessário para o diagnóstico preciso do Rai x preciso da tomografia preciso em situações especiais agora para fins de Diagnóstico do distúrbio funcional eu não preciso da de outros exames além da espirometria então o diagnóstico vf1 pós bronco dis latador ele não é utilizado para confirmação diagnóstica ele é utilizado pro estadiamento quem é utilizado para confirmação diagnóstica vf1 sobre cvf menor que 07 pós broncodilatador aí eu vou falar que o paciente tem alguma doença obstrutiva no espectro da doença pulmonar obstrutiva crônica então falando sobre distúrbios espirométricos aqui tem uma tabela com os principais distúrbios espirométricos que a gente tem distúrbio obstrutivo eu vou ter uma redução desproporcional do vf1 quando comparado ao cvf de um modo de modo que a relação entre as duas grandezas tá diminuída e o que é diminuída de acordo com o documento Gold vf1 sobre cvf menor que 07 pós broncodilatador Quais são as doenças do grupo das doenças obstrutivas asma DPOC fibrose cística e bronquiectasias qual a diferença do distúrbio ventilatório obstrutivo pro distúrbio ventilatório restritivo a principal diferença é que no restritivo ten uma redução proporcional de ambos os volumes de modo que eu tenho uma relação normal Tá certo então a principal dica aqui é que eu tenho uma redução proporcional de vf1 e de cvf então uma nuance que é muito importante que vocês saibam também é que DPOC com resposta ao broncodilatador não significa que o paciente seja portador de asma afinal de contas mesmo com resposta ao broncodilatador para ter diagnóstico de DPOC eu preciso continuar tendo vf1 sobre cvf menor que 0.
7 Essa é a principal dica que eu tenho para dar para vocês e DPOC sem resposta a broncodilatador na espiro não significa que no espectro do tratamento sabendo que o broncodilatador é a principal droga na DPOC estável eu não vou ter resposta isso não é uma verdade tá certo ah mas pacientes que T resposta respondem mais não necessariamente tá bom é importante aí que a gente tenha isso em mente DPOC com resposta ao broncodilatador não significa asma da mesma maneira DPOC que responde ao broncodilatador não vai ter mais resposta que o que não responde ao tratamento da DPOC estável Pilar do tratamento da DPOC estável é eu tentar melhorar a hiperinsuflação dinâmica e melhorar a hiperinsuflação dinâmica é broncodilatador quadro clínico compatível exposição compatível peço espirometria eu tenho obstrução e a obstrução é fixa ao fluxo aéreo tá aí seu paciente tá diagnosticado com doença pulmonar obstrutiva crônica vamos falar um pouquinho agora sobre exames complementares eu quero comentar muito sobre radiografia e muito sobre tomografia primeiro desfazer alguns dogmas aqui a radiografia de tórax ela vai te trazer uma suspeita de hiperinsuflação ah mas ela vai diagnosticar DPOC não não vai porque a DPOC É um distúrbio ventilatório obstrutivo associado a um quadro clínico eu tenho que ter obstrução fixa na espirometria radiografia de tórax claro eu vou excluir ou afastar diagnósticos diferenciais e vou avaliar se existe ou não existe a presença da Hiper insuflação Ah mas o que é a hiper insuflação vamos juntos vem cá comigo primeira coisa olha o número de costelas visíveis aí segunda coisa olha o tamanho dos espaços intercostais então eu tenho um aumento de diâmetro super inferior o aumento dos espaços intercostais eu observo também o diafragma aí todo retificado aqui tá até abaulado né tamanha hiperinsuflação vié do paciente tá aqui centrad Dinha né só que uma coisa interessante que a gente observa também é a presença de um coração que a gente chama de coração EMTA e mesmo com coração em gota eu tenho uma coisa interessante aqui também olha lá deixa eu mudar de cor para mostrar bordo cardíaco esquerdo aqui para vocês bordo cardíaco esquerdao eu tenho o primeiro arco que é o arco da orta Eu tenho um baita de um abaulamento do segundo arco aqui é o arco da artéria pulmonar por que isso acontece talvez pela vasoconstricção hipóxica levando ao cor pulmonale Tudo bem então eu