Esta es una clase de dolor lumbar destinada a médicos y a estudiantes Espero que les sea de utilidad y cualquier duda o consulta les he dejado mi correo electrónico para que me escriban la clase Se titula el ABC del dolor lumbar y va a colación de que este es el año del abc en dolor Por qué este tema es tan importante el dolor osteomioarticular representa el 20% de las consultas en medicina general de acuerdo a las revisiones Y esta es una tendencia que va a aumentar producto del envejecimiento de la población vamos a llamarle a
veces para abreviar al dolor osteom mioarticular doma como para abreviar en cuanto a la lumbalgia se sabe que es el síntoma más prevalente de aparato locomotor y que afecta entre el 60 y el 80% de la población en algún momento de su vida se sabe que entre el 3 al 4% de los adultos jóvenes de menos de 45 años y entre el 5 y el 7% de los adultos mayores de más de 45 años están crónicamente discapacitados por dolor lumbar de ahí la importancia no es solo que duele sino que ese dolor lleva a la
persona a la discapacidad y ahí está el problema el dolor no es solo el dolor sino la discapacidad que produce puede ser que una señora por ejemplo o una señora mayor no pueda ir a ver al nieto a un acto en la escuela Y eso es lo que más le le preocupa y más la deprime sin embargo estudios publicados indican que cada vez hay mayor número de derivaciones a especialidades quirúrgicas en pacientes Sin Banderas rojas y que hay cada vez más estudios de imágenes de alta complejidad que se piden sin embargo el manejo la tendencia
del manejo a estos pacientes es a cada vez peor y no a cada vez mejor entonces para ser simple Cómo debemos posicionarnos frente a un paciente con dolor lumbar lo primero tener en cuenta es la duración si podemos tener una lumbalgia aguda de menos de se semanas una lumbalgia subaguda entre 6 y 12 semanas una lumbalgia Crónica de más de 12 semanas y una lumbalgia recurrente con periodos libres de síntomas por tres meses una lumbalgia que viene y se va Cuál es la importancia de esto Generalmente a tener en cuenta que las lumbalgias agudas especialmente
las que son neofacial y vamos a ver ahora esto más adelante ceden solas con o sin el médico con o sin el kinesiólogo y lo que hay que tratar de evitar es el reposo y y que la persona siga con su actividad salvo que por algún motivo sea demasiado invalidante las subagudas entre 6 y 12 semanas no tienen que llamar la atención porque pueden cronificarse ya puede existir algún factor de perpetuación que haga que esta lumbalgia no esté cediendo y La Crónica más de 12 semanas estamos hablando de 3 meses de dolor y es el
punto donde el dolor se considera ya patológico es decir hay sensibilización central del dolor empieza la sensibilización central y los fenómenos de amplificación centrales del dolor y ya empiezan a sumarse otros componentes y por eso a esta hay que prestarle también atención para resolverla entonces ahora voy a presentar el ABC para la evaluación de dolor osteomioarticular que puede extrapolarse a cualquier paciente que nos consulta por dolor osteomioarticular punto número uno a a es Primero lo primero Qué es lo primero que hay que hacer cuando viene un paciente con dolor lo primero que hay que hacer
es lo siguiente ver si tiene o no tiene banderas rojas las banderas Rojas se dividen generales que dependen de no importa el área articular que estemos viendo sino son síntomas constitucionales y síntomas generales que ahora vamos a ver y las locales son dependientes del área específica que duele al paciente las banderas rojas generales podemos decir un paciente con historia de cáncer con pérdida de peso pacientes con edades menores a 20 años o superiores a 55 que nunca hayan tenido lumbalgia previa pacientes con fiebre explicada por otra no explicada por otra etiología factores de vulnerabilidad para
infección linfadenopatías pacientes con mal estado general pacientes que tengan factores de riesgo cardiovascular y sintomatología que sugiera dicho componente ejemplo una disección aórtica aguda puede cursar con dolor lumbar la asociación con dolores óseos en múltiples lugares que puede tener que ver con metástasis o podemos estar en presencia de un mieloma múltiple y las personas con tratamiento prolongado con corticoides producto principalmente de las fracturas vertebrales por supuesto la historia de osteopenia o osteoporosis otros síntomas que hagan sospechar enfermedad sistémica y la presencia de enfermedad sistémica conocida entre las banderas rojas locales el por supuesto antecedente de
un traumatismo violento la persona puede tener una fractura vertebral producto de esto también la deformación estructural de aparición reciente y la presencia del dolor inflamatorio que es aquel dolor que aparece con el reposo y baja un poco con el movimiento hay que distinguir el dolor inflamatorio del dolor nocturno porque el dolor nocturno puede tener que ver con por ejemplo la compresión del glúteo medio cuando la persona se acuesta de costado y eso no es un dolor inflamatorio es un dolor mecánico por compresión el dolor inflamatorio verdadero tiene que ver con el reposo y con estar
