Síndrome de Cushing - Diagnóstico Laboratorial e o Eixo Hipotálamo-Hipófise-Adrenal

É bom pessoal vamos aqui para mais uma aulinha Marota uma linha de leve o tema hoje vai ser eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e o diagnóstico da síndrome de Crush Esse é um tema muito importante entrando nesse aspecto da parte Clínica síndrome de croche não é uma doença tão prevalente assim mas é uma doença endócrina muito importante e nessa aula eu vou tentar mostrar Claro que eu não Vou falar da fisiologia de todo o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal porém eu vou tentar mostrar aqui dentro deste eixo O que é interessante para gente gerar um pensamento Clínico racional para a gente

entender todos os passos do diagnóstico da síndrome de crush como a gente vai ver o diagnóstico Laboratorial ele é uma marcha de exames bioquímicos no qual a gente vai tateando e excluindo outras possibilidades até chegar ao diagnóstico diferencial dessa condição Clínica e E como a gente vai ver existem muitas possibilidades durante essa marcha Laboratorial meu nome é a Cleiton Pinheiro responsável pela Fisio e vamos começar para começar aqui coloquei algumas considerações iniciais primeiro eu vou falar um pouquinho sobre os neurônios CRH Air gicos o CRH ele é o hormônio liberador de corticotropina o rd release

que é liberação em inglês o hormônio liberador de corticotrofina faz o que o nome dele disse que ele faz que É o que ao ser secretado pelo hipotálamo ele vem lá dentro hipófise e causa a liberação do act h o a cth é a corticotrofina bom então o chamado também de hormônio adrenocorticotrófico e aí o as e th vem na adrenal mas precisamente no córtex da adrenal na zona fasciculada e a faz secretar cortisol e o cortisol vai ter a sua ação essa figura eu gosto dela porque ela mostra a dinâmica básica do eixo em

termos de essência esses Neurônios aqui ó são os neurônios do hipotálamo secretores de CRH a gente chama ele de neurônios CRH é ricos notem que esse neurônio aqui ele está ó circundado de várias referências ou seja ele recebe a informação de vários locais algumas informações mandando ele secretar se RH outros mandando ele inibir bom então ele vai computar todas essas referências que o chegam e vai gerar uma resposta e vai tomar uma decisão decisão Essa que pode como eu falei gerar secreção ou não aqui ó a hipófise ó e aqui adrenal não tem como como

eu havia falado não tem como eu havia falado diferentes condições aqui por exemplo o estresse psicológico medo e ansiedade afetam o hipocampo negativamente e o hipocampo vai deixar de estimular aferências hipotalâmicas gabaérgicos ou seja aqui é uma desinibição então estresses psicológicos como medo ansiedade ou outras condições Psicológicas vão diminuir a liberação de gaba no hipotálamo logo esse neurônio aqui vai ficar mais ativado assim como a gente vai ver mais para frente sobretudo lá quando eu for falar de pseudo Crush em que estados de pseudo Crush em como medo ansiedade depressão eles afetam negativamente o hipocampo

muitas vezes causando até degeneração do hipocampo ou seja uma alteração estrutural no qual levam a morte apoptose dos neurônios hipocampais assim o hipocampo perde a Capacidade de inibir os neurônios se rhr produtores RH e assim o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal fica hiperativado e é justamente isso que caracteriza uma condição excepcional Crush uma hiperativação desse eixo aqui ó tem várias outras áreas os apps lateral núcleo da estria terminal área Medial aferências hipotalâmicos glutamatérgicos órgão subfornical órgão musculoso da lâmina terminal área pré-óptica Medial essas áreas aqui são Regulados por estresses físicos e hídrico então hemorragias por exemplo vão afetar

aqui mudanças os motivos vão afetar aqui e vão causar a liberação de CRH como aqui o estresse físico também ó citocinas como em processos inflamatórios epóxi e hemorragias também vão ativar esses neurônios rhr Jesus a gente pode notar que várias condições que afetam positivamente esses neurônios ou seja estimulam esses neurônios a secretária no CRH são condições Estressoras são condições de estresse então é esse eixo aqui ele é muito importante na resposta corporal ao estresse quer seja ele físico que é seja ele psicológico E aí tem vários outros fatores a fatores sistêmicos com interleucinas e tnf

Alfa e o próprio Curtis alguma a gente vai ver regula negativamente esses neurônios RH at Google aqui o os receptores de cortisol esses neurônios eles expressam receptores de cortisol eles expressam Receptores de act H também expressam receptores de citocinas não eles são aptos a responder a condições do Meio interno a condições e a níveis de concentração de diferentes mediadores químicos entre eles o próprio cortisol aí este neurônios secretas RH e o CRH vai na hipótese de estimula a produção do act HQ vai na drenar o chamou a produção de cortisol notem também que o AVP

arginina-vasopressina ou a DH também causa a liberação do act H porque os Corticotrofos da hipófise respondem tanto ao CRH quanto ao a DH porque o h também é um hormônio o que logo vai desencalhar liberação última de cortesão aqui o eixo novamente o hipotálamo secreta CRH ou CRH atua nos corticotrofos da adeno-hipófise Aline pop por sua vez vai liberar o hormônio adrenocorticotrófico ou a c t h e o as e th vai atuar na zona fasciculada da adrenal na qual tem as enzimas necessárias para a produção de cortisol O cortisol vai atuar nos seus tecidos

alvos e vai gerar uma resposta obviamente o cortisol também pode voltar aqui e enviar dele pó de produzir a c t h e o cortisol também pode voltar aqui e inibe o hipotálamo de produzir-se RH a gente amanheço de retroalimentação negativa e indivíduos normais obviamente ela é normal o corpo sempre quando existe um excesso de cortisol ressaltar Novamente que este eixo está normal ou seja está com sua sensibilidade normal o IP e apresenta receptores tanto de a ser th quanto de cortisol normais EA hipófise também apresenta receptores normais de cortisol e de CRH esse eixo

se auto-regula por retroalimentação se o cortisol tiver em excesso ele volta e inibe a produção de as e t h e os níveis de cortisol descem e voltam ao normal e ele faz a mesma coisa atuando no hipotálamo e em relação aos RH Então essa discussão inicial em relação aos Neurónios produtores de CRH chamados de CRH RD usa essa vamos continuando em relação ao cortisol falar que são uma coisinha como eu tinha falado o estresse ativa a liberação que você é regar o ritmo circadiano também o ritmo circadiano é o nosso ritmo biológico que mede

as alterações cíclicas que ocorrem em 24 horas Sobretudo o ciclo sono-vigília e a gente vai ver mais para frente que o cortisol assim como você RH ele tem uma Liberação fase fica em certos horários ele é liberado mais e em certos horários ele é liberado mesmo novamente os RH atua liberando a ser th você th a tua liberando com visão e o cortisol tem algumas ações que colocou quatro órgãos-alvo sistema imune ele causa imunossupressão no fígado ele vai causar a gliconeogênese no músculo ele vai causar catabolismo de proteínas e no tecido adiposo ele tem capacidade

geral e polizzi ele gera muitos efeitos Anti-inflamatórios e imunossupressores e permanecer micos mas o nosso escopo aqui não são as funções do cortisol Então vamos seguir Começando na parte patológica origens das disfunções hormonais aqui vale para todos os eixos hormonais obs hoje eu vou falar primeiro do geral depois eu vou aplicar no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal assim quando nós temos uma condição clínica que é resultante de uma hipersecreção Secundária um tumor no hipotálamo ou seja o hipotálamo apresenta um tumor e secreta obviamente o seu hormônio hipotalâmico a gente tem os seguintes achados em relação aos hormônios destes

eixos alterados a gente vai encontrar um alto hormônio hipotalâmico e consequentemente vai atuar na hipótese e vamos encontrar altos níveis de hormônio hipofisário e consequentemente vai atuar na glândula alvo e nós vamos ter altos níveis de hormônios da glândula alvo Então quando o problema é no hipotálamo ou seja o hipotálamo tem um tumor secretor do seu hormônio nós vamos encontrar os três hormônios do eixo em Iva e a gente chama essa doença essa reflexão de afecção terciária é uma doença terciária porque a origem está no hipotálamo que seria o nível hierárquico mais superior ou terciário

quando a uma doença resultante de uma hipersecreção secundária de um tumor na hipófise a Gente tem os seguintes achados hormonais o hormônio hipotalâmico vai estar baixo O porém o hormônio hipofisário vai estar alto porque o problema é na hipófise logo a hipófise vai se acreditar muito hormônio porque o tumor está lá e assim vai estimular muito o hormônio da glândula ao a ser produzido e essa é a dinâmica e quando a gente tem esses achados isso é característico de uma doença secundária secundária Por que ocorre na hipófise que é o segundo nível Hierárquico e quando

nós temos uma doença devido a uma hipersecreção resultante de um tumor na glândula alvo nós temos os seguintes achados hormonais o hormônio hipotalâmico faz tá baixo o hormônio hipofisário também porém o hormônio da glândula alvo vai estar aumentado porque o tumor está na gradual por quê que o hormônio hipotalâmico vai estar baixo aqui porque esses dois hormônios aumentados vamos voltar e inibir o hormônio hipotalâmico então Este hormônio vai estar baixo segundo aquela retroalimentação negativa que eu falei mesma coisa se aplica aqui quando o hormônio da água do alvo está em excesso devido a uma produção

de um tumor primário na glândula ele vai voltar em excesso e um copo se ele vai voltar e vai inibir o hipotálamo então nós temos essa seguinte condição aqui então dosei e achei os três hormônios é sugestivo de um problema no hipotálamo dosei os Hormônios achei o hipofisário o alto e o hormônio da glândula alvo alto e o hipotalâmico baixo é sugestivo de um problema secundário na hipótese do zerei os três hormônios novamente encontrei-o hipotalâmico baixo o hipófisario baixo porém o da glândula alvo alto é indicativo de um problema na glândula ao logo essa afecção

chamada de infecção primária ou afecção autônomo ela basicamente isso em relação a termos mais Gerais continuando falar um Pouquinho de tumores hipofisários que é uma das origens mais prevalentes das doenças endócrinas e consequentemente da síndrome de Crush e o que são tumores hipofisários adrenais o termo tumor ele não tem muito segredo são massas na glândula hipófise advindas do crescimento celular descontrolado a gente chama isso de neoplasia que recebe o nome de tumor sendo os tumores benignos formados por neoplasias benignas sendo chamados de Adenomas então o nome de um tumor benigno na hipófise é adenoma e

o nome de um tumor maligno é carcinoma Lembrando que nem todo tumor e câncer existem tumores benignos e tumores malignos Quais são os cânceres apenas os tumores malignos um tumor maligno é causado por uma neoplasia maligna que tem que as características básicas de um da malignidade as sendo os tumores malignos chamados de Carcinoma bom então quando você ver o termo Adenoma hipofisário ele se refere a um tumor benigno da hipófise quando você ver o nome carcinoma e para o fisario ele se refere a um tumor maligno da hippus a um câncer na hipófise Só lembrando

também apesar dos adenomas serem benignos muito os adenomas eles podem ir se diferenciando podem ir sofrendo mutações e virarem adenomas invasivos e na prática Eles são muito parecidos com carcinomas eles adquirem uma malignidade ou seja eles podem se Metastizar novamente essa definição de câncer ou tumor maligno tumor benigno é uma definição humana os tumores eles não vão de ar eu fui classificado como bem-vindo eu só vou ser Benigno não se é uma característica fenotípica Lembrando que esse fenótipo de benignidade e malignidade o podem Henrique se alterando Geralmente eu tomou Benigno permanece bem ele mas se

ele fosse diferenciando e sofrer mais mutações ele pode evoluir para um quadro De malignidade só deixando isso também claro que tá aqui ó e pobrezinha e tá aqui a massa tumoral e em relação a patogenia vamos aqui ó tem várias hipóteses patogênicos mas eu coloquei uma das principais aqui ó em relação a hipófise é claro aqui a hipófise hipófise expressa vários receptores receptor de hrh receptores de fatores de crescimento os hormônios os fatores e por talâmicos eles são fatores de crescimento para hipófise E por exemplo a hipófise que recebe muito ghrh ou muitos RH que