tenho esses diversos achados aí você vê que é um tórax armado é diferente dos tórax que a gente tá acostumado a visualizar em uma radiografia habitual mais uma radiografia de tórax aqui pra gente treinar o olho sobre hiperinsuflação eu eu observo novamente um aumento dos espaços intercostais eu vejo que a traqué aqui tá toda tortuosa né eu consigo Observar isso aí vejo também que o diafragma é todo retificado o aumento também do diâmetro supero inferior eu tenho uma tortuosidade aórtica também lá atrás Olha que interessante Aqua aorta toda tortuosa e calcificada falando da radiografia de tórax em perfil veja que interessante esses dois eh essas duas demarcações que a gente tem a primeira delas é a junção entre o seio costofrênico posterior e o seio costofrênico anterior tracei uma linha que passa pelos dois seios costofrênicos eu vou ter no máximo ali no mínimo na verdade 1. 5 cm de de distância entre essa linha e a Cúpula diafragmática da mesma maneira se eu traçar uma linha aqui e vai passar é no recesso retroesternal e bordo cardíaco eu vou ter no máximo 2. 5 cm que são dois parâmetros importantes pra gente Avaliar na radiografia de tórax em perfil deixa eu dar um exemplo para vocês aqui olha aqui seio costofrênico seio costofrênico tracei uma linha aqui seguramente Aqui tem menos que 2.
5 cm da mesma maneira tracei uma linha aqui tracei uma linha aqui seguramente é que tem mais e 2. 5 cm recesso retroesternal aumentado diafragma retificado um aumento do diâmetro anteroposterior do tórax diafragma francamente aqui retificado olha aqui a via aérea que bonitinha eu consigo observar também o abalamento do tronco da pulmonar um aumento dos espaços intercostais aqui então Observe que eu tenho diversos achados que são compatíveis com um raio x de um paciente portador de hiperinsuflação veja que eu fui discreto e eu não falei e eu não falei enfisema mais um exemplo pra gente para poder observar que tem uma heterogeneidade do paren eu tenho também um aumento dos espaços ó o diafragma de novo vamos fazer aquele exercício veja que certamente tem menos que 2 p tem menos que um tem tem menos que 1. 5 cm aqui tem mais que 2 5 cm recesso retroesternal aumentado o aumento do diâmetro Antero posterior diafragma totalmente retificado ali coraçãozinho em gota então um raio X compatível aí também com síndrome de hiperinsuflação Então veja quantos exemplos de radiografia de tórax a gente não tem aqui só que eu quero que vocês fiquem craques também em um outro exame na tomografia de tórax E aí deixa eu fazer alguns rabiscos aqui para que vocês tenham também do que eu quero falar para vocês então aqui tá a menor ultraestrutura pulmonar visível ol o nu chamado de lóbulo pulmonar secundário E aí no centro do lóbulo pulmonar secundário eu vou ter aqui ó em preto bronquíolo em branco arteríola Então veja que no centro do lóbulo pulmonar secundário eu vou ter bronquíolo terminal e arteríola centrolobular tá certo se eu tô falando de uma doença que caracteristicamente é causada por inalação de gases tóxicos é provável que o gás vai chegar principalmente pelo bronquíolo terminal portanto este enfisema que tá lá no centro do lóbulo pulmonar secundário no centro do lóbulo vai ser chamado de lobular ele é o mais comum de todos e ele é mais comummente presente em Lobos superiores por quê Porque nos Lobos superiores é a topografia em que eu tenho a maior relação ventilação perfusão Tá certo então é o enfisema centrolobular também chamado de centro assinar porque tá no centro do lóbulo pulmonar secundário onde onde tá lá o bronquíolo terminal tudo bem agora eu tenho um outro tipo de enfisema esse aqui é o enfisema mais comummente associado com tabagismo ele é o mais comum de todos só que eu tenho um outro tipo de enfisema que tá lá paralelo ao CTO interlobular ou seja para septal esse enfisema também é comumente associado ao tabagi ele tá lá paralelo ao septo interlobular E se eu tenho muito enfisema na periferia vocês não concordam comigo que uma hora talvez se estourar uma bolinha dessa de infisa