que llevan a la enfermedad hepática Crónica que se dio la cirrosis y cómo lo diagnosticamos y habíamos hablado de el comienzo de la fibrosis a nivel hepático que terminaba generando hipertensión portal y eso diferenciaba en lo que era una hepatopatía crónica compensada o descompensada Y a partir de ahí de la descompensación aparecían complicaciones te acuerdan cuáles eran para hacer un repasito hipertensión portal somamos lo que vamos a ver ahora hipertensión portal y eso puede dar astis esofágicas con la complica de es más encefalopatía hepática alguien dioes también la cabeza de medusa niv de la pared abdominal qué otra complicación más conocemos bacter [Música] la enfermedad neoplásica hepática que hepatocarcinoma tiempo se ter claro Y eso qué sería una coagulopatía por que en realidad la complicación sería una insuficiencia hepática la insuficiencia hepática lleva a trastorno de coagulación qué más va a traer [Música] hipoalbuminemia hipoalbuminemia entonces Ema alguien dijo encefalopatía encefalopatía ictericia síndrome aní demosa Pero qué otro síndrome típico por ahí no hace falta tener insuficiencia hepática para hacer síndrome ctico hematos Pero heal sndrome patenal bueno básicamente de esto se va a tratar esta charla algun má focalizar y otras cosas la vamos a pasar un po más para Bueno entonces acá vemos la ensión ptal que el aumento de la gradiente la diferencia de presión a nivel del sistema portal Eh entonces uno tendría que medir cosa que no se hace nunca pero si uno entra en una hemodinámica con un caté en la arteria Perdón en la vena corta y en la vena acaba subir con las suprahepáticas y ve la diferencia de presión que hay entre uno y otro lo normal es que haa de 1 a 5 milm mercurio se mide por milímetro mercurio no eh milímetro mercurio de diferencia cuando empieza a haber hipertensión portal hay hipertensión portal subclínica que es de 5 a 10 y ya clínica que es a partir de 10 que es lo que venimos diciendo las bces de circulación colateral hro producción de astis síndrome catos bien entonces laón impal es la principal complicación de la ciros hepática que viene estable estable estable aparece esto es producto de varios mecanismos uno de ellos de la resistencia vascular intrc y otro es eh fíjense Perdón eso es producto de la distorsión de la arquitectura deado por la fos eh se acuerden que uno podría estudiar la fosis a través de qué estudio Hace unos años para un ver fibrosis necesit una vitica o una autopia hoy en día con el foc noero hoy vino algú alumno que vi un fib franc No me acuerdo qué tenía paciente una hepatitis autoinmune una hepatitis autoinmune f1 f0 Qué quiere decir no tenía gran fibrosis ese paciente en realidad est hepática de cirrosis Ten una inflamación hepática Crónica con la hepati pero no F bueno el fibro permite ver eso otro mecanismo aumento de resistencia vascular hepática elevada Ah bueno lo puse recién es un componente estructural fijo la fosis no va a cambiar eventualmente va a ir empen pero no es que va a variar continuamente y todo eso una activación de unas células presales queda fundamental ente la disfunción de todo el epitelio endotelio que está cubierto los ilusoes hepáticos eso activa el el sistema reina tens aldosterona y En definitiva eso qué genera cuando activa sistema reina tensi aldosterona en la fisiopatología no no lean ahí ao de la presión pas a construcción en dónde Ah yai En definitiva lo que hace es retiene agua y sodio a nivel del tu proximal Eh entonces el paciente empieza a acumular líquido y se edematiza y por eso se asist y por eso Esas periféric y demás Además de que hay una disminución del óxido nitroso que es un vaso dilatador y finalmente lación fortal puede ser producida por en diferentes lugares uno pondría el hígado des del hígado la prehepática y después del hígado la posthepática dentro del hígado depende de dónde está la pracia presinusoidal antes la sinusoide p sinusoidal dentro de de del hígado o posts sinusoidal Entonces vamos a ir cuando a ver aquí me quiero referir nosotros estuvimos hablando Siempre de cirrosis hepatopatía Crónica la única causa de hipertensión Por tal producto de la cirrosis es la hipertensión por tal hepática sinusoidal ahora pueden existir otros otras causas de hipertensión portal que el paciente tenga vá esofagia tenga sí bien Sí y acá tenemos las otas a nivel prehepática Cuáles son trombosis de aposta per plenica que puede ser de nacimiento producto de un traumatismo de un tumor con Invasión o un estado hiot trombótico Cuál es el tumor que más eh tiene factor prente a la trombosis pulmón pulmón hay otro es