Retinopatia diabética; Fisiopatologia, Classificação e Tratamento Coordenação Dr Ricardo Japiass

e o Zap ele é médico que tomar logia pelo FF Professor associado de oftalmologia na puc-rio especialista em retina máquina evita pela sociedade brasileira de retina e vítreo membro também da sociedade de retina das Americanas de retina e da academia americana também de oftalmologia é coordenador de mentoria de retina marca o limite do Insight e o convidar todos conhecer o Instagram dele é muito interessante os cursos são outros eu tô sempre lá nos artigos e nos cursos que o Zap da ele dá alguns cursos também específicos né quanto tempo específicos e dá para todo mundo

quem tá começando e foi aluno participar o que ele fala consegue fazer uma abordagem desde o básico até se senso crítico que ele vai ensinar a gente nos artigos é um prazer e a gente foi fazer um convite ela aceitou dois levo pô é melhor surpresa na próxima semana e eu vou deixar a palavra com ele falar que não é uma honra um prazer e espero conhecê-lo pessoalmente em breve se Deus quiser todos nós Luciana Mariana Eu que agradeço o convite por a fundação Hilton Rocha é o nome já diz tudo né a importância que

tem para para oftalmologia brasileira né quem não conheceu fosforito Rocha né ou pessoalmente ou eu não tive essa chance mas de nome né talvez é maior personalidade que a gente teve no Brasil pelo menos a de história e de capacidade tudo todo mundo respeito então dá aula aí para vocês e ter as amigas aí agora né que é muito legal esse que eu falo vocês são viram amigas minhas mesmo sem ser da abraço né assim de pessoalmente mas eu sinto como se tivesse todo dia com vocês então para mim Outra legal aí ó é natural

e isso é bom né Isso é sempre feliz para gente né poder compartilhar coisa com gente de qualidade gente legal a gente tudo bem né Então isso é bom para todo mundo e aceitei logo Mari como convidou para dar as aulas e para minha avó prazer fala isso para ela quando eu tiver prazer para dar eu vou estar aqui e nada e essa primeira aula eu tentei lógico assunto é gigante né eu poderia ficar falando aqui o dia inteiro três dias gente não pode diabética né Tem um curso só disso então você tem resumir o

máximo que eu pude sem perder o foco falando de fisiopatologia e classificação e terminando com tratamento Então vou compartilhar aqui na tela então é o tema da aula e esse é o a cirurgia a classificação e o tratamento da retinopatia diabética é bom a respeito primeiro do edema macular diabético que quando a gente fala de fisiopatologia vou falar mais à frente a lógico de proliferação mas é a maior causa de perda visual do diabético é o edema macular diabético Então a gente tem que saber muito bem a fisiopatologia dele mais complexa e mais importante para

escolher o melhor tipo de tratamento Então os tópicos mais importantes a respeito da Delma com a diabéticos são regulação homeostática da retina e quais os mecanismos que a gente apresenta para isso a formação decorrente da Delma macular diabético da doença Neve esses tempos que ela Dança pro reformatório e essa inflamação às vezes é causa às vezes é consequência da mácula diabético é que a gente sabia e eu não sei não vou falar é o os antigos chefes a gente tá já tô doido para de saber que eles funcionam bem E os esteróides nessas informações também

tem um efeito não derrubar com a diabetes e com a justificativa para eventualmente se usar a não é o tratamento de primeira escolha mas Em que situações a gente pode usá-lo e onde entra a informação da dermacol diabetes então falando da regulação Deus tática e a isso pessoalmente para o pessoal básico mas acho que todo mundo é sempre bom rever alguns conceitos básicos né a gente tem dois Barreiros principais na retina uma é a barreira hemato-retiniana interna que é o endotélio vascular são células endoteliais ligadas por um sonhos de grande adesão Onde está diante e

elas são recobertos pelos peritos e os astrócitos as terminações né os pedúnculos dos astrócitos e são cercadas pelas salas de milha a barreira hemato-retiniana externa é o epitélio pigmentado da retina e a barreira da membrana limitante interna na verdade é a a limite da retina externa em relação a retina entrar na também formada por terminações plexos e a gente sabe que alimentação da retina externa para o interno e o edema macular diabético e se desenvolve numa área que normalmente a gente sabe que é avascular né a gente sabe da existência da zona abaixo a fluvial

os capilares formam um círculo capilar fluvial que não entra no meio da folga é nessa região Você tem uma calda densa Radial daquelas de milha Daí vem quando a gente vai fazer o sorteio né a acabaram de chegar de render em parte alguns das terminações dessas células de milha radiais e é onde você tem quase 80 porcento dos Clones da retina na região macular contudo mesmo jeito se você tem uma como acabei de falar né uma uma função a gente foi para o eletrorretinograma multifocal o mar era muito densa de Cone já essa região e

ao Meu êxtase da mácula não é da retina por inteiro da mácula é formada por um equilíbrio entre entrada de fluídos pelos vasos pelo próprio vídeo né que por osmose de fundos nutriente para retina e pela saída que principalmente é via Serra de milho em direção a tela pigmentado EA corrente essa meu estágio ela desequilibra ou você aumenta a entrada de fundo ou você diminui a drenagem dos fluidos para forrar o edema ou pode ser os dois lógico se vai ter hora entrada na nossa saída a entrada não aumente aquela rede interna a saída pela