não vai ter ar no espaço pleural eu vou ter pneumotórax Pois é esse é mais comummente associado ao tabagismo e o mais associado a pneumotórax espontâneo secundário principal causa de pneumotórax espontâneo secundário doença pulmonar obstrutiva crônica em especial aos pacientes portadores de enfisema mais de 60% dos pacientes portadores de pneumotórax espontâneo secundário eles T pneumotórax por presença de enfisema parpal Só que tem um outro tipo de enfisema Esse é o terceiro tipo Então veja que nós falamos do enfisema centrolobular ou centroacinar falamos do parpal e falamos que os dois estão francamente associados ao tabagismo tem um outro tipo de enfisema que é esse terceiro tipo de enfisema que veja que ele não respeita O lóbulo pulmonar secundário Por isso ele tá em todo lóbulo pulmonar secundário ele é panlobular ele tende a predominar em Lobos inferiores e ele tem uma forte correlação com deficiência de uma enzima alfa1 antitripsina Então veja que ele não respeita O lóbulo pulmonar secundário ele não respeita essa entidade ele não é centro lobular não é parpal ele simplesmente não tem predileção Tá certo então Observe que a elastase neutrofílica ela vai chegar pelas artérias por isso eu não tenho uma predileção tão importante nem pelo centro do lóbulo pulmonar secundário e nem pela região parpal mas sim vai pegar as duas tá bom lembrar de lobos inferiores alfão anti tripsina Se alguém perguntar para vocês do centro lobular lembrar do tabagismo e lembrar dos Campos pulmonares superiores se alguém falar para vocês do paral lembrar de pneumotórax tudo certinho vou sair de novo aqui do vídeo para mostrar para vocês algumas imagens tomográficas mas sigo conversando aqui com vocês dá uma olhadinha nessa tomografia de tórax que interessante eu não tenho quase nada centrolobular só que na região periférica afasta um pouquinho da tela tenta observar que aqui eu tenho parênquima pulmonar praticamente normal né na região mais medular já na região periférica olha o que o que eu tenho eu tenho enfisema perto do septo ou seja parasseptal Então tá lá no septo interlobular tá joia Então eu tenho lá lóbulo pulmonar secundário arteríola centrolobular bronquíolo terminal aqui tá a região periférica do pulmão eu tenho enfisema parpal então Observe que tá paralelo ao septo interlobular esse aqui é o infisa mais comummente associado ao pneumotórax Beleza dá uma olhada nessa outra tomografia pra gente começar a treinar o olho eu vou voltar aqui para você ver lá no centro um parenquima pulmonar quase que normal ali na região medular agora dá uma olhada na transição Veja a diferença veja que se eu pegar um recorte aqui de um lóbulo pulmonar secundário e trouxer para cá nós vamos observar a seguinte coisa lóbulo pulmonar secundário bronquíolo Terminal arteríola Centro lobular veja quem fiz ele predomina aqui no centro então nós vamos chamar de enfisema centro lobular mais presente em Campos pulmonares superiores igual tá aqui no nosso paciente mais comumente associado ao tabagismo tudo bem mais um exemplo aqui de um enfisema um predomínio centrolobular Observe que começa aqui no centro do lóbulo pulmonar secundar veja que interessante essa imagem tá bom e eu tenho inclusive aqui olha a mas a gente falou lá no na na quando a gente conversou sobre patologia que enfisema é o quê coalescência dos espaços Aéreos com destruição dos septos interalveolares dá uma olhada aqui interessante se você não consegue Observar isso aqui então os espaços Aéreos todos cocidos aqui os ceptos interalveolares Claro que não dá pra gente observar na tomografia mas a gente observa que tá tudo escuro lá dentro ou seja tem tá cheio de ar eu não tenho tecido lá algumas algum enfisemas tanto par septais quanto centroacinares eles podem evoluir Podem progredir e eles podem coale ser levando a formação de grandes bolhas enfisematosas que não vão ter nenhum fundamento no quesito respiração elas não vão ter fundamento algum elas não vão ajudar na respiração pelo contrário elas vão comprimir um parenquima pulmonar que às