quieto y esto nos puede hacer echar un tumor una infección una enfermedad autoinmune Como una espondiloartropatía ceron negativa otras banderas rojas muy importantes a tener en cuenta son la anestesia en silla de montar la retención de orina o incontinencia por rebosamiento el déficit neurológico difuso o un déficit motor progresivo es decir síntomas neurológicos entonces esa es la primer parte sí detectar las banderas rojas y ahora vamos a hablar entonces de la segunda parte es decir qué duele y por qué duele Ese es el punto B en este punto lo primero a tener en cuenta es
que existe poca correlación entre los hallazgos de las imágenes y la sintomatología de los pacientes con esto no quiero decir que las resonancia de columna no sirva es muy útil Pero siempre y cuando esté pedida cuando el paciente tenga algún síntoma que lo justifique o cuando tenga banderas rojas sino la imagen lo que va a aportar es confusión infoxicación y mayor probabilidad de que la persona sea intervenida quirúrgicamente sin ser necesario y es así que en patología osteoarticular nuestra principal herramienta diagnóstica Es la capacidad de escuchar preguntar examinar y pensar es decir esto va a
ser fundamental preguntar y pensar para el examen físico yo aquí solamente le voy a listar las las principales herramientas primero la inspección paciente puede tener una escoliosis la valoración de la movilidad activa flexo extensión iones la movilidad pasiva es decir si no puede hacerlo en forma eh espontánea asistirlo palpo Por planos es decir no ir directamente a la palpación profunda sino que tocar el subcutáneo porque puede haber dolor de la piel por sensibilización periférica la valoración de la fuerza los reflejos y la sensibilidad es decir un mini examen neurológico y después hay pruebas especiales para
tendones ligamentos de movilización neural etcétera En este sentido recomiendo como bibliografía base el libro de Stanley hoppenfeld Como así también libros más avanzados como los de Travel y simons como los de kendal el enfoque el dolor lumbar Entonces lo podríamos dividir de la siguiente forma que es la que se encuentra en las revisiones y en los consensos En primer término uno podría hablar de lumbalgia Crónica inespecífica que lo hemos puesto entre comillas y más adelante vamos a explicar por qué que se lleva entre el 85 y el 97 por de los casos y tenemos entre
un 3 y un 15% las otras lumbalgias en las cuales hay un compromiso radicular que puede ser entre el 05 y el 4% y las banderas rojas de las cuales ya hemos hablado hablemos un poco ahora del compromiso radicular y para ello lo que tenemos que hablar son sobre las cnias de disco el primer punto a considerar es que los discos intervertebrales tienen una estructura en la cual por la parte de afuera tenemos un annular fibroso que protege lo que se encuentra dentro que es una gelatina que se llama núcleo pulposo con la sobrecarga de
las estructuras vertebrales con el tiempo el disco pierde su eh Constitución normal y aparece lo que se llama degeneración discal con el tiempo el ul fibroso se puede ir alterando en su estructura y pueden aparecer las protrusiones que pueden ya dar compromiso radicular y compresión por compresión nerviosa apareciendo el dolor neuropático en ocasiones ese ulo se puede romper y ocurre la extrusión del material que se encuentra adentro de el disco intervertebral y por ocasiones puede haber lo que se llama también secuestro ahora por qué ocurre la generación discal básicamente por sobrecarga Y eso ocurre cuando
los músculos del Core del centro que vamos a ver después están debilitados y hay una mala sincronización de lo que se llama el sistema de estabilidad articular cuando existe degeneración discal y los discos funcionan mal el componente posterior que sería el componente articular es decir el componente facetario empieza a sufrir porque si los discos funcionan mal la carga axial es decir la que viene desde arriba debe ser absorbida igualmente entonces los componentes posteriores que es la faceta arular con adaptados para la movilidad tienen que soportar más carga y ahí aparece la artrosis facetaria y puede
ser la generación del dolor facetario para saber cómo son las raíces nerviosas y cuáles duelen es necesario conocer [Música] las cuál músculo está inervado por cada raíz el sooda cío tiene como raíz principal L2 el sooda celíaco sea por l1 L2 l3 pero la raíz clave es la L2 y uno lo evalúa haciendo le hacer flexión de cadera contra resistencia como se ve en la lámina hay pruebas más especiales que se pueden hacer eh deg gravitando el paciente Pero esto es lo más simple para ver y por eso recomiendo a los alumnos del grado de
la Facultad de Medicina eh estudiar de este libro que se llama Stanley hoppenfeld que es básico y tiene muy buenas láminas si el problema es la raíz de l3 la el músculo clave a evaluarse el cuádriceps entonces lo que vamos a hacer es resistir la extensión de la rodilla eso es lo que vamos a hacer resistir la extensión de la rodilla en la metámera en la parte sensitiva lo que va a estar afectada es la parte o a ver hipoestesia por ejemplo en la parte inferior del muslo si la raíz que queremos evaluar es l4