são dois hormônios liberados pelo hipotálamo ela vai sofrendo hiperplasia e Em algum momento SP trazia pode se transformar em displasia ou metaplasia e evoluir para um quadro de neoplasia que são células que tem um crescimento desenfreado elas já não regulam-se em termos de crescimento na grande maioria das vezes existem mutações específicas que fazem essas células crescerem desenfreadamente Aqui tá mostrando uma mutação no qual o receptor desses fatores de crescimento ele sofre essa mutação e ele é travado ativado ou seja essas células da hipófise vai sofrer uma mutação no seu receptor de fator de crescimento e

a célula vai pensar que existe todo tempo um fã e nebula mandando ela crescer Ou seja a célula foi travada e estado de proliferação foi travada com uma via de trânsito são aqui no caso a via de Transmissão da proteína GS mandando ela produzirá intensifique correndo psíquico vai ativar APK APK vai ativar cdk que nas dependente se inclina que vai acelerar o ciclo celular ou seja vai produzir várias mitoses e aí essas mitoses e desenfreadas vão fazendo aquelas células se transformar em uma massa tumoral e vai gerar um tumor e esse tumor também vai começar

a secretar o hormônio demais então isso é um dos princípios básicos E lembrando que não só tem esta maneira de gerar um tumor só falei uma O que é só mostrando um exemplo também aqui no caso seria um tumor nos somatotrofos que são as células que produzem GH aqui O somatotrofos O somatotrofico ele tem receptor de ghrh ele tem receptor de grelina que é um outro hormônio está relacionado muito com a fome EA mobilização das reservas energéticas então a grelina e o ghrh mandam os somatotrofos crescerem por Essa via de transdução aqui ó tanto crescer

enquanto sintetizar já já já um outro hormônio chamado de somatostatina e ele manda o somatotrofos não crescerem e não secretarem GH logo se o somatotrofos sofrerem alguma mutação que leve a uma hiperativação dessas vias de transdução aqui as células do somatotrofos vão ficar travadas proliferando e sintetizando GH e se essas células sofreram uma mutação de perda de função dessa via aqui elas vão Ter a sua capacidade de inibição da produção do GH comprometidas logo com a capacidade de inibir a liberação de GH comprometida o GH vai começar a ser liberado mais então eu tanto posso

perder o controle inibitório quanto promover o controle excitatório eu vou ter uma liberação exacerbada de hormônio se o que se aplica para todo bom beijos que no caso eu coloquei o do GH mas se aplica em todos os dias ainda em relação aos tumores hipofisários nós Podemos classificá-los de duas maneiras A primeira é de acordo com a produção de hormônios a produção hormonal nós temos o seguinte Panorama 98 por cento dos tumores hipofisários são adenomas hipofisários E aí o nome dos adenomas são de acordo com a sua produção hormonal um prolactinoma por exemplo que ela

tomou mais prevalente encontrado em 27 por cento dos adenomas ele é um tumor secretor de prolactina um somatotropinoma é um tumor secretor de GH eu tenho tumores secretores mistos que secretam tanto GH quando prolactina um corticotropinoma é um tumor secretor de act H é a doença de crush então toda doença de crush e depois eu vou explicar de e até causada por um corticotropinoma não confunde doença de cushing com síndrome de todos mas mais para frente eu vou definir melhor um gonadotropinoma é um tumor secretor do LH e FSH e assim vai eu também tenho

é importante frisar Que eu também tenho tumores não-funcionantes ou seja o tumor só cresce porém ele não secreta nenhum hormônio ele é não funcional e corresponde quase a maior parte só perde para os palatinos mas esses tumores não-funcionantes eles vão crescendo vão crescendo e vão tomando o lugar das células normais e isso pode evoluir para um quadro de hipopituitarismo que é quando a hipófise vai perdendo a sua produção hormonal normal se ela perdeu Um ou dois a gente chama só de ir para o capitalismo quando ela perde mais de três hormônios por exemplo ela perdeu

a secreção de prolactina ela perdeu a secreção do GH e ela perdeu se você entregar a gente já chama isso de pan e possui Talismã Ou seja é um hipopituitarismo generalizado mas isso só ocorre geralmente com macroadenomas não-funcionantes ou seja adenomas grandes mais de um centímetro que não são funcionais obviamente outros tumores Também podem causar não são não funcionante vai causar e completo italismo por exemplo um corticotropinoma que vai crescendo crescendo crescendo ele pode tomar o lugar das células produtoras de prolactina dos lactotrofos pode tomar o lugar das células produtoras DH ou somatotrofos pode tomar

o lugar das células produtoras de TSH os neutrófilos E aí vai evoluindo para um quadro de Pan hipopituitarismo eu só valendo não funcionasse porque eles são Mais prevalentes e existem tumores malignos os carcinomas não havia falado e outro o bastante para os aipos e tem outros tumores ó craniofaringiomas estudar bolso de rádio como conselhos que são bem vindos prevalentes então quando pensou em então quando se pensar em tumor na hipófise provavelmente é uma de nome provisório e dentro dos adenomas os mais prevalentes são os microadenomas o segundo tipo de classificação à segunda Maneira de classificar

os humores professores é de acordo com o tamanho como havia falado eu posso ter tumores menores do que 1 centímetro 10mm eles são os microadenomas tá aqui o tomozinho menor do que 1 centímetro e eu tenho tumores maiores do que 10 milímetros ou centímetros são os macroadenomas Esses macroadenomas são mais raros mas são mais agressivos porque cresce e vão comprimir o que as maiores o comprimido que as maiores que eu posso ter uma E-mail O que é um quadro de perda de visão dos Campos temporais devido a uma compressão do que as mãos eu posso

ter essa condição Clínica continuando aqui eu posso ter agora aplicando aquele entendimento lá dos slides passados em relação ao eixo da adrenal nós podemos ter uma disfunção no hipotálamo cursa com níveis Altos de CRH de as e th e de cortisol e a gente chama isso como havia falado Hipersecreção secundária um tumor em pó talâmico uma disfunção na adeno-hipófise nós temos o seguinte baixo os livros de CRH Altos de assento DH e altas de cortisol Relembrando porque o cortisol vai voltar e vai inibe o hipotálamo porque o acento em Ágata alto mesmo com altos níveis

de cortisol porque a disfunção na hipófise ela é um pouco resistente ao cortisol estão correntes ao não consegue inibir esse tumor da hipófise como a gente vai ver e ele Parcialmente apenas assim esse quadro É uma hipersecreção secundária a um tumor na hipófise e o terceiro quadro nós temos uma disfunção na glândula a água com meu caso adrenal o tumor tá na adrenal ela vai produzir muito cortisol pode usar vai voltar como aí posso tá normal ela é inibida normalmente como e faltavam está normal ele é inibido normalmente logo o BH RH estarão baixos Esse

quarto esses achados são compatíveis com uma Hipersecreção secundária a um tumor na adrenal então aqui eu tenho um hipercortisolismo terciário porque o problema está no hipotálamo aqui eu tenho hipercortisolismo secundário porque o problema está na hipófise e aqui eu tenho um hipercortisolismo terciário e aqui eu tenho um hipercortisolismo primário porque o problema está na adrenal então se eu tenho um hipercortisolismo Não importando a origem que é resultante de Um tumor que vai causar uma hiper secreção de cortisol e vai expor o corpo a altos níveis de cortisol por períodos prolongados eu tenho uma síndrome de

cushing exógena já já eu explico porque em Dom e também tem a exógeno então a síndrome de cushing pode resultar de qualquer um desses quadros resultou em Altos níveis de cortisol por um período grande de tempo ou seja cronicamente eu vou ter a síndrome de crush agora se essa síndrome De crush foi causada por um tumor na hipófise eu tenho a chamada doença de cushing logo a doença de crush é um tipo de síndrome de crush é o tipo mais prevalente de síndrome de crush é a síndrome de crush em que é causada por um

tumor na hipófise estou ressaltando para não confundir síndrome de crush com doença de cushing doença de crush é a síndrome de crush em causada por um tumor na hipófise é assim que é a síndrome de crush é um termo geral Para qualquer exposição crônica a níveis elevados de cortisol e doença de crush é para esta exposição que vem da hipersecreção já cth por um tubo na hipótese então a síndromes por Exposições hormonais excessivas Elas têm várias origens como acabei de mostrar se eu tenho altos níveis de hormônio hipotalâmico eu posso ter duas possibilidades ou é

um tumor em volta Alan secretor do hormônio ou é um tumor é que tope são essas duas possibilidades Para uma hiper secreção de hormônio hipotalâmico e se eu tiver altos níveis de hormônio hipofisário eu tenho três possibilidades Qual é o tem um tumor hipotalâmico ou eu tenho um tumor hipofisario ou eu tenho um tumor ectópico bom e se eu tiver altos níveis de hormônio da glândula alvo eu tenho quatro possibilidades ou é um tumor hipotalâmico ou é um tumor hipofisario ou é um tumor na glândula ou é um tumor É que tope Lembrando que esse

tom moleque tópico vai produzir geralmente o hormônio hipofisário Então são essas as possibilidades Claro que tem algumas exceções tem algumas outras variações mas o arcabouço é essencial é esse problema quando eu tenho altos níveis de hormônios hipotalâmicos Qual o problema está no próprio pétala ou é um tumor secretor ou do hormônio hipotalâmico Lembrando que essa causa que ela é muito rara muito mora em qual talâmico é raro E um tumor ectópico secretor ou do hormônio pode falar é mais raro ainda quando eu tenho altos níveis de hormônio pode usar pode ser um tumor hipotalâmico mas

é também Raro E aí um tumor hipofisario é bem mais frequente e um tumor ectópico é menos frequente mas é mais frequente do que um tumor em Porto Alegre e quando eu tenho hormônio na água no alvo tumor hipotalâmico é bem menos frequente também tumor hipofisario aí varia Dependendo da condição Clínica pode ser mais frequente do que não tomou na Globo mas os mais frequentes são esses dois aqui ó seguido do moleque top e eu tenho uma outra condição e Vai resultar numa síndrome por exposição a mais extensivas Só que essa condição ela é resultante

de uma administração exógena quando eu tenho uma síndrome resultante de uma exposição hormonal excessiva por uma administração de um medicamento eu chamo esta síndrome de síndrome e a pro gênica Então eu tenho como a gente vai ver a síndrome de croche endógena que é causada por uma dessas causas aqui ó e eu tenho assim Oi hoje iatrogênica que é causada pelo uso indiscriminado de grego com as coisas às vezes até o uso correto mesmo Pode levar a uma síndrome de crush por exemplo quando certos pacientes que fizeram transplante preciso de uma imunossupressão as doses imunossupressoras