vezes tem uma função ventilatória então além deles serem um espaço e a princípio eh ventila pouquíssima coisa mas no perfunde o que vai acontecer Ali vai funcionar como um grande volume residual comprimindo áreas até morfologicamente normais aqui tem uma outra que tá começando também a coale trago esse exemplo também extremamente interessante de um enfisema bolhoso que começou lá na periferia do septo interlobular né baita bolhas de enfisema aqui periféricos né começou com uma enfisema parpal e dá uma olhada at nessa reflexão aqui né mediastinal olha que interessante né Então veja que bacana a gente saber alguns detalhes sobre exames de imagem tá certo vamos revisar uma coisinha aqui ó a horta traqueia esôfago corpo vertebral canal medular processo espinhoso processo torácico aqui algumas costelas escápula aqui atrás só pra gente triangular aí nessa revisão sobre tomografia Tá certo Deixa eu voltar mais uma também para mostrar algumas algumas referências anatômicas aqui que a gente tem vamos lá pouquinho mais devagar agora aqui tá a escápula né aqui a gente consegue observar peitoral maior peitoral menor costelas musculatura intercostal costelas novamente aqui ó a horta né a crossa da horta traqueia esôfago um pouquinho mais posterior aqui ó aqui alguns linfonodos né para óticos tenho aqui também corpo vertebral canal medular processo torácico dos processos espinhosos onde vai articular a costela aqui né processo espinhoso musculatura para vertebral né aqui eu tenho toda a musculatura aí em volta tá certo aqui é anterior aqui é posterior aqui é o dorso do nosso paciente só pra gente fazer essa revisão aí de anatomia topogr gráfica Olha que exemplo legal Veja a distribuição eh da trama vasobrônquica Olha que interessante diafragma totalmente retificado né Vamos fazer aquele exercício novamente aqui veja que fica quase que paralelo ao diafragma aqui também né certamente maior que 2.
5 cm o recesso retro external com aumento do diâmetro ântero posterior mas eu tenho uma hipertransparência em regiões bibasais paciente aqui 40 anos de idade Então eu tenho um predomínio de uma Trama vasobrônquica mais em Campos pulmonares aí superiores né Por quê Porque eu tenho uma hiperlucencia uma hipertransparência em Campos pulmonares inferiores paciente jovem 40 anos com histórico de enfisema na família enfisema precoce paciente não tabagista que tem enfisema que predomina em bases eu dei devo pensar em deficiência de Alfa 1 anti tripsina E aí eu fiz a tomografia no paciente Olha o que eu observei eu observei o enfisema ele aqui só para vocês revisarem aqui mais perto do diafragma né aqui é o coração já chegando também aqui peritônio aorta descendente corpo vertebral e aqui Campos pulmonares inferiores Observe que eu tenho infisa aqui que ele não respeita nada aqui cava inferior tá o enfisema que ele não respeita O lóbulo pulmonar inclusive algumas bronquiectasias quando eu ten essa combinação de bronquiectasia em Campos pulmonares inferiores com enfisema e predomina em Campos inferiores também e não respeita lóbulo pulmonar secundário eu devo pensar em deficiência de alfa1 antitripsina Ah mas eu devo dosar só para pacientes que tem uma alta suspeita clínica de deficiência de Alfa 1 antitripsina falando agora de outros exames complementares de acordo com o documento Gold desde todo paciente que tem diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica deve ser submetido pelo menos uma vez a dosagem de alfa1 tripsina claro que se o paciente tem uma redução nos níveis séricos aí você deve genotip mas a princípio uma dosagem para todos os pacientes vamos lá eletrocardiograma o que eu posso Observar se o paciente tem uma síndrome de hiperinsuflação pulmonar eu posso observar um desvio de eixo pra direita uma ataque Cardia atrial multifocal o ritmo atrial óptico que é um ritmo característico aí dos pacientes portadores de inf fizemo e posso observar também uma baixa voltagem difusa você vai escutar o paciente você vai observar uma hipofonese de bulhas global por quê Porque eu tenho