estaríamos hablando de principalmente del músculo tibial anterior este músculo tiene como función principal la dorsiflexión del tobillo por lo tanto lo podemos hacer caminar en sobre los talones y hacerle eh la resistencia a la dorsiflexión en forma manual el reflejo es el reflejo rotuliano y podemos evaluar la sensibilidad en en la cara interna de la pierna si la raíz implicada es l5 el problema lo vamos a tener principalmente en el extensor propio del dedo gordo entonces lo que vamos a hacer es resistir la extensión del alux también l5 es la raíz del extensor común de
los dedos pero para hacerlo más simple evaluamos todo en el alux y vamos a ver que hay una alteración en la sensibilidad en la cara dorsal del pie si lo que queremos evaluar es s1 tenemos que recordar que los músculos implicados son los peroneos laterales ya sea en el largo y el corto y el tríceps ural por eso lo que le podemos pedir al paciente es que camine en puntas de pies y podemos también resistir la flexión plantar del tobillo la sensibilidad va a estar enterada en la cara externa del pie y en la cara
posterior del mismo si lo que queremos evaluar es ese dos vamos a solamente evalar la sensibilidad en la cara dorsal de em de el muslo que corresponde al nervio cutáneo posterior del muslo que no es rama que no es el nervio ciático en cuanto a es3 S4 y S5 la distribución sensitiva es alrededor del ano en este sentido en cuanto a la evaluación No solamente la topografía es importante sino el descriptor Tenemos que tener un descriptor neuropático del dolor y que no se saltee en segmentos es decir que si el dolor es s1 por ejemplo
lo que vamos a tener Es que el dolor va a llegar hasta la planta del pie sin saltearse la rodilla y también hay que aprender las maniobras de sensibilización o de perdón de movilización neural y para poner en tensión estos nervios fíjense esto que es muy importante de los dolores radiculares por hernias de disco el 90 a 95 por se recupera en 4 a 6 semanas con tratamiento conservador es decir sin operar Pero es muy importante controlar el dolor para que el paciente no se desespere y no sufra y darle tiempo al cuerpo que se
recupere también como una forma de alivio del dolor se pueden hacer bloqueos radiculares guiados por imágenes en este sentido se puede usar la tomografía computada como como se ve a la derecha pero también si el ecógrafo es de buena resolución y el paciente es tiene poca grasa corporal podemos hacer un bloqueo hoy en día bajo control ecográfico y esto también hay que recordar Hay que ser pacientes hay que explicarle al paciente que el proceso va a llevar un mes un mes y medio dos meses y mientras tanto nosotros como médicos le tenemos que calmar el
dolor pero no siempre hay que tener paciencia en ocasiones cuando el déficit neurológico es relevante progresivo o bilateral cuando hay pérdida de control deinteres cuando hay anestesia en silla de montar debemos interconsult inmediatamente con el cirujano de columna estos pacientes requieren una resonancia y una interconsulta inmediata no es para esperar si no presenta ninguno de estos síntomas o signos de alarma asuma directamente que se trata de una lumbalgia inespecífica ahora bien la lumbalgia inespecífica Es realmente inespecífica ahora vamos a ver que esto no es tan así debemos intentar identificar los siguientes componentes del dolor el
componente miofacial el articular el neural viseral también puede haber componente discogenico ligamentario bueno Muchos otros componentes y también Cuáles son los factores desencadenantes de este problema y los factores de perpetuación en cuanto al dolor miofacial vamos a hablar lo siguiente en un primer término muchas veces el dolor miofacial pasa desapercibido porque es desconocido o Generalmente no se daba anteriormente en los programas de las escuelas de medicina y pasaba invisible a los ojos se pasaba invisible y se hacían diagnósticos equivocados los que se encuentran en la foto son la doctora Janet Travel y el Dr David
simons quienes han sido Pioneros en el estudio de el dolor miofacial y en su libro escriben que es el conjunto de síntomas y signos motores sensitivos y o autonómicos ocasionados por un punto gatillo miofacial el dolomo facial es un proceso no inflamatorio que afecta a los músculos esqueléticos por lo tanto dar un antiinflamatorio tal vez no tendría sentido predomina en los músculos posturales y además es la patología muscular o el problema muscular más frecuente Qué es un punto gatillo un punto gatillo es un punto sensible que debe Reproducir gatillar el dolor que el paciente refiere