EA posologia pelo Período de tempo podem coçar uma síndrome de Crush não necessariamente tem que ser o uso de indiscriminado de certos medicamentos podem causar até por uso tópico síndrome de Crush tem relatos de crianças bebês que a mãe tava passando a troque e tem um grupo corticoide para assadura ela passava todo dia e como os glicocorticoides sintéticos são muito lipossolúveis eles promovem uma certa nos ação tópica e isso para unicamente pode evoluir para Uma síndrome de crush e a pra gênica pelo uso doméstico e assim algumas considerações fisiológicas relevantes são interessantes para a gente

entender como é que se dá o diagnóstico Lembrando que tudo isso que eu tô falando aqui é para gente construir o raciocínio Clínico racional para gente poder diagnosticar com uma certeza com uma acurácia grande e com base como eu falei numa lógica numa racionalidade não apenas para a Gente decorar um algoritmo dos passinhos para diagnosticar uma doença aqui a gente vai construir um entendimento tem um daqui a um ano se você construiu esse entendimento você vai lembrar dos Passos para diagnosticar síndrome de crush você não vai esquecer a primeira consideração fisiológica relevante para auxiliar a

gente nessa Compreensão é o entendimento do ritmo circadiano do cortisol o normal é esse aqui ó a gente tem esse padrão de secreção de cortisol Bom dia durante 24 horas e aqui ó são as variações tem uma pessoa tem tem pessoas que têm um pouco maior tem pessoas que têm um pouco menor tem pessoas que têm bem menos ainda Mas podem notar que o padrão ele é praticamente o mesmo só muda os níveis duas coisas são importantes da gente saber que o pico de secreção de cortisol ele se dá entre 8 e 9 horas da

manhã é tão as oito entre 8 e 9 da manhã eu tenho os níveis mais elevados de Cortisol no sangue e o Nadir ou seja os menores níveis séricos de cortisol se dão entre as 23 horas e as 24 Horas sobretudo à meia-noite então se eu da usar o cortisol à meia-noite ele vai estar no nível mais baixo no Sangue ao longo das 24 horas se eu dosar o cortisol às 8:30 às 9:00 ele vai estar no nível mais alto então aqui é o pico da secreção e aqui é o vale chamado de Nadir e

são dois conhecimentos básicos que a Gente tem que ter continuando ainda nesse entendimento logo eu tenho que ir a partir das quatro horas da manhã a um começo de aumento dos níveis de cortisol para atingir o pico naquele horário que eu falei entre as sete às 9:00 eu tenho Pico dos níveis de cortisol o e as 24 horas ou algo em torno dela eu tenho o Nadir dos níveis de cortisol ou seja os menores níveis de cortisol no sangue isso é um paciente normal um paciente com síndrome de crush ele tem a Partir das quatro

horas ele já vai ter níveis elevados de cortisol entre as sete às 9:00 ele já vai ter níveis elevados de cortisol também e as 24 horas ele também vai ter níveis elevados de cortisol esse entendimento tanto do normal quanto do Ritmo circadiano na síndrome de croche é importante para quando a gente for analisar os níveis de cortisol porque uma das alterações mais precoce na síndrome de crush é justamente a perda desse ritmo Circadiano ou seja pacientes com Síndrome de crush eles perdem aquele padrão cicl e obviamente aqui eles praticamente não tem Nadir ou seja eles

não tem um nível mais baixo se eu usei 24 horas eu vou eu vou achar um nível x se eu usei as 7 horas da manhã eu vou achar um nível x também pode ser um pouco mais alto mas geralmente é muito alto logo a análise mais sensível que eu vou ter aqui é aquela que se eu fizer a meia-noite Porque se eu fizer a meia-noite eu já vou colher no indivíduo normal os níveis mais baixos de cortisol o indivíduo com síndrome de crush os níveis já estarão altos Então as 24 horas quando eu colho

essa mostra é muito mais sensível e específico para a síndrome de crush porque se eu colher de um indivíduo normal às 9:00 ele pode ter um nível alto que pode ser um pouco compatível vai depender um pouco também das características do organismo com Síndrome de crush então eu posso ter um falso positivo aqui seu da usar aqui ou se eu da usar na síndrome de crush durante as nossas eu posso ter um falso negativo eu dou usei as 8 horas da manhã em um paciente com síndrome de crush e eu encontrei em vez elevados E

aí eu posso pensar não tá elevado porque eu não usei do pico Então tá normal agora se eu dosar a meia-noite e dela levado que uma pessoa normal não vai pagar E aí é um indicativo de croche é um Indicativo eu não posso dizer com uma análise roupa tem que hoje não como a gente diz se quer um teste de triagem a primeira análise é uma triagem encontrando coisas anormais achados anormais aí segue-se na investigação adicional uma outra coisa digna de menção é que está nos chamados de pincel do Clash e depois eu vou definir

melhor e eles também tem elevações consideráveis de cortisol então eu dou usei o cortisol ou as 24 horas ou em Qualquer outra hora é preferível que seja meia-noite e eu encontrei elevações consideráveis cortisol eu não posso dizer a ele tem que hoje ele pode ter seu do Clash também tem como a gente vai ver na própria marcha diagnóstica a gente pode excluir essa possibilidade com alguns testes adicionais claro que na própria Clínica e na própria anamnese a gente pode diagnosticar estado de que ser o Crush em como eu vou definir melhor o próprio alcoolismo uso

de Estrogênios depressão ansiedade anorexia são todos os estados de pseudo Crush e novamente lembrando eu vou definir mais para frente o outro tipo de conhecimento acerca da fisiologia que é relevante para essa construção de raciocínio clínico é o entendimento do transporte hormonal como é que o cortisol é transportado no sangue É lógico como o cortisol é um hormônio ali por favor viu ele é transportado Como todos os hormônios lipossolúveis ou seja ele é transportado ligado as proteínas então quando adrenal Secreta o cortisol noventa porcento do cortisol vai passeando no sangue ligado à proteínas tô só

falando um Pouco Mais especificamente Nós temos duas proteínas transportadoras principais de futebol certa de 75 a oitenta por cento do cortisol é transportada pela globulina ligadora de cortisol também chamada de Trânsito cortina cerca de quinze por cento do cortisol é transportada pela Albumina a conhecida proteína plasmática e cerca de 5 a 10 por cento do cortisol é transportado na sua forma livre que é a forma biodisponível do cortisol Ou seja é a forma ativa do cortisol é a forma que produz as ações e efeitos do cortisol no sangue e aqui está CBG essa globulina que

liga cortisol É assim nós temos só para ficar mais Claro o cortisol passeando ligado a CBG o cortisol passeando ligado Albumina o corte o sol passeando ligado Albumina e o cortisol Livre e a concentração sérica total de cortisol é chamado de cortisol Total então quando eu coloco o sangue idosos o cortisol no sangue na grande maioria das vezes eu toda usando o cortisol total que inclui o cortisol ligado Albumina antes ou ligado a CBG e o cortisol Livre e logo se a cerveja estiver aumentada o Cortisol vai estar aumentado como a gente vai ver uma

mulher que faz uso de anticoncepcional à base de estrogênio ela pode ter geralmente ela tem a sua CBG muito aumentada isso pode dar em cinquenta por cento das vezes que só se analisa o cortisol sérico e um falso positivo porque eu dou usei o cortisol nessa mulher a cerveja é dela tá aumentada Quando eu for analisar o conjunto Total vai dar mais e vai dar aumentado assim eu posso Pensar Vixe ela tem Crush mas não ela só tem aumento das eleger o quanto sou livre dela vai estar normal e é o cortisol livre aumentado que

vai causar o Crush não é o cortisol ligado a cerveja em alumínio essas proteínas elas são reservatórios de cortisol quando continuar o baixa muito elas doam cortisol quando o cortisol aumenta muito ela se liga o mais a cortisol só que a ser tanto a cervejeiro quanto a Albumina Elas têm um limite elas são saturaveis Aí quando eu tenho a saturação da CBG e da Albumina eu aumenta os níveis de cortisol livre e aí são esses Com estes olhos livres que vão resultar suas ações e também são esses pontos mais livres que vão ser filtrados pelo

Rim e vão aparecer na urina então quanto maior o episol mais corte usar o livro eu vou ter mais filtrado ele será maior será sua concentração na urina assim eu dosar a urina sobretudo a urina de 24 horas eu posso ter uma ideia na concentração Livre de cortisol ao longo do dia e aí eu evito essas alterações aqui na CBG o próprio cortisol salivar também o quanto usar o passa para saliva na sua forma livre Então o cortisol salivar e o cortisol urinário são medidas fidedignas da concentração de cortisol livre porque tanto cortisol na saliva

quanto condiciona a urina eles não são ligados a proteínas eles são livres bom então se eu da usar o cortisol na saliva à meia-noite que é o Nadir que São as concentrações mais baixas de um indivíduo normal e eu encontrar altos níveis de cortisol na saliva à meia-noite isso é um forte indicativo de síndrome de crush se eu fizer uma outra análise em 24 ou 48 horas depois que é o indicado e eu encontrar novamente cortisol elevado na saliva e se for quatro vezes o valor normal aí eu posso fechar com 99,9 por cento de

certeza o diagnóstico de hipercortisolismo aí eu vou parar os outros Passos E então como eu havia falado é importante esse conhecimento de como o cortisol é transportado e de como o ritmo circadiano o acontece porque isso vai fazer com que as medidas laboratoriais tem um acurácia uma sensibilidade e uma especificidade maior lembrando foi assim que eu acabei de definir os porquês de uma análise salivar uma análise urinária e também uma análise sérica e os horários porque a meia-noite continuando em relação aos Princípios da dosagem de cortisol aquilo que eu havia falado eu posso dar usar

o continuar urinário na urina aí eu vou ter uma medida livre do cortisol livre aí eu vou ter uma medida do cortisol Livre e em 24 horas como eu tinha falado esse exame ele fornece homem de integrado da secreção de cortisol durante o dia a dosagem de cortisol livre é superior com as Ao Total expliquei porque porque não sofre influência de situações Que altere A cerveja aí como o uso de estrogênios e tira toxicose eu também posso dar usar o cortisol sérico à meia-noite como eu tinha falado à meia-noite porque porque é uma das manifestações

mais precoces é a perda do Ritmo circadiano E aí quando eu doses o cortisol sério à meia-noite em indivíduos normais eram para ter uma diminuição acentuada se não tiver menor do que 1,8 microgramas por decilitro é indicativo de Crush e eu posso dar usar o cortisol salivar à Meia-noite o cortisol salivar como havia falado também é uma medida assim pomada o cortisol urinário livre fidedigna com a concentração livre do cortisol e ele até melhor do que a dosagem de cortisol urinário porque a coleta da urina de 24 horas ela precisa de uma certa perícia por

parte do paciente paciente pode não coletar corretamente a urina é por isso que sempre quando se coleta urina tem que se dosar também a creatinina justamente para você normalizar ao Próprio fluxo urinário por quê por exemplo se o paciente urina 5 litros suponhamos que ele tem que tomar algum diurético algum algum outro medicamento Ou eles esteja apenas ingerindo muita água nesse tempo e ele o Line 5 litros que é um funcionário bastantes para outro normal e o contusão dele já vai dar alto ele tem Crush não necessariamente ele apenas ter um fluxo urinário grande quando

você corrigir isso com a creatinuria ou seja O índice de creatinina na urina você pode adequados e olha não é que o quanto ao dele deu alto É o Fluxo urinário dele que deu alta obviamente o raciocínio oposto é verdadeiro se o paciente tem uma insuficiência renal mesmo que ele tem a síndrome de câncer enquanto sal dele vai dar baixo porque ele tem insuficiência renal E aí você tá usando a creatinina você pode dizer olha o conde saúde ele deu baixo porque eu vou para o Leonardo dele deu baixo porque Ele tem uma insuficiência renal

assim a dosagem do cortisol salivar não está sujeito a essas complicações da dosagem do consultório na área livre e na minha opinião é uma medida muito mais simples e tão fidedigna quanto e muito mais simples é porque o indivíduo vai colocar apenas um algodãozinho na boca deixar de 2 a 3 minutos retirar colocar lá no tubo sim chamado scalivete vai deixar lá é estável a temperatura ambiente vai Encaminhar para o laboratório E aí vai ser usado Oi aqui é só uma tabelinha cortes aulas de urinário o normal é menos do que 90 microgramas de cortisol

em 24 horas se eu dosar o cortisol urinário e der três vezes mais do que o limite superior normal isso já é forte indicativo de doença de croche obviamente que eu devo fazer uma outra análise só uma análise não quer dizer nada quer dizer assim que eu tenho que fazer outra né claro que é Uma triagem fiz fiz a primeira análise deu três vezes o lsn fiz uma outra análise em outro dia deu três vezes o lsn Então esse indivíduo Provavelmente tem síndrome de crush mas é mais indicado que eu faço dois testes diferentes fiz

essas duas análises de cortisol livre urinário e fiz dois testes de supressão com Dexametasona E aí baseado no resultado dessas quatro analises2 de cada teste E se eu posso fechar um muita certeza o Diagnóstico de síndrome de quem o resto eu vou discutir mais na frente continuando as considerações fisiológicas relevantes e vamos agora falar da retroalimentação negativa Então são três aspectos que a gente tem que conhecer bem para construir esse raciocínio Clínico primeiro eu já falei que foi o ciclo circadiano segundo como o cortisol é transportado e o terceiro é a retroalimentação negativa do eixo

o Normal eu já havia falado o hipotálamo vai produzir vai secretar CRH ou CRH por sua vez vai atuar na hipófise EA hipófise por sua vez vai produzir a ser th que vai atuar na adrenal da adrenal por sua vez vai produzir o cortisol que por sua vez vai na hipófise e vai vir e vai no hipotálamo e vai IB isso é a retroalimentação negativa normal e pode tá alguns RH e pobres a c t h a drenar o cortisol o cortisol volta e pode inibir o hipotálamo de maneira Ótima e pode inibir a hipófise

de maneira ótimo o hipotálamo e hipófise se apresenta com a sensibilidade normal aos RH e é o cortisol com o eixo saudável ou seja tanto respondem aos RH Quanto são passíveis da inibição pelo contusão Isso é óbvio em relação ao paciente com um adenoma hipofisário ou seja com doença de cushing eu tenho aí ó a hipófise com adenoma notem que eu coloquei ó em apenas 3 receptores de CRH aqui ó não importa se normal eu tinha 6 receptores Aqui eu coloquei apenas três ou seja para mostrar que eu tenho metade da hipófise e respondendo ao