Regina externa quando as duas começam a ficar muito alteradas e o prognóstico é pior e aí é importante entender essa fisiopatologia porque quando eu vou falar lá na frente né eu falei outras aulas de achados biomarcadores act por exemplo a gente fala de drill que é de organização das ficar mais a Ritinha interna você está alterando a entrada de fundo você tá aumentando entrar diferente porque o adultério vascular da Sara tá danificado quando a gente vai falar de foco CP refletivos ou de descontinuidade da zona detoide a gente tá falando na hora da gravação da

retina externa e você tem lesões nas células de milho e começa a ter uma lesão de PR também então você aumenta a a lesão da retina externa diminuindo o bombeamento do líquido dos fluidos pela pelo epitélio pigmentar da retina então entendendo a dinâmica você vai entender porquê que os biomarcadores é são importante hoje em dia para interpretar o prognóstico e tratamento dos pacientes o futebol resultados desse desequilíbrio deste mecanismos de entrada e saída de líquidos são vazamentos vascular retiniana o rompimento da barreira hemato-retiniana interna só time quando olhamos os del vasos em última instância quando

você tem isquemia e somente entrada de fui o rompimento da barreira interna que o PR ou uma lesão jeitinho externo dpre vai facilitam - entrada de fluido às vezes até dá coragem também e diminuição da saída porque não tenho bombeamento de PR as células de milha começa a ficar passadas e danificadas e isso faz reduzir também a saída de fluídos para retina e as células prejudicadas pela isquemia começa a entrar no IBM teu celular que em última análise vai virar morte celular ainda tem atração a atração por membrana é ficou meu Vaso começa a proliferar

em direção ao vídeo e começa a fazer de ideia está nacionais essa tração mecânica separa as camadas da retina tornando acho que minha maior e em última análise você tem a morte da dos tecidos das camadas da retina tanto interna quanto externa e a fisiopatologia basicamente resumida no slide esse algoritmo é muito bom resumidamente é isso primeiro você tem obstrução ou a redução né o ao isquemia ou diminuição do fluxo sanguíneo e se vai levar a alteração das células endoteliais e Altera a permeabilidade dela os leucócitos começam selecionados como em qualquer parte do corpo e

migram para tentar conter aquele vazamento eles nessa migração eles têm moléculas de adesão inflamatórias que são somente os cães tem vários subtipos que são expressões na parede interna dos vasos que começam as geracionais quimiotaxia qos e Trace mais do Corpus que produzem outras proteínas que migram para os tecidos da retina seja nas Barreiras já internamente da retina os leucócitos e se Nutella alterado começa a liberar outra uma série de outros mediadores inflamatórios alguns tons O que é manter a China 168 M F A alfa e bgf tem um aumento da permeabilidade vascular por ativação de

todos esses é mediadores inflamatórios uma piora progressiva um círculo vicioso das alterações vasculares e o elenco em última instância e a gente sabe que a permeabilidade vascular tá ligado legal macular que a gente também significativo e a gente sabe que deu uma lá com a cliente clinicamente significativas sendo de frisar isso não tem nada a ver com Clínica com o fato de clinicamente a visão está pior você pode ter de muscular clinicamente significativo com visão 20/20 ele é uma colar clinicamente significativo é o estadiamento de fundo de olho não é de ao CT é de

retinografia onde você avalia se tem aumento das pessoas retiniana até 500 micrômetros da Ford se você tem que estudar Artes duros até 500 milhas da folga com o aumento da espessura retiniana ou espessamento retiniana de pelo menos 1.500 micra dentro de uma área de 1500 metros do centro da forma critérios retinografos a gente hoje em dia usa muito pouco porque a gente tem o nosso bom é conhecido act E aí a inflação ela vem antes ou depois é o ovo ou a galinha e a gente tem uma doença a gente tá vendo esse muito hoje

em dia com corrigir né porque que os obesos sofrem mais com o vídeo e obeso é um ao inflamado crônico o diabético é um inflamado crônico cronicidade a hiperglicemia crônica junto com a idade dependendo do paciente estresse oxidativo relacionado à idade alguns pacientes e disfunções e laterais vasculares seja por diabetes ou outras causas associadas aumentam o estresse celular então isso gera uma lesão à ordem à Lusa materiais de PR e essa hora de milha e isso aumenta a inflamação local que faz João Pedro Barreiros gente né acumula foi que gera mais informação que geram mais

estresse que jamais informação Então por que que vai entrar ela aquelas cartas de Tempestades se tô cínicas no convite para o meu motivo do diabético e fazer uma coisa diabético que você começa a fazer uma reação inflamatória que não para e se você não bloquear você vai cada vez mais levando ao estresse celular é morte então vou dar uma classe diabético Agudo ele é muito mais mediado por informar pouco mediadores Agudos veja fmf de ver o Siena mais cronicamente a gente tem outras vezes outras outros mediadores outras células inflamatórias com os leucócitos que vão começando