O al menos una parte de los síntomas en la foto se ve el complejo del punto gatillo que está formado por una banda tensa y el nodo de contracción cuando el este esta zona de contracción muscular lo que va a generar es que el la fira muscular se estire se tense que sería la banda tensa y eso va a generar acortamiento del Rango articular y con el tiempo si esto no se corrige lesión y sufrimiento de las entesis la forma de diagnosticar los puntos gatillos es mediante la exploración física y mediante la palpación en este
sentido las imágenes no van a poder evaluar esto ya que esto es algo que se palpa y se toca ahora bien para qué nuestro cuerpo genera puntos gatillo y Bandas tensas y es así que vamos a hacer un pequeño resumen sobre la estabilidad tenemos la estabilidad estática que serían unas columnas o una mesa por ejemplo pero el cuerpo humano requiere que los segmentos articulares estén estables en dinámica es decir durante el movimiento Por lo cual requieren un mayor control de los movimientos y lo que se llama control motor fino en este sentido el modelo de
panjabi lo Explica en forma bastante simple Existen tres subsistemas un subsistema de estabilización pasivo que sería los ligamentos y las fascias es el Polo propioceptivo la sensación de movimiento lo que hace que una persona con los ojos cerrados por ejemplo sepa En qué posición está el dedo de la los dedos de la mano Generalmente por por la la estiramiento y la tensión de sus ligamentos que por cuestiones reflejas por un reflejo a nivel del sistema nervioso central nivel medular genera una contracción Generalmente muscular para mantener todo en su zona neutral Qué significa ante pequeños movimientos
de las vértebras los pequeños músculos estabilizadores se van a contraer para mantener todo en una zona segura y en la zona donde no hay daño de tejido el objetivo es la homeostasis del sistema y es aquí que vamos a hablar un poquito de algunas estructuras anatómicas uno son los discos intervertebrales cuya función junto a los músculos es la amortiguación otros son las facetas articulares o articulaciones sigo las facetas articulares cuya función principal es la movilidad Y por último están aquí los ligamentos que son propioceptivos es decir hay muchísimos ligamentos en la columna vertebral porque es
necesario una muy buena propiocepción y es así como uno lo vería en una muestra anatómica es decir No no es como el dibujo del Atlas sino que es Más bien toda una red pegote contra la columna además de los ligamentos las fascias también intervienen las fas son las aponeurosis que unen todos los músculos del cuerpo entre sí y uno lo podría ver como eh Como un traje del Hombre Araña como en este caso es así que los músculos de los pies podrían estar de alguna forma conectados mediante cadenas miofacial con los músculos del cuello y
así es que ocurre fíjense aquí la conexión de El dorsal ancho y el trapecio inferior con la fascia toracolumbar y con en esta lámina no se ve la fase toracolumbar se continúa con los glúteos y esa Face toracolumbar envía envía láminas al interior de entre los músculos de la zona entre el soas entre el cuadrado lumbar entre los entre los erectores espinales Y eso le va a dar mucha mayor propiocepción también además de los músculos son importantes los Perdón además de los ligamentos son importantes los músculos y es así que aquí les muestro los que
forman el Core hacia arriba el diafragma después el transverso que es una especie de cincha hacia atrás el multífidos el suelo pélvico Este es el subsistema muscular intrínseco hay otros subsistemas que también intervienen pero ya es para otra clase más avanzada el tejido conectivo tiene la propiedad de ser viscoelástico Qué significa esto elástico significa que tiene la capacidad de volver a la posición a a la forma original y esto ocurre con las cargas dinámicas es decir con el movimiento Pero cuando la carga es estática ejemplo estar sentado detrás de una computadora los tejidos conjuntivos ejemplo
los ligamentos se deforman y son viscosos las cargas estáticas son muy dañinas Para nuestras articulaciones las cargas dinámicas en su dosis adecuada son excelentes Para nuestras articulaciones y para el sistema osteom neuro articular es decir que el síndrome miofacial no es una enfermedad podría considerarse una a la inestabilidad articular el sistema entró en alostasis Qué significa que ya perdimos la homeostasis porque el sistema está sobrecargado porque falla un ligamento porque falla un nervio o por lo que sea y como compensación para evitar un daño mayor hay una contracción de los músculos para proteger la articulación
y mantener el rango articular y mantener la zona neutral los síndromes miofasciales pueden confundirse con otros cuadros fíjense aquí el cuadrado lumbar Este es el patrón de distribución del mismo Las Cruces son los puntos gatillos donde uno palpa y duele miren aquí el glúteo medio que muchas veces se confunde con otros problemas y esto es sumamente frecuente este paciente le va a doler al acostar sobre ese lado Este es el glúteo medio y por debajo está el glúteo menor el glúteo medio cuando falla genera una marcha en tren de lembur que es una mancha tambaleante