CRH aqui também se aplica aos receptores de cortisol eu só teria três de 6 Então vamos continuar a hipófise com um tumor na hipófise com o adenoma ela vai secretar muito a ser th logo o as e th vai agir muito na adrenal logo vai produzir muito cortisol esse cortisol em excesso vai causar uma alta inibição no hipotálamo logo e Total não vai ficar Secretando poucos RH então se eu for das RH que ele vai para baixo se eu for usar tanto assim th enquanto só que eles estarão altos e o CRH vai agir I

need of com adenoma como eu coloquei aqui ó a hipófise com adenoma respondendo pouco aos RH e pouco a cortisol o cortisol vai ter apenas uma inibição moderada sobre a hipófise com a Lennon como eu falei quanto só podem exibir a hipófise com adenoma o adenoma hipofisário porém são níveis muito altos De cortisol para fazer isso muito muito alto e a gente só vai conseguir isso geralmente com doses farmacológicos como a gente vai usar no teste da supressão com doses altas de Dexametasona assim adenomas hipofisários ainda expressam receptores RH e estão moderadamente inibido pelo excesso

de cortisol assim me responda entanto aos RH administrado quanto a uma supressão Com altas doses de Dexametasona aquilo que eu havia falado E continuando numa situação que eu tenho um tumor ectópico secretor de act h tá aqui o tomozinho notem também que eu coloquei apenas um receptor de CRH de cortisol só um para dizer que esse tomou praticamente não responde aos RH e não responde ao Quantos ou seja ele é insensível a retroalimentação logo ele vai ó secretar muito assim th porque ele é um tomou produto da ch aoa cth vai agir muito na adrenal

que vai secretar muita cortisol mesma coisa o cortisol em Excesso vai voltar nem total e não vai Nibiru encontrá-lo assim o hipotálamo não vai conseguir secretar você RH o que não vai atuar muito mais Coffee aí Posso ver aqui ó tá normal porém ela vai secretar também pouco a ser th porque todo a ser th tá vindo de origem é que tópica e a hipófise vai estar altamente suprimida pelo cortisol E aí ó fiz aqui ó tá sofrendo dois processos para não secretarias e th tanto porque eu tenho poucos RH quanto Porque o cortisol está

inibindo a hipófise então a hipófise ela apesar de estar normal ela não vai responder ao CRH o tumor é tópico ele tem uma resistência à ação do cortisol e observe Agar você RH não tem ação e o cortisol também não tem razão claro que existem exceções existem certos tumores que podem responder mas estou falando da maioria geralmente não responda assim tumores ectópicos o secretores de acth geralmente não Expressa um receptor de ch nem de corte sol sem medo então resistente às ações de RH EA supressão por cortisol como a sensibilidade dos corticoides ao condição é

normal e o condição está em excesso estes estão totalmente suprimidos também não respondendo ao CRH em relação ao tumor de adrenal o que é que eu tenho e eu tenho adrenal como tumor pode ser um nódulo uma hiperplasia é um carcinoma de nome ele vai produzir muito cortisol Assim o cortisol em excesso vai voltar e vai inibir o hipotálamo o hipotálamo muito devido vai secretar pouco você RH sem os RH pouco vai agir pouco mais pobres aí posso Essência RH inibida pelo cortisol vai secretar pouco a c t h e aí vai agir pouco também

na arena assim quando eu dosar eu vou encontrar altos níveis de cortisol e baixos níveis de CRH e de acth justamente por essa característica na retroalimentação negativa assim tumores da adrenal não Expressa um receptor já cth não precisando dele para secretar de cortisol o risco que é a cth independente um tumor na adrenal ele não precisa de a ser th para produzir cortizol ele é a cth independente porque ele praticamente não expressa receptor de acertar a como a hipófise hipotálamo apresentam sensibilidade normal estão altamente suprimidas pelos altos níveis de cortisol é um corte sol vai

travar Hipófise e vai travar o hipotálamo e a gente vai ver que isso tem uma consequência lá nos testes porque o hipotálamo e a hipófise e sobretudo a hipófise não Não responder aos testes da Dexametasona e nem aos testes do CRH é igual ao tumor e tópico esses dois aqui ó eles não respondem nem os RH e nem a dexametasona e continuando Vamos ver que a retroalimentação negativa em resposta aos testes eu tenho que o normal o CRH é Para estimular hipófise Oi e a Dexametasona é para inibir a hipófise Lembrando que a Dexametasona é

um glicocorticoide sintético logo ela tem a mesma ação e em Vitória sobre a hipófise e ela atua no receptor de construção se RH atua no receptor de Cera normalmente no indivíduo normal o CRH vai lá hipófise EA hipófise vai ó secretar a ser th no indivíduo normal a Dexametasona vai inibir a hipófise hipófise vai diminuir a liberação ea cth E novamente como altos níveis de acth eu vou estimular muito adrenal e irá adrenal vai produzir cortisol a simulação máxima de confusão então seu administrar CRH e no indivíduo normal e eu dou usar o as e

t h e o cortisol eu voltei níveis alto já cth em níveis Altos de cortisol Dexametasona e viu a hipófise hipófise não sei que ele passe th ou secretor - act H ou menos a ser th eu vou estimular pouco adrenal estimulando o pouco Adrenal eu vou secretar muito pouco cortisol assim eu vou ter uma supressão máximo Então administrei Dexametasona do usei o as e th e12u curtiçao é para tá baixo e é para tá baixo isso no indivíduo normal deixa RH é para estar alto é para tá alto de Dexametasona é para tá baixo

é para tá baixo supressão máxima do eixo não paciente normal pela Dexametasona e estimulação máxima pela administração de RH não paciente com adenoma hipofisário a dinâmica é um Pouco e deixa RH ele vai estimular levemente o adenoma por quê Porque o adenoma ele expressa poucos receptores RH ainda expressa mas expressa pouco a Dexametasona vai inibir apenas com doses altas com doses baixas não vai inibir porque expressa um pouco recepção de quanto sal também aí esse estímulo sobre a dele pouco vai fazer ela aumentar a liberação um pouco E aí os meninos já setagawa aumentar um

Pouquinho com a Dexametasona inibindo apenas com doses altas eu vou diminuir a liberação já cth bom e voltando para cá eu aumentando a liberação de act H com os RH eu vou causar uma estimulação leve da adrenal Oi e aí eu vou ter uma secreção adicional leve assim vou levar a uma estimulação adicional leve só deixando claro que é uma secreção adicional os níveis de cortisol aqui já estão altos E quando eu der os RH vão aumentar mais ainda eu tenho que comparar o basal com um depois da administração do usei o cortisol aqui ó

no sangue por exemplo tava quatro microgramas por decilitro de sangue aí eu dei o CRH aí eu dou usei o cortisol ele é para ir para 5 horas ele é para aumentar Vinte por cento trinta por cento é um aumento relativo ao que eu tinha dei a Dexametasona a mesma coisa diminuir a liberação de act h o a cth vai estimular pouco adrenal logo Adrenal vai secretar pouco ou menos cortisol então vou ter uma supressão leve mesma coisa eu tinha três microgramas por decilitro de curtir o quê que já é alto porque eu paciente tem

uma de lama E aí eu dei a Dexametasona Ele foi de três para dois ainda continuou alto mas teve uma supressão leve Eu suprimi por exemplo trinta por cento quarenta por cento e cinquenta por cento Ou seja a uma resposta aqui mas a resposta que é Leve no caso do CRH a resposta é de estimulação no caso Alexa metazona resposta aí de supressão não paciente normal a resposta aos RH é uma estimulação máxima E quando é que você vai tá zona é uma supressão máximo Então aqui eu tenho uma moeda de duzentos e trezentos por

cento de cortisol aqui eu tenho uma supressão maior do que oitenta por cento maior do que 90 porcento aqui a estimulação é de vinte por cento de trinta por cento aqui A supressão é de trinta por cento e cinquenta por cento então eu tenho uma estimulação e supressão relativas aqui eu tenho uma estimulação a supressão máxima continuando é um tumor ectópicos secretores de acth como é que ele se comporta em relação a esses testes eu tenho tomou é que tópico secretores de acth ele vai secretar muito assim th obviamente que vai estimular muito adrenal Olá

tudo isso aqui eu tô repetindo vai Produzir muito cortisol e eu cortisol vai inibir fortemente aí pó aí quando eu administrar o RH ele não vai conseguir estimular adicionalmente a hipófise logo a hipótese não vai produzir a ser th logo não vai atuar na adrenal logo eu não vou aumentar a produção a mais de cortisol então eu não tenho estimulação adicional novamente eu dou usei o a c t h e o Portugal antes da administração de RH administrei e 12 e 15 minutos depois do usei o cortisol acth novamente eles Não aumentaram isso é indicativo

de um tumor é top porque um tumor ectópico não respondia o CRH cortisol a inibição acentuada da hipófise mesma coisa aí eu dei Dexametasona como essa hipófise já está altamente inibida pelo cortisol a Dexametasona não tem mais do que inibe logo ela chega e ela não consegue suprimir secreção pela hipófise logo aí povos não vai apresentar uma resposta de liberação de acth logo eu não vou ter uma supressão adicional eu Não vou ter uma supressão então novamente do Zé a c t h e cortisol antes da administração de Dexametasona administrar Dexametasona e do Zé e

depois o a c t h e o cortisol E se eu tenho os mesmos níveis ou uma supressão muito muito leve isso é indicativo também não tomou laptop então tantos RH conta Dexametasona servem para avaliar um pouco a origem do act H se esse padrão de achado for como eu falei sem resposta tanto sem estimulação Quanto sem supressão é característico de um tumor Hector se tiver estimulação leve isso pressão leve é o slide passado é característico de doença de crush e o último é um tumor na adrenal que em termos de resposta é parecido com

esse slide passava que eu acabei de falar outro Muleque Top eu tenho adrenal com um tumor produzindo a altos níveis de cortisol E aí o cortisol vai lá e vai inibir aí posso Quando eu der o CRH ou CRH não vai Conseguir estimular epóxi que já está inibida não vai secretar o as e th que não vai causar a estimulação adicional na adrenal logo não vou ter liberação adicional de curso sol assim eu não tenho uma estimulação em resposta ao CRH a mesma coisa adrenal produzindo muito cortisol porque tem um tumor na adrenal máxima supressão

da hipófise a administrar Dexametasona como é que posta altamente suprimida eu não sobrinho adicionalmente logo o cortisol Não vai ter uma inibição da sua secreção adicional o órgão eu não vou ter uma supressão assim administrar Dexametasona não suprimir administração RH não estimulei igual ao passado então para fechar esse raciocínio princípios a supressão com Dexametasona eu posso fazê-lo com baixas doses de Dexametasona 1 ou 2 miligramas se eu administrar Dexametasona e eu tive uma inibição é eficaz Ou seja a hipófise secretou pouco a ser th que levou a uma pouca ação Sobre adrenal e levou uma

diminuição da secreção de cortisol ou seja se eu tive uma supressão máxima quer dizer que esse indivíduo aqui é normal E se eu dei baixa as doses de Dexametasona e do usei o cortisol depois e eu tive que o Portugal foi altamente suprimido o eixo e pô tava no posto desse paciente está normal agora se eu dei baixo as dose Dexametasona e o paciente não teve inibição isso é indicativo de síndrome de crush porque Eu não inibe a produção de cortisol que tá errado eu não tive uma supressão máxima e os testes com baixas doses