más p Ah Está muy bien No sé quién lo dijo pero el pancreático es típico trombosis venosa y arterial Eh bueno estabulación puede ser secundaria tumores o trombofilia Entonces eso sería una hipertensión portal prehepática vamos a las otras posthepática no lean yo tengo ligado acá en dónde puede estar el si es Pos hepática [Música] postica corazón Ahí está qué ven acaba en ven acaba inferior eventualmente muy bien Cómo se llama la trombosis la ven acá inferior a nivel hepático o y un poquitito de las venas ahí está ahí lo dijo síndrome bu eh hace dolor abdominal distensión por así terice algo agudo también de vuelta enfermedad neoplásica esto es típico por ejemplo de las trombofilias eh de las enfermedades e sindrome antifosfolipídico por ejemplo o los tumores renales que hacen trombosis la vena renal y va subiendo por la por la vena y finalmente problemas más arriba riesgo eh fundamentalmente las pericarditis constrictiva eso qué genera una hipertensión portal posthepática y eso genera un hígado grande así edema todos signos de ccia cardíaca derecho entonces hablamos de la pre y la peptica y dentro de la hepática ahí sí alguien dijo sinusoid acá s PR sinusoidal o po sinusoidal enfermedad sinusoidal ven inclusivas son microtrombos de venas muy chiquititas hepáticas que son las que terminan generando la suprahepáticas eh eso llama el la cirrosis y ahí tenemos tod la chorrera de causa que estuvimos hablando la otra vez este hepatitis no alcohólica hepatitis viral hepatitis metab alcoholismo bueno Y pridal laos es otro parásito que hoy preguntaban por parásitos eh hipertensión portal y hepática bien Entonces nosotros que estamos viendo ahora es hipertensión portal hepática sinusoida producto de sirrosis estamos Bueno ahí tenemos la fisiopatología Eh no lo quiero pero bueno acá tenemos hay hipertensión costal hay vación esta Y eso hace que aumente el fluo seguimos para esa basci ténica hace que el rón sense que hay volumen arterial efectivo y qué hace activa el sistema renina tensina aldosterona eh Y aumenta el G retiene agua sodio exceso de volumen circulación hiperdinámico son pacientes Prim los ver tendiente a la hipotensión vasodilatador van progresando sigamos cómo diagnostico yo hipertensión portal esto es un estudio por imagen clínicamente Cómo podemos ver un paciente que sospecha hipertensión portal algunas de semiología en la semiología hisa que tenera no es sinónimo de tener hipertensión yo puedo tener interia porque tengo una enfermedad en el vi que me da hipertensión moral per pero yo ver un paciente con interia no me haces esar ahí circulación colateral no lo veo eventualmente puede tener melena matem circulación colateral en la pared abdominal hemorroides qué más perd Ema edema edema periférico No qué otro lugar puedo encontrar edema retención de líquido muy bien la distensión abdominal producto de qué Entonces cuál es la sema de C intención abdominal eh yo cómo diagnostico un paciente pue tener intención porque tiene sobrepeso porque tiene un hiio Entonces yo como médico Cómo me doy cuenta que esa distensión es producto de así ahí onda onda ítica signo del témpano Cuál es el signo del témpano des palpa el abdomen con una mano se deja fija con la otra se hace como un rebote de los ór interno y los órganos rebotan la palma Se podría decir eso eso es eso es el signo de la onda del cho vos hacés así ponés una mano acá hac así y supuestamente tenés un muy buen semi nots que te va pegando el líquido que está que V está ucando el signo del témpano es el hígado que está flotando en la panza por la c y lo apret y lo larg y y not eh ese sería el del tema pero lo más hay un t semico que es es muy fácil claro la percusión mate Cuál es la percusión normal deom un timpánico Entonces si es mate y es desplazable eh bien entonces y después yo le hice la cía sospecho hepatopatía sospecho tiene hipertensión por todos estos datos que estu llando y le hago estudio ahí tengo un de abdomen le puedo Agar dos per el portal para ver si hay flujo hepatopeto o hepato eh fugo digamos que se va eh Y que va hacia el hígado y si hay variación en relación a la respiración eh yo ahora no lo tengo acá bien presente pero hay patrones típicos que cuanto menos variación con la respiración y y más el flujo fático de la sangre que se va del hígado no que entra al hígado habla de que hay presión elevada sin tener que hacer un estud udio hemodinámico como habíamos dicho 5 a 10 mm mercúrio para eso que ya hace un cateter entonces normalmente no se hace una endoscopia digestiva para ver vces para ver vces en uno puede ver en el esófago o en el