ocupar aquele espaço e elas vão começa a ficar com a única e com características inflamatórios e não só dependente de veja é é A informação é o evento precoce ou resultar de é a origem né normalmente é uma das células na inflamatórias circulante demora um pouco mais a gente tem uma ativação por mediadores Jeff n é falso mitologia já te ensina a Gênese da tela aumento da permeabilidade vascular vaso se você tem ativação para o interior Siena stamina Só que os macrófagos também começa ampliar inflamação que leva a vazamentos vascular tô na verdade a informação

por si só ela o evento mas a frente mas geralmente associadas edemas maculares diabéticos crônico aí você fala Poxa mas o vegf ele vai atrás de uma maneira Teoricamente é melhor mas pensa que a gente tem um monte de paciente que descobre o Diabetes depois de um tempo você não sabe Há quanto tempo aquela barreira hemato-retiniana avisou nada Então apesar do esporte pode não ser um tratamento de primeira escolha eles têm indicações e alguns pacientes no final até o algoritmo interessante para mostrar pra vocês que nem tudo fgf o antes e Jeff Eles foram É

lógico mas a gente tem que pensar um pouquinho caso a caso customiza da mente para tratar nosso assim ó e tem muitas citocinas além do vegf acabei de falar les phares a hetropoetina anjo cortina que tá entrando agora na jogada no mercado com raríssima biquini bih tanto vegf quanto hoje o cotidiano da senador pesquisado para de Mr mas também para outras causas inclusive dar um pacote diabético Esse é o Vegeta é muito importante é lógico né gente sabe disso no vitrine o Vegeta relacionado a isso eu passei por ser ativa e aí Vejam a gente

não pode ser diabética proliferativa vai decidir Às vezes o tratamento que você vai usar beijo se você tem um paciente com edema macular diabético sem nenhum achado nacional ou de mel vaso mas já tenho vários achados crônicos como é falso e refletiu os contatos dores etc ou pa Será que os pais tem uma chance aí pode agora um caso que você tem um edema grande sangramento tração descobre o tradicional tudo bem tem um risco 5.4 por cento de você fazer um gestão e chefe de falar retirante paciente à tentação mas o vegf é das doenças

vasculares onde ele tem muito mais é expressão é no diabetes mas o tema de me aí mas o que nós usamos vascular então se você não usar o antigo chefe não paciente que te deu um occula e já a frustração não vai jantar tenho laser OK tá mas você tem que usar o Jeff também quer enviar mais amplo nós só o edema é toda a retina para tia e a isquemia que a gente já vai Bia no fundo de olho bom então foi de uma macular que uma combinação você tem alteração mecanismo de drenagem ao

rompimento da barreira em um outro este na linha interna tem a idade o estresse oxidativo relacionado à idade mais velha Lógico o rompimento da barreira externa os fenótipos que são diferentes pode tipo 1 tipo 2 e e outros aspectos e fatores sistêmicos e pertenço a duração diabetes e informação não esqueçam que existe informação o objeto todo mundo conhece muito bem Tem vários subtipos na obegef a isoforma 165 é o mais comum no caso da retina mas o vegf em geral vegf-d normalmente a protetor os outros chefes são o seu de usa são menos comuns é

mas todos eles atuam de alguma forma aí tá um um desenho mostrando tudo que pode alterar a barreira é muito retirando interno e externo um beijão é muito mais complexo do que só perdeu um entendendo injector injector hoje mesmo tava no ambulatório com os residentes e brincamos né um residente que chegou e tal A qual é a dúvida tá o que você acha que é ele fosse uma indireta aí brincando é lógico mas eu falei tá meio brincando com eles mas Neve mostrando um caminho aqui e já tá é fácil interpretar difícil e interpretar ao

mesmo momento certo qual regime certo com a droga é certa é que faz a diferença entre os bons e os muito bons né É eu vi outro de uma frase que é muito bom que o mundo tá cheio de gente mediana e não seja o melhor você pode ver não ter tem gente para cima da curva mas você pode tentar na cura para cima e não sei mediano então saber o mecanismo inteira fisiopatologia faz você se diferenciar na hora do raciocínio bom então quais justificativas dos esteroides é uma classe diabético ele ter feito antes Falatório

Que faz algum tipo de dar um regulation em relação alguns e mediadores inflamatórios os corticóides têm o efeito vaso constritor breve mas tem eh eles podem atuar em cima das células de milha tentando reduzir o inchaço e três tem uma influência na metade drenagem olhando assim parece uma maravilha então quanto foge vai salvar o mundo no diabético não é bem assim a Teoria é mais bonita do que a prática Esse é um resumo então da fisiopatologia é o final dessa parte aqui da aula você tem que diverso arcanistas levando ao desenvolvimento de edema macular você

tem que ter um controle do diabetes que somente pela delicada é fundamental o paciente tem que ser seu parceiro e ele tem que ajudar a doença é dele não é sua eu sempre falo isso para frente não pode terceirizar doença horas tem diabetes o doutor rodar na sua mão os eu cuido que der errado é seu não ele tem que ajudar eu trato fazer ajuda se não o problema é dele não é meu eu tenho que ajudar mas problema ao diabetes CD a informação altera as salas de milhas células microgliais epr e essa neurais é

