E agora iremos falar sobre o balanço hídrico e achados associados ao quadro do paciente crítico. O balanço hídrico nos auxilia no tratamento, pois podemos acompanhar adequadamente o quadro patológico do paciente, a sua função renal e, inclusive, a função cardíaca do paciente durante o tratamento. A manutenção do balanço hídrico depende de quanto de ingesta hídrica ou de quanto infundido de líquido é esse paciente e, para isso, necessitamos contrabalançar com as perdas normais que esse paciente venha a apresentar, geralmente por urina, fezes, pele e, inclusive, na parte pulmonar.
Dividimos esse balanço entre ganhos e perdas, então podemos ter um balanço positivo, quando só ganha e não perde, e podemos ter um balanço negativo, quando ele mais perde do que ele ganha. As formas pelas quais um paciente pode ganhar volume, por exemplo, temos a via entérica. Essa via entérica proporciona a entrada de volumes através de sondas (sonda nasoenteral, sonda nasogástrica e gastrostomias).
A ingestão de água, sucos e chás pelo paciente crítico também são contadas nos ganhos do balanço hídrico. A terapia medicamentosa administrada via parenteral nos soros, medicações, nutrições parenterais também são contabilizadas como ganhos. Em contrapartida, as perdas são avaliadas pela eliminação de urina e fezes.
Fezes, considerando fezes líquidas e semilíquidas. Vômitos, drenagens, secreções e sudorese também devem ser levados em conta. Devemos nos recordar que uma pessoa tem 60% do seu peso corpóreo baseado em líquidos.
Os líquidos podem se acumular de forma intracelular e extracelular, resumindo: dentro da célula ou fora da célula. De forma extracelular, nós temos compartimentos, como, por exemplo, plasma, líquido intersticial e linfa. Nós também temos outro local, onde encontramos líquidos dentro do corpo, que são justamente os transcelulares, que são líquidos secretados, como, por exemplo, glândulas salivares que secretam saliva, o líquido pleural entre a pleura do pulmão e, inclusive, líquor.
Algo pelo qual nós devemos prestar bastante atenção, que é extremamente comum no paciente crítico, é o que nós chamamos síndrome do terceiro espaço. É uma síndrome que não satisfaz necessidades corpóreas, então o líquido entra dentro das cavidades e ele permanece. Situações desse tipo: quando, por exemplo, o paciente é um hepatopata e ele tem ascite abdominal, então é um líquido, ele permanece entre as vísceras, e outra situação, os edemas.
O edema é um líquido extracelular que permanece no subcutâneo e ele não satisfaz nenhuma necessidade corpórea. O edema pode ter diversos vínculos: o edema pode ser em decorrência de retenção de líquidos, uma congestão cardíaca e, inclusive, um quadro de desnutrição. Mas, então, qual a diferença entre o ganho e a perda de líquido?
Quando eu tenho ganho, eu tenho aumento do líquido corpóreo, ou seja, eu tenho a retenção. Quando eu tenho a perda, eu tenho a eliminação de líquido corpóreo. Como eu avalio fisicamente o balanço hídrico de um paciente?
Por exemplo: pelo aumento de peso repentino. Um paciente que retém líquido pode ter um aumento absurdo em apenas 24 horas; o turgor da pele ou a tensão ocular. O turgor da pele, eu posso ter uma elasticidade da pele que vai ser ocasionada por um edema ou até mesmo um edema de esclera, onde eu tenho aumento do tecido ocular.
A pressão arterial vinculada, também, à pressão venosa central, como havíamos citado no controle hemodinâmico, é um quadro claro sobre hiperidratação, no caso, o aumento da pressão arterial e aumento da pressão venosa central e uma desidratação quando o paciente está hipotenso e com a pressão venosa central reduzida. A ausculta pulmonar: quando um paciente está tendo um ganho em seu balanço hídrico, o comportamento do líquido é ocupar espaços, e um dos locais preferidos de ocupação de líquido são os pulmões; então eu tenho um edema agudo de pulmão. Então, eu tenho a inundação dos alvéolos e, na ausculta pulmonar, é perceptível a crepitação, ou seja, a ausculta que evidencia a presença de líquido dentro dos alvéolos pulmonares.
Exames laboratoriais também evidenciam o balanço hídrico positivo. Pensemos agora em situações onde eu possa reter líquido: insuficiência renal e quadros de choque. Os quadros de choque criam uma instabilidade hemodinâmica, fazendo o comprometimento da irrigação renal, automaticamente, eu acabo desenvolvendo uma insuficiência renal decorrente do quadro de choque e começo a reter líquido, e eu posso ter a insuficiência renal por si só.
Então, pacientes renais crônicos têm uma tendência a reterem líquido. Situações em que eu perco líquido: a hipertermia, ela pode provocar, por exemplo, por perda de líquido nos pulmões, de 100 a 300 ml/º Célsius elevado na hipertermia. Diarreia também faz com que eu perca muito volume de líquido.
Sangramento também provoca a perda de líquido. Duas situações que geralmente passam desapercebidas quanto à questão de perda de líquido é quando nós temos a hemodiálise ou a diálise peritoneal. Uma hemodiálise pode, por exemplo, tirar 4 litros de líquidos de um paciente.
Uma diálise peritonial pode ser um pouco menos, em torno de 2 litros, mas não devemos ignorar ou embutir o valor desse cálculo para o equilíbrio do balanço hídrico. A monitorização de balanço hídrico não se limita apenas à questão da hipertensão ou do edema. Quando retemos ou perdemos líquido demais, também temos um desequilíbrio de eletrólitos.
Esse desequilíbrio de eletrólitos pode gerar uma série de consequências, como, por exemplo, a arritmia do paciente internado, justamente porque comprometeu o balanço entre sódio e potássio e vai gerar uma anomalia cardíaca. O balanço hídrico deve ser rigorosamente computado, então cabe ao técnico de enfermagem fechar o seu balanço em cada horário. O enfermeiro é responsável pela contabilidade final, ou seja, todo o líquido importa, seja na perda, seja no ganho, todo líquido deve ser computado.
Espero que a instrução tenha sido útil e até a nossa próxima aula.