Dexametasona têm sido utilizados para confirmar a presença de hipercortisolismo Ou seja é um teste de Triagem de Dexametasona 12 ou por tchau tá em nível baixo ou seja suprimida que legal esse dívida é normal bem Dexametasona não suprimiu cortes ao ainda continuou alto é indicativo de Hipercortisolismo agora o teste de altas doses com Dexametasona por 18 MG de e a Dexametasona inibiu parcialmente é indicativo de adenoma hipofisário porque vai diminuir parcialmente a produção de acth que vai estimular pouco adrenal e vai levar a uma pouca secreção de cortisol logo eu vou ter uma supressão leve

aquilo que eu tinha falado dei altas doses de Dexametasona e não tive inibição é indicativo de tomar é porque ele vai continuar secretando Você th que vai continuar estimulando adrenal que vai continuar produzindo Portugal logo eu não vou ter superação 10 doses altas de Dexametasona suprimiu levemente é indicativo de adenoma não suprimiu é indicativo de tomar top 1 e os testes com altas doses Dexametasona têm sido utilizados para confirmar etiologia logo é um teste diferencial é e continuando para encerrar essa parte da Dexametasona baixas doses Dexametasona eu posso fazê-lo de duas Maneiras primeiro é chamado

de teste e da supressão noturna com um miligrama chamado de overnight ou a meia-noite ele consiste em que eu vou administrar 1 MG de Dexametasona às 23horas ou à meia-noite entre onze e meia noite e vou da usar o cortisol série as 8 horas da manhã do dia seguinte se eu fizer isso dosar a parte sol do paciente e eu encontrar um nível menor do que 1,8 microgramas eu descarto síndrome de Crush E se eu encontrar alterado maior do que 5 microgramas por decilitro é altamente sugestivo de síndrome de Crush Oi e a segunda modalidade

de testes de baixas doses Dexametasona é um teste de supressão com 2 MG de Dexametasona também chamado de teste dele dou um esse teste ele é uma variação desse outro teste aqui ele consiste na administração de 0,5 MG de Dexametasona por dois dias a cada 6 horas e aí vai dosar se E aí dose o cortisol sérico após 6 horas da Última investigação então se eu terminei a última dose as nove horas da manhã do último dia eu vou dar os arcontes ou apenas às três da tarde 6 horas após aí do usei o cortisol

é normal se for menor do que 1,8 descartei síndrome de crush se der maior do que 5 microgramas altamente sugestivo de síndrome de caixa O que as formas de Dexametasona decadron e a própria Dexametasona genérica e em relação a altas doses de Dexametasona Nós temos também duas possibilidades o teste da supressão noturna com oito mg ele é praticamente a mesma coisa do teste de um miligrama diferença é a dose lá eu administrei 1mg às 23horas aqui eu vou administrar 8mg às 23horas e vou dar usar o cortisol também 8 horas da manhã E aí se

eu tiver uma supressão maior do que cinquenta por cento em relação ao valor basal é indicativo de doença de Crush E se eu suprimir E o cortisol em menos de cinquenta por cento é indicativo de síndrome do act HQ top ou seja um como é tópico ou tumor adrenal aquilo que eu tinha falado nos slides passados Então como aquele entendimento que eu acabei de explicar rege a interpretação desses testes rege tanto a utilização quanto à interpretação aqui eu tô medindo a retroalimentação negativa suprime muito é indicativo de crush Supremo pouco é indicativo de tumor E

top ou tumor Adrenal que são aqueles O que são aquelas condições que eu falei no slide passado que eu tenho perda completa do que eu tenho perda completa da retroalimentação negativa aqui eu tenho uma perda parcial por isso que eu e Nego mais que cinquenta por cento e a segunda variante desse teste aqui é chamado de teste de supressão de 8 MG de Dexametasona também conhecido como teste dele Dou dois e o teste do dois também parece com Aquele teste dele dão um a diferença é a dose vou administrar dois miligramas agora não mais 0,5

de Dexametasona a cada 6 horas durante 48 horas e vou da usar o cortisol às 6:00 da última gestão mesma coisa aí se eu tiver a interpretação é idêntico se eu tiver um Como usar o suprimido mais de cinquenta por cento é indicativo de croche se eu tiver um pouco sal suprimido mais de cinquenta por cento é indicativo de tumor ectópico e doença da adrenal E assim fecha seu entendimento básico e racional para os usos da Dexametasona em testes que avaliam a retroalimentação negativa do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal Espero que tenha ficado Claro demorei uma hora e

20 até aqui mas é para gente construir esse entendimento que eu queria fazer uma aula bem completa acerca disso vamos para a relação da dosagem do acth aqui é mais simples e vou perder menos tempo se eu usei o as e t h e eu encontrei níveis Baixos de as e th eu digo que a síndrome de cushing é a cth independente assim ó eu tenho o seguinte esquema e provavelmente a hipófise Está secretando pouco a cth por isso que ele está embaixo os níveis porque o problema provavelmente é na adrenal vai secretar muito cortisol

e o cortisol vai inibir a hipófise e é por isso que a hipófise já está secretando um pouco a ser th assim dosando se o a c t h e confirmando níveis baixos sth o excesso de cortisol Ele só pode ter origem em um tumor na glândula adrenal ou seja de origem primária aquilo que eu tinha falado lá no começo do usei o aceitei Agatha baixo porém Portugal tá alta Tudo indica que é um tumor produtor de cortisol e onde é na adrenal eu vou proceder o quê com uma tomografia do abdómen para ver se

tem algum tomou na arena e continuando do zero a cth porém deu alto a cth eu digo que a síndrome de crush em A cth Dependente assim nós Temos duas possibilidades a primeira pode ser um adenoma hipofisário o adenoma hipofisário vai ter altos e beijar você th porque ele vai produzir muito assim th e vai estimular muito adrenal que vai produzir muito cortesão essa é a primeira possibilidade a segunda possibilidade como havia falado é um tumor é que tope do moleque tópico ele produz muito a ser th também que vai estimular muito adrenal também que

vai produzir muito o cortisol também então Quando eu tenho uma origem a cth independente eu vou estudar a possibilidade de um tumor na adrenal quando eu tenho um A cth Dependente Eu Tenho duas possibilidades e aí eu vou fazer testes para di a ligar essas duas possibilidades adenoma e do moleque top no slide passado eu falei no teste com alta dose Dexametasona que é um dos testes para diferenciar então confirmando-se altos níveis de acth o excesso de cortisol ele Pode ter três horas a gente possíveis um tomou hipotalâmico secretor de CRH ou não coloquei aqui

porque ele é muito Improvável um tumor hipofisário secretor de act H ou seja doença de croche e um tumor ectópico secretor de act H ou CRH para se determinar a etiologia exata outros exames terão de ser feitos tanto laboratoriais fundo de imagem vamos lá eu ia falar continuando essa nossa caminhada princípios da administração de RH O CRH administrei o CRH estimulei parcialmente Tudo indica que é um adenoma hipofisário porque eu adenoma já expliquei tudinho administrei CRH estimulei pouco um indicativo de como é top porque mesma coisa que eu expliquei nos slides passados e e Resumindo

os tumores hipofisários expressam receptores RH ainda que menos que os controles normais essa menor expressão causa uma resposta parcial Então deixa rh12 cortisol secreção um pouco aumentada nível um pouco aumentado deixa rh12 cortisol não alterou indicativo de como é top e já deixei mais do que claro isso daí é e em relação aos níveis hormonais só para gente fechar isso daí tu mora em pó instalando com secretor de CRH eu voltei o que eu vou ter altos níveis CRH já cth e de cortisol já tomou ectópico secretor de CRH eu vou ter o que altos

níveis de RH altos Níveis de acth e altos níveis de cortisol adenoma hipofisário secretor de act h eu vou ter o que agora eu vou ter baixos níveis de CRH altos níveis já sei th e altos níveis de cortisol a quantidade de setas representam a quantidade de hormônio no adenoma hipofisário secretor de act h eu não tenho níveis extremamente elevados de contas além de assim th como eu tenho nessas duas outras condições aqui tu mora ectópicos secretores de acth eu vou Ter baixíssimos níveis de CRH altíssimos níveis de acth e altíssimos níveis de cortisol então

a quantidade de act HD usado e a quantidade de condição de usado e também são indicativos da origem por exemplo o senhor dos veio a ser th e ele tá muito muito aumentado por exemplo superior a 150 pico gramas por decilitro de sangue é indicativo de tomar um leque tópico agora se eu dose o as e t h e ele tá 20 picogramas 15 ficou gramas isso é Indicativo de doença de crush de adenoma hipofisário se eu doses o cortisol e ele tá oito microgramas por decilitro 7 microgramas por decilitro cortisol sérico é indicativo de

tumor é que tal se eu dose o conte só ele tá 56 é indicativo de adenoma Lembrando que é indicativo porque existem exceções nem todo tumor é top vai secretar níveis Absurdos EA cth como nem todo tumor hipofisario vai se aquietar níveis moderados abaixo já cth isso varia em E setenta por cento dos tumores ectópicos cursam com esse padrão e cerca de setenta a oitenta por cento dos tumores Pontes também cursam com esse padrão tumor adrenal secretor de cortisol eu vou ter Quais as chaves CRH muito baixo a cth muito baixo e cortisol muito alto

também vou ver esse traçado passou a ser pegar tiver muito muito suprimido é indicativo de tu mora não esse é o do crush que a hiperativação do eixo eu vou ter níveis moderados em Crh-acth-cortisol eu posso até algumas vezes confundir na interpretação Crush síndrome de crush em Compre seu do Clash continuando níveis hormonais em resposta a testes Oi aqui é para fechar de vez esse entendimento já falei que ia conversar algumas vezes né mas não mas agora a gente vai ver como é que os níveis hormonais eles variam em resposta aos testes nas diferentes condições

clínicas num quadro de adenoma hipofisário Secretor de act a administração de RH vai cursar com os seguintes achados eu vou ter aumento do act h e aumento do cortisol administrei altas doses de Dexametasona eu voltei diminuição do act h e diminuição do cortisol e num quadro de tumor ectópico secretor de act H secundária a uma administração de RH eu vou ter os seguintes achados eu vou ter um aumento discreto da c t h e um aumento discreto do cortisol e em resposta altas doses de Dexametasona eu vou ter uma diminuição discreta do act h e

eu vou ter uma de munição discreto decote salvo seja uma supressão discreta desses dois órgãos Aqui tá dizendo que eu tenho uma resposta moderada as duas setinhas significam moderada aqui discreta ou inexistente e em relação em relação ao tumor adrenal secretor de cortisol em resposta a uma administração RH Eu também praticamente não vou ter elevação da cthe Praticamente não voltei a elevação cortisol e em resposta a altas doses de Dexametasona também praticamente não vou ter supressão de acth e praticamente não vou ter supressão de cortisol e no pseudo Crush que é uma hiperativação do eixo

vou citar um teste um pouco diferente aqui ó é o teste da Dexametasona + RH eu vou administrar o CRH após uma supressão com dexametasona o Ou seja é um misto dos dois eu Primeiro vou ir me ver quando é que Também tá zona e depois de um período voo administrar você RH e isso é um teste diferencial do seu do Clash para síndrome de Crush no pseudo prancha eu vou ter o seguinte eu vou ter uma leve estimulação do acth e uma leve estimulação do cortisol e em relação somente a supressão com Dexametasona eu

vou ter uma alta supressão ou seja baixa os níveis de acth e baixos níveis de construção baixíssimos porque o eixo ainda tá normal ele só tá hiperativado Por causas que a gente viu lá de origens que afetam o hipotálamo mas ele tá normal normal no sentido de como retroalimentação normal porém esse teste aqui ó no Crush se eu fizer ele na síndrome de crush o cortisol vai estar elevado E aí é um ponto de corte que eu posso separar para o seu cantinho de doença de câncer é uma vez construídos todos esses raciocínios tanto da

fisiologia quanto da patologia quanto dos princípios Racionais dos Testes agora vamos para aplicação Clínica deles Primeiro vou só definir aqui o que é síndrome de cushing eu sei que eu já defini mas vamos definir oficialmente aqui ó a síndrome de crush ela é uma condição Clínica caracterizada por uma desordem endócrina devido a uma exposição crônica a níveis elevados de cortisol endógenos ou exógenos neste último caso temos a síndrome de crush e a progênie Ou seja é um conjunto de sinais e sintomas que Aparecem em uma pessoa quando ela é exposta a níveis elevados e crônicos