a um vazamento da barreira hemato-retiniana interna Então tem um vazamento ele é o postagem isquemia e a barreira hemato-retiniana externo altera os mecanismos de drenagem junto com a escala de medida. Agora a gente vai falar de pacificação a epidemiologia do diabetes tem que levar em conta a duração do diabetes é muito difícil de retina para ter diabetes antes de cinco anos de doença o tipo de diabetes o tipo 1 é muito mais nocivo para retina muito mais agressivo pela falta de insulina do que eu tipo 2 a puberdade influencia uma com verdade Jesus mais precoce

pode aumentar o risco de retinopatia diabética no caso de diabetes tipo 1 a hipertensão arterial e que a hiperlipidemia logicamente Associados a aonde os controle do diabetes a gestação a gente sabe bem a gente nós temos influência paciente que já tem diabético ele pode descompensar a gente até fazer aconselhamento dias de gravidez em mulheres em idade para ficarem grávidas é dependendo do diabetes a gente aconselho até a juíza não engravidar porque pode ser muito nocivo para ela e para o bebê mas a gestação pode trazer o diabetes gestacional também então o Contorno de Juiz de

séries séricos de glicose é fundamental e principalmente a gente sempre fala para os pacientes com paciente com 150 estável é melhor do que tem um paciente que faz 70 e 300 no mesmo dia então um controle da estabilidade da Glicemia é o melhor possível A genética já tem hoje em dia muita coisa envolvida na fenotipagem do edema macular e da região parte diabética tem fatores genéticos eu não vou entrar neste a fundo nisso agora mas tem fator comem todas as outras doenças Oi e o grau com a miopia é são fatores é inversamente proporcionais do

paciente com glaucoma tem uma tendência maior até região pode ser diabética um paciente diabético tem mais chance de pegar o coma um paciente míope tem menos chance de retina para ter diabetes porque a retina Machine nos vasos ficam mais separados você tem menor lesão articular Então você tem uma menor chance de desenvolver este na parte diabetes a história natural é você forma primeiros microaneurismas eles começam a aumentar a permeabilidade aquele vasos porque é uma é uma uma proliferação na parede do vaso que em algum momento começa a extravasar e a oclusão desses vasos a partir

do momento que começa a vazar e por de trombos a gente nos aneurismas ou com nos vasos faz o fechamento dos capilares e escrever os meus Canarinhos que são primeiro sinal visível deixando parte diabético só se ficando os pontos vermelhos digo que florescente na geografia Normalmente eles fazem aos poucos esse vazamento ensinada Ou seja você tem ali os estudados os duros como a noite geografia e vazamento aumentar meio da ciência nada eu volto a falar aqui da partida é uma plaquinha já me significativo apenas habilidade vascular faça o que você começa a formar um espessamento

e muitas vezes é que cidades duros a Regina na máquina especificamente aqui exemplificando os estágios Ou você tem espessamento da retina até 500 micro da folga ou você tem estudado de duas até porque a gente vai pegar folga ou você tem uns pensamentos e até um diâmetro de disco mais é esteja menos de 1500 pública no centro da forma que tem gente no gráfico ao fusão dos capilares vai levar em degraus né em progressão a formação de emojis entre a gente menos começa a falar dilatações segmentares das vezes ou menos bjim e o último estágio

Onde está retina parte Operativa que a formação das anormalidades e microvasculares intra retinianas ou ir mas que são o Léo vaso que ainda é entre a retina então é uma lesão é um é da dona o vaso que é o quando você rompe a barreira externa E se a gente vê hoje muito bem ao CTA para estudar os de correlação e você vai um rompimento da retina externa da retina externa perdão das camadas já da da membrana limitante interna e o vaso começa a crescer para dentro da cavidade vídeo e virou no vaso plástico o

irmão está contido na retina o meu vaso tá para fora da retina então não pode fusão gera isquemia nova atualização tô aqui exemplo é bonito de um lado e vem que ele tem vários tem um Vênus virgem eu não consigo apontar aqui por algum motivo que meu meu mouse no anda quando eu tô no que novo mas bom do lado esquerdo para quem tá olhando a tela você vê um um dia mais dilatação segmentar é venenosa que ao menos beading ou ensalsichamento Veloso e várias tramas vasculares que ainda estão contidos na retina não estão além

dos vasos sozinhos já no na figura da direita de vocês vocês percebem que a Trama vascular tá Já manchando já tá tampando ali em parte o vaso que está por trás então que ele já está projetando para dentro da cavidade o Elvis e aqui já um quadrinho vazio disco que logicamente piora na região para ter proliferativa é você pode ter de baixo risco alto risco Então quando você tem baixo aí chegam aumente você tem neovasos é osso era Ou seja no tempo disco você tem no disco ou hemorragia é para retiniana o vitória né ou

chamamento Nacional como é o caso por exemplo da lesão à direita e à região para tirar proliferativa de alto risco e aqui a gente fez a magia do escoamento nacional Oi e essa é a classificação mais atual é não tem tão pouco tempo mas continua sendo a atual para retirar empatia diabética você divide basicamente a gente tinha para tia não proliferativa e por criativa a gente sabe que não existe mais o termo pré proliferativa só não coisa interativa ela pode ser leve ou você só tem biquíni origem pode ser moderada quando você tem mais que