techo gástrico una resonancia con an resonancia me parece un estudio muy costoso para poder ver hipertensión portal cuando lo resolvemos con una una ecografía la elastografía hepática para ver si ha o no y cateterismo de las vena que ya les dije algo muy sigamos Entonces cómo yo como médico clínico voy a tratar a ese paciente que tiene hipertensión portal fundamentalmente la hipertensión cortal la voy a tratar de una sola manera con todo lo que dice acá Cuál es a través de una medicación Qué es el betabloqueante el betabloqueante me baja la presión al nivel fral Y eso te disminuye la el gradiente de presión y baja la hipertensión por después todo el otro es para tratar las consecuencias dietas sin sal diurético es porque ese paciente tiene asitis tiene edas periféricos eh Cuando solo tenemos asitis en general damos una ror de potasio Cuáles son esp lactona y espona espir lactona o esler enona Y si además de asti tiene derrame pleural derrame Perico o edema periférico ahí amosoc sino el paciente que solo astis lo manejamos con elon y si es asitis Y algún otro más fundamentalmente la típica Ema pero le agregamos drogas vasoactivas que genera vasoconstricción de frénico este general lo usamos para la hemorragia digestiva o para el síndrome hepatorenal no lo usamos para el paciente ambulatorio de hecho es un tratamiento suario uno en la base recina la el otro de los cre que fundamentalmente para esto lo que yo le digo síndrome pator renal o eh hemorragia digestiva de origen parici Enton basa contrición del lecheo te baja la circulación de sangre por ahí baja la presión Entonces si está sagrando el paciente este e le va a bajar la presión dentro de las venas esofágica las V esofágica disminuye el rr o de que siga sangrando y además de ese paciente hac endoscopía y hacer banding y para la hpat renal lo que produce es que contrarresta esa vasodilatación que hay en el hecho fénico y contrarrestar esa esa cascada del sistema Ren es alt que está activado porque hay una eh hipovolemia relativa a nivel renal y finalmente que esto Sí trata la hipertensión portal es el tips es una una sigla que es trans intrahepatic portosystemic saben lo que es eso yo lo sé por haberlo oído nunca lo vi en la la práctica diaria pero básicamente es un tratamiento endovascular que se ingresa en general por acá por la yular por la vena suprahepática y se punza el hígado y se atraviesa un catéter y que llega hasta la vena Porta Entonces ese catéter une la vena Porta con la vena supr Y qué me hace me hace un yun o un puente una un bypass de ese hígado que está fibrótico entonces te equipara las presiones Porta suprahepática o ven acaba y disminuye la presión en tod circulación portal Cuál es la consecuencia negativa de esto a ver si alguien lo dijo Más ferte encefalopatía claro por qué Por qué creen que el paciente puede entrar en encefalopatía porque no filtra la sangre está pasando está bando el hígado si bien está cirrótico y no anda de hecho el paciente esos enfal hepático pero acá estamos directamente basando totalmente entonces a veces para tratar de mejorar la y disminuir el riesgo de hemorragia digestiva paciente en encefalopatía Bueno yo particularmente bien que hemos visto en la residencia en el hospital tambén s pacientes con hepatopatía Crónica vemos a diar nunca sigamos después ahí terminamos hial ahora vamos a que un componente o una consecuencia deal cuando hay as estamos hablando despens de hecho después no sé si lo puse anterior clase lo hab puesto la clasificación de eso tiene que ver con más ascitis que eh fíjense Por qué se produce la ascitis es lo que veníamos diciendo hay hipertensión potal hay vasodilatación apter esplendida eso genera una hipovolemia efectiva Y eso activa el sistema r los y produce liberación de la hormona antiética todo esto a Qué lleva a que el reñón retenga sal yo y agua eh Y genera una hiponatremia dilus y genera retención de líquido eh sigamos fíjense la c es la complicación más frecuente en los pacientes conos avanzada cuando aparece disminuye la sobrevida son pacientes con pe prognóstico son secundari secundario la fisiopatología Y si uno logra retrogradar is disminuye la probabilidad de estas tres complicaciones que es la periperi bacteri espontánea el síndrome hepatorrenal y el hidrot Eh entonces tratando la c minimizamos la realidad de estas otras complicaciones Bueno ahí tenemos cuando Cuál es el mecanismo fisiopatológico del patoral F que es muy parecido al al el mecanismo fisat asitis pero En definitiva termina generando un daño renal eh Y ese daño renal no es producto de otra cosa más allá de la