de cortisol ou melhor dizendo de glicocorticoides não somente o cortisol bom então este é o quadro clínico eu vou ter um conjunto de sinais e sintomas advindas dessa exposição crônica e elevada a glicocorticóide e em relação aos tipos de etiologia da síndrome de crush nós podemos ter a mais prevalente é a síndrome de cushing exógena ou iatrogênica isso se deve basicamente ao Uso de glicocorticoides os livros corticoides eles são altamente prescritos porque eles são altamente eficazes contra doenças inflamatórias crônicas que estão cada vez mais presentes então artrites artroses doenças lombares doenças inflamatórias por exemplo própria

hérnias de disco a própria síndrome do túnel do carpo que são doenças se você juntar tudo artrites artroses lombalgias artralgias ou seja doenças que levam em Um pouco de cartilagens ou de articulações ou de um nervo ou doenças inflamatórias em geral e dores crônicas muitas vezes ela só melhoram é efetivamente com glicocorticóide e eles são altamente prescritos pelos médicos assim você tem uma possibilidade de uso indevido indiscriminado também alto e como eu falei muitas vezes mesmo você usando devidamente corretamente como é o caso de um paciente transplantado que usa um glicocorticoide para Imunossupressão ele pode

muitas vezes eu vou ler com uma síndrome de crush usando na posologia correta e o outro tipo de síndrome de crush em a chamada endógena Lembrando que a síndrome de crush endógena ela ela é rara de acordo com os dados epidemiológicos é de 2 a 5 casos por milhão então se eu pegar um milhão de habitantes há cerca de 2 a 5 que têm uma probabilidade alta de ter síndrome de crush endógena então é uma doença rara Em termos da endógena e exógena é muito mais prevalente ela pode evoluir até 80 100 casos por milhão

as ordem aí nós não é de 2 a 5 casos por milhão as lojas como havia falado é causada pela o uso de glicocorticoides uso de glicocorticoides de maneira crônica a endógena ela ainda pode ser dividida em acertei H independente cuja prevalência 16 por cento Ou seja a menor parte da síndrome de crush endógena é a cth independente ou seja Depende de tumor de Adrenal adrenal Ea maior parte é dependente de Act A cerca de 85 por 184 por cento é a cth dependente destas oitenta por cento é causada o crush então a maior causa

de síndrome de croche endógeno é a doença de crush é o adenoma hipofisário secretor de act H os outros Vinte por cento é a síndrome de acth ectópico obviamente que podemos ter tumores secretores de CRH mas isso é muito inferior em relação ao act H independente nós temos que 51 por cento São devidos adenomas adrenais e cerca de 39 a quarenta por cento de carcinomas adrenais e o resto cerca de 10 por certo são hiperplasias nodulares isso são valores para os adultos em crianças a síndromes de croche elas são mais prováveis que sejam as e

th independente cerca de sessenta por cento da síndrome de croche endógena em crianças são as e th independentes e dessas a mais O que são carcinomas então carcinomas na adrenal são os estados de crush mais Prevalentes carcinomas na adrenal são as causas de síndrome de crush em torna mais prevalente em crianças isso é um dado interessante quando se investiga a síndrome de câncer pediátrica continuando estado de pseudo crushing já tinha definido mas vamos definir melhor coloquei Um textinho bom aqui ó é um estado fenótipo característico de síndrome de crush porém devido a um hipercortisolismo resultante

do aumento da secreção CRH no contexto de um eixo Hipotálamo-hipófise-adrenal hiperativado mas sem constituintes do mais ou seja é um eixo hipotálamo-hipófise-adrenal exacerbado hiperativo e esse estado pode ser causado por um grupo heterogêneo de doenças incluindo o alcoolismo crônico anorexia o rosa a obesidade visceral a depressão e ansiedade crônica que vão compartilhar muitas das características clínicas e bioquímicas síndrome de crush ou seja só é pseudo Crush se apresentar um filhote Porque síndrome de crush mesmo que eu tenho um alto nível de cortisol mas eu não tenho nenhum aspecto clínico fenótipo de síndrome de Crush não

é pode ser um hipercortisolismo transitório a pessoa não dormiu direito a pessoa acabou de sofrer um estresse alguma coisa assim não é seu do cântico seu do caixa tem que ter o fenótipo ou seja tenho ter certo os sinais e sintomas da síndrome de crush Porém não tem o tumor eu não tenho nenhum tumor investiguei Tudo não tenho nenhum tumor aí é o diagnóstico de que seu do crush e as doenças que mais curta o computador Crush são como eu o alcoolismo anorexia e obesidade depressão e ansiedade esquizofrenia também doenças psiquiátricas são muito prevalentes porque

afeta muito o hipotálamo em secretar o CRH e eu tenho outro estado que é digno de invenção também é a síndrome de cushing cíclica a síndrome de cushing cíclica ela é uma Variação da síndrome de crush ela é a síndrome de crush também causada por Muito low só que ela tem uma particularidade ela é caracterizada por episódios intermitentes de hipercortisolismo ou seja Ora eu tenho níveis altos hora eu tenho níveis normais Então são episódios de hipercortisolismo intercalados com períodos de secreção normal é uma pessoa ela pode passar até meses anos até ela pode passar por

exemplo dois meses em Hipercortisolismo aí há três meses normais aí volta mais três meses com hipercortisolismo aí vai mais dois meses não mais assim vai se as análises laboratoriais forem feitas Neste período de cortisol normal você não vai achar nada de diferente você não vai ter a chave laboratoriais significativos então se a clínica que sempre deve ser Soberana ela mostrar o fenótipo de síndrome de cushing a despeito das análises laboratoriais Normais você tem que esperar meses e irem do usando reavaliando refazendo outras análises laboratoriais dosei hoje deu normal mas o paciente tem final tipo de

croche obviamente que eu já exclui a iatrogenia obviamente que eu já exclui as outras possibilidades E aí eu tenho análise em períodos posteriores daqui a dois meses eu a Valeu de novo deu normal daqui a três meses eu avalio de novo deu normal daqui a dois três meses e vou avaliando até Achar uma hora ou outra se fosse exame de crochê sísmica eu vou diagnosticar e continuando aqui só para mostrar uma uma possível etiologia de um tipo de pseudo Crush para mostrar a relação entre o estresse o hipocampo e o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal como eu tinha

falado lá nos primeiros slides o hipocampo ele exerce um controle negativo sobre o hipotálamo em relação a liberação do fator de coxa contra o pin relação aos RH então uma pessoa que tem O eixo hipotálamo-hipófise normal o hipocampo ele está constantemente ó inibindo o hipotálamo para a produção do CRH Isso numa pessoa normal numa pessoa submetida ao estresse crônico ou uma ansiedade crônica ou até mesmo a depressão os níveis de glicocorticoide aumentam primeiramente por conta dos estresses afetando o hipotálamo aí esses níveis de glicocorticoide em vasos eles vão chegar no hipocampo e vão causar uma

degeneração do hipocampo Qual o tamanho do hipocampo aqui num paciente que tem estresse crônico tem ansiedade crônica e tem depressão o hipocampo sofre uma atrofia o hipocampo ele expressa muitos receptores de cortisol Ele tem muito receptor de controlar logo ele é muito susceptível a esses níveis elevados então inicialmente os níveis de cortisol aumentaram por conta desse estresse e aí psicológico que a pessoa está sofrendo de ansiedade prova de faculdade não dormi direito aí Esses vídeos corticoides vão afetando o hipocampo vão causando degeneração dos neurônios do hipocampo atrofia hipocampal E aí o hipocampo vai reduzindo a

sua capacidade inibitória sobre o hipotálamo isso vai aumentando mais ainda os níveis de glicocorticoide que 10 General mais ainda Oi e aí vai virar um ciclo vicioso no qual o eixo hipotálamo-hipófise vai travar ativado vai travar no estado hiperativado e aí eu vou ter níveis Elevados de cortisol mesmo na ausência de um tumor apenas por um estado psicológico no caso aqui um stress uma ansiedade então isso é uma das causas de pseudo Crush Lembrando que o alcoolismo também gera isso a própria obesidade gera isso sobretudo a obesidade visceral são mecanismos diferentes o alcoolismo e obesidade

a obesidade por exemplo sabe-se hoje que a obesidade é um estado inflamatório crônico então a obesidade usar depósitos da camada visceral Eles Vão liberar as chamadas adipocinas que são citocinas liberados pelo tecido adiposo tecido adiposo ele é um tecido endócrino aí ele vai liberar entender o Sinas e liberar tnf-alfa ele vai liberar interferão Gama ele vai liberar resistina E essas citocinas pró-inflamatórias como tnf-alfa e Em certas interleucinas vão chegar no hipotálamo e vão desencadear a liberação de CRH é como se o corpo pensasse assim Olha eu tô sofrendo processo inflamatório e o cortisol não é

um hormônio anti-inflamatório não é o hormônio do estresse então o corte o sol vai ser liberado em excesso um pacientes obesos Claro que não são todos pacientes obesos que tem condição excesso eu tô falando de na maioria a obesidade visceral leva o aumento do cortisol por esse mecanismo que eu expliquei por liberação de certas citocinas pró-inflamatórias que vão chegar no Hipotálamo no Mundial hipotálamo secretos RH é basicamente isso bom então ainda em relação a síndrome de croche a fisiopatologia Como eu havia falado pode ser A cth Dependente vai coçar com esse tipo de padrão aqui

eu posso ter tumores e pó fisario secretores eu posso ter e eu posso ter tumores hipofisários secretores aqui na esquerda Eu tenho um microadenoma que são os tumores menores do que 1 centímetro e eu tenho os Macroadenomas que são os tumores maiores do que 1 centímetro o microadenoma os microadenomas sobretudo quando eles são menores do que 6mm e 5mm eles são difíceis de detectar uma ressonância magnética ou numa tomografia assim quando o médico solicita uma tomografia ou uma ressonância de Sela túrcica apenas 50 por cento dos tumores ou seja aqueles que são maiores do que

6 milímetros 7mm e aos macroadenomas não sem por cento deles são detectados numa Ressonância magnética em relação aos tumores ectópicos os mais prevalentes e comuns são os carcinomas pulmonares de células pequenas esses aqui ó E também temos tumores pulmonares e nós eles secretam ah cth novamente mostrando que os tumores hipofisários secretam Ah cth moderadamente já os tumores ectópicos secretam muito a cth eu tenho aqui ó em relação ao quadro clínico Punto um paciente com tumor ectópico ele tem aumento de pigmentação Ele tende a ter hiperpigmentação já um paciente com doença de câncer que ao tumor

ele não tem muita pigmentação excessiva pode ter um leve aumento porque ele tem o sério o aceitará um pouco aumentado mas não se compara a um paciente com tumor ectópico Então esse daqui isso aqui esse achado Clínico esse sinal Ele já é um indicativo de tomar um laptop em relação aos a cth independente nós temos os seguintes achados e o problema tá na adrenal Então mas Podemos ter adenomas adrenais carcinomas adrenais isso em relação as doenças unilaterais da adrenal Ou seja que ele pode se podem ser concentrar apenas no lado da adrenal usar de novo

mas são os mais prevalentes em adultos e os carcinomas são os mais prevalentes em crianças Nós também temos a hiperplasia adrenal macro do Nós também temos a hiperplasia adrenal macronodular Independente de acth e nós também temos a doença adrenocortical nodular Pigmentado a primária são doenças menos frequentes que também curtam com o aumento da secreção de cortisol outra coisa interessante e importante para distinguir carcinoma de adenoma porque só uma tecer pode muitas vezes não ser conclusiva para saber obviamente o carcinoma são bem maiores maior do que 100 centímetros um carcinoma e os adenoma eles são bem

menores quando eu tenho um carcinoma e eu dosos certos hormônios eu posso achar certo os Androgênios e o principal androgênio que vai estar aumentado num carcinoma é o sulfato de desidroepiandrosterona então 12 cortisol de uau aí fiz todos os testes diagnósticos deu tumor na adrenal ou seja deu síndrome de crush nascer th independente o tamanho também não não deu muita diferença entendeu 5 cm que tá ali na na divisa entre os dois aí a terceira não foi conclusiva só o hipercortisolismo também não diz nada vou usar o sulfato de Desidroepiandrosterona sulfato de DH dosei não