me com aneurismas e menos do que na região pode ser não proliferativa grave que eu vou falar seguir então é uma forma bem intermediária e na grave você tem a grave e é muito grave e aí você vendo do inglês só para uma Luciana me conhece sou chato ela tá ficando chata também mas é um chá tudo bem É é grave tá severo não é um termo que se usa para alguma coisa que fica grave é diferente Severo época foram é muito Severo comigo ele é muito duro comigo então a gente uma fechadura é mas

sempre a grave é porque eu tenho esse vir você usa no inglês tô fazendo para você velho ou falem grave você pode ser grave ou muito grave a grave é quando você tem na regra do 421 para disco no quadro regra do quadro 21 é hemorragia intra retirando em quatro quadrantes ou dilatação venosa segmentar em dois quadrantes ou irmã e um quadrante qualquer para grave é quando você tem um desses fatores que não seja o irmão ou você tem uma agenda 4 quadrante os lados ação venosa em dois quadrantes quando você tem algo muito grave

é porque você tem ou dois desse parâmetro ou tema os três dois ou mais ou e isoladamente é muito grave tá e quando é moderada hemorragia intra retina em duas quadras exsudatos duros que não entra na classificação de gravidade e ela tá são venenosas só não quadrantes são moderadas E aí você não pode ser proliferativa quando você tem né o vaso seja Élcio é em qualquer lugar da retina ou na no no disco é uma E aí chega a noite fora outras ou não meu Vaso aos Ué por ser ativo abaixo o risco As outras

todas proliferativo de alto risco e o acompanhamento a gente jamais Aceita esse aqui é um algoritmo da academia americana de oftalmologia em diabetes no PPP no país for participar da academia falando de diabetes falar como você não tem a gente não pode diabética uma a gente ela pode diabética leve ou comprometer anual quando você quer não por ele ser ativa moderada sem edema macular seis a doze meses quando você tem a leve ou moderada com edema não clica mais significativo ou seja fora daqueles 500 milhas da forma de 4 a 6 meses quando já tem

uma placa encaminha significativo quando paciente voltar sempre a cada 34 meses quando você tenha não proliferativa grave grave ou muito grave é de 3 A 4 meses e a gente não pode ser a proliferativa o ideal eu paciente bem somente tá é muito grave um potencial grande de Pedro divisópolis a tratamentos o tratamento dela com a diabetes e deixando para ter diabetes que se requer abordagem multifatorial não duas abordagens são fundamentais o tratamento sistêmico que consiste em controlar glicemia pressão arterial e a e a dislipidemia e o tratamento ocular ou tratamento sistêmico é com paciente

tratamento de colar é com a gente faz a gente é o médico dele a gente tem que aconselhar pode ter que cuidar do tratamento tempo tomar conta para tem que fazer o tratamento ocular então eu vou colar Pode ser que antes de hoje mesmo porte pode entrar vez que o vitrectomy ia o Waze E desde 1856 olha só essa time online que legal foi a primeira descrição e este ano a partir diabetes quando eu nem saber se tiver com diabetes ou não tá 1846 e as coisas foram dando andando e em 1978 Você tem o

DRS da Betty Crocker atitude confirmando a eficácia da panfotocoagulação para controlar a região parte aplicativo 78 muitos de vocês não era nascido a 85 deu famoso de t&d r&s t&d r&s t&d r&s confirmou que o laser focal controlava o ideia uma paget É verdade melhorava pouco mas não deixava a história natural que hora e os avanços foram vencer de 85 a2005 que não tava tá enrolado aqui mas em 2010 aquele Forró Boys 2005 conversamos antes de urgente que foram aprovados como tratamento de escolha em 2010 para 85/2010 a gente fazia da Isa e com a

comprovação de eficácia nos rc32 antigênicos no tratamento do edema quais remédios a gente olha só fazer essa droga e em 2015 os estudos também mostraram mostraram é o protocolo é esse principalmente do diário internet que os lanches também diminui o risco e progressão da retinopatia proliferativa Então hoje em dia se preconiza que você faça junto com laser em uma região a partir a proliferativa pode ser gênio que você ajuda a controlar melhor a doença agora muita atenção porque tem sempre o papo de que você vai fazer atingir o gênio que o protocolo é se mostra

que você pode fazer sem o laser ótimo mas o paciente vai ter que ficar Mantendo as injeções ali terno a laser tenta diminuir um pouco a quantidade de injeções que você faz no decorrer dos anos no primeiro ano protocolar você não fez muita diferença mas hoje já tem cinco anos mostra que você diminui o número de injeções quando faço leis era associar menos 20 lógico aí deve fazer também como a gente escolhe o melhor anti hoje tá aí pergunta difícil né o protocolo te tenta responder este protocolo ter para avaliar o edema macular diabético comprar

o cabeça cabeça o berço Esmague o rei de Joabe que o filme é sério eu acordei do diarchia Redemption dirigindo que no primeiro ano né você tinha meu evolução você vem aqui o paciente que tem a visão melhor o gráfico a esquerda entre 20 e 30 20 e 40 eles eram parecidos né as melhores divisória em torno de oito letras e nos pacientes que usam pior que 20 40 ou a filme recebe sobre esse aí esse é o resultado o primeiro ano para trocar e depois de dois anos o revisolab praticamente igual à Fi bc1