vasoconstricción que se produce la activación del sistema de rens bien Ah perdón perdón vol Entonces ese es el síndrome patal y después hoy en día se lo conoce como síndrome hepatopulmonar lo que históricamente se se lo conoció como hidrotalcita este produ el paciente se le puse un nombre le pone nombre Sr hepatopulmonar porque porque hay derrame peal un paciente tiene un Problem síndrome hepatorenal porque incluso hay hepatorenal tipo un tipo dos eh en un paciente con una hepatopatía crónica complica el entonces incluso también hoy en día por ejemplo este tema es las cosas que ya estaban descritas alguien se le ocurrió ahora Poner un nombre sindrome cardiorenal qué cardiorenal un paciente con cencia cardíaca por mala profusión hace una nta es lo mismo bien bueno Ah acá lo había puesto Cómo diagnosticamos una interrogo básicamente el paciente displacer abdominal distensión abdominal una molestia la sía marz desplazable signo del téano la onda del choque una eo de abdomen me va a confirmar lo que sospeché por semiología y finalmente la paracentesis Cómo se hace la paracentesis Alguien sabe alguien vio fue una guardia a ver có entis se coloca una boca y seemp del lado izquierdo exactamente al paciente se le mide entre la cresta yaca y el ombligo y más o menos a mitad de ese trayecto en diagonal un ha una p primero para hacer una pulsión lo ideal sería tener una eco y marcarlo o si no por lo menos la semiología ón desde el momento en que yo vengo percutiendo desde el ombligo para abajo en diagonal hacia laa que aparece la matidez y ahí para abajo pun en general la técnica dice que hay que tratar de entrar en zigzag un poquito má para acá otro para allá otro para allá Allá explico por qué y sienten un resalto que es el peritonea y siempre aspirando si hay líquido se va a llenar de un líquido en general qué color es la sitis que rela hipertensión portal la es más Amin lento es es citrino Es citrino es amarito transparente eh si si es Amin lento lavado de carne o pulento o lechoso hay que pensar en otra causa estamos entonces Y por qué se ingresa así medio en diagonal porque se dice que cuando si V entras derechito es como que lleg un trayecto que desp paciente tiene hipertensión portal y muchas después hace una fístula hacia la pier En cambio cuando Bueno y qué Se le pide ustedes se acuerdan cuando vimos pleural qué pedíamos cómo se No ahora lo claro al líquido pleural Cómo clasificaba el líquido pleural el líquido pericárdico [Música] exactamente cambio acá no se lo clasifica como trasudado Y eso Quién inventó el ex trasudado un hombre una persona criterio de un apellido que F bueno acá se usa el gasa gradiente albúmina suelo stis perdón gradiente eh alum suelo Sí sí sí gas ahí abajo pero gradiente alumna su así Qué quiere decir Usted tiene que tener un una albúmina en la sangre en el suelo y una albúmina del líquido s si es mayor a 1 1. 1 me está hablando de que es producto de una ctis por hipertensión portal si es menor a 1. 1 es una ctis producto de otra causa A ver dígame un par de ejemplos carcin carcinomatosis bien qué más un mesotelioma enfer de infecciones Qué puede dar una c infección bacter cuál una tuberculosis una tuberculosis peronal eh este una peritonitis eh bacteriana polimicrobiana secundaria la perforación del intestin en realidad uno va a sacar y vaar material prudente una kilot un Perdón la pilosa Entonces el síndrome nefrótico sigamos hay que pedir entonces gas y hay que sacarles en Sangre y en el líquido la no es lo único que hay hacer eh pero lo que diferencia aí ti por hipertensión cortal o no hipertensión cortal es gas ahí lo tenemos eh fíjense más 1.
1 cirrosis hepática el 80% de los casos insuiciencia hepática aguda grave que es por un problema hepático no es cierto la cirrosis crónico hepática aguda grave Es algo agudo hepatocarcinoma metástasis hepática múltiple fíjense son todos problemas hepáticos eh sacando el miedema todo lo otro es problema hepático incluso la insuficiencia cardíaca es por hipertensión portal post hepática acuer habamos hablado de la perical contrio y y y y un gasa menor a 1. 1 todos los otros carcinomatosis mesotelioma infección por hongo bacteria parásito eh micobacteria ailos en un linfoma tuberculosis tipo elemia por malnutrición enteropatía per proteína síndrome nefrótico pococí Qué enfermedad conocen que puede dar policer el lupus el lupus es una enfermedad que inflama la cerosa laitis la perical eh Y después hay otra que la fiebre del Mediterráneo familiar y peros como el cronos tuos entonces toda esa van a dar un gasa menor a 1. 1 y todo el hepático mayor a 1.