encontrei ou encontrei suprimido o DH é indicativo forte de adenoma um nível alto de DH de sdh é indicativo forte de Carcinoma Então eu tenho esse padrão de achado Laboratorial Lembrando que o as e th vai estar muito muito baixo e o atrofia contra a lateral do córtex da adrenal ou seja do lado do que eu tenho os tumores ó eles estão hiperplásicos e do lado que eu não tenho Tá atrofiado justamente porque não tenha se th lá bom então vamos ao diagnóstico da síndrome de crush o primeiro passo ele como eu já havia falado

baseia-se nos sinais e sintomas do paciente ou seja na anamnese do paciente na entrevista clínica que eu vou ter com paciente usa achados de síndrome de crush em baseado no seu sinais e sintomas eles são bem característicos claro que eu não tenho uma especificidade de 100 porcento você Obesidade visceral é sinal de síndrome de croche é mas não é só mente de síndrome de Crush e tem outras coisas para escapar mas quando você junta todos os sinais e sintomas aí fica muito indicativo e aí você só precisa confirmar com os testes laboratoriais então nós temos

o seguinte e aqui são as principais afecções aqui são os principais sinais e sintomas que acompanham a síndrome de crush a obesidade centrípeta abdominal visceral Noventa e cinco porcento dos casos eu tenho as fácies de lua cheia que aquela Face mais arredondado ginha e muitas vezes tem acne a pletora facial que a face avermelhada pele atrófica então eu voltei aqui mozes pele fina diminuição da musculatura depressão nervosismo também está associado a Crush osteoporose e fratura porque o curso usar o fica estimulando a reabsorção óssea depressão nervosismo também expliquei porque porque eu cortisol na Verdade não

se não chegar explicar porque depressão mas o cortisol que em altas concentrações e cronicamente atuando ele vai inibir a produção do bndf é o fator neurotrófico derivado do cérebro e isso vai diminuir a produção das monoaminas as monoaminas van a ser menos produzidas e vão atuar menos também assim eu vou ter um quadro de depressão osteoporose já expliquei irregularidade menstrual o quanto ao tem efeito supressor sobre as bandas Hipertensão arterial porque o cortisol tem uma leve reabsorção de sal e água sobretudo em altas quantidades em Altos níveis aí ele passa de ter uma leve para

ter uma considerável ele tem um efeito mineralocorticoide semelhante ao Barcelona A diferença é que lá no rim eu tenho uma enzima chamada de 17 beta-hidroxi desidrogenase que degrada o cortisol em Porto zona só que quando ele tá em Altos níveis essa enzima não dá conta e aí ele vai atuar com modo aos Carona logo esse paciente vai ter uma alta realização de sal e água com alta volemia uma alta pressão arterial e surtismo é geralmente pelo excesso de androgênios a androsten o e adesivo epiandrosterona causando o padrão de pêlos masculino sobretudo nas mulheres impotência Porque

também tem ação supressão nas gônadas masculinas equimoses manchas arroxeadas porque vai ter uma fragilidade capilar os capilares Vão Se romper com mais facilidade Juntando com a pele mais fina eu tenho mas é que vozes no diminuição da libido já expliquei as estrias por causa da pele fina e diabetes porque o cortisol vai atuar nas células alvo da insulina por exemplo o músculo estriado esquelético e o tecido adiposo e vai causar resistência à insulina e também o cortisol atua no fígado diretamente para causar gliconeogênese seu seja aumento da produção de glicose então atuando no fígado aumentando

a produção de glicose E atuando nas células alvo da insulina causando resistência a ela por castiçal tende a causar diabetes mas não é uma prevalência e tão grande a vinte por cento e trinta por cento então aqui ó é o quadro clínico de um paciente com Crush tanto e atrás gênica quanto em loja e vamos pôr segundo passo o segundo passo é análise Laboratorial então baseia-se na confirmação da produção desse hipercortisolismo por exames Bioquímicos então como eu tinha falado o diagnóstico do hipercortisolismo da síndrome de cushing é uma marcha Laboratorial e a partir do segundo

passo a gente vai acompanhar os passos baseando-se em toda a racionalidade que a gente construiu até agora vamos lá eu tenho 3 testes que são padrões ouro e são os principais chamados de primeira linha para essa determinação inicial da produção excessiva de cortisol os três eu já citei é a concentração livre Urinária de cortisol em 24 horas é a dosagem salivar à meia-noite de cortisol e é o teste de supressão com baixas doses de Dexametasona vamo há uns três são usados para construção desse raciocínio a primeira coisa a se fazer eu tenho duas possibilidades eu

posso dosar aclu1 de 24 horas que é o cortisol livre urinário em 24 horas ou eu doso a c slm que é a concentração de cortisol salivar Livre à meia-noite são esses dois testes que eu vou fazer ou é Um ou é outro Lembrando que são pelo menos duas análises de cada com diferença de 24 a 48 horas então ou eu faço duas análises desse ou eu faço duas análises desse e eu somo com um teste de supressão da Dexametasona com baixas doses e aqui eu coloquei um noturno com um miligrama Então são dois testes

somados ou eu somo A análise de cortisol na urina com o texto pressão ou é o somo análise de cortisol na saliva com o Teste de superação porque eu tô associando esse com esse ou esse com esse e não apenas esse com esse porque são testes diferentes esse teste aqui ó ele leva em consideração apenas o ritmo circadiano Eu vou dosar a meia-noite eu vou dar usar a meia-noite então eu tô levando em consideração apenas o Nadir lá dos Testes de análise de cortisol quando eu somo com esse eu tô testando também a retroalimentação negativa

lembre-se que eu falei que eu perco Tanto o ritmo circadiano E quanto a retroalimentação negativa então cada teste de se é para analisar um desses aspectos e eu aumento muito a sensibilidade EA especificidade somando esses dois testes então se eu dar usar o condicionar urina e das ao cortisol na saliva eu tenho uma medida do cortisol em relação a sua avaliação no ciclo circadiano eu fazendo teste de supressão da Dexametasona eu tenho uma avaliação da retroalimentação negativa somando Esses dois eu posso ter um diagnóstico bem preciso então continuando somando-se pelo menos dois destes testes eu

vou ter alguns achados a primeira possibilidade de a chave é a seguinte eu posso ter uma concentração na saliva normal ou uma série o normal e juntamente com cortisol de 8 horas após a supressão com Dexametasona menor do que 1,8 microgramas por decilitro se eu tiver esse achado obviamente eu fiz duas análises aqui e duas análises aqui Também e se eu tiver esse achado após duas análises aqui e duas análises aqui eu posso excluir síndrome de crush em 99 porcento dos casos há porém se a clínica ainda indicar a forte suspeita de croche Ou seja

eu dou usei o Ou seja eu fiz esses testes aqui deu esse resultado aqui porém o fenótipo do paciente é altamente característico de croche então tem duas possibilidades ou Eu faço avaliações adicionais ou seja análises bioquímicas posteriores em outros dias em outros meses para tentar ver se é uma síndrome de cushing cíclica ou eu investigo se é uma síndrome de crush e a transgênica se eu exclui síndrome de cushing iatrogênica Ou seja eu sei com certeza que aquele paciente não tá tomando glicocorticoides exógenos então só resta avaliações posteriores para avaliar síndrome de Crush não se

clica novamente falando se a clínica Indicar essa suspeita porque a clínica é soberana a clínica sempre é E se ele tá com característica de croche estão dando esses achados aqui tudo indica que é uma síndrome de crush cíclica continuando o outro padrão de achado da combinação desses dois testes é a seguinte é uma cê sln ou um CL o elevados e um cortisol pode supressão com Dexametasona maior que 1,8 microgramas se eu tivesse achado aqui ó em pelo menos duas análises aqui e duas Análises aqui eu posso fechar o diagnóstico e síndrome de croche então

o hipercortisolismo aqui em duas análises sobretudo se a concentração salivar livre exceder quatro vezes o normal e a c l u exceder três vezes o normal então se eu tiver uma série ou três vezes maior Ou uma cê sln quatro vezes maior 99,9 porcento de chance de ser síndrome de Crush É sim é só uma concentração de cortisol superior a 1,8 microgramas por decilitro É claro e ainda eu tenho uma terceira possibilidade fazendo a combinação desses dois testes se os resultados derem duvidosos ou discordantes por exemplo eu fiz esses testes aqui e deu uma cê

sln elevada porém no teste da supressão com Dexametasona de um inferior a 1,8 ou contrário as sln ou CL deram normais Oi e o cortisol pode supressão deu elevado são testes conflitantes ou um série O deu levemente elevado ou as sln Deu levemente elevado então se eu tiver resultados duvidosos ou discordantes eu tenho que proceder da seguinte maneira se esses resultados duvidosos discordantes forem limítrofes ou seja se eles forem No Limiar da normalidade ou quase um pouco mais do que o preciso para confirmar como eu falei se a cela e Odé duas vezes se a

CLN de duas vezes se a supressão com Dexametasona der 1,6 1,5 eu faço outro teste que é semelhante a esse daqui é uma variação daquele que eu Já citei lá no aquele slide passado Esse é o teste da supressão com Dexametasona com 2 miligramas aí se o cortisol em outro dia obviamente se o corte usar o cérebro der maior do que 1,8 microgramas por decilitro eu confirmo síndrome de Crush E se o cortisol sérico der menor do que 1,8 microgramas por decilitro eu excluo a síndrome de crush claro que você a clínica ainda te indicar

suspeita eu volto para esse algoritmo que E continuando se os resultados duvidosos Ou discordâncias foram muito elevados entre si E aí eu posso fazer um outro teste porque pode ser seu do crush E aí agora esse último passo é para eu fazer o diagnóstico diferencial entre pseudo Crush Lembrando que eu só vou para esse braço se os resultados forem duvidosos se os resultados forem duvidosos ou discordantes aí se os resultados forem levados eu faço um teste com o CRH ovino Pós Dexametasona Ou seja eu faço uma supressão por Dexametasona semelhante ao teste dele dão um

e no final eu dou se RH e depois de 15 minutos eu doso a concentração de cortisol Se eu achar um cortisol superior a 3,15 microgramas por decilitro um cortisol sérico superior a esse nível eu confirmo síndrome de Crush E agora se eu fizer esse teste do Office RH pode Dexametasona e o cortisol for menor do que 3,15 microgramas por decilitro é altamente indicativo de Pixel do Clash ou seja o paciente tem hipercortisolismo Porém esse hipercortisolismo ele pode ser suprimido em resposta Dexametasona Então isso é indicativo de que o seu do Clash que aquele quadro

lá de hiperativação aí para eu tratar pseudacanthicus eu tenho que tratar a causa base dele é de pressão com antidepressivo é ansiedade com ansiolítico é obesidade com medidas que reduzam a gordura é alcoolismo comparada de ingesta de bebida alcoólica E assim vai eu trato a causa-base Então esse é o algoritmo básico para eu fazer uma e do hipercortisolismo não é o primeiro passo Laboratorial é o segundo passo não no diagnóstico completo e o primeiro passo uma análise Laboratorial II é a primeira parte aqui eu tô fazendo uma triagem é de hipercortisolismo opa detectei hipercortisolismo se

foi realmente muito muito elevado e todos os testes deram Confirmados eu posso confirmar síndrome de crush de cara agora se derem normais e a clínica ainda suspeitar eu vou para o lado ou é síndrome de cachos cíclica ou pode ser iatrogênico excluindo tudo e voltando aqui para os resultados duvidosos com antes eu vou ter que descartar para o seu Crush aí eu faço o teste do as RH para os 10 e Descartes o do Clash se não suprimir é Crush se suprime bem é para o seu do Clash E aí eu tenho a confirmação de

síndrome de Crush uma vez a síndrome de crush em confirmada ou seja uma vez o hipercortisolismo confirmado eu vou para o segundo passo Laboratorial ou o terceiro passo do diagnóstico normal é o terceiro passo ele constitui na determinação da etiologia do hipercortisolismo ou seja esse hipercortisolismo ele Depende de a ser th ou não depende a ser th se ele Depende a ser th de onde é que ele vem então vamos proceder da seguinte maneira Primeiro passo aqui a primeira etapa aqui desse passo é a dosagem do acth plasmático Então vou da usar o as eterna