a gente mostra estou aqui ele basicamente igual ele chega muito próximo e com três anos ele se igualam mais se você faz análise da al-ce que Harry and cure rariba abaixo da curva você vai ver que ali a possuem em azul marinho adolph brezet todos alegam na não a Bayer no caso que outro mais tempo você se mantém acima da curva você tem um paciente mais satisfeito porque ele fica mais tempo com a melhor divisão o outro começa a pior e depois ele vai tentando diminuir essa diferença na curva na prática isso equivale a uma

duas letras então na prática Eles são muito parecidos nos no tratamento do edema macular diabético ó e aqui esse algoritmo que eu queria que vocês entendessem eu acho algoritmo ótimo Para sinalizar Qual é melhor tratamento que eu posso saber meu paciente ta paciente você avaliou a mais ou menos que cada vez ele tá alguma complicação do diabetes alguma como novidade exame completo acuidade visual certeza geografia detectores é uma página da Dica e é isso vocês tem envolvimento sintomático da macro Acordar uma colagem best tem piora divisão não você já não tem é a acuidade visual

não piorou é cinco letras não tem nenhuma diferença e tem um ele é o nosso lá que não tem envolvimento do centro vocês vão dar uma colar Extra fluvial você pode fazer o laser Oi Hoje é a única indicação de laser edema macular diabético é edema extrafoveal o que não afeta a área Central deve ser pode fazer o mesmo fora isso envolveu a Kula se o paciente não tem nenhuma doença cardiovascular antes Gerais e o Sodexo ou não antes hoje uso dexilon vai depender muito mais da do convênio que que eu tô lisa né que

é aquele papo de Sempre Mais pode ver antes é foi a primeira escolha e depois de seis aplicações gente Jeff não respondeu liga sua antena de que isso pode ser uma ideia mais pronto e tem um componente inflamatório maior aí você pode associar o ajudar Esse é o protocolo hoje em dia mais aceito pelos colegas seis aplicações a um mínimo para fazer um Switch de droga paciente tem doença cardiovascular ou seja ele tem um infarto e senti então AVC Recente e Você sabe que a bula tá associado aos antes gêmeo só possibilidade de você é

desenvolver algum tipo de doença cardiovascular tromboembólico tá vocês têm mudança recente ou Sodexo é a primeira escolha talvez é a única indicações primeira escolha realmente importante dos rodetes por que que eu digo a única que você vem do lado olhos vitrectomizado sodex pode se primeira linha pode faz isso esse esse ano seja algumas coisas mas esse é o último é de um ano e meio atrás e nos olhos estão atualizados já tem estudos mostrando que não há uma dica fazendo cabeça cabeça aqui não tem uma diferença tão grande de absorção do antigo chefe que achávamos

que não se você botar na hora que te avisado antes deve adorar de dois dias três dias no jornal nem 15 dias e já tá se vendo que dura assim o ação é possível e você não precisa Jesus fazer a injeção tão amiúde como a gente a Xavante anteriormente Então essas coisas boas mãos e participar onde vegf primeiro escolha sem realmente o paciente a ideia fazer um act no pro nas primeiras aplicações A cada 15 dias para tentar captar justamente o paciente evoluiu bem e volta rápido que está gerencial E aí você vai ver o

corte pode não esse tema ideal macular diabético ultrassom não você pode usar o ano XF como um adjuvante mais você tem que fazer o pedido da limitante interna ou distrações no Brasil é peixiriano ultrassom e a vitrectomia é muito importante você vai fazer depois de saúde durante o chefe ou até esteróides também então basicamente esse algoritmo que se segue para tratar o ideal macular diabético que a gente não pode ser diabética proliferativa basicamente é social e blazer ao anti-higiênico para que o atingiu gente Segue o vaso Facilite a tua cicatrização dos Hoje em dia a

gente usa mais o confronto população é uma extensão muito grande até o Polo posterior para evitar perda de campo visual Então você faz e tá fazendo as áreas de isquemia por uma geografia E se for possível mala whitfield onde você ver todas as just me bloqueia Esse é o raciocínio de ideal para você fazer laser e não simplesmente queimar a gente inteiro o que era isso que eu tinha para falar é só bater para dúvidas Espero que tenha sido Claro é uma aula mais né Sempre tem que correr um pouco assunto extenso mas entendo um

uma passada por tudo que faço para o pessoal entender de fisiopatologia até o tratamento então talvez Obrigado meninas e estou à disposição brilhante como sempre não perco por nada tem pergunta aqui Doutor Gilberto Gilberto E aí Oi boa noite pessoal tudo bem Japi a noite boa noite dúvidas num contexto do paciente principalmente paciente do SUS que a gente suspeita de uma mesmo macular em uma característica macronyx gente usar o antes e muito resultado no caso do desse contexto Principalmente uma vacina a gente vai ter disponível avastin a gente não tá tendo uma melhora significativa desse

tema paciente para sentir naturalmente assim pelo que a gente vê no ambulatório né mais grave é que ele tem uma tem uma característica uma visão muito pior você acha que a triancinolona tem algum espaço aí nesse contexto ainda é eu acho é sempre melhor do que não fazer né vocês do que está natural a transformando o problema é só e isso ou protocolo e do dianet judô 1mg 40mg o Internacional lona é para o tratamento com outro laser e ela tua O problema é que eu efeito muito folgado hein né ela tem uma atuação as