uma distância maior dos focos de aus cuta com coração vocês viram o recesso retroesternal totalmente afastado tá jogando o coração lá para trás Tá certo então eletrocardiograma é isso que eu posso observar quanto ao ecocardiograma Claro a janela vai ser muito mais Difícil pro ecocardiografista fazer mas eu posso Observar se eu tiver uma hipoxemia crônica eu posso observar sinais de insuficiência ventricular direita como por exemplo um tapse né que a gente fala diminuído a excursão sistólica ali do plano anar da tricúspide diminuído em casos que eu tenho uma hiperinsuflação bastante importante eu posso ver uma ência ventricular direita aguda ou eventualmente até abaulamento do septo se comportando ali com um choque obstrutivo em casos bastante avançados é claro Tá certo devo fazer sistematicamente para todo mundo não ah mas se eu tiver uma baita de uma hipertensão pulmonar ao eco com tapse bastante reduzido septo abaulado aí eu preciso ver se eu preciso avaliar se a hipertensão pulmonar pode ser justificado por vasoconstricção hipóxica se puder aí a hipertensão pulmonar vai pertencer ao grupo três tá bom hemograma eu devo fazer sistematicamente não sistematicamente não é uma recomendação mas faz parte dos exames complementares sobretudo sabendo que pacientes que T osinfo aumentado no sangue periféricos são mais responsivos aos corticoides inalatórios inclusive é um dos critérios talvez pra gente prescrever corticoide inalatório para esse subgrupo de paciente alfão antitripsina pelo menos uma vez né A partir do momento do diagnóstico gasometria arterial para pacientes em que você tem suspeita de retenção que eles têm Claro sintomas de retenção como por exemplo cefaleia matinal recusa alimentar Hi peronia de urna e para pacientes que saturam menos que 92% ao ar ambiente saturação em toda consulta tá outros exames laboratoriais a depender da sua suspeita Clínica pensando em diagnósticos diferenciais falando em diagnósticos diferenciais agora eu vou diminuir um pouquinho a minha figura aqui da tela eu extraí e adaptei essa lista aqui do documento go de 2022 que traz os principais diagnósticos diferenciais não vou ler a tabela junto com vocês mas vou falar as principais nuances asma vamos pular que depois eu trouxe uma tabela muito interessante trazendo diagnóstico comparativa entre DPOC e asma tuberculose a tuberculose não escolhe muita idade e ela vai ter um quadro mais infeccioso associado eu vou ter sudores noturna febre vespertina eu vou ter tosse eventualmente com hemoptise se eu tiver hemoptise no contexto da DPOC eu preciso pensar direitinho Se é de fato só DPOC abrir o diagnóstico diferencial insuficiência cardíaca eu vou ter cardiomegalia congestão pulm inversão de Trama é difícil a diferença porque as as entidades normalmente elas podem coexistir mas eu preciso saber que o paciente vai ter um outro padrão de dispineia paciente vai ter ort pineia com paroxismo noturno de dispineia lembrar que edema de membros inferiores pode estar presente na DPOC sobretudo se o paciente é cronicamente hipoxêmico e já evoluiu com vasoconstricção hipóxica esse paciente pode estar com corpo monal e crônico com edema de membros inferiores acite hepatomegalia refluxo hepatojugular urgência jugular tá bom bronquiectasia aí Eu tenho aquele toalete matinal escarro purulento de grande monta tomografia vai ter bronquiectasia agora bronquiolite obliterative e pamb bronquiolite difusa são diagnósticos um pouco mais raros eu não vou entrar no detalhe aqui eu preciso que você saiba as principais diferenças entre asma e DPOC Já que é o diagnóstico diferencial mais difícil na prática Clínica Ah mas o paciente portador da DPOC é tabagista de longa data o paciente asmático é jovem teve atopia lá na infância sei mas tem uma entidade que asma de início tardio ou asma com obstrução fixa ao fluxo aério que é bastante difícil da gente diferenciar na prática Clínica e muitas das vezes a gente não consegue diferenciar Mas quais são as principais diferenças que de fato são tangíveis ali progressão da