y se explora mediante la exploración de la marcha mediante la evaluación del signo de tren de lemburg que se ve en la figura otra manobra de valor el glúteo medio es generar lo que se conoce como sentadilla monopodal y lo que se va a observar es la rotación interna del fémur y que la rodilla se va hacia valgo eso indica debilidad de glúteo medio e incluso una hiperpiedras también puede ser el causal de un dolor de rodilla Especialmente del compartimiento medial por dolor en la pata de ganso y de los ligamentos laterales internos principalmente el
el glúteo menor puede dar un patrón de dolor similar a l5 y s1 la diferencia es que no va a ser continuo sino que puede saltar segmentos no estaría alterado el reflejo y las maniobras neurales son negativas también uno podría confirmarlo mediante la colocación de anestésicos locales en el punto gatillo Y eso generaría que el dolor se vaya con el tiempo si el dolor miofacial no se resuelve podemos tener patología en los tendones por la contracción contenida y la isquemia del tendón veamos ahora el componente articular del dolor de columna en ese caso vamos a
hablar del dolor facetario que tiene que ha en las facetas articulares que son el segmento móvil de la vértebra y si es más hacia abajo en las articulaciones sacroilíacas Generalmente en este caso el dolor no es difuso como puede ocurrir en el dolor miofacial sino que es más bien puntual ante un movimiento de carga de las articulaciones que es principalmente inclinarse hacia atrás el paciente lo va a marcar como una lanza en la zona del dolor también en ocasiones las facetas pueden referir dolor en sitios de la piel por ejemplo sin embargo Generalmente al tocar
esa zona la zona no va a doler sino que es un dolor referido que viene desde adentro de la articulación en cuanto al componente articular también hay que hablar de los ligamentos los ligamentos iliolumbares los sacro ilíacos los sacroespinoso y los sacr tuberosos son causa frecuente de dolor referido y tal es así que el Dr George Stewart hacket en su libro describe los patrones de dolor referido que muchas veces se pueden confundir con patrones radiculares la diferencia es que la el patrón de dolor referido saltea segmentos y no es en forma continua y además el
descriptor de dolor para confirmar un dolor ligamentario uno podría inyectar el ligamento causal con anestésicos locales y ver si el dolor se va en el momento también cuando uno inyecta el ligamento el paciente dice Ese es el dolor que tengo Entonces como conclusión tanto de los dolores nociceptivos viscerales por ejemplo un cólico renal como los nociceptivos somáticos pueden referirse también los dolores pueden tener un componente neural y para ello debemos poder evaluar la tensión neural de los nervios del miembro inferior en la imagen Se observa Cómo poner en tensión neural en tensión el nervio ciático
y sus ramas en el caso de que al hacer esta maniobra de la elevación del miembro inferior con la rodilla en extensión aparezca un dolor tipo neuropático que impida completar la maniobra y aparezca Generalmente en los primeros 30 gr uno habla de la presencia de un signo de la sec positivo que puede indicar la compresión del nervio ciático Generalmente por una radiculopatía pero también y esto es bastante frecuente puede existir tensión neural sin existencia de radiculopatía en este caso lo que se puede observar o lo que la paciente va a sentir una sensación de tensión
o incluso de hormigueo en ese área que no despierte dolor y esto puede ocurrir por el acortamiento del nervio que generalmente es secundario a mantener una postura de sentado muchas horas durante un trabajo cualquiera ejemplo en una oficina Entonces el epineuro y otros tejidos conectivos de la zona pueden generar que el nervio se acorte y como como consecuencia de ello puede aparecer una contracción del músculo como para evitar que ese nervio cortado al estirarlo se pueda cortar o sufrir Una neuro apraxia esto se llama tensión neural y también se puede completar con la flexión craneal
para levantar un poco y generar mayor tensión a nivel de la médula espinal para esto hay libros específicos para aprender a hacer todas estas maniobras y la idea de esta diapositiva es enunciar que existe algo que se llama tensión neural adversa Esta es otra prueba que puede servir para evaluar atención noral que se llama prueba del desplome que como se ve en la figuras el paciente está sentado se genera la extensión de la rodilla y se trabaja mediante la flexión cráneo cervical y la flexo extensión del tobillo de esta forma uno puede evaluar la prueba
de tensión neural aconsejo a los que escuch en esta clase Buscar esta maniobra y así aprender a realizarla en forma correcta en cuanto el componente neural también es muy importante tener en cuenta los nervios superficiales Esta es una l del atlas de neter donde se muestr los nervios lumbares superficiales también nervios clunes tienen como característica atra pas la fase torac lumbar yego pegado la cresa hasta la región lumbar y también tenemos otos nervios clunes Los Superiores los medios y los inferiores y también hay que saber que estos nervios pueden ser comprimidos en los sitios donde