larga o efeito as vogais e as complicações tanto de catarata quanto aumento de pressão e somente com quatro miligramas estudaram eram intensas né então tem espaço Mas tem que ser usado com muito cuidado né a acresce o Nolan dá um pico de efeito seja com duas semanas muito parecido até melhor é mais rápido do que por exemplo ou no deck o ajudar você a vantagem é que mesmo sendo implante entrar Vitor de liberação prolongada tem uma uma de um efeito pressórico menor de efeito colateral do que a triancinolona mas é muito caro e não não

não sei quantos almoços então nos pacientes em condição é eu faria uns ggf eu tentar ia bloquear o máximo que puder com laser O que é só não vou se casou já vai ser muito já funciona de seja de uma crônica como eu falei que ele é muito estudado muito Eu acho que cabe sim você ajuda o problema é feito razões fugaz entendi a última dúvida você falou aí que hoje a gente tem a ajuda da whitfield para gente direcionar melhor né que a gente vai foto quando lá a impressão que eu tinha anteriormente é

que pela pela retina tá globalmente isquêmica pelo diabetes é uma doença da retina não é uma doença obviamente localizada Ela tem ela tem uma retina toda doente após população deveria ser feita no sentido é sim ou tudo ou nada eu gostei pão foto com algum paciente ou não existiria ali eu não tô falando de foto população no caso dos micro aneurismas ele na fonte de vazamento Mas aí você falou e não na última parte que hoje em dia a gente tem de achar as áreas na hospital isquêmicas e você por exemplo você pode coagular e

aquelas áreas você pouparia o paciente demais uma foto completa em alguns casos é o os trabalhos recentes usando with you A grande maioria deles mostra que você tem que se basear Pelo menos isquêmico você uma foto grande você tenha toda a retina na sua mão e você faz uma avaliação da quantidade de áreas esquema que eles até alguns só foto com alguma alguma se você tem um esse esquema agora me perdi o número acima de X você não é nem por favor ela entendeu Aí eu já acho um pouco demais então é você geralmente faz

como se fosse um skate de laser mais direcionado para as áreas esquema e o povo para atingir assim eu faço análise que me bom dia obrigado nada G1 Olá pessoal já pensou tudo bom anda grande aqui tá bom cara nos vemos aí no BH retina summit antes quiser te amamos você é a gosto né agosto 78 Já vi que você tava com o painelista exatamente desse assunto né então Mariana chamou a pessoa certa né para isso é a obrigado por aceitar o nosso convite né Mariana que junto com a Bruna fez alto na coordenação junto

com ela e foi extremamente didático né Como sempre engrandecer o nosso curso na e a gente queria agradecer demais aí a sua participação tá bem nada para fazer o meu ia eu queria aproveitar e a gente eu tô com queria saber qual é a sua opinião em relação à eu vou fazer três questionamentos mas inicialmente eu queria saber já pensou Como que você se trata um paciente que seja 20 vinte divisam isso aconteceu comigo na semana passada né médio 20 vinte divisam diabético e na tomografia você vê aqueles isto que ele fala para você que

no campo visual dá aquela fumacinha mas não snellen ele fica 2020 né E você vê na tomografia que tá vazando para o centro da fóvea essa primeira perguntam 2020 com edema no centro da fóvea que o cara fica 2020 na quantitativa Lavras nele é a segunda pergunta que a pessoa é um paciente que teve algum evento cardiovascular e que você vê ele com uma anel vascularização frondosa grande né com o risco realmente de sangrar é como que você trata se o paciente por exemplo teve um AVC isquêmico e no último mês por exemplo seria segunda

pergunta a terceira já faço isso em sequência para responder a primeira essa semana eu brinco aí mesas né É porque eu sou e ninguém na mente rápido para responder as coisas né no WhatsApp no as mensagens que chegam por WhatsApp tudo mas você imagina que hoje em dia eu acho mais barato então eu sou orgulhoso disso fazer esse monte de casa Monte para tirar dúvida toque para mim só engrandece porque eu aprendo para caramba eu recebi um caso exatamente isso que você acabou de falar primeiro caso você me mandaram até o act e deu uma

colar não tinha drill no chamado dilema bom mas é uma Bom 25 de visão seu tratava não 25 até o teu 20 20 20 20 aí eu vou dar mesma resposta que eu dei e o protocolo ver do dianet comparo observar laser focal e entrou gênico no caso o filho de 7 tratar paciente com 25 ou melhor visão seja 2520 2015 foi ideia é Evil Queen dois anos observar dava mais ou menos o mesmo nos fáceis de boa visão do que ia fazer injeção Beleza então quando você lê aí vem a questão do chato que

a Brenda falou aí você vai falar para o observar e o que vai fazer gente isso é papo da indústria para mim empurrar injeção Oi, e os passeios do protocolo ver que são do dianet São pacientes que o máximo de brigada é oito e meio bom então o primeiro primeira resposta que eu te dou tem que saber aqui em casa e o paciente uma glicada razoável você pode observar de perto eu tenho paciente desse tipo pra gente consultório particular né consultório é esse SUS a paciente melhor Cuidado então o que que eu faço eu não