doença asma tende a ser crônica e não progressiva DPOC tende a ser crônica e progressiva o tipo de inflamação predominante na asma é uma inflamação eosinofílica mediada por linfócitos tcd4 ao passo em que na DPOC a inflamação predominante é neutrofílica mediada por linfócitos tcd8 a asma é uma doença exclusiva de vias aéreas adpocalypse se ele está presente ele aumenta a exacerbação e na DPOC 80 90% dos pacientes serão tabagistas quanto a resposta ao corticoid inalatório na asma ela é boa na DPOC é uma resposta Clínica muito ruim resposta ao broncodilatador na asma ela é boa na DPOC uma parcela pode ter uma resposta ao broncodilatador na prova de função pulmonar então Observe que a gente já sabe diagn sabemos fisiopatologia sabemos diagnóstico da DPOC exames com complementares vários e vários exemplos sabemos também principais diagnósticos diferenciais agora como todas outras doenças tanto na Esfera da clínica médica quanto em outras esferas Eu dei um diagnóstico eu preciso o quê classificar adequadamente porque uma doença bem classificada é uma doença bem tratada lá na frente então agora é o momento da gente classificar adequadamente a doença pulmonar obstrutiva crônica e a DPOC eu vou classificar ela em três Dom distintos primeiro domínio espirométrico eu vou utilizar o vf1 pós broncodilatador em valor percentual mas para eu chegar até aqui eu já diagnostique lá atrás Então não precisa falar para mim novamente que o paciente tem relação a vf1 sobre cvf menor que 07 porque isso já é pré-requisito pro paciente ter chegado até aqui e depois eu vou utilizar dois domínios diferentes cond domínio é o impacto da doença na vida do paciente é a sintomatologia um outro domínio é exacerbação afinal de contas para eu saber se o meu paciente tem alta chance de exacerbar nos próximos meses eu preciso olhar nos últimos 12 meses e checar se o meu paciente exacerbou tá bem então eu vou utilizar esses três domínios para eu classificar o meu paciente primeiro domínio deles vf1 em valor percentual pós broncodilatador E aí eu preciso utilizar tem três números que vão se repetir a na pneumologia 30 50 e 80 se eu tiver um vf1 em valor percentual maior ou igual a 80 eu vou ter doença leve ou de 1 se eu tiver Entre 50 e 79 gol de 2 30 49 go de 3 menor que 30 gol de 4 aqui eu vou classificar em número 1 2 3 ou tá bom De acordo com vf1 em valor percentual do predito pós broncodilatador pós broncodilatador Tá bem então aqui o vf1 é sempre pós broncodilatador tudo certo vou classificar em doença leve moderada grave muito grave ou DPOC 1 2 3 e 4 nomenclatura que é mais utilizada agora quanto a sintomatologia do paciente é o seguinte eu tenho algumas escal as que vão quantificar a sintomatologia na vida do paciente a primeira escala inventada foi a de Medical research council que é o MRC E aí depois ela foi modificada e vai de zero a quro zero uma despin até tranquila quatro uma despin muito ruim só que aí alguém observou essa escala e falou Poxa mas só de espine DPOC tem só de spinea Será que não tem tosse não tem expectoração não tem segurança para sair de casa não tem um sono ruim não tem opressão torácica Será que não tem nenhum outro preditor aí de que o paciente talvez não tá tendo eh uma piora sintomatológica aí alguém inventou uma escala chamada cat cat que é o copd assessment test é uma escala que vai de zero a 40 é considerado um paciente com impacto da doença um paciente que tem um Cat score maior que 10 maior ou igual a 10 perdão só que alguém observou e falou Poxa estão faltando algumas variáveis pra gente pesquisar um pouquinho mais para gente colocar como para fim de pesquisa e aí inventou uma escala chamada San George que é o San George respirator question então se você visualizar ou se você tiver contato com essas duas escalas pode utilizar também mas a com maior aplicabilidade é beira do leito a com maior aplicabilidade Clínica no consultório é a escala de MRC modificado eu preciso que vocês saibam uma principal escala aqui que é o número dois o número dois eu preciso que você