atraviesan las fascias o donde pasan a través de el hueso o o por sobre el hueso y pueden ser sitios que generan dolor local dolor en la piel por sensibilización periférica y se pueden tratar con una técnica que se llama inyecciones perineurales subcutáneas con destrosa al 5% o con usando también anestésicos locales Algo similar a lo que se conoce como terapia neural el otro componente importante a tener en cuenta es el componente visceral del dolor qué quiero decir con esto problemas viscerales pueden causar una lumbalgia específica y o amplificar una lumbalgia inespecífica esto es especialmente
visible ejemplo en mujeres con la dismenorrea en el síndrome del intestino irritable donde la aferencia visceral genera mayor dolor somático y también este reflejo Puede ser inverso Es decir que los problemas somáticos de músculos fascias pueden irritar la eh la víscera de la misma metámera mucho de esto ha escrito la doctora Jean berardino y Les recomiendo leer e el capítulo de que se llama concurrent viser Pain syndromes in pain comorbidities de la iasp la doctora Jean berdardino también tiene un libro que se llama dolor visceral que se puede consultar para los que quieran ahondar más
sobre este tema tan interesante una vez visto si el paciente tenía componente miofacial componente articular componente ligamentario componente visceral componente neural del dolor componente discogenico hay que tratar de detectar los factores desencadenantes es decir la gota que rebalsa el vaso para decirle al paciente que evite ese gesto por lo menos hasta que resuelva el problema ejemplo estar muchas horas sentados en una silla ejemplo levantarse de golpe si la persona Todavía no se ha entrenado es decir hay que ver cuál es el gesto que desencadenó el problema y evitarlo por lo menos hasta que se resuelva
el problema y también y esto es sumamente importante corregir los factores de perpetuación los factores de perpetuación son aquellos que hacen que una persona por ejemplo vaya a una sesión de masaje se haga un desg Yami miofacial mejora un tiempo y después vuelve porque el síntoma volvió Qué significa esto que existe algo que nosotros como médicos no estamos atendiendo y no estamos tratando o algo que pese a que estemos tratando aún no se resolvió y hace que tengamos que estar siempre tratando de curar al paciente y nunca se resuelve el problema Entonces la clave va
a ser resolver esos factores de perpetuación para mencionar vamos ahora con el síndrome cruzado inferior que está descrito yanda y también lo toma León chait en su libro de técnicas de liberación posicional del año 2009 este síndrome cruzado inferior implica la presencia de unos músculos abdominales inhibidos especialmente el transverso con un glúteo mayor en forma Cruzada hacia atrás inhibido también o sea falta de gluo mayor lo cual condiciona un patrón postural con el soas hosas contraído y con los erectores de la columna contraídos es decir con una anteversión de la pelvis una hiperlordosis que sobrecarga
la facetas facetas articulares hay una sobrecarga de los erectores de la columna lo cual genera dolor miofacial en los erectores de la columna Incluso en el cuadrado lumbar y este patrón debe ser corregido posiblemente después lo vamos a ver con la eh entrenamiento de la zona media principalmente y la elongación de la cadena posterior entre algunas otras medidas resulta muy interesante tener en cuenta la perspectiva evolucionista del dolor lumbar este artículo escrito por Eric castillo y Daniel liberman que se llama lower Back Pain en un journal de Medicina evolutiva muestra y como conclusión saca que
la lumbalgia es el precio de la bipe de estación por la el cambio de la postura de la pelvis y también el desfasaje entre la biología que está adaptada a nuestra biología del homo sapiens sapiens al movimiento al saltar al estar al aire libre y no estar en posturas estáticas y este de fas agente esto que es nuestra biología a lo cual estamos adaptados y las condiciones de la vida moderna en las cuales el sedentarismo y los trabajos detrás de un escritorio son moneda corriente es muy interesante este punto de vista es decir que las
alteraciones posturales juegan un rol fundamental en todo lo que sea dolor músculo esquelético y esto tiene que ver con la existencia de una disociación entre la biología que son nuestros genes y para los cuales estamos adaptados y nuestra cultura que es nuestra estilo de vida que depende de nuestras condiciones de vida Y esta es la causa raíz Esta es la causa raíz les aconsejo seguir mucho la página de intramet donde el dror Daniel flenin hace referencia a este concepto la disociación entre la biología y la cultura es así que la patología osteomioarticular puede ser considerada