primeiro médico a visão boa eu mostro aqui isso aqui tá alterado isso aqui pode progredir eu vou querer te ver a cada mês dois meses se você tem começar a crescer eu vou ajeitar mesmo com vinte vinte porque ele ocorre em cada boa segue cara tiver ruim minha cara de 10 brigada era oito tal vou pegar o teu cartão só tirar a exceção trouxe 10 de observa ou não carro a senhora não tem dúvida 8 o Kia abaixo essências consideram ótimo né oito não tá tão ruim eu vivia esse paciente Ou começou com dois meses

para avaliar evolução porque tem que ser muito pertinho que todos os traz traz randomizados todos que estudaram de alguma coisa bege para qualquer droga mostraram e mostra até hoje que tratar precocemente possibilita melhor que dá juízo a longo prazo todos que foram de alguma forma resgatados depois sabe o controle que depois acabou sendo resgatado Por que a droga era boa seis meses depois nunca alcançaram a visão que começaram a tratar precoce tiveram Então cara eu li esperto então responder essa pergunta este oito talvez a Desce a chance para um mês dois meses aumentou um pouquinho

cara tem fé perfeito mera questão a segunda é a anel vaso frondoso no paciente que tem Teoricamente né a gente falei ontem hoje f o fogo lar e o cara tem a doença recente onde faça um AVC recente caso esse caso Talvez o que eu fizesse ela mandar para Doutora Mariana Doutora bryna em BH que elas são elas que fazem esse tipo de caso mandarei para elas mas tirando a brincar de mandar ele para o inimigo vai combo caso aqui para mim é casa difícil né eu ia conversar muito com o paciente botar na mesa

o risco é mínimo mas existe de um efeito na cardiovascular Máscara o meu vaso frondoso fazer e já vai sangrar ver seu problema se eu não fizer anti-vegf tentar secar passando Então cara É é pensar o efeito colateral é o mesmo papo hoje em dia né vacina efeito colateral de vacina não vai se lembre pior e não fazer um chefe é muito pior eu faria conversando com o passeio botando todas as complicações topou Legal vamos fazer entendeu eu falei exatamente por isso que eu falei com a terceira Pergunta ele fazer daqui a pouco a tecla

na casa pergunta mesmo tempo se você costuma em algum caso da sua prática Clínica fazer os dois olhos ao mesmo tempo por exemplo paciente veio para perto do Rio de Janeiro de uma cidade extremamente longe se você costuma fazer os dois olhos no mesmo dia por exemplo ou não Ou não fácil faço é não faço de rotina mas Em certas ocasiões não precisa nem sempre a capela onde vocês que vêm de fora mesmo do Rio tal para outra opinião e tudo acaba fazendo os dois olhos contra indicação seja dele é esse já diabetes for e

outras funções paciente tem dificuldade de novos locomoção é certo agora da convite para a gente que não queria voltar mais vezes né eu fazia não fiz já fiz há nenhum problema de fazer os dois jogos nenhum se a logística favorece o paciente eu faço perfeito é isso meu amigo obrigado mais uma Obrigado já mas perguntas aí mas com certeza se quiser voltar no ano que vem que assim na verdade tem outra aula ainda mas para essa aula de novo né lembrei né Mariana já o prazer só chamar Oi tá chamado já ou está na agenda

tá obrigada já tem mais gente perguntando aí por favor E aí oi oi gente Como vai joga isso tudo bem Sou Luiz tudo bem rap rap para a ser o Leifert amarelo Enem macular que você pensa Esse é o blazer amarelo seja eles se flash ou do micropulsado né É É um tratamento difícil de padronizar então tem trabalhos que mostram na mão de gente que tem experiência que domina o micro puxo grande exemplo nosso aqui no Brasil cardillo lá de Araraquara é na mão bocadinho fica bom O Cadinho tem uma padronização razoável do laser dele

e em certos casos crônicos ou não responsáveis não responde responsivos aonde vegf ele costuma usar com bom resultado mas nunca são amostras grandes é e não são protocolos são absolutamente reprodutíveis é nem entre nós nem entre as vezes mesmo médico com o paciente diferente então mesmo cardillo você colocar ele numa mesa de discussão de tratamento ele vai falar que o chefe a primeira opção dele o laser você pode deixar com um resgate Almir e em casos não responsivos ou como os aquela perguntando o caso que extrema contra indicação imagina pra gente fez injeção e tenho

medo aumente esse nunca mais vai querer que já tem no olho dele aí eu posso fazer eu posso fazer o laser mas de primeira escolha não talvez casos refratários onde você tentou tudo e geralmente crônicos ou microfocado funciona a venda de mago não Ah tá bom muito obrigado de nada o Gilberto que perguntar de novo e não não ataco levantar alguma outra pergunta eu acho acho que encerrar já Obrigada demais novamente esperamos você na semana que vem e foi uma honra ter você conosco Muito obrigado Eu que agradeço semana que vem mesmo horário né menina

19 horas todos aqui presentes convidados eu mando o link nos grupos de novo obrigado de nada obrigado a vocês obrigada pelo carinho pelo pela pelo chamado obrigado boa noite fica com Deus abração já que também abraço também Gilberto a