vocês tenham em mente aí se o paciente anda mais devagar e as outras pessoas da mesma idade ou tem uma dispneia pior que isso o paciente tem impacto da doença na vida dele o paciente tem sintomas Zero Apenas esforços intensos um ao Subir Ladeira escadas ouar ao andar rapidamente no plano dois em diante o paciente é considerado sintomático para fins da poc Então guarda Esse número aí guarda os dois agora a terceira variável que eu preciso avaliar é a frequência e gravidade das exacerbações nos últimos 12 meses Só toma cuidado aqui melhor preditor para eu saber se o meu paciente vai ter exacerbações no futuro é observar o histório que é aqui 12 meses toma cuidado para não confundir com controle da asma controle da asma nas últimas quro semanas exacerbação aqui é nos últimos 12 meses tá bem Ah mas qualquer exacerbação não exacerbações moderadas a graves se eu tiver duas ou mais exacerbações moderadas a grave sem hospitalização ou uma com necessidade de hospitalização eu já Considero que o paciente está sob risco de exacerbações futuras Então veja que os três domínios serão avaliados domínio espirométrico de acordo com vf1 pós broncodilatador em valor percentual sintomas na vida do paciente aí eu falei para vocês que tem três escalas uma mais para pesquisa duas tem maior aplicabilidade só que para você memorizar eu preciso do MRC modificado e a terceir o terceiro domínio quanto a exacerbações partindo disso partindo disso eu vou classificar o meu paciente Dá uma olhadinha aí nessa tabela da classificação combinada da doença pulmonar obstrutiva crônica Então à direita e de você à esquerda de vocês perdão eu eu tenho a classificação espirométrica 1 2 3 e 4 à direita de vocês aqui eu tenho a classificação sintomática A B C e D Então essa classificação aqui vai ser sintomática mais risco de exacerbação deixa eu ficar um pouco menor para que vocês possam visualizar um pouco mais Então veja primeiro passo eu vou classificar do ponto de vista espirométrico em 1 2 3 e 4 depois eu vou classificar do ponto de vista sintomático e acerba sões em A B C e D tá bem Ah mas quem vai ser o paciente A B C e D vamos com calma primeiro que primeiro eu classifiquei lá na espirometria são classificações que não que não que não conversam entre si elas são desmembradas Então vamos lá aqui embaixo nas colunas eu tenho sintomas o paciente que vai est na coluna da esquerda de vocês o paciente A e C ele vai ser um paciente pouco sintomático ou seja um paciente portador de uma dispineia MRC 01 ou um Cat score menor que 10 agora se o paciente anda mais devagar que as pessoas da mesma idade ou tem um Cat score maior ou igual a 10 ele já vai migrar aqui para essa coluna ele vai ser portador da doença ou Gold bola ou Gold ded dado quem vai diferenciar se o paciente tá na prateleira de cima ou tá na prateleira de baixo quem vai diferenciar isso são as exacerbações que o paciente teve nos últimos 12 meses se o paciente teve duas ou mais exacerbações moderadas ou graves sobe pra prateleira de cima se o paciente teve menos que duas exacerbações moderadas a graves e não internou o paciente fica na prateleira de baixo tá bem agora se o paciente internou já sobe pra prateleira de cima de bate pronto tá bem qual o grande intuito disso paciente B é mais grave que o a paciente c é mais grave que o b e o paciente D é mais grave que o c ou seja quanto mais grave o paciente mais terapia ele vai precisar ou seja o paciente portador da doença go D dado ele vai precisar de mais terapia que todos eles por quê Porque ele é um paciente que tem impacto da doença na vida que ele tá sintomático ele tá na pratil de cima ou seja ele exacerbou nos últimos 12 meses talvez até internou portanto eu vou precisar ser mais incisivo mais agressivo ali no tratamento do paciente Tá bem então assim que a gente vai classificar deixa eu dar um exemplo aqui para vocês senhora Leonor 5 anos tem intolerância aos esforços e despin crônica isso já 7 anos com tosse expectoração tabagista sem mass usando pesma espirometria relação a vf1 sobre cvf 0.