como un síndrome de civilización al igual que la diabetes melitus tipo 2 al igual que la obesidad al igual que probablemente la hipertensión muchas enfermedades autoinmunes enfermedades alérgicas ciertos tipos de cáncer que más que tienen que ver con su causa raíz en el estilo y condiciones de vida para seguir hablando de algunos otros factores de perpetuación no vamos a poder hablar de todos porque requiere eh mucho tiempo pero sí tener en cuenta la heterometrus de miembros inferiores es decir que tenga un miembro inferior más corto que el otro y esto puede ser evaluado muy bien
durante la semiología y utilizarse realces para ir comparando ejemplo una guía de teléfono ejemplo un libro para ir midiendo las diferentes alturas por supuesto hay estudios que pueden ayudarnos desde el punto de vista radiológico como un escanograma si están bien hechos los espinogramas por supuesto si están hechos por personal o por institutos radiológicos eh serios con personal entrenado de esto Les recomiendo leer el el libro de Travel y simons o los capítulos de Travel y simons en el manual de los puntos gatillo también pueden leer los capítulos de dolor miofacial que se encuentran en la
página clínica unr que están bajo mi autoría también fíjense Cómo se puede ver la heterometrus con las rodillas en flexión si quieren leer también más sobre esto pueden estudiar los capítulos de Stanley hoppenfeld que es un libro de que fue e publicado en 1979 Bueno ya hemos hablado del punto a que son las banderas Rojas El Punto B qué duele y por qué y el tercer punto que es central también es el C Que es aquí quién le duele Quién es el paciente que lleva el problema a quién le duele son las comorbilidades Y a
quién le duele vamos a a Solamente enunciarlo porque no podemos hablar de todo esto tampoco esto es otra clase aparte pero tener en cuenta el escenario es decir dónde vive esta persona a qué grupo pertenece Quiénes son sus familiares su situación económica la parte psicológica es decir Y si la persona por el dolor crónico está con ansiedad depresión insomnio disfunción ejecutiva enojo Qué significa la enfermedad para esta persona si tiene atribución causal externa o atribución causal interna es decir todo el componente psicológico que influye y en tercer punto y muy importante es el terreno en
el cual podemos hablar de enfermedades asociadas como diabetes melitus tipo 2 en su diabetes ya establecida o en la diabetes oculta que otros la denominan insulin resistencia también los pacientes con anemia con insuficiencia renal los pacientes hiperlaxos los pacientes con sensibilización central tipo fibromialgicos es dec todo esto constituye el terreno es decir a quién le duele y esto tiene que ver con el fenotipo subóptimo o fenotipo podríamos llamarlo también de civilización que está condicionado por una dieta occidental que tiene actualmente muchos productos ultraprocesados al estrés crónico de la vida diaria a la inactividad física a
la exposición solar inadecuada a un ritmo circadiano inadecuado a la alteración de la microbiota intestinal y también a la alta exposición a contaminantes ambientales el punto c tiene que ver con mejorar este fenotipo subóptimo ación de dolor osteom articular tenemos tres puntos centrales a las banderas rojas B qué duele y por qué duele que es el componente específico de dolor osteomioarticular y el punto C A quién le duele que son las comorbilidades teniendo en cuenta los tres puntos escenario psicológico y terreno muy bien Ahora vamos a hablar de el enfoque terapéutico general también nuestro enfoque
terapéutico para hacerlo en forma didáctica lo vamos a dividir en tres puntos el ABC del enfoque terapéutico en dolor osteo mioarticular a bueno en este caso el a son es el tratamiento sintomático es decir aliviar el síntoma mientras trabajamos sobre la causa esto es muy importante explicarlo si vamos a aliviar el síntoma mientras que esto nos va a servir como puente y nos va a dar tiempo para trabajar con menos dolor sobre la causa que lo origina y para ello tenemos herramientas farmacológicas herramientas no farmacológicas por ejemplo tens calor frío acupuntura y otras y también
el efecto placebo que es el médico como recurso terapéutico lo que el médico dice como recurso terapéutico en cuanto a esto recomiendo a los que están escuchando este este esta clase que lean el capítulo del libro de clínica médica de la cátedra de la unr que está escrito por mí donde hablo justamente de estos métodos farmacológicos y no farmacológicos una vez hablado del punto a que es tratar el síntoma hay que tratar el punto B que es qué duele y por qué duele es la cuestión específica de dolor osteomioarticular y para ello vamos a tener
que buscar medidas para por un lado reducir la carga a la al sistema osteo neuro articular reduciendo o evitando los factores de desencadenante y corrigiendo los factores de perpetuación de los cuales ya algo hemos hablado y también aumentar la capacidad de carga mediante ejercicio físico y tratamientos kinésicos estos van a ser tendientes a fortalecer la zona media elongar la cadena posterior y lateral de miembros inferiores y generar mayor propiocepción y también ganancia de maso muscular en caso de sarcop hay mucho más al respecto pero quiero que se quede el concepto básico En cuanto la nutrición