plasmático em pelo menos duas amostras obviamente se eu dou usei o as e th plasmáticas e deu um nível menor do que 5 pico gramas por ml de sangue é uma fonte adrenal provavelmente é um tumor na adrenal aí eu avalio como um tecido abdômen achei aí vou proceder naquelas outras dosagens saber se é uma de novo você é um Carcinoma se for um tumor maior do que seis centímetros é provável que seja um carcinoma se for um tumor menor é provável que sejam adenoma se for no tamanho lá limítrofe eu vou dar usar o

sdh O sulfato de desiderante androsterona que ele tende a ficar bem mais alta nos carcinomas 12 aí deu alto carcinoma do zeidel baixo ouço o adenoma continuando aqui do usei o as e th plasmática do usei o as e th plasmáticos e deu uma entre cinco a Vinte ficou gramas eu faço o teste do CRH já já eu mostro ele dosei e deu entre 20 a 100 pictogramas é indicativo de doença de croche estou dizendo que é indicativo não que é doença de croche dosei e deu maior do que sem picogramas por ml é indicativo

forte fonte ectópica novamente falando porque as fontes hectroll os tumores ectópicos eles promovem uma secreção muito alta já cth raramente você vai ver um tumor na hipófise que Secret as e th no nível Maior do que sempre programas por ml então do Zé acth deu mais do que sem indicativo forte de fonte é toca aí eu vou avaliar com um atc de pescoço tórax e dá para ver se eu acho um tumor no Timo um tumor no pulmão não tomou em outros locais como eu tinha falado a prevalência maior aqui são de tumores no pulmão

sobretudo carcinomas pulmonares de pequenas células eu também posso ter tumores pulmonares carcinóides Brônquicos secretores de acth E aí eu vou avaliar acontecer achei ela tomou fechei o diagnóstico em fonte aqui tópica voltando para cá se eu dou usei né E Deus 5 a 20 e 30 ml eu vou fazer o teste do CRH O que é que o teste dos RH pode dizer se eu não tiver resposta no teste de CRH que é um teste de estimulação Tudo indica que é uma fonte adrenal e logo eu confirmo que a cth independente aquilo que eu tinha

falado Naqueles lá atrás se eu fiz o teste do CRH e deu aumento do a c t h e do cortisol aí isso é indicativo de doença de croche mais se eu tenho um indicativo de doença de creche não quer que eu tenho que fazer realizar uma ressonância magnética da cabeça e submeter o paciente a dois testes ou é o submeto a um teste de supressão com Dexametasona a altas doses aquele que eu mostrei lá atrás ou eu faço o CRH pode Dexametasona aquele mesmo e semelhante ao diagnóstico Diferencial em seu Crush e síndrome de

crush aí fiz isso daqui Fiz a ressonância magnética da cabeça da sela túrcica e fiz esses dois testes eu posso obter os seguintes achados o céu obter uma ressonância magnética com adenoma o teste de supressão Com altas doses de Dexametasona com boa supressão e os RH com pó supressão Dexametasona com boa resposta eu fecho o diagnóstico em doença de câncer é só a ressonância com a Lenovo já dava O indicativo muito forte deu adenoma Tudo indica que é doença de Crohn qual que pode ser um incidente aloma mas estão trabalhando aqui juntamente com os outros

testes bioquímicos eles confirmam 99,9 porcento de chance de ser doença de caixa a outra possibilidade de achado aqui é a seguinte eu posso ter uma ressonância magnética negativa e um teste de supressão altas doses com baixa supressão ou sem expressão e uns RH pode dessa vai para zonas sem resposta dando Esses achados aqui ó é indicativo de fonte ectópica aí também a Valeu acontecer achei outro local fechar o diagnóstico uma outra possibilidade a terceira possibilidade essa são resultados discordantes eu fiz uma ressonância magnética deu negativa Ou seja eu não vi tomou e eu fiz o

teste de supressão altas doses com Dexametasona e fiz o teste da estimulação CRH após supressão com Dexametasona e também tive resposta ou Seja a ressonância tá dizendo que não é doença de crush e os testes bioquímicos Estão dizendo que é Ou seja eu tenho resultados discordantes aí eu vou submeter a um teste que é o padrão Ouro Para o diagnóstico diferencial entre doença de crush e tumor e top que é o chamado cateterismo dos seios petrosos inferiores eu vou fazer o cateterismo desses locais aqui com estimulação CRH Oi e aí eu vou dosar o as

e th no seios petrosos e na periferia e eu vou Comparar Lembrando que é um cateterismo bilateral Ou seja eu vou pegar a amostras nos dois seios petrosos E aí eu vou comparar com da Periferia e eu vou fazer isso tanto no bazar ou seja sem administrar o RH e vou fazer isso 15 minutos após a administração de RH e se eu tiver um resultado negativo ou seja se eu não achar Gradiente entre o a cth dos seus petróleo seus a ser th da Periferia isso é indicativo de tumor é Top é fortemente indicativo de

acertar laptop aí eu volto para avaliação tomografia do abdome e do tórax procurando tomou se eu fiz este exame aqui e deu um Gradiente bazar o maior do que 2 e um gradite com simulação de CRH maior que 3 eu fecho em doença de croche logo como eu falei esse teste ele é o padrão-ouro para eu separar o act HD origem aqui tópica do act h de origem hipofisário e eu vou mostrar nos próximos slides Mais ou menos o princípio dele e a gente vai entender e aqui são aqueles passos mensuração de você tem H

ressonância da cabeça coleta de amostra dos seus petrosos e TC abdominal aqui são seios petrosos que eu havia falado esses seios petrosos aqui ó eu tenho o direito e o esquerdo esses seios petrosos eles drenam a vasculatura da hipófise então quando os hormônios são secretados no sistema porta-hipotalâmico-hipofisário logo que Eles saem do sistema porta ele está em aqui dos seus petrosos E aí eles vão estar em alta concentração aqui então um a cth de origem hipofisaria ele vai estar em altas concentrações aqui ó e aqui aí se eu dosar ou a cth aqui e dosar

ou a cth na veia femural na periferia por exemplo e eu comparar e eu encontrar que o as e th aqui tá duas vezes maior do que o aceitei H lá na periferia isso é indicativo que a hipótese tá secretando Aci th se eu da usar o as e th aqui eu aceitei a na periferia e da é normal não der Gradiente ou da é um, um vírgula dois de diferença quer dizer que o as e th é de origem é tópica Ou seja é um tumor fora da hipófise que está produzindo esse a7h por

isso que ele está elevado em todo o corpo Ah e não sei os petrosos não tá em alta concentração uma coisa interessante nesse método do cateterismo dos seus petrosos é que ele pode determinar com Uma certa confiabilidade o local do tumor aqui por exemplo eu tenho suponhamos que na perspectiva de quem olha eu tenho um lado esquerdo da hipófise e o lado direito lado direito lado esquerdo a gente está vendo que o tumor tá do lado esquerdo ó então se eu pegar aqui ó sem petroso esquerdo e o seio petroso direito aí eu vou dar

usar o assim th obviamente que eu aceitei H aqui porque esse tomou vai secreta para cá ele vai estar mais aumentado você é o As e th daqui vai estar aumentado em relação ao acertei H daqui então se eu tiver um Gradiente entre os seios petrosos é isso nesse caso aqui ó eu vou ter dois para um do lado esquerdo para o lado direito então isso é indicativo que o tumor está no lado esquerdo da hipófise Lembrando que eu estou na perspectiva de quem olha Ah entendeu Tô na perspectiva de quem olha então eu vou

aqui tá do lado Esquerdo se eu fizesse aqui ó a hipófise seu dosasse aqui alto estarei no lado direito porque ela está olhando para gente e não é basicamente isso em relação a esses testes esse teste aqui é o padrão-ouro porque ele diz que o as e th é de origem em pó fiz ali e pode até dizer o lado do tomou Então na hora da retirada do tumor por uma cirurgia transesfenoidal lar o cirurgião já tem uma ideia de onde é o lado o lado do Tumor obviamente ele pode ter essa ideia por uma

ressonância Mas se for microadenoma e ele não consegui ver bem na ressonância esse método pode ajudar um pouco a ele visualizar o tumor antes de acessá-lo cirurgicamente e só para fechar eu tenho aqui uma tabelinha mostrando os testes de primeira escolha e o segundo escolha em diferentes condições Clínicas e obviamente que como a gente pode ver o teste da saliva da concentração de Cortisol na saliva ele é o mais indicado na obesidade insuficiência renal hipercortisolismo ele é muito indicado porque ele não sofre variação praticamente desses estados aqui menos no incidentaloma adrenal que o melhor teste

é um teste dinâmico ou seja um teste de supressão incidentaloma um tumor na adrenal que podem secretar cortisol mas ele não é uma de novo ele não é um carcinoma e ele vai ter uma resposta a esse teste da supressão da Dexametasona e o teste aqui da dosagem urinária de cortisol ele pode ser usado na gravidez na estrada indo à terapia justamente porque o cortisol sérico na gravidez Nestogeno terapia ele não é muito indicado porque a gravidez e a estrada na terapia vão ter aumento da CBG E aí você pode ter como eu falei falsos

positivos tão melhor aqui no caso obviamente é o teste da concentração nas a livro mas o FC ele pode ser usado Olá aqui é o da urina oi Lu hipercortisolismo cíclico o teste de supressão aqui ó a Dexametasona ele pode ser usado com miligrama e em relação a segunda opção e na obesidade grave o mais indicado é o de 2mg que é um teste dele deu Aqui ó ele é mais indicado porque ele dá uma ele tem uma sensibilidade e uma especificidade maior para separar quadro de obesidade grave de síndrome de Crush o e os

que são menos indicados por Exemplo na gravidez é pouco indicado teste os testes usando Dexametasona até porque você não vai expor o feto a esses cortes neste na estrogenioterapia também não é muito indicado uso diante antiepiléticos por exemplo acabam às é Pina vão afetar o metabolismo da Dexametasona e não não é bom utilizar Dexametasona em qualquer condição que você possa ter aumento da depuração aumento do metabolismo de uma lição no metabolismo da Dexametasona e o Hipercortisolismo cíclico EA insuficiência renal crônica não são indicadas para a dosagem do console na área já expliquei porque eu atrás

encerramos e para deixar a gente com a bibliografia usada em alguns conceitos em relação à fisiologia e as próprias figuras Eu usei o Margarida Aires o Boro Bom dia médica o Tratado de endocrinologia de William para algumas referências e o de endocrinologia de Vilar que é o que eu mais usei e o que Eu mais gosto em termos dos livros de endocrinologia Esse é o indico Ele é bem organizado eles e para os testes bonitinho o algoritmo dele é bom também é o que eu mais Índico mas eu usei também o Tratado de endocrinologia de

William e também usei o fisiologia humana de cerveja para algumas figuras também em relação aos vivos de testes propriamente ditos Eu usei o interpretação de exames laboratoriais dualette é muito bom esse livro aqui Também usei esse laboratório na prática Clínica exames laboratoriais e diagnósticos e esse manual de exames diagnósticos e também usei laboratório clínico e o diagnósticos clínicos e deem o seu mais usei os que eu mais gosto e os que eu mais Índico São esses dois aqui ó o do Alice e o manual de exames diagnósticos da Lanche São esses dois que eu acho

mais organizados e com a construção de raciocínio maior lembrando fazendo aqui Só um merchandising Zinho nós temos a nossa plataforma de cursos online se você gostou dessa aula achou aprofundada e é a temática da nossa plataforma aulas bem aprofundada as aulas bem diferentes do que a gente vê aí nesses outros cursos nós temos a nossa plataforma de cursos online chamado já fiz é o nome do canal você pode acessar aqui ó vai estar o link na descrição aí do vídeo E sendo que nós temos alguns cursos lá os cursos que já se encontram lá só

para Você só para vocês terem uma noção fisiologia e patologia cardiovascular fisiologia e patologia endócrina princípios de neurociências fisio farmacologia e Introdução à Farmacologia Bom dia e geralmente de um mês a dois meses então cursos novos e se você tiver vendo essa aula que muito no passado é provável que já tenham mais cursos mas eu vou constantemente atualizar é só você dar uma olhada lá na plataforma com as forças novos já entraram só um Contato aqui você quiser comunicação para dores enfim [email protected] ou contato a [email protected] como eu tinha falado nome acreditam Pinheiro responsável pela

Fisio e vamos para as próximas aulas um abraço