también va a ser muy importante y vamos a mostrar una lámina que habla de esto y por supuesto también acá entran las terapias regenerativas para mejorar la integridad estructural y la biotensor de ligamentos fascias tendones etcétera entre los tratamientos locales mínimamente invasivos esto para enunciarlos existen técnicas de punción seca y acupuntura la punción seca uno puede y se genera un reflejo de espasmo local y se utiliza una aguja de acupuntura la neuroestimulación eléctrica percutánea es el pens que es muy parecido a la neuroestimulación eléctrica transcutánea pero se conectan los se conectan el equipo a unos
a un agujas de acupuntura se puede se puede utilizar una técnica que se llama terapia de inyecciones perineurales que puede ser en forma subcutánea y profunda esto sirve Generalmente para los nervios superficiales o para los nervios profundos si se hace bajo ecografía y generalmente se inyecta dextrosa al 5% y también podemos usar terapias regenerativas No es la intención de esta clase describir estas técnicas sino solamente enunciarlas y Pueden seguir estudiando o o conocer más sobre esto en mi canal de YouTube sí quería hacer una mención a las inyecciones de regeneración proloterapia implica es una terapia
de proliferación en la cual se inyecta dextrosis hipertónica de modo de generar una respuesta inflamatoria local en el ligamento dañado por ejemplo o un tendón dañado y esa respuesta inflamatoria nueva lleva la reparación la inyección de plasma rico en plaquetas en la cual lo que se va a inyectar es un es un enriquecido de plaquetas es un concentrado de la propia sangre donde se sacan las plaquetas y y se concentran y las plaquetas tienen los factores de crecimiento y también ahora están cada vez más en estudio el tratamiento que se llama con células madre que
en realidad uno debería llamarlo por ejemplo aspirado concentrado de médula ósea o bimac que es el nombre que se le debería dar o eh un concentrado que se puede hacer también por extracción de células de la grasa que tienen también mezclados entre ese entre esas sustancias células madres mesenquimales y eso también se puede inyectar en los ligamentos que uno encuentre dañados en la columna de acuerdo al examen físico por supuesto son técnicas más avanzadas pero está bueno que la gente que escuche sepa que existen y que cada vez se están desarrollando más lo ideal en
columna es realizar todo este tipo de Procedimientos bajo control ecográfico en cuanto al tratamiento también dijimos que se podían Desactivar los puntos gatillo acá se puede se muestre una desactivación de puntos gatillo miofasciales con frío con un spray y también en la otra lámina con inyección de anestésicos locales esto mismo se puede hacer con aguja seca o también se puede utilizar la electroestimulación con aguja o sin aguja para ilustrar también vamos a mostrar la terapia de inyecciones perineurales que se puede realizar sin guía ecográfica bajo reparo anatómico por ejemplo inyectando gran cantidad de estros al
5% sobre la cres ilíaca O si el médico Está más avanzado y utiliza guía ecográfica puede buscar la zona de constricción nerviosa bajo ecografía e inyectar alrededor del nervio el punto C de tratamiento es el tratamiento inespecífico y es el tratamiento de las comorbilidades en el cual uno debe tratar el componente psicológico ver si puede modificar de alguna forma el escenario a veces el médico no lo puede hacer en forma directa sino que eso Generalmente tiene más que ver con las políticas de salud a nivel general y con las condiciones socioeconómicas del paciente y por
último el tratamiento de la diabetes de la hipertensión de el tabaquismo del insulin resistencia lo que todo lo que sea terreno Y en este punto voy a a dar eh una opinión y no es tanto una opinión sino que considero terriblemente importante el tema nutricional ya que un buen plan de alimentación genera reducción de carga porque la persona baja de peso si tiene sobrepeso aumento de la capacidad de carga porque la persona Está bien bien alimentada y tiene los nutrientes necesarios tiene mayor capacidad de regeneración y menor cantidad de de inflamación del síndrome metabólico que
es una inflamación de bajo grado es decir que la alimentación es un Pilar fundamental en todo lo que sea dolor músculo esquelético para terminar el enfoque terapéutico dolor osteomioarticular tenemos a sintomático b específico de dolor osteomioarticular c inespecífico o tratamiento de las comorbilidades que serían el tratamiento de parte psicológica el terreno y y si se puede colaborar con el escenario Hemos llegado al final de esta clase el ABC del dolor lumbar pueden contactarse conmigo por cualquier duda o para averiguar sobre próximas próximas actividades a emili pastor ideas médicas en esta página pueden encontrar muchos videos
al respecto y también pueden seguirnos en las redes Facebook Twitter Instagram YouTube Google Plus y linkedin si así lo desean Espero que este video les haya resultado de utilidad y que los anime a seguir estudiando estos temas
